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Neurología clínica

de Rangel Guerra
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

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ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-
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zación.

Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la


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estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-
zo del autor y del editor.

La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo


es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.

Para mayor información comuníquese con nosotros:


Neurología clínica
de Rangel Guerra

DR. CLAUDIO ERNESTO MUÑIZ LANDEROS


Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Neurología
Coordinador de Enseñanza del Servicio de Neurología
Coordinador del Laboratorio de Neurofisiología Clínica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Secretario Académico en la Subdirección
de Educación Continua
Facultad de Medicina, UANL

Editor responsable:
Dra. Itzel Stella Pérez Campos
Editorial El Manual Moderno
Nos interesa su opinión,
comuníquese con nosotros: IMPORTANTE

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Los autores y editores de esta obra se han
Av. Sonora núm. 206,
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Deleg. Cuauhtémoc, Sor SroSorFionar inIorPaFiyn FoPSOeta y en
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Neurología clínica de Rangel Guerra


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 1euroOoJta  6istePa nerYioso ± (nIerPedades ± 'iaJnystiFo Editora asociada:
 6istePa nerYioso ± (nIerPedades ± (studios de Fasos  6istePa
nerYioso ± 3atoIisioOoJta , 0uxi] Landeros &Oaudio (rnesto LCC Tania Uriza Gómez

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Diseño de portada:
LDG Eunice Tena Jiménez
Colaboradores

Dr. med. Adelina Alcorta Garza Dr. Mario Alberto Campos Coy
Jefa del Departamento de Psiquiatría Médico Radiólogo
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Profesor Titular del Departamento de Radiología
Facultad de Medicina, UANL Profesor del Departamento de Radiodiagnóstico
Capítulo 9 Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Dr. Mario A. Alonso Vanegas Capítulo 6
Académico y Profesor de Cirugía de Epilepsia y Neurocirugía
Funcional
Academia Mexicana de Cirugía y Nacional de Medicina Dra. Adriana Carlota Cantú Salinas
Presidente de la Subcomisión Latinoamericana de Cirugía de Médico Cirujano y Partero
la ILAE Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México DF Profesora del Servicio de Neurología
Centro Neurológico ABC, Santa Fe Coordinadora del programa de Especialidad en Neurología
Capítulo 24 Pediátrica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Dr. med. Oralia Barboza Quintana Facultad de Medicina, UANL
Jefe del Servicio de Anatomía Patológica Capítulo 2, 12, 40, 45, 46 y 53
Departamento de Patología
Facultad de Medicina, UANL Dr. Carlos David Castillo Hernández
Capítulo 7 Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología
Clínica
José Biller, MD, FACP, FAAN, FANA, FAHA Maestría en Electrodiagnóstico Neurológico
Department of Neurology
UANL, U de M, UNAM, Universitat de Barcelona
Loyola University Chicago
Médico adscrito en el Hospital Médica Sur, México DF
Stritch School of Medicine EUA
Capítulo 48
Capítulo 7

Maria José Bruzzone, MD Dr. med. David De la Fuente Villarreal


Department of Neurology Médico Cirujano y Partero. Especialista en Ginecología y Obs-
Loyola University Chicago tetricia
Stritch School of Medicine EUA Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Capítulo27 Tema: Sistema ventricular
Facultad de Medicina, UANL
Dr. Luis Daniel Campos Acevedo Capítulo 1
Médico Especialista en Genética Médica
Departamento de Genética
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Dr. med. Óscar de la Garza Castro
Facultad de Medicina, UANL Médico Cirujano y Partero. Especialista en Cirugía General
Capítulo 5 Profesor del Departamento de Anatomía Humana

V
VI t Neurología clínica de Rangel Guerra
Tema: Sistema nervioso autónomo Dr. Guillermo Salvador García Ramos
Facultad de Medicina, UANL Especialista en Neurología
Capítulo 1 Especialista en Neurofisiología
Director de Medicina Instituto Nacional de Ciencias Médicas
Dra. Laura de León Flores y Nutrición Salvador Zubirán Profesor titular de la Especia-
Especialista en Medicina Interna y Neurología lidad de Neurología de la UNAM
Profesora del Servicio de Neurología Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Zubirán
Facultad de Medicina, UANL Coordinador General de la especialidad en Neurología PUEM-
Capítulo 28 UNAM
Sistema Nacional de Investigadores nivel III
Dr. C. Rodrigo E. Elizondo Omaña Miembro de la Junta de Órgano de Gobierno del Instituto
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Mexicano de Psiquiatría Ramón de la Fuente 2006 - 2015
Facultad de Medicina UANL Miembro titular de la Academia de Medicina
Capítulo 1 Capítulo 48

Dr. C. Guillermo Elizondo Riojas Dr. med. Lourdes Garza Ocañas


Jefe del Departamento de Radiodiagnóstico Jefe del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 6 Capítulo 8

Dr. Juan Manuel Enríquez Arévalo Esteban Golombievski MD


Médico Cirujano y Partero Department of Neurology
Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología Loyola University Chicago
Profesor del Servicio de Neurología Stritch School of Medicine EUA
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Capítulo 27
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 31, 56 Dr. Arnulfo Gómez Sánchez
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Neurocirugía
Dr. Fernando Álvaro Esparza Lara Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Médico Cirujano y Partero. Especialidad en Cirugía General Tema: Médula espinal
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Facultad de Medicina UANL
Tema: Meninges Capítulo 1
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1 Dr. Francisco Javier Guerrero Campos
Médico Cirujano y Partero
Dra. Ingrid Eloisa Estrada Bellmann MSc Especialista en Medicina Interna y Neurología
Médico Cirujano y Partero Profesor del Servicio de Neurología
Especialista en Medicina Interna y Neurología Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Profesora del Servicio de Neurología Facultad de Medicina UANL
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Capítulo 32 y 54
Coordinadora de Pregrado de la Cátedra de Neurología
Facultad de Medicina, UANL Dr. Jorge Gutiérrez de la O
Capítulo 18, 50 y 51 Médico Cirujano y Partero. Especialista en Traumatología y
Ortopedia
Dr. med. Nancy Esthela Fernández Garza Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Jefe del Departamento de Fisiología Tema: Sistema sensitivo
Facultad de Medicina, UANL Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 4 Capítulo 1

Dr. Bernardo A. Fernández Rodarte Dr. med. Santos Guzmán López


Médico Cirujano y Partero. Especialista en Cirugía General Jefe del Departamento de Anatomía Humana
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Facultad de Medicina UANL
Tema: Formación reticular Capítulo 1
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1 Dr. Guillermo Jacobo Baca
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Ginecología y Obs-
Dr. Juan Francisco García Quintanilla tetricia
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Radiología e Imagen Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Tema: Sistema motor
Facultad de Medicina, UANL Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1 Capítulo 1
Colaboradores t VII
Dra. Graciela Areli López Uriarte Profesor en el Departamento de Introducción a la Clínica
Médico Especialista en Genética Médica, Subespecialista en Facultad de Medicina, UANL
Genética Perinatal Capítulo 15
Departamento de Genética
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Dra. Sofía Peregrina Ramírez
Facultad de Medicina, UANL
Médico Residente del Departamento de Psiquiatría
Capítulo 5
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Lilia Lovera MD Capítulo 9
Department of Neurology
Loyola University Chicago
Stritch School of Medicine EUA Dr. Samuel Pérez Cárdenas
Capítulo 27 Neurocirujano/Cirugía de Epilepsia
Profesor de Cirugía de Epilepsia y Jefe de enseñanza de pos-
Dr. Roberto Alejandro Lugo Guillén grado del Servicio de Neurocirugía y Terapia Endovascular
Médico Cirujano y Partero Neurológica
Especialista en Medicina Interna con Subespecialidad en Neu- Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
rología y Epileptología Facultad de Medicina, UANL
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Capítulo 24
Tema: Tronco Encefálico y Cerebelo
Facultad de Medicina, UANL Dr. Ricardo Pinales Razo
Capítulo 1 Médico Radiólogo
Alta Especialidad en Diagnóstico por Imagen en Neurología
Dr. med. David A. Martínez Fernández INCMNSZ
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Oftalmología Profesor del Departamento de Radiodiagnóstico
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Tema: Sistema visual Facultad de Medicina, UANL
Facultad de Medicina, UANL Capítulo 6
Capítulo 1

Dr. med. Javier Humberto Martínez Garza Dr. Rómulo Ramírez Gutiérrez
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Cirugía General Especialista en Medicina Interna y Neurología
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Profesor del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Tema: Líquido cefalorraquídeo
Facultad de Medicina, UANL
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 19
Capítulo 1

Dr. med. Ángel Raymundo Martínez Ponce de León Dr. Ricardo Alberto Rangel Guerra FACP, FAAN, FAHA
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Neurocirugía y Médico Cirujano y Partero
Terapia Endovascular. Especialista en Medicina Interna
Jefe del Servicio de Neurocirugía Especialista en Neurología
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Profesor titular de tiempo completo del Servicio de Neurolo-
Tema: Hemisferios Cerebrales e Irrigación gía del Departamento de Medicina Interna del Hospital Uni-
Facultad de Medicina, UANL versitario Dr. José Eleuterio González
Capítulo 1 Facultad de Medicina, UANL
Fellow of the American College of Physicians
Dr. med. Laura Elia Martínez de Villarreal Fellow of the American Academy of Neurology
Jefa del Departamento de Genética Fellow of the American Heart Association
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Capítulo 11, 26, 33, 34, 35, 36 y 38
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 5 M.C. Dr. Víktor Javier Romero Díaz
Maestro en Ciencias
Dra. Ivett C. Miranda Maldonado Profesor del Departamento de Histología
Profesor del Servicio de Anatomía Patológica Facultad de Medicina, UANL
Departamento de Patología Capítulo 3 y 14
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 7 Dr. Miguel Rosales Ruiz
Médico Cirujano y Partero
Dr. Ezequiel Enrique Paypa Jabre Especialista en Medicina Interna y Neurología
Médico Cirujano y Partero Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
Especialista en Oftalmología Hospital Regional de Especialidades Número 25 del IMSS
Especialidad en Oftalmología Pediátrica Capítulo 20, 25, 41, 43 y 44
VIII t Neurología clínica de Rangel Guerra
Dr. Pedro Lennon Sáenz Chávez Dr. Jesús Triana Verástegui
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8 Capítulo 8

Dr. José Alberto Sagástegui-Rodríguez Dr. Salvador Vázquez Fuentes


Especialista en Medicina Interna y Neurología Médico Cirujano y Partero
Profesor de la Cátedra de Neurología Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica
Facultad de Medicina, Universidad de Monterrey Profesor del Servicio de Neurología en el programa de Neuro-
Capítulo 57 logía Pediátrica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Dr. Antonio Sánchez Uresti Facultad de Medicina, UANL
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Ingeniería Biomé- Capítulo 23 y 52
dica
Profesor del Departamento de Anatomía Humana Dr. Eliud E. Villarreal Silva
Tema: Vía vestibular y auditiva Médico Cirujano y Partero
Facultad de Medicina, UANL Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Capítulo 1 Tema: Funciones corticales superiores
Facultad de Medicina, UANL
Dr. Horacio Sentíes Madrid Capítulo 1
Médico Internista, Neurólogo, Neurofisiólogo, Epileptólogo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Dr. Héctor Jorge Villarreal Velázquez
Zubirán Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología
Fundación Médica Sur Jefe del Servicio de Neurología
Capítulo 24 Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Dra. Elizabeth Soto Cabrera Capítulo 16
Especialista en Neurología y Neurofisiología Clínica
Universidad Autónoma de Baja California, UNAM Dr. C. María Teresa Zanatta Calderón
Médico Adscrito en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
México DF. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Capítulo 48 Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8
Dr. C. Eduardo Tamez de la O
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología Dr. Federico Zavala Ferrer
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología
Facultad de Medicina, UANL Clínica
Capítulo 8 Posgrado en Enfermedad Cerebrovascular
Maestría en Ciencias Médicas
Universidad Michoacana San Nicolás de Hidalgo, UNAM
Médico Adscrito en el Hospital Médica Sur, México DF.
Capítulo 48
Contenido

PARTE I

Capítulo 1. Bases en neuroanatomía .................................................................................................................................................................. 3


Santos Guzmán López, Rodrigo E. Elizondo Omaña, Arnulfo Gómez Sánchez, Roberto Lugo Guillén,
Ángel Martínez Ponce de León, David de la Fuente Villarreal, Fernando Esparza Lara,
Javier Humberto Martínez Garza, Guillermo Jacobo Baca, Jorge Gutiérrez de la O,
Antonio Sánchez Uresti, David Martínez Fernández, Eliud E. Villarreal Silva,
Bernardo Fernández Rodarte, Óscar de la Garza Castro, Juan Francisco García Quintanilla

Capítulo 2. Neuroembriología ........................................................................................................................................................................... 25


Adriana Carlota Cantú Salinas

Capítulo 3. Bases neurohistológicas ..................................................................................................................................37


Víktor Javier Romero Díaz

Capítulo 4. Fisiología de la neurona y su relación con la práctica clínica .........................................................................47


Nancy Esthela Fernández Garza

Capítulo 5. Bases neurogenéticas ......................................................................................................................................59


Laura Elia Martínez de Villarreal, Luis Daniel Campos Acevedo
Graciela Areli López Uriarte

Capítulo 6. Diagnóstico por imagen en neurología o neuroimagen ..................................................................................69


Ricardo Pinales Razo
Mario Alberto Campos Coy, Guillermo Elizondo Riojas

Capítulo 7. Bases en neuropatología ................................................................................................................................85


Oralia Barboza Quintana, Ivett Carmelina Miranda Maldonado

Capítulo 8. Bases neurofarmacológicas ...........................................................................................................................101


Lourdes Garza Ocañas, Eduardo Tamez de la O, María Teresa Zanatta Calderón,
Pedro Lennon Sáenz Chávez, Jesús Triana Verástegui

IX
X t Neurología clínica de Rangel Guerra
Capítulo 9. Bases neuropsiquiátricas...............................................................................................................................111
Adelina Alcorta Garza, Sofía Peregrina Ramírez

Capítulo 10. Historia clínica neurológica........................................................................................................................117


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 11. Examen clínico neurológico .......................................................................................................................123


Ricardo Alberto Rangel Guerra

Capítulo 12. Exploración neurológica en edad pediátrica...............................................................................................127


Adriana Carlota Cantú Salinas

Capítulo 13. Procedimientos neurodiagnósticos .............................................................................................................141


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 14. Biopsia de nervio y músculo ......................................................................................................................155


Víktor Javier Romero Díaz

Capítulo 15. Campos visuales, nervio óptico y pupila ....................................................................................................159


Ezequiel Enrique Paypa Jabre

PARTE II

Capítulo 16. Alteración del nivel de conciencia .............................................................................................................173


Claudio Ernesto Muñiz Landeros, Héctor Jorge Villarreal Velázquez

Capítulo 17. Funciones corticales superiores y sus alteraciones ......................................................................................185


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 18. Demencia ...................................................................................................................................................195


Ingrid Eloisa Estrada Bellmann

Capítulo 19. Neuroinfecciones: meningitis agudas, empiema y absceso cerebral ................................................ 205
Rómulo Ramírez Gutiérrez

Capítulo 20. Hipertensión intracraneal ...........................................................................................................................221


Miguel Rosales Ruiz

Capítulo 21. Cefaleas......................................................................................................................................................225


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 22. Epilepsia y estado epiléptico ......................................................................................................................239


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 23. Epilepsia en pediatría.................................................................................................................................259


Salvador Vázquez Fuentes

Capítulo 24. Cirugía de epilepsia ...................................................................................................................................267


Mario A. Alonso Vanegas, Samuel Pérez Cárdenas, Horacio Sentíes Madrid

Capítulo 25. Hidrocefalias ..............................................................................................................................................275


Miguel Rosales Ruiz

Capítulo 26. Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda ...........................................................................................279


Claudio Ernesto Muñiz Landeros, Ricardo Alberto Rangel Guerra
Contenido t XI

Capítulo 27. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica ..................................................................................................313


Lilia Lovera , María José Bruzzone, Esteban Golombievski, José Biller

Capítulo 28. Enfermedad cerebrovascular en pediatría ..................................................................................................323


Laura de León Flores

Capítulo 29. Encefalopatías metabólicas.........................................................................................................................335


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 30. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes ........................................................................345


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 31.Traumatismo craneoencefálico y raquimedular ...........................................................................................373


Juan Manuel Enríquez Arévalo

Capítulo 32. Neurología del sueño y parasomnias ..........................................................................................................381


Francisco Javier Guerrero Campos

Capítulo 33. Nervio olfatorio (primer nervio craneal)....................................................................................................389


Ricardo Alberto Rangel Guerra

Capítulo 34. Nervio óptico (segundo nervio craneal) .....................................................................................................397


Ricardo Alberto Rangel Guerra

Capítulo 35. Motor ocular común (tercer nervio craneal) ..............................................................................................403


Ricardo Alberto Rangel Guerra

Capítulo 36. Nervio patético (cuarto nervio craneal) .....................................................................................................413


Ricardo Alberto Rangel Guerra

Capítulo 37. Nervio trigémino (quinto nervio craneal) ..................................................................................................415


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 38. Motor ocular externo (sexto nervio craneal) .............................................................................................423


Ricardo Alberto Rangel Guerra

Capítulo 39. Nervio facial (séptimo nervio craneal) .......................................................................................................427


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 40. Nervio auditivo (octavo nervio craneal).....................................................................................................435


Adriana Carlota Cantú Salinas

Capítulo 41. Nervio glosofaríngeo (noveno nervio craneal)............................................................................................447


Claudio Ernesto Muñiz Landeros, Miguel Rosales Ruiz

Capítulo 42. Nervio neumogástrico (décimo nervio craneal) .........................................................................................451


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 43. Nervio espinal (undécimo nervio craneal) .................................................................................................457


Claudio Ernesto Muñiz Landeros, Miguel Rosales Ruiz

Capítulo 44. Nervio hipogloso (duodécimo nervio craneal) ...........................................................................................463


Claudio Ernesto Muñiz Landeros, Miguel Rosales Ruiz

Capítulo 45. Cerebelo y síndromes cerebelosos..............................................................................................................469


Adriana Carlota Cantú Salinas

Capítulo 46. Vértigo .......................................................................................................................................................479


Adriana Carlota Cantú Salinas
XII t Neurología clínica de Rangel Guerra
Capítulo 47. Sistema motor ............................................................................................................................................487
Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 48. Enfermedades neuromusculares .................................................................................................................501


Guillermo Salvador García Ramos, Carlos David Castillo Hernández,
Federico Zavala Ferrer, Elizabeth Soto Cabrera

Capítulo 49. Enfermedades neurodegenerativas .............................................................................................................535


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 50. Enfermedad de Parkinson ..........................................................................................................................551


Ingrid Eloisa Estrada Bellmann

Capítulo 51. Movimientos anormales .............................................................................................................................561


Ingrid Eloisa Estrada Bellmann

Capítulo 52. Síndromes neurocutáneos ..........................................................................................................................567


Salvador Vázquez Fuentes

Capítulo 53. Síndromes sensitivos .................................................................................................................................575


Adriana Carlota Cantú Salinas

Capítulo 54. Enfermedades de la médula espinal ...........................................................................................................591


Francisco Javier Guerrero Campos

Capítulo 55. Radiculopatías ...........................................................................................................................................601


Claudio Ernesto Muñiz Landeros

Capítulo 56. Neuropatías periféricas ..............................................................................................................................619


Juan Manuel Enríquez Arévalo

Capítulo 57. Usos de la toxina botulínica en padecimientos neurológicos .....................................................................627


José Alberto Sagástegui-Rodríguez

Índice ..............................................................................................................................................................................631
Prólogo

Al Dr. Rangel Guerra lo he visto en los últimos años en


muchas reuniones académicas, armado con una cámara de
video con la que grabó las presentaciones más interesantes,
a fin de poder compartirlas con sus alumnos. Participante
activo en el campo de la neurología internacional y es muy
respetado entre sus pares.
Este es un libro sustancial que puede servir como base
por muchos años.
Sin duda, los detalles de la información presentarán
modificaciones con el paso del tiempo, pero el núcleo o la
esencia de este libro será relevante, ya que sus principios
continuarán siendo válidos.
La información se ha convertido en algo omnipresente,
el conocimiento está cada vez más disponible, pero la sabi-
duría se encuentra mejor bajo la guía de un gran maestro
Dr. Vladimir Hachinski
como el profesor Ricardo Rangel Guerra.
Que este libro tenga la gran difusión que se merece.
Cada vez hay más información disponible, sin embargo,
usarla de manera aislada es de poco valor. Para ser útil, debe Vladimir Hachinski,
ser organizada de forma sistemática, de preferencia con base CM, MD, FRCPC, DSC,
en principios sólidos. Este libro es un ejemplo de ello: Dr. honoris causa X 4
comienza con las bases científicas de la neurología, que
describe en detalle los enfoques clínicos y de laboratorio, Professor of Neurology, Epidemiology and Distinguished university
y luego aborda el amplio espectro de los trastornos neuro- professor at the University of Western Ontario
lógicos. in London, Ontario, Canada.
President of the World Federation of Neurology and the
Es un homenaje al profesor Dr. Ricardo Alberto Rangel
Founding Chair, Working Group, World Brain Alliance
Guerra; la mayoría de los autores que participan son o bien Founding member and current chairman of the International
sus alumnos o sus amigos, de origen nacional o internacional. Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders.
El hecho de que todos los colaboradores hayan estado First vicepresident of the World Federation of Neurology
dispuestos a intervenir en este proyecto es el modo en el que Editor in chief of Stroke.
reconocen las enormes contribuciones que el profesor Rangel Mihara International Award, Order of Canada
Guerra ha hecho, sobre todo al ser el fundador de la Neu- The Premier’s Discovery Award in the Life Sciences and Medicine
rología en la ciudad de Monterrey. The 2011 International BIAL Merit Award in Medical Sciences
In 2012 a Doctor honoris causa from the Russian Academy
Además de los conocimientos que ha legado, capacitó y of Medical Sciences
guio a cientos de personas que se beneficiarán no sólo de su In 2013, received the Order of Ontario and is the recipient of Queen
amplio conocimiento y juicio, sino también de su sentido del Elizabeth II Diamond Jubilee Medal
humor y su apoyo incondicional para aquellos en el entre- Was the 2013 Paddison Lecturer and was awarded the Chancellor’s
namiento de la neurología clínica. Award Lecture in Neuroscience and Neurology

XIII
Prefacio

funciones y las metas establecidas, sobre todo en la atención


de los pacientes.
En primer lugar, queremos ofrecer por medio de la con-
formación de este texto un merecido homenaje y reconoci-
miento a la trayectoria docente, así como profesional, del Dr.
Rangel Guerra por parte de los colaboradores participantes
en la redacción de la obra, quienes hemos tenido el privile-
gio de ser alumnos, compañeros, colegas o amigos del
maestro; con ello dejamos establecido lo que su enseñanza
ha significado en nuestra formación académica y profesional.
Por otro lado, al reunir a profesionales en la medicina de
diferentes ámbitos, como son profesores expertos en las
denominadas áreas básicas correlacionadas e indispensables
para la comprensión de la neurología clínica, con profesio-
Dr. Claudio Ernesto Muñiz Landeros nales en las neurociencias, dígase neurólogos, neurocirujanos,
neurorradiólogos, neuropatólogos y psiquiatras, ha permitido
enriquecer la simbiosis existente entre estas dos áreas de la
La Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de
docencia que el estudiante en formación podrá utilizar para
Nuevo León (UANL) tiene el reconocimiento de ser una de
mejorar la calidad de su aprendizaje.
las mejores escuelas de medicina del país, de donde han El desarrollo del libro Neurología clínica de Rangel Guerra,
egresado, a lo largo de los años, profesionales de la salud con se ha estructurado en dos secciones, 57 capítulos en total.
un alto grado de competencia local, nacional e internacional. La primera sección está conformada por 15 capítulos y reco-
Por lo tanto, la presente obra denominada Neurología clínica pila la información básica necesaria, a fin de que el estu-
de Rangel Guerra, es un proyecto que nace con el firme diante fundamente los conceptos de la neurología clínica.
propósito de abordar dos aspectos importantísimos en el Asimismo, profesores expertos de las áreas básicas relacio-
desarrollo académico de nuestra institución y mantener el nadas de manera directa con la neurología clínica como
rumbo preestablecido por nuestras autoridades, con el obje- Anatomía, Embriología, Histología, Genética, Fisiología, Far-
tivo de alcanzar la excelencia. Para la formación de un pro- macología, Patología y Radiología, desarrollaron los capítulos
fesional se requiere del apoyo y la supervisión de un guía, correspondientes de cada una de tales materias. Esto con
en este caso de un profesor que con sus conocimientos base en una selección pertinente de datos, concentrada e
académicos teórico-prácticos mantenga e incentive la direc- indispensable para que el estudiante aborde de manera ade-
ción correcta del educando, a fin de llegar a cumplir las cuada los procesos clínicos y patológicos de la neurología.
metas trazadas y que, de esta forma, se pueda desenvolver De igual forma, se enfatiza la importancia de la historia
de la manera más eficaz y eficiente en el ejercicio de su clínica neurológica en la evaluación de pacientes adultos y
profesión, siempre con la expectativa de cumplir con las pediátricos con padecimientos neurológicos. El antepenúl-
XV
XVI t Neurología clínica de Rangel Guerra
timo capítulo de esta sección describe los procedimientos Complicaciones, para que de esta manera se pueda facilitar
de apoyo paraclínico, que están a disposición para estructu- la comprensión de los datos por parte de los lectores.
rar y fundamentar los diagnósticos neurológicos.
La segunda sección se desarrolla en 42 capítulos con los
temas de los principales procesos patológicos y su abordaje Dr. Claudio Ernesto Muñiz Landeros
Médico Cirujano y Partero
diagnóstico-terapéutico en el ejercicio de la neurología;
inicia con las alteraciones en las funciones encefálicas y Especialista en Medicina Interna
continúa con los procesos de disfunción del tallo encefálico Especialista en Neurología
y nervios craneales, así como del sistema motor, equilibrio, Coordinador de Enseñanza del Servicio de Neurología
sistema sensitivo, coordinación, sistema nervioso periférico Coordinador del Laboratorio de Neurofisiología Clínica
y autónomo. Cada uno de los temas es expuesto de manera Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
práctica y actualizada por profesionales, de carácter nacional Secretario Académico en la Subdirección
e internacional, expertos en la neurología clínica que desa- de Educación Continua
rrollan el contenido en diferentes apartados como: Introduc- Facultad de Medicina, UANL
ción, Definición, Epidemiología, Fisiopatología, Etiología,
Cuadro clínico, Diagnóstico, Tratamiento, Pronóstico y
Dr. Ricardo Alberto
Rangel Guerra

El Dr. Rangel Guerra nació el 3 de marzo de 1934 en Mon-


BIOGRAFÍA
terrey, Nuevo León. Sus padres fueron el Sr. Enrique Rangel
Estrella y la Sra. Dolores Guerra de Rangel. Su educación
primaria y secundaria las desarrolló en el Colegio Justo
Sierra de 1939 a 1948; sus estudios de bachillerato en la
Escuela de Bachilleres de la UNL, entre 1949 y 1951, en
tanto que sus estudios profesionales los realizó en la Facultad
de Medicina de la UNL, de 1951 a 1958. En cada año aca-
démico fue un alumno de excelencia. Se graduó de la Facul-
tad de Medicina el 4 de septiembre de 1958. Realizó estudios
en la especialidad de Medicina Interna en el Instituto Hos-
pital de las Enfermedades de la Nutrición en la ciudad de
México, donde fue alumno del Dr. Salvador Zubirán entre
1958 y 1960. Posteriormente cursó un internado, fellowship,
en Medicina Interna en el Hospital Bellueve 2nd Cornell
Medical, en la ciudad de Nueva York, entre 1961 y 1962.
Desarrolló su preparación en el área de Neurología en la
Universidad de Florida de 1961 a 1964, en compañía de los
doctores Joe B. Wilder, Melvin Greer y Richard Schmidt.
También fue Jefe del Servicio de Neurología del Depar-
tamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr.
José Eleuterio González, desde 1964 hasta 2003.
Creó los programas de Neurología, en 1985, y de Neu-
rología Pediátrica, en 1991, para la formación de residencias
Médicas de la Facultad de Medicina de la UANL.
Es profesor de tiempo completo del Servicio de Neuro-
logía del Departamento de Medicina Interna de la Facultad
de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Tiene el nombramiento de Académico Titular de la Acade-
mia Nacional de Medicina en 2007 y el nombramiento de
Fellow of the American College of Physicians, Académico de número de la Academia Mexicana de Cirugía.
También ha fungido como:
Fellow of the American Academy of Neurology,
s Miembro del Sistema Nacional de Investigadores de 1993
Fellow of the American Heart Association a 2000.

XVII
XVIII t Neurología clínica de Rangel Guerra
s Padrino de 20 Generaciones de la Carrera de Médico Ha recibido varios reconocimientos a lo largo de su trayec-
Cirujano y Partero de la Facultad de Medicina de la toria, dentro de los que destacan:
UANL.
s Miembro fundador del Consejo Mexicano de Neurología s Premio al Mérito en Salud por parte de la Secretaría de
A. C., en agosto de 1971. Salud del gobierno de México en 2010.
s Presidente del Consejo Mexicano de Neurología entre s Presea del estado de Nuevo León en la rama de Investi-
1980 a 1982. gación científica en 1995.
s Presidente del Capítulo Mexicano de la Liga Internacio- s Reconocido como visitante distinguido en las ciudades de
nal Contra la Epilepsia (CAMELICE) de 2001 a 2003. Acapulco, 2000; Querétaro, 2001, y Chihuahua, 2003.
s Presidente fundador del Colegio de Neurociencias AC. s Reconocimiento al Mérito Académico del Ayuntamiento
s Presidente de la Asociación Mexicana de la Enfermedad de Guadalupe, Nuevo León, en 2005.
Vascular Cerebral.
s Miembro del comité dictaminador de la Federación Ha publicado más de 150 artículos en revistas médicas
Mundial de Neurología. nacionales e internacionales. Es colaborador de múltiples
s Actualmente es el Director de Relaciones Internacionales capítulos de textos de medicina general, medicina interna y
ante la Federación Mundial de Neurología y la ANN de neurología. Es autor del libro Antología neurológica, publi-
la Academia Mexicana de Neurología, de 2013 a 2016. cado en 1999.
s Miembro activo de la American Academy of Neurology, En 2008 obtuvo una distinción por su asistencia y parti-
American College of Physicians, American Neurological cipación ininterrumpida en las reuniones académicas de la
Association y World Federation of Neurology. Academia Americana de Neurología desde 1961 a 2013, así
s Es miembro editor del Journal of the Neurological Sciences como al congreso Mundial de Neurología desde 1973 a la
y del International Journal of Stroke. fecha.
Con este vasto currículo del maestro Ricardo Alberto
Rangel Guerra, nos complace ofrecerle este merecido home-
naje.

Premio al Mérito en Salud 2010


PARTE I

1
Capítulo 1

BASES EN
NEUROANATOMÍA

6DQWRV*X]PiQ/ySH] ‡ 5RGULJR((OL]RQGR2PDxD ‡ $UQXOIR*yPH]6iQFKH] ‡ 5REHUWR/XJR*XLOOpQ


ÉQJHO0DUWtQH]3RQFHGH/HyQ  ‡ 'DYLGGHOD)XHQWH9LOODUUHDO ‡ )HUQDQGR(VSDU]D/DUD
-DYLHU+XPEHUWR0DUWtQH]*DU]D ‡ *XLOOHUPR-DFRER%DFD ‡ -RUJH*XWLpUUH]GHOD2 ‡ $QWRQLR6iQFKH]8UHVWL
'DYLG0DUWtQH])HUQiQGH] ‡ (OLXG(9LOODUUHDO6LOYD ‡ %HUQDUGR)HUQiQGH]5RGDUWH ‡ ÐVFDUGHOD*DU]D&DVWUR
-XDQ)UDQFLVFR*DUFtD4XLQWDQLOOD

INTRODUCCIÓN dos por el aporte nervioso a las extremidades superiores e


inferiores, es decir, plexos braquial y lumbosacro. Termina
caudalmente en forma de cono medular (figura 1-1).
El estudio del sistema nervioso central (SNC) ha sido de gran
interés a lo largo de la historia y en las últimas décadas, con
Morfología externa
el advenimiento de nuevas herramientas tecnológicas, se ha
incrementado y cobrado mayor relevancia en el entendimien- Localización
to de enfermedades que anteriormente eran un misterio. En el adulto se extiende desde el foramen magno (occipital)
La anatomía del sistema nervioso central suele ser com- hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar, a dife-
pleja, no solo por su estructura sino porque para explicarla rencia del recién nacido, en quien alcanza la tercera vértebra
mejor se utilizan ejemplos que implican la función. En este lumbar, la unión bulbomedular; es un plano definido por tres
capítulo se trató de privilegiar los aspectos anatómicos que estructuras: el foramen magno (occipital), la decusación
son necesarios para el clínico, y cuando fue necesario, se piramidal y la salida de las raíces anteriores del primer nervio
explicó sobre ciertas funciones del SNC (p.ej., vías motoras). cervical; corresponde, además, a la continuación entre el
Es importante señalar que para el estudio del SNC se bulbo y la médula espinal. Asimismo, la médula espinal esta
partió de los elementos considerados más simples (p. ej., situada dentro del espacio subaracnoideo, el cual se extiende
médula espinal) hacia los más complejos (p. ej., funciones hasta el nivel de la segunda vértebra sacra (figura 1-2).
corticales superiores). También se describen de forma simple
el sistema reticular y el sistema nervioso autónomo. Fijaciones
La médula espinal está suspendida en el espacio subaracnoi-
MÉDULA ESPINAL deo por:
La médula espinal se desarrolla a partir de la región caudal
del tubo neural y mantiene una organización segmentada s Ligamentos dentados. Son dos bandas aplanadas de tejido
durante todo el desarrollo, se encuentra cubierta por las pial que se unen a la duramadre.
meninges, pesa alrededor de 30 g y constituye 2% del peso s Filum terminal. Es un filamento pial que se extiende
del cerebro adulto. desde el cono medular hasta el saco dural espinal.
Es una estructura alargada, casi cilíndrica, aplanada en s Raíces de los nervios raquídeos. Proporcionan el anclaje
sentido anteroposterior, cuyo diámetro es aproximadamente más sólido y fijan la médula espinal al conducto raquídeo.
de 1 cm. Posee engrosamientos cervical y lumbar ocasiona-
Estructuras y surcos de la superficie
En la médula espinal se estudian:
* Los autores de este capítulo agradecen a los estudiantes Jesús Alberto
Morales Gómez y Rodolfo Morales Ávalos, por su apoyo en la realización de
s Fisura media anterior. Es una hendidura situada en la
los temas Hemisferios cerebrales e irrigación y Sistema nervioso autónomo, línea media anterior donde se aloja la arteria espinal an-
respectivamente. terior.

3
4 t Neurología clínica de Rangel Guerra
sólo rostralmente a T6. Separa el fascículo grácil del fas-
Cervical cículo cuneiforme.
s Surco medio posterior. Es un surco superficial en la línea
media posterior que se continúa con el septo medio pos-
terior.

En un corte transversal se observa que la médula espinal


consta de sustancia gris central y sustancia blanca periférica.
Dorsal
La sustancia gris tiene una posición central en la médula
espinal.

s Columna posterior (asta posterior). Recibe y elabora los


impulsos aferentes sensitivos. Se halla en todos los niveles.
Incluye los siguientes núcleos:
s Núcleo marginal posterior (lámina I de Rexed).
s Sustancia gelatinosa (lámina II de Rexed).
Lumbar
s Núcleo propio (láminas III y IV de Rexed).
s Núcleo posterior de Clarke (lámina VII de Rexed): Se
halla en la base del asta posterior. Se extiende desde (C8)
T1 a L3. Es homólogo al núcleo cuneiforme accesorio del
bulbo raquídeo. Recibe la sensación propioceptiva incon-
ciente que procede de los husos musculares y los órganos
tendinosos de Golgi (OTG). Es el origen del tracto espi-
nocerebeloso posterior.
s Columna intermedia (asta lateral) o lámina VII de Rexed.
'JHVSB  t Estudio por resonancia magnética nuclear en corte s Columna anterior (asta anterior) (láminas VII, VIII y IX
sagital en secuencias dependientes de T2. Muestra la anatomía de Rexed).
macroscópica de la médula espinal en el canal raquídeo.
Contiene predominantemente núcleos motores. Se encuen-
tra en todos los niveles. Incluye los núcleos siguientes:

s Núcleo anterolateral.
s Núcleo anteromedial.
s Surco anterolateral. Es un surco superficial desde el cual s Núcleo posterolateral.
surgen las raicillas anteriores. s Núcleo retroposterolateral.
s Surco posterolateral. Es un surco superficial por el que s Núcleo posteromedial.
penetran las raicillas posteriores. s Núcleo central.
s Surco intermedio posterior. Es un surco superficial que
se continúa con el septo intermedio posterior. Se localiza La sustancia blanca está formada por fibras mielínicas que
entre los surcos posterolateral y medio posterior, aunque rodean la sustancia gris central. Consta de vías de fibras

Nervio
espinal Médula cervical

Médula
espinal

Disco
intervertebral

Cuerpo
vertebral

'JHVSBt Estudio por resonancia magnética nuclear en corte axial (derecha) y corte sagital (izquierda). Muestra la relación de la médula
espinal en el canal raquídeo, a nivel de la columna cervical.
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 5

ascendentes y descendentes denominadas tractos. Además, Sensitiva somática. El complejo nuclear trigeminal que
está dividida en cada lado por surcos, que a su vez forman comprende el mesencefálico del trigémino, sensitivo supe-
tres grandes divisiones: rior y el núcleo del haz espinal.
Sensitiva visceral. El núcleo del fascículo solitario.
s Cordón posterior. Está localizado entre el surco medio Sensitiva especial. Núcleos cocleares (función auditiva),
posterior y el surco posterolateral. vestibulares.
s Cordón lateral. Se localiza entre los surcos posterolateral Motora somática. III, IV, VI y XII son los oculomotores
y anterolateral. y el hipogloso; se localizan en bulbo raquídeo, puente y
s Cordón anterior. Se localiza entre la fisura media anterior mesencéfalo en íntima relación con el sistema ventricular.
y el surco anterolateral. Motora visceral. Los núcleos de Edinger-Westphal,
núcleos salivales superior e inferior y dorsal del vago.
Tractos Motora somática derivada de los arcos branquiales.
Núcleo motor del trigémino, núcleo del facial y núcleo
Constan de haces de fibras con un origen y una terminación
ambiguo.
comunes. Se hallan organizados somatotrópicamente y se
Además existen núcleos no relacionados directamente
dividen en vías ascendentes y vías descendentes.
con los nervios craneales que suelen participar en los dife-
Tractos espinales ascendentes rentes sistemas, por ejemplo: el núcleo rojo, los olivares y
paraolivares, núcleos del techo, del sistema reticular, del rafe,
s Fascículo grácil. propios del puente, entre otros (figura 1-4).
s Fascículo cuneiforme.
s Tracto espinotalámico anterior.
s Tracto espinotalámico lateral.
Mesencéfalo
s Tracto espinocerebeloso posterior. Estudio de superficie. Se relaciona en la parte superior con
s Tracto espinocerebeloso anterior. el diencéfalo; la inferior, con el puente; la posterior, con la
cisterna magna; la anterior, con la lámina cuadrilátera del
Tractos espinales descendentes esfenoides, por último, su relación lateral es con el borde
libre de la tienda del cerebelo.
s Tracto corticoespinal lateral (piramidal). Cara anterior. Se corresponde al espacio interpeduncular
s Tracto corticoespinal anterior. donde se localiza la emergencia, o punto de fijación, del
s Tracto rubroespinal. nervio oculomotor (NC III).
s Tracto vestibuloespinal (medial y lateral). Cara posterior. Se encuentran los tubérculos cuadrigé-
s Fibras reticuloespinales (medial y lateral). minos, dos superiores y dos inferiores, separados entre sí por
s Tracto intersticioespinal. el surco cruciforme; entre los superiores se observa la glándu-
s Tracto tectoespinal. la pineal y caudal en los inferiores, adyacente a la línea media
s Fibras olivoespinales. el origen aparente del nervio troclear (patético o NC IV).
Caras laterales. Se corresponden a los pedúnculos cere-
TALLO CEREBRAL brales y tienen una dirección mediolateral, es decir, se abren
hacia adelante; además se relacionan con las arterias cerebral
El tronco cerebral (tallo o neuroeje) es la región del sistema posterior, cerebelosa superior, nervio patético y el borde
nervioso central localizada entre el diencéfalo y la médula libre del tentorio.
espinal. Se forma a partir de las vesículas primarias del Corte transversal. Posee una forma característica con el
mesencéfalo y rombencéfalo. El primero se mantiene sin acueducto del mescencéfalo que lo divide en una región
cambios y posee una cavidad central denominada acueducto posterior, el techo o tectum donde se localizan los tubércu-
del mescencéfalo (cerebral o de Silvio). El rombencéfalo, por los cuadrigéminos con sus respectivos núcleos, y una ante-
su parte, se subdivide en metencéfalo y mielencéfalo; su rior llamada pedúnculo cerebral; ésta, a su vez, se divide en
cavidad corresponde al cuarto ventrículo. Cada una de estas la calota, localizada entre el acueducto de Silvio y el locus
regiones, con características propias, cuenta con una cara niger, y el pie o base.
anterior, una posterior y caras laterales, lo que facilita su La calota. Es la región donde podemos observar los
estudio. Esto, puede ser considerado una región de transi- núcleos de los nervios craneales, núcleo rojo, sistema reticu-
ción entre la médula espinal y la corteza cerebral, ya que, lar, núcleo mesencefálico del trigémino y diversos tractos
como es sabido, en la primera la sustancia gris se localiza tanto ascendentes como descendentes.
profundamente, de manera central, formando columnas a lo El pie o base. Es la zona donde se localizan los tractos
largo de la misma y la sustancia blanca es periférica, confor- corticoespinal, corticonuclear y los corticopontinos. Para su
mando los diferentes fascículos espinales; en tanto que en la estudio, se divide en quintos de la línea media al borde
corteza cerebral la distribución de la sustancia gris es peri- lateral, el quinto medial corresponde a las fibras frontopon-
férica y la blanca es central (figura 1-3). tinas, el 2o, 3o y 4o quintos corresponden a las fibras motoras
En el neuroeje, la sustancia gris se encuentra dispuesta voluntarias, las corticonucleares se localizan medial a las
en núcleos, rodeados de sustancia blanca. Los diferentes corticoespinales y en el 5o lateral se localizan fibras cortico-
núcleos del neuroeje pueden clasificarse entonces por su pontinas provenientes de los lóbulos parietal, temporal y
función: occipital.
6 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Puente o protuberancia Estudio de superficie. Su relación cefálica es con el
puente del cual está limitado por el surco bulbo-pontino o
Estudio de superficie. Su relación superior es el mesencé-
bulbo-protuberancial, relación caudal con la médula; la
falo: inferior con el bulbo raquídeo, anterior con el clivus y
decusación de las pirámides resulta el punto límite. Su rela-
posterior con el cuarto ventrículo y el cerebelo; lateralmente
ción anterior es con el clivus y el foramen magno, en tanto
se relaciona con la cara posterior de la porción petrosa
que su relación lateral es con este último.
(peñasco) del temporal.
Cara anterior. Las estructuras características de esta cara
Cara anterior. Es convexa, sobre la línea media en sentido
son las pirámides separadas por fisura media anterior desde
superoinferior presenta el surco basilar, donde se localiza la
el surco bulbo-pontino hasta la decusación de las pirámides;
arteria homónima. Se corresponde a la región basilar del
lateral a éstas se encuentra el surco preolivar que separa las
puente en el límite inferior de esta cara en el surco que
pirámides de las olivas bulbares y donde se encuentra el
limita con el bulbo raquídeo, o bulbo-pontino; a los lados
punto de fijación del hipogloso (NC XII), el cual sirve,
de la línea media y superior a las pirámides se localiza el
además, de límite lateral de la cara anterior.
punto de fijación del nervio abducens (motor ocular externo
Cara lateral. Está caracterizada por las olivas bulbares,
o NC VI).
limitadas por los surcos preolivar, ya mencionado, y el retro-
Cara posterior. Esta se corresponde al piso del cuarto
olivar; éste corre desde el surco bulbo-protuberancial y es el
ventrículo, tiene una forma triangular con base inferior
punto de fijación del nervio neumogástrico (vago o NC X) y
notable por las estrías acústicas, o barbas del cálamo, y
las raicillas bulbares del nervio accesorio (espinal o NC XI).
vértice superior. Este triángulo está dividido en la línea
Cara posterior. Puede dividirse en dos regiones: una
media por el surco posterior en regiones simétricas. A los
intraventricular o superior y una extraventricular o inferior.
lados de este surco se aprecia el funiculus teres , una promi-
La intraventricular es triangular con base superior cuyo
nencia alargada de base a vértice que en su base presenta la
límite está demarcado por las estrías acústicas, mencionadas
eminencia teres (la cual representa al núcleo del VI nervio
en la sección del puente, de tal manera que el piso del 4o
rodeado por las fibras del nervio facial en su trayecto
ventrículo es en realidad un rombo con un triángulo supe-
intraaxial (1a rodilla); a los lados del funiculus teres se
rior pontino y uno inferior bulbar. Esta cara, al igual que en
encuentra el área vestibular superior que corresponde a los
el puente, está dividida en mitades por el surco medio pos-
núcleos vestibulares superior, medial y lateral. A los lados de
terior a los lados de aquél. Inmediatamente inferior a las
ésta, en su límite lateral en la unión del tercio medio y
estrías acústicas, se localiza una prominencia triangular de
superior, se localiza el locus coeruleus .
base superior correspondiente al núcleo del hipogloso
Caras laterales. Guardan relación con la cara posterior
llamada ala blanca interna o trígono del hipogloso, inferior
de la porción petrosa y corresponden al pedúnculo cerebe-
y lateral a ésta se observa otra prominencia triangular, o
loso medio. Para fines prácticos, la emergencia del nervio
trigémino marca el límite entre la cara anterior y la lateral, trígono vagal, conocida como ala gris que corresponde al
el surco bulbo-pontino marca su límite inferior y es posible núcleo dorsal del vago. Por fuera de estos dos núcleos y hasta
observar el punto de fijación de los nervios craneales facial, el límite lateral del cuarto ventrículo se observa el área
vestibulococlear (auditivo o NC VIII) y glosofaríngeo (NC vestibular inferior que corresponde a los núcleos vestibula-
VII, NC VIII, NC IX). Cabe señalar que este punto anató- res medial, lateral e inferior. De manera adyacente al borde
mico es conocido como ángulo pontocerebeloso el cual es lateral del cuarto ventrículo, en la unión del tercio medio e
un espacio que, como su nombre lo indica, se localiza entre inferior de dicho borde, se observa una depresión llamada
la cara lateral del puente y el cerebelo, además de los nervios fóvea inferior. Ahí se localiza el área postrema reconocida
craneales (NC) mencionados, el floculo cerebeloso y la des- como centro del vómito. En el vértice del triángulo bulbar
embocadura del foramen de Luschka a cada lado. del cuarto ventrículo encontramos el área del óbex o cerrojo
Corte transversal. Se aprecian a simple vista dos regio- que se relaciona con el foramen de Magendie y comunica
nes: una anterior o basilar y una posterior o dorsal. En la este ventrículo con el espacio interaracnoideo.
primera, se localizan los núcleos propios del puente que La superficie extraventricular de la cara posterior se
sirven de relevo a las fibras provenientes de la corteza con caracteriza por prominencias que separa el surco medio
dirección al cerebelo, cuyos axones se cruzan al lado contra- posterior: el tubérculo gracillis o de Goll y, por fuera de ésta,
rio, fibras transversales, para dirigirse al hemisferio cerebe- separada por el surco paramedio posterior, la clava o cuerpo
loso contralateral. Estas fibras disgregan dos fascículos: el restiforme. Dichas prominencias se corresponden a los
corticoespinal y el corticonuclear. A su vez, la porción dorsal núcleos de gracilis y cuneatus Goll y Burdach, respectiva-
es también conocida como calota. En ella se localizan los mente, y tienen una función propioceptiva conciente.
núcleos de los nervios craneales y por ahí pasan los diferen- Corte transversal. Para su estudio se analizan tres niveles
tes tractos, con excepción del corticonuclear y el corticoes- de corte, a nivel de la decusación motora, así como superior
pinal. e inferior a ésta. Se comentará sólo el corte superior con el
que es posible apreciar las fibras corticoespinales secciona-
das transversalmente en su paso por las pirámides. A los
Bulbo raquídeo (médula oblongada) lados de éstas se observan las fibras del nervio hipogloso que
Es el segmento más caudal del neuroeje y se le estudian las tienen un trayecto posteroanterior desde el dicho núcleo, en
mismas caras (figura 1-5). el piso del 4o ventrículo, hasta su emergencia entre la pirá-
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 7

Mesencéfalo

Mesencéfalo Puente de Varolio

Tallo cerebral
Puente de Varolio Bulbo raquídeo

Bulbo raquídeo

'JHVSB  t Estudio por resonancia magnética nuclear en cortes 'JHVSBt Estudio por resonancia magnética nuclear de encéfalo
sagitales en secuencia dependiente de T1. Muestra la anatomía en corte coronal en secuencia dependiente de T2. Muestra la anatomía
macroscópica del encéfalo e indica las estructuras que componen el macroscópica del encéfalo e indica las estructuras que componen el
tallo cerebral. tallo cerebral.

mide y la oliva bulbar, pasando medial al hilio olivar en su pedúnculo cerebeloso inferior que enlaza el cerebelo con el
camino. Sobre la línea media adyacente al núcleo del hipo- bulbo raquídeo. Cabe señalar que posterior y hacia la línea
gloso se encuentra la cintilla longitudinal posterior que media de las olivas se encuentra la decusación sensitiva que
representa un fascículo intersegmentario en el tallo cerebral; son las fibras arciformes internas posteriores, las cuales
en tanto que por fuera de ese mismo núcleo se observa el emergen de los núcleos de Goll y Burdach y que posterior
núcleo dorsal del vago con función motora visceral. Ahora a dicha decusación forman el lemnisco medial.
bien, delante y por fuera de estos núcleos se observa el
núcleo del fascículo solitario de función sensitiva visceral.
CEREBELO
Lateral al núcleo dorsal del vago y del fascículo solitario se
presenta el núcleo del haz espinal del trigémino con función Derivado del metencéfalo es una estructura con forma de
sensitiva exteroceptiva; adyacente a éste se encuentra el ostra que tiene una cara superior e inferior y un borde cir-

Mesencéfalo Puente de Varolio Bulbo raquídeo

'JHVSBt Estudio por resonancia magnética nuclear de cortes axiales en secuencia dependiente de T1. Muestra la anatomía macroscópica
del encéfalo e indica las estructuras que componen el tallo cerebral.
8 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Izquierda Derecha

'JHVSB  t Estudio por resonancia magnética nuclear en corte sagital (izquierda) y coronal (derecha) en secuencias dependiente de T1.
Muestra la anatomía macroscópica del encéfalo e indica el cerebelo.

cunferencial entre ambas valvas, conocido como fisura hori- Divisiones funcionales
zontal (Vicq D´Azyr). Estos bordes se dirigen hacia adelante
s Cerebelo espinal. Como se ya se mencionó, corresponde
y se abren permitiendo el paso de los pedúnculos cerebelo-
al lóbulo anterior anatómico y tiene como función pri-
sos superior, medio e inferior en cada lado, los cuales comu-
mordial la postura y el tono.
nican al cerebelo con el mesencéfalo, puente y bulbo
s Cerebelo vestibular. Corresponde al nódulo y al floculo.
raquídeo respectivamente (figura 1-6).
Tiene como función asociada el equilibrio y se conoce
Anatomía de superficie. La cara superior muestra una
como lóbulo floculonodular.
elevación central sobre la línea media que es el vermis supe-
s Cerebelo cerebral. Es el mayor de todos, se corresponde
rior; éste cuenta con cinco divisiones de adelante hacia atrás
al resto del cerebelo e interesa a los hemisferios cerebe-
separadas por surcos: língula, lóbulo central, culmen, declive
losos, al culmen, declive y folium del vermis superior, a
y folium y, a los lados, los hemisferios cerebelosos. El vermis
la úvula, pirámide, tuber del vermis inferior, así como a
superior se continúa en la cara inferior del cerebelo como
las amígadalas cerebelosas. Se asocia con el encéfalo y, por
el vermis inferior que se encuentra en una depresión cocida
lo mismo, guarda relación con el sistema motor involun-
como vallécula; el vermis inferior, por su parte, también
tario; participa así en el control de la coordinación y
tiene cuatro divisiones de adelante hacia atrás: nódulo, úvula,
metrías.
pirámide y tuber, el cual está separado del folium por la
fisura horizontal. A los lados de la vallécula se localizan los
hemisferios cerebelosos, por su cara inferior, que muestran HEMISFERIOS CEREBRALES E IRRIGACIÓN
como característica anatómica las amígdalas cerebelosas
situadas en la región anterior de dicha cara a los lados del Hemisferios cerebrales
nódulo y la úvula. Los hemisferios cerebrales presentan elevaciones llamadas
En la cara anterior del cerebelo, constituido por el hilio circunvoluciones o giros que se encuentran delimitadas por
cerebeloso a los lados del nódulo, existe una formación surcos denominados fisuras o fisuras. Los hemisferios se
alargada llamada pedículo que lo une al flóculo. dividen generalmente en cuatro lóbulos: frontal, parietal,
temporal y occipital, en algunos textos se añade, el lóbulo
Divisiones anatómicas de la ínsula y, o el lóbulo límbico. La separación entre los
lóbulos se da mediante surcos primarios. Los surcos secun-
Lóbulo anterior. Se localiza en la cara superior del cerebelo darios delimitan circunvoluciones dentro de determinado
desde el borde anterior hasta la fisura primaria; incluye la lóbulo y las terciarias son inconstantes.
língula y el lóbulo central, así como el cerebelo adyacente a Para el estudio macroscópico de los hemisferios cerebra-
los lados; está relacionado con la médula espinal y por lo les se describen tres caras: superolateral, medial e inferior;
mismo se conoce como cerebelo espinal. tres bordes: superior, lateral y medial; y dos polos: anterior
Lóbulo posterior. Está conformado por el vermis inferior, o frontal y posterior u occipital (figura 1-7).
el flóculo y su pedículo. La cara superolateral es convexa y es la de mayor exten-
Lóbulo medio. Corresponde al resto del cerebelo. sión. En la unión del 1/4 anterior y los 3/4 posteriores del
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 9

'JHVSBt Estudio por resonancia magnética nuclear que muestra la anatomía macroscópica del encéfalo en cortes sagital, coronal y axial,
respectivamente, de los hemisferios cerebrales.

rodea lateral se observa el surco lateral o de Silvio que rodea el surco de Silvio. Estos surcos separan el lóbulo temporal
la cara superolateral hacia atrás y termina en una prolonga- de superior a inferior en circunvoluciones temporales
ción posterior que cambia de dirección hacia arriba. primera, segunda y tercera o superior, media e inferior. En
Aproximadamente a la mitad del trayecto del surco de la cara externa existe una porción de corteza que se encuen-
Silvio se aprecia el surco central o de Rolando, la cual tiene tra oculta entre los labios del surco de Silvio. A esta porción
una dirección posterosuperior hasta terminar en la cara de corteza se le llama Ínsula de Reil y tiene principalmente
interna del hemisferio. Los dos surcos antes descritos son función visceral.
importantes, ya que dividen la cara superolateral en lóbulo
frontal, temporal y parietal. En la porción más posterior de
la cara superolateral se encuentran dos surcos pequeños, el
semilunar en la porción inferior y la prolongación externa
IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO
del surco parietooccipital o perpendicular interno que El encéfalo recibe su aporte sanguíneo de cuatro troncos
separa al lóbulo parietal del occipital. Este surco se observa arteriales: dos arterias carótidas internas, las cuales compo-
principalmente en la cara medial. nen el sistema carotídeo interno, y dos arterias vertebrales,
El lóbulo frontal se encuentra por delante del surco de que integran el sistema vertebrobasilar. El sistema carotídeo
Rolando; delante de ésta encontramos la circunvolución pre- se encarga de la irrigación de la porción rostral del cerebro,
rrolándica. El resto del lóbulo frontal es dividido de arriba mientras que las arterias vertebrales y sus ramas terminales
hacia abajo por el surco frontal superior e inferior en: suministran el aporte sanguíneo al tallo encefálico y la
primera, segunda y tercera circunvoluciones frontales, porción posterior del cerebro (figura 1-8).
también llamadas circunvoluciones superior, media e infe-
rior. La tercera circunvolución frontal es dividida, otra vez,
por el surco horizontal o anterior y superior que nacen del
surco de Silvio; de esta forma queda separada de anterior a Sistema carotídeo
posterior en las porciones: orbitaria, triangular y opercular. Las arterias carótidas internas se originan en la bifurcación
El lóbulo parietal se encuentra por detrás del surco de las arterias carótidas comunes en el cuello, justamente en
central o de Rolando, se dirige en la misma dirección la fisura el borde superior del cartílago tiroides; ascienden enfrente
posrolándica que delimita posteriormente la circunvolución de los procesos transversos de las tres vértebras cervicales
del mismo nombre. El resto del lóbulo parietal es dividido superiores y entran por la base del cráneo a través del orifi-
por el surco interparietal en circunvoluciones parietal supe- cio carotídeo. La arteria comunicante posterior une la arteria
rior e inferior. La inferior presenta la circunvolución supra- carótida interna con la cerebral posterior. La arteria cerebral
marginal que rodea al surco de Silvio y la circunvolución anterior es una de las ramas terminales de la arteria carótida
angular que rodea al surco temporal superior. interna y se origina lateral al quiasma óptico, cursa dorsal al
El lóbulo occipital en la cara superolateral solamente nervio óptico para alcanzar el surco interhemisférico, donde
presenta a la circunvolución occipital externa; ésta se describe una curvatura alrededor de la rodilla del cuerpo
encuentra por detrás de una línea que une la porción externa calloso y se continúa como la arteria pericallosa en la parte
del surco parietooccipital o perpendicular interna y la esco- dorsal al cuerpo calloso. Conforme las dos arterias cerebrales
tadura preoccipital. anteriores se aproximan a al surco interhemisférico, se unen
El lóbulo temporal es dividido por los surcos temporales por medio de la arteria comunicante anterior. La arteria
superior e inferior que corren con la misma dirección que cerebral anterior irriga la cara medial del hemisferio cerebral
10 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Cerebral
anterior

Cerebral
media

Cerebral
posterior

Carótida Basilar
interna Vertebral
Coronal

Cerebral
anterior

Cerebral
posterior
Basilar
Carótida
interna
Sagital

Cerebral media Cerebral anterior

Carótida interna
Cerebral Basilar
Axial posterior

'JHVSB  t Angiografía por sustracción digital que muestra la anatomía macroscópica en la circulación anterior de las arterias cerebrales
anterior y, media, así como sus ramas principales y el territorio de la circulación posterior arterias vertebrales, basilar y cerebral posterior.
Proyecciones coronal, sagital y axial, respectivamente.

hasta la fisura parietooccipital. Entre sus principales ramas Sistema vertebrobasilar


corticales se encuentran la arteria orbitofrontal, frontopolar,
La arteria vertebral se origina en la primera porción de la
callosomarginal y pericallosa. La arteria cerebral media es la arteria subclavia cerca del tronco tirocervical. Asciende
continuación más directa y la rama de mayor calibre de la dentro de los orificios de los procesos transversos de las seis
arteria carótida interna, cerca de su origen emite una serie primeras vértebras cervicales y, una vez dentro del cráneo,
de ramas perforantes y corticales para la base de los hemis- se une con la del lado opuesto para formar el tronco basilar
ferios cerebrales y sigue por la profundidad del surco lateral y brindar la irrigación del neuroeje y la porción posterior de
o surco de Silvio. los hemisferios cerebrales. Dentro del cráneo, las arterias
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 11

vertebrales yacen sobre la superficie inferior del bulbo raquí- prolongación posterior la cual se encuentra en el polo occi-
deo y emite las ramas espinal anterior y cerebelosa postero- pital del cerebro.
inferior. Las dos arterias vertebrales se unen en el extremo El ventrículo lateral presenta una dilatación en la unión
caudal del puente y forman la arteria basilar. La arteria de la prolongación occipital y temporal llamada atrio o
cerebral posterior rodea la cara lateral del pedúnculo cere- encrucijada ventricular.
bral situándose paralela a la arteria cerebelosa superior, de El cuerpo del ventrículo lateral se extiende desde el
la que está separada por los nervios oculomotor (NC III) y agujero de Monro hasta la porción posterior del tálamo,
troclear (NC IV) y por último por la tienda del cerebelo. posee un techo, un suelo y una pared medial. El techo está
formado por la parte inferior del cuerpo calloso, el piso por
el cuerpo del núcleo caudado del tálamo y la pared medial
por el septum pellucidum.
SISTEMA VENTRICULAR La prolongación frontal del ventrículo lateral, o asta
anterior, es la porción de los ventrículos laterales que se
El sistema ventricular está conformado por cuatro cavidades localiza por delante de los agujeros de Monro, o interventri-
llenas de líquido cefalorraquídeo que se ubican dentro del culares. Sus límites son los siguientes: el septum pellucidum
encéfalo. Estas cavidades se encuentran revestidas en su y el pilar anterior de fórnix, medialmente; lateralmente, el
interior por epéndimo y alojan a los plexos coroideos, res- cuerpo del núcleo caudado; por arriba, la superficie inferior
ponsables de la formación del líquido cefalorraquídeo. del cuerpo calloso; la rodilla lo limita hacia adelante y el
Dichas cavidades son: dos ventrículos laterales, tercer ven- pico anteroinferiormente, y el suelo por la cabeza del núcleo
trículo y cuarto ventrículo (figura 1-9). caudado.
Los ventrículos laterales están comunicados con el tercer La prolongación occipital o asta posterior del ventrículo
ventrículo por los forámenes interventriculares; estos se lateral se localiza desde la encrucijada o atrio ventricular
localizan en la pared interna del ventrículo, entre el pilar hasta aproximadamente 2 o 3 cm del polo occipital. El techo
anterior del fórnix anteriormente y posteriormente por el y la pared lateral están formados por el tapetum del cuerpo
extremo anterior del tálamo. El tercer ventrículo se comu- calloso y la radiación óptica; el suelo y la pared medial por
nica con el cuarto mediante el acueducto cerebral. El cuarto el bulbo del asta occipital, o fibras del rodete del cuerpo
ventrículo se comunica con el conducto ependimario de la calloso llamadas fórceps mayor, y el calcar avis o espolón de
médula espinal y al espacio subaracnoideo por medio de tres Morand, producido por el surco calcarino.
forámenes, uno central, o Magendie, y dos laterales, o de El asta inferior, o prolongación inferior, es la porción del
Luschka. El conducto ependimario o medular central tiene ventrículo lateral que se extiende hacia adelante en el lóbulo
una dilatación en su extremo inferior llamado ventrículo temporal rodeando el extremo posterior del tálamo y la cara
terminal. inferior del núcleo caudado. Tiene un techo y un suelo: el
primero está formado de lateral a medial por la parte inferior
del tapetum del cuerpo calloso, la cola del núcleo caudado
Ventrículos laterales y la estría terminal, en tanto que el suelo de la prolongación
temporal está constituido de lateral a medial por la eminen-
Los ventrículos laterales son dos, derecho e izquierdo, y se cia colateral, una elevación dentro del ventrículo de la fisura
encuentran dentro de los hemisferios cerebrales. colateral, así como por el álveo, una elevación del giro
El ventrículo lateral tiene forma aproximada de una letra dentado, y medialmente por la fimbria del hipocampo.
c y está formado por un cuerpo central alojado en el lóbulo Los plexos coroideos del ventrículo lateral se encuentran
parietal, una prolongación anterior, alojada en el lóbulo desde el agujero de Monro hasta la prolongación temporal,
frontal, una prolongación inferior en el lóbulo temporal y la pero están ausentes en la prolongación occipital.

Sagital Coronal Axial

'JHVSBt Estudio por resonancia magnética nuclear de encéfalo en secuencias dependientes de T1, cortes sagital, coronal y axial. Muestra
el sistema ventricular. En el corte sagital se indica en ventrículo lateral. En el corte coronal se destaca (arriba) ventrículo lateral, (medio) tercer
ventrículo y (abajo) cuarto ventrículo. En el corte axial se señala el cuerno frontal del ventrículo lateral.
12 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Tercer ventrículo MENINGES
El tercer ventrículo es una cavidad impar, estrecha y en la El sistema nervioso central se encuentra protegido por tres
línea media que se encuentra entre los dos tálamos. Se membranas de tejido conjuntivo que lo cubren tanto en su
comunica hacia adelante con los ventrículos laterales por parte encefálica como medular y le brindan protección y
medio de los agujeros de Monro y hacia atrás con el cuarto nutrición.
ventrículo a través del acueducto de Silvio. La mayor parte de autores consideran que entre esas tres
La pared anterior está formada de superior a inferior por membranas existen también tres espacios; por uno de ellos
la comisura anterior, la lámina terminal y el quiasma óptico. circula el líquido cefalorraquídeo que actúa como amorti-
La pared posterior está integrada por el comienzo del acue- guador hidráulico.
ducto del mescencéfalo; arriba de este orificio se encuentra De la superficie a la profundidad se denominan: dura-
la comisura posterior y encima del receso pineal, a su vez, madre, aracnoides y piamadre; éstas, al igual que los vasos
sobre este receso encontramos la comisura habenular. La sanguíneos encefálicos y espinales, constituyen elementos
pared lateral está formada por la superficie medial del morfológicos imprescindibles para la integridad funcional
del sistema nervioso, por su participación en la protección,
tálamo por arriba y el hipotálamo por abajo. La pared supe-
fijación y nutrición de las distintas porciones que integran
rior está constituida por la tela coroidea del tercer ventrículo
dicho sistema.
que forma un par de plexos coroideos y que se extienden
en dirección anterior mediante el agujero de Monro.
Duramadre
Está constituida por tejido conectivo denso y se dispone en
Cuarto ventrículo estrecha relación con el periostio de los huesos del cráneo,
está fuertemente adherida a la base del cráneo y con menor
Es una cavidad en forma de rombo que se encuentra anterior firmeza a la bóveda, lo que la hace vulnerable a la formación
al cerebelo, posterior al puente y a la mitad superior del de acúmulos de sangre entre ella y la duramadre, los que se
bulbo raquídeo. Se comunica superiormente con el tercer denominan hematomas epidurales.
ventrículo por medio del acueducto del mescencéfalo e Existen cuatro tabiques o pliegues de la duramadre, que
inferiormente con el conducto central. son los siguientes: La hoz del cerebro, la tienda del cerebelo,
Está constituido por un techo, un suelo y límites laterales. la hoz del cerebelo y el diafragma de la silla turca.
La parte superior del techo está formada por los dos pedún-
culos cerebelosos superiores y una lámina de sustancia s Hoz del cerebro. Es un pliegue de duramadre con forma
blanca que los une llamada velo medular superior. La porción de hoz que se ubica en la línea media entre los dos hemis-
inferior del techo está constituida por el velo medular infe- ferios cerebrales.
rior que a diferencia del velo medular superior es una lámina s Tienda del cerebelo. Es un pliegue de duramadre con
sin tejido nervioso formada por epéndimo ventricular y forma de medial una que forma un techo sobre la fosa
piamadre. En esta parte se encuentra el foramen de Magen- craneana posterior. Cubre la superficie superior del cere-
die. Los extremos laterales de este rombo se abren a los belo y sostiene los lóbulos occipitales de los hemisferios
forámenes de Luschka. cerebrales.
El suelo o pared anterior está dividido por el surco medio s Hoz del cerebelo. Es un pequeño pliegue de dura-
en dos mitades iguales. A cada lado del surco se encuentra madre con forma de hoz adherido a la cresta occipital
la eminencia media y por fuera de esta el surco limitante. interna; se proyecta hacia adelante entre los dos hemisfe-
rios cerebrales. Su margen fijo posterior contiene el seno
Lateralmente a éste podemos encontrar el área vestibular en
occipital.
donde podemos localizar en su profundidad a los núcleos
s Diafragma de la silla turca. Es un pequeño pliegue
vestibulares.
circular de duramadre que forma el techo de la silla turca;
La eminencia teres o colículo facial es una protuberancia
un pequeño orificio en el centro que permite el pasaje
en la parte inferior de la eminencia media formada por fibras
del tallo de la hipófisis.
del facial en su primera rodilla al rodear el núcleo del nervio
abducens. En la porción superior del surco limitante se
Las ramas de los nervios trigémino, vago y de los tres pri-
localiza el locus coereleus.
meros nervios espinales cervicales y ramas del tronco sim-
Del surco medio salen las estrías medulares, o barbas del
pático, son los encargados de dar inervación a la duramadre,
cálamo, que se originan en los núcleos arcuatos y se dirigen
son sensibles al estiramiento, lo cual produce la sensación de
por el pedúnculo cerebeloso inferior al cerebelo. Separan cefalea.
la porción superior del cuarto ventrículo o pontina de la
porción inferior o bulbar.
Por debajo de las estrías medulares se encuentran el Aracnoides
trígono del hipogloso medialmente y el trígono del vago por Es una delicada membrana impermeable que cubre el encé-
fuera. El área postrema se encuentra entre el trígono del falo y se ubica entre la piamadre por dentro y la duramadre
vago y el conducto central y su estimulación produce el por fuera. Está separada de la duramadre por un espacio
vómito. potencial, el espacio subdural, lleno de una película de
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 13

líquido; asimismo, se encuentra separada de la piamadre por vioso central y la sangre, además de permitir la distribu-
el espacio subaracnoideo, el cual está lleno de líquido cefa- ción de hormonas entre la glándula pineal y la hipófisis
lorraquídeo. Las superficies interna y externa de la aracnoi- (cuadro 1-1).
des están cubiertas con células mesoteliales aplanadas. Además, controla la excitabilidad del cerebro al regular
La aracnoides forma puentes sobre los surcos de la super- el intercambio iónico.
ficie del encéfalo; en ciertas situaciones, la aracnoides y la
piamadre están ampliamente separadas para formar las cis- Formación del líquido cefalorraquídeo
ternas subaracnoideas. La cisterna cerebelomedular se ubica
entre la superficie inferior del cerebelo y el techo del cuarto El líquido cefalorraquídeo se produce en gran parte en los
ventrículo. La cisterna interpeduncular se ubica entre los dos plexos coroideos y una pequeña parte en el parénquima y
pedúnculos. Todas las cisternas se comunican libremente en el epéndimo, a una velocidad de 0.5 mL por minuto en
entre sí y con el resto del espacio subaracnoideo. promedio, aproximadamente 150 mL. En el espacio interno
Los grupos de vellosidades aracnoideas se denominan o ventricular podemos encontrar aproximadamente entre
granulaciones aracnoideas. Las vellosidades aracnoideas 20 y 30 mL, mientras que en el espacio externo del sistema
sirven como sitios donde el líquido cefalorraquídeo se nervioso central se encuentra el resto que va de 120 a 130
difunde en el torrente sanguíneo. cc; la totalidad del líquido se reemplaza cada 5 a 7 h, lo que
La aracnoides está conectada con la piamadre a través implica que hay una producción aproximada al día de 400
del espacio subaracnoideo lleno de líquido mediante delica- a 500 mL.
das bandas de tejido fibroso. Las estructuras que pasan hacia
el encéfalo, y desde éste hacia el cráneo o sus agujeros, deben Composición
atravesar el espacio subarcnoideo. Todas las arterias y venas
cerebrales se ubican en este espacio, al igual que los nervios La composición del líquido cefalorraquídeo es de 15 a
craneales. La aracnoides se fusiona con el epineuro de los 45 mg/100 mL de proteínas, 50 a 100 mg/ 100 mL de
nervios en su punto de salida del cráneo. glucosa, 720 a 750 mg/100 mL de cloro y se pueden encon-
trar de 0 a 3 linfocitos por mm3. Es un líquido claro, trans-
parente, incoloro como agua de rocas.
Piamadre
Es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales Circulación del líquido cefalorraquídeo
aplanadas. Cubre estrechamente el encéfalo desde las cir- De forma normal, los plexos coroideos se encuentran en los
cunvoluciones y descendiendo en los surcos más profundos. ventrículos del sistema nervioso central, de los ventrículos
Se extiende hacia afuera sobre los nervios craneales y se laterales el líquido pasa por el foramen interventricular de
fusiona con su epineuro. Las arterias cerebrales que entran Monro hacia el tercer ventrículo donde también existen
en la sustancia del encéfalo llevan una vaina de piamadre plexos coroideos; a través del acueducto del mescencéfalo
con ellas. llega al cuarto ventrículo, en las porciones laterales de este
La piamadre forma la tela coroidea del techo del tercero ventrículo encontramos el orificio o foramen de Luschka de
y cuarto ventrículos del encéfalo y se fusiona con el epén- cada lado y otro foramen, el de Magendie, en la línea media;
dimo para formar los plexos coroideos en los ventrículos
laterales, tercero y cuarto del encéfalo.

Cuadro 1-1. Características físicas y químicas del líquido


cefalorraquídeo
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Composición física
El sistema nervioso central se encuentra rodeado de líquido
transparente claro e incoloro como agua de rocas, que se Aspecto Claro, transparente, incoloro como agua de
llama líquido cefalorraquídeo. Éste se produce por medio de manantial
difusión y transporte activo a través de las células del epén- Volumen 150 mL (20 a 30 mL es ventricular y 120 a
dimo de los plexos coroideos en los ventrículos laterales, 130 mL es subaracnoideo), 400 a 500 mL al
tercero y cuarto. día

Velocidad de producción 0.5 mL por minuto


Funciones Presión En decúbito lateral es de 100 a 150 mm de
H2O en promedio
Las funciones del líquido cefalorraquídeo son tres:
Tiene una función mecánica al estar circulando entre los Composición química
ventrículos y el espacio subaracnoideo; sirve como amorti-
Proteínas 15 a 45 mg/100 mL
guador del encéfalo, tronco del encéfalo y médula espinal,
por lo tanto tiene una función protectora del sistema ner- Glucosa 50 a 100 mg/ 100 mL
vioso central. Cloro 720 a 750 mg/100 mL
También posee una función de intercambio de nutrientes
y metabolitos de desecho, entre las células del sistema ner- Células 0 a 3 linfocitos
14 t Neurología clínica de Rangel Guerra
al salir a la porción externa del sistema, después del cuarto trayecto pasa por las pirámides bulbares. La primera neurona,
ventrículo pasa por el conducto ependimario del bulbo o neurona motora superior, tiene su cuerpo o soma en la
raquídeo y la médula espinal hasta el ventrículo lumbar. corteza cerebral: en la circunvolución prerrolándica o pre-
Posteriormente al salir del sistema interno emerge al espacio central; de ahí, su axón desciende hasta el asta anterior de
subaracnoideo, donde circula en el espacio entre el sistema la médula espinal o a los núcleos motores de los nervios
nervioso central y el hueso, pero en la base del cráneo se craneales localizados en el tronco encefálico, sitio donde
expande el área subaracnoidea formando las cisternas entre hacen sinapsis con la segunda neurona o neurona motora
las que tenemos la cerebrobulbar, pontina, interpeduncular. inferior desde donde parte su axón para formar al nervio
El espacio continúa con los nervios craneales y raquídeos periférico. Existen otras vías descendentes subcorticales
hasta que se une la aracnoides y la piamadre y se integra así también llamadas motoras primitivas o extrapiramidales.
al perineurio.
El flujo del líquido a través del circuito es generado por
diferentes factores: el impulso o difusión del líquido cefalo- Vía corticoespinal
rraquídeo, la oscilación en vaivén del líquido cefalorraquídeo La corteza motora primaria corresponde al área 4 de
y, por último, un movimiento pulsátil generado por el pulso Brodman, localizada en la circunvolución frontal ascen-
arterial. dente, prerrolándica o precentral. El área premotriz modula
las acciones del área motora principal, corresponde al área
Absorción 6 de Brodmann y se encuentra localizada en parte de la
circunvolución precentral y de la porción posterior de
La reabsorción del líquido cefalorraquídeo se realiza en las la primera circunvolución frontal. La distribución topográ-
granulaciones que se proyectan a los senos venosos de la fica del cuerpo en la corteza motora se representa de forma
duramadre, principalmente el seno sagital mayor. Tales vello- invertida como el homúnculo motor, es decir, la parte supe-
sidades están recubiertas por endotelio. La absorción del rior del cuerpo se encuentra representada abajo y la parte
líquido del espacio subaracnoideo hacia la circulación venosa inferior del cuerpo se encuentra representada en la por-
se da cuando la presión del líquido cefalorraquídeo excede ción superior del área cortical. Además, el área motora prin-
la presión del seno venoso, por lo que las vellosidades fun- cipal de un lado guarda relación con el lado opuesto del
cionan como una válvula, de tal manera que estas controlan cuerpo.
la presión del líquido. En situaciones normales, en decúbito Los axones provenientes de la corteza motora convergen
lateral es de 100 a 150 mm de agua en promedio. desde la corona radiante hacia la mitad anterior del brazo
posterior de la cápsula interna. Al continuar su descenso, las
fibras se sitúan en los 3/5 intermedios de la base del
Correlaciones clínicas pedúnculo cerebral. Al llegar al puente, o protuberancia, las
Relacionadas con el líquido cefalorraquídeo, tanto en la for- fibras se separan por la intersección con los fascículos pon-
mación, circulación y absorción, se pueden encontrar alte- tocerebelosos y por la presencia de los núcleos pontinos.
raciones patológicas que generan aumento de la presión En la porción inferior del puente se reagrupan en dos
intracraneal y una herniación del sistema nervioso central; fascículos compactos que en el bulbo forman una promi-
aquí toma relevancia el cerebelo, ya que se encuentra muy nencia superficial denominada pirámides ; cerca del extremo
cerca del foramen magno. inferior del bulbo de 75 a 90 % de las fibras se entrecruzan
Otra alteración es la hidrocefalia: una dilatación de las formando la decusación de las pirámides o decusación
cavidades ventriculares del encéfalo. motora. Estas fibras descienden en los cordones laterales de
En términos generales podemos clasificar estas modifica- la médula, constituyendo el fascículo corticoespinal dorsal,
ciones en comunicantes y no comunicantes u obstructivas, lateral o cruzado. Aproximadamente de 10 a 15% de las
ésta es la más común y el líquido cefalorraquídeo no logra fibras no se cruzan en la decusación de las pirámides. Estas
llegar al espacio subaracnoideo, pues existe obstrucción en fibras directas descienden por el cordón anterior de la
los agujeros interventriculares, acueducto de Silvio, foráme- médula espinal formando el fascículo corticoespinal ventral,
nes de Luschka y Magendie. En la hidrocefalia comunicante anterior o directo, sin embargo, al llegar a su nivel corres-
la obstrucción se encuentra en el espacio subaracnoideo, pondiente pasan al lado opuesto por la comisura blanca
resultado de un sangrado, meningitis previa, engrosamiento anterior de la médula. Alrededor de 2% de las fibras no se
de la aracnoides con bloqueos de los canales de flujo de cruzan.
regreso y aumento de la producción del líquido cefalorra-
quídeo.
Vía corticonuclear
La vía corticonuclear se origina en la porción inferior de la
corteza motora primaria y se proyecta sobre los núcleos
SISTEMA MOTOR
motores de los nervios craneales. Estas fibras descienden por
La actividad motora es conducida desde la corteza cerebral la corona radiada y se compactan en la rodilla de la cápsula
hasta la médula espinal a través de dos neuronas. Esta vía se interna o fascículo geniculado. En el mesencéfalo ocupa la
conoce como corticoespinal o piramidal, ya que parte de su porción medial de los tres quintos intermedios de la base o
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 15

pie del pedúnculo cerebral. En el puente, las fibras cortico- senta al núcleo magnocelular en la porción caudal de donde
nucleares se mezclan con las corticoespinales, descendiendo se origina el fascículo rubroespinal, el cual desciende a la
hasta el bulbo raquídeo. médula por el cordón lateral y tiene funciones facilitadoras
Todas las fibras corticonucleares provienen de ambos en las neuronas motoras flexoras e inhibe a las extensoras.
hemisferios, a excepción de las que ingresan a la porción Además presenta al núcleo parvocelular en la porción rostral,
inferior del núcleo del facial, ya que éste recibe información el cual es una estación de relevo para el fascículo dentorru-
únicamente contralateral. Dicha característica colabora a brotalámico.
diferenciar entre lesión del nervio facial y lesión por arriba La oliva bulbar se localiza en la parte superior del bulbo,
del núcleo del facial. En la lesión del nervio se produce envía fibras cruzadas al cerebelo por medio del pedúnculo
parálisis de toda la hemicara ipsilateral y la lesión por arriba cerebeloso inferior y llega a la médula espinal por medio del
del núcleo produce parálisis del cuadrante inferior contrala- fascículo olivoespinal en el cordón anterior. Recibe fibras a
teral de la cara. través del fascículo tegmental central y se comunica con la
oliva del lado opuesto mediante las fibras interolivares.
El núcleo subtalámico de Luys tiene forma de lente, se
Vía corticopontocerebelosa
sitúa superior al núcleo rojo y el locus niger se extiende de
El fascículo corticopontino se origina de las cortezas frontal, la parte posterior del tálamo hasta el mesencéfalo, a nivel
parietal y temporal; al descender por la cápsula interna, las del tubérculo cuadrigémino inferior, divide al pedúnculo
fibras frontopontinas lo hacen por el brazo anterior, cerebral en pie y calota. Estos dos núcleos de la región sub-
las parietopontinas por la porción retrolenticular y las tem- talámica se comunican entre sí y son estaciones de relevo
poropontinas por la sublenticular. A nivel del mesencéfalo importantes para las vías del globus pallidus y también
la fibra frontopontinas descienden por el quinto más interno reciben fibras del cuerpo estriado y de la corteza.
de la base del pedúnculo cerebral, en tanto la parietoponti-
nas y las temporopontinas descienden por el quinto más
externo de la base de dicho pedúnculo. En la porción basilar VÍA SENSITIVA
de la protuberancia las fibras llegan a los núcleos propios del
puente, ahí hacen sinapsis y las neuronas emiten sus axones La función sensitiva permite obtener información acerca del
que cruzan la línea media y se proyectan al cerebelo for- medio externo (exteroceptiva), y del interno (propioceptiva
mando el pedúnculo cerebeloso medio. Este fascículo es una e interoceptiva, respectivamente) lo cual permite dar res-
vía mediante la cual el cerebelo participa en la corrección puesta a estímulos determinados. Esta información puede
rápida del movimiento. ser conciente, para lo cual debe llegar a la corteza, o incon-
ciente, de este modo la información en que la información
puede llegar a diferentes topografías, por ejemplo el cere-
Vías motoras subcorticales belo.
Las vías descendentes subcorticales están formadas por el
fascículo reticuloespinal, tectoespinal, rubroespinal, vestibu-
loespinal y olivoespinal. Sensibilidad exteroceptiva
Los núcleos reticulares están constituidos por células
esparcidas entre las fibras de la porción externa del techo Encargada de las modalidades de dolor, tacto protopático o
mesencefálico en la porción dorsal del puente y bulbo. Se grueso y temperatura, llega a la corteza a la circunvolución
dividen en un grupo medial con funciones inhibitorias y una parietal ascendente contralateral a través de tres neuronas y
porción lateral con funciones facilitadoras. Sus fibras ascen- utiliza la vía espinotalámica o extralemniscal.
dentes terminan en los núcleos reticulares del tálamo y, éstos
en la corteza cerebral. Forman el sistema reticular activador 1a neurona. Se localiza en el ganglio radicular, o soma, tiene
ascendente (SARA) que regula el ciclo vigilia-sueño. Sus una prolongación periférica unida al receptor correspon-
fibras descendentes constituyen los fascículos reticuloespi- diente a la modalidad; la prolongación central entra en la
nales anterior y lateral que actúan sobre las neuronas motri- médula espinal por las raíces posteriores y hace sinapsis con
ces de la médula espinal. la segunda neurona en el asta posterior: sustancia gris propia,
El techo mesencefálico es la parte posterior del mesen- sustancia gelatinosa de Rolando o las capas I, II y III de
céfalo, posee a los cuatro tubérculos cuadrigéminos o colícu- Rexed.
los. Los tubérculos cuadrigéminos superiores o colículos 2a neurona. Localizada en el asta posterior de la médula
anteriores son el centro de reflejos visuales, de ellos parten espinal, sus axones se cruzan por la comisura gris y se dirigen:
los brazos conjuntivales anteriores que van a los cuerpos
geniculados externos. Los tubérculos cuadrigéminos inferio- s Al cordón anterior de la médula espinal formando el
res o colículos posteriores son los centros de reflejos auditi- tracto espinotalámico anterior que contiene principal-
vos, de él parten los brazos conjuntivales posteriores que van mente las fibras de tacto protopático.
a los cuerpos geniculados internos. s Al cordón lateral formando el tracto espinotalámico
El núcleo rojo está situado en el mesencéfalo, desde el lateral que contiene fibras con función de dolor y tempe-
tubérculo cuadrigémino superior hasta llegar al tálamo, pre- ratura.
16 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Estos dos tractos, o conjunto de axones, ascienden por la
médula, algunos realizan sinapsis en la sustancia reticular
para funciones reflejas, siguen por el neuroeje y llegan al
tálamo, al núcleo ventrolateral donde llevan a cabo la sinap- Nervio
sis con la 3a neurona. auditivo
3a neurona. Se localiza en el núcleo ventrolateral o
porción ventral del tálamo, sus axones se dirigen a la circun-
volución poscentral por el brazo posterior de la cápsula
interna y participan en la formación de la radiación sensitiva
que llega a la corteza y se vuelve conciente. Esta vía es
cruzada.

Sensibilidad propioceptiva conciente


Esta vía se asocia a las funciones de propiocepción, tacto
'JHVSBt Estudio por RMN de encéfalo en secuencias dependientes
fino y presión; es conciente y por lo tanto llega a la corteza; de T2. Muestra el origen aparente del nervio auditivo a nivel del tallo
también es cruzada, por lo que alcanza la corteza contrala- cerebral en el puente de Varolio.
teral y también requiere de tres neuronas:
1a neurona. Se localiza en el ganglio radicular, su prolon-
gación periférica está relacionada al receptor periférico, la
prolongación central entra en la médula por las raíces pos- 1a neurona (Trigémino). Localizada en el ganglio de
teriores para situarse en el cordón posterior ipsilateral y Gasser (el soma) su prolongación periférica tiene contacto
ascender por los tracto gracilis (Goll) (extremidad inferior) con los receptores y la central hace sinapsis con la segunda
o el tracto cuneatus (Burdach) (extremidad superior) hasta neurona que se localiza en el núcleo del haz espinal del
el bulbo raquídeo donde hacen sinapsis con la segunda trigémino, neumogástrico. El cuerpo neuronal se localiza en
neurona localizada en los núcleos de Goll o de Burdach, el ganglio superior del nervio neumogástrico, su prolonga-
respectivamente. ción central tiene su terminación real en el núcleo del haz
2a neurona. Localizada en los núcleos de gracilis recibe espinal del trigémino.
la prolongación central de la primera neurona que asciende 2a neurona. Localizada en el núcleo del haz espinal del
por los fascículos correspondientes. Los axones de estos NCV nervio, sus fibras ascienden y se decusan a nivel de la
núcleos, llamados fibras arciformes internas posteriores, calota pontina (decusación trigeminal) para posteriormente
ascienden y se cruzan formando la decusación sensitiva del formar el lemnisco trigeminal adosado al fascículo espino-
bulbo con el fin de formar el lemnisco medial; éste asciende tálamico; éste asciende por la calota mesencefálica hasta el
por la calota pontina y mesencefálica hasta el núcleo ven- núcleo ventrolateral del tálamo a fin de llevar a cabo la
trolateral del tálamo, o porción ventral, haciendo sinapsis sinapsis con la 3a neurona.
con la 3a neurona. 3a neurona. Localizada en el tálamo estas fibras se dirigen
3a neurona. Localizada en el tálamo, en el núcleo ven- a la corteza parietal, a través del brazo posterior de la cápsula
trolateral, asciende a la corteza formando la radiación sen- interna y la corona radiada.
sitiva que utiliza el brazo posterior de la cápsula interna con
el propósito de continuar hacia el giro posrolándico .
Sensibilidad propioceptiva
Lleva información de posición, contracción y presión, en
Sensibilidad de la cabeza dientes, de la cabeza. También consta de tres neuronas:
Cuenta con las mismas modalidades que el resto del cuerpo, 1a neurona. El cuerpo de esta neurona se localiza en el
la sensibilidad cutánea es dada en la región posterior, el núcleo mesencefálico del trigémino. Su prolongación peri-
occipucio, hasta el vertex por el nervio C2, la cara y la región férica se relaciona con los receptores periféricos y transcurre
frontal hasta el vértex por el trigémino y el vago (figura a través de las ramas trigeminales, particularmente la rama
1-10). mandibular atraviesa el ganglio de Gasser y entra al neuroeje
por la raíz del nervio trigémino para que, una vez adentro,
se dirija al mesencéfalo. Ahí se encuentran los cuerpos neu-
Sensibilidad exteroceptiva ronales formando dicho núcleo, la prolongación central se
dirige al puente, al núcleo sensitivo superior donde hace
Es el correspondiente al sistema espinotalámico de la sinapsis con la 2a neurona.
médula, llega a la corteza parietal. Esta vía también consiste 2a neurona. Ubicada en el núcleo sensitivo superior, sus
en tres neuronas y es cruzada. fibras ascienden y se decusan adosándose al lemnisco medial
Esta modalidad sensitiva la tiene el nervio trigémino y el y ascendiendo al núcleo ventrolateral del tálamo, donde se
nervio neumogástrico (NCX); las fibras de ambos terminan lleva a cabo la sinapsis con la 3a neurona.
realmente en el núcleo del haz espinal del trigémino 3a neurona. Localizada en el tálamo en el núcleo ventro-
haciendo sinapsis con la 2a neurona. lateral, sus fibras ascienden vía la cápsula interna por su
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 17

brazo posterior a la corteza parietal en el giro parietal ascen- vez, proyectan fibras hacia los lemniscos laterales de ambos
dente. lados.
Las fibras que ascienden a través de las estrías auditivas
dorsal e intermedia se proyectan al tubérculo cuadrigémino
VESTIBULAR Y AUDITIVO inferior contralateral. Constituyen la vía auditiva central
Vías vestibulares monoaural que transporta información con respecto a la
frecuencia de las señales auditivas. Las fibras que ascienden
Las fibras aferentes del nervio vestibular tienen sus cuerpos de la estría auditiva ventral forman una vía biaural ascen-
celulares en el ganglio vestibular o de Scarpa. Los axones de dente que hace sinapsis en el cuerpo trapezoide, complejo
las células bipolares del ganglio vestibular pasan a través del olivar superior y núcleos del lemnisco lateral. Esta vía
conducto auditivo interno y alcanzan la porción superior del también alcanza el tubérculo cuadrigémino inferior, que a
bulbo raquídeo, unidas a las del nervio coclear. Las fibras del su vez envía axones al núcleo geniculado medial.
nervio vestibular se bifurcan en ramas ascendentes y descen- Los núcleos geniculados mediales sirven como núcleos
dentes, y terminan en los núcleos vestibulares, los cuales se sensoriales especiales del tálamo y forman la vía final de
encuentran agrupados en la porción lateral del piso del relevo de la vía auditiva. Las conexiones eferentes del cuerpo
cuarto ventrículo. Los cuatro núcleos vestibulares son: geniculado forman la radiación auditiva en dirección al
lateral, medial, superior y e inferior (descendente). lóbulo temporal, hacia la circunvolución transversa de
Las crestas ampulares de los conductos semicirculares Heschl y a la corteza adyacente. Ubicadas en la circunvolu-
proporcionan impulsos aferentes vestibulares primarios a la ción temporal transversa y en la parte anterior del plano
región central del complejo nuclear vestibular, en los límites temporal, las áreas de Brodmann 41 y 42 sirven como áreas
entre los núcleos vestibulares superior, medial y descen- auditivas primaria y secundaria de la corteza cerebral.
dente. Por el contrario, las máculas del utrículo y el sáculo
proyectan aferencias predominantemente a los núcleos ves-
tibulares lateral y descendente. Las neuronas más periféricas VÍA VISUAL
de estos cuatro núcleos hacen interconexiones entre los
cuatro núcleos y las conexiones comisurales con el núcleo En la retina, las terminaciones sensoriales periféricas son los
vestibular contralateral; a través de ellas pueden analizarse conos y bastones, los cuales se conectan con la capa de
los estímulos aferentes de equilibrio de ambos lados de la células bipolares, algo equivalente al ganglio radicular pos-
cabeza. terior (figura 1-11 a 1-13).
Además, algunas ramas ascendentes de las fibras nervio- A su vez, estas células pasan el impulso a las células
sas vestibulares provenientes de los conductos semicircula- ganglionares, cuyos cilindroejes integran al nervio óptico.
res continúan por el núcleo vestibular y terminan en el Una vez que los nervios ópticos abandonan la órbita,
nódulo del cerebelo, aunque esta proyección es poco signi- convergen en el quiasma óptico, ubicado en el ángulo ante-
ficativa en los humanos. El núcleo vestibular se proyecta al roinferior del tercer ventrículo, donde la hipófisis es una
cerebelo y a la formación reticular del tallo encefálico: a vías relación inferior importante. En ciertas patologías, la hipó-
vestibuloespinales esenciales para los reflejos posturales y fisis aumenta de volumen y comprime el quiasma ocasio-
locomoción coordinada; a vías ascendentes que regulan los nando trastornos visuales. Los nervios ópticos alcanzan los
movimientos oculares y, también, a vías talamocorticales ángulos anteroexternos del quiasma y de los posteroexternos
que median la sensación conciente de posición y movi- salen las cintillas ópticas divergentes.
miento de la cabeza. El quiasma y las cintillas ópticas forman el límite anterior
de la fosa o espacio interpeduncular.
La cintilla óptica abraza los pedúnculos cerebrales, donde
Vías auditivas éstos salen de la cápsula interna en la base del cerebro. El
cuerpo geniculado externo, 2a neurona, se presenta como un
El nervio coclear entra al tallo encefálico en la unión bul- abultamiento en la cintilla óptica, justo en el borde inferoex-
boprotuberancial. Inmediatamente después alcanza los terno del extremo posterior del tálamo. La mayor parte de
núcleos cocleares dorsal y ventral. Cada fibra nerviosa que las fibras hacen sinapsis en el cuerpo geniculado externo. Las
ingresa al tronco encefálico se bifurca y hace sinapsis con que no lo hacen pasan por el brazo conjuntival superior,
neuronas de ambos núcleos. Éstos tienen neuronas organi- hacia el tubérculo cuadrigémino superior y la región pretec-
zadas de forma tonotópica. De cada uno de ellos se originan tal y tienen relación con reflejos visuales. Las células del
tres proyecciones o estrías: dorsal, intermedia y ventral, que cuerpo geniculado externo envían sus cilindroejes a la
transportan información auditiva a otras estructuras. La corteza cerebral occipital del hemisferio correspondiente
estría auditiva dorsal se origina en el núcleo coclear dorsal, para formar la radiación óptica.
pasa sobre el pedúnculo cerebeloso inferior y se une al lem- La cara interna de la porción occipital del hemisferio
nisco lateral del lado opuesto. Las otras dos estrías se origi- cerebral se caracteriza por presentar tres surcos que adoptan
nan en el núcleo coclear ventral. La estría auditiva la forma de una Y: surcos perpendicular interno, calcarino y
intermedia sigue el mismo trayecto que la estría dorsal. La poscalcarino.
estría auditiva ventral pasa en dirección anterior al pedúnculo El surco perpendicular interno atraviesa el borde supe-
cerebeloso inferior y termina en los núcleos del cuerpo tra- rior del hemisferio y desciende por la cara interna, inclinán-
pezoide y núcleo olival superior de ambos lados. Éstos, a su dose hacia adelante hasta la unión de la fisura calcarina y
18 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Radiación
al óptica Campos visuales
ci pit conjugados
a oc
r tez
Co
Tra
cto
ópt
ico

Quiasma óptico

Fibras nasales

Fibras temporales

Cuerpo
geniculado lateral

'JHVSBt Vía visual y representación de los campos visuales.

poscalcarina. Las otras dos forman una línea continua que combinado el paciente tendrá ceguera completa sólo en el
pasa inmediatamente posterior al tálamo y llega al polo campo monocular del lado afectado.
occipital. El área visual ocupa tanto el labio inferior de la Lesión posterior del quiasma óptico. Ocasiona ceguera
fisura calcarina como ambos labios de su prolongación pos- de la mitad opuesta del campo combinado. Afecta la mitad
terior o fisura poscalcarina. El resto de la corteza occipital nasal del campo aislado homolateral y la mitad temporal del
es el área de asociación visual, que se divide en área paraes- heterolateral.
triada y periestriada. Lesión sagital o quiasma. Daña las fibras nasales de
ambos ojos y produce ceguera bitemporal. En el campo
combinado desaparecen los campos monoculares y el
paciente se tropieza con quien pasa a su lado.
Lesiones de la vía visual Lesión en la radiación óptica. Origina ceguera del cua-
Lesión del nervio óptico. Causa ceguera del lado correspon- drante del lado opuesto del campo visual combinado, por
diente y desaparece el campo visual aislado. En el campo ejemplo, un absceso del lóbulo temporal.

Fibers *
Fiber 01
Fiber 02
√ Fiber 03
√ Fiber 05
√ Fiber 06
A
√ Fiber 00
R L
'JHVSBt Estudio por RMN de encéfalo en cortes axiales. Muestra
una tractografía de la vía visual.
P
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 19

Izquierda Derecha

'JHVSBt Estudio por RMN en cortes axiales que muestran la anatomía macroscópica de los nervios ópticos (izquierda) y quiasma óptico
(derecha).

Lesión cortical pequeña. Origina defectos visuales El cerebro cuenta con varios mecanismos para almacenar
pequeños. Cuando se ha perdido el resto del campo hetero- información. La memoria inmediata tiene un sustrato ana-
lateral puede respetarse en cierta medida la mácula. tómico en la corteza de asociación auditiva; la memoria a
corto plazo se asocia con la integridad de la porción pro-
funda del lóbulo temporal; para la memoria a largo plazo se
FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES
requiere de la integridad del hipocampo, lóbulos temporales
La corteza cerebral es el lugar donde se integran funciones mediales, porción medial del tálamo y lóbulos frontales.
que permiten la comprensión, cognición y comunicación.
Éstas son denominadas funciones corticales superiores. Se
adquieren y desarrollan a través de la interacción social y Lenguaje
por lo tanto pueden ser mediadas culturalmente. El Homo El lenguaje es la comprensión y comunicación de las ideas
sapiens se distingue de otras especies gracias a las funciones abstractas, lo que permite la interacción adecuada entre
corticales, ya que éstas evolucionaron y se hicieron cada vez individuos de la misma especie.
más complejas a medida que el cerebro aumentó de volumen La región del cerebro encargada de la regulación motora
y se hizo más detallado. Algunos ejemplos de tales funciones para pensar en las palabras correctas, programar y coordinar
son: la memoria, el lenguaje y la atención. las contracciones musculares, se encuentra en el área de
Broca, dentro de la circunvolución frontal, justo anterior al
área de la corteza motora que controla los labios y la lengua.
Memoria Por otra parte, el área encargada de la comprensión del len-
La memoria es la capacidad para recordar eventos vividos guaje, incluso el habla, depende del área de Wernicke, loca-
con anterioridad. Se puede clasificar en memoria declarativa lizada en la porción posterior de la circunvolución temporal
y no declarativa. La memoria declarativa se estudia como superior, dentro de la corteza auditiva de asociación. Ambas
una función cortical superior. regiones están conectadas por medio de fibras de asociación
El lóbulo temporal es el principal responsable de la capa- que forman el fascículo arqueado.
cidad de memorizar, en especial mediante la circunvolución El resultado de lesiones en las áreas relacionadas con el
parahipocampal y el hipocampo, aunque también participan lenguaje produce afasia, la cual se define de forma general
el tálamo y sus áreas diana en el lóbulo frontal y el núcleo como una alteración o pérdida de la función del lenguaje
prosencefálico basal de Meynert. Debe remarcarse que la como resultado de daño cerebral. Existen muchos tipos de
información memorizada no se almacena en el hipocampo afasia, pero los más ejemplares son la afasia de Broca, de
sino en otras áreas de la corteza cerebral. La función del Wernicke y de conducción. La de Broca ocurre como resul-
hipocampo radica principalmente en organizar, retener y tado de una lesión en la circunvolución frontal inferior en
evocar los recuerdos almacenados en la corteza. el hemisferio dominante, el paciente tiene dificultad para
A nivel microscópico se ha observado que la formación nombrar objetos simples, la repetición está alterada al igual
de recuerdos implica el fortalecimiento de los circuitos cor- que la fluidez, no obstante la comprensión auditiva está
ticales, mejorando la calidad y aumentando el número de intacta; la afasia de Wernicke es causada por una lesión en
sinapsis. La potenciación a largo plazo es un proceso acti- la circunvolución temporal superior, los pacientes tienen
vado por la acumulación de calcio en las neuronas posináp- habla fluida, no obstante muestran dificultades para la repe-
ticas después de experimentar actividad de alta frecuencia; tición, la denominación y la comprensión auditiva; la afasia
parece tener una función importante en los procesos que de conducción, en tanto, se caracteriza por fluidez y com-
involucran a la memoria. prensión auditiva intacta pero grave alteración en la repeti-
20 t Neurología clínica de Rangel Guerra
ción y denominación, esta afasia es causada por una lesión Reciben aferencias de todos los sistemas sensitivos, mediante
que involucra la sustancia blanca subyacente a la región fibras ascendentes y descendentes y emiten eferencias a todo
temporoparietal. el sistema nervioso central.

Atención Aferencias
La atención se define como el estado de procesar selectiva- a) Médula espinal. Fascículo espinorreticulares, fascículo
mente fuentes simultáneas de información sensitiva y repre- espinotalámico y lemnisco medial.
senta la capacidad para mantener la atención hacia un punto b) Nervios craneales. Tractos ascendentes de la vía vestibu-
en particular. Esta función cortical requiere del lóbulo lar, acústica y visual.
frontal, parietal y el sistema activador reticular. c) Cerebelo. Fascículo cerebelo reticular.
Se sugiere que en la atención a los objetos del espacio d) Subtálamo, hipotálamo, tálamo, cuerpo estriado y sistema
extrapersonal interviene la corteza parietal. Una hipótesis límbico
apunta a que en la atención de los objetos del campo visual e) Corteza motora primaria del lóbulo frontal
derecho interviene el hemisferio izquierdo, mientras que el f) Corteza somestésica del lóbulo parietal
hemisferio derecho lo hace con objetos situados a ambos
lados del cuerpo. Actualmente no se sabe con claridad si
Eferencias
existen estructuras superiores que aumentan la respuesta en
la corteza parietal cuando se focaliza la atención. Sin a) Hacia el tallo encefálico (nervios craneales) y la médula
embargo, existen datos que indican la existencia de estruc- espinal (astas anteriores).
turas corticales y subcorticales que pueden intervenir en b) Emite fibras al sistema simpático y parasimpático.
la modulación de la actividad de neuronas de áreas de la c) Emite fibras al cuerpo estirado, cerebelo, núcleo rojo,
corteza parietal, el ejemplo más claro es el núcleo pulvinar sustancia negra, núcleos del techo, núcleos del tálamo,
del tálamo. subtálamo e hipotálamo.
Un caso clínico de alteración en la atención es el sín-
drome de negligencia unilateral causado por una lesión de Funciones
la zona posterior de la corteza parietal del hemisferio
derecho, también puede ocurrir en lesiones de la corteza s Regulación del sistema respiratorio y circulatorio.
prefrontal y cingular. s Percepción de sensaciones somáticas. Posee acción faci-
litadora o inhibidora, como mecanismo de compuerta,
para el control de la percepción del dolor.
Conclusión s Percepción de sensibilidad visceral.
s Sistema endócrino. A través de los núcleos hipotalámicos
En la actualidad, las teorías que establecen que determina- en la síntesis o liberación de factores liberadores o inhi-
das áreas de la corteza integran por completo funciones bidores, es decir, control de la hipófisis.
específicas han quedado de lado para abrir la puerta a teorías s Percepción y regulación de funciones autónomas. Relojes
holísticas, donde se reconoce que las funciones corticales biológicos a través del hipotálamo. En las acciones de
superiores requieren de la interacción de múltiples centros vigilia la acetilcolina participa como neurotransmisor
para poder llevar a cabo una función cortical superior. excitador.
s Actividad del sistema musculoesquelético. Participa el
fascículo reticuloespinal mediante la regulación en la acti-
FORMACIÓN RETICULAR
vidad de las neuronas alfa _ y gamma a. Modula el tono,
La formación reticular en el sistema nervioso central corres- actividad refleja y acciones de inhibición recíproca, como
ponde a una red de células y fibras nerviosas, dentro del tallo las acciones musculares de agonismo-antagonismo. Parti-
encefálico, dispersa entre los núcleos de los nervios craneales cipa además en el tono muscular antigravitatorio al actuar
conocidos, pero se puede encontrar prácticamente desde la en el aparato vestibular por medio del fascículo vestibu-
médula espinal hasta el cerebro. Estas células se agrupan loespinal. También colabora en la actividad de los múscu-
como una red continua o difusa formada, además, por fibras los de la expresión facial con las emociones.
nerviosas en zonas profundas desde la médula espinal, el
bulbo raquídeo, el puente, el mesencéfalo, el subtálamo, el Los núcleos de la sustancia reticular también pueden clasi-
hipotálamo y el tálamo. Asimismo, la red difusa se dispone ficarse en base al neurotransmisor que participe en su
en tres columnas longitudinales: función: serotoninérgicos, colinérgicos, noradrenérgicos,
dopaminérgicos o adrenérgicos.
s Mediana. Formada por neuronas de tamaño intermedio. Los núcleos ubicados a cada lado de la línea media, lla-
s Núcleos del grupo medial. Formados por neuronas mados núcleos del rafe, proyectan sus fibras hacia el hipo-
grandes, cuyos axones forman tractos largos, ascendentes tálamo, sistema límbico y neocórtex. Manejan serotonina
y descendentes. como neurotransmisor y forman parte del sistema serotoni-
s Núcleos del grupo lateral. Neuronas pequeñas con axones nérgico, el cual regula nuestros cambios de humor y los
cortos, identificados como de asociación. sentimientos.
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 21

Las neuronas noradrenérgicas del núcleus cerúleus pro- nervios craneales que transmiten información parasimpática,
yectan hacia el córtex cerebeloso y regulan la producción los III, VII, IX, X, distribuidos a lo largo del tronco encefá-
de estímulos para la regulación del sistema motor. lico. Los axones de estos cuerpos celulares establecen sinap-
En el llamado centro respiratorio encontramos dos sis con neuronas posganglionares que se reúnen para formar
grupos celulares: Grupo de la inspiración y grupo de la ganglios fuera del sistema nervioso central. En la periferia
espiración. grandes colecciones de fibras aferentes, eferentes y sus gan-
El ritmo respiratorio se determina por un grupo ventral glios asociados se organizan en grandes plexos autónomos
del bulbo raquídeo, el complejo PreBötzinger, y se considera localizados en el tórax (cardiaco, pulmonar y esofágico),
que una lesión de 60% en este grupo neuronal, como se abdomen (celiaco, mesentérico superior, mesentérico infe-
puede observar por degeneración senil, produce apnea del rior y aorticorrenal) y pelvis (hipogástrico superior e infe-
sueño. rior) cuya función consiste en recibir, organizar y distribuir
El grupo circulatorio tiene efectos de elevar o disminuir la información autónoma que se origina o se dirige hacia el
la presión arterial. sistema nervioso central.
Las señales autónomas eferentes se transmiten a los
diversos órganos y tejidos del cuerpo a través de sus dos
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: sistemas de respuesta principales: el sistema nervioso sim-
NEUROANATOMÍA DESCRIPTIVA Y FUNCIONAL pático y el sistema nervioso parasimpático. Esta división se
efectúa sobre bases anatómicas, funcionales y diferencias en
Generalidades sus neurotransmisores. Tanto la división simpática como la
parasimpática producen efectos opuestos en sus acciones en
La parte del sistema nervioso que regula la gran mayoría de la mayoría de los órganos y por mucho tiempo fueron con-
las funciones viscerales del cuerpo se denomina sistema siderados antagonistas fisiológicos, sin embargo ahora se con-
nervioso autónomo, también llamado sistema nervioso vege- sidera que estos operan en conjunto y que tal equilibrio en
tativo. Éste ayuda a controlar la presión arterial, el diámetro sus funciones es lo que mantiene un medio interno estable.
de la vía aérea, la motilidad y las secreciones gastrointesti- En condiciones normales, los sistemas simpático y parasim-
nales, el vaciamiento de la vejiga urinaria, el diámetro pático tienen una actividad continua y las tasas basales de
pupilar, la sudoración y el control de la temperatura, etc. actividad se conocen, respectivamente, como tono simpático
Junto con el sistema endocrino produce los ajustes necesa- y parasimpático.
rios para mantener la homeostasis interna del organismo.
Bajo circunstancias normales el sistema nervioso autónomo
Neuroanatomía
funciona a un nivel subconciente. Muchos de los tejidos
inervados por este sistema pueden llevar a cabo sus funcio-
del sistema nervioso simpático
nes más básicas sin regulación externa por fibras autonómi- Las fibras nerviosas simpáticas se originan en la médula
cas, sin embargo existen situaciones en las que se requieren espinal entre los segmentos T1 a L2, el cuerpo celular se
respuestas rápidas variables o extremas en las que su fun- encuentra ubicado en el asta gris intermedia de los niveles
cionamiento es imprescindible. mencionados, su axón pasa a través de la raíz anterior de la
El sistema nervioso autónomo posee neuronas aferentes, médula espinal al nervio espinal correspondiente. Después
conectoras, o interneuronas, y eferentes. Los impulsos afe- de que el nervio espinal abandona el conducto raquídeo y
rentes se originan en receptores viscerales localizados en la pasa por el agujero intervertebral, las fibras simpáticas pre-
pared de las vísceras, glándulas o vasos sanguíneos: quimio- ganglionares abandonan el nervio espinal y pasan por el
rreceptores, barorreceptores y osmorreceptores, y viajan a ramo comunicante blanco a uno de los ganglios de la cadena
través de los ganglios simpáticos sin establecer sinapsis, simpática o cadena paravertebral.
entran en el nervio espinal por los ramos comunicantes Las cadenas simpáticas son dos troncos nerviosos con
blancos; alcanzan sus cuerpos celulares en el ganglio de la ganglios que se extienden a lo largo de toda la columna
raíz posterior del nervio espinal correspondiente. Después, vertebral. En el cuello, la cadena simpática tiene tres gan-
los axones centrales entran en la médula espinal a través de glios, 11 o 12 en el tórax, cuatro o cinco en la región lumbar
las raíces posteriores, lo que les permite formar el compo- y cuatro o cinco en la pelvis. Sus relaciones con la columna
nente aferente de un arco reflejo o ascender hasta centros vertebral varían en relación a la región vertebral asociada.
superiores del sistema nervioso central donde son integrados Por abajo los troncos terminan uniéndose entre sí para
mediante neuronas conectoras a diferentes niveles del eje formar un único ganglio impar, el ganglio de Walter, por
nervioso, como hipotálamo, corteza límbica, tallo cerebral y delante del sacro.
médula espinal; luego son transmitidos por medio de vías Al llegar a la cadena simpática las fibras siguen uno de
eferentes para dirigirse a los órganos efectores viscerales. estos tres cursos: establecen sinapsis con las neuronas pos-
Estas respuestas varían en intensidad rapidez y duración. ganglionares del ganglio en el que penetra; suben o bajan
Las vías eferentes del sistema nervioso autónomo están por la cadena y entablan sinapsis con otro de los ganglios de
formadas por neuronas preganglionares y neuronas posgan- la cadena y reccorren distancias variables en la cadena;
glionares. Los cuerpos celulares de las neuronas preganglio- después, mediante uno de los nervios simpáticos emergentes
nares están situados en las astas grises intermedias de la establece sinapsis con un ganglio simpático periférico, por
médula espinal, T1 a L2, y en los núcleos motores de los ejemplo prevertebrales.
22 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Por ende, la ubicación de la neurona posganglionar radica fibras preganglionares establecen sinapsis con ellas y luego
en los ganglios de la cadena simpática o en los ganglios unas fibras posganglionares cortísimas inervan los tejidos
simpáticos perifericos, el axón de esa misma neurona se orgánicos.
dirige hacia la viscera efectora terminal. Algunas de las fibras El cuerpo celular de las neuronas preganglionares de la
nerviosas posganglionares que previamente hicieron sinapsis porción de cráneo del sistema nervioso parasimpático se
en los ganglios de la cadena simpática regresan de nuevo a encuentra en los núcleos eferentes viscerales de los nervios
los nervios espinales a través de los ramos comunicantes craneales: oculomotor NCIII (núcleo de Edinger-Westphal),
grises. Estas fibras nerviosas simpáticas, ubicadas en los facial NCVII (núcleo salival superior y núcleo lagrimal),
nervios raquídeos periféricos, controlan el calibre de los glosofaríngeo NCIX (núcleo salival inferior) y vago NCX
vasos sanguíneos, la sudoración y los músculos piloerectores. (núcleo dorsal del vago), y de la porción sacra en la sustan-
Aproximadamente 8% de las fibras nerviosas de un nervio cia gris de los segmentos sacros segundo, tercero y cuarto de
raquídeo son de carácter simpático. la médula espinal (S2-S4). Aproximadamente 75% del total
Las vías simpáticas que se originan en diferentes segmen- de las fibras nerviosas parasmpáticas se encuentran en los
tos de la médula espinal no se dirigen necesariamente a los nervios vagos.
mismos lugares que las fibras nerviosas espinales con un Las fibras parasimpáticas del NCIII craneal se dirigen a
componente somático, procedentes de los mismos segmen- los esfínteres pupilares y los músculos ciliares del ojo. Las
tos medulares. Por ejemplo: el nivel T1 generalmente pro- fibras del NCVII craneal alcanzan las glándulas lagrimales,
porciona informacion simpática a la cabeza, T2 al cuello, T3, nasales y submandibulares, y las del NCIX alcanzan la glán-
T4, T5 y T6 al tórax, T7, T8, T9, T10 y T11 al abdomen y dula parótida, las del NCX proporcionan inervación para-
la pelvis y T12, L1 y L2 a las extremidades inferiores. simpática al corazón, pulmones, esófago, estómago, intestino
También es conocido que la distribución de los nervios delgado, la mitad próxima del colon, el hígado, la vesícula
simpáticos a cada órgano o tejido está definida en parte por biliar, el páncreas y la parte superior de los ureteres. Las
el lugar de origen de determinado órgano en el embrión. fibras parasimpáticas sacras se encuentran en los nervios
Aun así existe un gran solapamiento entre los distintos pelvianos, que atraviesan el plexo sacro a cada lado de la
niveles medulares con función autónoma. médula a nivel de S2 a S4, esas fibras se distribuyen al colon
La función del sistema nervioso simpático es preparar al descendente, el recto, la vejiga, parte inferior de los ureteres
cuerpo para una respuesta de huída: aumenta la frecuencia y genitales externos. Los ganglios parasimpáticos craneales
cardiaca, contrae las arteriolas de la piel y el intestino, dilata
son: ciliar, pterigopalatino, submandibular y ótico.
las arterias dirigidas hacia el músculo esquelético, aumenta
La función de la división parasimpática del sistema ner-
la presión arterial, dilatan las pupilas, relaja el músculo liso
vioso autónomo está encaminada a conservar y restablecer
de los bronquios, cierra los esfínteres, produce piloerección,
la energía. La frecuencia cardiaca disminuye, las pupilas se
sudoraciones etc. El neurotransmisor que interviene en la
contraen, el peristalismo y la actividad glandular aumentan,
unión preganglionar es la acetilcolina y en la posganglionar
los esfínteres se abren y la pared vesical se contrae. El neu-
es la noradrenalina.
rotransmisor que interviene en las sinapsis preganglionares
y posganglionares en el sistema nervioso parasimpático es la
Neuroanatomía acetilcolina.
del sistema nervioso parasimpático
Las fibras mielinicas aferentes van desde las vísceras hasta Importancia clínica del sistema nervioso
sus cuerpos celulares, localizados en los ganglios sensitivos autónomo
de los nervios craneales o en los ganglios de las raíces pos-
teriores de los nervios sacroespinales. Después, los axones Diversas situciones de la práctica clínica demandan un cono-
entran en el sistema nervioso central e intervienen en la cimiento básico del sistema nervioso autónomo, sus compo-
formacion de arcos reflejos locales o pasan a centros supe- nentes y conexiones. Este conocimiento constituye las bases
riores del sistema nervioso autónomo como el hipotálamo. para entender los reflejos autónomos bien conocidos que se
Con excepción de algunos nervios craneales parasimpá- presentan bajo ciertas condiciones fisiológicas y patológicas,
ticos, las fibras preganglionares recorren sin interrupción la farmacología de dicho sistema, las patologías intrínsecas
todo el trayecto hasta el órgano que inervan. Ahí, en la pared del mismo, así como elementos descriptivos básicos de con-
del órgano, están situadas las neuronas posganglionares. Las sideración quirúrgica.
Capítulo 1 Bases en neuroanatomía t 23

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Capítulo 2

NEUROEMBRIOLOGÍA

$GULDQD&DUORWD&DQW~6DOLQDV
(T0) Introducción

INTRODUCCIÓN ectodermo; la proliferación, en la que se presenta un aumento


de la celularidad; la migración, en la cual las células se tras-
ladan hacia su localización definitiva, y la mielinización, en
El sistema nervioso es la base estructural para el procesa- donde las células adquieren atributos, inician su proceso
miento y ejecución de funciones vitales, patrones de cono- funcional y se modifican, por una parte, en relación a la
cimientos conductuales y percepción de afectividad. Su programación preestablecida, por otra, se adaptan a una
generación y estructuración anatómica, como órgano, se lleva diversidad de estímulos tanto genéticos como epigenéticos,
a cabo mediante un proceso que lleva inherente la influencia entre los que se encuentran las alteraciones nutricionales, los
genética y ambiental e impacta en su diferenciación dentro tóxicos, etc., que influyen en el neurodesarrollo y posterior
del tejido ectodérmico, iniciando así una secuencia de pro- funcionamiento del individuo.
cesos, por ejemplo inducción, migración y diferenciación El sistema nervioso inicia su generación embriológica en
celular, dentro de periodos específicos y predetermina- la tercera semana, como una placa alargada de ectodermo
dos como tejido nervioso. Éste es altamente organizado y denominada placa neural, aproximadamente a los 19 días de
especializado; proporciona al producto una red de comuni- gestación. En esa etapa, el embrión presenta alrededor
cación que responde autonómicamente a estímulos bioquí- de 1.5 mm de longitud.
micos y físicos originados tanto interna como externamente. Este proceso da inicio al periodo denominado neurula-
Con ello se integran y controlan las funciones del organismo, ción y ocurre en la línea media de la región dorsal del
pues brinda la capacidad de retroalimentarse bajo el fenó- embrión. El periodo abarca desde el proceso de inducción
meno estímulo-respuesta y, en caso necesario, cuenta con la notocordal, entre la tercera y la cuarta semana de gestación,
capacidad de presentar respuestas adaptativas por medio de hasta el cierre del neuroporo caudal y conformación del tubo
las diferentes interrelaciones del sistema a fin de preser- neural en la sexta semana. Durante el transcurso del mismo
var la homeostasis del individuo. Este sistema se modifica y hay una secuencia de procesos que se inician con la induc-
se remodela en respuesta a las aferencias que se adquieren ción en las regiones dorsal y ventral de la placa neural, o
por medio de patrones que influyen desde el entorno, además ectodérmica, sobre el tejido inducido de origen mesodér-
de ser la base para la adquisición e integración de funciones mico como es la notocorda, para de esta manera formar
que componen el proceso de aprendizaje en los ámbitos de tejidos distintos o una sola capa germinativa secundaria
conocimientos estructurados, percepción de afectos y evolu- como la neuroectodérmica, inductora para la formación
ción de su conducta. del cristalino, distinta de la notocorda en desarrollo y el
mesodermo adyacente.
Para que este fenómeno se dé es necesaria la presencia
DESARROLLO DEL TUBO NEURAL
de genes reguladores Cnot, que actúan a nivel de membrana
El neurodesarrollo embrionario es una síntesis integrada de celular. Ésta se halla programada por el gen Notch que regula
programas genéticos preestablecidos, así como las generacio- la capacidad de reacción celular ante señales promotoras de
nes y la diferenciación de estructuras anatómicas a partir inducción. Incide principalmente al nódulo primitivo, la
de la capa ectodérmica de la cual también deriva al piel y notocorda y la placa neural, ambas tan parecidas que pueden
todas las estructuras sensitivas. Presenta dentro de su forma- ser reconocidas como iguales, un factor teratógeno en algunos
ción varias fases dentro de las que se encuentran: la neuru- pacientes. Cabe destacar que el proceso inductivo tiene lugar
lización, en donde se realiza la inducción dorsal y ventral del en un periodo de tiempo preciso y limitado, en el que la
25
26 t Neurología clínica de Rangel Guerra
célula es competente. Produce, en consecuencia, diferentes las crestas neurales forman gran parte del sistema nervioso
moléculas que interactúan entre sí, como la BMH o proteína periférico. Este periodo es muy sensible a un grupo de alte-
morfogenética de hueso, además de coordina y ácido reti- raciones que son incompatibles con la vida, como la anen-
noico, que realizan la inducción y diferenciación selectiva cefalia o ausencia de encéfalo; también aquellas que son
del ectodermo formador de piel, tubo neural cefálico y compatibles con la vida pero dejan secuelas neurológicas
caudal. Con esto se genera el engrosamiento y la transfor- funcionales importantes como el mielomeningocele o falta
mación de células de ectodermo para iniciar su especializa- de cierre de los arcos vertebrales posteriores con herniación
ción constituyendo el denominado neuroectodermo. De ese de la médula.
modo se da lugar a la placa neural. Con este proceso en Posterior al cierre completo del tubo neural se produce
evolución se inicia el periodo de apoptosis, es decir, muerte una diferenciación en tres dimensiones: longitudinal, coronal
programada de las células de neuroectodermo en formación, y radial, lo que da comienzo al proceso de vesiculización y
lo que determina la cantidad total neuronas en el individuo. desarrollo de la segmentación del mismo. Es entonces cuando
Dentro de la secuencia en evolución, la placa neural se el extremo cefálico del tubo neural se dilata y origina tres
alarga desde su sitio de origen en el cráneo, el nodo primi- vesículas encefálicas primarias: prosencéfalo o cerebro ante-
tivo, hasta la membrana bucofaríngea. Aproximadamente rior, mesencéfalo o cerebro medio y rombencéfalo o cerebro
durante el día 19 del desarrollo intrauterino los bordes late- posterior.
rales de la placa neural se elevan y forman los pliegues En tanto, el tercio caudal del tubo neural se alarga y
neurales; la porción media entre éstos genera el surco neural. acorta su diámetro para formar la médula espinal.
Hacia el final de la tercera semana los pliegues neurales El neurocele, por su parte, se estrecha y forma el deno-
llegan a su máxima elevación, se acercan y fusionan de modo minado canal central del epéndimo de la médula espinal.
irregular en la línea media formando el tubo neural, lo que Este canal continúa a través de la cavidad de las vesículas
da comienzo a este proceso en la región cervical con direc- encefálicas y a nivel de la cavidad del rombencéfalo forma
ción cefalocaudal. Durante la fusión, los bordes libres del el cuarto ventrículo. A nivel mesencefálico presenta elonga-
ectodermo superficial se separan del tubo neural para ción y estrechamiento generando el acueducto cerebral o de
después unirse y formar una capa continua en la superficie, Silvio, para continuar a nivel del diencefálico, el tercer ven-
lo que origina el epitelio epidérmico. trículo. Ahí presenta evaginaciones laterales que producen
Debido a que no ocurre simultáneamente la fusión a lo los denominados ventrículos laterales en los esbozos de los
largo de los pliegues neurales, la luz del tubo neural comu- hemisferios cerebrales que se comunican con el tercer ven-
nica con la cavidad amniótica en sus extremos por medio trículo por los agujeros interventriculares de Monro.
de los neuroporos cefálico, anterior, y caudal posterior. Con- A continuación se describe la evolución neuroembrioló-
tinua hasta el día 25 en que se produce el cierre del neuro- gica de las estructuras que componen el sistema nervioso en
poro de cráneo, periodo en que el producto presenta entre desarrollo.
18 y 20 somitas, y el día 27 en que cierra el neuroporo
caudal, periodo en que presenta 25 somitas. Esto coincide
MÉDULA ESPINAL
con el inicio de la circulación sanguínea hacia el tubo neural.
Mientras los pliegues neurales se acercan para fusionarse Durante la secuencia de los procesos del periodo de la neru-
en la línea media, un grupo de células neuroectodérmicas, lación el tubo neural forma una estructura totalmente sepa-
ubicadas en la cresta neural de cada pliegue y llamadas rada de la cavidad amniótica, a cuya pared la constituyen
células de la cresta neural, inician, mediante un mecanismo células cilíndricas conectadas por complejos de unión que
aún desconocido, la proliferación durante un tiempo prede- forman un epitelio pseudoestratificado. En este periodo se
terminado: fase crítica del crecimiento del sistema nervioso. observa la presencia de la capa neuroepitelial que está en
Tal mecanismo persiste, aunque con menor velocidad, íntimo contacto con la cavidad del tubo neural y la cual da
durante toda la vida. Existen varios factores que parecen origen a todas las neuronas y neuroglias, como los astrocitos
influir en el control de estos cambios, por un lado estimu- y oligodendrocitos de la médula espinal. En el transcurso de
lando el proceso como el ácido retinoico y la adenosina la quinta semana, las células neuroepiteliales proliferan
mono fosfato cíclico, cAMP, y por otro inhibiéndolo cuando generando un aumento en la longitud y el diámetro del tubo
hay una disminución de niveles de serotonina o una defi- neural. Simultáneamente se inician los cambios en la con-
ciencia de hormona tiroidea. formación intracelular, algunas veces con modificaciones en
Bajo el estímulo de estos factores las células pierden la morfología del núcleo o el aumento de ribosomas en el
rápidamente su afinidad epitelial, migrando desde las crestas retículo endoplásmico. Estos cambios conformacionales
hacia el mesodermo adyacente. Esto transforma el neuroec- generan los neuroblastos, células nerviosas primitivas, que
todermo en una masa aplanada e irregular que rodea al tubo migran hacia la periferia y se organizan formando una nueva
neural. Dicho grupo de células origina un conjunto hetero- estructura evolutiva: la capa del manto, que a la postre
géneo de tejidos de gran importancia, como los ganglios de constituyen la sustancia gris de la médula espinal.
los nervios craneales V, VII, IX, X, ganglios de la raíz poste- Los axones de los neuroblastos de la capa del manto se
rior, ganglios autónomos, células de Schwann, las leptome- elongan y migran hacia la periferia, generando los fascículos
nínges (piamadre y aracnoides), melanocitos, médula nerviosos de la capa marginal. Al desarrollarse el proceso de
suprarrenal y odontoblastos. mielinización en estas fibras nerviosas, la capa toma un
Como consecuencia, el tubo neural se conforma por aspecto blanquecino y constituye la sustancia blanca de la
diferenciación en encéfalo y médula espinal, mientras que médula espinal.
Capítulo 2 Neuroembriología t 27

La mayor parte de los glioblastos, células primitivas de dante; se caracterizan por ser pequeñas y con alta capacidad
sostén, se deriva del neuroepitelio, una vez que éste ya ha fagocítica, alcanzando a la sustancia blanca y gris del SNC
generado neuroblastos. Los glioblastos realizan su periodo después de la aparición de los vasos sanguíneos.
de migración desde la capa neuroepitelial hacia las capas Cuando las células neuroepiteliales terminan la produc-
marginal y del manto, en donde se diferencian en astrocitos ción y diferenciación de neuroblastos y glioblastos, se inicia
tipo I y astrocitos tipo II. Los primeros envían sus prolon- el proceso de diferenciación para la generación de las célu-
gaciones a la piamadre y a los vasos sanguíneos encefálicos, las ependimarias, las cuales revisten el canal central de la
conformando la barrera hematoencefálica. Los segundos médula espinal (figura 2-1).
realizan contacto con los nodos de Ranvier de los nervios
mielínicos del sistema nervioso central (SNC), encapsu-
DESARROLLO DE LAS PLACAS BASALES, ALARES,
lando el fenómeno neuroquímico de la sinapsis. Los astro-
citos presentan importantes funciones en el SNC: forman la
DEL TECHO Y DEL PISO
barrera hematoencefálica que protege a dicho sistema de La multiplicación de los neuroblastos de la capa del manto,
cambios bruscos en la concentración de iones y otras molécu- a cada lado del tubo neural, origina engrosamiento en la
las del líquido extracelular que pudieran alterar la función región ventral y dorsal: las placas basales o engrosamiento
neural; eliminan potasio, glutamato y ácido gama-amino ventral, que incluyen los somas de las motoneuronas inte-
butírico del espacio extracelular, y son almacenes importan- grantes de las astas anteriores de la médula espinal; y las
tes de glucógeno; realizan el proceso de glucogenólisis, indu- placas alares o engrosamientos dorsales, que corresponden a
cido por medio de la norepinefrina o péptido intestinal los somas de las neuronas de las regiones sensitivas que se
vasoactivo. Otra estirpe derivada son las células de oligoden- diferencian en las astas posteriores de la médula espinal.
droglia, glías del SNC que conforman las vainas de mielina Durante el engrosamiento de las placas alares éstas originan
alrededor de los axones de los tractos de ese sistema. Los el tabique medio posterior, mientras que el engrosamiento
oligodendrocitos satélites son las células que circundan ventral de las placas basales produce el tabique medio ante-
los cuerpos celulares y regulan el entorno bioquímico que rior el engrosamiento ventralmente de las placas basales se
rodea la neurona. produce el tabique medio anterior, simultáneamente se
Alrededor del cuarto mes, por diferenciación, se generan desarrolla la fisura mediana anterior en la superficie anterior
las células de microglia, derivadas del mesénquima circun- de la médula espinal. El surco limitante es el que acota

Cresta neural

Plegamiento de la
cresta para la formación
E
Notocorda
del tubo neural

3 vesículas 5 vesículas Derivados


primarias secundarias adultos de
Paredes Cavidades

Pared Cavidad Hemisferios Ventrículos laterales


Telencéfalo cerebrales

Tálamo, Tercer ventrículo


Prosencéfalo
entre otros
Diencéfalo
Mesencéfalo Acueducto
Mesencéfalo
Mesencéfalo Protuberancia Parte superior
del cuarto ventrículo
Cerebelo
Metencéfalo
Bulbo raquídeo Parte inferior
Rombencéfalo del cuarto ventrículo
Mielencéfalo Médula espinal

'JHVSBt Desarrollo embrionario del sistema nervioso central.


28 t Neurología clínica de Rangel Guerra
ambas placas, con lo que también separa las regiones motoras vertebromedular, los nervios raquídeos realizan un trayecto
y sensitivas. en dirección oblicua desde su segmento de origen en la
A nivel de la línea media del tubo neural, tanto en las médula espinal hasta el nivel correspondiente de su emer-
regiones dorsal o placa del techo, como en la ventral o placa gencia en la columna vertebral a nivel coccígeo. En el cre-
del piso, no hay neuroblastos, los cuales son de gran impor- cimiento extrauterino esto continuará pero en una menor
tancia dentro del proceso de diferenciación de las neuronas proporción de forma tal que, en el adulto, la médula espinal
de las placas alares y basales. termina aproximadamente en promedio a nivel L2, con sus
A nivel de la médula espinal, entre los segmentos torá- variantes anatómicas pre o pos fijadas desde T12 hasta L3.
cicos y el segundo o tercero lumbar se forman acumulacio- Con la elongación y el trayecto de las fibras nerviosas hacia
nes de neuronas que generan el asta lateral o intermedia, la su emergencia se conforma una prolongación filiforme de la
cual contiene neuronas del sistema nervioso autónomo. piamadre denominada filum terminale, adosada al periostio
a nivel de la primera vértebra coccígea y señala la línea de
regresión de la medular embrionaria. El conjunto de fibras
FORMACIÓN Y MODIFICACIONES EVOLUTIVAS nerviosas debajo el extremo inferior de la médula espinal
DE LAS MENINGES ESPINALES forma la cauda equina, llamada así por su semejanza con la
El tejido de origen mesenquemático denominado esclero- cola de un caballo.
toma, el cual rodea el tubo neural, se organiza para formar
la meninge primitiva que posteriormente evoluciona a la ENCÉFALO
duramadre. A esta meninge primitiva se le unen células
provenientes de las crestas neurales para formar la capa El encéfalo inicia su estructuración después de que ya se han
interna; ésta evoluciona a las leptomenínges, divididas en realizado los procesos neuronales de inducción, prolifera-
aracnoides y piamadre. En el proceso de separación de las ción neuronal, migración, organización, diferenciación
leptomenínges se forman entre ellas las trabéculas aracnoi- celular, que se inicia con un patrón morfogenéticamente
deas que se llenan de líquido cefalorraquídeo, dando lugar preestablecido de funcionamiento regional in utero y conti-
al espacio subaracnoideo. En el tercer mes de vida la médula nua su desarrollo hasta el nacimiento, y por último el proceso
espinal se extiende a lo largo del canal vertebral del embrión, de mielinización (cuadro 2-1).
con lo que los nervios espinales atraviesan los agujeros inter- En la cuarta semana de vida intrauterina, posterior al
vertebrales al mismo nivel de su origen. Posteriormente, la cierre de los neuroporos, el extremo cefálico o de cráneo del
columna vertebral y la duramadre crecen con más velocidad tubo neural a nivel del cuarto nervio de somitas empieza un
que el tubo neural. El resultado de ésto es que el extremo proceso de dilatación estructuralmente considerable, mol-
caudal medular presenta un desplazamiento a niveles más deándose en tres estructuras denominadas vesículas encefá-
altos. Durante el cuarto mes la médula espinal inicia el licas primarias que dan origen al encéfalo: prosencéfalo o
proceso de desarrollo del aparato locomotor con la migra- cerebro anterior, mesencéfalo o cerebro medio y rombencé-
ción de neuronas sensitivas y motoras, y se forman los engro- falo o cerebro posterior. De forma simultánea moldean dos
samientos cervical y lumbar. En el transcurso del sexto mes plegamientos: el pliegue cervical, en la unión rombencéfa-
de vida intrauterina, el cono medular alcanza el nivel de la lo-médula espinal, y el pliegue cefálico a nivel del mesencé-
primera vértebra sacra y continúa el crecimiento despropor- falo. El mesencéfalo limita con el rombencéfalo por un
cionado en relación con el crecimiento vertebral, llegando a surco: el istmo del rombencéfalo, de His.
presentar su extremo caudal a nivel de L3 en el recién A la quinta semana tanto el prosencéfalo como el rom-
nacido de término. Como resultado de la desproporción bencéfalo se dividen en dos vesículas secundarias. El primero

Cuadro 2-1. Evolución embriológica de los componentes del sistema nervioso y sus derivados en la edad adulta
Componentes Origen embrionario Derivados adultos Cavidades

Encéfalo Hemisferios cerebrales Prosencéfalo Telencéfalo Corteza, sustancia Ventrículos laterales


blanca y núcleos de la
base

Diencéfalo Tálamo, subtálamo e Tercer ventrículo


hipotálamo

Tronco cerebral Mesencéfalo Mesencéfalo Tectum, tegmentum y Acueducto cerebral (de


pedúnculos cerebrales Silvio)

Rombencéfalo Metencéfalo Protuberancia y Cuarto ventrículo


cerebeloso

Mielencéfalo Bulbo raquídeo

Médula espinal Tubo neural Médula espinal Canal central


(porción caudal)
Capítulo 2 Neuroembriología t 29

origina el telencéfalo o cerebro terminal, el cual a su vez se Metencéfalo


divide en tres vesículas que se integran en una sola en la
porción media y de la cual evaginan dos laterales; estas Es la región comprendida entre el pliegue protuberancial y
el istmo del rombencéfalo. Dentro de ella, la porción ventral
últimas forman los hemisferios cerebrales primitivos y el
es una contribución celular de la región alar del mielencéfalo
diencéfalo, que presenta en su proceso evolutivo la evagina-
que origina el puente o protuberancia, mientras la región
ción de las vesículas ópticas. Por otra parte, y de forma
posterior evoluciona para formar el cerebelo. El puente es
simultánea, el rombencéfalo origina el metencéfalo, que
una región que da paso a las vías nerviosas entre la médula
conforma el desarrollo de la protuberancia y el cerebelo, y
espinal y las cortezas cerebral y cerebelosas. Además, el
el mielencéfalo, que origina el bulbo raquídeo.
cerebelo es un centro cuya función es la de coordinación de
La región limítrofe entre el metencéfalo y el mielencé-
postura, fluidez y armonía de movimientos, lenguaje y cog-
falo queda definida por el pliegue protuberancial, generado
nición. La cavidad del metencéfalo forma la parte superior
por el crecimiento asimétrico de las regiones del rombencé-
del futuro cuarto ventrículo. La formación del pliegue pro-
falo, lo que produce a un adelgazamiento de su techo.
tuberancial ocasiona la separación de las paredes laterales
En un inicio el encéfalo posee en su estructura básica
pontinas y la extensión de la sustancia gris del piso del cuarto
mucha similitud a la médula espinal, pero las variaciones se
ventrículo. Las placas basales constituyen tres columnas de
presentan a medida que se inicia la aparición de los pliegues
núcleos motores: eferente somático medial, eferente visceral
y surcos encefálicos, los cuales producen diferencias espa-
especial y eferente visceral general. Los anteriores son el
ciales en la disposición de los diferentes elementos de aquél.
origen de los núcleos motores de los nervios V, VI y VII.
Esto es más evidente en el prosencéfalo, en donde las placas
La capa marginal de las placas basales se expande y es
alares están más acentuadas y las basales presentan involu-
puente de fibras que conectan la médula espinal con las
ción, a diferencia de las placas alares y basales del romben-
cortezas cerebrales y cerebelosas. Las placas alares poseen
céfalo y mesencéfalo, que se encuentran proporcionalmente
dos grupos sensitivos: aferente somático lateral y aferente
bien definidas.
visceral general. Ambos constituyen el núcleo sensitivo prin-
cipal del III nervio, el núcleo espinal del V nervio y los
ROMBENCÉFALO núcleos vestibulares del VIII par. Los núcleos pontinos se
originan en las placas alares del metencéfalo. Cada placa alar
Está conformado por el mielencéfalo y el metencéfalo. se curva en su región dorsolateral en dirección medial para
dar origen a los labios rómbicos, que en su evolución engro-
Mielencéfalo san su tamaño, se proyectan caudalmente sobre la placa del
techo del cuarto ventrículo y se fusionan en la línea media.
Es la vesícula encefálica más caudal y el origen del bulbo Éstos están muy separados hacia la región inferior del
raquídeo o médula oblonga. Sus paredes laterales presentan metencéfalo. La exageración del pliegue protuberancial
cierto grado de eversión, no obstante, su estructura en produce compresión en dirección cefalocaudal de los labios
general es parecida a la de la médula espinal. Los neuro- y forma la placa cerebelosa que se superpone al puente y al
blastos de las placas alares presentan migración hacia la capa bulbo raquídeo. Durante la semana 12 de vida intrauterina
marginal en dirección ventrolateral formando los núcleos se definen las regiones media, o vermis, y dos laterales, que
olivares. En su conformación hacia la región ventral, las forman los hemisferios cerebelosos. Estructuralmente, la
fibras corticoespinales descienden desde el giro precentral placa cerebelosa consta en su inicio de las capas neuroepi-
de la corteza cerebral, formando a ese nivel las pirámides. telial, del manto y marginal. De ella emigran después algunas
El pliegue protuberancial desplaza lateralmente las células neuroepiteliales hacia la superficie cerebelosa a fin
paredes bulbares laterales. En este mismo proceso, de forma de formar la capa granulosa externa, que consta de una zona
concomitante, la placa del techo presenta una distensión y proliferativa superficial.
adelgazamiento significativo. Lo anterior da como resultado Durante el sexto mes de vida intrauterina la capa granu-
que la cavidad del mielencéfalo, que es el origen del cuarto losa externa ya ha generado células granulosas, células en
ventrículo, toma desde ese momento forma romboidal y los cesto y células estrelladas que contactan con las todavía
núcleos motores se desplazan hasta ubicarse medialmente indiferenciadas células de Purkinje. El desarrollo de la
en relación a los núcleos sensitivos. corteza cerebelosa continúa hasta alcanzar sus dimensiones
Como ya se mencionó, en esta región en desarrollo las definitivas, lo que ocurre después del nacimiento. Los
placas alares y basales están definidas e inician su conforma- núcleos dentados y los dentados accesorios, que son el
ción nuclear. La placa basal evoluciona constituyendo tres emboliforme, globoso y fastigio, se encuentran presentes
grupos de núcleos motores: eferente somático o medial, desde antes del parto. Posteriormente, se inicia la formación
eferente visceral especial o intermedio y eferente visceral de las interconexiones de los axones que salen de estos
general o lateral. Estos originan los núcleos motores de los núcleos, cruzan el mesencéfalo para llegar al prosencéfalo y
nervios craneales IX, X, XI y XII, ubicados a nivel del piso constituyen el pedúnculo cerebeloso superior. El creci-
del cuarto ventrículo medial al surco limitante. La placa alar miento axonal de las fibras corticopontinas y pontocerebe-
evoluciona formando tres grupos nucleares sensitivos: afe- losas que conectan las cortezas cerebral y cerebelosa,
rente somático o lateral, aferente visceral especial o inter- constituye la formación del pedúnculo cerebeloso medio. A
medio y aferente visceral general o medial. Estos producen su vez, los axones sensitivos provenientes de la médula
los núcleos sensitivos de los nervios craneales V, VII, VIII, espinal, núcleos olivares y vestibulares forman el pedúnculo
IX y X y los núcleos gracilis y cuneatus. cerebeloso inferior.
30 t Neurología clínica de Rangel Guerra
MESENCÉFALO tálamo. La proliferación celular ocurrida en la región tála-
mica produce que ésta presente una protrusión hacia el
Constituye la vesícula encefálica inmediatamente cefálica al
tercer ventrículo, con lo que las regiones talámicas derecha
rombencéfalo. La cavidad de la vesícula mesencefálica se
e izquierda se fusionan a nivel de la línea media formando
reduce considerablemente hasta formar un conducto deno-
la denominada adhesión intertalámica, presente en la
minado acueducto cerebral o de Silvio, que une el tercero y
mayoría de los humanos. El hipotálamo muestra diferencia-
el cuarto ventrículos.
ción y consolidación de varios grupos nucleares que consti-
Lateralmente las placas basales y alares están separadas
tuyen centros reguladores de varias funciones del organismo,
por el surco limitante. Cada placa basal lateral contiene dos
como hambre, saciedad, temperatura corporal, emociones,
grupos de motoneuronas: las eferentes somáticas o mediales,
sueño, entre otras. Dentro de esto se encuentran los cuerpos
que originan los nervios craneales III y IV, y las eferentes
mamilares que sobresalen en la superficie ventral del hipo-
viscerales generales, que dan lugar al núcleo de Edinger-Wes-
tálamo a los lados de la línea media. El techo y la parte
tphal. La capa marginal de las placas basales se expande y
dorsal de la pared lateral del diencéfalo son el origen del
forma el pie de los pedúnculos cerebrales, por donde las
epitálamo.
fibras descienden desde la corteza cerebral a los centros
motores inferiores del puente y médula espinal a través de
los tractos corticopontinos, corticobulbares y corticoespina- HIPÓFISIS
les. Las placas alares y del techo forman el tectum. Dentro
de las placas alares los neuroblastos migran hacia la capa También llamada glándula pituitaria se origina a la cuarta
marginal de aquél y generan condensaciones estratificadas semana de vida intrauterina integralmente del ectodermo.
de neuronas sensitivas, separadas por un surco transverso, Se desarrolla a partir de dos evaginaciones: una diencefálica
denominadas colículos superiores o anteriores y colículos hacia la región caudal, que forma el infundíbulo, y una
inferiores o posteriores. Éstos son los centros de relevo para ectodérmica del estomodeo, también llamada cavidad bucal
los reflejos auditivos, mientras que los primeros forman primitiva, anterior a la membrana bucofaríngea, que forma
centros de reflejos y correlación para estímulos visuales. la bolsa de Rathke; de ésta se origina el lóbulo anterior de
Una pequeña banda de sustancia gris adyacente al pedún- la hipófisis o adenohipófisis. Este lóbulo consta de tres
culo cerebral forma la sustancia negra o locus niger. partes: pars tuberalis, que crece rodeando el tallo del infun-
díbulo; pars distalis, que constituye el lóbulo anterior, y pars
intermedia, la pared posterior de la bolsa de Rathke, con
PROSENCÉFALO poca relevancia conocida para el humano. La evaginación
Previo al cierre del neuroporo de cráneo se forman dos diencefálica da origen al conjunto denominado neurohipó-
evaginaciones diverticulares laterales a cada lado del dien- fisis o lóbulo posterior. Lo constituye la eminencia media,
céfalo que dan origen a las vesículas ópticas, formadas por tallo infundibular y pars nerviosa que, en conjunto, se les
los primordios de la retina y los nervios ópticos. Posterior- denomina el infundíbulo, experimenta una proliferación
mente, se forman las vesículas telencefálicas, las cuales dan celular que origina a las células de sostén de la neurohipó-
lugar a los hemisferios cerebrales y sus cavidades, origen de fisis llamados pituicitos.
los ventrículos laterales. Las placas del piso y del techo son
delgadas y las paredes laterales son gruesas, de modo seme- TELENCÉFALO
jante a la región medular espinal.
Es la vesícula encefálica más rostral, está compuesta por tres
evaginaciones: una porción media o lámina terminal y dos
DIENCÉFALO laterales o hemisferios cerebrales. Sus cavidades, los futuros
Se origina a partir de la porción media del prosencéfalo y ventrículos laterales, se comunican con el tercer ventrículo
consta de las placas del techo y alares; carece de placas mediante los agujeros interventriculares de Monro.
basales y del piso. Los ependimocitos altamente vasculariza-
dos, que se ubican a nivel de la placa del techo, originan el HEMISFERIOS CEREBRALES
plexo coroideo del tercer ventrículo. La porción más caudal
de la placa del techo genera una evaginación diverticular, Inician su evolución entre la quinta y la decimosegunda
ubicada anteriormente al mesencéfalo, durante la séptima semana de vida intrauterina; las evaginaciones bilaterales de
semana de vida intrauterina y consolida un órgano macizo la pared lateral del telencéfalo originan los hemisferios cere-
coniforme, al que se le llama cuerpo pineal o epífisis. Este brales. Posterior a este periodo, se manifiesta el proceso de
órgano tiene funciones de predominio sexual, como la secre- expansión anterior con el fin de formar los lóbulos frontales;
ción de melatonina, un estimulante de la secreción de gona- mientras, superolateralmente se originan los lóbulos parie-
dotropinas; también controla de manera parcial los ritmos tales y, al final, en la expansión posteroinferior se desarrollan
circadianos y conductuales. A nivel de las placas alares del los lóbulos temporales y occipitales. El proceso continúa con
diencéfalo, que son el origen de las paredes laterales un aplanamiento medial de los hemisferios cerebrales. El
del tercer ventrículo, aparecen tres prominencias que mesénquima de la fisura longitudinal del cerebro origina la
después forman epitálamo, tálamo e hipotálamo. El surco hoz del cerebro o falx cerebri. La pared medial de los hemis-
hipotalámico divide las placas alares en: una porción ventral ferios que se unen en el techo del diencéfalo sólo consta de
que evoluciona al hipotálamo y una dorsal que forma el una capa delgada y cubierta de mesénquima vascularizado
Capítulo 2 Neuroembriología t 31

de células ependimarias, que forma el plexo coroideo del res quimiotácticos de adhesión celular, esto a fin de ordenarse
tercer ventrículo. En la sexta semana, la región basal de los en las diversas capas que constituyen la corteza cerebral y
hemisferios cerebrales aumenta de tamaño y sobresale hacia cerebelosa.
el ventrículo lateral formando el cuerpo estriado. Las paredes Todas las neuronas piramidales corticales llegan a la capa
hemisféricas se expanden en dirección posterior dividién- cortical más superficial, formada por un entramado de neu-
dose en dos partes: una en posición dorsomedial, que es el ronas con grandes expansiones para alcanzar su posición en
origen del núcleo caudado, y la otra en posición ventrolate- la capa cortical correspondiente. Las primeras neuronas
ral, origen del núcleo lenticular. La fusión de la pared medial ocupan los estratos más bajos y las siguientes se van colo-
del hemisferio y la pared lateral del diencéfalo produce el cando sobre las neuronas iniciales. La migración se produce
contacto entre el tálamo y el núcleo caudado. Los tractos con una dirección de abajo hacia arriba, puesto que todas
ascendentes y descendentes de la corteza cerebral en forma- las neuronas deben alcanzar obligatoriamente la capa 1 y
ción pasan entre tálamo y núcleo caudado medialmente y establecer los contactos funcionales con el resto de sus com-
núcleo lentiforme lateralmente, lo que forma la cápsula ponentes.
interna. La pared del prosencéfalo se engrosa y origina una Al término de los periodos de migración neuronal y su
estructura longitudinal a nivel del ventrículo lateral deno- conformación ascendente se inicia la diferenciación especí-
minada hipocampo, por su semejanza con un caballito de fica neuronal, que se divide en dos fases: la primera o tem-
mar. Se ubica en la región suprayacente al núcleo lenti- prana, controlada por las células de Cajal-Retzius de la capa
forme, donde se desarrolla lentamente, y va quedando oculta 1 de la corteza cerebral y secreción de sustancias como la
entre los lóbulos temporal y occipital, origen del lóbulo de reelina; y la segunda, controlada por el tálamo, que realiza
la ínsula. Al final de la vida intrauterina, la superficie hemis- la diferenciación ascendente, fenotípica y específica de las
férica crece de forma acelerada, periodo en que se forman neuronas. Al final de este proceso las neuronas genética-
giros o circunvoluciones, separados por surcos y fisuras; esto mente dirigidas realizarán diferentes evoluciones: unas, que
permite un aumento considerable de la superficie cortical quedan ancladas en la citoarquitectura con la capa 1, se
cerebral, sin afección del volumen general del contenido diferencian en células piramidales; otras dejan su anclaje y
intracraneal en formación. quedan libres desarrollando distintos tipos de neuronas con
función inhibidora. Las piramidales son responsables de pro-
cesos motores más globales y su alteración produce parálisis
CORTEZA CEREBRAL y alteraciones del movimiento y postura. Del total de las
Se origina y se desarrolla a partir del palio, que se divide en células piramidales, aproximadamente 30% de células inhi-
tres regiones: el arquipalio, que da lugar a la arquicorteza; bidoras de las grandes células piramidales, que se desarrollan
el paleopalio, que genera la paleocorteza, y el neopalio, que y maduran sin presentar un anclaje a la capa 1, son respon-
produce la noecorteza. Dentro de las regiones de la corteza sables de la coordinación y modulación del movimiento,
las paredes de los hemisferios cerebrales presentan tres procesos motores finos y están alteradas en gran parte de los
zonas: marginal, intermedia y ventricular, a esta última se problemas de aprendizaje.
agrega la zona subventricular. Existe también una migración horizontal, menos cono-
cida y de menor volumen, pero de igual importancia. Se
debe recalcar que no existe migración longitudinal a lo
PERIODO DE MIGRACIÓN largo del tubo neural.
Durante el periodo de gestación las alteraciones son variadas, Durante el proceso, en la zona ventricular un grupo de
todas producen graves consecuencias en el desarrollo poste- células migran y siguen proliferando en la zona subventricu-
rior. Algunas anomalías son: poligiria o número de giros y lar, formando estructuras profundas en el hemisferio cere-
surcos aumentado; polimicrogiria o giros y surcos aumenta- bral: los llamados ganglios basales, que tienen importancia
dos en número pero pequeños de tamaño; heterotopías neu- en la interrelación con la corteza cerebral.
ronales, en las que hay neuronas fuera del lugar que les
corresponde, entre otras.
COMISURAS
Durante el segundo trimestre gestacional las neuronas
migran bajo un proceso genéticamente controlado, de forma Las comisuras cerebrales son un grupo de axones que cruzan
radial y tangencial, desde la zona intermedia periventricular la línea media en diferentes niveles e interconectan los
hacia la marginal, que da origen a la corteza cerebral. Lo hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. La lámina ter-
realizan trepando por los brazos de células gliales que les minal, originada en el extremo cefálico del tubo neural, se
sirven de guías, en un modo de locomoción especializada extiende desde la placa del techo del diencéfalo hasta el
dependiente de la interacción de las neuronas y las células quiasma óptico. La estructura dentro de la comisura más
de la glía mediante una especie de pies emitidos por la importante, que abarca gran parte de las fibras del sistema
neurona llamados filopodios. Éstos atraviesan el espacio comisural de la corteza cerebral, es el cuerpo calloso. Éste
interneural y se insertan en regiones específicas de la guía inicia su desarrollo durante la décima semana de vida intrau-
dentro de la trama señalizada por medio de la función de la terina, como un fascículo en la lámina terminal, que comu-
proteína astrotactina. nica las regiones no olfatorias de ambos hemisferios. La
Terminado el proceso de migración las neuronas se inde- expansión del neopalio hace que el cuerpo calloso crezca
pendizan de sus guías y quedan bajo la influencia de facto- primero anteriormente y luego posteriormente, rebosando
32 t Neurología clínica de Rangel Guerra
la lámina terminal y formando un arco sobre el techo dien- Cuadro 2-2. Etapas de desarrollo neuroembriológico
cefálico, lo que induce una elongación de la lámina terminal y sus trastornos asociados
entre el cuerpo calloso y el fórnix; de ello se origina el septum
pellucidum. La comisura anterior es la primera en formarse, Etapas Mes Trastornos Ejemplo
se ubica superiormente a la lámina terminal, y conecta con Inducción 1° mes Disrafismo Espina bífida,
las cortezas temporales y los bulbos olfatorios de forma dorsal (Trastornos del encefalocele,
bilateral. El fórnix se origina en el hipocampo, converge en cierre del tubo meningocele,
la lámina terminal y continúa hasta llegar a los cuerpos neural) mielomeningo-
cele
mamilares y al hipotálamo, en tanto que la comisura poste-
rior, la habenular, y el quiasma óptico, son estructuras que Inducción 2° a 3° mes Defectos Holoprosence-
también permiten el paso de axones hacia el lado opuesto ventral anteriores de la falia
línea media Anencefalia
del cerebro.
Proliferación 2° a 4° mes Defectos en el Microcefalia,
neuroblástica volumen cerebral megalencefalia
PROCESO DE MIELINIZACIÓN
Migración 3° a 6° mes Trastornos Lisencefalia,
Se inicia durante el periodo fetal tardío y sigue durante los neuroblástica corticales o de agiria, paquigiria,
dos primeros años de vida extrauterina en un producto a cuerpo calloso microgiria,
término. La mielinización de nervios periféricos es realizada heterotopia
por las células de Schwann; tiene su origen en las células de Organización, 5° mes en Trastornos Displasias
oligodendroglia que migran hacia la periferia con una dis- selección adelante corticales o de
posición alrededor de los axones, formando la vaina de sináptica y cuerpo calloso
apoptosis
Schwann o neurilema. En el cuarto mes de vida intrauterina,
por el depósito de mielina en la membrana de la célula de Mielinización 6° mes en Trastornos de Enfermedades
Schwann enrollada alrededor del axón, toman su aspecto adelante sustancia blanca dismielinizantes
blanquecino. Durante ese mismo mes se inicia la mieliniza- (p. ej. leucodis-
trofia)
ción de las fibras de la médula espinal, con una dirección
Desmieliniza-
cervicocaudal, aunque algunas fibras nerviosas procedentes ción: esclerosis
de centros cerebrales superiores hacia la médula se mielini- múltiple
zan hasta periodos específicos de la vida extrauterina. Las
primeras en mielinizarse son fibras de las raíces anteriores
funcionalmente motoras y después lo hacen las raíces pos-
teriores. A nivel del cerebro, el proceso mielinizante telio de los senos venosos y del epitelio aracnoideo, con
comienza en la sexta semana de vida fetal, con las fibras del dirección hacia los senos venosos de la duramadre. Las vello-
cuerpo estriado. Las fibras sensitivas ascendentes hacia el sidades aracnoideas tienen la función de realizar la absorción
encéfalo desde la médula espinal son las segundas en mieli- del líquido cefalorraquídeo hacia el sistema venoso.
nizarse. La mielinización encefálica es tan lenta que al naci-
miento sólo una pequeña porción ha realizado el proceso.
Esto se refleja fisiológicamente en una pobre capacidad
PERIODO DE ORGANIZACIÓN
motora del recién nacido, lo que se percibe en sus principa- En el sexto mes de vida intrauterina da comienzo la organi-
les acciones neuromotoras reflejos. Durante el periodo pos- zación, la cual presenta diferentes periodos desde entonces
natal, la mielinización se realiza de forma sistemática en hasta los dos primeros años de vida. El ritmo acelerado que
diferentes regiones y en tiempos específicos, asociados al hay en este lapso disminuye a un nivel medio estable hasta
tiempo de inicio de la adquisición de la capacidad funcional los 10 años de vida y prosigue de forma pausada posterior-
regional (cuadro 2-2). mente.
Durante este periodo se produce el aumento del número
de prolongaciones de las neuronas, dendritas y sus ramifica-
PLEXOS COROIDEOS
ciones. A este conjunto se le conoce como arborización
Y LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
dendrítica. Forma interconexiones entre las terminaciones
El epéndimo se localiza en el techo del cuarto ventrículo y nerviosas llamadas sinapsis, organizándose de forma orien-
está recubierto externamente por la piamadre, formando la tada en capas, lo que origina la llamada citoarquitectura
llamada tela coroidea. Las células piales inician su prolifera- cerebral. Asociada a la estabilidad de la organización neuro-
ción provocando la invaginación de la tela coroidea y forman nal se produce también la apoptosis o muerte celular pro-
el plexo coroideo del cuarto ventrículo. Simultáneamente, gramada con la finalidad de delimitar los periodos de
este fenómeno ocurre en el tercer ventrículo y en ven- diferenciación y especialización celular. Estos procesos se
trículos laterales a través de las fisuras coroídeas. La función encuentran bajo la influencia de factores neurotróficos y
de los plexos coroideos es la secreción del líquido cefalorra- de la interacción de éstos con los estímulos aferentes. Tales
quídeo hacia el sistema ventricular. Por otra parte, se inicia son los factores de crecimiento cerebral y moléculas de
la formación de las vellosidades aracnoideas, que son pro- adhesión neuronal, muchos de ellos codificados genética-
trusiones de una capa delgada de células derivadas del endo- mente como el tag-1.
Capítulo 2 Neuroembriología t 33

En la última etapa del embarazo y en el periodo perina- La mielina es una sustancia producida por los oligodendro-
tal existe la fase aditiva. En ella se presenta una superpro- citos, células gliales que se enrollan en torno al axón y se
ducción de arborizaciones y sinapsis, así como su van cargando de sustancias proteolipídicas, lo que permite
mielinización posterior. Durante la evolución de esta fase, que la conducción nerviosa sea rápida y perfecta.
con predeterminación genética, se inicia una etapa regresiva En el sistema nervioso periférico se presenta la mielini-
de eliminación sináptica. Esta fase de expansión neuronal es zación antes en las vías motoras que las sensoriales. En
denominada hodogénesis, que significa generador de cambio, en el SNC se mielinizan primero las vías sensitivas
caminos. Se realiza por medio del crecimiento de las pro- y después las vías motoras. Esto se observa cuando el niño,
longaciones neuronales, puntos específicos predeterminados en sus primeras semanas, es capaz de presentar adecuada
para establecer sus conexiones. Al término de estas etapas percepción auditiva; sin embargo, no hay un adecuado desa-
se tiene como resultado un aumento en el número de cone- rrollo motor, como gatear o caminar, esto tiene como resul-
tado un patrón preestablecido de la evolución con una
xiones sinápticas en proceso de especialización. Este es el
secuencia cefalocaudal y proximaldistal. En las áreas de aso-
origen del aprendizaje continuo, pero al paso de los años se
ciación cortical los procesos de mielinización son los más
realiza con más dificultad, a medida que se especializan y
tardíos, por lo que éstos permanecen hasta la segunda década
reducen la hodogénesis.
de la vida.
El axón va buscando el camino predeterminado por Dentro de las etiologías más comunes que inciden en la
medio del cono de crecimiento que presenta expansiones evolución de la organización cerebral son las cromosopatías,
llamadas filopodia. Éstas siguen señales químicas del camino infecciones in utero, tóxicos, drogas y desnutrición. En caso
que se debe tomar cuando se llega a su célula diana. En ese de las alteraciones de la mielina se denominan enfermedades
momento diversos factores de crecimiento neuronal realizan dismielinizantes, cuya etiología es genética. Durante el
un papel importante en la aposición de axones, que se lleva proceso simultáneo de organización y mielinización, el cual
a cabo por medio de moléculas de adhesión neuronal; éstas ocurre entre el tercer trimestre de gestación o a los dos
realizan un efecto de quimioafinidad como en el caso de las primero años de vida, se produce estructuralmente un
adhesinas, integrinas, inmunoglobulinas. aumento en el volumen del SNC que en el recién nacido
El grado de ramificación de las dendritas corresponde a tiene un peso de aproximadamente 330 g. Esto se duplica
la complejidad funcional de cada sistema y de su interacción a los ocho meses con un peso aproximado de 700 g, para
con los estímulos externos. En la fase aditiva su pico más triplicarse a los 18 meses, lo que incrementa el peso a
intenso de actividad se da alrededor del nacimiento, con 1100 g. Posterior a ese periodo, y hasta la edad adulta, sólo
crestas de densidad diferentes en relación a la interacción, ganará cerca de 400 gramos más.
edad y zonas que se necesitan para el desarrollo del orga- Al mismo tiempo, bioquímicamente se presenta un
nismo en ese momento evolutivo. Ejemplo de lo anterior es aumento en el número de células que se traduce en
el rápido aumento que se observa de los tres meses de vida un aumento del ácido desoxirribonucleico y en un aumento
extrauterina, a nivel de la zona de la corteza visual, al primer de colesterol para la mielinización.
año, con un pico de máxima densidad. En cambio, en la
corteza prefrontal se inicia a la misma edad pero su pico IRRIGACIÓN
máximo lo alcanza después de los 12 meses.
La formación de los vasos que irrigan el sistema nervioso en
También la fase de reducción varía de unas regiones a formación también cambia a lo largo del crecimiento, la
otras. La densidad sináptica de la corteza visual disminuye diferente distribución y ramificación de las arterias sigue los
entre los 2 y 4 años, a diferencia de la corteza prefrontal, cambios anatómicos y la aparición de circunvoluciones.
cuya disminución se da entre los 10 y 20 años. Los fenóme- A las 15 semanas de gestación los vasos se están acumu-
nos anteriores son la base de la plasticidad cerebral. lando en la superficie cerebral, cada décima de milímetro
Los trastornos graves en este periodo producen una afec- hay un perforante en un cerebro que pesa 10 g. A las 20
tación severa del desarrollo neurológico, como las cromoso- semanas se ven abundantes vasos perforantes en la superfi-
mopatías. Algunas de ellas presentan alteraciones que reduce cie, también cada décima de milímetro, lo que se mantiene
número y tamaño de las espinas dendítricas. Este fenómeno constante hasta la edad adulta en la que el cerebro ha
se presenta en la trisomía 21. Otros trastornos reducen el aumentado mil veces su tamaño.
número y la transmisión, como en el síndrome de X frágil. La distribución y unión, o anastomosis, de los vasos de
Además hay alteraciones endocrinológicas, como el hipoti- superficie va cambiando con la aparición de los surcos y
roidismo, que altera en forma generalizada los procesos de circunvoluciones cerebrales. En un principio los vasos se
proliferación y organización del cerebro en proceso. forman en la parte más externa, es decir, los plexos menín-
geos que forman un manto que cubre íntimamente la super-
ficie del cerebro. En estos plexos se originan los vasos
FASE DE MIELINIZACIÓN
perforantes que penetran en la corteza cerebral por medio
Este proceso acompaña a la organización y se inicia por de pies o filopodios, los cuales van entrando en la sustancia
medio de factores genéticos en el tercer trimestre. La mie- gris.
linización se continúa acompañada por fenómenos de inicio En la zona ventricular también se originan vasos que
en momentos distintos, con un ritmo y duración variables, penetran a lo más profundo. Quedan unas zonas muy sen-
y persiste varios años para cada región del sistema nervioso. sibles a la falta de riego, como se puede apreciar en arterio-
34 t Neurología clínica de Rangel Guerra
grafías realizadas en cerebros de niños tanto prematuros las dendritas neuronales y la diferenciación celular, depen-
como nacidos a término. En el cerebro del prematuro la den más de los estímulos a los que está expuesto el individuo
zona que más sufre la irrigación insuficiente es la que limita durante la vida. En la mayoría de las áreas anatómicas se
entre los vasos internos y externos. La lesión típica que se puede observar que tienen representación funcional aso-
produce en el prematuro es en la zona periventricular y en ciada, como en las áreas sensoriales o motoras, pero en otras
la correspondiente a la sustancia blanca. Se podría pensar esto no está definido.
que esta lesión no es tan importante como la que afecta a Se tiene la idea de que la existencia de influencias e
la corteza donde están las neuronas, pero no es así: la sus- interacciones, tanto a nivel intercelular como intermolecular,
tancia blanca queda desconectada y se producen alteracio- determinan varios aspectos de la estructura laminar y los
nes como parálisis cerebral infantil o epilepsia. Otro tipo de patrones de conexión de la corteza. Muchas células están
daño que ocurre por falta de irrigación es la isquemia de un diferenciadas antes de llegar a su destino, pero esto no sig-
territorio dependiente de una gran arteria cerebral que nifica que las células de un área particular estén predeter-
lesiona una zona determinada, por ejemplo la del córtex minadas para procesar un tipo de información específica. La
motor unilateral; la manifestación clínica es una parálisis de diferenciación en las áreas está influida por las proyecciones
un hemicuerpo. del tálamo y el proceso de la secuencia temporal de creci-
miento neural.
Existen estructuras cerebrales no corticales como el
NEUROTRANSMISORES tálamo, el hipocampo y el cerebelo. El tálamo tiene una
influencia sobre las aferencias de la capa 4 adecuada de la
En los últimos años se ha progresado en la identificación de
corteza visual las cuales, característicamente, llegan en un
las distintas sustancias transmisoras, en la determinación
tiempo determinado por influencias moleculares. En tanto,
de las áreas cerebrales y en el esclarecimiento de los acon-
en el hipocampo existen unas sustancias que permiten esa
tecimientos moleculares de la transmisión sináptica. Además
invasión y se denominan en inglés: growth permitting subs-
de identificar la estructura molecular de los neurotransmi-
trate, es decir: sustrato que permite el crecimiento.
sores y su distribución anatómica se ha avanzado también
Esas estructuras se desarrollan in utero y se reorganizan
en los acontecimientos bioquimicomoleculares de la trans- en la vida posnatal, como el sistema límbico diferenciado
misión sináptica. Estas sustancias transmisoras se clasifican entre las 18 y 19 semanas de gestación. La neurogénesis del
en intrínsecas, originadas en el córtex cerebral, y extrínsecas, cerebelo, por su parte, se inicia en el primer trimestre de
producidas fuera del córtex. Existen muchísimas sustancias gestación y las grandes circunvoluciones no emergen sino
que actúan como transmisoras, las más conocidas y caracte- entre las 24 y 31 semanas, y continúan después del naci-
rizadas son: glutamato, ácido gamma-amino-butírico, acetil- miento. Son de gran importancia en relación con su emer-
colina, noradrenalina, serotonina y dopamina. gencia y desarrollo, pues impactan en la evolución de los
Las cantidades de estas sustancias varían a lo largo del procesos cognitivos tempranos.
desarrollo, por ejemplo: el glutamato, que juega un papel La información requerida para la diferenciación se
importante en la excitación de las células piramidales, se ha encuentra desde el nacimiento de la célula a nivel de la zona
observado que en ratas de 10 a 15 días aumenta de forma proliferativa ventricular y antes de llegar a su localización
rápida para llegar a un pico de 10 veces el nivel de la rata definitiva; esto se observa porque las células que migran a
adulta, para después descender hacia el día 25 de forma posiciones equivocadas de la corteza como están diseñadas
drástica. El ácido gamma-amino-butírico es un importante predeterminadamente no realizan sinergia con el tejido a
inhibidor intrínseco en el cerebro de los mamíferos, se ha donde equivocadamente migraron, produciéndose las deno-
podido medir un gran aumento de densidad de sus recepto- minadas heterotopias.
res en el periodo perinatal y en las tres primeras semanas en
los cerebros de gatos. Parece que estos niveles están influidos
por experiencias sensoriales. CONCEPTOS NEUROBIOLÓGICOS
La acetilcolina, originada en los ganglios basales, muestra Plasticidad
niveles de adulto humano a los 10 días de vida. La noradre-
nalina, que se asocia a la plasticidad cortical, se encuentra Durante todo el proceso de desarrollo existe, de forma para-
en grandes cantidades en el recién nacido (Benes, 1994). La lela, la remodelación continua de la organización y madura-
serotonina y la dopamina tienen un comportamiento similar, ción neuronal, esta capacidad se va disminuyendo a medida
aumentan rápidamente en los últimos meses prenatales y que las células se especializan en sus áreas preespecificadas.
primeros meses postnatales. Es una cualidad común de los organismos vivos que permite
la adaptación del organismo a diferentes intervenciones de
fenómenos epigenéticos.
CITOARQUITECTURA CEREBRAL, FUNCIÓN
Y ESPECIALIZACIÓN Estabilización sináptica
La citoarquitectura de la corteza cerebral se diferencia en A medida que realizamos los procesos de aprendizaje se
áreas por su estructura laminar, aunque es difícil delimitar produce una estabilización de las conexiones sinápticas y
las regiones. Mientras la citoarquitectura básica como tipo, una especialización neurofuncional. El proceso de estabili-
número de células, circuitos y patrones de migración, es zación sináptica específica está encargado de la actividad
innata, los patrones de conexiones como las sinapsis entre neuronal con sus características específicas; dicha actividad
Capítulo 2 Neuroembriología t 35

se ve influida por la acción de fenómenos epigenéticos, dos por los genes reguladores y los sistemas neurotransmi-
activa mecanismos que estabilizan las sinapsis lábiles y las sores específicos. Cabe apuntar que los genes reguladores
protege de la eliminación tras cada fase de sobreproducción controlan los periodos de sobreproducción sináptica inespe-
sináptica. Los factores de crecimiento cerebral influyen en cífica, en tanto que los mecanismos de contención contra
este proceso, simultáneamente estos factores son controla- los factores epigenéticos controlan el remodelado final.

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Defectos del tubo neural y ácido fólico: patogenia,
Capítulo 3

BASES
NEUROHISTOLÓGICAS

9tNWRU-DYLHU5RPHUR'tD]

INTRODUCCIÓN neuronas está relacionada con receptores; por medio de ellos


reciben comunicaciones procedentes del exterior o del inte-
rior del organismo hacia las redes neuronales. Otra parte
El tejido nervioso tiene la función primordial de establecer
conduce la información, elaborada en forma de órdenes,
la comunicación apropiada con varios órganos efectores, del
hacia los efectores, ya sea por impulsos eléctricos o químicos.
medio ambiente interno, y con estructuras aferentes en el
Las neuronas están tan especializadas que la mayor parte no
medio ambiente exterior. Esta propiedad es la expresión de
se divide o regenera y pierde su viabilidad si no tiene sumi-
dos atributos fundamentales del cuerpo neuronal: la excita-
nistro de oxígeno, aunque sea por pocos minutos. Muestran
bilidad y la conductividad. La primera es la capacidad de
una amplia diversidad de formas, tamaños y cantidad de
reaccionar ante diferentes agentes físicos y químicos, en
prolongaciones citoplásmicas, por lo que se clasifican en
tanto que la segunda la constituye la capacidad de transmi-
piriformes: células de Purkinje en el cerebelo; estrelladas:
tir la excitación resultante desde un punto hasta otro. Por la
motoneuronas del asta anterior, y piramidales: las de la
complejidad de sus funciones se le conoce como sistema
corteza cerebral (figura 3-1); así como en unipolares: en el
nervioso.
núcleo mesencefálico del V par; pseudomonopolares: en
Dicho sistema lleva a cabo la recepción, el procesamiento,
ganglios sensitivos; bipolares: en receptores visuales, auditi-
el almacenamiento y la transmisión de información, lo que
representa el nivel de organización más alto conocido en vos, olfatorios y gustativos, y multipolares: en diversas regio-
todos los organismos. Pero, desde el punto de vista histoló- nes del encéfalo, de la médula espinal y ganglios nerviosos
gico, el sistema nervioso dispone sólo de dos tipos de células autónomos.
específicas: las neuronas o células nerviosas y las células El cuerpo celular de una neurona, llamado soma o peri-
neuróglicas o células gliales. Sólo las neuronas intervienen carion, contiene el núcleo de la célula y es de aspecto vesi-
de forma directa en los procesos informativos. Las células culoso. Tiene forma ovoide o esférica, es grande y contiene
gliales quedan relacionadas con los vasos sanguíneos y el un nucléolo prominente. Para aumentar la capacidad de
tejido conectivo, los cuales pertenecen a la parte inespecífica inserción y, para establecer contactos directos con otras
del sistema nervioso y tienen funciones exclusivas metabó- células, el soma emite una cantidad variable de prolongacio-
licas o mecánicas. nes citoplásmicas llamadas dendritas, las cuales alcanzan
Anatómicamente el sistema nervioso está dividido en algunos cientos de micrómetros y se ramifican en la base.
sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. El Hay otra prolongación que se denomina axón, neurita o
primero comprende el encéfalo, es decir, cerebro y cerebelo, cilindro eje; ésta se encarga de la conducción de los impulsos
y la médula espinal; el segundo, en tanto, está formado por nerviosos. Cambia de nombre, a fibra nerviosa cuando se
tejido nervioso y estructuras que se sitúan fuera. relaciona con las células gliales que la acompañan; la longi-
tud que alcanza es de milímetros, centímetros e incluso
varios metros. En ciertos tramos suele ramificarse y originar
NEURONAS telodendrones, pero a una mayor distancia a partir de su
Constituyen las unidades estructurales y funcionales del origen; al final el axón se ramifica y forma los botones ter-
sistema nervioso. Se envían información entre ellas mediante minales, que se ponen en contacto con otras neuronas o con
prolongaciones y forman redes interconectadas en las que se células efectoras pero sin fusionarse con ellas; de esta manera
elabora y almacena información. Además, una parte de las se forman las sinapsis.
37
38 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A) Neurona de Purkinje B) Neuronas ganglionares

C) Neuronas estrelladas D) Neuronas piramidales

'JHVSBt Fotomicrografías que ilustran la morfología neuronal. A) Piriforme, de la corteza cerebelosa. B) Pseudomonopolares, en ganglios
raquídeos. C) Estrelladas y multipolares, en la médula espinal. D) Piramidales, de la corteza cerebral. Métodos de impregnación argéntica de
Río-Hortega (reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz).

En el interior del pericarion se hallan inmersos en el capilares y, por otro, con las neuronas; por lo tanto, actúan
citoplasma: mitocondrias, aparato de Golgi, lisosomas y, en como mediadoras y controladoras para el intercambio de
cantidades abundantes, el retículo endoplásmico rugoso y sustancias entre la sangre y las neuronas, constituyendo la
ribosomas libres; es por esto que hay zonas de gran basofilia. barrera hematoencefálica; y entre la sangre y las fibras ner-
Estas estructuras se denominan grumos de Nissl, las cuales viosas, forman la barrera hematoneural.
además se continúan dentro de las dendritas, pero dejan Los oligodendrocitos son más abundantes en la sustancia
libre el axón y su punto de origen: el cono axónico. También blanca y son las responsables de la formación de mielina en
se presenta un armazón fibrilar: el citoesqueleto, constituido el sistema nervioso central. Existen oligodendrocitos situa-
de neurofibrillas o neurofilamentos, neurotúbulos y micro- dos en las áreas ricas en células nerviosas y se encuentran,
filamentos. con frecuencia, alrededor del soma de las neuronas, de aquí
que de manera común se les dé el nombre de células oligo-
satélites en esta ubicación. Su función es la de proporcionar
CÉLULAS DE LA NEUROGLIA soporte. Por otra parte, se pueden encontrar los oligoden-
Se describen tres tipos de células neurogliales o gliales: las drocitos en la sustancia blanca dispuestos en hileras o
que constituyen a los astrocitos, protoplásmicos y fibrosos; cadenas y se les llama oligofasciculares; éstos se sitúan entre
las que forman los oligodendrocitos y las de microglía o los haces de fibras nerviosas.
células de Río-Hortega. Todas se sitúan en el tejido de los Las células de microglia son mucho más pequeñas y más
órganos del sistema nervioso central. Hay otros tres tipos basófilas que los otros tipos de células gliales. Por migración
celulares que se encuentran ubicados en las estructuras u activa se dispersan a través del tejido nervioso y tienen
órganos del sistema nervioso periférico: células perineurales, función fagocítica. Presentan una gran cantidad de prolon-
y células de Schwann, en fascículos nerviosos y sobre las gaciones largas, delgadas y en forma de espiga que surgen
fibras nerviosas, así como anficitos o células satélite en los del cuerpo celular y pueden ser demostradas con técnicas
ganglios nerviosos y neuronas ganglionares. Las células gliales de impregnación. Fueron descritas por primera vez por el
limitan con sus prolongaciones, por un lado con los vasos histólogo Pío del Río-Hortega, al aplicar una variante al
Capítulo 3 Bases neurohistológicas t 39
método de impregnación argentoaúrica de Santiago Ramón nervio los labios que envuelven a las células de Schwann
y Cajal, por lo que se les conoce como células de Río-Hor- permanecen abiertos. Estas parten a porciones pequeñas de
tega. la membrana plasmática axonal cubiertas sólo por la lámina
basal. De manera más común, los labios que envuelven la
célula de Schwann vienen juntos, de modo que su mem-
AXONES O FIBRAS NERVIOSAS brana plasmática opuesta corre paralela de un lado a otro,
Las fibras nerviosas están constituidas por un axón y por sus separada por una hendidura de 12 nm de ancho. Este par
vainas envolventes. Los grupos de fibras nerviosas forman de membranas opuestas es llamado mesoaxón. El nombre
haces o tractos del sistema nervioso central y los nervios del se alude por la similitud entre ésta estructura y el mesente-
sistema nervioso periférico. rio que suspende el intestino. El largo del mesoaxón es
Los axones del tejido nervioso adulto están envueltos por variable.
pliegues únicos o múltiples, formados por una célula envol- Los axones amielínicos del sistema nervioso central
vente. En las fibras nerviosas periféricas esta célula se deno- carecen de vaina. En la sustancia blanca pueden estar entre-
mina célula de Schwann. En el sistema nervioso central las mezclados con axones mielínicos. Donde predominan los
células envolventes son los oligodendrocitos. Los axones de axones amielínicos es en el hipotálamo o tronco de Lissauer,
pequeño diámetro están cubiertos por un único pliegue de estos pueden estar agrupados por vainas o trabéculas de los
la célula envolvente, lo que constituye las fibras nerviosas procesos astrocíticos.
amielínicas. En los axones de mayor calibre la célula envol- Un axón mielínico adquiere su vaina en el extremo del
vente forma un repliegue envolviendo en espiral al axón. El segmento inicial, a pocos micrómetros de distancia del cono
conjunto de estas envolturas concéntricas se denomina vaina de origen del axón; la vaina de mielina continúa casi hasta
de mielina, y las fibras se llaman fibras nerviosas mielínicas. la terminación del axón. La vaina mielínica aparece cuando
Se presentan dos tipos de axones: los amielínicos y los se observa con el microscopio óptico, como un tubo alar-
mielínicos. gado, interrumpido a intervalos regulares en todo su reco-
Los primeros, en el sistema nervioso central, carecen de rrido por los nodos de Ranvier. Los segmentos de mielina
vaina. En la sustancia blanca pueden estar entremezclados que se hallan entre los nodos de Ranvier consecutivos se
con axones mielínicos. Donde predominan axones amielíni- llaman segmentos internodales o internodos. El grosor de la
cos, como el hipotálamo o tronco de Lissauer, pueden estar vaina de mielina, así como la longitud de los segmentos
agrupados por vainas o trabéculas de procesos gliales. internodales, son bastante constantes en cualquier axón
La estructura de las fibras amielínicas fue observada en dado y se ha determinado que son proporcionales al diáme-
microscopía electrónica desde 1952, debido a su pequeño tro, o con más precisión a la circunferencia, del axón subya-
diámetro. Los axones individuales, por lo general presentan cente.
un diámetro entre 0.5 y 2.5 μm, pasan por la superficie de Todo axón del sistema nervioso periférico, desde las
la célula de Schwann y llegan a estar incluidos en grupos raíces dorsales y ventrales hasta las ramificaciones más dis-
separados. De esta manera, cada célula de Schwann puede tales de las fibras sensoriales o motoras, está rodeado en la
envolver o envainar muchos de estos axones. Por ejemplo, mayor parte de su longitud por una serie de células de
en el nervio esplénico del gato hay generalmente de 5 a 15 Schwann; cada una de las cuales forma un único segmento
axones amielínicos envueltos por una simple célula, en el internodal de mielina. La asociación de las células de
ganglio trigémino de la rata hay de 7 a 21 fibras por célula. Schwann con axones periféricos difiere en dos aspectos de
Sin embargo, una simple célula de Schwann no envaina a la de las células de sostén del sistema nervioso central con
un grupo de axones completamente a todo lo largo, pero la los axones centrales: los axones amielínicos de ese sistema
vaina está formada por una cadena de células de Schwann, nervioso carecen de cualquier forma de vaina, y mientras
por lo que los axones pasan de célula a célula. El espacio que cada célula de Schwann forma un solo segmento inter-
del núcleo de la célula de Schwann varía a lo largo del nodal, cada oligodendrocito puede formar hasta 50 o más
mismo paquete de axones, el cual va de 20 a 300 +m, aun de tales segmentos, al mismo tiempo que está asociado con
cuando la distancia promedio está alrededor de 100 +m, una cantidad semejante de axones.
mientras que en el nervio safeno externo (nervio sural) las La vaina de mielina es un ejemplo de un sistema orde-
longitudes de las células de Schwann es de 200 a 500 +m. nado de lipoproteínas. Los estudios de difracción de rayos
El núcleo de cada célula de Schwann está localizado en la X han mostrado que en estado fresco el contenido es de
parte media a lo largo de la extensión de la célula, en este 40% de agua. Las proteínas y fosfolípidos constituyen, cada
sitio el núcleo y los organelos producen en el citoplasma uno, un tercio del peso seco, y los esteroles y glicolípidos, en
perinuclear una protuberancia en la vaina. especial el colesterol, hacen cada uno por arriba de un sexto
Esta forma de envainamiento, en la que el número indi- del peso seco. La composición de la mielina parece diferir,
vidual de axones no mielínicos están encerrados por las sin embargo, entre especies, pues hay diferencias en la com-
llamadas células de Schwann, ha sido descrita en los nervios posición de la mielina periférica y central. En general, la
periféricos de diversas especies, por ejemplo: en el gato, en mielina periférica es rica en fosfolípidos y tiene menos gli-
la rata y en el hombre. En todas ellas, el grado de envolvi- colípidos, también hay esfingolípidos, los cuales son cadenas
miento provisto por una célula de Schwann varía de axón a largas de ácidos grasos, formando más de 2% del total de
axón. En una situación simple, la fibra nerviosa amielínica ácidos grasos, mientras que en la mielina central constituyen
está parcialmente embebida, así en un corte transversal de entre 5 y 20% del total. Las proteínas mielínicas difieren en
40 t Neurología clínica de Rangel Guerra
el sistema nervioso central y periférico, ambas contienen
proteínas básicas, PBM, que son antigénicas. La otra proteína
principal en el sistema nervioso central es un proteolípido
y hay pequeñas cantidades de glicoproteína y otras proteínas
de peso molecular alto. En contraste, el principal constitu-
yente de la mielina periférica es una glicoproteína, proteína
mielínica periférica 22 (PMP22) proteína cero (P0) y algunos
escasos proteolípidos.
La transmisión de información de una célula a otra se
hace por medio de las terminaciones nerviosas que contac-
tan con la superficie receptora de esa otra célula o neurona,
o con las células efectoras, mediante estructuras específicas
llamadas sinapsis. Este proceso se denomina transmisión
sináptica. En general, los axones se ramifican una vez más
poco antes de su final en una estructura conocida como
telodendrón y forman extremos dilatados que se llaman
botones o bulbos terminales. Éstos establecen varias sinapsis
con una misma célula. La sinapsis es el sitio donde las ter-
minales de un axón contacta ya sea con la membrana celular
de otra neurona, lo que se conoce como sinapsis axodendrí-
tica, axosomática o axoaxónica, con la de una célula muscu-
'JHVSBt Micrografía que muestra porción de sustancia gris con
lar, por ejemplo formando la placa neuromuscular, o con la neuronas, glia, vasos sanguíneos y neuropilo fibrilar. Método de
célula mioepitelial de una glándula. La transmisión sináptica Klüver-Barrera (reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz).
puede realizarse a través de impulsos químicos o eléctricos
y en consecuencia existen sinapsis químicas y eléctricas.
El tejido nervioso en el sistema nervioso central está por fibras que son las terminales de dendritas apicales, de
constituido por la sustancia gris y la sustancia blanca. La axones ascendentes y colaterales de axones descendentes.
primera está formada por los somas neuronales, las células Ésta es la capa I. La capa II es la granulosa externa, com-
gliales y los vasos sanguíneos. Los axones, las dendritas y las puesta con células piramidales pequeñas y células granulo-
prolongaciones de las células gliales forman un tupido fieltro, sas. La capa III es la piramidal externa, la cual presenta dos
llamado neuropilo (figura 3-2). tamaños de células, las medianas están adyacentes a la capa
En tanto, la sustancia blanca está constituida con axones II y las mayores están próximas a la capa IV. La capa IV es
o fibras nerviosas, células neurogliales y vasos sanguíneos. la granulosa interna constituida por pequeñas células granu-
Los axones de la sustancia blanca constituyen las vías de losas y unas pocas piramidales (figura 3-2). La V es la capa
conducción nerviosa a distancia dentro del sistema nervioso piramidal interna o ganglionar; contiene grandes células
central y la mayor parte de los axones están mielinizados. piramidales o células gigantes de Betz (figura 3-3). La capa
Las neuronas forman capas o estratos en la sustancia gris VI, llamada polimorfa o multiforme, se caracteriza por tener
y ésta, a su vez, dentro de la sustancia blanca forma acumu- muchas clases de formas celulares, inclusive células fusifor-
laciones locales denominadas núcleos, con diferentes mes; además, los axones de las células de esta capa pasan a
nombres anatómicos, o si están situadas en la superficie la superficie de la corteza, o entran a la sustancia blanca
formando estratos, se les llama corteza en la superficie del como fibras de asociación largas o cortas, para las circunvo-
encéfalo. luciones adyacentes.
En el cerebro y cerebelo la sustancia gris se denomina Entre las neuronas se encuentran las células gliales, capi-
corteza cerebral y corteza cerebelosa, respectivamente. En lares sanguíneos y componentes del neuropilo. Debajo de la
la médula espinal se encuentra localizada en el interior del corteza hacia el interior del órgano se sitúa la sustancia
órgano y está rodeada por la sustancia blanca. blanca, la cual contiene fibras que salen de la corteza y
entran a ella. Además, aparece una serie de agregados nuclea-
res celulares que proyectan fibras a la corteza y centros
CORTEZA CEREBRAL inferiores mientras reciben otras de ellos.
Tiene una estructura compleja que alberga seis capas en la
mayor parte de la llamada isocorteza humana, aunque la
CORTEZA CEREBELOSA
región del hipocampo, filogenéticamente más antigua, sólo
tiene tres, por lo que se conoce como alocorteza, además de Se halla formada por tres capas de células nerviosas. La
que existen algunas variaciones de una región del hemisferio primera, la más externa y de mayor espesor, se denomina
cerebral a otra. En general, la corteza está constituida por capa molecular y se está compuesta por pocas neuronas
neuronas multipolares piramidales y se disponen o se distri- pequeñas y dispersas, entre las que destacan las células en
buyen en seis capas a saber, del exterior hacia el interior en: cesta y las células estrelladas; además de muchas fibras ner-
capa molecular externa, compuesta de pocas neuronas viosas deficientes en mielina, le sigue una monocapa de
pequeñas horizontales y granulosas, pero está constituida neuronas grandes de soma ovoide y núcleo vesiculoso con
Capítulo 3 Bases neurohistológicas t 41

'JHVSBt Imagen panorámica de las folias cerebelosas que muestra


la sustancia gris y la sustancia blanca formando tractos fibrosos rami-
ficados Método de Klüver-Barrera.

'JHVSBt Aspecto de la corteza cerebral que muestra las células MÉDULA ESPINAL
de Betz y el neuropilo muy fibrilar por el método de impregnación de
Río-Hortega (reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz). Es un órgano de forma cilíndrica de pared gruesa y con un
pequeño orificio central, presenta los cuerpos de las células
nerviosas y su tejido de soporte, células gliales, similar a una
mariposa con alas extendidas, rodeada por la sustancia
nucléolo muy evidente, lo que recibe el nombre de células
blanca.
de Purkinje y, por último, una capa de espesor variable y con
La sustancia gris recibe los nombres de astas anteriores
una gran cantidad de neuronas pequeñas de citoplasma muy
y astas posteriores por su forma y disposición anatómica. Las
escaso, en las cuales destaca sólo el núcleo de cromatina
astas anteriores o ventrales, extremos anchos y cortos, con-
granulosa y densa, por lo que recibe el nombre de capa
tiene grandes células multipolares con prominentes masas
granulosa. Seguida de ésta es posible distinguir la sustancia
de sustancia de Nissl. Estas células constituyen los elementos
blanca formando largos tractos situados entre los pliegues
que activan a los músculos somáticos, por lo que se les
que forma el tejido nervioso. Y hacia la profundidad se
conoce como motoneuronas. Hay un grupo de células
encuentran grandes cúmulos nucleares de células sobre las
motoras más pequeñas del sistema motor autonómico que
cuales terminan los axones de las células corticales de Pur-
se encuentra entre las astas anterior y posterior, el cual forma
kinje (figura 3-4). En conjunto forman unas estructuras
la columna intermediolateral de células o asta lateral.
ovoides muy alargadas que reciben el nombre de folias, o
Las astas posteriores o dorsales presentan diferentes tipos
folias cerebelosas, por su semejanza con las hojas de un árbol
de neuronas según las áreas de ésta región; esto es: células
(figura 3-5).
de la sustancia gelatinosa-laxa con células más pequeñas y
estrelladas diseminadas en el núcleo propio, o células con
núcleos excéntricos y largos axones ascendentes en el núcleo
dorsal o núcleo torácico medial en la base del asta dorsal.
Desde el punto de vista funcional, las células se ocupan del
dolor y la temperatura, así como de la propiocepción y
sensibilidad táctil, mientras que las del núcleo dorsal se
encargan sólo de la propiocepción (figura 3-6a y b).
La periferia o capa marginal de la médula espinal con-
tiene fibras nerviosas ascendentes o descendentes que se
originan en las neuronas espinales, además de las fibras situa-
das en los centros superiores que terminan en las células de
la médula. Estas fibras son de muchos tamaños y grados de
mielinización; forman a grosso modo, tres grandes haces o
cordones: el posterior, el lateral y en anterior.
El orificio central denominado conducto ependimario,
revestido por las células ependimarias, se encuentra rodeado
'JHVSB  t Detalles a mayor aumento de la corteza cerebelosa por la sustancia intermedia central, la cual se continúa late-
(destacan las células de Purkinje) y la sustancia blanca. Método de ralmente con la llamada sustancia intermedia lateral, es
Klüver-Barrera (reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz). más laxa y se forma de sustancia gris por lo que se conoce
42 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSBt Corte transversal de la médula espinal que muestra: A) la sustancia gris interior en forma de H rodeada por la sustancia blanca.
Hacia la parte superior se observan B) las astas posteriores o dorsales, hacia abajo las astas ventrales o anteriores y al centro destaca el orificio
del canal ependimario. En B) a mayor aumento porción del asta anterior con sus neuronas estrelladas grandes incluidas en el neuropilo, y
queda cubierta por la sustancia blanca. Tinción de H-E (reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz).

como comisura gris; por delante se encuentran fibras mielí- térico superior e inferior. Se encuentran como engro-
nicas que van de lado a lado y forman las comisura blanca samientos de los troncos nerviosos simpáticos del cuello,
(figura 3-6). tórax y abdomen, lo mismo que en asociación con los nervios
esplácnicos en el abdomen. Se constituyen de neuronas mul-
GANGLIOS NERVIOSOS tipolares, cuya forma característica es la estrellada y tamaño
constante; tienen numerosas prolongaciones que se ramifi-
Son órganos pequeños que se encuentran en la ruta de un can y a menudo se entremezclan con las de otras células
nervio y forman un engrosamiento local. Se constituyen de ganglionares adyacentes. Las células nerviosas son de tipo
conglomerados de células nerviosas que presentan un peri- eferente y están poco agrupadas, ya que muestran una ten-
carion abundante, con un núcleo y nucléolo muy evidentes. dencia a estar separadas o situadas entre los tractos nervio-
El tamaño de las neuronas ganglionares es muy variable y sos. El axón de las células ganglionares es amiélínico; deja
alrededor de ellas se dispone una hilera de células pequeñas,
los ganglios en forma de pequeños nervios para inervar
ovoides o alargadas llamadas anficitos o células satélites, y
músculos lisos, vasos sanguíneos y glándulas de las vísceras
corresponden a las células gliales. Todo el conjunto de células
o se une a los nervios espinales para distribuirse a los vasos
está rodeado por tejido fibrocolagenoso denso que forma
sanguíneos y a las glándulas de la dermis, así como al músculo
una cápsula y emite delgados e irregulares tabiques de tejido
liso de los folículos pilosos (figura 3-8).
conectivo fibroso que llevan vasos sanguíneos y linfáticos,
además se presentan pequeños tractos nerviosos: fibras ner-
viosas y células de Schwann. GANGLIOS Y PLEXOS NERVIOSOS INTRAMURALES:
SUBMUCOSO Y MIENTÉRICO
GANGLIOS CEREBROESPINALES
Se constituyen por neuronas multipolares con abundantes
Los ganglios que están en el cráneo tienen nombres especí- prolongaciones muy ramificadas. Otras prolongaciones van
ficos, mientras que los que están en las raíces de los nervios a formar un plexo fibroso intercelular, el cual contiene
espinales se llaman espinales. Las células nerviosas tienden también los telodendrones de fibras nerviosas que entran al
a organizarse en la periferia, son globulares y muestran un ganglio para formar sinapsis. Son, asimismo, ganglios autó-
diámetro que varía entre 20 y 100 μm, hacia el centro del nomos y pertenecen al sistema nervioso parasimpático. Los
órgano destacan los tractos nerviosos. La mayoría de los ganglios se encuentran cerca de la pared de los órganos diana
ganglios craneales y espinales contiene neuronas pseudomo- o dentro de ellos.
nopolares, pero en los ganglios vestibular y coclear las neu- Los plexos intramurales se hallan situados de forma prin-
ronas son bipolares. También son conocidos como ganglios cipal en la pared intramural del tubo digestivo formando
raquídeos o sensitivos por encontrarse en el curso de las
redes de fibras nerviosas y ganglios en forma de dos plexos
raíces dorsales y sus neuronas son aferentes (figura 3-7).
los que, en conjunto, integran el sistema nervioso entérico:
plexo submucoso o de Meissner, localizado en el tejido
GANGLIOS AUTÓNOMOS O VEGETATIVOS fibrocolagenoso de la capa submucosa, y plexo mientérico
Forman la cadena ganglionar paravertebral o cadena simpá- o de Auerbach, situado entre los fascículos de la capa muscu-
tica y a los ganglios prevertebrales grandes: celíaco, mesen- lar externa (figura 3-9).
Capítulo 3 Bases neurohistológicas t 43

'JHVSBt A) Sección de un ganglio espinal constituido por la cápsula conjuntiva. B) Grupos de neuronas sensitivas rodeadas por células
satélites. C) Ttractos de fibras nerviosas cortadas transversalmente. Tinción de H-E (reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz).

Los nervios periféricos constituyen un intrincado sistema Los nervios periféricos están constituidos por diferentes
de conducción, mediador de los impulsos nerviosos que tipos de fibras, dependiendo esto del calibre de las mismas,
viajan en ambas direcciones entre el sistema nervioso central de su velocidad de conducción, de la duración de la espiga
y otros tejidos del cuerpo, a través de los cuales son regula- del potencial de acción, de la duración y existencia de pos-
das muchas funciones orgánicas importantes. Con fines des- tpotenciales, etc. Los factores más importantes, cuando
criptivos los nervios periféricos pueden clasificarse, según su menos desde el punto de vista práctico, parecen ser el calibre
función y origen en el sistema nervioso central en: nervios de la fibra y, por consiguiente, la velocidad a que conduce.
craneales, que emergen de la base del encéfalo; nervios espi- De acuerdo con esto, las fibras de los nervios periféricos
nales, que se originan en la médula espinal, y sistema ner- fueron clasificadas en tres grupos: A, B y C.
vioso autónomo, que está asociado con los nervios craneales Las fibras A, mielínicas, son las más gruesas y, por ello,
y espinales, pero difiere en función y detalles de estructura las de mayor velocidad de conducción. Las fibras B, también
y distribución. mielínicas, corresponden principalmente a las fibras pregan-

'JHVSBt Grupo de neuronas ganglionares multipolares y rodeadas 'JHVSB  t Plexo mientérico o de Auerbach en la pared muscular
de núcleos de las células satélites. Impregnación de R-H. duodenal. Tinción de H-E.
44 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSB  t Corte transversal de una porción del nervio safeno


externo. A) Epineuro. B) Epineuro interfascicular. C) Perineuro. D)
Endoneuro. E) Fibras nerviosas. Tinción de H-E (reproducida con
autorización de V. J. Romero-Díaz).
'JHVSBt Electromicrografía de axones mielínicos individualmente
separados por las células de Schwann. Abajo, a la derecha, se observan
algunos axones amielínicos y tejido endoneural entre ambos tipos de
axones. Microscopía electrónica de transmisión
glionares del sistema visceral. Las fibras C, amielínicas, se
encuentran en el sistema visceral como fibras posgangliona-
res, y corresponden también a algunos tipos de fibras senso-
riales, somáticas y viscerales.
Los nervios periféricos presentan tres cubiertas conjun- completo, protegiéndolos de la deformación y estiramiento.
tivas: el epineuro, la más externa; el perineuro, la interme- Contiene vasos que irrigan al nervio.
dia, y el endoneuro, situada en la parte interna (figura 3-10). El perineuro se constituye de fibras colágenas dispuestas
El epineuro está constituido por fibras colágenas y elás- longitudinalmente y forman láminas o tabiques, que inclu-
ticas que envuelven todo el nervio. Equivale a la duramadre yen células aplanadas y especializadas: perineurales. El per-
en los nervios periféricos. Incluye una matriz laxa que cubre ineuro delimita o separa fascículos de fibras, conteniendo
a los fascículos de fibras del sistema nervioso periférico por tanto fibras autónomas como de las raíces espinales, donde
se continúa con la piamadre a las terminaciones nerviosas
distales. Ya en las terminaciones sensoriales, el perineuro se
une con las cápsulas que envuelven a los órganos terminales
(figura 3-11).
El endoneuro es el espacio formado entre las células
perineurales y las fibras nerviosas. Los componentes endo-
neurales incluyen fibras colágenas, orientadas longitudinal y
oblicuamente formando pequeños paquetes, y se adicionan
finas fibrillas y material amorfo en el espacio intersticial
además de los fibroblastos, situados en forma general en los
septos subperineural y endoneural. En cortes longitudinales
y vistos al microscopio de luz, los fibroblastos son rara vez
distinguibles de las células de Schwann (figura 3-12). En
muchas neuropatías crónicas, la región endoneural aumenta
debido al incremento de fibras colágenas y del intersticio.
También las células de Schwann proliferan mucho más en
respuesta a estímulos patológicos.
Las vainas de los nervios periféricos parecen desempeñar
funciones muy importantes: difusión de sustancias dentro
'JHVSB  t Corte longitudinal de fascículo nervioso con fibras del nervio, regulación de la presión intrafascicular y rege-
nerviosas dispuestas onduladamente. Tinción de H-E. neración nerviosa.
Capítulo 3 Bases neurohistológicas t 45

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Capítulo 4

FISIOLOGÍA DE LA
NEURONA Y SU RELACIÓN
CON LA PRÁCTICA CLÍNICA
1DQF\(VWKHOD)HUQiQGH]*DU]D

INTRODUCCIÓN nerviosa y transmisión de la información a otra célula


mediante sinapsis.

La función del sistema nervioso es regular la actividad de POTENCIAL DE MEMBRANA


cada uno de los órganos, aparatos y sistemas que integran al
EN REPOSO
ser humano, para lo cual es necesario que detecte las varia-
ciones que ocurren tanto en el líquido intra y extracelular, Antes de analizar el mecanismo por el que los estímulos
así como en el medio ambiente externo al individuo. Una generan los potenciales de acción en el tejido nervioso, es
vez recabada la información, ésta es procesada e integrada necesario hacer una revisión del potencial de membrana en
para dar una respuesta. Esta serie de eventos que ocurren en reposo a partir del cual se va a generar el potencial de acción.
el sistema nervioso como un todo, son los mismos que se El potencial de membrana en reposo es una característica
llevan a cabo en cada una de los millones de neuronas que de toda célula viva que consiste en la polarización de la
lo integran, por lo que la función neuronal se puede resumir membrana. Esto significa que la distribución de cargas eléc-
en: recepción de información, integración de la información tricas, representadas por los iones, es diferente entre el inte-
recibida y generación de una respuesta. rior y el exterior de la célula. Esta característica adquiere
La recepción de la información se lleva a cabo a través mayor importancia en los tejidos excitables como el tejido
de cambios en el potencial de la membrana en reposo, lo nervioso, el muscular y el endocrino, ya que éstos tienen la
que genera potenciales locales excitadores e inhibidores. La capacidad de modificar su potencial de membrana en res-
integración, en tanto, consiste en la suma de los potenciales puesta a estímulos y generar, si el estímulo es de suficiente
locales generados en la neurona. Por último, la respuesta intensidad, potenciales de acción.
neuronal es de tipo binario, 0 o 1; si la suma de los poten- La existencia de una diferente distribución de iones, a
ciales locales lleva al potencial de la membrana a su valor ambos lados de la membrana celular, es demostrable si se
umbral, se genera la respuesta en la forma de potenciales de coloca un microelectrodo en el interior de la neurona y otro
acción: 1. Por el contrario, si la suma de los potenciales en el líquido extracelular y se conectan ambos a un sistema
locales no llega al umbral, la respuesta es la falta de genera- de medición de voltaje, en todos los casos se obtendrá un
ción de potenciales de acción: 0. valor que puede variar de -40 a -90 mV, ubicándose este
En caso de que la respuesta consista en la producción de valor para la mayor parte de las neuronas entre los -60 y -70
potenciales de acción, éstos deben conducirse a todo lo largo mV, lo que significa que el interior de la célula es más nega-
de las fibras nerviosas hasta la terminal presináptica, donde tivo que el exterior (figura 4-1).
se produce la liberación de neurotransmisores que transmi- La membrana celular es la responsable de delimitar el
ten la información a otra célula, ya sea otra neurona que contenido de la célula y de aislarla del exterior, así como de
continua el procesamiento de la información, o bien determinar, a través de sus características de permeabilidad,
una célula muscular o endocrina que representa el tejido las sustancias que entran o salen de la misma. Como es
efector de la orden generada en el sistema nervioso. Por ello, sabido, las sustancias liposolubles atraviesan con facilidad la
los otros dos aspectos a considerar en la función neuronal doble capa de lípidos que constituye la membrana celular,
son: conducción de los potenciales de acción en la fibra no así los iones que son hidrosolubles, por lo que requieren
47
48 t Neurología clínica de Rangel Guerra
0 0

- + Medidor
de voltaje - +
A B

Electrodos Electrodos

CÉLULA CÉLULA

Medición extracelular Medición intracelular

mV Potencial extracelular
+ 20
0
C -20
-40
-60
-80

'JHVSBt Medición del potencial de membrana en reposo. En A los electrodos de medición y de referencia están colocados en el líquido
extracelular indicando el medidor de voltaje un potencial de cero, como se muestra en la parte inicial de C. En B el electrodo de medición se
ubica en el interior de la célula y el de referencia en el líquido extracelular indicando el medidor de voltaje un potencial negativo que se registra
en la segunda mitad de C.

de un medio acuoso para atravesarla. Este medio acuoso es Con base en la forma en la cual los canales iónicos se
proporcionado por los canales iónicos, constituidos por pro- mantienen abiertos, se pueden clasificar en dos grandes
teínas transmembranales conformadas por varias subunida- grupos: canales de fuga o pasivos y canales regulados o de
des que rodean un poro o canal hidrófilo a través del cual acceso variable.
transitan los iones. Los canales de fuga o pasivos se caracterizan porque son
Una característica fundamental de los canales iónicos es específicos para un ión y siempre se encuentran abiertos,
que son selectivos, algunos son altamente selectivos, lo que mientras que los canales regulados o de acceso variable,
significa que a través de ellos puede transitar un solo tipo como su nombre lo indica, son los que pueden ser regulados
de ión, por ejemplo: Na+, K+ o Ca++; mientras que otros son para que estén abiertos o cerrados. Dependiendo de la forma
menos selectivos y permiten el paso de varios iones diferen- en la que se regulan se distinguen tres tipos:
tes, como: Na+ y K+ o Na+ y Ca++. En un inicio se pensó que
la selectividad estaba dada por la presencia de cargas posi-
tivas o negativas en el canal y por el tamaño del mismo, que
Regulados por voltaje
permitía solamente el paso de iones de determinadas dimen-
siones, no obstante, estas hipótesis han sido desechadas, ya En ellos, el estado de abierto o cerrado depende del valor
que se ha demostrado que un canal que deja pasar un ión del voltaje a ambos lados de la membrana celular, es decir,
con un diámetro determinado puede no dejar pasar otro ión del potencial de membrana. Cuando ésta se encuentra en su
de dimensiones menores. En la actualidad se acepta que la potencial de reposo el canal está cerrado y se abre cuando
selectividad del canal está dada por la presencia de un filtro éste cambia, gracias a la presencia de un sensor de voltaje
molecular específico constituido por residuos de aminoáci- constituido por una secuencia de aminoácidos. Estos canales
dos polares que forman uniones lábiles con el ión que lo son muy importantes en la generación del potencial de
atraviesa. acción.
Capítulo 4 Fisiología de la. . . t 49
Regulados por ligandos El potencial de equilibrio de un ión puede ser calculado
empleando la Ecuación de Nernst:
En estos la apertura o cierre del canal depende de que una
sustancia química se una directamente al canal, o bien que RT [K+]e
ésta se una a su receptor en la membrana celular y a través Ek = ln
zF [K+]i
de la activación de proteínas G, desencadene la fosforilación
de las proteínas que conforman el canal, para que se abra o
En donde:
se cierre. Estos canales adquieren relevancia en la transmi-
EK+ = Potencial de equilibrio del potasio
sión sináptica.
R = Constante de los gases perfectos
T = Temperatura expresada en unidades Kelvin
z = Valencia del ión
Regulados mecánicamente F = Constante de Faraday
ln = Logaritmo natural
En estos canales su apertura o cierre depende de un estímulo [K+]e = Concentración extracelular de potasio
mecánico que transmite su energía al canal a través del [K+]i = Concentración intracelular de potasio
citoesqueleto, modificando su conformación y por lo tanto
su estado de abierto o cerrado. Los canales de las células Esta fórmula simplificada, al sustituir los valores de R, T, z
ciliadas que participan en la audición son de este tipo. y F para hacer el cálculo a 37 ºC, que es la temperatura
Una vez conocida la forma en la que los iones pasan la corporal, y empleando el logaritmo de base 10, queda como
membrana celular, a través de los canales iónicos, es posible sigue:
analizar el mecanismo por el cual se genera el potencial de
membrana en estado de reposo. Para esto es importante
tomar en cuenta tres consideraciones: la primera es que en Ek+ = 60 . log [K]e
el interior de la célula existen grandes moléculas repre- [K]i
sentadas por aniones orgánicos con carga negativa (A–) los
cuales, se encuentran secuestrados en el interior de la célula Sustituyendo los valores por las concentraciones intra y
y son incapaces de atravesar la membrana celular. extracelular de potasio:
La segunda es que la membrana celular en estado de
reposo es altamente permeable al potasio, gracias a la pre-
sencia de canales de fuga o pasivos específicos para este ión. Ek+ = 60 . log 4 mEq/L
Por último, la tercera tiene que ver con que en estado de
140 mEq/L
reposo la membrana celular es muy poco permeable al sodio,
debido a la presencia de escasos canales de fuga o pasivos Ek+ = 60 . log 0.2857143
para el sodio. Ek+ = 60 . log -1.5440
Lo anterior significa que en estado de reposo existen
cargas negativas en el interior de la célula que atraen iones Ek+ = - 92 mV
positivos, desencadenándose la siguiente serie de eventos:
Los A– presentes en el interior de la célula crean un
gradiente eléctrico que atrae iones positivos como el K+
hacia el interior de la célula. Por lo tanto, en este ejemplo el potencial de equilibrio del
Siendo la membrana celular en estado de reposo alta- potasio es de -92 mV. Sin embargo, si a una célula con las
concentraciones de potasio intra y extracelular del ejemplo
mente permeable al potasio, este ión entra con toda facilidad
anterior, se le colocan electrodos para medir el potencial de
a la célula para neutralizar los A–.
membrana, el valor que se obtiene es menos negativo que
Al entrar potasio a la célula, su concentración intracelu-
el que acabamos de calcular y con probabilidad se encuentra
lar aumenta en relación a la extracelular, lo que crea un
entre los -60 y -70 mV. Esto es debido a que la membrana
gradiente de concentración que tiende a sacar el K+ de la
celular también contiene canales pasivos o de fuga para el
célula. sodio, lo que hace a la membrana permeable a este ión
El potasio sigue entrando a la célula hasta que la magni- aunque en una magnitud mucho menor que para el potasio.
tud del gradiente eléctrico que mete K+ a la célula es igual Por lo tanto, los A- que están en el interior de la célula
que la del gradiente de concentración que saca el K+ de la crean un gradiente eléctrico que atrae sodio junto con el
misma. potasio. Además, como la concentración intracelular de
El valor del potencial de membrana en el cual el gra- sodio, 14 mEq/L, es mucho menor que la extracelular, 140
diente eléctrico del potasio es igual al gradiente de concen- mEq/L, hay también un gradiente de concentración que
tración de este ión, representa el potencial de membrana lleva el sodio hacia el interior de la célula. Debido a la poca
en el cual no hay un flujo neto de corriente de potasio a permeabilidad de la membrana celular al sodio, dada por los
través de la misma y se llama potencial de equilibrio del escasos canales de fuga para este ión que están presentes, la
potasio. cantidad de sodio que ingresa a la célula es muy poca, pero
50 t Neurología clínica de Rangel Guerra
es suficiente para que el potencial de la membrana no sea suficiente intensidad, el potencial de membrana se hace
igual al potencial de equilibrio del potasio, sino un poco menos negativo y llega a un valor que se conoce como punto
menos negativo. crítico o umbral en donde se genera el potencial de acción,
El potencial de equilibrio del sodio calculado con la respuesta estereotipada de corta duración (figura 4-2).
ecuación de Nernst nos da un valor de + 60 mV. No todos los estímulos son capaces de generar potencia-
les de acción, en ocasiones su intensidad no es suficiente
140 mEq/L para llevar el potencial de membrana hasta el umbral; a estos
ENa+ = 60 . log = + 60 mV
14 mEq/L estímulos se les llama subumbrales y al cambio en el poten-
cial de la membrana se le da el nombre de respuesta local.
Lo anterior significa que, gracias al gradiente electroquímico, Tiene como características el ser graduable de acuerdo a la
el sodio podría entrar a la célula hasta que el potencial de intensidad del estímulo y producir una corriente electrotó-
la membrana llegara a los +60 mV, pero esto no ocurre, nica, la cual disminuye de intensidad a medida que se aleja
gracias a la bomba de Na+/K+ ATPasa, que se encarga de del sitio estimulado debido a la resistencia que ofrece el
sacar al sodio que entra a la célula al intercambiarlo por citoplasma al flujo de corriente, y termina por desaparecer
potasio a razón de 3:2 y restablecer, en esta forma, la baja a corta distancia.
concentración intracelular del sodio, así como aumentar la La corriente electrotónica se produce debido a que, en
de potasio. respuesta al estímulo, la membrana celular modifica su per-
Otro ión para el cual también hay canales pasivos o de meabilidad a un determinado ión y, dependiendo del ión del
fuga en la membrana es el Cl–, no obstante el potencial de que se trate, el potencial se hace menos negativo y se acerca
equilibrio de este ión es muy cercano al potencial de la al umbral, o bien se hace más negativo y se aleja del mismo,
membrana en reposo, por lo que casi no hay movimiento de lo que da la posibilidad de clasificar a los estímulos y su
cloro a través de la membrana en estado de reposo. respuesta en excitadores e inhibidores. Los estímulos inhi-
bidores alejan el potencial de membrana del umbral, por lo
. 100 mEq/L que nunca van a generar potenciales de acción.
ECl– = - 60 log = - 83 mV
4 mEq/L Para que el potencial de acción se produzca es necesario
que, en respuesta al estímulo, la permeabilidad de la mem-
Lo anterior lleva a la conclusión de que al calcular el poten- brana a los diferentes iones se modifique y el potencial de
cial de membrana en reposo se deben tomar en cuenta las membrana se haga unos 10 a15 mV menos negativo a fin
concentraciones intra y extracelulares, así como la permea- de que llegue al valor del umbral o punto crítico.
bilidad de la membrana para el potasio, el sodio y el cloro. Es importante recalcar que el valor del potencial de
Lo que se logra empleando la ecuación de Goldman: membrana se encontrará siempre cercano al potencial
de equilibrio del ión para el cual la membrana tiene la mayor
permeabilidad. Así, en estado de reposo, el potencial de
PK+ [K+]e + PNa+ [Na+]e + PCl– [Cl–]i membrana se ubica entre los -60 y -70 mV, muy cercano al
Vm = 61 . log potencial de equilibrio del K+ de -92 mV, y muy alejado
PK+ [K+]i + PNa+ [Na+]i + PCl– [Cl–]e
del potencial de equilibrio del Na+ de +60 mV, debido a que
en estas condiciones la membrana es muy permeable al
De esto se puede concluir que los factores que determi- potasio y muy poco al sodio.
nan el potencial de membrana en reposo son: presencia de La situación anterior cambia cuando sobre la neurona se
A- en el interior de la célula, alta permeabilidad de la mem- aplica un estímulo, el cual puede ser físico, por ejemplo
brana al potasio a través de los canales de fuga, muy baja presión o estiramiento de receptores cutáneos, o químico,
permeabilidad de la membrana al sodio y actividad de la como la bradicinina, que estimula terminaciones nerviosas
bomba de Na+/K+ ATPasa para restablecer las concentracio- de dolor. En ambos casos, la aplicación del estímulo sobre
nes de sodio y potasio en el interior de la célula. la terminación nerviosa va a producir la apertura de canales
De igual forma, se deduce que el principal ión que con- de sodio, lo que aumenta la permeabilidad de la membrana
tribuye al potencial de membrana en reposo es el potasio, al mismo y permite que el sodio entre a la célula a favor de
por lo que variaciones en las concentraciones intra, pero su gradiente electroquímico, ya que la negatividad del inte-
sobre todo extracelulares de este ión, van a producir varia- rior de la célula atrae al Na+ y en la misma dirección actúa
ciones en la magnitud del potencial de membrana en reposo, el gradiente de concentración, pues hay 10 veces más sodio
lo que afecta su excitabilidad y facilidad para responder a en el exterior, 140 mEq/L, que en el interior de la célula,
estímulos produciendo potenciales de acción, como se verá 14 mEq/L. Como consecuencia de la entrada de los prime-
en el apartado siguiente. ros iones de sodio el potencial de la membrana se hace
menos negativo, lo que activa el sensor de voltaje de los
canales de sodio regulados por voltaje y los abre, y permite
POTENCIAL DE ACCIÓN
la entrada de más sodio a la célula. Esto hace el potencial
El tejido nervioso se clasifica, junto con el muscular y el todavía menos negativo, genera la apertura de más canales
endocrino, como tejido excitable. La característica que lo y desencadena un proceso de retroalimentación positiva que
distingue es el responder a estímulos con cambios en su acerca cada vez más el potencial de la membrana al umbral
potencial de membrana, de manera que si el estímulo es de o punto crítico.
Capítulo 4 Fisiología de la. . . t 51
Potencial de
equilibrio
del sodio

Potencial de acción

30
Conductancia del sodio
Cambio de conductancia

115 mV
20
mmho/cm2

Conductancia
10 del potasio

0
Potencial de 12 mV 'JHVSBt Potencial de acción. En la gráfica se
equilibrio muestra el curso temporal del potencial de acción
del potasio y su relación con la conductancia del sodio y el
0 2 4
milisegundos potasio.

Sin embargo, al entrar sodio a la célula y modificar el o canal, en el interior del cual existen dos sensores de voltaje,
potencial de membrana se activan también canales de uno más cercano al exterior de la célula y otro más cerca
potasio regulados por voltaje, lo que aumenta la permeabi- del interior. Al sensor más externo se le conoce como com-
lidad de la membrana a este ión a valores superiores a los puerta de activación y al interno se le denomina compuerta
que tenía en estado de reposo, esto posibilita la salida de de inactivación. En estado de reposo, con un potencial de
potasio de la célula, ya que el gradiente de concentración membrana entre los -60 y -70 mV, la compuerta de activa-
tiende a sacarlo al haber más potasio adentro que afuera de ción se encuentra cerrando el canal, y aunque la de inacti-
la célula, y el gradiente eléctrico, que lo mantiene en el vación está abierta, es imposible que los iones de Na+ lo
interior, disminuye debido a la entrada de sodio. De esta atraviesen. Cuando el estímulo actúa sobre la neurona, la
manera se crea una lucha entre el sodio que entra y mueve compuerta de activación se abre rápidamente, y al estar
el potencial hacia el valor umbral y el potasio que sale y lo abiertas las dos compuertas los iones de Na+ entran a la
aleja del mismo. Por esta razón, al valor umbral también se célula y el potencial se hace positivo llegando a los +40 mV.
le llama punto crítico, pues aquí se decide si se va a produ- No obstante, al mismo tiempo que se abre la compuerta de
cir el potencial de acción o no. Si la cantidad de sodio que activación se inicia el cierre lento de la compuerta de inac-
entra es mayor que el potasio que sale, el potencial alcanza tivación, la cual termina de cerrarse cuando el potencial de
el umbral y desencadena el potencial de acción al abrir más membrana es de aproximadamente +40 mV; en este
canales de sodio. Por otro lado, si la cantidad de potasio que momento deja de entrar sodio a la célula ya que aunque la
sale es superior a la entrada de sodio, entonces no se llega compuerta de activación está abierta la de inactivación está
al umbral y no se genera el potencial de acción. cerrada y bloquea el canal.
Una vez que el potencial de membrana llega al umbral A esta primera fase del potencial de acción, en la que el
no hay forma de detener la generación del potencial de potencial de membrana se mueve de -60 o -70 mV a un
acción, respuesta estereotipada con la misma forma y dura- valor aproximado de +40 mV, se le conoce con el nombre
ción para cada tipo celular; a esto se le llama ley del todo o de despolarización. Se le conoce así debido a que en esta-
nada, porque si se llega al umbral el potencial se produce y do de reposo las cargas negativas que predominan en el
siempre tiene la misma forma y duración, pero si no se llega interior de la célula se encuentran adyacentes a la superficie
al umbral no se produce. interna de la membrana y por su lado externo están las
Una vez que el potencial de la membrana llega al umbral cargas positivas, lo que polariza la membrana, y cuando
se abren más canales de sodio regulados por voltaje, este ión entra el sodio a la célula esta polaridad se pierde, de ahí el
entra libremente y mueve el potencial de la membrana hacia nombre de despolarización.
su potencial de equilibrio que corresponde a +60 mV. El Si se analiza un poco más en detalle esta fase es posible
potencial de la membrana no llega a este valor, pero si se apreciar que antes de llegar al valor umbral la despolariza-
acerca bastante, alcanzando aproximadamente los +40 mV, ción es lenta, lo que se pone de manifiesto por el lento
potencial en el que el canal de sodio se cierra. ascenso de la curva de despolarización. Esto ocurre porque
En este punto vale la pena analizar las características del en esta etapa entra sodio a la célula al mismo tiempo que
canal de Na+ que participa en la generación del potencial de sale potasio. Sin embargo, una vez que se llega al umbral y
acción. Este canal está constituido por una subunidad _ y se abren más canales de sodio la despolarización es muy
dos subunidades `, las cuales se disponen formando un poro rápida, con un ascenso prácticamente vertical de la despo-
52 t Neurología clínica de Rangel Guerra
larización, debido a que la permeabilidad para el sodio es durante la fase de hiperpolarización el potencial de la mem-
mucho mayor que la del potasio. Esto produce la rápida brana se encuentra más alejado del umbral, de manera que
entrada de sodio a la célula. se requiere una mayor entrada de sodio para llegar a este
Posterior a la fase de despolarización le sigue la de repo- valor.
larización en la cual, como el nombre lo indica, la membrana
se vuelve a polarizar y adquiere nuevamente el valor que
tenía en estado de reposo. Para que ocurra, se llevan a cabo
RESUMEN CLÍNICO
tres sucesos simultáneos: disminuye la permeabilidad de la Envenenamiento paralizante
membrana para el sodio debido a que los canales de este por consumo de moluscos
elemento se encuentran cerrados por la compuerta de inac-
tivación y ya no hay entrada de este ión; la permeabilidad Paciente masculino de 54 años de edad es recibido en urgen-
para el potasio sigue aumentando debido a la apertura de cias a donde es llevado por su esposa, no refiere anteceden-
canales de ese elemento regulados por voltaje lo que permite tes alérgicos ni ningún otro de importancia. La esposa afirma
que siga saliendo el potasio y, el tercer factor que participa que hace 30 minutos se encontraban en un restaurante de
para repolarizar la neurona, es la bomba de Na+/K+ ATPasa mariscos, en donde comieron camarones y mejillones; al
que saca el exceso de sodio de la célula; aunque mete terminar, su esposo se comenzó a quejar de adormecimiento
potasio, la cantidad que sale es mayor, gracias a los canales en lengua y región peribucal, y que unos 20 min después, al
llegar a su hotel le dijo, con algo de dificultad para hablar,
de potasio regulados por voltaje que se abrieron. En esta fase
que la sensación de adormecimiento había aumentado y se
la permeabilidad al potasio es mayor que la del sodio.
había extendido a cara, cuello y extremidades inferiores; no
Los eventos anteriores permiten que el potencial de la
fue capaz de bajar del taxi sin ayuda, además de presentar
membrana vuelva nuevamente al valor que tenía en estado
dificultad para respirar, por lo que decidieron acudir al hos-
de reposo, es decir se repolarice. Al llegar al potencial de
pital. En el interrogatorio el paciente refirió parestesias en
reposo los canales de sodio nuevamente se modifican, la
cara y extremidades.
compuerta de inactivación se abre y la de activación se
Exploración física: temperatura: 36.7 ºC, pulso 87 ppm,
cierra, lo que significa que si en este momento se aplica un
FR 24 rpm, TA 135/95 mm Hg. Paciente conciente, alerta,
nuevo estímulo los canales de sodio se pueden abrir nueva-
disneico, con respiración superficial, ausencia de reflejos
mente. Aun así, en este punto la permeabilidad para el
pupilares, cardiopulmonar normal, se aplican estímulos
potasio aún está aumentada, ya que sus canales todavía están
dolorosos con una aguja en palmas de las manos y plantas
abiertos debido a que se cierran lentamente; esto permite de los pies, los que no son percibidos por el paciente, también
que salga un exceso de potasio y el valor del potencial de hay disminución de la fuerza muscular y ausencia de reflejos
membrana llegue a un valor más negativo que el de reposo. osteotendinosos en las cuatro extremidades.
A esta fase se le da el nombre de hiperpolarización. Una vez Exámenes: electroneurografía del nervio cubital derecho
que los canales de potasio terminan de cerrarse la permea- reporta potenciales de acción de inicio lento, voltaje dismi-
bilidad para el potasio disminuye a su valor de reposo, nuido y duración normal. El registro de una fibra sensitiva
entonces, gracias a la bomba de Na+/K+ ATPasa, las concen- del nervio cubital con un electrodo intracelular reporta un
traciones intracelulares del sodio y el potasio se restablecen potencial de membrana en reposo de -70 mV, que se inter-
y la membrana tiene nuevamente su potencial de reposo. preta como normal.
En el tiempo que dura el potencial de acción la excita- Correlación clínica: los síntomas y signos que presenta
bilidad de la neurona se modifica haciéndose menos excita- el paciente se ubican en el sistema nervioso. La presencia de
ble, lo que permite identificar dos periodos refractarios: el parestesias y la falta de percepción del estímulo doloroso al
absoluto y el relativo. Durante el periodo refractario abso- picarle con una aguja indican que está afectada la parte
luto, que incluye la despolarización y casi toda la repolari- sensitiva del mismo. La ausencia de reflejos pupilares y
zación, la neurona es incapaz de responder a estímulos, con osteotendinosos también es indicativa de que está afectado
independencia de la intensidad de éstos, y por lo tanto de el sistema nervioso, ya sea en la porción sensitiva, motora o
producir potenciales de acción. Esto se debe a que, durante en ambas. En igual forma, la disminución de la fuerza
la fase de despolarización, los canales de sodio ya se encuen- muscular y la dificultad para hablar, disartria, en una persona
tran abiertos y en la repolarización la mayor parte están previamente sana, sugieren fuertemente que la información
cerrados por la compuerta de inactivación; es necesario que nerviosa no está llegando adecuadamente al tejido muscular
lleguen al valor del potencial de membrana en reposo para para que éste se contraiga en forma coordinada, como se
que la compuerta de inactivación se abra y se cierre la de requiere para hablar, y con la fuerza necesaria. Por último,
activación, pues sólo a partir de este estado es posible abrir la disnea aunque puede tener múltiples causas, en este
de nuevo el canal y así se permita el paso del sodio. paciente con probabilidad también se deba a que los múscu-
Al periodo refractario absoluto le sigue el periodo refrac- los respiratorios no se contraen de manera adecuada por
tario relativo, que se corresponde en el tiempo con la fase falta de control nervioso. Por otro lado, el paciente está
de hiperpolarización. Durante este periodo la neurona es conciente y alerta, por lo que se puede concluir que sólo se
menos excitable, pero sí es capaz de responder a estímulos encuentra afectado el sistema nervioso periférico; los nervios
y generar potenciales de acción, no obstante el estímulo son incapaces de generar o conducir potenciales de acción
debe ser de mayor intensidad de lo que se requiere cuando tanto de la periferia al sistema nervioso central, como desde
la célula está en reposo. La razón de lo anterior es que éste hacia la periferia.
Capítulo 4 Fisiología de la. . . t 53
La presencia de un potencial de membrana en reposo zonas inactivas, con variación en la velocidad en la que esto
normal en la fibra nerviosa indica que el transporte de ocurre, en función de si se trata de una fibra nerviosa mie-
potasio a través de la membrana es normal, ya que éste es linizada o una no mielinizada.
el principal ión responsable de su generación. En una fibra nerviosa no mielinizada se produce en el
Por otro lado, el registro en la electroneurografía de cono axónico un flujo de iones de sodio y potasio que des-
potenciales de acción de inicio lento, voltaje disminuido y polarizan la membrana, lo que hace el interior positivo en
duración normal indican que el problema se ubica en los relación con el exterior, mientras que la zona adyacente del
canales de sodio, ya que éste es el principal ión que participa axón permanece con su potencial de reposo. Esta zona des-
en la producción de los potenciales de acción. El inicio lento polarizada activa genera el potencial de acción en ese sitio,
del potencial y su voltaje disminuido se dan porque se abren el cual tiene una mayor concentración de iones de sodio que
menos canales de sodio; la duración normal del potencial la zona adyacente inactiva, por lo que este ión fluye hacia
ocurre gracias a que los canales que se abren tienen una esta área inactiva cambiando el voltaje del potencial de
cinética normal, es decir, se abren y cierran con normalidad, membrana, lo que abre canales de sodio regulados por
lo cual sitúa el problema no en su cinética, sino en la can- voltaje que permiten la entrada del mismo y despolarizan la
tidad de canales de sodio que se pueden abrir; esto sugiere membrana; este mecanismo produce un nuevo potencial de
que hay alguna sustancia que los está bloqueando. acción al mismo tiempo que la membrana que primero se
El diagnóstico en este paciente es de envenenamiento despolarizó regresa a su valor de reposo. Esta serie de eventos
paralizante por consumo de moluscos. Esta es una enferme- se repite a todo lo largo del axón, de manera que el poten-
dad producida por la ingestión de saxitoxina, una potente cial de acción se va autorregenerando en toda la longitud
endotoxina que actúa bloqueando los canales de sodio. Es del axón hasta llegar a la terminal sináptica. En este proceso
generada por ciertos dinoflagelados, microorganismos unice- adquiere importancia el periodo refractario, ya que gracias
lulares que se consideran un tipo de alga y cuya proliferación a éste el potencial se propaga siempre hacia adelante y no
es la causante de la marea roja. Los dinoflagelados liberan se regresa, pues mientras una porción de la membrana se
la saxitoxina al agua, y se concentra en el cuerpo de los despolariza, la que estaba previamente despolarizada se
moluscos que se alimentan a través de la filtración del encuentra en periodo refractario (figura 4-3).
líquido, principalmente mejillones, almejas y ostras. La Tomando en cuenta que los potenciales de acción repre-
intoxicación por saxitoxina ocurre en el ser humano cuando sentan información, es de vital importancia que ésta sea
ingiere una cantidad importante de moluscos que la con- transmitida con rapidez, por lo que se deben tomar en
tienen. cuenta los factores que determinan la velocidad de conduc-
Un paciente con intoxicación por saxitoxina puede morir ción del potencial en una fibra nerviosa. Esta velocidad
debido a parálisis de los músculos respiratorios, por lo que depende de propiedades físicas que determinan las constan-
se debe monitorear la respiración y ponerlo en ventilación tes de tiempo y de longitud, las cuales en conjunto se
mecánica si es necesario. La recuperación completa puede conocen como propiedades de cable del tejido nervioso, ya
tardar 24 h o más, ya que la saxitoxina se une fuertemente que se considera que éste actúa como un cable para condu-
a los canales de sodio; tiene una constante de disociación cir la corriente eléctrica.
muy lenta, una vez que se disocia del canal la saxitoxina se La constante de tiempo o representa el lapso necesario
elimina por orina. para que el potencial de acción alcance 63% de su valor final.
En México se han reportado pacientes con este cuadro Si tomamos como ejemplo una neurona que tiene un poten-
sobre todo en la costa del Pacífico, en lugares como Ixtapa cial de reposo de -60 mV y durante la despolarización llega
Zihuatanejo y la costa de Baja California. a +40 mV, da una variación de 100 mV. La o es, en este caso,
el tiempo que requiere la neurona para modificar su voltaje
en 63 mV, es decir, para alcanzar un valor de +3 mV. En
CONDUCCIÓN DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
otras palabras, la o representa lo rápido que se despolariza
Una vez que el potencial de acción es generado por la la neurona en respuesta a un estímulo y esto depende de
neurona, es importante que la información que éste repre- dos características de la membrana celular: su resistencia, Rm,
senta sea transmitida a otra célula. En las neuronas del y su capacitancia, Cm, que se relacionan de acuerdo a la
sistema nervioso central el potencial de acción se genera a siguiente fórmula:
nivel del cono axónico, por lo que debe recorrer el axón en
toda su longitud para pasar la información a la siguiente IJ 5m&m
célula a través de la sinapsis. Si se toma como ejemplo una
motoneurona _, ubicada en el asta anterior de la médula La Rm representa la oposición que la membrana ejerce al
lumbar, cuyo axón debe llegar hasta los músculos del pie flujo de iones, por lo que a mayor Rm el tiempo que tarda
que inerva, se verá que la distancia por recorrer del potencial la membrana en despolarizarse es mayor. En tanto, la Cm se
de acción es cercana a un metro, dependiendo de la estatura relaciona con la capacidad de la membrana para almacenar
del individuo. cargas, esto es: para tener iones negativos adyacentes a su
La forma en la que ocurre la propagación del potencial superficie interna y positivos en la externa. Cuando la Cm
de acción a lo largo del axón consiste en flujos de corriente es elevada, el tiempo que tarda la célula en despolarizarse
desde las zonas activas que respondieron al estímulo hacia es mayor debido a que en respuesta al estímulo se tiene
54 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Zona
activa

A
- + + + + + + + + + + + + + + + +

+ _ _ _ _ _ _ _ _Membrana
_ celular
_

Cuerpo

Despolarización de la membrana adyacente


Núcleo
- + + + + + + + + + + + + + + + +
B

Cono + _ _ _ _ _ _ _ _Membrana
_ celular
_
axonal

Periodo Nueva
refractario zona

C - + + + + + + + + + + + + + + + +

+ _ _ _ _ _ _ _ _Membrana
_ celular
_

'JHVSBt Propagación del potencial de acción en una fibra no mielinizada.

primero que descargar o liberar a la membrana de estas vaina de mielina que envuelve a algunas de ellas. La mielina
cargas antes de despolarizarla. actúa como un aislante impidiendo el flujo de iones a través
La constante de longitud h es la distancia que hay desde de la membrana, por lo que la Rm aumenta y esto obliga a
el sitio en donde se genera el potencial de acción hasta aquel la corriente eléctrica a fluir por el interior de la fibra con
en el que éste tiene 63% de su valor original. Esta constante una Ri menor. Además, la vaina de mielina disminuye la
representa hasta donde se transmite la corriente despolari- cantidad de cargas, iones, que se ubican pegados a las super-
zante en un nervio, es decir, que a mayor h la corriente ficies interna y externa de la membrana, lo que disminuye
despolarizante se transmite más lejos. Las características de la Cm y permite que la célula se despolarice más rápida-
la membrana que la determinan son la Rm y la resistencia mente. En conclusión: la presencia de mielina disminuye la
interna, Ri, las que se relacionan de acuerdo a la siguiente constante de tiempo o y aumenta la constante de longitud
fórmula: h, por lo que la velocidad de conducción del impulso ner-
vioso aumenta.
h ’ ¥5m5i
Sin embargo, si todo el axón estuviera rodeado de mielina,
La Ri representa la oposición al flujo de corriente que ofrece el flujo de corriente eléctrica a través de la Ri, produciría
el citoplasma de la célula. Un flujo de corriente, represen- una disminución constante del voltaje hasta que éste llegara
tada en este caso por los iones de sodio que ingresa a la a desaparecer. Es por esta razón que a lo largo del axón
célula tiene dos opciones: fluir a lo largo del axón o hacia existen los nodos de Ranvier: zonas desprovistas de mielina,
el exterior. De acuerdo con las leyes de la física siempre va en donde la Rm es baja gracias a la presencia de canales de
a fluir por el sitio de menor resistencia. Por lo tanto, la sodio regulados por voltaje, lo que permite que la llegada
constante de longitud es mayor en las células con alta Rm y de los iones de sodio provenientes de la zona activa previa
baja Ri. despolaricen la membrana y abran los canales de sodio regu-
La Ri es inversamente proporcional al área transversal de lados por voltaje para regenerar el potencial de acción, cuya
la fibra nerviosa, lo que significa que las fibras de mayor corriente va a fluir hasta el siguiente nodo de Ranvier para
diámetro tienen una menor Ri y por lo tanto una mayor despolarizarlo; esto genera otro potencial de acción y así
velocidad de conducción; en otras palabras, la corriente de ocurre, sucesivamente, hasta la terminación nerviosa. Este
despolarización es capaz de recorrer una mayor distancia. tipo de conducción se conoce como saltatoria, debido a que
Otra característica neuronal que modifica la velocidad los potenciales de acción se generan solamente en los nodos
de conducción de una fibra nerviosa es la presencia de la de Ranvier, pero no hay que olvidar que esto ocurre gracias
Capítulo 4 Fisiología de la. . . t 55
a la corriente que fluye por el interior de la célula entre un por la resonancia magnética nuclear del cerebro, disminuye
nodo y otro. También es importante recalcar que no es la Rm, lo que permite que la corriente escape a través de la
casualidad que los nodos de Ranvier se localicen cada 1 o 2 membrana celular y tenga una constante de longitud menor.
mm, ya que la corriente eléctrica puede fluir esta distancia Por esta razón la corriente disminuye, al fluir a lo largo del
sin que su voltaje disminuya significativamente, de manera axón, de manera que la que llega al siguiente nodo de
que al llegar al siguiente nodo de Ranvier el flujo de corriente Ranvier puede no ser suficiente para producir nuevamente
tiene todavía la intensidad suficiente para despolarizar la el potencial de acción, lo que bloquea la transmisión de la
membrana, lo que no sería posible si éstos estuvieran sepa- información. Asimismo, la ausencia de la vaina de mielina
rados por una distancia mayor. aumenta la Cm, dificultando la despolarización de la mem-
brana al tener una constante de tiempo mayor. Lo anterior
explica las manifestaciones sensitivas y motoras presentes en
RESUMEN CLÍNICO esta paciente.
Esclerosis múltiple
Paciente femenino de 35 años, maestra de escuela, acude a TRANSMISIÓN SINÁPTICA
consulta porque dice ver borroso y doble. Al interrogatorio
recuerda que a los 28 años tuvo un episodio de visión Los potenciales de acción son la respuesta de una célula
borrosa que le dificultaba el revisar las tareas de sus alumnos, nerviosa a un estímulo, por lo que representan información
por lo que solicitó cita con el oftalmólogo, mientras llegaba que se propaga a todo lo largo del axón hasta llegar a la parte
el día de la cita la visión mejoró de forma espontánea y no más distal del mismo, llamada terminal presináptica. Ahí,
acudió. Desde hace un año comenzó a tener de nuevo visión mediante la sinapsis, la información se pasa a otra célula,
borrosa y esperaba que desapareciera sola como en la ocasión que puede ser otra neurona, en donde prosigue el procesa-
anterior, sin embargo, en vez de mejorar, fueron apareciendo miento de la información, o bien un tejido efector muscular
otros síntomas que la preocupan: diplopía, disfagia, disartria, o endocrino que ejecuta la orden del sistema nervioso.
parestesias en ambas extremidades inferiores, así como debi- Las sinapsis pueden ser eléctricas o químicas. En las del
lidad muscular que le dificulta el subir escaleras e incluso primer tipo, la corriente representada por el flujo de iones
en ocasiones caminar. pasa directamente de una célula a la otra, mientras que en
Exploración física: TA: 125/75 mm Hg, temperatura las del segundo tipo se requiere la liberación de una sustan-
36.6 ºC, pulso 82 ppm, frecuencia respiratoria 16 rpm. cia química. En ambos casos, a la célula que transmite el
Paciente con disartria evidente y disminución de la fuerza potencial de acción se le llama presináptica y a la que lo
muscular en las cuatro extremidades. recibe postsináptica.
Exámenes: el estudio de líquido cefalorraquídeo reportó Las sinapsis eléctricas en el ser humano son frecuentes
un aumento de IgG. La resonancia magnética nuclear cere- entre células de músculo liso y cardiaco pero muy raras entre
bral reveló lesiones difusas generalizadas en sustancia blanca, neuronas. Existen algunas en el cerebelo y entre las células
típicas de la esclerosis múltiple. Los potenciales evocados horizontales de la retina. En esta sinapsis hay un contacto
visuales reportaron un aumento de latencia compatible con directo entre la célula presináptica y la postsináptica a través
una velocidad de conducción más lenta de lo normal. de canales iónicos llamados conexones, presentes en ambas
Correlación clínica: la esclerosis múltiple es una enfer- células, que se acoplan perfectamente y constituyen una
medad inflamatoria crónica del sistema nervioso central. vía de baja resistencia que permite el paso de iones. Este
Tiene como característica la aparición de zonas en donde los tipo de uniones reciben también el nombre de uniones
nervios pierden la vaina de mielina, desmielinización, lo que comunicantes o en hendidura. La velocidad del flujo de
altera su capacidad para conducir los potenciales de acción corriente depende del tamaño de la superficie de contacto
desde y hacia el cerebro. Esto produce una disminución de entre las dos células y del número de conexones presentes,
la velocidad de conducción nerviosa o el bloqueo completo existiendo el mayor flujo cuando más baja es la resistencia
de la conducción de los potenciales de acción, ocasionando de la membrana, mayor número de conexones, y mayor es
alteraciones de la sensibilidad, la función motora y la cogni- la superficie de contacto. Este tipo de sinapsis tiene la ventaja
ción. de que el flujo de la corriente eléctrica es muy rápido y
Esta paciente tiene datos clínicos que evidencian la alte- además puede ocurrir en ambas direcciones, dependiendo
ración en la transmisión de la información, tanto sensitiva del estímulo, así la célula presináptica puede, en otra situa-
como motora. Lo anterior se muestra en los potenciales ción, funcionar como postsináptica.
evocados visuales que reportan una disminución de la velo- En la sinapsis química las células pre y postsinápticas se
cidad de conducción nerviosa. encuentran separadas por un espacio que mide 30 a 40 nm
Los dos principales factores que determinan la velocidad y recibe el nombre de hendidura sináptica. La transmisión
de conducción de los potenciales de acción son el diámetro de la información ocurre por la liberación de una sustancia
de los nervios y la mielinización del mismo. La presencia de química o neurotransmisor en la célula presináptica, que
la vaina de mielina aumenta la Rm y obliga a la corriente a atraviesa la hendidura y se une a un receptor en la mem-
fluir por el interior del nervio que tiene una Ri menor. brana de la célula postsináptica.
Además, la mielina disminuye la Cm, lo que permite que los Desde el punto de vista morfológico, a nivel de la sinap-
potenciales de acción se produzcan con rapidez. Al desapa- sis las células pre y postsinápticas tienen características dis-
recer la vaina de mielina, como se demostró en esta paciente tintivas. En la terminal presináptica hay abundantes
56 t Neurología clínica de Rangel Guerra
mitocondrias, necesarias para generar la energía necesaria brana. Aquí juega un papel importante el complejo SNARE
destinada a la síntesis del neurotransmisor que se lleva a conformado por las proteínas sinaptobrevina, sintaxina y
cabo en este sitio; también se encuentran las vesículas que SNAP 25. También participan otras proteínas que inhiben
lo contienen, las cuales son muy homogéneas y tienen un la fusión como las complexinas y la sinaptotagmina, las
diámetro de 30 a 40 nm. Aquí también hay otras vesículas cuales actúan a concentraciones bajas de calcio.
de mayor tamaño, 100 a 300 nm, que incluyen los neuro- Las vesículas que se encuentran fijas a la membrana
moduladores, estos son neuropéptidos que se sintetizan en celular y en estado de hemifusión constituyen lo que se
el soma neuronal y llegan a la terminal nerviosa por trans- llama fondo disponible de neurotransmisor, de manera que
porte axónico. Otra estructura presente son los filamentos serán estás las primeras que lo liberen por exocitosis.
de actina relacionados con la movilización de las vesículas, Para que ocurra la liberación del neurotransmisor es
y las zonas activas, áreas específicas de la membrana en necesario que lleguen potenciales de acción a la terminal
donde se concentran diversas proteínas que participan en la presináptica que abren canales de calcio regulados por
sinapsis. Por otro lado, en la membrana de la célula postsi- voltaje y permiten la rápida entrada de calcio a la célula
náptica se distinguen, en contraposición con las zonas activas presináptica, gracias a su enorme gradiente electroquímico.
presinápticas, áreas de mayor densidad en donde se localizan El calcio se une a la sinaptotagmina y facilita un cambio
los receptores para el neurotransmisor, así como proteínas conformacional que fusiona las membranas vesicular y
G, enzimas y canales iónicos. celular, esto hace posible la liberación del neurotransmisor.
Durante la sinapsis se liberan tanto neurotransmisores Al mismo tiempo, el calcio entrante fosforila la sinapsina y
como neuromoduladores, si bien el mecanismo es muy da paso a la liberación de vesículas del fondo de reserva que
semejante existen algunas diferencias, por lo que es impor- son llevadas hacia la membrana celular para su fijación y
tante señalar que la siguiente descripción se centra en los hemifusión.
neurotransmisores (figura 4-4). La cantidad de neurotransmisor que se libera depende
Los neurotransmisores se sintetizan en la terminal presi- de la cantidad de calcio que entra a la célula; éste, a su vez,
náptica y se almacenan en vesículas que poseen en su mem- está determinado por el número de potenciales de acción
brana un número importante de proteínas necesarias para que llegan y representan la intensidad del estímulo que
su almacenamiento, movilización y liberación a la hendidura
desencadenó su generación.
sináptica.
Una vez que ocurre la fusión, las vesículas son liberadas
Posterior a la síntesis, el neurotransmisor es almacena-
de su fijación a la membrana gracias a la disolución del
do en las vesículas. Esto se lleva a cabo, gracias a la presen-
complejo SNARE por acción de las proteínas NSF y SNAP.
cia en la membrana vesicular de una bomba de protones,
Cuando la vesícula está vacía puede cerrar el poro de
que mete H+ creando un gradiente de concentración entre
fusión y separarse inmediatamente de la membrana celular
el interior de la vesícula y el citoplasma, el cual es utilizado
para su reciclaje, a lo que se le llama besar y correr, o bien
para meter el neurotransmisor por transporte activo secun-
puede formar parte de la membrana celular y ser recuperada
dario; de esta manera, sale H+, por su gradiente de concen-
posteriormente mediante su revestimiento con clatrina. En
tración, intercambiándose con el neurotransmisor que se
ambos casos participa la proteína dineina al separar la mem-
concentra en las vesículas; éstas, debido a su tamaño homo-
géneo, poseen un número constante del mismo. brana vesicular de la celular.
Una vez almacenado el neurotransmisor en las vesículas, El neurotransmisor liberado a la hendidura sináptica se
éstas se fijan al citoesqueleto gracias a proteínas de la mem- dirige por difusión hacia la membrana postsináptica con el
brana vesicular llamadas sinapsinas, las cuales se afianzan en fin de unirse a su receptor específico. El propósito de la
la actina y de esta forma se constituyen fondos de reserva unión del neurotransmisor al receptor es modificar el poten-
del neurotransmisor. La fijación de las sinapsinas a la actina cial de membrana en reposo mediante la apertura de canales
depende del grado de fosforilación de la sinapsina, que a su iónicos regulados por ligandos. La apertura de estos canales
vez es modificado por el calcio. puede ser de dos formas: el receptor al que se une el neu-
Desde los fondos de reserva, las vesículas son dirigidas rotransmisor es al mismo tiempo un canal y su unión produce
hacia las zonas activas de la membrana gracias a una proteína su apertura, receptor ionotropo o la unión del neurotrans-
G llamada Rab-3, que cuando está unida a GTP se fija a la misor al receptor activa proteínas G que directa o indirec-
membrana vesicular, direccionándola hacia las zonas activas tamente, a través de segundos mensajeros, van a fosforilar
en donde se une a su contraparte que es la proteína Rim. canales iónicos produciendo su apertura, receptores meta-
Una vez que la interacción entre estas dos proteínas inicia botropos.
la fijación de la vesícula a la zona activa, la Rab-3, con acción El tipo de respuesta que se desencadena en la célula
de GTPasa, hidroliza el GTP a GDP, lo que la separa de la postsináptica depende del tipo de canal que se abre; así, si
vesícula, se une a una proteína que inhibe la disociación del se abren canales de sodio, se genera la despolarización de la
GDP y la mantiene en solución a fin de unirse a una nueva membrana por la entrada de sodio a la célula, lo que recibe
vesícula. Para ello es necesario que el GDP se sustituya por el nombre de potencial postsináptico excitador. Por otro
GTP; de este modo se une a otra vesícula y la lleva a la zona lado, si se abren canales de cloro, la entrada de cargas nega-
activa para su fijación. tivas a la célula da lugar a la hiperpolarización de la misma,
Posterior a la fijación de la vesícula a la zona activa ocurre lo cual es denominado potencial postsináptico inhibidor. En
la hemifusión, proceso que se lleva a cabo gracias a la inte- ambos casos, la modificación del potencial de membrana no
racción de proteínas vesiculares con proteínas de la mem- es mayor de 1 mV y da lugar a corrientes electrotónicas, que
Capítulo 4 Fisiología de la. . . t 57
Sinapsina
Fondo de
Neurotransmisor reserva

Filamento
de actina

Bomba
protónica y
transportador Pérdida del
revestimiento

Dirección Fondo GTP


disponible
GTP NSF y
proteínas
R-GTP
relacionadas
Secuestro GDP
de Fijación R-GDP Regeneración de las Sinaptoglanina
SNARE proteínas de fusión Formación de
mono- PI
Preparación ATP ADP revestimiento Fisión
núméricas PI
Fisión
R-GTP

Munc 18
A A

RIM Sinaptobrevina
CA
Sintaxina
Sinaptotagmina Canal de
SNAP 25
calcio

'JHVSBt Esquema que muestra los pasos que sigue el neurotransmisor en la hendidura sináptica.

son respuestas locales, no se propagan como el potencial de herida profunda en la región pretibial izquierda que se
acción, y graduadas, es decir, que su magnitud depende de provocó al golpearse con un trozo de leña hace dos semanas;
la cantidad de iones que entran, –no son todas iguales como la herida se infectó, por lo que acudió con el médico de su
los potenciales de acción. comunidad quien le lavó la herida y le prescribió antibiótico
Por último, la neurona tiene que integrar la información que hizo ceder la infección. Fue llevado a urgencias por su
que recibe a través de cada uno de estos potenciales postsi- hijo quien refiere que desde hace cuatro días presenta con-
nápticos. Debe tomarse en cuenta que cada neurona recibe tractura mandibular que le impide abrir la boca así como
en promedio 10 000 sinapsis, de las cuales unas son excita- dificultad para deglutir tanto sólidos como líquidos.
doras y otras inhibidoras y además, son de diferente magni- Exploración física: TA 150/80 mm Hg, temperatura
tud que varía de 0.1 a 1 mV. Todas estas corrientes fluyen 37 ºC, pulso 80 lpm, frecuencia respiratoria 14 rpm. Paciente
desde las dendritas, donde ocurre el mayor número de sinap- impedido para hablar por la presencia de trismus intenso
sis, y el soma hacia el cono axónico, en donde se encuentra que apenas permite abrir la boca unos cuantos milímetros;
la mayor cantidad de canales de sodio regulados por voltaje. se observan lesiones linguales por mordedura. No hay datos
De esta manera, si la suma de las corrientes que llegan al de lesiones inflamatorias o tumorales en la articulación tem-
cono axónico es de suficiente intensidad para despolarizar poromandibular ni en los músculos masticatorios. En región
la membrana hasta el umbral, se generan potenciales de pretibial izquierda se observa una úlcera de 2.5 cm de diá-
acción y sigue fluyendo la información, pero si no, en esa metro sin datos de infección.
neurona se interrumpe el flujo de información. Exámenes: se realizan TAC de cráneo, mandíbula y cuello
que se reportan normales.
Con base en el antecedente de la lesión en miembro
RESUMEN CLÍNICO inferior izquierdo se hace el diagnóstico de tétanos.
Paciente masculino de 72 años, campesino, habitante del Correlación clínica: el cuadro clínico de este paciente
área rural, actualmente no toma ningún fármaco; presenta está caracterizado por un aumento en la contracción muscu-
58 t Neurología clínica de Rangel Guerra
lar debido a un aumento en la excitación de las motoneu- secretoras de GABA y glicina, dos neurotransmisores inhi-
ronas _ que se produce como se explica a continuación. bidores. En estas terminaciones nerviosas el blanco de la
El tétanos es una enfermedad del sistema nervioso pro- tetanoespasmina es la sinaptobrevina, proteína presente en
ducida por el Clostridium tetani, bacilo Gram positivo anae- la membrana de las vesículas sinápticas y necesaria para la
robio, cuyas esporas se encuentran por lo general en la tierra fijación de éstas a la membrana celular. La tetanoespasmina
y producen una exotoxina llamada tetanoespasmina, el prin- produce la proteólisis de la sinaptobrevina y al no ocurrir
cipal factor de riesgo para su adquisición es una herida fijación de la vesícula no es posible liberar el neurotransmi-
penetrante contaminada con tierra o heces. sor, por lo que en la célula postsináptica, motoneurona _, se
En el sitio de la lesión, la tetanoespasmina, liberada por produce una disminución de los potenciales postsinápticos
la bacteria, penetra en las terminaciones nerviosas de las inhibidores con predominio de los excitadores, lo que oca-
neuronas motoras, llegando por transporte axónico retró- siona una mayor producción de potenciales de acción con
grado hasta el soma neuronal en las astas anteriores de la el aumento consecuente de liberación del neurotransmisor
médula espinal. En este sitio la toxina se libera al espacio en la placa neuromuscular. Esto genera el espasmo del
sináptico e ingresa a las terminaciones nerviosas de neuronas músculo que inerva.

BIBLIOGRAFÍA Kandel ER, Schwartz JH: Principles of neural science. 4th


Edition. EUA: Elsevier, 2000.
Benfenati F, Fesce R: Transmisión sináptica. Liberación
de los neurotransmisores. En Fiorenzo Conti, editor.
Fisiología médica. EUA: McGraw-Hill, 2010: 126-145
Hodgkin AL, Huxley AF: A quantitative description of
membrane current and its application to conduction
and excitation in nerve. J. Physiol 1952; 117: 500-544.
Capítulo 5

BASES
NEUROGENÉTICAS

/DXUD(OLD0DUWtQH]GH9LOODUUHDO ‡ /XLV'DQLHO&DPSRV$FHYHGR
*UDFLHOD$UHOL/ySH]8ULDUWH

INTRODUCCIÓN goto,) se transmite de generación en generación, de forma


vertical, se afectan ambos sexos y hay herencia de varón a
varón.
La neurogenética ha tenido un crecimiento acelerado en los
últimos 20 años, esto debido principalmente al avance de la
biología molecular y a los resultados obtenidos por el pro- Autosómico recesivo
yecto del genoma humano, lo que la ha convertido en una
subespecialidad reconocida y establecida. Casi un tercio de Los genes se localizan dentro de los primeros 22 cromoso-
los padecimientos monogénicos tienen un componente neu- mas, se necesita que ambos alelos del gen muten para que
rológico, de ahí la importancia de tener unas buenas bases se presente la enfermedad (ya sea en estado homocigoto o
en el conocimiento de la genética aplicada a la neurología. heterocigoto compuesto); los padres se consideran portado-
res, ya que, en teoría, tienen un alelo mutado y uno normal.
Se asocia a endogamia o consanguinidad, por lo regular se
BASES DE LA HERENCIA observa en una sola generación (horizontal) se afectan ambos
El humano es un ser biológico que está organizado por sexos y existe herencia de varón a varón.
diversos sistemas: nervioso, cardiovascular, digestivo, etc.,
constituidos de varios órganos como cerebro, corazón, hígado,
entre otros, que derivan de tejidos, sea nervioso, cardiaco o Ligado al X
hepático, por mencionar algunos. Éstos se derivan a su vez
Los genes se localizan sólo en el cromosoma X, las mujeres
de la unidad funcional llamada célula, ya sea neurona,
pueden ser homocigotas, alelos idénticos, o heterecigotas,
miocito, hepatocito, etc. La célula está compuesta de varios
alelos diferentes; los varones son hemicigotos, ya que sólo
organelos, uno de ellos es el núcleo, que alberga nuestro
tienen una X. Esto condiciona a que la mujer porte el pade-
genoma. El DNA se compacta y organiza en estructuras
cimiento, lo herede y el varón lo padezca. Las hijas de los
denominadas cromosomas. Se tienen 46, los cuales se
afectados son portadoras obligadas y los hijos son sanos. No
agrupan en 23 pares (2n), 22 son autosomas y el último par
hay transmisión de varón a varón.
define al sexo: XY para género masculino y XX para el
género femenino. Los genes son las secuencias de DNA que
codifican o transcriben a RNA y éste se puede traducir a
Ligada al Y u holándrica
proteínas. Además del genoma nuclear también existe el
genoma mitocondrial, exclusivo de procesos de oxidorreduc- Los genes se localizan sólo en el cromosoma Y, la transmisión
ción. es exclusiva de varón a varón con mujeres sanas.

PATRONES DE HERENCIA
Herencia mitocondrial
Autosómico dominante
Los involucrados son del genoma mitocondrial, herencia por
Los genes se localizan dentro de los primeros 22 cromoso- línea materna, ambos sexos se ven afectados, expresividad
mas, un solo alelo o forma alternativa de un gen es suficiente muy variable de los síntomas. Los afectados no heredan las
para que se presente el padecimiento (o en estado heteroci- mutaciones.
59
60 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Herencia multifactorial Leucodistrofias
La mayoría de las enfermedades tienen patrones hereditarios Las leucodistrofias son un grupo de enfermedades heredita-
multifactoriales. Como el nombre implica, estas condiciones rias en las que se afecta de manera primaria la sustancia
no son causadas por un solo gen, son el resultado de la inte- blanca cerebral. Un ejemplo es la enfermedad de Alexander,
racción entre factores genéticos y ambientales. Las enferme- posee un patrón de herencia autosómico dominante, y es
dades con herencia multifactorial no están determinadas causada por mutaciones en el gen GFAP, que codifica para
genéticamente, sino que una mutación genética puede pre- la proteína ácida fibrilar de la glía, la edad de inicio del
disponer a un individuo a una enfermedad. cuadro clínico es variable. En la actualidad pueden distin-
guirse tres tipos: cerebral, bulboespinal y forma intermedia.
Hallazgos en los estudios de neuroimagen e histopatología
CORTEZA CEREBRAL, MATERIA BLANCA han encontrado, para cada tipo, además de las características
Y ENFERMEDADES VASCULARES distintivas del cuadro clínico, una relación genotipo-fenotipo
Retraso mental en la cual la mutación en GFAP es lo que determina el
fenotipo y la gravedad de la enfermedad.
El retraso mental es la discapacidad más frecuente y con La leucodistrofia metacromática o enfermedad de
mayor impacto en la vida del afectado, su familia y la socie- Scholz’s es una deficiencia por almacenamiento lisosomal
dad; se calcula una incidencia de 1-3% de la población en debida a la deficiencia de la enzima arilsulfatasa A, gen
general. Su etiología es compleja, se logran identificar fac- ARSA, responsable de la degradación de los grupos sulfatos
tores genéticos en cerca del 30%; en 15%, factores ambien- de algunos cerebrósidos y esfingolípidos; la acumulación
tales, y en el resto de los casos se desconocen los motivos. patológica de aquéllos en el sistema nervioso deriva en varias
Las causas genéticas pueden ser agrupadas en: alteracio- alteraciones como retraso mental, neuropatía y ceguera. Los
nes cromosómicas, sean aneuploidías, alteraciones subtelo- gránulos metacromáticos acumulados en el sistema nervioso
méricas, síndromes por microdeleción/microduplicación, o central son muy neurotóxicos y el sustrato elevado en líquido
también en anomalías monogénicas y multifactoriales. cefalorraquídeo también puede ser identificado en la orina
Gracias al desarrollo de nuevas técnicas de alta resolución, de los pacientes en una primera aproximación diagnóstica.
como arreglos de hibridación genómica comparativa A diferencia de otras enfermedades metabólicas, donde la
(o CGH) y multiplex ligation probe amplification o (MLPA, cuantificación de la enzima permite establecer un pronós-
por sus siglas en inglés), se pueden detectar microduplica- tico, en la leucodistrofia metacromática no es un predictor
ciones y microdeleciones a lo largo de todo el genoma, lo de la gravedad de la enfermedad, por lo que es recomenda-
que contribuye a la identificación de nuevos síndromes y ble realizar la prueba molecular y así evitar un diagnóstico
genes asociados al retraso mental, ampliando así el rango incorrecto. La terapéutica empleada hasta hoy es sintomá-
diagnóstico. tica. Su patrón de herencia es autosómico recesivo.
Dentro de las causas genéticas de retraso mental se
encuentra el síndrome de Down, el cual es la causa más
frecuente de ese retraso con origen genético, mientras que
el síndrome de X frágil es la causa más frecuente de retraso
Epilepsia
mental heredable. La epilepsia es una condición en la que se presentan crisis
Las bases genéticas del retraso mental son heterogéneas convulsivas no provocadas de manera recurrente. Es el des-
y complicadas. En la actualidad disponemos de tecnología orden neurológico crónico más frecuente después de la
para realizar diferentes tipos de estudios; no obstante, casi cefalea, con una prevalencia de 5 a 10 por 1 000 personas.
la mitad de los casos quedan sin que la causa sea identificada El factor genético juega un papel muy importante en la
(cuadro 5-1). epileptogénesis. Mucha de esta evidencia es resultado de los

Cuadro 5-1. Causas genéticas de retraso mental y estándar de oro para su diagnóstico
Alteraciones cromosómica Alteraciones microcromosómicas Alteraciones monogénicas (prueba Alteración de la impronta (PCR
(Cariotipo) (FISH sonda específica, molecular específica) sensible a metilación)
subteloméricas)

Trisomías 13, 18 y 21 Reordenamientos subteloméricos Enfermedades ligadas al X (Sx de X Sx de Prader-Willi


(deleción, inserción) frágil, Sx de Rett)

Aneusomías del X Reordenamientos intersticiales Enfermedades autosómicas Sx de Angelman


(deleción, inserción, inversión) dominantes (neurofibromatosis 1)

Trisomías y deleciones parciales Síndromes de genes contiguos (Sx de Enfermedades autosómicas recesivas
Williams, Sx de Miller Dieker) (errores innatos del metabolismo)
Translocaciones no balanceadas
Sx: síndrome. FISH: hibridación in situ fluorescente. PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
Capítulo 5 Bases neurogenéticas t 61
estudios de agregación familiar y de concordancia en gemelos, Genética de la demencia
en los que se ha observado una concordancia entre geme-
los monocigotos de 50 a 60%, mientras que en los dicigotos La demencia es un trastorno global de las funciones corti-
es de 15%, lo que orienta a un componente genético consi- cales, incluye la incapacidad para aprender habilidades
derable. Según la contribución que tiene este componente motoras, socializar, realizar normas sociales y controlar las
es posible clasificar las epilepsias en: monogénicas, 1 a 2%, emociones, en ausencia de daño en el nivel de conciencia.
y las multifactoriales. Las formas monogénicas de tipo auto- Se le considera progresiva e irreversible afecta memoria,
sómico recesivo a menudo se asocian con alteraciones cere- lenguaje, percepción y estado de ánimo. La etiología puede
brales estructurales o metabólicas, algunos ejemplos son la corresponder a un origen vascular o por la presencia pato-
lógica de ciertas proteínas en el cerebro, que se mencionarán
epilepsia piridoxina-dependiente, algunas epilepsias miocló-
más delante. En general, su incidencia se incrementa con-
nicas progresivas, y malformaciones de la corteza cerebral.
forme aumenta la edad de la población. Casi todos los tipos
En cambio, aquellas epilepsias en las que no se muestra un
de demencia pertenecen a un grupo grande de enfermeda-
defecto obvio en la neuroimagen son llamadas idiopáticas, y
des llamadas proteinopatías, en las cuales hay un acúmulo
la mayoría sigue un patrón autosómico dominante. Ejemplos
patológico de alguna proteína en el tejido cerebral, lo que
de esto último son las crisis convulsivas febriles asociadas a ocasiona su disfunción; éstas pueden denominarse según la
los genes FEB, ubicados en distintos loci [8q13-q21 (FEB1), proteína que se almacena como: amiloidopatías, enfermedad
19p (FEB2), 2q23-q24 (FEB3), 5q14-q15 (FEB4), 6q22-q24 de Alzheimer; taupatías, sinucleinopatías, enfermedad de
(FEB5), 18p11 (FEB6)], síndrome de West (ARX), epilepsia Parkinson; TDP43-patías, demencia frontotemporal; enfer-
mioclónica severa (SCN1A), epilepsia y discinesia paroxís- medades por priones y enfermedades de las poliglutaminas,
tica inducida por ejercicio (SLC2A1), epilepsia generalizada enfermedad de Huntington. Excepto las poliglutaminopa-
más crisis febriles (SCN1A, SCN2A, SCN1B, GABRD); la tías que presentan un patrón de herencia específico, las otras
epilepsia de lóbulo temporal familiar (LGI1) es la epilepsia proteinopatías pueden presentarse de dos formas: de manera
focal más frecuente en adultos. familiar, como hereditaria, dominante casi siempre, o espo-
En los tipos multifactoriales de epilepsia se han encon- rádica, no hereditaria. Si bien estas últimas no tienen un
trado varios genes asociados a la epileptogénesis mediante patrón de herencia específico, si se han encontrado genes
estudios con diferentes diseños en distintas poblaciones. Por cuya alteración sea una mutación o un polimorfismo, con-
ejemplo, en chinos se han descrito SNPs de riesgo en los fiere mayor riesgo para presentar la enfermedad. Tal es el
canales de calcio para las crisis de ausencia, mientras que en caso de la enfermedad de Alzheimer, en la cual es bien
británicos con epilepsia mioclónica juvenil se han encon- conocida su relación con el genotipo ApoE4. La atrofia cere-
trado variaciones en otros genes: BRD2 y ME2, el primero bral que puede evidenciarse mediante resonancia magnética
es un regulador transcripcional del tejido cerebral y el cerebral está acompañada por dos hallazgos histopatológicos
segundo codifica una enzima mitocondrial para la síntesis que son casi patognomónicos de la enfermedad: presencia
de GABA. Recientemente, el consorcio internacional Epi- de placas amiloides compuestas por `-amiloide y marañas
lepsy Genetics Consortium (EPIGEN) realizó un estudio de neurofibrilares de proteína Tau asociada a microtúbulos. En
3 700 casos y controles con 279 genes candidatos y encon- la forma temprana de Alzheimer, la cual inicia antes de los
tró variaciones constantes en cinco de ellos: KCNAB1, 65 años de edad, se ha identificado un patrón de herencia
GABRR2, KCNMB4, SYN2, y ALDH5A1. Esto constituye autosómico dominante por mutaciones en alguno de los
una nueva fuente de conocimiento y amerita otros estudios siguientes genes: APP, precursor de la proteína amiloide,
más específicos. Dichos genes codifican canales iónicos PSEN1 y 2, presenilinas. Estas formas familiares representan
menos del 2% de los casos de enfermedad de Alzheimer.
que participan en el potencial de acción, proteínas de la
La gran mayoría de los casos de enfermedad de Alzhei-
terminal sináptica y enzimas del metabolismo de neuro-
mer son de inicio tardío, donde múltiples factores ambien-
transmisores.
tales y algunos genéticos intervienen en su fenotipo. El alelo
Otro aspecto que resulta muy interesante son las carac-
E4 del gen APOE está asociado con un incremento del
terísticas particulares de cada paciente para responder a los
riesgo para presentar enfermedad de Alzheimer, mientras
anticonvulsivantes, aun con el mismo tipo de epilepsia. Esto
que el E2 del mismo gen es un factor protector para ese mal.
puede ser explicado por la farmacogenética y farmacogenó- Estudios recientes de Genome Wide Scan (GWS), o barrido
mica. Esta variabilidad genética afecta la farmacocinética y genómico, han identificado otros genes de riesgo para pre-
farmacodinámica de sustancias antiepilépticas, y pueden sentar enfermedad de Alzheimer: CLU, PICALM, CR1,
encontrarse polimorfismos en genes que codifican blancos BIN1, ABCA7, MS4A cluster, CD2AP, CD33, y EPHA1,
de fármacos, como SCN1A, que transporten los fármacos, pero en comparación con APOE E4 las nuevas alteraciones
ABCB1, o que los metabolicen, CYP2C9, CYP2C19. El reportadas apenas confieren un riesgo de 1.1 OR, mientras
objetivo principal de los estudios de farmacogenética es de APOE E4 por si solo aumenta el riesgo en 3.0 a 4.0 OR.
identificar factores genéticos que afecten la respuesta a los Estos últimos genes no han sido encontrados en la produc-
fármacos a fin de optimizar el tratamiento, con base no sólo ción, oligomerización o catabolismo de la sustancia b-ami-
en el diagnóstico neurológico preciso sino también en el loide. Se les ha demostrado funciones que incluyen la
genotipo del paciente. Este es un campo poco explorado en activación del sistema inmune y del complemento, disfun-
la epilepsia. ción sináptica, reciclaje de la membrana celular y en el
62 t Neurología clínica de Rangel Guerra
metabolismo de los lípidos. Quizá nuevos estudios con las enfermedades por priones, los individuos que son hete-
secuenciación de próxima generación, exomic sequencing, de rocigotos para este polimorfismo tienen un riesgo pequeño
casos y controles puedan ofrecer información más útil para para desarrollar la enfermedad adquirida o esporádica.
el entendimiento de la contribución de la genética a la
enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Aunque existen
tratamientos sintomáticos modestos para atender a los
Trastornos de la migración neuronal
pacientes con enfermedad de Alzheimer, aún no se cuenta Durante el desarrollo embrionario del cerebro las neuronas
con una terapéutica preventiva efectiva. Algunos ensayos migran desde la zona ependimaria a lo largo de los ventrí-
clínicos en la actualidad están trabajando en reducir la pro- culos laterales hasta la corteza cerebral; la disrupción en este
ducción/acúmulo del amiloide o potenciar su eliminación proceso resulta en malformaciones de la corteza o heteroto-
del tejido cerebral. pias. En la lisencefalia clásica hay defectos en el gen LIS1,
La degeneración del lóbulo frontotemporal (DFT) es la con lo que se suprime la migración neuronal normal, alte-
segunda causa de demencia primaria luego de la enfermedad rando una subunidad de un factor activador de plaquetas
de Alzheimer. Su edad de inicio es antes de los 65 años. necesario para que se lleve a cabo la migración normal. Estos
Abarca tres fenotipos diferentes: la forma clásica, la afasia pacientes cursan con retraso mental profundo y epilepsia,
progresiva no confluente y la demencia semántica. La mitad puede ser parte de un síndrome por microdeleción, en el
de los casos con DFT tiene antecedentes familiares con la cual además del gen LIS1 se pierden algunos otros genes,
misma condición, y en menos del 20% se logra identificar llamado Miller-Dieker; éste genera, además de las caracte-
un patrón de herencia autosómico dominante. Los genes rísticas descritas, dismorfias faciales distintivas. Tal diagnós-
relacionados con estos casos son MAPT, gen tau, GRN, tico puede confirmarse mediante un FISH, hibridación in
progranulina, y C9ORF72, que corresponde a un repetido situ fluorescente, de sonda específica o 17p13.
de seis nucleótidos en el cromosoma 9. Casi la mitad de los
pacientes presentan hallazgos histopatológicos como taupa-
tía, acúmulo de marañas neurofibrilares, y en el resto se han
Enfermedades vasculares isquémicas
encontrado inclusiones ubiquitin-positivas y tau-negativas, La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos
nombrada TDP-43: de ahí el nombre de TDP-patías. subcorticales y leucoencefalopatía es una enfermedad con
Dentro de las sinucleinopatías, el hallazgo patológico patrón de herencia dominante. Se caracteriza por enferme-
típico son las inclusiones intracitoplasmáticas de las neuro- dades cerebrovasculares (ECV) o evento isquémico transi-
nas conocidas como cuerpos de Lewy, donde se encuentran torio (TIA) en el adulto joven, sin factores de riesgo
agregados de _-sinucleína, en especial en la sustancia negra. vascular, sea obesidad o dislipidemia. Con frecuencia, estos
Sin embargo, también se han encontrado esparcidas en cuadros son precedidos por migraña. Es la forma hereditaria
corteza cerebral, lo que explica los datos clínicos en otros más frecuente de enfermedades cerebrovasculares y puede
casos: deterioro cognitivo progresivo, alucinaciones visuales, ser origen de demencia primaria, diferente de la enfermedad
inestabilidad del estado de alerta y atención, y no sólo el de Alzheimer. La imagen por resonancia magnética de
deterioro motor o el temblor presente en la enfermedad de cerebro puede revelar cambios extensos en la materia blanca
Parkinson. La mayoría de los casos no son familiares, y el que llegan a confundirse con hallazgos radiográficos suges-
gen que se ha implicado en su patogénesis, es la _-1 sinu- tivos de esclerosis múltiple. Es muy importante tener en
cleína o PARK 1. cuenta esta opción diagnóstica en la evaluación de pacientes
Antes conocidas como encefalopatías espongiformes con demencia y una IRM de cerebro con alteraciones en
transmisibles, las enfermedades causadas por priones o prio- sustancia blanca, además de antecedentes familiares de
nopatías son trastornos neurodegenerativos progresivos y enfermedades cerebrovasculares tempranas o TIA, e historia
mortales que afectan tanto a seres humanos como a anima- de migraña con aura, cambios en el estado de ánimo y dete-
les. Tienen formas de presentación esporádica, genética e rioro cognitivo. Si bien los síntomas más frecuentes se mani-
infecciosa. Los priones son proteínas celulares. No contienen fiestan en el sistema nervioso central, la afectación vascular
ácidos nucleicos y no son virus o microorganismos. En todos en el CADASIL es sistémica, por lo que también pueden
los casos provocan muerte neuronal, espongiosis del tejido encontrarse infartos al miocardio, alteraciones electrocardio-
cerebral y agregación a manera de placa de la proteína ami- gráficas, afectación neuromuscular, sea polineuropatía o
loide prión. miopatía, así como alopecia, lesiones en la piel o gingivitis
La gran mayoría de las enfermedades por priones que y enfermedad periodontal. Las mutaciones en el gen
cursan con demencia son esporádicas y no familiares, no NOTCH3 dan lugar al depósito de una proteína anormal en
obstante, algunos casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la capa media de las arterias de pequeño calibre, lo que
el síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker y el insom- conduce a un engrosamiento de ésta y a una estenosis de la
nio familiar mortal muestran mutaciones con patrón domi- luz. En estudios con microscopia electrónica, se detecta
nante, en el gen PRNP, proteína priónica, localizado en el además la acumulación de un material osmiófilo granular y
cromosoma 20. En la forma esporádica de enfermedad de electrodenso, patognomónico de esta entidad.
Creutzfeldt-Jakob y en la variante de la enfermedad de las Otro diagnóstico genético en el stroke es el CARASIL,
vacas locas, el único factor genético implicado hasta ahora similar al anterior pero con herencia autosómica recesiva, de
es el polimorfismo en el codón 129 del gen PRNP. Este manera común son normotensos, con alopecia de inicio en
codón codifica una valina o una metionina, en general entre la adolescencia, espondilosis de inicio en la cuarta década de
Capítulo 5 Bases neurogenéticas t 63
la vida. Algunos análisis de ligamento han mostrado como cencia, antes de los 25 años, acompañándose de disartria,
causa el gen HTRA1, HtrA serin proteasa; sus mutaciones debilidad muscular, disfunción vesical, ausencia de reflejos
originan deficiencia en la actividad de esta enzima, y no son tendinosos, escoliosis, cardiomiopatía, diabetes mellitus. Se
capaces de reprimir la señal del factor transformante beta, debe excluir una deficiencia de vitamina E que da un cuadro
TGF-`), que funciona como factor de crecimiento y que se clínico indistinguible a la ataxia de Friedreich con la dife-
ha visto que tiene un papel crucial en el recambio de células rencia que es curable.
de músculo de las arterias. Existen otras enfermedades gené- Las ataxias espinocerebelosas (SCA) son un grupo de
ticas en las que pueden presentarse enfermedades cerebro- padecimientos neurodegenerativos clínica y genéticamente
vasculares en edad joven, como el síndrome de angiopatía heterogéneos que se heredan de manera autosómica domi-
hereditaria con neuropatía, aneurismas intracraneales y nante, existen menos de 31 tipos, muchas comparten el tipo
calambres musculares, como mutaciones en el gen COL4A1, de mutación el cual es por expansión de trinucleótido CAG,
herencia autosómica dominante; también puede presentarse siendo la SCA 3 la más frecuente a nivel mundial (cuadro
la enfermedad de Fabry: mutaciones en el gen de la _-galac- 5-3). Algunos datos clínicos, además de la ataxia cerebelosa
tosidasa, herencia ligada al cromosoma X. progresiva, pueden hacer sospechar del tipo específico de
ataxia. Ejemplo de estos: la SCA 2; además de la ataxia
GANGLIOS BASALES presenta parkinsonismo, miclono, demencia y es la más fre-
cuente en México. La SCA 7 se caracteriza por acompañarse
La enfermedad de Huntington es el ejemplo clásico de una de pérdida visual por degeneración retiniana y la SCA6 es
enfermedad totalmente genética y hereditaria con presenta- de inicio tardío. También existe una clase de ataxia episódi-
ción en el adulto menor de 45 años. Se debe a una mutación cas autosómicas dominantes debido a canalopatías.
por expansión del trinucleótido CAG (*40) en el gen HD
o HTT con locus 4p16. Se hereda de manera autosómica
dominante y se caracteriza por tener fenómeno de anticipa-
MÉDULA ESPINAL
ción: edad más temprana y más agresiva en generaciones
posteriores (cuadro 5-2). El cuadro clínico se inicia con Las paraplejias espásticas hereditarias son desórdenes con
problemas conductuales, seguido por los movimientos debilidad y espasticidad lenta progresivas de los miembros
típicos coreicos y se presenta la demencia. inferiores y culmina con la imposibilidad de la marcha. Se
La enfermedad de Parkinson es el segundo desorden han descrito más de 21 loci asociados con este tipo de enfer-
neurodegenerativo después de la enfermedad de Alzheimer medades. Algunas cursan sólo con paraplejia, otras, ligadas
de origen multifactorial y aproximadamente sólo 5% de los al X, se acompañan de sintomatología neurológica variada,
casos es de origen monogénico (es esporádico). Explica 30% como retraso mental y convulsiones. Las proteínas involu-
de los casos familiares. Hasta el momento se han caracteri- cradas en la fisiopatología de este grupo de enfermedades
zado 14 loci tanto con formas autosómicas dominantes: participan en el transporte axonal: de herencia autosómica
PARK1/PARK4, PARK3, PARK5, PARK8, PARK11 y dominante son la espastina y la quinesina de cadena pesada;
PARK13; recesivas: PARK2, PARK6, PARK7, PARK9, autosómica recesiva: espartina y paraplegina; ligada al X:
PARK14 y PARK15; ligadas al X: PARK12; desconocidas: proteína proteolípido y molécula de adhesión L1. La enfer-
PARK10, y al menos 3 loci de susceptibilidad: PARK16, medad de Pelizaeus-Merzbacher, una leucodistrofia progre-
PARK17 y PARK18. Según The mutation database for Par- siva asociada con desmielinización tigroide, es alélica de una
kinson’s disease o MDPD existen menos de 202 genes rela- forma ligada al X de las paraplejias espásticas hereditarias.
cionados con este padecimiento; LRRK2, PARK2, SNCA,
CYP2D6, PINK1, MAPT, UCHL1, MAOB, PARK7 y APOE
son de los más estudiados. CÉLULAS DE CUERNO ANTERIOR
La atrofia muscular espinal (AME) tiene un patrón de
CEREBELO herencia autosómico recesivo. Se caracteriza por hipotonía,
La ataxia de Friedreich explica 50% de las ataxias heredita- fibrilaciones musculares, debilidad muscular progresiva
rias. Ésta se debe a una expansión anormal del triplete GAA causada por degeneración y pérdida celular en las astas
(>66) en el gen FXN en 9q21, con patrón de herencia anteriores de la médula espinal y de los núcleos del tallo
recesivo. Se caracteriza por iniciar con ataxia en la adoles- cerebral. En 98% de los casos afectados se presenta una

Cuadro 5-2. Ejemplos de padecimientos por expansión de tripletes


Gen Locus Triplete Región Proteína Patrón de herencia

Huntington HD/HTT 4p16 CAG Exón Huntingtina Autosómica


dominante

Ataxia de Friedreich FXN 9q21 GAA Intrón Frataxina Autosómica recesiva

X-Frágil FMR1 Xq28 CGG 5’ UTR FMRP Ligada al X


64 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Cuadro 5-3. Tipos de ataxia autosómico dominante


Padecimiento Gen Locus Mutación
SCA1 ATXN1 6p23 Repetido CAG
SCA2 ATXN2 12q24 Repetido CAG
SCA3 ATXN3 14q21 Repetido CAG
SCA4 - 16q22 -
SCA5 SPTBN2 11q13 Pérdida del sentido
SCA6 CACNA1A 19p13 Repetido CAG
SCA7 ATXN7 3p21 Repetido CAG
SCA8 ATXN8OS 13q21 Repetido CTG
SCA10 ATXN10 22q13 Repetido ATTCT
SCA11 TTBK2 15q15 inserción pequeña
SCA12 PPP2R2B 5q32 Repetido CAG
SCA13 KCNC3 19q13 Pérdida del sentido
SCA14 PRKCG 19q13 Pérdida del sentido,
SCA15/16 ITRPR1 3p26 Deleción, pérdida del sentido
SCA17 TBP 6q27 Repetido CAG
SCA18 - 7q22 -
SCA19 KCND3 1p21 -
SCA20 11q12 260Kb Duplicación
SCA21 TMEM240 7p21 -
SCA22 KCND3 1p21-q21 -
SCA23 PDYN 20p13 Pérdida del sentido
SCA25 SCA25 2p21-p13 -
SCA26 EEF2 19p13.3 -
SCA27 FGF14 13q34 Pérdida del sentido, deleción 1pb
SCA28 AFG3L2 18p11 Pérdida del sentido, deleción/
inserción 2pb
SCA29 ITPR1 3p26 -
SCA30 - 4q34.3-q35.1 -
SCA31 TK2-BEAN1 16q21 Repetido TGGAA
SCA34 ELOVL4 6q -
SCA35 TGM6 20p13 Pérdida del sentido
SCA36 NOP56 20p13 Repetido GGCCTG
SCA37 - 1p32
SCA38 ELOVL5 6p21.1-p12.1
SCA40 CCDC88C 14q32
Ataxia episódica tipo 1 KCNA1 12p13.32 Canalopatía
Ataxia episódica tipo 2 CACNA1A 19p13 Canalopatía
Ataxia episódica tipo 3 - 1q42 *
Ataxia episódica tipo 4 - - *
Ataxia episódica tipo 5 CACNB4 2q22 Canalopatía
Ataxia episódica tipo 6 SLC1A3 5p13 Canalopatía
Ataxia episódica tipo 7 - 9q13 *

deleción o pérdida en estado homocigoto del exón 7 del gen NERVIOS PERIFÉRICOS
SMN1 con locus 5q11.2. Existen cuatro tipos de AME que
están en relación a la gravedad y pronóstico del padeci- La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT), es la neu-
miento. También se ve influido por el número de copias del ropatía hereditaria más frecuente. Puede clasificarse según
pseudogen SMN2, a mayor número de copias de este menor su patrón de herencia y de alteración de la velocidad de
la gravedad del cuadro. conducción motora (VCM) del nervio mediano. Incluye
Capítulo 5 Bases neurogenéticas t 65
cinco tipos principales: CMT1: herencia autosómica domi- heterogeneidad de locus: mutaciones producidas en genes
nante [AD] o ligada al sexo, y VCM < 38 m/s; CMT2: que se encuentran en diferentes loci cromosómicos dando
herencia AD o ligada al sexo y VCM > 38 m/s; CMT4: lugar al mismo fenotipo.
herencia autosómica recesiva [AR] y VCM muy lenta;
AR-CMT2: forma recesiva con VCM > 38 m/s, y DI-CMT:
MÚSCULO
forma intermedia con herencia AD y VCM entre 30 y 40
m/s. Pese a lo estereotipado del cuadro clínico, semiología La distrofia muscular de Duchenne es un padecimiento
polineuropática sensitivo-motora y pie cavo, CMT ha resul- genético con herencia ligada al cromosoma X, por lo que es
tado ser uno de los síndromes neurodegenerativos genética- exclusiva del sexo masculino con una prevalencia mundial
mente más complejos, con 31 genes patógenos clonados. de 1 en 3 500 nacidos vivos. Dos tercios de los casos son
En la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se han descri- hereditarios y el resto se presentan como mutaciones de novo
to efectos adversos y potencialmente tóxicos por el empleo del gen DMD, localizado en Xp21. Este gen se caracteriza
de ciertos fármacos, algunos de uso común, agravando el por ser el más largo en el humano, 2.6 Mb con 79 exones y
cuadro clínico del paciente, lo que hace necesario informar la mayor parte de las mutaciones son deleciones, en 60%,
sobre su utilización y evitar complicaciones (cuadro 5-4). principalmente en dos hotspots: exones 3 a 7 y 44 a 55. Esto
Es importante mencionar que la CMT tiene una relación puede afectar la proteína a la cual codifica: la distrofina, que
nosológica muy estrecha con otras dos formas de neuropatía constituye una especie de unión elástica entre las fibras de
hereditaria: neuronopatía motora hereditaria distal, o actina del citoesqueleto y la matriz extracelular lo que
dHMN, y neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria o permite disipar la fuerza contráctil del musculo. El cuadro
HSAN. Entre estos tres síndromes hay varias similitudes en clínico se caracteriza por debilidad muscular lentamente
el fenotipo. Además, ocurren los fenómenos de heterogenei- progresiva, en especial de músculos proximales a edades
dad alélica: idéntico fenotipo originado por diferentes muta- preescolares con caídas frecuentes y presencia de signo de
ciones en el mismo gen y locus cromosómico; y de Gowers al intentar incorporarse del piso, además de pseu-
dohipertrofia de gastrocnemios. Después se pierde la habi-
lidad de marcha y se requiere el uso de silla de ruedas a
principios de la segunda década de vida. La debilidad de
Cuadro 5-4. Fármacos que ocasionan empeoramiento músculos respiratorios y afectación cardiaca son las causas
clínico en la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth de mortalidad alrededor de los 25 años. El tratamiento tem-
De riesgo Riesgo incierto Riesgo Riesgo alto prano de las complicaciones cardiológicas, respiratorias,
dudoso o menor moderado a ortopédicas y psicológicas permite mejorar la calidad de vida
considerable en estos pacientes. El diagnóstico se realiza por clínica y
Alopurinol 5-fluouracilo Amiodarona Vincristina datos de laboratorio muy sugestivos de este padecimiento,
CPK elevada, y se confirma con estudios moleculares. En la
Amitriptilina Adriamicina Cisplatino actualidad, el método diagnóstico opta por identificar muta-
Cloranfenicol Cloroquina Colchicina ciones más frecuentes como la técnica por MLPA.
Existen otros tipos de distrofias musculares que se deben
Cimetidina Citarabina Dapsona
sospechar ya habiendo descartado distrofia muscular de
Clofibrato Etambutol Disulfiram Duchenne. Son muy heterogéneas clínica, molecular y gené-
ticamente. En el cuadro 5-5 se describen las distrofias mus-
Ciclosporina A Etopósido Sales de oro
culares no congénitas, unas ya bien caracterizadas y otras
Enalapril Gemcitabina Leflunomida que aún se están entendiendo.
Fluoroquinolonas Griseofulvina Metronidazol

Litio Hidralazina Nitrofurantoína


MISCELÁNEOS
Propafenona Infliximab Óxido nitroso Enfermedades mitocondriales
Sulfonamidas Isoniacida Piridoxina Las manifestaciones clínicas de las enfermedades mitocon-
(megadosis) driales son heterogéneas entre familias y en la misma enfer-
medad el fenotipo puede tener distinto grado de expresarse,
Sulfasalazina Lanzoprazol Estavudina
según se encuentre la mutación en una población de mito-
Omeprazol Talidomida condrias dada: homoplasmia vs. heteroplasmia. Otros meca-
Penicilamina Zalcitabina
nismos que pueden explicar estas variaciones son el
mosaicismo y el efecto del umbral; es importante recordar
Fenitoína que casi todas las células contienen mitocondrias, los órganos
Sertralina que se ven con mayor frecuencia afectados son aquellos con
alta demanda energética: cerebro, músculo, corazón, glán-
Estatinas dulas exocrinas, en páncreas, túbulos renales, el oído y la
Tacrolimus retina. La manifestación clásica en músculo estriado de fibra
rojo rasgada puede hacerse evidente mediante estudios de
_-interferón
histología basados en la tinción tricrómico de Gomori.
66 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Cuadro 5-5. Genética de las distrofias musculares


Tipo Gen Locus Proteína Patrón de herencia

Duchenne DMD Xp21 Distrofina Ligada al X

Becker DMD Xp21 Distrofina Ligada al X

Emery-Dreifuss tipo 1 EMD Xq28 Emerina Ligada al X

Emery-Dreifuss tipo 2 FHL1 Xq26 Cuatro dominios y medios de LIM 1 Ligada al X

Emery-Dreifuss Autosómico Dominante LMNA 1q21 Lamina A/C Autosómica dominante

Emery-Dreifuss Autosómico Recesivo LMNA 1q21 Lamina A/C Autosómico recesivo

Facio-escápulo-humeral DUX4 4q35 Proteína doble homeobox 4 Autosómica dominante

Distrofia muscular con lipodistrofia PTRF 17q21 Factor liberador de transcripción y Autosómico recesivo
generalizada polimerasa 1

Distrofia de cinturas LGMD1A MYOT 5q31 Miotilina Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1B LMNA 1q11 Lamina A/C Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1C CAV3 3p25 Caveolina-3 Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1D DES 7q ¿? Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1E DNAJB6 7q36 ¿? Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1F ¿? 7q23 ¿? Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1G ¿? 4p21 ¿? Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD1H ¿? 3q25 ¿? Autosómica dominante

Distrofia de cinturas LGMD2A CAPN 15q15 Calpaina-3 Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2B DYSF 2p13 Disferlina Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2C SGCG 13q12 Sarcoglicano γ Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2D SGCA 17q21 Sarcoglicano α Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2E SGCB 4q12 Sarcoglicano β Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2F SGCD 5q33 Sarcoglicano δ Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2G TCAP 17q12 Teletonina Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2H TRIM32 9q33 Ligasa E3-Ub Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2I FKRP 19q13 Proteína relacionada con fukutina Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2J TTN 2q31 Titina Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2K POMT1 9q34 O-manosil-transferasa 1 Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2L ANO5 11p14 Anoctamina 5 Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2M FKTN 9q31 Fukutina Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2N POMT2 14q24 O-manosil-transferasa 2 Autosómico recesivo

Distrofia de cinturas LGMD2O POMGNT1 1p34 O-manosa b-1,2-N- Autosómico recesivo


acetilglucosaminiltransferasa 1

Distrofia de cinturas LGMD2Q PLEC 8q24 Plectina Autosómico recesivo


No se incluyen las distrofias musculares congénitas.

Algunas mitocondriopatías debutan clínicamente con datos belo y tallo cerebral. Esto es debido a mutaciones en el DNA
neurológicos. Es importante tenerlas presentes en la sospe- mitocondrial (DNAmt), encargado de codificar para los
cha diagnóstica para orientar mejor el abordaje y ofrecer un componentes de la cadena respiratoria, en especial de la
mejor tratamiento y asesoramiento al paciente. El síndrome subunidad 6 de la ATPasa mitocondrial. Otra enfermedad
de Leigh, necrosis del estriado bilateral familiar, puede pre- que cursa con datos neurológicos es el síndrome de Kearn-Sa-
sentarse en la infancia o adolescencia con encefalopatía, yre y la oftalmoplejia externa crónica progresiva, las cuales
alteraciones de los nervios craneales y ataxia, asociado a una se caracterizan por ptosis, oftalmoplejia y fibras rojo rasga-
neuroimagen con hiperintensidades en núcleos basales, cere- das, asociadas a involucro sistémico en algún grado y ataxia
Capítulo 5 Bases neurogenéticas t 67
de la marcha. Los acrónimos MELAS y MERRF son emplea- haber crisis convulsivas: espasmos infantiles principalmente,
dos para describir las mitocondriopatías en las que se pre- así como retraso mental, lesiones en el sistema nervioso
sentan miopatía mitocondrial, encefalopatía, episodios de central, por ejemplo como nódulos subependimarios calci-
acidosis láctica con eventos similares a accidentes cerebro- ficados, hamartomas corticales, heterotopias en sustancia
vasculares, stroke like, o epilepsia mioclónica, miopatía con gris y astrocitomas de células gigantes. Otras enfermedades
fibras rojo rasgadas, respectivamente, encontrándose altera- de este grupo que ocasionan sintomatología neurológica con
ciones en el DNAmt codificante para algunos RNAt: ácido el síndrome de Sturge-Weber y el de Von Hippel-Lindau.
ribonucleico de transferencia.
COMENTARIO FINAL
Facomatosis
En los diferentes ejemplos de enfermedades neurogenéticas
Se incluyen aquí algunas enfermedades que cursan con que se han mostrado en este capítulo, el diagnóstico muchas
algunas manifestaciones pigmentarias cutáneas, también veces puede realizarse clínicamente mediante una buena
agrupadas como trastornos neurocutáneos, de piel y sistema historia clínica con antecedentes heredofamiliares y el árbol
nervioso central tienen su origen embriológico del ecto- genealógico, sin embargo, es muy importante llegar al diag-
dermo; tienen además en común estar originadas por alte- nóstico molecular, con la finalidad de determinar la muta-
raciones en genes supresores de tumor, como NF1 en la ción causal de la enfermedad; de esta forma, además de
neurofibromatosis tipo 1 (NF1), y TSC1 y TSC2 en la escle- genotipificar a los pacientes y brindar un asesoramiento
rosis tuberosa. Las manifestaciones neurológicas de la NF1 genético certero, será posible en un futuro emplear dicha
son en su mayoría de sistema nervioso periférico, hay pre- información para idear un tratamiento génico específico, a
sencia de neurofibromas, pero algunos casos también pre- fin de poder paliar la enfermedad pasando de un fenotipo
sentan retraso mental leve, síntomas psiquiátricos, grave a uno más leve, o quizá curar dando mejores oportu-
enfermedad de Moyamoya. En la esclerosis tuberosa puede nidades de vida al paciente y sus familias.

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Capítulo 6

DIAGNÓSTICO POR
IMAGEN EN NEUROLOGÍA
O NEUROIMAGEN
*XLOOHUPR(OL]RQGR5LRMDV ‡ 5LFDUGR3LQDOHV5D]R
0DULR$OEHUWR&DPSRV&R\

INTRODUCCIÓN también a diferentes aspectos de la neurología, la cirugía y


la psiquiatría. Aunque no era cirujano, Schüller describió tres
enfermedades y diseñó tres técnicas quirúrgicas, y fue el
El nacimiento de la radiología tuvo lugar cuando Wilhelm primero en describir la osteoporosis circunscrita y en demos-
C. Roentgen comprobó la formación de unas imágenes eva- trar que se trataba de una manifestación de la enfermedad
nescentes, al mantener su mano entre el tubo y la pantalla de Paget.
La tomografía computarizada fue introducida por
mientras cerraba el interruptor para el inductor. Se consiguió
Godfrey Hounsfield en 1972. Este científico dedicó su dis-
por primera vez la visualización, no invasiva, de los huesos
curso de recepción del Premio Nobel de 1979 a este sor-
y los tejidos blandos de una criatura viva: los dedos de aquel
prendente descubrimiento y afirmó:
investigador.
El 11 de febrero de 1896, W. Peterson, de Heidelberg, Podemos ver el cuerpo separado en una serie de cortes finos.
escribió: Con ello obtendremos virtualmente una información tridi-
mensional total del organismo. No obstante, la característica
Parece que no existen límites en las posibilidades de este más destacable de la técnica es su elevada sensibilidad.
método. Sin duda, los rayos de Roentgen serán enorme- Permite diferenciar con claridad tejidos blandos, como el
mente importantes en todos los procedimientos diagnósti- hígado y los riñones, algo imposible con las radiografías.
cos y, muy pronto, las famosas palabras del astrónomo
francés: la placa fotográfica es la retina de la ciencia se La capacidad para diagnosticar enfermedades del parén-
harán realidad también para la medicina.
quima cerebral, el conducto vertebral y otras regiones de la
cabeza y del cuello, se incrementó de forma considerable con
La principal aplicación inicial de los rayos X en el diagnós- el desarrollo de la tomografía computarizada. El diseño del
tico neurológico fue la observación y localización de cuerpos prototipo presentaba una pequeña apertura en la que podía
extraños y fracturas. Harvey Cushing, el padre de la neuro- introducirse la cabeza humana, dentro de una amplia mem-
cirugía moderna, fue el primer estadounidense que empleó brana de goma que la protegía del agua contenida en una
los rayos X en el diagnóstico de un paciente con un trastorno gran caja de plástico. Debido a este diseño tan particular, las
neurológico. Arthur Schüller, nacido en Brun, en 1874, es aplicaciones de la tomografía computarizada en los dos pri-
considerado como el padre de la neurorradiología. Entre sus meros años fueron exclusivamente neurorradiológicas. Por
numerosos logros se incluyen la publicación de un libro de primera vez el neurorradiólogo se convertía así en un intér-
texto sobre radiología del cráneo, el reconocimiento de la prete de estas imágenes.
importancia de identificar la glándula pineal calcificada, la Los primeros artículos sobre resonancia magnética los
clasificación de los numerosos tipos de calcificaciones intra- publicaron casi de manera simultánea Felix Bloch y sus
craneales benignas y malignas, además de establecer una vía colaboradores en la Universidad de Stanford, y Edward M.
de abordaje transesfenoidal para tratar los tumores de la Purcell y su equipo de la Universidad de Harvard, en 1946.
hipófisis. Otra contribución destacada fue su trabajo sobre Sin embargo, la primera imagen por resonancia magnética
la fosa hipofisiaria, que recogía las dificultades para diferen- no se presentó sino hasta 1973 y lo hizo Paul C. Lauterbur.
ciar los tumores intaselares de los extraselares mediante Raymond Damadian y sus colaboradores publicaron, en
datos radiográficos. Las más de 300 publicaciones de Schü- 1977, la primera imagen por resonancia magnética en
ller no se dedicaban sólo a la radiología de cráneo, sino humanos. Hacia 1982, ésta se hizo más popular, a pesar de
69
70 t Neurología clínica de Rangel Guerra
las dificultades de ubicación derivadas de las interferencias
de radiofrecuencia ambientales. Al mejorar la protección, se
facilitó ubicar el equipo de resonancia magnética y en la
actualidad pueden colocarse en cualquier zona de un hos-
pital o clínica. Las posibilidades de este procedimiento en
neuroimagen parecen seguir siendo ilimitadas, y esto lo con-
vierte en el método aislado más útil en el diagnóstico por
imagen en neurología.

RADIOGRAFÍA SIMPLE
En las radiografías simples, el haz de rayos X representa la
fuente de energía fotónica y la placa es el detector. El haz
de rayos X se forma cuando los electrones, generados por el
cátodo de un tubo de rayos X, chocan con el ánodo, gene-
ralmente de aleación de tungsteno. La intensidad de la
corriente de electrones se mide en miliamperios (mA) y la
diferencia de potencial a través del tubo de rayos X repre-
senta el kilovoltaje máximo: kVp. Al incrementar el kVp
aumenta la energía de los electrones que fluyen hacia el 'JHVSBt Placa simple de cráneo. Proyección lateral.
ánodo y, por consiguiente, también aumenta la cantidad y la
energía de los rayos X generados. Para calcular los mAs,
miliamperios-segundos, se multiplica el tiempo de funcio- ayudarnos a examinar lesiones óseas en pacientes con resul-
namiento del tubo de rayos X por la intensidad en mA. Al tados ambiguos en la tomografía computarizada o la gam-
reducir el kVp se incrementa el contaste de la imagen, pero magrafía ósea, a buscar cuerpos extraños radiopacos antes
disminuye la penetración del haz de fotones. Aumentando de realizar una resonancia magnética, o a confirmar la des-
los mAs se mejora la exposición a costa de utilizar una conexión de algún tubo de derivación. La mayoría de las
corriente más intensa y de sobrecalentar el tubo de rayos X. radiografías simples que examinamos en la actualidad son
El contraste de una radiografía simple depende de la las radiografías de reconocimiento de las exploraciones
atenuación diferencial del haz de rayos X a través de los tomográficas.
diferentes tejidos. Al aumentar la densidad, el número
atómico y el de electrones por gramo de tejido, se incre-
menta de igual forma el grado de atenuación de un haz de ULTRASONIDO
rayos X. Cuanto mayor es la atenuación de los fotones de El fundamento de la aplicación de los ultrasonidos en el
un haz de rayos X, más clara es la imagen de la placa. Así, diagnóstico reside en la detección y la representación de la
por ejemplo, el metal y el hueso producen una imagen energía acústica reflejada a partir de distintas interfases cor-
blanca en una placa de rayos X; el aire es negro. Debido a porales. Los equipos de ultrasonido se encuentran entre los
su menor densidad, la grasa también produce una menor aparatos de imagen más complejos y sofisticados que se
atenuación de los rayos X (figura 6-1). utilizan en la actualidad. Todos los aparatos se componen de
La radiografía digital permite obtener y almacenar datos elementos básicos similares: un transmisor que proporciona
en detectores digitales y ordenadores, sin tener que depen- energía al transductor, el transductor en sí mismo, un recep-
der sólo de las placas para el estudio de las radiografías tor y un procesador que detecta y amplifica la energía y
simples. El escintilador de cesio convierte los fotones de los manipula la señal reflejada para su representación, la de la
rayos X en luz, que a su vez genera una carga eléctrica que imagen, la de los datos obtenidos de forma disponible para
es transformada en una señal digital por un procesador elec- su análisis e interpretación por último un método de graba-
trónico. Las imágenes digitales pueden examinarse sobre una ción o almacenaje de la imagen. La modalidad Doppler del
película, en un monitor de ordenador o incluso en pantallas ultrasonido se encarga de la representación de la informa-
de dispositivos móviles. ción referente al flujo.
Desde la aparición de la tomografía computarizada, las En manos experimentadas, el ultrasonido puede consti-
radiografías de cráneo tienen una utilidad cada vez menor tuir una técnica muy útil para el estudio de los trastornos
en el diagnóstico por imagen en neurología. Numerosos del sistema nervioso central. De manera normal, la barrera
estudios han demostrado que las anomalías observadas en acústica formada por el cráneo y las vértebras impide la
las radiografías de cráneo de los pacientes que han sufrido evaluación rutinaria de los pacientes adultos; no obstante,
algún traumatismo no se correlacionan exactamente con sus en los lactantes podemos utilizar las fontanelas anterior y
anomalías intracraneales o déficits neurológicos. Las radio- posterior a modo de ventanas para acceder al cerebro.
grafías de cráneo tienen utilidad en los servicios de urgencias Además, la ultrasonografía intraoperatoria puede ser muy
cuando hay que evaluar una lesión cefálica abierta o cerrada, útil para localizar lesiones en el cerebro o la médula.
y sólo se utilizan para identifican cuerpos extraños o docu- En lactantes pueden detectarse con facilidad regiones de
mentar maltrato infantil. Las radiografías de cráneo pueden hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular, que pro-
Capítulo 6 Diagnóstico por imagen en. . . t 71

'JHVSBt Ultrasonido transfontanelar. Corte coronal medio y sagital.

ducen zonas de mayor ecogenicidad que el cerebro hipoe- microémbolos asociados a trastornos cardiacos y aórticos y
coico o el líquido cefalorraquídeo anecoico. También es a la manipulación quirúrgica de la arteria carótida (y quizá
posible identificar algunas anomalías congénitas, como los en la evaluación de la respuesta a los antiagregantes); así
quistes de Dandy-Walker, la agenesia del cuerpo calloso, los como la evolución natural y respuesta al tratamiento de la
lipomas y la holoprosencefalia. Se pueden visualizar igual- oclusión arterial aguda que causa el accidente cerebrovascu-
mente las colecciones extraaxiales, la hidrocefalia y la ence- lar hiperagudo.
falomalacia quística (figura 6-2). En los adultos que se La ultrasonografía Doppler transcraneal (DTC), se
someten a intervenciones quirúrgicas, por ejemplo en emplea para medir la velocidad a través de los vasos intra-
pacientes con gliomas de alto grado, la distinción de los craneales. Dicha velocidad aumenta en los pacientes con
distintos grados de ecogenicidad es importante al momento vasoespasmo, habitualmente en el contexto de una hemo-
de realizar la biopsia transoperatoria; las áreas de mayor rragia subaracnoidea. Asimismo, el diagnóstico preciso de la
ecogenicidad en los gliomas de alto grado normal- muerte cerebral ha cobrado importancia en vista de los
mente corresponden con áreas de necrosis, mientras que el
anillo de ecogenicidad relativamente menor inmediata-
mente alrededor del área necrótica generalmente representa
tumor.
La ultrasonografía es una técnica rápida, portátil,
incruenta, reproducible y barata de diagnóstico vascular; en
el accidente cerebrovascular puede impactar directamente
en la toma de decisiones en distintas situaciones. Como la
detección temprana, cuantificación y caracterización de la
aterosclerosis y la enfermedad oclusiva extracraneal, en
especial en la bifurcación carotidea.
Estudios recientes parecen indicar que una velocidad
sistólica superior a 200 cm/seg en la ultrasonografía Doppler
constituye el mejor indicador ultrasonográfico de las este-
nosis de la arteria carótida interna que superan 70%. Esto
tiene una gran importancia, ya que ese porcentaje de este-
nosis es el criterio más utilizado para recomendar la cirugía
en lugar del tratamiento médico para la aterosclerosis caro-
tidea (figuras 6-3 y 6-4).
Otros escenarios clínicos donde el ultrasonido Doppler
carotideo nos proporciona información para la toma de deci-
siones son: las consecuencias de la enfermedad oclusiva arte- 'JHVSBt Ultrasonido Doppler color y espectral a nivel de carótida
rial proximal en los vasos cerebrales distales; la detección de común derecha de características normales.
72 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Ultrasonido Doppler transcraneal donde se observa un


incremento significativo de la velocidad pico sistólica de la arteria
cerebral media izquierda, en relación con datos de vasoespasmo.

'JHVSB  t Ultrasonido Doppler color a nivel de bulbo y carótida


interna proximal con estenosis significativa; se observa fenómeno de
aliasing en sitio de estenosis. tomografía computarizada gira en muchos ángulos diferen-
tes a fin de obtener patrones de absorción diferencial
mediante varios rayos con una sola pasada por el cuerpo del
paciente. Por medio de un análisis matemático, conocido
aspectos éticos que rodean al campo de los trasplantes. La como reconstrucción de proyección, se puede obtener un
detención del flujo intracraneal da lugar a un fenómeno de valor de absorción para cada punto de un corte tomográfico.
reflujo característico en las arterias cerebrales, durante la La escala de absorción de la tomografía computarizada
telediástole. Este movimiento oscilante se aprecia fácilmente oscila generalmente entre +1 000 y -1 000, asignándose un
en la onda de velocidad del flujo del DTC, por tanto, además valor de cero al agua y de -1000 al aire. Las unidades se
de la angiografía, la gamagrafía y la electroencefalografía, el denominan Hounsfield, UH, en honor del descubridor de
DTC constituye una prueba diagnóstica no invasiva admi- esta técnica. La sustancia blanca y la sustancia gris tienen
tida para confirmar muerte cerebral (figura 6-5). entre 30 y 50 UH. Los hematomas suelen oscilar entre 50
Hoy día sabemos bien que la insonación de tejidos a los y 80 UH, y las calcificaciones tienen generalmente 150 UH
ultrasonidos puede inducir varias reacciones fisicoquímicas o más. El hueso denso y el metal son los materiales con
tisulares, como calentamiento y desnaturalización, efectos mayor valor de UH. Las concentraciones elevadas de proteí-
de mircocorrientes, liberación de radicales libres y alteracio- nas alcanzan valores UH elevados: sangre coagulada, secre-
nes de las células sanguíneas y de la coagulación, que ya se ciones sinusales densas y el cristalino del ojo. Por debajo del
están utilizando en la medicina clínica. Se ha demostrado cero encontramos las estructuras que producen menos ate-
que insonación aislada del trombo o en combinación con nuación de tomografía computarizada que el agua. La grasa
fibrinolíticos acelera de forma significativa el proceso trom- suele oscilar entre -40 y -100. Las estructuras con menos
bolítico, este efecto se ha denominado trombólisis asistida atenuación de tomografía computarizada que la grasa suelen
por ultrasonidos o sonotrombólisis. La sonotrombólisis es limitarse a los materiales que contienen aire: pulmones,
una herramienta nueva y fascinante que puede aumentar la senos paranasales (figura 6-6).
eficacia del enfoque farmacológico de la trombólisis en el La mayoría de los fabricantes de equipos de tomografía
ictus; el establecimiento de esta técnica a pie de cama como computarizada utilizan actualmente una tecnología de anillo
un instrumento terapéutico podría revolucionar todo el deslizante, la cual permite adquirir datos continuamente y
campo del tratamiento del ictus. hacer girar el soporte durante toda la prueba, mientras la
mesa se mueve sin tener que detenerse y volver a empezar
con cada corte. Este procedimiento, denominado explora-
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ción espiral, ha permitido reducir el tiempo de exploración
La tomografía computarizada se basa en los mismos princi- por cada corte a un segundo o menos. La tomografía heli-
pios de atenuación diferencial del haz de rayos X, con la coidal, o espiral, ha permitido realizar estudios de angiogra-
única diferencia de que utiliza un haz de esos rayos muy fía por tomografía computarizada de excelente calidad, que
colimado. Los fotones que pasan a través del paciente son pueden competir con la ultrasonografía y la angiografía por
captados por detectores de tomografía computarizada que resonancia magnética a la hora de evaluar los vasos sanguí-
muestran un índice de intensidad diferencial en una escala neos cervicales e intracraneales. La tomografía helicoidal
de grises, dependiendo el grado de absorción a lo largo del tiene otra ventaja: una vez que se ha explorado un determi-
estrecho haz de rayos. El haz de rayos X del aparato de nado tejido, puede dividirlo en tantos cortes finos o en tantos
Capítulo 6 Diagnóstico por imagen en. . . t 73

'JHVSBt Tomografía de cráneo simple. Cortes axiales con ventana para tejido óseo y tejidos blandos.

planos, esto es: exploración multiplanar. El último adelanto tes con traumatismo craneoencefálico, asimismo es la técnica
en la tecnología de la tomografía computarizada es el sistema más sensible para la detección de hemorragias subaracnoi-
multidetector. En este caso, en lugar de canales detectores deas y constituye la prueba de elección para la evaluación
de 1 mm × 20 mm se utilizan canales de 1 mm × 1 .25mm. inicial de personas con signos y síntomas indicativos de
A menudo se recurre al realce con contraste en la tomo- hemorragia subaracnoidea. Este método tiene una gran sen-
grafía computarizada craneal para opacificar los vasos san- sibilidad para las calcificaciones, así como considerable espe-
guíneos y detectar zonas de interrupción anormal de la cificidad diagnóstica, en específico para los tumores del
barrera hematoencefálica, en cuyo caso el contraste yodado
se filtra al parénquima. El realce de una lesión con un medio
de contraste depende de los siguientes factores: el volumen
y la introducción del medio de contraste en el sistema intra-
vascular; el tamaño del espacio intravascular; la vascularidad
de la lesión; la permeabilidad de los vasos sanguíneos de la
lesión y el tamaño del espacio extravascular intralesional
(figura 6-7).
En fechas recientes, se ha desarrollado la técnica de per-
fusión de tomografía computarizada con contraste yodado,
que consiste en la infusión rápida de una gran cantidad de
contraste durante la exploración rápida y continua de un
único corte tomográfico, y en el posterior análisis por com-
putadora de la llegada y la salida del bolo de contraste con
el propósito de generar imágenes semicuantitativas de la
perfusión cerebral. Los parámetros que se miden por lo
general son el tiempo medio de tránsito (TMT), el volumen
sanguíneo cerebral (VSC), y el flujo sanguíneo cerebral
(FSC) = VSC/TMT. En las imágenes de perfusión de tomo-
grafía computarizada es posible acentuar la diferencia de
densidad entre cerebro normal y el tejido hipoperfundido,
manipulando la computadora para detectar posibles zonas
de isquemia en el cerebro. Los principales inconvenientes
son el gran calibre del catéter utilizado, 14 a16, la rápida
velocidad de infusión, las molestias para el paciente y la
reticencia de los médicos a administrar contrastes yodados
a personas con accidentes cerebrovasculares.
La tomografía computarizada (figura 6-8) sigue siendo 'JHVSBt Angiotomografía de cerebro en corte axial. Se observa el
la técnica más rápida y eficaz para el estudio de los pacien- polígono de Willis.
74 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Los dos tipos de imanes que se utilizan para el diagnós-
tico clínico son los imanes permanentes y los imanes super-
conductores. Los primeros son dos barras imantadas que
generan entre ellas un campo magnético uniforme. Los
imanes superconductores no necesitan un aporte de energía
adicional cuando quedan imantados, debido a que están
revestidos por una cubierta de helio líquido, misma que
impide que se disperse la energía. Para modificar el campo
magnético, que tiene una intensidad uniforme, en el interior
de la sonda se hace pasar una corriente a través de unas
bobinas de gradiente; éstas producen una gradación conti-
nua organizada. La calidad de la imagen depende de la
homogeneidad del campo magnético en todo el campo de
visión. Las bobinas receptoras se utilizan para recibir señales
magnéticas procedentes de la región que nos interesa del
cuerpo.
La RM se basa en la visualización de los protones del
núcleo de hidrógeno, ya que éste es muy abundante en el
cuerpo humano. El núcleo de hidrógeno gira en su campo
magnético a su propia frecuencia de resonancia, conocida
como frecuencia de Larmor, que guarda la siguiente corre-
lación:
'JHVSB  t Tomografía computarizada simple de cerebro en corte
axial donde se identifica hematoma epidural y subgaleal frontal
derecho.
frecuencia de intensidad del campo X
precesión = constante giromagnética
o de Larmor

sistema nervioso central, por ejemplo: craneofaringioma,


oligodendroglioma, neurocitoma, retinoblastoma, menin- Cada núcleo tiene una constante giromagnética exclusiva
gioma; o para los trastornos metabólicos, como desequili- que no varía con imanes de diferentes intensidades de
brios paratiroideos, y las lesiones congénitas: infecciones campo.
TORCH, esclerosis tuberosa. La tomografía computarizada Cuando se introduce en un campo magnético una
puede visualizar con claridad las lesiones condroides y óseas, muestra que contiene núcleos de hidrógeno, su magnetiza-
que son capaces de producir imágenes confusas en resonan- ción se alinea con la dirección del campo magnético: direc-
cia magnética. Además, representa la técnica ideal para la ción z. Al estimular los núcleos de hidrógeno mediante la
evaluación del hueso temporal y fracturas de base de cráneo, aplicación de un pulso RF de 90º a la frecuencia de Larmor
cara y columna vertebral. Gracias al uso de la angiografía de su núcleo, el vector de magnetización gira y pasa del eje
por tomografía computarizada para definir el cuello de los z al plano transversal x-y, en el que los protones giran a la
aneurismas, las lesiones ateroscleróticas o las oclusiones vas- frecuencia de Larmor. De acuerdo con la ley de inducción
culares en los servicios de urgencias, ese método ha encon- de Faraday, la magnetización de rotación genera un voltaje
trado una nueva aplicación en neuroimagen (figura 6-9). en una bobina receptora bien orientada. Podemos alterar el
ángulo y el vector que forman el eje z modificando la ampli-
tud y la duración del pulso de RF. A continuación los núcleos
RESONANCIA MAGNÉTICA
de hidrógeno se relajan mediante dos mecanismos. El
Este procedimiento es utilizado con frecuencia para evaluar primero se denomina T1 o relajación espín ambiente. Al
las estructuras del cerebro. La resonancia de cerebro no sólo mismo tiempo la magnetización transversal en el plano x y
se utiliza con el propósito de valorar tumoraciones, infeccio- desciende en forma exponencial hacia cero. Este descenso
nes y enfermedades crónicas, ya que actualmente se ha exponencial se caracteriza por una constante de tiempo
incrementado su uso en procesos agudos como eventos vas- denominada T2, o tiempo de relajación espín-espín.
culares de tipo hemorrágicos o isquémicos. Se han desarrollado diferentes secuencias de pulso que
Los conocimientos anatómicos obtenidos con la resonan- potencian los efectos de relajación de T1 y T2. Las imágenes
cia magnética (RM) son muy parecidos a los reunidos con potenciadas en T1 se utilizan para discriminar entre diferen-
la tomografía computarizada, no obstante, los medios de tes tejidos y en combinación con los medios de contraste de
contraste utilizados en ambos estudios son muy diferentes. gadolinio, ya que las lesiones realzadas se ven más brillantes
La tomografía computarizada se basa en la atenuación dife- en T1. Las imágenes potenciadas en T2 son más sensibles a
rencial de un haz de rayos X, mientras que la resonancia la presencia de una mayor cantidad de agua y permiten
magnética depende de una compleja interacción de la res- visualizar mejor el edema, así como también son más sensi-
puesta de los tejidos a la aplicación de campos magnéticos. bles a las diferencias de susceptibilidad de los tejidos. En las
Capítulo 6 Diagnóstico por imagen en. . . t 75

'JHVSB  t Angiotomografía de cerebro. Corte axial y reformateo en tercera dimensión. Se identifica aneurisma gigante parcialmente
trombosado de arteria carótida interna derecha, previo a bifurcación.

exploraciones rutinarias de cerebro, columna y cuello se muestran el contraste en función de la concentración de


utilizan tanto T1 como T2. A menudo, la combinación de protones de hidrógeno móviles disponibles (figura 6-10).
ciertas intensidades de señales permite lograr una cierta Las imágenes de ecogradiente son más susceptibles a las
especificidad tisular. Las imágenes potenciadas en densidad irregularidades del campo magnético debido a la ausencia
de protones tienen aplicaciones variables y en ocasiones del pulso de recuperación de fase de 180º. Con las imágenes
resultan muy útiles por su especificidad diagnóstica, ya que de ecogradiente se visualizan mejor los depósitos de produc-

'JHVSBt Resonancia magnética de cerebro en cortes axiales a nivel de los ganglios basales, en secuencias ponderadas en T1 y T2.
76 t Neurología clínica de Rangel Guerra
tos hematológicos, hierro, calcio y manganeso. Estas explo-
raciones forman parte de los protocolos rutinarios utilizados
en caso de traumatismo o accidente cerebrovascular para
buscar la presencia de sangre o para buscar la existencia de
lesiones calcificadas (figura 6-11).
Las siglas inglesas FLAIR corresponden a recuperación
de flujo atenuado y su concepto es muy simple: obtener un
contraste potenciado en T2, manteniendo al mismo tiempo
atenuado el líquido cefalorraquídeo. Se ha propuesto utili-
zarla en la identificación de trastornos subaracnoideos. Los
problemas de la técnica FLAIR se limitan a una menor
visibilidad de las lagunas quísticas en la profundidad de la
sustancia gris y de las estructuras de la fosa posterior, los
focos isquémicos antiguos y la presencia de señales de inten-
sidad elevada en relación con el flujo y la supresión incom-
pleta del líquido cefalorraquídeo en la fosa posterior.
La angiografía con resonancia magnética se basa en la 'JHVSB  t Angioresonancia de cerebro con técnica de 3DTOF a
creación de diferencias de intensidad entre el tejido que nivel del polígono de Willis.
fluye, o intravascular, y el tejido estático. Si se suprime el
tejido estático de fondo y centrándose únicamente en la
señal intensa que produce la sangre en movimiento, podemos
obtener un conjunto de datos que nos permite visualizar
sólo las estructuras vasculares (figura 6-12). RADIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO
Las imágenes potencias en difusión se basan en la eva- QUE EXCLUYE EL CEREBRO
luación del entorno local de la célula para determinar las La evaluación intencionada de la imagen de cabeza y cuello
condiciones para la difusión acuosa. Permite distinguir entre que excluye el cerebro se ha realizado por varios métodos
el edema citotóxico y el edema vasogénico (figura 6-13). de imagen: radiología convencional (RX), tomografía
El gadolinio es un material paramagnético que acorta el
computarizada (TC) y RM.
T1 en las imágenes de resonancia magnética. Dado que el
El diagnóstico por radiografía convencional ha utilizado
acortamiento del T1 conlleva un aumento en la intensidad
estudios seriados de los senos paranasales o macizo facial,
de la señal, las zonas en las que se acumula gadolinio apa-
cráneo AP y lateral o ambos. Ese método, compuesto por
recen brillantes o realzadas (figuras 6-14 y 6-15).
varias proyecciones de imágenes convencionales como las de
Waters, Caldwell y lateral, ha demostrado ser útil en la
evaluación inicial de las diferentes áreas de cabeza y cuello.
Además de usarse en senos paranasales, se emplea para
evaluar órbita y vía aereodigestiva (figura 6-16). Sin embargo,
característicamente estas proyecciones condicionan super-
posición de estructuras de mayor densidad del cráneo en las
diferentes representaciones. Por ejemplo: la proyección de
Caldwell, fronto-naso-placa (figura 6-17) condiciona una
sobreposición de los márgenes inferiores de las órbitas que
son muy densos, sobre los peñascos del hueso temporal
proyectados en la porción media de la imagen; en tanto, los
senos maxilares se muestran obliterados por la suma de
densidades del peñasco con el maxilar superior. Por su parte,
en esta proyección los senos etmoidales y frontales se mues-
tran con notoriedad. Asimismo, la proyección de Waters
(figura 6-18) es favorable para la evaluación del antro
maxilar al mostrar libre su margen inferior, o reborde alveo-
lar, y determina su apropiada neumatización. La proyección
lateral (figura 6-19) permite visualizar los frontales en toda
su extensión, la tabla interna como la externa del mismo, el
grado de neumatización y las variantes que podrían manife-
starse, acaso la celdilla supraetmoidal), como su prolon-
gación neumática en la lámina horizontal de la frontal. La
órbita ósea y sus límites se pueden mostrar en proyección
'JHVSB  t Resonancia magnética de cerebro en corte axial. lateral, aunque la evaluación de la columna aérea de la
Secuencia T2 ecogradiente. nasofaringe, vía aereodigestiva (figura 6-20), en esta única
Capítulo 6 Diagnóstico por imagen en. . . t 77

'JHVSBt Resonancia magnética de cerebro en secuencias de FLAIR y difusión, donde se identifica edema citotóxico de un evento vascular
isquémico.

proyección, permite definir con particular detalle el sitio del órganos dentales, estructuras de la base de cráneo, en par-
límite posterior de las coanas y la nasofaringe, así como el ticular el peñasco o hueso temporal, unión craneovertebral
paladar blando, referencias anatómicas con frecuencia aso- y la vía aéreo digestiva (figuras 6-21, 6-22 y 6-23).
ciadas a patología de la vía aereodigestiva. La obtención de las imágenes de TC hoy por hoy se
La TC se ha posicionado en la actualidad como el método realiza en forma de bloque o volumen, pues son cortes
elegido para mostrar el detalle fino de las estructuras óseas continuos adquiridos de forma helicoidal, submilímetro,
del macizo facial que incluye: órbita, senos paranasales .625 mm, que nos permiten tener imágenes de región basi-

'JHVSBt Resonancia magnética contrastada en corte axial donde 'JHVSB  t Resonancia magnética de cerebro contrastada, corte
se identifica un realce leptomeníngeo perimesencefálico en paciente coronal. Se identifica tumoración a nivel del seno cavernoso y en ala
con antecedente de tuberculosis, en relación con aracnoiditis basal. menor del esfenoides, con importante realce posterior a la
administración de material de contraste compatible con meningioma.
78 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Vía aereodigestiva obstructiva (linfoma) [comparativo


tejido blando y óseo].

'JHVSBt Lateral.

'JHVSBt Caldwell (fronto-naso-placa).


'JHVSBt Vía aereodigestiva TC.

'JHVSBt Cornete medio con disposición paradójica.


'JHVSBt Waters (mento-placa).
Capítulo 6 Diagnóstico por imagen en. . . t 79

'JHVSBt Concha bullosa: cornete neumatizado.

craneal y macizo facial, con ventana de detalle óseo y ventana endovenoso, adquisición con cortes finos submilímetro,
para densidad de tejidos blandos. Adicionalmente se realizan 0.625 mm, técnica bone-plus, tejidos blandos y respectivo
reconstrucciones axiales, coronales y sagitales también con reformateo: axial, coronal, sagital, realidad virtual, técnica
ventanas diferentes. Esta modalidad de diagnóstico preva- angiografía arterial y venosa. Esto, particularmente en aque-
lece como una poderosa herramienta en la patología de llas neoplasias benignas, malignas o inflamatorias que mues-
senos paranasales, órbita, temporal y en patología de origen tran en su comportamiento biológico componentes
extracraneal que ingresa a la cavidad endocraneana, dado su extracraneales e intracraneales (figura 6-26 y 6-27).
comportamiento biológico. Como ya se ha mencionado, la La TC de macizo facial y senos paranasales es la moda-
técnica ósea o bone plus permite rescatar el exquisito detalle lidad de primera elección en diagnóstico y extensión de
de las estructuras óseas adyacentes. Sin embargo, con el procesos inflamatorios, tumorales, planeación prequirúrgica,
propósito de obtener una evaluación apropiada de la pato- fístulas de LCR, etc. Ha desplazado a los métodos conven-
logía que comparte cavidad intra y extracraneal es recomen- cionales, pues reconoce la intrincada anatomía y sus varian-
dable administrar, por vía endovenosa, material iodado no tes mediante la técnica ósea bone plus, cortes contiguos de
iónico a fin de reconocer su comportamiento de vasculari- submilímetro, 0.625 mm y simple o no contrastado.
dad tumoral vs. inflamatoria, y su repercusión en meninges El protocolo de adquisición de la región de macizo facial
y parénquima cerebral (figuras 6-24 y 6-25). y SPN es dependiente de la sintomatología clínica del
La disposición de las estructuras del macizo facial, senos paciente; siempre, con la práctica internacional de adminis-
paranasales, órbita, hueso temporal y unión craneovertebral trar la menor radiación posible al hacer el diagnóstico
hace que su proximidad y relación íntima con la cavidad (ALARA). Se utiliza adquisición con dosis bajas de radia-
endocraneana sea sumamente importante, lo que demanda ción, cortes 3 a 5 mm y posterior reprocesamiento a cortes
el reconocimiento a detalle de la anatomía de esta región. submilímetro, .625 mm, de los datos crudos de adquisición
Adicionalmente, debemos demostrar la integridad de menin- en volumen y reformateo axial, sagital y coronal. Es indis-
ges, parénquima cerebral y senos venosos profundos para lo pensable la evaluación de órganos dentales., adquisición
cual se requiere la administración del material de contraste axial en volumen de 5 mm de grosor, el paciente en decúbito

'JHVSBt Celdilla de Onodi [etmoidal posterior] (variante anatómica).


80 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Fractura longitudinal de peñasco.

'JHVSBt Ventana ósea y ventana para tejido blando.

'JHVSBt Otomastoidits aguda derecha.


Capítulo 6 Diagnóstico por imagen en. . . t 81

'JHVSBt Otomastoidits crónica derecha complicada; extensión intracraneal.

'JHVSBt Sinusitis crónica agudizada.


82 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Endoftalmitis y periescleritis postquirúrgica [pseudomona].

supino, generalmente, sin contraste endovenoso. Posterior- La imagen de cabeza y cuello que excluye el cerebro
mente se adquiere un reformateo en coronal, axial y sagital permite la ubicación de enfermedades muy virulentas:
de la región, el cual puede ser de 2.5 mm a 0.625 mm de mucormicosis, extensiones tumorales perineurales como Ca.
grosor, dependiendo el detalle requerido para el diagnóstico adenoideo quístico, Ca. espinocelular, basocelular (que se
(figura 6-28). relacionan a neurotropía tumoral en pacientes debilitados
El protocolo de adquisición de la TC en cabeza y cuello, por trasplante renal, hépatico y de médula ósea) o diabéticos
después de la inyección de contraste, se realiza adminis- fuera de control. El diagnóstico temprano de la infestación
trando dos bolos de 35mL de material iodado no iónico oportunista de mucormicosis en macizo facial o senos para-
inicial, con un segundo bolo a los 70 segundos, y posterior nasales en pacientes debilitados representa la única oportu-
adquisición de la imagen a los 90 segundos, lo que permite nidad de recuperarse de esta enfermedad. Dicha infección
la impregnación de los tejidos blandos, ganglios linfáticos, se manifiesta con cambios francos de erosión o destrucción
tejido tumoral o inflamatorio y lo distingue de los tejidos secundarios a vasculitis, atrofia mucosa, en estudio de IRM
adyacentes, blando, óseo y cartilaginoso normales. Esto poscontraste de Gadolinio I.V. el signo del cornete hipoin-
determina extensión, angioinvasión y posible involucro óseo tenso o ausente de señal, es característico de esta infestación.
adyacente. En la órbita la IRM se convierte en una modalidad sensible
Otra modalidad de imagen disponible, aunque de uso y de alta especificidad, debido a la superior resolución
dedicado a extensión tumoral o inflamatoria, es la imagen de contraste que muestra el globo ocular y el contenido
por resonancia magnética (IRM), herramienta de diagnós- orbitario, incluido el nervio óptico. Esto es de primera elec-
tico con alta resolución de contraste, acentuada durante la ción en la detección de procesos inflamatorios, neoplásicos
administración de contraste endovenoso, Gadolinio, y utili- y su extensión al ápex orbitario, seno cavernoso o intracra-
zación de técnicas de alto contraste sin contraste, tipo supre- neal. También se solicita para confirmar la ausencia de enfer-
sión de grasa T1, T2, y STIR, al adicionar mapeo vascular de medad intracraneana: meninges, cerebro y senos venosos
vasos cerebrales y extracraneales con técnicas de corta dura- (figura 6-29).
ción.

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Capítulo 7

BASES EN
NEUROPATOLOGÍA

2UDOLD%DUER]D4XLQWDQD
Ivett Carmelina Miranda Maldonado

INTRODUCCIÓN Dependiendo de su localización, se dividen en: epidural,


subdural (figura 7-1), subaracnoideo e intraparenquimatoso
(figura 7-2).
El sistema nervioso central (SNC) es uno de los sistemas más En el estudio macroscópico del hematoma epidural se
complejos de cuerpo humano y comprende el encéfalo y la asocia a una fractura de cráneo con desgarro de la arteria
médula espinal. El parénquima se encuentra compuesto por meníngea media y se observa una colección de sangre entre
neuronas que reciben y transmiten los impulsos y por células el cráneo y la duramadre, mientras que en el hematoma
de la glia, que dan soporte y protección a las neuronas, las subdural se observa el acúmulo de sangre venosa, entre la
cuales a su vez se dividen en macroglia que incluye astroci- superficie interna de la duramadre y la aracnoides en la
tos, oligondendrocitos y células ependimarias y en microglia. convexidad de los hemisferios cerebrales secundario a la
Cuando se estudian lesiones del SNC es importante realizar rotura y desgarros de las venas comunicantes. En ambos
un análisis topográfico y morfológico de las lesiones, por lo casos, el encéfalo subyacente se encuentra aplanado y es
frecuente que el espacio subaracnoideo esté libre. En los
cual el examen macroscópico del encéfalo siempre debe ser
hematomas subaracnoideos e intraparenquimatosos se
minucioso.
observan, además de la colección de sangre, contusiones o
laceraciones asociadas al traumatismo desencadenante. En
ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES cuanto al hematoma subdural crónico (figura 7-1), éste se
organiza y se adhiere con firmeza a la superficie interna de
El cerebro normal recibe alrededor del 15% del gasto car-
la duramadre.
díaco y consume el 20% del oxígeno sanguíneo por lo cual
En el estudio microscópico se presenta lo siguiente: en
cualquier disminución del flujo sanguíneo cerebral repercute
una etapa aguda, se observa material hemático, secundario
produciendo una afectación transitoria o permanente. a la extravasación de eritrocitos. Conforme pasa el tiempo,
en una etapa crónica se produce degradación y organización
Enfermedad cerebrovascular hemorrágica del hematoma con crecimiento de fibroblastos. Éstos proce-
den de la superficie de la duramadre hacia las dos semanas,
La hemorragia intracraneal se puede presentar en cualquier apareciendo el tejido conjuntivo hialinizado con prolifera-
localización y ser primaria, espontánea, o secundaria. De ción de vasos sanguíneos.
acuerdo con su localización y etiología se clasifica en: hema-
tomas epidurales, subdurales e intraparenquimatosos, gene-
ralmente traumáticos; hemorragia intraparenquimatosa Enfermedad cerebrovascular hipertensiva
espontánea, que corresponde a la enfermedad cerebrovascu- Existen tres enfermedades cerebrovasculares en las cuales la
lar hipertensiva y la hemorragia subaracnoidea asociada a hipertensión se encuentra relacionada de manea estrecha:
aneurismas saculares. la hemorragia intracerebral parenquimatosa espontánea, los
infartos lacunares y la encefalopatía hipertensiva.
La hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva (figura
Hematomas
7-2) ocurre en la distribución de las ramas lentículo estriadas
Los hematomas se asocian a un traumatismo directo con de la arteria cerebral media y en las pontinas de la arteria
rotura de la pared de un vaso y la consiguiente hemorragia. basilar, éstas afectan macroscópicamente el putamen en 50%
85
86 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSBt A) Hematoma subdural agudo. B) Hematoma subdural crónico.

A B

'JHVSB  t Hematoma intraparenquimatoso: A) Hemorragia hipertensiva en ganglios basales. B) Hemorragia intraparenquimatosa
hipertensiva.

de los casos, el tálamo, la protuberancia y, con menor fre-


cuencia, los hemisferios cerebelosos. La hemorragia aguda
se caracteriza por la extravasación de sangre que comprime
el parénquima adyacente y causa efecto de masa, así como
herniación. Cuando se localiza en los ganglios basales y el
tálamo se llama hemorragia ganglionar. En las lesiones anti-
guas y extensas (figura 7-3) se observa una zona de cavita-
ción rodeada de tejido de color marrón.
El infarto lacunar se define como una lesión con un
diámetro menor a 1 cm. De forma general se manifiesta en
las estructuras subcorticales profundas como resultado de la
oclusión de una arteria perforante. Predomina en el putamen
y en la sustancia blanca periventricular.
En el estudio microscópico, los infartos lacunares se con-
templan como pequeños infartos isquémicos cavitarios, con
necrosis por licuefacción, que dejan un defecto lleno de 'JHVSBt Infarto quístico antiguo con destrucción de la corteza.
Capítulo 7 Bases en neuropatología t 87
líquido o lago; en él pueden presentarse macrófagos con Enfermedades cerebrovasculares isquémicas
hemosiderina y lípidos, así como gliosis reactiva.
Cuando se presenta una isquemia global o difusa, el encéfalo
En el caso de los hematomas parenquimatosos se observa,
macroscópicamente se encuentra edematoso, con las circun-
en etapa inicial, una parte central de sangre coagulada
voluciones ensanchadas y los surcos reducidos (figura 7-5).
rodeada por edema y gliosis reactiva; en tanto, en etapa
Si este ensanchamiento es grave se puede producir una
crónica se percibe la presencia de macrófagos con hemosi-
herniación de las amígdalas cerebelosas y del uncus. A la
derina. En esencia los hallazgos histológicos y la evolución
disección, la superficie se encuentra edematosa. Las células
es la misma que la observada en un infarto isquémico, pero
más vulnerables a la isquemia son las neuronas piramidales
se agrega arterioloesclerosis y vasos sanguíneos hialinizados.
de la corteza, el hipocampo en especial el sector de Sommer
(CA1) y las células de Purkinje del cerebelo. Los hallazgos
Aneurisma sacular y hemorragia subaracnoidea histológicos de la lesión isquémica irreversible en su etapa
inicial se presentan entre las 12 y 24 h posteriores a la lesión
En el estudio macroscópico, un aneurisma sacular intacto se
(figura 7-6). Incluyen la presencia de edema perivascular y
ve como un divertículo de pared fina en algún lugar de la
perineuronal, vacuolización del neuropilo y cambios neuro-
ramificación arterial en el polígono de Willis. En la población
nales agudos caracterizados por microvacuolización y cito-
mexicana es más común hallarlo en la arteria cerebral pos-
plasma hipereosinofílico, las denominadas neuronas rojas.
terior. Puede medir desde milímetros hasta 3 cm. Cuando
Después se presenta picnosis nuclear y carriorexis. Durante
alcanzan esta dimensión son llamados aneurismas gigantes.
la fase subaguda o de organización entre las 24 h y dos
El sitio de rotura por lo general es en el vértice del saco y
semanas, se activa la microglia con presencia de macrófagos
se produce extravasación de sangre al espacio subaracnoideo
espumosos que remueven el tejido necrótico, lo cual resulta
(figura 7-4) y parénquima cerebral.
en una cavitación del sitio afectado cuando la lesión es
En los cortes histológicos, el saco aneurismático puede
extensa. Además, se presenta proliferación vascular de capi-
contener un trombo en la luz y una placa ateromatosa cal-
lares y gliosis reactiva (figura 7-7). En la fase crónica o de
cificada en la pared. En el sitio de unión entre la arteria
reparación, la cual se presenta después de dos semanas y
normal y el saco de aneurisma existe pérdida de las fibras
puede durar años, se observa eliminación del tejido necró-
elásticas y del músculo liso, el cuello del aneurisma puede
tico con la consiguiente cavitación en casos de hipoxia/
estar compuesto de tejido colagenoso hialinizado.
isquemia severa, secundario a una necrosis completa licue-
factiva y gliosis reactiva con vasos sanguíneos, lo que forma
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES una cicatriz glial (figura 7-8).
De acuerdo con la fisiopatología y anatomía patológica, las
enfermedades cerebrovascualares se dividen en dos grupos: Infarto no hemorrágico
hipóxico-isquémicas e infarto, en las cuales se presenta una
El infarto no hemorrágico o pálido, por lo general se asocia
disminución del aporte sanguíneo, y en hemorrágicas, que
con una oclusión arterial y la etiología más común es la
se deben a la rotura de un vaso sanguíneo.
ateroesclerosis.
El aspecto macroscópico de un infarto no hemorrágico
es muy variable y depende del tiempo de evolución. En un
inicio no se detectan cambios morfológicos sino hasta

'JHVSBt Hemorragia subaracnoidea aguda. 'JHVSBt Edema cerebral con herniación de las amígdalas palatinas.
88 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSBt Cambios isquémicos agudos: A) Neuronas rojas con citoplasma eosinófilo. B) Neuronas con cariorexis.

'JHVSBt Cambios isquémicos crónicos: presencia de macrófagos 'JHVSBt Destrucción del tejido con cavitación y gliosis circundante.
espumosos y gliosis reactiva.

'JHVSBt Necrosis laminar de la corteza cerebral en el área de la arteria cerebral media.


Capítulo 7 Bases en neuropatología t 89
después de 6 a 8 h del infarto. El primer cambio es la pérdida agrega la extravasación de eritrocitos y la reabsorción de
de la delimitación entre las sustancias blanca y gris. En los sangre, lo cual le da una coloración marrón y presencia de
días 1 y 2 presenta un área edematosa, con ablandamiento macrófagos con hemosiderina.
del tejido, coloración pálida e hiperémica de la sustancia gris
en un territorio vascular bien definido. Cuando el infarto es
grande se asocia al efecto de masa y herniación. Si no se ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SISTEMA
produce reperfusión del área isquémica, o es muy poca, se NERVIOSO CENTRAL
denomina infarto pálido o blando. Hacia las tres semanas, el
tejido sufre necrosis por licuefacción y es eliminado, lo cual Encefalitis viral
deja una cavidad llena de líquido. Las áreas limítrofes son Es una infección del parénquima que con frecuencia se
las más distales a la irrigación arterial; en los hemisferios asocia con inflamación meníngea y se denomina meningoen-
cerebrales se localizan entre los territorios de la arteria cere- cefalitis. Los hallazgos macroscópicos dependen del orga-
bral anterior y la arteria cerebral media en la convexidad. nismo responsable, del tropismo en el sistema nervioso, del
La lesión en esta ubicación da lugar a un patrón típico de tiempo de la infección y del estado inmunológico del
infarto caracterizado por una necrosis de la corteza en la paciente.
convexidad cerebral denominada necrosis laminar. Ésta se Los hallazgos histológicos clásicos para todas las encefa-
observa de color café amarillento y la corteza aparece sepa- litis virales son el infiltrado inflamatorio perivascular por
rada de la sustancia blanca subyacente, lo que afecta las linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, y la reacción
neuronas de las capas 3, 5 y 6 (figura 7-9). glial con formación de nódulos microgliales y neuronofagia.
Al estudio microscópico, los cambios son similares a los En el caso de algunos virus se observan inclusiones clá-
observados en la isquemia global: en las primeras 12 h pre- sicas que permiten realizar el diagnóstico específico, sin
domina el edema perivascular y perineural, así como embargo, la identificación del agente etiológico se realiza
los cambios neuronales agudos, como la neurona roja. A las por medio de microscopía electrónica, tinciones de inmu-
48 h se activa la microglia con presencia de macrófagos nohistoquímica y pruebas moleculares (PCR) (figura 7-10).
espumosos; a las dos semanas, los macrófagos eliminan el
tejido con degradación de las fibras de mielina en una necro-
sis por licuefacción y comienza el proceso de gliosis con Encefalitis por arbovirus
astrocitos reactivos. Ya en la etapa de reparación, varios
meses después, se observa en la pared de la cavidad la pre- En el estudio macroscópico se revelan múltiples focos de
sencia de prolongaciones citoplasmáticas de los astrocitos, necrosis en las sustancias blanca y gris.
entremezclada con capilares y fibras de tejido conectivo en Además, se observa la presencia de manguillos linfocíti-
la llamada cicatriz glial. cos perivasculares y necrosis neuronal con fagocitosis por las
células inflamatorias o neuronofagia.

Infarto hemorrágico
Encefalitis por virus del herpes simple
Los infartos arteriales hemorrágicos corresponden al tipo de
infarto más frecuente en México y son secundarios a oclu- El virus del herpes muestra afinidad por los lóbulos tempo-
sión embólica de los vasos cerebrales, el territorio más afec- rales y por las circunvoluciones orbitarias del lóbulo frontal.
tado es el de la arteria cerebral media. Al estudio macroscópico, las lesiones pueden ser desde un
Los hallazgos histológicos y la evolución son similares al puntilleo hemorrágico dado por la presencia de vasculitis,
infarto isquémico, desde el examen macroscópico, pero se hasta zonas extensas de necrosis y hemorragia.

A B

'JHVSB  t Hallazgos histológicos de las encefalitis: A) Infiltrado inflamatorio crónico perivascular. B) Reacción glial con formación de
nódulos microgliales y neuronofagia.
90 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSBt Encefalitis por virus del herpes: A) Zonas extensas de necrosis hemorrágica. B) Puntilleo hemorrágico, secundario a la presencia
de vasculitis que muestra afinidad por los lóbulos temporales.

En el estudio histológico, además de observarse los ronofagia y nódulos microgliales; además se pueden hallar
hallazgos clásicos que sugieren una encefalitis viral como inclusiones virales intranucleares eosinofílicas con nucleo-
presencia de manguillos perivasculares linfociticos, neuro- megalia, rodeadas de un halo claro en forma de ojo de buey,
nofagia y nódulos microgliales, en raras ocasiones se pueden tal vez neuronas, glía, epéndimo y endotelio (figura 7-12).
identificar cuerpos de inclusión virales intranucleares deno-
minadas de Cowdry, los cuales afectan las neuronas y la glía
(figura 7-11). Encefalitis por el virus
de Inmunodeficiencia Humana
Al estudio macroscópico se observan circunvoluciones del-
Encefalitis por citomegalovirus
gadas con un aumento en el espacio de los surcos y dilata-
El citomegalovirus tiene una predilección por las regiones ción ventricular. A la disección, la corteza es normal y la
ependimarias y subependimarias, por lo que al estudio sustancia blanca se observa blanda.
macroscópico se observan lesiones periventriculares con Por su parte, en el estudio histológico se identifica una
necrosis, hemorragia, ventriculitis y plexitis coroidea. En los encefalitis caracterizada por la presencia de células gigantes
casos congénitos se presenta hidrocefalia y calcificaciones multinucleadas que se disponen alrededor de los vasos san-
periventriculares. guíneos, así como nódulos nicrogliales y neuronofagia. A
También es posible identificar datos clásicos de encefa- nivel de la sustancia blanca se identifican zonas de desmie-
litis viral, como manguillos perivascualres de linfocitos, neu- linización focal y gliosis.

A B

'JHVSBt Citomegalovirus congénito: A) Presencia de calcificaciones periventriculares. B) Hidrocefalia y calcificaciones periventriculares.


Capítulo 7 Bases en neuropatología t 91

A B C

'JHVSB  t Meningitis bacteriana aguda: A) Meningitis por neumococo, el encéfalo muestra edema grave y vasculitis con hiperemia. B)
Meninges opacas y edema cerebral. C) Meningitis por Haemophilus influenzae, exudado en la convexidad de los hemisferios que opaca las
meninges.

MENINGITIS Al estudio microscópico se identifica un infiltrado infla-


Los hallazgos macroscópicos dependen del organismo res- matorio crónico compuesto por linfocitos, células plasmáti-
ponsable, el tiempo de la infección y del estado inmunoló- cas, macrófagos e histiocitos epitelioides; presenta formación
gico del paciente. de granulomas con necrosis caseosa y células gigantes mul-
tinucleadas de tipo Langhans. El diagnóstico se realiza visua-
lizando el bacilo con tinción de Zielh Neelsen. En los casos
Meningitis bacteriana aguda más graves puede presentarse aracnoiditis fibrosa.
En la meningitis bacteriana se observa un exudado puru-
lento en el espacio subaracnoideo con involucro de las lep-
tomeninges, las cuales se observan despulidas. La localización Meningitis aséptica aguda
varía dependiendo del agente causal. En el caso del Strepto- Es de etiología viral, por lo que al estudio macroscópico
coccus pneumoniae, afecta las convexidades cerebrales, cerca puede verse sólo la presencia de edema sin identificarse
del seno sagital (figura 7-13). hallazgos específicos, ya que no se observa la presencia de
Al estudio microscópico se ve el espacio subaracnoideo exudado. En tanto, al examen histológico se distingue un
ocupado por polimorfonucleares y las células inflamatorias infiltrado inflamatorio crónico linfocítico leve con extensión
infiltran las leptomeninges, las cuales se encuentran ligera- a los espacios perivasculares y nódulos de la microglia, lo
mente engrosadas. que indica una encefalitis asociada.

Meningitis bacteriana crónica


Se caracteriza por una progresión de una meningitis aguda
a una fase crónica. Los leucocitos polimorfonucleares son
reemplazados por células mononucleares, incluidos linfoci-
tos, células plasmáticas y macrófagos. También es posible
observar la presencia de fibrosis y tejido de granulación, lo
que conlleva a una fibrosis meníngea como secuela de la
inflamación, que puede condicionar el desarrollo de hidro-
cefalia, secundaria al bloqueo del flujo del líquido cefalorra-
quídeo (LCR).

Meningitis tuberculosa
La meningitis por tuberculosis se localiza con predominan-
cia basal (figura 7-14) y puede involucrar en forma difusa
todo el encéfalo. Al estudio macroscópico se presenta un
exudado fibrinoso, con zonas de aspecto caseoso localizado
en la base; involucra los nervios craneales. 'JHVSBt Meningitis basal por Mycobacterium tuberculosis.
92 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSBt Meningitis por Coccidioides immitis. A) Meningitis basal con involucro de los nervios craneales. B) Presencia de esférulas de 20
a 60 +m de diámetro con endosporas en su interior.

Meningitis por hongos sacáridos. Al corte se observa un aspecto microquístico,


Los hallazgos macroscópicos dependen del organismo res- como puede verse en la figura 7-16.
ponsable, sin embargo, en la mayoría de los casos se presenta En el estudio microscópico, en el caso de Coccidioides
una afectación de las leptomeninges basales, opacas y engro- immitis se observa la presencia de un proceso crónico gra-
sadas. En el caso del Histoplasma capsulatum y Coccidioides nulomatoso en el que se identifican las esférulas de 20 a 60
immitis predomina la localización basal, como se indica en +m de diámetro, de pared delgada, con endosporas en su
la figura 7-15. El Cryptococcus neoformans, en tanto, además interior, que se ejemplifica en la figura 7-15. Las cuales se
de afectar las meninges basales tiene afinidad por los gan- resaltan con tinciones especiales para hongos, como el ácido
glios basales y por los espacios perivasculares de Virchow peryódico de Schiff (PAS) y tinciones de plata Grocott-Go-
Robin. Macroscópicamente se caracteriza por la presencia mori. En el Cryptococcus neoformans se identifica la presen-
de un material de aspecto gelatinoso dado por la confluen- cia de espacios microquísticos que constituyen conglo-
cia de múltiples organismos con una cápsula gruesa de poli- merados de microorganismos: levaduras redondas a ovales

A C

'JHVSBt Meningitis por Cryptococcus neoformans. A) Afectación de ganglios basales y espacios perivasculares. B) Presencia de espacios
microquísticos con levaduras redondas de 2 a 6 +m de diámetro. C) Tinción de PAS que resalta la presencia de levaduras.
Capítulo 7 Bases en neuropatología t 93

A B

'JHVSBt Mucormicosis. A) Zonas de necrosis mal definidas. B) Lesiones con afinidad por los vasos sanguíneos.

de 2 a 6 +m de diámetro, tal como se indica en la figura En el estudio microscópico, los zigomicetos se encuen-
7-16, los cuales se tiñen con la tinción de mucicarmín. La tran en la luz o pared de los vasos sanguíneos formando hifas
invasión al parénquima puede producirse en la mayor parte no tabicadas, anchas e irregulares, de 6 a 50 +m, ramificadas
de los hongos y, a menudo, coexiste con la meningitis. En el en ángulo recto (figura 7-18). El parénquima adyacente
caso del Mucor, Aspergillus y Candida se produce daño presenta necrosis y hemorragia reciente y antigua. Las hifas
vascular por su angiotropsimo, lo que produce lesiones se muestran con facilidad con tinciones especiales para
necróticas. hongos: la de ácido peryódico de Schift (PAS) o tinciones
de plata, de Grocott. El diagnóstico diferencial debe reali-
zarse con el Aspergillus, ya que también es un hongo angio-
MUCORMICOSIS CEREBRAL trópico, no obstante, en este caso las hifas son tabicadas de
En pacientes diabéticos y en inmunosuprimidos el mucor 5 a 10 +m de grosor y se dividen en ángulo agudo.
puede diseminarse desde los senos paranasales y extenderse
a la órbita y al cerebro en la mucormicosis rinocerebral
(figura 7-17). Dado que el hongo tiene gran afinidad por los NEUROCISTICERCOSIS
vasos sanguíneos (angiotropismo), invade las arterias e
induce trombosis, con lo que se presentan extensas zonas de Se puede encontrar en cualquier localización con el estudio
necrosis. macroscópico. El cisticerco se presenta de dos formas: race-

A B

'JHVSBt Vasos sanguíneos con presencia de mucor. Hifas no tabicadas, anchas, que se dividen en ángulo recto.
94 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Cisticerco racemoso, multilobulado en forma de racimo 'JHVSB  t Pared del cisticerco, muestra una capa tegumentaria
de uvas; no se observa el escólex. con presencia de microvellosidades en la superficie, una capa de
células tegumentarias y, por debajo, un estroma laxo. Los espacios
quísticos representan los canales excretores.

mosa o monovesicular (figura 7-19). La primera, que se


observa en la neurocisticercosis humana, es grande, con una
vesícula multilobulada, a menudo en forma de racimo de
uvas y con el escólex no visible. En la forma celulosa, el convierte en tejido cicatricial rodeado de una densa cápsula
cisticerco es pequeño, esférico u ovalado, con una vesícula fibrosa. Cuando el cisticerco se ha degenerado, es posible
translúcida a través de la que se puede observar el escólex; que el escólex y los cuerpos calcáreos persistan durante
éste posee cuatro ventosas y un rostelo armado con dos mucho tiempo y en ocasiones sean la única evidencia para
hileras de ganchos (figura 7-20). el diagnóstico de cisticercosis (figuras 7-21 y 7-22).
La pared del cisticerco es una membrana plasmática del
tegumento con presencia de microvellosidades en la super- NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ficie, una capa de células tegumentarias y, debajo de ésta, un
estroma laxo en el que se puede observar la presencia de Neoplasias astrocíticas
cuerpos calcáreos, estructuras mineralizadas concéntricas, Se han desarrollado diversos esquemas de clasificación de
persistentes en la lesión inflamatoria mucho después de que las neoplasias astrocíticas. La más utilizada es la clasificación
se degenera el cisticerco. En una etapa inicial, el cisticerco de la Organización Mundial de la Salud (OMS; cuadro 7-1)
comprime las estructuras adyacentes sin provocar inflama- que incorpora e interrelaciona morfología, citogenética,
ción. En las etapas crónicas puede presentar degeneración genética molecular y marcadores inmunológicos, en un
quística, provocando un infiltrado inflamatorio agudo con intento de formular una categorización que se aplique uni-
neutrófilos y eosinófilos rodeados de edema; más tarde esta versalmente y que sea válida desde el punto de vista pro-
reacción se hace granulomatosa con macrófagos y células nóstico. Esa clasificación aporta, además, un sistema de
gigantes multinucleadas de tipo Langhans. Conforme avanza
el proceso inflamatorio, el cisticerco pierde su forma y se

Cuadro 7-1. Clasificación de la OMS de los tumores


astrocíticos
Tumores astrocíticos

Grado I Astrocitoma pilocítico


Astrocitoma subependimario de células gigantes

Grado II Astrocitoma difuso


t 'JCSJMBS
t 1SPUPQMBTNÈUJDP
t (FNJTUPDÓUJDP
Xantoastrocitoma pleomórfico

Grado III Astrocitoma anaplásico

Grado IV Glioblastoma
Glioblastoma de células gigantes
'JHVSB  t Cisticerco celulosa, vesícula translúcida redonda a
Gliosarcoma
través de la cual se puede observar el escólex.
Capítulo 7 Bases en neuropatología t 95

A B

'JHVSBt A) Capa tegumentaria del cisticerco. B) Los cuerpos calcáreos son estructuras laminadas calcificadas en el estroma.

graduación que divide los tumores en cuatro grados, de presencia de proliferación vascular con paredes gruesas y
acuerdo con los siguientes criterios histológicos: atipia hialinizadas. Los hallazgos de anaplasia incluyen la presencia
celular, mitosis, hiperplasia endotelial y necrosis, lo que de mitosis: >4 mitosis en 10 campos a seco fuerte, pleomor-
correlaciona con su comportamiento biológico. fismo nuclear, así como necrosis en empalizada, conllevan el
riesgo de sufrir transformación maligna,con un pronóstico
desfavorable.
Astrocitoma pilocítico
Considerado grado I de la OMS, se presenta mas frecuente
Astrocitoma difuso
en niños y adultos jóvenes con predilección infratentorial.
Las localizaciones mas frecuentes son el nervio óptico, Al estudio macroscópico es un tumor infiltrativo, sólido, en
quiasma óptico y el cerebelo. ocasiones con degeneración quística, de bordes mal defini-
La mayoría son quísticos, con presencia de un nódulo dos, que expande y deforma sin destruir las estructuras
mural sólido y por lo general bien circunscrito, de acuerdo involucradas; tiene consistencia firme o blanda, gelatinosa,
con el estudio macroscópico (figura 7-23). y es de tamaño variable (figura 7-24).
En tanto, en el microscópico, este tumor muestra un Asimismo, en el estudio microscópico está compuesto
patrón bifásico con áreas fibrilares compactas compuestas por astrocitos neoplásicos con un incremento moderado en
por células bipolares que tienen prolongaciones delgadas la celularidad y atipia nuclear ocasional. Las mitosis se
pilocíticas, con presencia de fibras de Rosenthal, y zonas encuentran ausentes. El astrocitoma fibrilar es la variante
microquísticas con un patrón laxo y cuerpos granulares histológica más frecuente y está compuesto por astrocitos
eosinófilos . Es rara la presencia de mitosis y se observa la fibrilares PAFG positivos, con citoplasma escaso apenas per-

A B

'JHVSB  t Hallazgos histológicos del astrocitoma pilocítico: A) Células pilocíticas con fibras de Rosenthal y microquistes. B) Células
astrocíticas con prolongaciones bipolares.
96 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSB  t Hallazgos histológicos del astrocitoma difuso: A) Neoplasia moderadamente celular compuesta por células astrocíticas
homogéneas en un fondo fibrilar y con microquistes. B) Células gemistocíticas con abundante citoplasma eosinófilo que desplaza el núcleo a
la periferia.

ceptible, lo que da la apariencia de núcleos desnudos. La En cuanto al estudio microscópico, se caracteriza por un
variante gemistocítica rara vez se presenta en forma pura y aumento importante de la celularidad, con mayor pleomor-
se define como más de 20% de las células tumorales de fismo nuclear, presencia de mitosis e hiperplasia endotelial.
aspecto gemistocítico, caracterizado por la presencia de
células poligonales con abundante citoplasma eosinófilo que
desplaza el núcleo a la periferia. Cuando se presenta en Glioblastoma multiforme
forma mixta, con más de 5% de las células gemistocíticas, El glioblastoma multiforme corresponde a un grado IV de
se asocia a un incremento en el riesgo de sufrir una trans- la clasificación de la OMS, en el estudio macroscópico es de
formación maligna a glioblastoma multiforme. En el caso del localización supratentorial con predominio del lóbulo tem-
astrocitoma protoplasmático se ve una degeneración muci- poral, parietal y frontal en orden de frecuencia y se revela
nosa y formación de microquistes con un incremento leve como un tumor necrótico mal definido, de bordes infiltran-
de la celularidad. tes, que expande las estructuras involucradas con zonas de
degeneración quística y hemorrágica (figura 7-26).
El estudio microscópico del glioblastoma muestra un
Astrocitoma anaplásico
incremento en la celularidad, pleomorfismo nuclear, proli-
En el estudio macroscópico, el astrocitoma anaplásico feración vascular con hiperplasia endotelial y necrosis en
muestra una tendencia a infiltrar el encéfalo circundante con pseudoempalizada, donde las células tumorales se disponen
expansión de las circunvoluciones y de las estructuras inva- alrededor de la necrosis. La sola proliferación vascular no es
didas (figura 7-25). suficiente, ya que se requiere la presencia de hiperplasia

A B

'JHVSB  t Hallazgos histológicos del astrocitoma anaplásico: A) Neoplasia hipercelular compuesta por células astrocíticas con núcleos
hipercromáticos en un fondo fibrilar. B) Presencia de mitosis.
Capítulo 7 Bases en neuropatología t 97

A B

C D

'JHVSBt Hallazgos histológicos del glioblastoma multiforme: A) Necrosis en pseudoempalizada. B) Proliferación vascular e hiperplasia
endotelial. C) Pleomorfismo nuclear y presencia de mitosis. D) Variante caracterizada por la presencia de células gigantes multinucleadas con
mitosis atípicas.

endotelial con células que protruyen hacia la luz dando un pseudorrosetas perivasculares. Las células son típicamente
aspecto glomeruloide. grandes, poligonales, de aspecto epitelioide, con abundante
La variante de células gigantes por lo general se presenta citoplasma esinofílico y núcleos vesiculares con presencia de
en adultos jóvenes, como una lesión bien circunscrita de fácil nucleolo, así como pseudoinclusiones. Este tumor es positivo
enucleación. Al estudio histopatológico se caracteriza por la para PAFG y Proteína S-100 (figura 7-27).
presencia de células gigantes multinucleadas con núcleos
bizarros y pseudoinclusiones, además de los hallazgos des-
critos en el glioblastoma clásico. Xantoastrocitoma pleomórfico
El gliosarcoma es considerado una variante del glioblas- Corresponde histológicamente a un grado II de la OMS. Por
toma multiforme. Se caracteriza por un patrón bifásico de lo general presenta una localización superficial que involu-
células gliales y células fusocelulares con aspecto mesenqui- cra las meninges, es decir, es meningocerebral. En particular,
mal. De manera típica el componente sarcomatoso se en el lóbulo temporal, con frecuencia es quístico con nódulo
encuentra en la periferia de la lesión y con frecuencia es un mural.
fibrosarcoma o un histiocitoma fibroso maligno. Al estudio microscópico se caracteriza por una triada. En
primer término, pleomorfismo, presencia de células astrocí-
ticas gigantes multinucleadas, con núcleos aumentados de
Astrocitoma subependimario de células gigantes
tamaño y presencia de pseudoinclusiones; dichas células
Se asocia con la esclerosis tuberosa. De forma típica, es un presentan abundante citoplasma acidófilo. En segundo lugar,
tumor intraventricular que se origina de la pared de los se caracteriza por la presencia de células xantomatosas con
ventrículos laterales, en forma de domo, y a menudo calci- acúmulos intracelulares de lípidos. Por último, a este tumor
ficado. En los pacientes con esclerosis tuberosa se puede lo distinguen las fibras reticulínicas. Otros hallazgos son
identificar, además, la presencia de nódulos subependimarios cuerpos granulares eosinofílicos, así como acúmulos focales
asociados, los tubers corticales y zonas de hipomielinización. de linfocitos y células plasmáticas, en especial alrededor de
Al estudio microscópico se encuentra formado por los vasos sanguíneos. Los hallazgos de anaplasia incluyen la
células astrocíticas en un estroma vascular con formación de presencia de mitosis, cinco o más en 10 campos a seco
98 t Neurología clínica de Rangel Guerra

A B

'JHVSB  t Astrocitoma subependimario de células gigantes. A) Neoplasia mal definida en la pared del ventrículo lateral con zonas
hemorrágicas. B) Células pleomórficas con abundante citoplasma acidófilo y núcleo vesicular.

fuerte, y necrosis, lo cual incrementa el riesgo de recurren- En cuanto a sus características histológicas, son similares
cias (figura 7-28). a los linfomas sistémicos, la mayoría corresponden a linfo-
mas B difusos de células grandes. Los distingue, en primer
término, el patrón de crecimiento angiocéntrico en el que
las células neoplásicas se disponen alrededor de los vasos
LINFOMAS sanguíneos, ocupando y ensanchando el espacio de Virchow;
además, en segundo lugar, se caracterizan por el patrón de
Al estudio macroscópico, los linfomas se pueden presentar
fibras de reticulina que se dispone en capas concéntricas
en cualquier localización con afección meníngea e intrapa-
separadas por los linfocitos neoplásicos. También es fre-
renquimatosa. Con mayor frecuencia se encuentran como
cuente la presencia de mitosis y los cuerpos apoptósicos
múltiples lesiones mal definidas que afectan tanto la corteza
(figura 7-29).
como la sustancia blanca, de predominio periventricular, y
con mayor involucro del lóbulo frontal; 80% de los casos se
localiza supratentorial. Al corte son grises blanquecinos, de Variantes histológicas
aspecto carnoso, con áreas de necrosis y hemorragia. Linfoma asociado a inmunodeficiencias
Dependiendo de su localización se describen cuatro
grupos: nódulos solitarios, en 56%, o múltiples, de localiza- Corresponde a linfomas difusos de células grandes inmu-
ción intracraneal, en 26%, que es la forma más frecuente. Al nofenotipo B, macroscópicamente son multicéntricos, con
segundo grupo lo integran los de afectación meníngea difusa necrosis extensa.
o lesiones periventriculares, en 20 a 50%; al tercero, los
Linfoma intravascular
depósitos vítreos o uveales, en 15%, y en el cuarto grupo se
encuentran masas espinales de localización intradural, la También llamado linfoma angiocéntrico, es difuso, com-
forma más rara; representa menos de 1% de los casos. puesto por células grandes de tipo B, muy agresivo y extra-

A B

'JHVSB  t Hallazgos histológicos del xantoastrocitoma pleomórfico: A) Neoplasia compuesta por células astrocíticas pleomórficas y
fusocelulares. B) Presencia de células xantomatosas.
Capítulo 7 Bases en neuropatología t 99

A B

'JHVSB  t Linfoma primario del sistema nervioso central. A) Los linfocitos neoplásicos se disponen alrededor de los vasos sanguíneos,
ensanchando el espacio de Virchow. B) Las fibras de reticulina se disponen en un patrón concéntrico.

ganglionar; en él las células neoplásicas crecen en la luz de Linfoma de células grandes


los vasos sanguíneos de tamaño pequeño, principalmente en anaplásico
los capilares. Con frecuencia afecta el encéfalo con otros
órganos del cuerpo. La oclusión de los vasos sanguíneos por Es un linfoma de células T muy agresivo CD30 positivo; se
la presencia de las células tumorales ocasiona infartos compone de linfocitos con abundante citoplasma acidófilo
microscópicos. y núcleos hendidos. Cuando expresa ALK-1 es más fre-
cuente en jóvenes y presenta un mejor pronóstico.

Linfoma de células B
de bajo grado Linfomas secundarios
Incluye el de la zona marginal, compuesto por linfocitos La infiltración leptomeníngea es más frecuente en los linfo-
pequeños con núcleos centrales e irregulares. mas T que en los de tipo T.

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Capítulo 8

BASES
NEUROFARMACOLÓGICAS

/RXUGHV*DU]D2FDxDV ‡ (GXDUGR7DPH]GHOD2
0DUtD7HUHVD=DQDWWD&DOGHUyQ ‡ 3HGUR/HQQRQ6iHQ]&KiYH] ‡ -HV~V7ULDQD9HUiVWHJXL

INTRODUCCIÓN NMDA, aumento en la concentración de GABA y la inhibi-


ción de la anhidrasa carbónica. (Brunton et al., 2013).
La mayoría de los antiepilépticos se administran por vía
En los últimos años se han diseñado nuevos tratamientos oral y tienen una buena absorción, son metabolizados en el
para algunos de los trastornos del sistema nervioso central hígado, algunos a metabolitos activos y tienen eliminación
que han ofrecido mejorías significativas en la efectividad de renal. Su expulsión es lenta, por lo que se consideran de
la terapia y en la seguridad y tolerabilidad de los fármacos, acción media a prolongada. Una consideración importante
produciendo menores efectos secundarios, con lo que se ha es que algunos de estos fármacos son inductores del meta-
mejorado la calidad de vida de quienes los requieren. En este bolismo: fenobarbital, primidona, carbamazepina, oxcarba-
capítulo se revisan algunos de los principales medicamentos zepina, eslicarbazepina, fenitoína, rufinamida (Kat-zung et
usados en esquemas terapéuticos para diversas enfermeda- al., 2013), por lo que se requiere un reajuste de dosis.
des neurológicas, incluido el dolor, enfermedades neurode- Una recomendación importante con los fármacos anti-
generativas como la enfermedad de Parkinson y enfermedad epilépticos es el monitoreo periódico de sus concentraciones
de Alzheimer, así como enfermedad cerebrovascular, epilep- plasmáticas. Todos presentan una considerable variación
sia e infecciones, entre otras. interindividual, producen efectos adversos y tienen interac-
ciones con otros fármacos.
Entre los efectos adversos más importantes son: sedación,
FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL MANEJO diplopía, ataxia, vértigo, cefalea, exantema, malestar gas-
DE LAS EPILEPSIAS trointestinal, discrasias sanguíneas y hepatotoxicidad, entre
Después de la enfermedad cerebrovascular (ECV), la epi- otros.
Tales efectos están relacionados con la dosis y por lo
lepsia es la segunda enfermedad neurológica más frecuente
general disminuyen al administrar una cantidad diaria divi-
a nivel mundial. Aunque el tratamiento inhibe las crisis
dida.
convulsivas, no siempre existe una profilaxis eficaz.
Las interacciones más comunes son con aquellos fárma-
En la actualidad existe una amplia variedad de fármacos
cos metabolizados por el CYP 3A4, anticonceptivos orales,
antiepilépticos; sin embargo, se pueden dividir en aquellos warfarina, glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, antip-
comercializados antes de 1990 y los posteriores. Entre los sicóticos y otros antiepilépticos (Brunton et al., 2013).
primeros están: carbamazepina, ácido valproico, etosuxi- Los fármacos disponibles controlan las convulsiones en
mida, fenobarbital, fenitoína, primidona, clonazepam, clo- aproximadamente 60% de la población, por lo que en general
razepato y clobazam; entre los segundos: eslicarbazepina, son usados en monoterapia; en caso de que haya resistencia
oxcarbazepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato, felba- al tratamiento debe cambiarse, sólo en caso de epilepsia
mato, tiagabina, lacosamida, levetiracetam, pregabalina, reti- resistente se recomienda la politerapia.
gabina, rufinamida, estiripentol, vigabatrina y zonisamida. La consideración más importante para elegir el trata-
Los antiepilépticos tienen diferentes mecanismos de miento deberá ser siempre seleccionar el o los fármacos
acción, entre los que se encuentran: la inactivación de los apropiados a fin de lograr un mejor control de las convul-
canales de Na+, inactivación de los canales de Ca2+, modula- siones con el mínimo de efectos adversos.
ción de la liberación de neurotransmisores, modulación de Los antiepilépticos también se utilizan en el tratamiento
los receptores de GABAA, antagonismo de receptores de: migraña, trastornos psiquiátricos y dolor neuropático
101
102 t Neurología clínica de Rangel Guerra
(Johannensen et al., 2008, Johannensen et al., 2009, Fetner inhibidor de descarboxilación periférica, carbidopa o bence-
et al., 2011, Striano et al., 2007). razida, a fin de evitar su biotransformación periférica, lo cual
disminuiría bastante su eficacia, pues la dopamina activa no
atraviesa la barrera hematoencefálica, a diferencia de su
FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS precursor. Sin importar que agente antiparkinsoniano se
inicie, con el tiempo todos los pacientes requerirán trata-
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) es mul- miento con L-dopa. Los productos de carbidopa/L-dopa se
tidisciplinario, incluye variantes farmacológicas y no farma- mantienen a la fecha como los agentes más efectivos contra
cológicas. Se debe iniciar cuando los síntomas interfieren la EP. Los principales resultados adversos son: náusea,
con actividades cotidianas, empleo o calidad de vida. El vómito, hipotensión postural, sedación y sueños vívidos.
objetivo es la mejoría de los síntomas motores y no motores, Debido a que la vía de degradación de la dopamina es por
de manera que el paciente pueda mantener la mejor calidad medio de la 3-O-metilación por la COMT, Catecol-O-metil
de vida posible. (Stocchi et al., 2003, Playfer et al., 2002 transferasa, el administrar L-dopa junto con un inhibidor
Dipiro et al., 2011). de COMT, Entocapona, incrementa su vida media hasta
Los fármacos antiparkinsonianos se clasifican en antico- 2.5 horas. (Jankovic, 2012, Parkinsons Study Group, 2004,
linérgicos: Benztropina, Trihexifenidilo, Biperideno; inhibi- Pahwa, 2004).
dores de la MAO-B: Rasagilina, Selegilina; productos con
carbidopa/L-dopa; inhibidores de la COMT: Entacapona,
Tolcapona; Agonistas de dopamina: Bromocriptina, Prami- Inhibidores de la COMT o Catecol-O-metil
pexole, Ropirinol, y misceláneos: Amantadina. (Dipiro et al., transferasa
2011).
Por su acción de inhibir la conversión periférica de L-dopa
a dopamina, su utilidad radica en incrementar la biodispo-
Anticolinérgicos nibilidad de la L-dopa en las neuronas centrales. Este efecto
La degeneración de las neuronas dopaminérgicas nigrostria- ha sido de gran utilidad en impedir o mejorar el de wear-off
tales produce un tono colinérgico incrementado. Esta acti- producido por los antiparkinsonianos. (Pahwa, 2004). Estos
vidad colinérgica ocasiona los temblores de la EP. Los fármacos no poseen actividad antiparkinsoniana en ausencia
fármacos como benztropina y trihexifenidilo suelen comba- de L-dopa. La tolcapona inhibe las COMT periférica y cen-
tir los temblores, pero no con mayor eficacia que los agentes trales, se ha limitado su uso por hepatotoxicidad marcada.
dopaminérgicos. Los efectos adversos más comunes son los La entacapona no genera hepatotoxicidad y se ha conside-
denominados efectos atropínicos, como: visión borrosa, con- rado de primera elección de este grupo. (Ruottinen, 1998).
fusión, boca seca, retención urinaria, constipación, entre
otros. (Pahwa R. 2004, Miyasaki J.M. 2002, Jankovic et al.,
2012). Agonistas de dopamina
Se subdividen a su vez en agonistas derivados del ergot,
Inhibidores de la MAO-B bromocriptina, y no ergotamínicos: pramipexol, ropirinol.
De manera general, este grupo de antiparkinsonianos dismi-
Estos inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa impi-
nuye la frecuencia de periodos de apagado y permiten
den la degradación de aminas, incluida la dopamina, lo que
reducciones en el uso de L-dopa. Se han asociado con menor
resulta en una actividad dopaminérgica más prolongada. La
riesgo de desarrollar complicaciones motoras que con
rasagilina, inhibidor de la MAO-B de segunda generación,
L-dopa. Los agonistas no ergotamínicos se consideran más
se ha autorizado como monoterapia de inicio en pacientes
seguros y con menos efectos adversos. Se prefiere iniciar
con EP y es el único inhibidor de la MAO que ha demos-
terapia con Pramipexol o Ropirinol en lugar de L-dopa en
trado disminuir la progresión de la disfunción motriz de la
pacientes jóvenes. Los efectos adversos más reconocidos han
EP. La selegilina, su antecesor, también puede usarse como
sido: náusea, confusión, cefalea, edema de extremidades
terapia coadyuvante, pero su eficacia se ha visto neutralizada
inferiores, hipotensión ortostática y sueños vívidos. (Whone,
por su biotransformación a metabolitos con actividad de
2003, Parkinson Study Group, 2004).
anfetaminas. La rasagilina se metaboliza por el citocromo
P450 a un metabolito inactivo, sin actividad anfetaminoide.
Los efectos adversos de la selegilina incluyen insomnio, alu- Amantadina
cinaciones y agitación psicomotriz. La principal interacción
medicamentosa es con fármacos serotoninérgicos, como Las propiedades antidiscinéticas de la amantadina se han
antidepresivos tricíclicos, ISRS, por el potencial de producir adjudicado a su capacidad de bloquear receptores NMDA
un Síndrome de Serotonina. (Jankovic, 2012, Dipiro, 2011). glutamatérgicos, aunque su mecanismo de acción exacto en
la EP aún se encuentra en debate. De manera regular se
Productos de carbidopa/L-dopa indica como coadyuvante a los inhibidores de MAO-B para
control de temblores y rigidez. Se debe modificar la dosis
L-dopa, o Levodopa, es el precursor de la dopamina en las en la insuficiencia renal. Los principales efectos adversos
neuronas dopaminérgicas. Por medio de descarboxilación se incluyen: confusión, boca seca, alucinaciones y mareo.
convierte en la forma activa. Se administra junto con un (Jankovic, 2012, Dipiro, 2011).
Capítulo 8 Bases neurofarmacológicas t 103
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Alcaloides del cornezuelo de centeno y otros
DE LA MIGRAÑA Dihidroergotamina, ergotamina, ergonovina, metilergono-
La migraña es un trastorno neurológico de prevalencia vina, butalbital, alcaloides de la belladona, orzitriptán, lisu-
mayor en mujeres, definido como una enfermedad crónica ride y psizotifeno.
consistente en ataques recurrentes de dolor de cabeza, uni- Se utilizan los alcaloides del cornezuelo de centeno
laterales, pulsátiles, variables en cuanto a intensidad, fre- contra el pródromo de un ataque migrañoso. La ergotamina
cuencia y duración, por lo general asociado con náusea y se distribuye para administrarse vía oral, sublingual, rectal,
vómito; tiene una duración de 2 a 72 horas. (Brunton et al., inhalada, IV e IM y, a menudo, se le combina con cafeína.
2013, Katzung et al., 2013, Waldman, 2010). Pueden producir vasoconstricción inducida de largo tiempo
Se clasifica en migraña clásica, con aura, que constituye y acumulativa.
15% de los casos, y la común, sin aura, que integra 80% de La toxicidad de los derivados del cornezuelo es por prin-
los casos. cipio en tracto gastrointestinal, como diarrea, náusea y
El tratamiento se individualiza y se basa en la frecuencia vómito por efecto directo en el sistema nervioso central
y gravedad de las crisis, incapacidad, síntomas asociados y (SNC), además de vasoespasmos duraderos que rara vez
enfermedades subyacentes. Los grupos de fármacos disponi- pueden terminar en gangrena. Debido a su toxicidad, su uso
bles para tratamiento son: triptanos, betabloqueadores anti- se limita a pacientes con jaquecas frecuentes y moderadas o
depresivos, alcaloides del cornezuelo de centeno, AINE, con episodios poco frecuentes pero intensos. (Brunton et al.,
bloqueadores de canales de calcio, entre otros. 2013, Golan et al., 2012, Katzung et al., 2013, Lorenzo et
al., 2008, Waldman et al., 2010).

AINE
Bloqueadores `
Estos fármacos suprimen los signos y síntomas de la infla-
mación, además de que tienen efectos antipiréticos y anal- Propanolol, atenolol, metroprolol, nadolol, timolol. Agentes
gésicos. Dentro de los más usados están el ácido farmacológicos de primera línea en la prevención de migraña.
acetilsalicílico solo o combinado con cafeína y paracetamol; Actúan modulando el tono vascular por acciones de antago-
también: ketorolaco, ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y nismo de adrenorreceptores `1 en el tálamo. El más usado
ácido tolfenámico, entre otros, que ayudan en el tratamiento es el propanolol en periodos de tres meses. Dentro de los
de la fase aguda. El mecanismo principal de acción es la efectos adversos se presentan hipotensión ortostática, fatiga,
inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. En el caso de depresión y disfunción sexual. Está contraindicado su uso
la migraña, atenúan la sensibilidad de los vasos sanguíneos en asma y enfermedad de Raynaud, así como en embarazo
a la bradicinina y la histamina, afectan la producción de y lactancia. (Brunton et al., 2013, Golan et al., 2012, Katzung
linfocinas por los linfocitos T y revierten la vasodilatación et al., 2013).
de la inflamación. Los efectos adversos son muy similares e
incluyen dolor abdominal, dispepsia, náusea, vómito, úlceras
o hemorragia, cefalea, acúfenos, mareo, retención de líqui- Antidepresivos
dos, hipertensión, edema, rara vez ICC, trombocitopenia Amitriptilina y mirtazapina. La primera es el prototipo de
ocasional, así como neutropenia o anemia aplásica. (Brunton los antidepresivos tricíclicos que se ha probado como agente
et al., 2013, Golan et al., 2012, Katzung et al., 2013, Lorenzo preventivo, solo o combinado con tizanidina. Estos fármacos
et al., 2008, Waldman et al., 2010). tienen efectos antimuscarínicos, se contraindican en glau-
coma y pueden causar sedación, aumento de peso, sequedad
bucal, malestar epigástrico, retención urinaria, visión borrosa,
Triptanos mareo, taquicardia, hipotensión ortostática, debilidad y
Su efecto se limita a los receptores 5-HT1. Hay presenta- fatiga. (Brunton et al., 2013, Golan et al., 2012, Katzung et
ciones orales para el almotriptán, eletriptán, frovatriptán, al., 2013).
naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, también nasal, S. C. y
rectal, zolmitriptan también nasal. Con vidas medias cortas
Bloqueadores de los canales de calcio
que van de 2 a 5.5 h, excepto frovatriptán, con semivida de
27 horas. Todavía no se conoce bien su mecanismo de acción, Nifedipina, nimodipina, ciclandelato, verapamil y flunari-
pero se plantea que se debe a la capacidad de los receptores zina. Estos reducen el flujo de calcio a través de los canales
5-HT1 para producir vasoconstricción de vasos intracrane- dependientes de voltaje de los tipos L, N y P/Q, localizados
ales; otra posibilidad es que estos receptores modulen la en terminales presinápticas de estructuras trigéminovascu-
liberación del neurotransmisor de las terminales neuronales lares; de esta manera se modifica la liberación de neurotrans-
al bloquear la liberación de neuropéptidos proinflamatorios. misores y neuropéptidos vasoactivos, la dilatación de vasos
Todos ellos pueden desencadenar dolor torácico retroester- sanguíneos durales y el ataque de cefalea. El verapamilo
nal, vasoespasmo coronario, por lo que se contraindican en también inhibe la NOS neuronal, bloquea la hiperalgesia y
angina y arteriopatía coronaria. Son usados para el trata- potencia la analgesia inducida por opioides y paracetamol.
miento agudo y no como profiláctico. (Brunton et al., 2013, (Brunton et al., 2013, Golan et al., 2012, Katzung et al.,
Katzung et al., 2013, Waldman et al., 2010). 2013, Lorenzo et al., 2008, Waldman et al., 2010).
104 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Opioides su médico. En el caso de un ACV hemorrágico, el trata-
miento se realiza controlando la HTA, tratamiento del
Butorfanol en aerosol nasal. Es usado en dolor agudo mode-
edema cerebral o manitol y, de ser necesario, tratamiento
rado a grave. Se trata de un agonista ‫ڡ‬. Además de ser ago-
quirúrgico con drenaje del hematoma. (Brunton et al., 2013,
nista parcial y antagonista del receptor +, produce analgesia
parecida a la morfina, pero menor euforia. Es posible que la Katzung et al., 2013).
administración nasal cause somnolencia y mareo. (Brunton Los fármacos usados en la reperfusión de enfermedad
et al., 2013, Golan et al., 2012, Katzung et al., 2013). cerebrovascular isquémica son fibrinolíticos, anticoagulantes
y antiplaquetarios.

Antiepilépticos
Fibrinolíticos (trombolíticos)
Varios de ellos tienen actividad bien definida en el trata-
miento de las migrañas: valproato, topiramato, gabapentina, Se usan para lisar coágulos ya formados y restablecer la
tiagabina, zonisamida y levetiracetam. El valproato se usa permeabilidad de un vaso obstruido antes de que se pro-
como preventivo de migrañas y analgésico de segundo orden duzca necrosis tisular distal. Todos actúan al convertir el
en la cefalea en brotes. Su mecanismo de acción parece zimógeno plasminógeno inactivo en la proteasa activa plas-
implicar transmisión GABAergica. Se une 90% a proteínas, mina, es decir, en activadores del plasminógeno. La plasmina
se metaboliza por conjugación con glucorónido y oxidación. digiere la fibrina presente en los coágulos. En este grupo
Tiene una vida media de 9 a 18 horas. Puede producir tenemos: urocinasa, estreptoquinasa, alteplasa, reteplasa y
efectos adversos del TGI, como aumento de peso, temblor, tenecteplasa. Todas tienen en común que pueden causar un
trastornos plaquetarios, pancreatitis y toxicidad hepática. estado lítico sistémico y hemorragias.
También se usan: topiramato, gabapentina, lamotrigina, La estreptocinasa es generada por estreptococos ` hemo-
tiagabina, zonisamida y levetiracetam. El topiramato bloquea líticos, su vida media es de 40 a 80 minutos, su uso se ha
los canales de sodio dependientes de voltaje y potencia la limitado por producir respuestas antigénicas, en especial
actividad de los receptores GABA, inhibiendo los receptores riesgo de anafilaxia, y tiene acción inespecífica o fibrinólisis
de AMPA/kainato y los canales de calcio tipo L y tipo N. sistémica, aunque por su bajo costo sigue usándose en
Puede producir fatiga, parestesia y pérdida de peso. No debe México acompañada por premedicación con esteroides y
usarse en hepatopatías, glaucoma y litiasis. paracetamol. Requiere dosis de saturación y posterior infu-
La gabapentina reduce la excitabilidad neuronal al liberar sión por 72 horas.
menor cantidad de glutamato/aspartato y disminuir la acti- La urocinasa, en tanto, es producida de RNA recombi-
nante o células renales humanas en cultivo. Tiene una vida
vidad de receptores AMPA en el tono noradrenérgico. Puede
media de 15 a 20 minutos, sufre metabolismo hepático y da
inducir somnolencia y mareo. (Brunton et al., 2013, Katzung
pocas reacciones alérgicas o antigénicas. Requiere dosis de
et al., 2013).
impregnación y después una infusión continua por 10 horas.
Se indica dentro de las primeras horas posteriores al inicio
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES del cuadro clínico.
Y ANTIPLAQUETARIOS La alteplasa o tPA recombinante, ha sido aprobada por
la FDA para el tratamiento del ictus isquémico agudo. Tiene
Un accidente cerebrovascular (ACV), apoplejía o infarto un volumen de distribución cercano al plasmático, se elimina
cerebral, es una muerte repentina de las células del cerebro rápido del plasma con una vida media de cinco minutos y
causada por una falta de suministro de oxígeno. Hay dos se depura con velocidad del plasma a través del hígado. Su
tipos principales de ACV: isquémico o infarto cerebral, en actividad es más específica estimulando el plasminógeno
85 a 90% de los casos y hemorrágicos en 10 a15%. La dis- unido a fibrina. La reteplasa y tenecteplasa, por su parte,
capacidad resultante puede variar según la ubicación del difieren por tener vidas medias más prolongadas y necesitan
ACV y la gravedad. Después de un derrame cerebral las menos dosificación. La alteplasa requiere varias dosis durante
células mueren en las zonas afectadas. A menudo, los pacien- una hora, la reteplasa se administra en dos dosis en bolo con
tes padecen discapacidades físicas, tales como: pérdida diferencia de 30 minutos y la tenecteplasa en una sola admi-
parcial de motricidad o hemiplejía, pérdida sensitiva, tras- nistración. (Brunton et al., 2013, Golan et al., 2012, Katzung
tornos del lenguaje, trastornos visuales e incluso pérdida de et al., 2013).
memoria. Comenzar un programa de detección oportuna y
establecer un tratamiento oportuno son las claves para la
prevención y limitación del daño permanente. Anticoagulantes orales
Una vez establecido el diagnóstico, debe iniciarse el tra- La warfarina es un derivado de la 4-hidroxicumarina que
tamiento, que puede ser: en caso de ACV trombótico, con actúa por inhibición de enzimas K-epóxido-reductasa y
heparina regular o con heparinas de bajo peso molecular; se quinona reductasa. Éstas catalizan el paso de la vitamina.K
recomienda anticoagulación inmediata con heparina regular a una forma reducida que es la que se requiere para la acti-
en infusión continua. El tratamiento farmacológico defini- vación de los factores II, VII, IX y X y sistemas inhibitorios,
tivo de los pacientes que han sufrido un ACV trombótico como las proteínas C y S. La warfarina se absorbe bien por
será con anticoagulantes orales, bajo un control estricto de vía oral, intravenosa o rectal, su impregnación se altera por
Capítulo 8 Bases neurofarmacológicas t 105
el alimento y alcanza concentraciones plasmáticas máximas acetilsalicílico, que restringe de manera irreversible la
en 2 a 8 horas. Además, se une en 99% a albúmina, vd 0.14 ciclooxigenasa plaquetaria; dipiridamol, el cual modifica la
l/k, pasa barrera placentaria pero no a leche materna, se actividad del AMPc evitando la aglomeración de las plaque-
metaboliza en hígado y se excreta en orina y heces. Tiene tas y es de uso en prótesis de válvulas cardiacas; ticlopidina,
una vida media de 25 a 60 h y su acción perdura de 2 a 5 que ha sido desplazada por clopidogrel y plasugrel en el
días. Su efecto máximo se observa entre 36 a 72 h y se mide bloqueo del receptor P2Y1 de las plaquetas; y los bloquea-
con INR terapéutico deseado de 2 a 3. Dentro de su toxici- dores del complejo IIb/IIIa, como abciximab, tirofiban y
dad, se observan con frecuencia hemorragias, además de eptifibatida, que obstruyen los receptores de la glucopro-
males congénitos, aborto, necrosis cutánea por trombosis teína IIb/IIIa a fin de evitar la unión del fibrinógeno a las
extensa de vasos finos. Presenta interacciones con numero- plaquetas. Se usan en la prevención de trombosis en ACV.
sos fármacos, productos naturales y alimentos, debido a su
alta unión a albúmina.
El rivaroxaban es un inhibidor oral del factor Xa con FÁRMACOS INMUNOMODULADORES
biodisponibilidad de 80%; su pico máximo se da a las 3 h y Se dividen en: inmunosupresores e inmunoestimulantes.
tiene vida media de 7 a 11 horas. Una tercera parte se meta- Son utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple
boliza en hígado y dos tercios se eliminan sin cambios por (EM) y de otras neuropatías inflamatorias desmielinizantes,
la orina. El fármaco se administra a dosis fijas y no requiere clasificadas como enfermedades autoinmunitarias, que se
mediciones seriadas de la coagulación. (Brunton et al., 2013, inician con una respuesta inflamatoria. Ésta ocasiona des-
Golan et al., 2012, Katzung et al., 2013). mielinización y lesión axonómica y su tratamiento está enfo-
cado en evitar que progrese en reducir la frecuencia de
recaídas así como limitar el número de nuevas lesiones.
Anticoagulantes parenterales Existen dos tipos de tratamiento para estas enfermeda-
La heparina regular o de alto peso molecular es el fármaco des, el sintomático y los inmunomoduladores.
prototipo de este grupo. Inhibe la trombina por unión a Los inmunomoduladores más utilizados son: interferón
antitrombina III (AT III). Acelera unas 1 000 veces la velo- `-1b, acetato de glatiramer, glucocorticoides, azatioprina,
cidad con que la AT III inactiva la trombina así como los mercaptopurina, tacrólimus, ciclofosfamida, micofenolato
factores Xa y IXa y, en menor grado, XIa y XIIa. Es inactiva de mofetilo, metotrexate, mitoxantrona y anticuerpos mono-
vía oral, se administra vía subcutánea, sal cálcica, con bio- clonales: natalizumab, rituximab.
disponibilidad de 22 a 40%; Por vía intravenosa es lenta, El interferón `-1b fue el primer fármaco autorizado por
continua o intermitente, sal sódica; se une a albúmina, se la FDA para tratar la EM. Actúa como estimulante de lin-
metaboliza por heparinasa en hígado y se elimina por riñón: focitos T, promueve la producción de citocinas antiinflama-
torias del tipo IL-4 e IL-10 y modifica la permeabilidad de
uroheparina. No pasa barreras. La vida media depende de la
la BHE al impedir la entrada de células inmunitarias reacti-
dosis y del tiempo. El margen terapéutico es de un TTPa de
vas; con ello disminuye el número de nuevas lesiones y el
1.5 a 2 veces el valor normal. Dentro de los eventos adver-
daño axonómico. Se considera, además, que tiene cualidades
sos se hallan, entre otros, hemorragias, trombocitopenia y
neuroprotectoras potenciales. Se administra IV y los efectos
osteoporosis en tratamientos prolongados.
adversos más frecuentes son síntomas pseudogripales como
De la heparina regular se derivan las heparinas fraccio-
fiebre, escalofríos, mialgias y fatiga, que suelen ser autolimi-
nadas: enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina,
tados y disminuyen con el tratamiento continuo. Otros
danoparoide. Éstas actúan produciendo una inhibición indi-
efectos menos frecuentes son la mielosupresión y la hepa-
recta por inhibición del factor Xa, por lo cual tienen menor
totoxicidad. (Hedegaard et al., 2010, Elovaara, 2011, Comi,
efecto sobre trombina y coagulación general. Muestran 2009).
mayor biodisponibilidad, se fijan menos a proteínas plasmá- El acetato de glatiramer es un conjunto de péptidos que
ticas, sufren metabolismo hepático y excreción renal, su vida contiene alanina, glutamato, lisina y tirosina combinados al
media va de 2 a 5.3 horas. Cuentan, además, con la ventaja azar. Su mecanismo de acción aún no se conoce del todo,
de manejarse vía subcutánea a régimen de administración pero actúa como antiinflamatorio al disminuir a la IL-2 y
fijo 1 a 2 veces por día, en pacientes ambulatorios y de TNF-_, y aumentar a la IL-10. También promueve la neu-
producir, en menor grado, la toxicidad reportada para la roprotección por medio de la liberación de factores de cre-
heparina regular. cimiento. Se administra SC y los efectos adversos más
Se cuenta con otros anticoagulantes parenterales como frecuentes son: lipoatrofia en los sitios de aplicación, sínto-
lepirudina y bivalirudina, derivados de la hirudina; argatro- mas pseudogripales, dolor torácico y aumento de la frecuen-
ban, el cual es sintético; danoparoide, glicosaminoglicano no cia cardiaca transitorios y reacciones alérgicas.
heparínico; y drotrecogin _, una forma recombinante de Los inmunosupresores compuestos por los glucocorticoi-
proteína C humana. Éstos e pueden ser alternativas a la des tienen diferentes mecanismos de acción, todos orienta-
heparina. dos a disminuir la respuesta inmune y a producir un efecto
antiinflamatorio. Son: azatioprina, mercaptopurina, tacróli-
mus, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo, metotrexate
Antiplaquetarios
y mitoxantrona. La vía de administración de estos fármacos
Inhiben la agregación plaquetaria y, por lo tanto, limitan la es IV, aunque la mayoría también tienen presentaciones para
formación del trombo. Dentro de este grupo se hallan: ácido la vía oral. Los efectos adversos más frecuentes son: mielo-
106 t Neurología clínica de Rangel Guerra
supresión, neurotoxicidad, hiperglucemia, predisposición a coide. Se administra vía intravenosa (Zivadinov, 2001,
infecciones y a cáncer. Dipiro, 2011, Brunton et al., 2013).
Los anticuerpos monoclonales aprobados para tratar la A pesar del efecto demostrado de los corticoesteroides
EM y otras neuropatías inflamatorias desmielinizantes, son al disminuir el edema en condiciones no traumáticas del
natalizumab y rituximab. Éstos son inmunosupresores a encéfalo, no se ha evidenciado que funcione igual en lesiones
través de diferentes mecanismos e impiden la migración de traumáticas. El estudio Corticosteroid Randomization After
leucocitos a través de la BHE a los sitios de inflamación. Son Significant Head Injury (CRASH) demostró una mortalidad
usados en pacientes que han tenido una respuesta inade- incrementada en el grupo tratado con esteroides (Roberts,
cuada a otros tratamientos. Se administran IV. Sus efectos 2004).
adversos más frecuentes son: síntomas pseudogripales, pre- Por otro lado, el beneficio de la administración intrave-
disposición importante a infecciones, en especial virales, y a nosa de metilprednisolona en la lesión cerrada de médula
cáncer, espinal es ya conocido, pues disminuye el edema e impide
las complicaciones de la compresión medular secundaria a
GLUCOCORTICOIDES este mismo. Se indica en las primeras ocho horas posteriores
Los glucocorticoides de la corteza suprarrenal son derivados al traumatismo. En la lesión penetrante de la médula espinal
del colesterol con actividad similar al cortisol. Sus efectos no ha demostrado su beneficio y no debe usarse (Bracken,
metabólicos, vasculares, musculoesqueléticos e inmunosu- 1992).
presores los han convertido en fármacos versátiles con efi- El síndrome de Guillain-Barre es una parálisis flácida
cacia en múltiples enfermedades, entre las que se incluyen ascendente de etiología no determinada, pero asociada
alérgicas, autoinmunitarias, pulmonares, reumatológicas, usualmente a infecciones virales y por Campylobacter jejuni
infecciosas, endocrinológicas y neurológicas. Los glucocorti- con producción posterior de autoanticuerpos. La adminis-
coides pueden clasificarse de acuerdo con su vida media, tración de esteroides a dosis altas ha sido desplazada por la
potencia o vía de administración. Las indicaciones de los terapia con globulina intravenosa y plasmáferesis. Los este-
glucocorticoides son muy variadas, al igual que sus efectos roides por si solos no modifican la recuperación del sín-
adversos, pues su uso continuo se ha asociado con glaucoma, drome ni el pronóstico a largo plazo (Hughes, 2012).
osteoporosis, síndrome de Cushing, hiperglicemia, hiperten- La parálisis facial periférica de Bell es idiopática, unila-
sión, miopatía, hipertrigliceridemia, obesidad, sobreinfec- teral y aguda. La causa todavía permanece incierta, aunque
ción por hongos oportunistas, entre otras. incluye isquemia vascular, inflamación y/o infección viral. A
Algunos usos de los glucocorticoides en neurología inclu- pesar del uso casi rutinario de esteroides y antivirales en esta
yen: meningitis por H. influenzae y pneumococo, esclerosis condición, no hay evidencia de que la terapia sea de bene-
múltiple, edema cerebral, lesión a la médula espinal, sín- ficio a los pacientes, pues en 90% de los casos se presenta
drome de Guillain-Barre y parálisis facial de Bell (Platt, remisión espontánea (Pitaro, 2012).
2005).
Los corticoesteroides se han convertido en terapia coad-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
yuvante a los antibióticos en el tratamiento de las meningi-
DEL EDEMA CEREBRAL
tis bacterianas, en especial aquellas por H. influenzae y
neumococo. Se sugiere considerar la dexametasona en Los agentes terapéuticos dirigidos al tratamiento del edema
pacientes menores a dos meses de edad con meningitis neu- cerebral incluyen los agentes osmóticos como manitol, solu-
mocócica. El beneficio de la dexametasona es la inhibición ciones salinas hipertónicas, glucocorticoides, hiperventila-
sobre el TNF e IL-1 cuando se administran, de manera ción y la supresión farmacológica del metabolismo cerebral
intravenosa, ambas citocinas proinflamatorias potentes. Tal por medio de barbitúricos.
indicación no está libre de controversia, pues la evidencia
no es concluyente aún. Esto, aunado a que la dexametasona
es de los corticoesteroides más potentes, su fuerza de acción Manitol
es 25 mayor que la del cortisol, y su administración continua Aunque el mecanismo de acción del manitol no está del
se acompaña de severos efectos adversos, incluidos: hiper- todo definido, los dos propuestos son el osmótico y el hemo-
glicemia, obesidad, resistencia a la insulina, osteoporosis, dinámico. Ambos se basan en que el manitol no cruza las
entre otros. membranas celulares, lo que incrementa el tono vascular al
En la esclerosis múltiple, los corticoesteroides a dosis establecer un gradiente de concentración a través de la
altas en administración intravenosa han demostrado tener barrera hematoencefálica intacta que fuerza el movimiento
gran eficacia al disminuir las agudizaciones de la enferme- de agua desde el cerebro edematoso hacia el espacio intra-
dad. Aunque su mecanismo de acción es desconocido, se ha vascular; a esto le sigue una excreción renal rápida de agua
estipulado que disminuyen el edema en el área desmielini- y manitol. Se propone que la reducción de la viscosidad
zada. Se han autorizado la metilprednisolona y la dexame- sanguínea lleva a un incremento del flujo sanguíneo del
tasona para las agudizaciones de la esclerosis múltiple, cerebro y una reducción subsecuente del volumen cerebral
aunque no han demostrado mejorar la progresión de la a causa de una vasoconstricción pasiva. Previo al uso del
enfermedad. La metilprednisolona tiene una potencia anti- manitol se debe de monitorear la osmolaridad sérica, no
inflamatoria cinco veces mayor que la del cortisol, con una mayor a 320 mOsm/L, cruzar este umbral no es peligroso
duración de acción intermedia y bajo efecto mineralocorti- si el paciente no tiene depleción de volumen.
Capítulo 8 Bases neurofarmacológicas t 107
Soluciones salinas hipertónicas alternativas para suprimir el metabolismo cerebral. La infu-
sión de propofol y la hipotermia son las opciones más atrac-
Pueden ser una alternativa al manitol en varias condiciones
tivas.
agudas de edema cerebral y sus mecanismos probablemente
responsables, como deshidratación osmótica cerebral, menor
viscosidad sanguínea, incremento de la perfusión regional
del cerebro a causa de la deshidratación de las células endo-
ANTIBIÓTICOS
teliales, entre otros (Tseng et al., 2003). El uso de estas La penetración de los antibióticos en el líquido cefalorraquí-
soluciones parece mostrar mayor efectividad en estudios de deo (LCR) depende de su liposolubilidad, por ejemplo:
hemorragia focal e isquemia, no así en otros modelos expe- rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles,
rimentales de edema (Qureshi et al., 1998). así como del tamaño de la molécula, su unión a las proteínas
La soluciones salinas hipertónicas han sido también efec- y el grado de inflamación de las meninges. Las penicilinas,
tivas en reducir la presión intracraneal en pacientes con algunas cefalosporinas, carbapenems, vancomicina y rifam-
hemorragia subaracnoidea severa (Bentsen et al., 2004). picina son los antibióticos que alcanzan niveles terapéuticos
No se tiene información clara acerca de cuál es la forma en LCR, en particular en caso de meninges inflamadas.
idónea de administración de las soluciones salinas hipertó-
nicas. Se utilizan concentraciones entre 3 a 23.4%, solas o
combinadas con dextran, hidroximetilalmidón o acetato, en Penicilinas
infusión continua o bolos intermitentes. Actúan inhibiendo la síntesis de pared celular bacteriana y,
según su espectro de actividad antimicrobiana, se clasifican
de la siguiente manera (Chambers, 2005):la penicilina G,
Glucocorticoides que es muy activa contra cocos grampositivos y no es eficaz
Son muy efectivos en mejorar el edema cerebral vasogénico contra muchas cepas de S. aureus; las penicilinas resistentes
que acompaña a los tumores, condiciones inflamatorias y a la penicilinasa, grupo en el cual la dicloxacilina es la más
otros desórdenes asociados con el incremento de la permea- usada y es de primera elección para tratar S. aureus y
bilidad de la barrera hematoencefálica, incluida la manipu- S. epidermidis, mas no son resistentes a la meticilina; también
lación quirúrgica. En contraste, no son útiles en el edema de se encuentra el grupo de ampicilina y amoxicilina que tiene
origen citotóxico y son perjudiciales en el de origen isqué- actividad contra gramnegativos como H. influenzae, E. coli y
Proteus mirabilis. Por último, el grupo antipseudomona que
mico. La reducción en el edema peritumoral con corticoes-
incluye a la piperacilina, la cual presenta gran actividad
teroides puede ocurrir a causa de la disminución en la
contra P aeruginosa.
permeabilidad de las células endoteliales, el incremento en La absorción de la penicilina G es rápida: se alcanzan
el aclaramiento de los líquidos en el espacio extracelular o concentraciones máximas en la sangre en 30 a 60 minutos.
en los cambios metabólicos en el tejido tumoral. Se distribuye de manera extensa en todo el cuerpo. Su
La dexametasona es el corticoesteroide preferido a causa volumen aparente de distribución es de 0.35 L/kg, aproxi-
de su actividad mineralocorticoide muy baja cuando se madamente. En promedio, 60% de la penicilina G se une a
utiliza a 20 veces el equivalente de la producción fisiológica la albúmina y su vida media es de 30 minutos. Las reaccio-
de cortisol. Los corticoesteroides también son efectivos para nes adversas a penicilina incluyen reacción de hipersensibi-
aliviar el edema cerebral relacionado con la radiación y el lidad con exantema, urticaria, broncoespasmo y enfermedad
que se vincula con la meningitis bacteriana, ya que en estos del suero.
casos se desarrolla en parte como una reacción desencade- Penetración en el líquido cefalorraquídeo: la penicilina
nada por la lisis de las paredes bacterianas inducida por el no penetra con facilidad en el LCR cuando las meninges son
uso de antibióticos; la reducción máxima en la producción normales, pero si hay inflamación aguda de meninges la
de citosinas proinflamatorias inducida por esteroides ocurre penicilina entra con mayor facilidad y alcanza concentracio-
sólo si la terapia inicia antes de la liberación de los compo- nes de 5% del valor en plasma. Es secretada con rapidez del
nentes de la pared bacteriana (Quagliarello, 1997). LCR y pasa al torrente sanguíneo por un proceso de trans-
porte activo (Brunton et al., 2013).
La penicilina G está indicada en meningitis por neumo-
cocos, sin embargo, mientras no se corrobore que el neumo-
Barbitúricos coco es sensible a aquélla, se debe tratar la meningitis con
una combinación de vancomicina y una cefalosporina de
Pueden reducir de manera efectiva la presión intracraneal
tercera generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) (Catalan et
con traumatismo craneoencefálico severo, se reservan a los
al., 1994; John, 1994).
casos refractarios a otras medidas médicas. La supresión Asimismo, la penicilina G vía intravenosa sigue siendo
metabólica es el efecto buscado y se presume es su meca- un fármaco conveniente contra infecciones por meningoco-
nismo de acción (Eisenberg, 1998). cos. En casos de cepas resistentes a aquélla es recomendable
La mejoría en el resultado final del tratamiento con comenzar tratamiento con una cefalosporina de tercera
barbitúricos permanece controversial, aunque puede mejorar generación, como cefotaxima o ceftriaxona, las cuales poseen
la calidad de vida (Schalen et al., 1992). actividad sobre N. meningitidis, incluidas las cepas resistentes.
El uso de dosis altas de barbitúricos se acompaña de La ampicilina tiene excelente actividad contra L. mono-
muchos efectos secundarios, por lo que se estudian medidas cytogenes, responsable de meningitis en personas inmunode-
108 t Neurología clínica de Rangel Guerra
primidas. Por esa razón, el inicio de régimen empírico contra bacterias entéricas gramnegativas. La ceftriaxona tiene una
la sospecha de meningitis bacteriana es la combinación de vida media de ocho horas y se administra una o dos veces
ampicilina y vancomicina, más una cefalosporina de tercera al día. La ceftazidima en combinación con un aminoglucó-
generación como la ceftriaxona. En el caso de alergia a los sido es el tratamiento de elección en la meningitis por Pseu-
betalactámicos, penicilinas y cefalosporinas, se recomienda domonas.
la administración de vancomicina y rifampicina. Las cefalosporinas de tercera generación no son activas
En meningitis por Staphylococcus aureus está indicada la contra L. monocytogenes y neumococos resistentes a penici-
dicloxacilina; en caso de pacientes alérgicos a betalactámi- lina, que pueden causar meningitis.
cos, o de cepas con resistencia a meticilina, se recomienda
la vancomicina en combinación con rifampicina.
Carbapenémicos
Cefalosporinas Tienen un espectro más amplio que la mayoría de los otros
Por lo general se clasifican por generaciones, aunque es algo antibióticos ` lactámicos. Son estables frente a casi todas las
arbitrario. Ninguna de las cefalosporinas posee actividad betalactamasas. El meropenen se indica en meningitis por
contra S aureus resistente a meticilina, listerias o enteroco- bacilos gram negativos resistentes a otros antibacterianos.
cos. La primera generación incluye a la cefalotina y la cefa- Puede ser una alternativa en pacientes alérgicos a la penici-
zolina, que poseen actividad contra bacterias grampositivas lina.
y actividad modesta contra microorganismos gramnegativos.
La segunda generación incluye cefoxitima, cefuroxima y Vancomicina
loracarbef son un poco más activas contra cocos gram nega-
tivos, pero menos que las de tercera generación. En términos Es un antibiótico que actúa inhibiendo la síntesis de la pared
generales, las cefalosporinas de tercera generación, como celular. Es en especial útil en el tratamiento de infecciones
cefotaxima o ceftriaxona, son menos activas que las de la causadas por estafilococos resistentes a meticilina y en
primera generación contra cocos gran positivos, pero lo son pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas. Se indica
más contra enterobacteriaceae. También lo son contra en asociación con ceftriaxona o cefotaxime, o rifampicina
P. aeruginosa. Las cefalosporinas de la cuarta generación, cuando se ha aislado S. pneumoniae muy resistente a peni-
como la cefepima, muestran un espectro de actividad amplio cilina. La combinación de vancomicina más ceftriaxona
y son útiles en el tratamiento empírico de infecciones graves tiene efecto sinérgico. Cuando las meninges están inflama-
en personas hospitalizadas cuando los posibles microorga- das vancomicina penetra en forma adecuada al LCR, pero
nismos patógenos incluyen grampositivos, Enterobacteria- al igual que los betalactámicos su penetración disminuye
ceae y Pseudomonas. cuando la inflamación cede. Algunos autores recomiendan
Las cefalosporinas se absorben con facilidad por vía oral: su administración intratecal o intraventricular. La infusión
cefalexina, cefradina, cefaclor, cefadroxil, loracarbef, cefpro- intravenosa rápida suele causar reacciones eritematosas urti-
zilo, proxetilo de cefpodoxima, ceftibutén y cefuroxima cariales, rubor taquicardia e hipotensión o síndrome del
acetilo. También son eficaces por vía oral cefdinir y cefdi- hombre rojo.
torén. El resto de las cefalosporinas se administran por vías
intramuscular o intravenosa.
Aminoglucósidos
Algunas cefalosporinas penetran en el LCR en concen-
tración suficiente para ser útil en el tratamiento de la menin- Son bactericidas y actúan interfiriendo con la síntesis de
gitis; incluyen: cefotaxima, la ceftriaxona y la cefepima. proteínas en las bacterias. Atraviesan mal la barrera hema-
La cefotaxima o la ceftriaxona, fármacos de tercera gene- toencefálica y no alcanzan concentraciones terapéuticas en
ración, se utilizan para el tratamiento inicial de la meningi- LCR. En caso de que el agente sea sólo sensible a los ami-
tis en adultos inmunocompetentes y en niños menores a tres noglucósidos, puede recurrirse a la administración de genta-
meses de edad, en combinación con vancomicina y ampici- micina intratecal o intraventricular. Se recomienda asociarlos
lina mientras se identifica el agente causal, debido a su con una cefalosporina de tercera generación, para el trata-
actividad antimicrobiana, penetración adecuada en el LCR miento de meningitis por bacilos gramnegativos, y a ampi-
y registro de buenos resultados clínicos. Son los fármacos cilina en el tratamiento de meningitis por Listeria
más indicados en el tratamiento de meningitis causada por monocytogenes. Todos los aminoglucósidos pueden causar oto
H. influenzae, S. pneumoniae sensible, N. meningitidis y otras y nefrotoxicidad.

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Capítulo 9

BASES
NEUROPSIQUIÁTRICAS

$GHOLQD$OFRUWD*DU]D
6RItD3HUHJULQD5DPtUH]

INTRODUCCIÓN en la patología localizable, los problemas orgánicos, mientras


que la psiquiatría abordó el aspecto funcional de la psique.
Impulsada por los avances sin precedente en la neurociencia, Además, en los centros médicos académicos se formaron
la neuropsiquiatría emerge como una subespecialidad en la departamentos distintos de ambas disciplinas, con poco
intersección de la neurología y la psiquiatría, cuya demarca- interés en colaborar en la investigación, educación o asisten-
ción arbitraria es cada vez menos sostenible. cia clínica.
La neuropsiquiatría moderna reafirma el estrecho vínculo La psiquiatría regresó a enfoques neurológicos a media-
entre la estructura y la función cerebral. Clínicamente se dos y finales del siglo XX con el desarrollo de la psicofar-
ocupa de trastornos relacionados con daños estructurales en macología, lo que dio lugar a la exploración de los
el cerebro, disfunción eléctrica, desbalances tóxicometabóli- neurotransmisores y receptores de las sinapsis en el cerebro;
cos extrínsecos, así como trastornos somatomorfos. esto, a su vez, se tradujo en una mayor comprensión del
A pesar de su importante avance, la neuropsiquiatría funcionamiento fisiológico cerebral.
opera bajo el estigma asociado a los trastornos psiquiátricos Durante las últimas décadas se ha dado el acercamiento
y un número significativo de pacientes con síntomas psiquiá- entre neurólogos y psiquiatras en la búsqueda de áreas
tricos o psicosomáticos acude a clínicas de neurología y comunes. La esencia de las intervenciones radica en la pre-
medicina general. El estigma puede ser superado con una vención y detección temprana, evaluación enfocada y siste-
mejor comprensión de las bases neurobiológicas de la psi- matización de la disfunción neuropsiquiátrica, localización
quiatría. específica, cuando es posible, de los déficits causales en
tejido cerebral, química y fisiología, así como el tratamiento
específico y temprano de esos déficits para habilitar a los
GENERALIDADES pacientes a adaptarse a ellos.
Los antecedentes de la neuropsiquiatría son anteriores a la
DEFINICIÓN
neurología y la psiquiatría. En el siglo IV a. de C. Hipócrates
describió el delirio, la psicosis, la manía y la teoría de cuatro La neuropsiquiatría es una subespecialidad clínica de la psi-
humores sin distinguir entre trastornos físicos y psicológicos. quiatría que se ocupa de la fenomenología, fisiopatología,
La neurología y la psiquiatría se desarrollaron como diagnóstico y tratamiento de los trastornos cognitivos, emo-
campos independientes; la primera se practicaba en hospi- cionales y conductuales que se dan en los trastornos neuro-
tales con otras especialidades médicas, mientras los psiquia- lógicos; se interesa en la relación entre la neurociencia y la
tras se desplazaron a asilos aislados. conducta.
En el siglo XIX, Jean-Martin Charcot mostró interés por Esta disciplina une los límites convencionales impuestos
aspectos neurológicos de enfermedades entonces considera- entre la mente y la materia, entre la intención y la función,
das sólo psiquiátricas. Freud, Babinski y Gilles de la Tourette así como entre las consideraciones clínicas de la neurología
fueron sus alumnos, sin embargo, la tendencia se dirigió y la psiquiatría. Su definición no es del todo aceptada, pero
hacia modelos psicológicos de comprensión y tratamiento. su enfoque prominente es la evaluación y el tratamiento de
La neurología y la psiquiatría se polarizaron cada vez más pacientes con enfermedades o síntomas psiquiátricos asocia-
con respecto a su enfoque de estudio. La primera se interesó dos con lesiones o disfunciones cerebrales.

111
112 t Neurología clínica de Rangel Guerra
EPIDEMIOLOGÍA Cuadro 9-1. Daño estructural del cerebro y deterioro
Los problemas neuropsiquiátricos son diversos y cada uno funcional
tiene su epidemiología particular.
Corteza t %FUFSJPSP DPHOJUJWP FKFDVUJWP DPO EJTNJOVDJØO EF
En un estudio realizado en la ciudad de México durante prefrontal memoria de trabajo, resolución de problemas y capa-
2010 se describió la relación entre patología neurológica y dorsolateral cidades relacionadas
psiquiátrica a través de interconsultas. Se efectuaron 506 t 4VSHFDPNÞONFOUFEFVOBMFTJØODFSFCSBMUSBVNÈUJDB 
interconsultas neuropsiquiátricas, la media de edad fue de accidente cerebrovascular y enfermedades degene-
44.24 años y 47.45% fue de sexo femenino. Las patologías rativas ganglionares basales, tales como la enfermedad
de Parkinson
neurológicas que generaron más interconsultas fueron las
neoplasias del sistema nervioso central en 14.2%, encefalitis Corteza t *NQVMTJWJEBE  EFTJOIJCJDJØO  BNPSUJHVBDJØO EF MB
viral en 8.7%, enfermedad cerebrovascular isquémica en orbitofrontal experiencia de la emoción, irritabilidad y labilidad del
7.1%, epilepsia en 6.5%, y enfermedad cerebrovascular y sus conexiones afecto, falta de criterio, dificultad en toma de decisiones
y poca conciencia sobre estos impedimentos
hemorrágica en 4.7%. Los diagnósticos nosológicos más fre-
t 0SJHFO GSFDVFOUF QPS EB×P CJMBUFSBM  BVORVF VOB
cuentes en cuanto a alteración mental y del comportamiento lesión en el lado derecho también puede producirlos
fueron delirium en 38.5%, trastorno depresivo en 15%, t &OPDBTJPOFTFMÞOJDPTJHOPOFVSPMØHJDPFTMBBOPTNJB
demencia en 7.7%, deterioro cognoscitivo en 6.5%, y tras- t -BGVODJØODPHOJUJWBQVFEFOPFTUBSBGFDUBEB JODMVTP
torno de ansiedad en 6.9%. en presencia de cambio de personalidad devastador
t &MUSBVNBFTVOBFUJPMPHÓBDPNÞO

FISIOPATOLOGÍA Estructura t "CVMJBZBQBUÓB USBTUPSOPTEFMBJOJDJBDJØOEFMBBDDJØO


prefrontal y la experiencia de la motivación, con mutismo aciné-
La disfunción en sistemas neuroanatómicos en el cerebro
dorsomedial tico como el estado más extremo
puede llevar a una gran variedad de manifestaciones cogni- t 1VFEFTVSHJSEFVOUVNPSPEFSSBNFDFSFCSBM
tivas o conductuales, incluidos cambios en el intelecto, en la
memoria, en el lenguaje, la percepción, el juicio, la persona- Corteza t 0SJFOUBDJØOEFMBBUFODJØOEFBDVFSEPDPOMBTEFNBO
lidad y la toma de decisiones, entre otros. En la actualidad, cingulada das de estímulo en conflicto, la modulación de la reso-
lución de problemas y la monitorización del ren-
es posible describir la sobresaliente correlación neuropsico-
dimiento para optimizar recompensa
lógica del daño con numerosas regiones neuroanatómicas. t -BDJOHVMPUPNÓBQBSFDFTFSCFOFöDJPTBFOVOUSBTUPSOP
Daños en ciertas estructuras cerebrales, en especial en la de la atención excesiva, es decir, el trastorno obsesivo-
corteza prefrontal, estructuras de la región temporal-límbica compulsivo (TOC)
o en ambas, como la amígdala, son mucho más propensos a
Estructuras t &M VNCSBM QBSB MB QSPEVDDJØO EF MBT EFTDBSHBT
provocar perturbaciones neuropsiquiátricas. límbicas epilépticas es más bajo en la amígdala y el hipocampo.
Los trastornos neuropsiquiátricos se deben al mal fun- centrales con Por lo tanto, la mayoría de la epilepsia en adultos es la
cionamiento de las neuronas, en específico de su sinapsis; conexiones epilepsia límbica
muchos de ellos surgen por aberraciones en los mecanismos monosinápticas t 0DVSSFOGFOØNFOPTFYQFSJFODJBMFTFODPOUSBEPTDPNP
de desarrollo neurológico. con el auras de la epilepsia límbica: déjávu, despersona-
hipotálamo lización/desrealización, micropsia y macropsia. Éstos
La proyección de la corteza prefrontal a las estructuras (hipocampo, se observan también en trastornos del estado de
subcorticales en múltiples circuitos cerrados es una caracte- amígdala, ánimo y como indicadores putativos de la participación
rística crucial de la neuroanatomía del comportamiento; la corteza límbica en trastornos paroxísticos no de clara
alteración de cada uno de estos circuitos produce un sín- piriforme, naturaleza epiléptica, incluyendo el trastorno límite de
drome clínico característico. Algunas correlaciones sobresa- núcleos septales la personalidad y el abuso infantil. Su presencia, por lo
y sustancia tanto, no marca de manera inequívoca un diagnóstico
lientes entre el daño estructural del cerebro y el deterioro innominada en orgánico
funcional se describen en el cuadro 9-1. el cerebro t &MIJQPDBNQPFOQBSUJDVMBS UJFOFVOQBQFMDSVDJBMFO
Las alteraciones de la conducta asociadas con las enfer- anterior basal) la memoria explícita, por lo que la persistencia de défi-
medades neurológicas muestran cómo el sistema neuroen- cits amnésicos sustanciales en múltiples modalidades
docrino, la amígdala, el hipocampo, las conexiones aferentes requieren de daños en el sistema límbico
y eferentes del sistema límbico, así como la corteza frontal Cerebelo t %ÏöDJUTFOMBGVODJØOFKFDVUJWBDPHOJUJWB MBNFNPSJB 
y temporal regulan las emociones y la conducta. El hemis- el lenguaje y la función visoespacial por daño rela-
ferio cerebral izquierdo media el lenguaje y las funciones cionado con accidente cerebrovascular
cognoscitivas analíticas secuenciales, mientras que el hemis- t %FGFDUPTFOMBSFHVMBDJØOEFMBGFDUP DPOJSSJUBCJMJEBE
ferio derecho tiene funciones preceptuales, visuoespaciales y labilidad asociados al daño en el cerebelo límbico, en
particular el vermis
y de síntesis. El hemisferio derecho se especializa en la
percepción y expresión del ánimo y los sentimientos, mien- Tractos t *OUFSSVQDJØOEFöCSBTDPOUJDPDPSUJDBMFTZQSPZFDDJPOFT
tras que el izquierdo trabaja con responsabilidades, concep- de sustancia corticosubcorticales por infartos lacunares y degene-
tos lógicos y abstracciones. blanca ración de la materia blanca debido a la enfermedad de
vasos pequeños hipertensiva
Las lesiones de las áreas de asociación corticales produ-
t %FNFODJB TVCDPSUJDBM DBSBDUFSJ[BEP QPS EFTBDF
cen una serie de trastornos conductuales y cognitivos de leración de procesamiento mental y fracaso de los
intrigante especificidad. Se puede demostrar por la ocurren- procesos de control ejecutivo. Este último puede ser
cia de dobles disociaciones: una lesión en el área A produce explicado por aparición lacunar preferencial en lugares
un déficit en la función X, pero no Y; una lesión en el área frontales, así como por deterioro de la conectividad
Capítulo 9 Bases neuropsiquiátricas t 113
B produce un déficit en la función Y, pero no X. Este patrón disforia, distimia, humor depresivo, ansiedad, euforia, estado
de resultados proporciona una confirmación crucial de que de ánimo hipomaníaco, aplanamiento del afecto, trastornos
no se presentan los déficits de acuerdo con la dificultad de del sueño, apatía, y puede producirse un retraso psicomotor
la tarea, sino a partir de componentes de procesamiento que precede a la demencia.
separables. Los síntomas psiquiátricos no son específicos para deter-
minadas enfermedades neurológicas y casi todas las mani-
ETIOLOGÍA festaciones neuropsiquiátricas pueden producirse en
cualquiera de los trastornos cerebrales.
Casi todos los trastornos cerebrales pueden causar síntomas
psiquiátricos. Los desórdenes neuropsiquiátricos tienen
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
origen orgánico en la estructura cerebral, sin embargo, la
afectación que da lugar a las diversas alteraciones puede ser Los neuropsiquiatras valoran la función cerebral al hacer
resultado de causas muy diversas, en algunos casos, de com- inferencias sobre el comportamiento cognitivo, sensoriomo-
plicada identificación. A grandes rasgos se pueden mencio- tor, emocional y social del individuo mediante la entrevista
nar traumatismo cerebral, tumores, enfermedades y la observación.
autoinmunitarias y degenerativas, condiciones genéticas, La evaluación busca definir signos clínicos, síntomas y
consumo de sustancias tóxicas, desequilibro metabólico y síndromes en el estado mental y el comportamiento, la psi-
problemas del desarrollo, entre las posibles causas. copatología, vinculándolos a una patología subyacente en el
cerebro para luego tratar de comprender su etiología.
Un componente importante de la evaluación son las
CLASIFICACIÓN
pruebas neuropsicológicas que evalúan el estado cognitivo
A los síntomas psiquiátricos causados por trastornos cere- y emocional mediante formatos estandarizados utilizados
brales orgánicos se les llama síntomas neuropsiquiátricos, en para comparar el nivel funcional actual del paciente con el
tanto que esos desórdenes son denominados trastornos neu- nivel premórbido, conocido o esperado, de individuos demo-
ropsiquiátricos. En el ICD-10 estos síntomas se clasifican gráficamente similares. Entre las principales categorías que
como trastornos psiquiátricos orgánicos. pueden ser valoradas mediante estos instrumentos se
Según la Asociación Internacional de Neuropsiquiatría, encuentran: habilidad mental, lenguaje, atención y segui-
los síntomas y síndromes neuropsiquiátricos se clasifican en miento mental, memoria, percepción, praxis, habilidad de
trastornos cognitivos: demencias, síndromes predemencia, construcción, funciones conceptuales, funciones ejecutivas,
trastornos cognitivos no demenciales; trastornos convulsivos; personalidad y estado emocional.
trastornos del movimiento; lesión cerebral traumática; tras- Con frecuencia se debe involucrar a los miembros de la
tornos psiquiátricos secundarios: psicosis, depresión, manía familia y cuidadores al determinar el cuadro clínico, lo cual
y ansiedad secundarias a enfermedad cerebral orgánica; tras- puede inducir sesgos, por lo que la evaluación del estado
tornos psiquiátricos inducido por sustancias; trastornos de mental en neuropsiquiatría suele tomar más tiempo.
atención y trastornos del sueño.
CRITERIOS
CUADRO CLÍNICO
Los signos y síntomas que pueden indicar un proceso cere-
Las manifestaciones clínicas de los trastornos cerebrales por bral patológico, y deben ser tomados en cuenta en la eva-
lo general se componen de tres elementos: síntomas neu- luación neuropsiquiátrica, se describen en el cuadro 9-2.
rológicos: trastornos motores y sensoriales; síntomas neurop- El cerebro es un órgano complejo y misterioso y su eva-
sicológicos: afasia, apraxia y agnosia; y síntomas neuropsi- luación central con sus conexiones periféricas permite saber
quiátricos: deterioro cognitivo, trastorno del estado de si es funcional y está íntegro. En el estudio neurológico
ánimo, apatía, alucinaciones, delirio y desórdenes de con- toman especial relevancia los síntomas psiquiátricos prima-
ducta. rios: afectivos, conductuales y cognoscitivos, que pueden
Los síntomas psiquiátricos como deterioro cognitivo, indicar daño neurológico cada vez más reconocido; los sín-
alteración de la conciencia, quejas neuróticas, cambios de tomas psiquiátricos vistos como secundarios a enfermedad
humor, pérdida de contacto con la realidad, alucinaciones, neurológica, y los síntomas que aparentan tener un origen
delirio y los cambios de comportamiento y la personalidad neurológico pero que corresponden a trastornos de conver-
podrían ser causados por trastornos cerebrales; debido a ello, sión, somatización o malingering. Una categoría especial
estos síntomas podrían ser llamados posibles síntomas neu- pueden ser aquellos en los que deben evaluarse efectos
ropsiquiátricos. colaterales de los fármacos, la mayoría psicotrópicos, aunque
Asimismo, los síntomas psiquiátricos leves podrían ser las no de forma exclusiva, que causan trastornos secundarios
primeras manifestaciones de los trastornos neuropsiquiátri- similares a desórdenes motores o de daño sensorial.
cos. A veces, aquéllos se componen de quejas somáticas
vagas, quejas subjetivas de las dificultades del trabajo, olvidos
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
de la ubicación de objetos y disminución del funcionamiento
en ambientes de trabajo demandantes. En la etapa inicial de Muchos de los avances en la descripción neuropsiquiátrica
la enfermedad cerebral puede presentarse dificultad para moderna se han basado en estudios de imagen, incluida la
viajar a lugares nuevos, hipocondría, ansiedad, irritabilidad, tomografía computarizada (TC) cerebral y resonancia mag-
114 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Cuadro 9-2. Signos y síntomas que pueden indicar un


psiquiátricos, trastornos del movimiento, autoinmunes, ali-
proceso cerebral patológico menticios, exposición a veneno o toxinas, delirio y, en
segundo término, término, exhibir signos y síntomas clínicos
Habla y lenguaje t %JTBSUSJB de: demencia o declive cognoscitivo, nueva enfermedad
t %JTøVFODJB
t $BNCJPNBSDBEPFOMBDBOUJEBEEFMIBCMB
metal después de los 50 años, brote psicótico, edad atípica
t 1BSBGBTJBT para el diagnóstico, signos neurológicos focales, catatonia y
t 1SPCMFNBTQBSBFODPOUSBSQBMBCSBT cambios repentinos de personalidad.
La TC y la RM son importantes en los pacientes jóvenes
Habilidades t "MUFSBDJPOFT FO IBCJMJEBEFT EF MFDUVSB  FTDSJUVSB 
académicas cálculo y numéricas con enfermedades mentales primarias, cuando un deterioro
t 3FWFSTJPOFTEFOÞNFSPTZMFUSBTGSFDVFOUFT cognitivo se ha desarrollado más rápido de lo que se prevé
en este tipo de pacientes. Un notable incremento de anor-
Pensamiento t 1FSTFWFSBODJBEFMIBCMB
t 4FHVJNJFOUP NFOUBM  SB[POBNJFOUP Z GPSNBDJØO EF
malidades se reporta en el rango de edad de 50 a 79 años;
conceptos simplificados o confusos en algunos casos, los estudios de imagen ayudan a revelar
tumores cerebrales con manifestaciones psiquiátricas simi-
Motora t %FCJMJEBEPUPSQF[B FOFTQFDJBMBMMBUFSBMJ[BS
lares a enfermedades primarias de ese tipo.
t $PPSEJOBDJØONPUPSBöOBJNQFEJEB
t "QSBYJBT La electrofisiología neuropsiquiátrica es una herramienta
t 1FSTFWFSBODJBEFDPNQPOFOUFTEFMBBDDJØO clínica y de investigación importante como estudios funcio-
nales no invasivos, incluido el electroencefalograma (EEG),
Memoria t .FNPSJB SFDJFOUF JNQFEJEB QBSB NBUFSJBM WFSCBM ZP
visual
magnetoencefalograma, polisomnografía, potenciales evoca-
t %FTPSJFOUBDJØO dos y actividad electrodérmica. El uso rutinario de EEG en
psiquiatría continua siendo controversial. EEG anormales
Percepción t %JQMPQÓBPBMUFSBDJPOFTEFMDBNQPWJTVBM ocurren hasta en 20% de los pacientes psiquiátricos, no
t %FTBUFODJØO
t "MUFSBDJPOFTTPNBUPTFOTPSJBMFT
obstante, es poco claro cuánta relevancia tiene la anormali-
t *OIBCJMJEBE QBSB SFDPOPDFS FTUÓNVMPT GBNJMJBSFT dad para redirigir el tratamiento o mejorar el resultado
(agnosia) clínico, pues el cambio en el diagnóstico clínico es de 1.7%.
Habilidades viso t )BCJMJEBE EJTNJOVJEB QBSB SFBMJ[BS IBCJMJEBEFT
espaciales manuales TRATAMIENTO
t %FTPSJFOUBDJØOFTQBDJBM
t %FTPSJFOUBDJØOEFJ[RVJFSEBEFSFDIB Las intervenciones clínicas varían en función de las necesi-
t +VJDJPFTQBDJBMJNQFEJEP dades de cada paciente, muchos de ellos desarrollan proble-
Emociones t $POUSPM FNPDJPOBM EJTNJOVJEP DPO UFNQFSBNFOUP mas emocionales para los cuales la psicoterapia es
explosivo y comportamiento antisocial aconsejable a fin de lograr su adaptación social y productiva.
t &NQBUÓB F JOUFSÏT FO SFMBDJPOFT JOUFSQFSTPOBMFT Fármacos psicotrópicos son muy utilizados en pacientes
disminuidos
con enfermedades neurológicas, entre ellos se encuentran los
t $BNCJPTBGFDUJWPT
t *SSJUBCJMJEBETJOGBDUPSFTQSFDJQJUBOUFTBQBSFOUFT antidepresivos inhibidores selectivos de serotonina, mixtos,
t $BNCJPEFQFSTPOBMJEBE heterocíclicos, inhibidores de monoaminoxidasa, litio, antip-
sicóticos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes, bloqueadores
Comportamiento t "QFUJUPBMUFSBEP
t )ÈCJUPTEFDVJEBEPBMUFSBEPT
de los canales de calcio y antiparkinsónicos.
t )ÓQFSPIJQPBDUJWJEBE La terapia electroconvulsiva (TEC) por lo general se
t $PNQPSUBNJFOUPTPDJBMJOBQSPQJBEP reserva para pacientes con depresión severa que no han
respondido a tratamiento farmacológico o, que por la grave-
dad, no pueden esperar a que los antidepresivos hagan
efecto. También puede ser efectiva en manía, catatonia y
nética (RM) cerebral. El uso de los estudios neurofunciona- esquizofrenia. Algunos estudios han reportado que la TEC
les de imagen cada vez se extiende más, incluidas las puede inducir un cese rápido de estados delirantes asociados
tomografías por emisión de fotón único (SPECT) y la que con intoxicación y abstinencia de varias drogas, delírium
es por emisión de positrones (PET). trémens, cerebritis, meningitis, encefalitis, sífilis, uremia,
Estos estudios tienen relevancia en psiquiatría como neumonía, así como delírium sobreimpuesto a la demencia.
herramientas de investigación. Clínicamente son más utili- Los trastornos neuropsiquiátricos que pueden ser suscep-
zados para descartar etiología no psiquiátrica de trastornos tibles de tratamiento mediante intervención neuroquirúr-
de la conducta. Aunque a medida que la neurorradiología gica incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el de
progresa, las técnicas de neuroimagen siguen evolucionando ansiedad severa, el síndrome de Tourette, la agresión intra-
y los nuevos procedimientos y modalidades de imagen se table y el trastorno depresivo mayor intratable; además, adic-
desplazan desde el campo de la investigación hacia el ámbito ciones, desórdenes de la alimentación y el comportamiento
clínico. automutilante. Es difícil sacar conclusiones firmes acerca de
Las indicaciones para realizar un estudio de imagen en los beneficios de estos procedimientos por la falta de
neuropsiquiatría son, en primer lugar, presentar un diagnós- métodos estandarizados para la selección de pacientes y la
tico o condición médica de: traumatismo cerebral, abuso de evaluación de los resultados. Se estima que aproximada-
alcohol significativo, trastornos convulsivos con síntomas mente 250 cirugías se realizan por año en todo el mundo.
Capítulo 9 Bases neuropsiquiátricas t 115
COMPLICACIONES especializados está muy por debajo de las necesidades cre-
cientes de la población.
Las enfermedades neuropsiquiátricas comprometen los re-
cursos adaptativos y amenazan el bienestar de los pacientes
PRONÓSTICO
y sus familias, colocándolos en riesgo de disfunción más allá
de lo psicomotor cognoscitivo por estrés y psicopatología. Dependerá de muchos factores, en especial del grado, exten-
Secundario al estigma, el paciente puede sufrir deterioro sión del daño y tipo de lesión, la oportunidad de la inter-
por falta de tratamiento oportuno y especializado, así como vención, la consistencia del abordaje del tratamiento,
pérdida de oportunidades, calidad y cantidad de años de vida antecedentes de salud previa, red médica de apoyo, el
por discapacidad, aunado al agotamiento y potencial desa- entorno y cultura psicosocial, disposición a la rehabilitación
rrollo de patología física y mental de los cuidadores. y las oportunidades de servicio médico en el momento de
Los trastornos neuropsiquiátricos, entre los que se la instalación del cuadro.
encuentran las enfermedades mentales reconocidas en la Después de una lesión cerebral aguda es probable que
actualidad como cerebrales, y las demencias, están entre los ocurra algún grado de mejoría debido a la disminución o el
10 diagnósticos más frecuentes a nivel global, a los que se tratamiento de la lesión temporal. Factores como el edema
les atribuye 19% de la carga de morbilidad adulta en el cerebral, aumento de presión intracraneal y material celular
mundo. Cuatro de las seis causas principales de años vividos liberado afectan el funcionamiento neuronal. El pronóstico
con discapacidad resultan de trastornos neuropsiquiátricos, en ocasiones modifica la estructura del programa de rehabi-
lo que genera 33% de los años vividos con discapacidad en litación, que puede incluir rehabilitación cognitiva y terapia
el mundo. Por lo anterior, estos trastornos son considerados conductual.
en el más alto nivel de la agenda global de salud, además de Aunque las enfermedades cerebrales pueden conducir a
ser parte del plan de capacitación mundial para personal de una gama de nuevos comportamientos y estados mentales,
atención primaria, mediante la Guía de Intervención mhGAP la frecuencia de su expresión es dependiente del medio
para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sus- ambiente. Los pacientes con buenos apoyos sociales que
tancias en el nivel de atención de la salud no especializada, viven en ambientes adaptables a su condición tienen menos
de acuerdo con estándares de la Organización Mundial de probabilidades de manifestar conductas problemáticas u
la Salud, pues el ritmo de generación de recursos humanos otras formas de psicopatología, por lo que la disposición
proactiva y positiva del medio ambiente es un aspecto crítico
de la atención.

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Capítulo 10

HISTORIA CLÍNICA
NEUROLÓGICA

&ODXGLR(UQHVWR0XxL]/DQGHURV

INTRODUCCIÓN LA HISTORIA CLÍNICA


Cada institución de atención médica cuenta con formatos
Cuando el médico se enfrenta a situaciones adversas, como específicos que permiten obtener información necesaria para
la atención de un paciente con patología neurológica, determinar la forma correcta en la atención del paciente.
requiere de una gran variedad de elementos que le permitan Incluso dentro de las mismas instituciones, en algunas áreas,
obtener toda la información pertinente a fin de realizar un se aplican modificaciones en el desarrollo de la obtención de
diagnóstico preciso y ayudar a resolver la problemática que los datos de la información general o física de las personas
altera las funciones y la calidad de vida del individuo. que acuden en busca de atención, priorizando siempre la
A lo largo de la preparación académica los médicos rapidez que se requiere en cada caso de forma individuali-
reciben una gran cantidad de información teórica y práctica zada. Obtener datos no sólo es desarrollar una serie de
estructurada, asociada con la morfología macroscópica y preguntas y obtener respuestas, va más allá, es decir: en el
microscópica del organismo humano, el desarrollo desde la momento en que el médico se encuentra realizando los
gestación, su funcionamiento fisiológico, su composición diferentes cuestionamientos debe estructurar un ambiente
genética o bioquímica, el estudio de los patógenos que le atractivo con el fin de que el individuo alcance un alto grado
agreden y sus cambios fisiopatológicos. Así también obtienen de tranquilidad, seguridad y confianza, incluso cuando su
datos de los procesos nosológicos que, integrados con la malestar sea doloroso. El paciente tiene que encontrar un
información epidemiológica y terapéutica, farmacológica o alto grado de confort y comodidad durante la entrevista. El
quirúrgica, le permiten ayudar a resolver toda la serie de médico debe ser empático , tratar de entender la problemá-
alteraciones funcionales de los individuos. Sin embargo, el tica que hizo buscar apoyo profesional al paciente, nunca
arte de cómo obtener esta información, aun cuando existe tratar de sentir lo que el otro experimenta, porque es enten-
una preparación propedéutica básica, se adquiere a lo largo dible que son situaciones distintas. Una postura compren-
de los años escolares y se refina durante el proceso largo de siva, de apoyo solidario y de verdadera interacción, son
la atención médica de los pacientes, ya que hasta el momento esenciales durante el encuentro.
nadie conoce el número exacto de entrevistas clínicas y Es importante hacer énfasis en que el médico debe enten-
exploraciones físicas que son requeridas para lograr decir der al paciente como un individuo: en ese momento, la
que se domina en su totalidad esta parte importante del persona es un solo universo, 100% de la estadística teórica
ejercicio de la medicina. Por eso el concepto milenario en el que se reporta en la literatura médica, es un todo. No hay
que se establece que los verdaderos maestros de los médicos que ignorar el objetivo principal de la entrevista médica:
son sus pacientes. recabar la información suficiente.
En este capítulo se revisarán algunos de los aspectos más En la neurología, el médico se enfrenta a situaciones muy
relevantes que el médico debe de tomar en cuenta para la especiales: pacientes con un proceso neurológico agudo, un
estructuración de una historia clínica completa, con el pro- cuadro subagudo o una situación crónica que pueden variar
pósito de realizar una toma de decisiones adecuada en bene- desde una condición estable o agudizada. Lo anterior tiene
ficio de la atención de los pacientes. que ser considerado siempre, porque el desarrollo de la

117
118 t Neurología clínica de Rangel Guerra
entrevista médica varía de forma significativa debido a que forman el libro (ver exploración física neurológica, procedi-
las enfermedades neurológicas pueden tomar un curso de mientos neurodiagnósticos).
alta morbi-mortalidad si se retrasa la toma de decisiones en
la atención médica. Por ejemplo, en las personas que acuden INTERROGATORIO
con un cuadro de obstrucción arterial encefálica o infarto
La entrevista clínica neurológica tiene que considerar una
cerebral, dependiendo de la zona anatómica, las dimensiones
gran cantidad de escenarios para la utilidad del médico, por
y el tiempo de evolución del mismo, será la resultante clínica
ejemplo: ¿se trata de una situación aguda, subaguda, crónica?
que se presente. Es bien conocido que el deterioro neuroló-
¿El paciente coopera a la entrevista o es un interrogatorio
gico en los pacientes puede tomar minutos y desencadenar
indirecto? ¿El estado mental de la persona es confiable como
una condición letal. De igual forma se presenta en los casos
para que la información obtenida sea fidedigna o útil? ¿El
de las alteraciones funcionales del tipo epilepsia, convulsiva
nivel de conciencia del entrevistado permite obtener datos
o no convulsiva, en donde el retraso en la toma de decisiones
completos? ¿Las situaciones adversas son datos clínicos de
conlleva un alto grado de mortalidad si no se detecta un
la enfermedad o se trata de un escenario ficticio?
proceso de estado epiléptico en evolución.
El interrogatorio se subdivide en varios apartados útiles
No debe ignorarse que personas con manifestaciones
en el momento de estructurar en forma adecuada la infor-
neurológicas pueden presentar alteraciones en las funciones
mación. Todas las historias clínicas forman parte de los docu-
cognitivas, del estado de conciencia o en su conducta como
mentos legales, llamados expedientes clínicos, que de
parte esencial del cuadro clínico actual o como un contri-
acuerdo con las reglamentaciones nacionales deben de tener
buyente a la morbilidad del estado físico. Por tal motivo, es
una conformación específica. Esto se puede consultar en la
recomendable que la información que se obtenga de los
Norma Oficial Mexicana 168. A continuación se detallan los
pacientes sea corroborada con una familiar o persona
componentes del interrogatorio.
cercana.
Durante el desarrollo de la entrevista, el médico tiene
que realizar un interrogatorio utilizando terminología enten- Datos generales del paciente
dible para el paciente, en modo directo, o para el familiar,
en modo indirecto. Las preguntas han de ser precisas, orien-
Nombre
tadas, a fin de obtener datos claros y específicos. Es impor-
tante recordar que el individuo es una amalgama de ideas, Es una parte importante en la información del paciente,
sentimientos y condiciones culturales que pueden dificultar pues debe de ser considerado como un individuo único,
una entrevista. En neurología, toda la información es impor- debemos referirnos a él por su nombre, nunca como si fuera
tante: lenguaje corporal, posturas, conformación corporal, sólo una enfermedad, es decir:, jamás hay que referirse como
aspecto, higiene, olor, el contenido del lenguaje y del pensa- si durante la guardia se ingresaran un infarto y dos convul-
miento; de igual importancia son forma de hablar, tono, siones, sino como el Sr. González, con un cuadro sugestivo
intensidad, fluidez, mirada, dirección de los ojos, marcha, de un síndrome de Guilliain-Barrè.
todo es relevante en la evaluación neurológica.
El desarrollo de la entrevista médica, como ya se dijo, Edad
puede variar. Es conveniente que se adapte a las condiciones
Es un elemento muy importante, ya que la patología neu-
clínicas del paciente, pues nunca es lo mismo evaluar a
rológica presenta ciertas variaciones, de acuerdo con la edad
alguien en estado de coma, en estado vegetativo persistente,
de presentación de las mismas. Por ejemplo, en los casos de
en situación de crisis epiléptica no convulsiva, como las crisis
epilepsia, si un paciente de 10 a 12 años presenta alteración
parciales complejas, bajo una condición de encefalopatía, o
en el estado de conciencia, episodios paroxísticos, agudos,
bien en situaciones de alteraciones cerebrovasculares evolu-
repetitivos, estereotipados, de predominio matutino, asocia-
tivas o en individuos con alteración en las funciones menta-
dos con movimientos corporales de tipo sacudida, de corta
les superiores como los cuadros demenciales. Cada una de
duración, sin pérdida del tono muscular, no debe hacer
tales situaciones posee una conformación especial en la
sospechar que se trata de una epilepsia mioclónica juvenil;
información que se puede obtener durante la entrevista del
véase capítulo 23. De igual manera, un individuo de 70 años
paciente, sin olvidar la posibilidad de que el médico se halle
con cuadro progresivo de déficit de memoria , asociado con
frente a un cuadro de situaciones ficticias o de disfunción
alteración cognitiva como acalculia y dificultad para dibujar
neuropsiquiátrica, lo cual podría generar un amplio margen
estructuras geométricas caracterizada por una evolución
de error en la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas.
lenta, no tiene que hacer pensar en un cuadro de demencia;
Por lo tanto, la historia clínica neurológica está confor-
véase capítulo 18.
mada por diferentes componentes: interrogatorio, explora-
ción física general, exploración neurológica, estudios de
laboratorio general, estudios de laboratorio específicos, estu- Sexo
dios de gabinete general, estudios de gabinete específicos, Determinar en forma precisa el sexo del paciente es indis-
estudios de imagen general, y estudios de neuroimagen. pensable, pues en la actualidad, desde el punto de vista
En este capítulo abordaremos en especial aspectos de la cultural existe una serie de modificaciones en el fenotipo, o
información obtenida en el interrogatorio, el resto de los aspecto físico externo, de los individuos, que en el caso de
datos se podrán revisar en otros de los apartados que con- la atención es necesario establecer, debido a que esto per-
Capítulo 10 Historia clínica neurológica t 119
mitirá establecer pautas diagnósticas en su valoración con los mismos criterios diagnósticos queda preestablecida
médica. la importancia de las manifestaciones clínicas en tiempo y
espacio de las lesiones desmielinizantes, el médico siempre
Fecha de nacimiento debe contar con las fechas exactas de la presentación de los
síntomas, las de variación de los mismos o el tiempo de
Los datos obtenidos en este rubro permitirán confirmar la realización de un estudio de neuroimagen o de gabinete
edad descrita por el paciente. De la misma manera, si el como los potenciales evocados. En pacientes con patología
interrogatorio es directo, ayudará a establecer el estado de neurológica de tipo agudo, como en los casos de enfermedad
orientación de la persona, ya que algunas de ellas con alte- cerebrovascular, sea isquémica y hemorrágica, es relevante
ración en tiempo y espacio pueden confundirse con facilidad dejar establecido la fecha y la hora del inicio de la sintoma-
en los datos proporcionados. tología en el paciente, porque de esa manera se puede detec-
tar el inicio de la enfermedad. De este modo, es posible
Lugar de residencia realizar un tratamiento de trombólisis intravenosa dentro de
las tres primeras horas de inicio, en el caso de la enfermedad
La zona donde habita el paciente debe estar bien estable-
isquémica. Esto varía el resultado del proceso, su pronóstico
cida, porque en algunos de los procesos patológicos sistémi-
y evolución. Asimismo, los pacientes que sufren una hemo-
cos o de otras áreas corporales se ve comprometido en forma
rragia intracraneal, y por consiguiente el desplazamiento de
asociada el sistema nervioso central o periférico. Así sucede
las estructuras internas encefálicas, con posibilidad de una
en los casos de las infecciones por patógenos como el Myco-
herniación diencefálica, presentan en minutos un franco
bacterium tuberculosis, en donde las afecciones pleuropulmo-
deterioro rostro-caudal, y tienen un alto grado de mortalidad
nares por este microorganismo pueden ocasionar casos de
en caso de no recibir la atención oportuna. En este caso la
meningitis fímica, caracterizada por alteración de las funcio-
colocación de la fecha y la hora exacta de las evaluaciones,
nes mentales superiores, hipertensión intracraneal o crisis
o los cambios clínicos de la presentación del paciente, son
convulsivas. Incluso, como en los casos de infecciones por
indispensables y es una regla general en la atención médica
cisticercos en áreas endémicas, la afectación al sistema ner-
de los enfermos neurológicos.
vioso central, en donde el cisticerco se considera un huésped
prevalente, puede presentar cuadros clínicos de epilepsia
sintomática o crisis epilépticas de primera vez. Motivo de consulta
Es considerado la piedra angular de la información obtenida,
Estado civil ya sea en forma directa o indirecta. Se entiende por motivo
Es importante porque, aunque no es del todo específico, de consulta la causa que ocasionó que el paciente o sus
ayudará a fundamentar la sospecha diagnóstica en los familiares solicitaran ayuda médica de tipo neurológico. Esta
pacientes que presentan algunas manifestaciones neurológi- condición debe quedar definida a fin de evitar errores en la
cas de enfermedades que alteran el sistema inmunológico; determinación de este concepto, pues de lo contrario oca-
esto con el apoyo de otros datos obtenidos durante el inte- sionará que el médico con poca experiencia se extravíe en
rrogatorio y la exploración física. la información subsecuente y se genere una pérdida de
tiempo valiosísima en la estructuración de un diagnóstico
Religión clínico adecuado y, por consiguiente, una terapéutica espe-
cífica. El médico tiene que insistir, realizando una orienta-
La condición del paciente en lo que respecta a sus creencias ción adecuada, acerca de cuál es la sintomatología, síntoma
religiosas es muy útil en las situaciones clínicas en las que o signo, que condicionó la búsqueda de la atención médica.
la realización de algún procedimiento terapéutico, como la Además es muy importante establecer el tiempo de dura-
transfusión sanguínea, se ve impedida debido a las caracte- ción del síntoma o signo, sin confundirlo con el tiempo de
rísticas del paciente o la familia. evolución de algún proceso correlacionado en forma subya-
cente. Por ejemplo, está el caso de una paciente con historia
Fecha y hora de obtención de los datos de cefalea de tipo pulsátil: la presenta regularmente prece-
Dentro de la evaluación neurológica hay que dejar por dida de fosfenos; se localiza en la región hemicraneal
escrito la fecha exacta y fidedigna del tiempo en el que se izquierda, de moderada intensidad, con duración de 20 a 40
recabó la información, ya que resulta en extremo impor- minutos en promedio, asociada con náusea y diaforesis,
tante. Esto se puede aplicar tanto en los pacientes ambula- migraña con aura, y tiene una evolución de dos años; la
torios con procesos crónicos como subagudos, pues al mujer refiere que acudió a la consulta aquí ejemplificada
establecer la fecha de presentación de algunos síntomas y debido a que la intensidad del dolor aumentó de modo
comparar con el tiempo de la reevaluación ayudará a esta- progresivo en las últimas dos horas y no cedió a los analgé-
blecer las variaciones en el tiempo que algunas de las enfer- sicos convencionales; en este caso, una variación en la inten-
medades neurológicas presentan. Por ejemplo: en el caso de sidad y la duración de la cefalea es su motivo de atención
los pacientes con demencia, al realizar una evaluación 2 a 3 médica. Cuando es posible definir de forma adecuada el
meses después de la inicial, podría manifestarse una serie de motivo de la visita se puede realizar un abordaje diagnóstico
cambios significativos en el progreso de la enfermedad. De y terapéutico óptimo. En algunas ocasiones es difícil obtener
igual manera en los casos con esclerosis múltiple, en los que la información en personas con padecimientos neurológicos
120 t Neurología clínica de Rangel Guerra
por la falta de cooperación para una entrevista médica, no manifestaciones actuales en el paciente. Como ejemplo
obstante, el apoyo de la familia ayudará. Tal es el caso de los puede tomarse en cuenta el caso de una persona que muestra
adultos mayores que son encontrados con una franca alte- alteración del estado de alerta y disfunción cognitiva, carac-
ración del estado de conciencia y son trasladados a algún terísticas de quienes tienen encefalitis panesclerosante suba-
hospital para su atención. En estas situaciones el algoritmo guda, por haber padecido un cuadro de sarampión en la
de abordaje diagnóstico será el de un paciente adulto con infancia.
pérdida el estado de conciencia. Así, la posibilidad diagnós- La historia completa de las inmunizaciones recibidas en
tica es muy amplia, desde un evento sincopal de tipo vaso- la infancia ayudará a descartar patologías que son evitadas
vagal hasta una hemorragia intracerebral. El resto de la con la aplicación de este proceso preventivo, como la difte-
información y los datos de la exploración física ayudarán, ria, el tétanos, etc.
por lo que debe quedar claro que el motivo de consulta debe Asimismo, ayudará la información relacionada con enfer-
de ser preciso y específico para poder realizar la evaluación medades diagnosticadas anteriormente, con o sin trata-
pertinente y de ésta manera considerar que otros datos de miento, como la diabetes mellitus e hipertensión arterial
la historia clínica son importantes (figura 10-1).
sistémica, en los pacientes con enfermedad cerebrovascular
isquémica o hemorrágica; de igual forma ocurrirá con los
Antecedentes heredofamiliares pacientes que acuden a consulta manifestando vértigo y
diplopía como consecuencia de la insuficiencia vascular
La información obtenida en este apartado orientará al
médico a considerar las diferentes patologías que pudieran vertebrobasilar.
ser la causa de las manifestaciones clínicas del paciente. También son de utilidad el diagnóstico de arritmias car-
Claro ejemplo de lo anterior son los pacientes que acuden diacas como la fibrilación auricular y su tratamiento en
a consulta por presentar dificultad progresiva en la marcha, pacientes con ataques isquémicos transitorios o enfermedad
secundaria a debilidad distal, con atrofia de los músculos de cerebral isquémica. Así como tener claro el antecedente de
la pantorrilla y deformidad en pie cavo bilateral progresivo, traumatismo de cráneo en pacientes adultos con historia de
presente en personas con diagnóstico de polineuropatía caídas frecuentes que acuden a consulta por alteración del
familiar de tipo Charcot-Marie-Tooth. estado de conciencia; en éste caso debe descartarse la pre-
sencia de un hematoma subdural; de igual manera ocurre al
tener en cuenta la historia de hipotiroidismo en pacientes
Antecedentes personales patológicos que refieren sintomatología caracterizada por acropareste-
La información recabada de los procesos en la edad pediá- sias y debilidad generalizada, condicionadas por polineuro-
trica brindará información sucinta que podría explicar las patía mixta.

Estudios Antecedentes
Estudios Datos
de gabinete heredo
radiológicos preliminares
familiares

Estudios Antecedentes
de laboratorio personales
patológicos

Motivo
Antecedentes
Exploración de personales
neurológica no
consulta patológicos

Exploración Antecedentes
física general ginecológicos
obstétricos

Interrogatorio
Signos Habitus por aparatos
vitales exterior y sistemas

'JHVSBt Esquema que muestra la intrínseca relación del motivo de consulta con diferentes parámetros que constituyen la historia clínica.
Capítulo 10 Historia clínica neurológica t 121
Es importante no soslayar la historia de nefropatías en súbito o insidioso; síntomas acompañantes: precedentes, aso-
personas que acuden a consulta con alteración del estado de ciados, siguientes; mecanismos atenuantes y agravantes; fre-
alerta, caracterizado por somnolencia, desorientación en cuencia de presentación; periodicidad; duración del evento
tiempo y espacio, además de movimientos anormales de tipo sintomático; tratamientos utilizados; evolución en el tiempo
mioclonías, ya que esto ayudará en el diagnóstico de un y estado actual. Esta información debe ser completa y lo más
proceso de encefalopatía en los pacientes con insuficiencia explícita posible. A fin de ejemplificarlo, a continuación se
renal. desarrolla este caso: paciente femenino de 19 años, que
El diagnóstico de enfermedades que alteran el sistema acude refiriendo dolor de cabeza, localizado en la región
inmunológico, como en la infección por virus de inmunode- frontoparietal derecha e irradiado hacia la zona temporal
ficiencia humana (VIH) es de vital importancia, ya que en diestra; es de tipo pulsátil, con intensidad 8 de 10 en la escala
estos pacientes es frecuente que se presenten enfermedades análoga visual; inició desde hace ocho meses, instalación
infecciosas del sistema nervioso central, denominadas opor- súbita, precedido por fosfenos asociado con náusea y seguido
tunistas, como el criptococcus neoformans o toxoplasma gondii. de fotofobia intensa. Afirma la paciente que el dolor se
atenúa cuando realiza una compresión manual directa y se
Antecedentes personales no patológicos exacerba al realizar maniobras de valsalva, ya sea toser, pujar,
o llevar a cabo ejercicio físico. La dolencia se presenta en los
En este apartado es muy importante recabar toda la infor-
periodos premenstruales, de manera regular, y cada episodio
mación relativa al consumo de tabaco, ya que es relevante
dura hasta 45 minutos, con pobre respuesta al uso de anal-
en la patogénesis de la ateroesclerosis intracraneal. El tiempo
gésicos antiinflamatorios no esteroideos: ácido mefenámico.
y el consumo total de alcohol en los pacientes que acuden
Especifica que de manera esporádica ha presentado episo-
con alteración del estado de conciencia, asterixis, ictericia,
dios de poca intensidad y que el día de hoy acude por
eritema palmar, atrofia temporal, telangiectasias y ascitis,
presentar una acentuación de la misma, considerándola 10
clarificarán el diagnóstico en la encefalopatía hepática, o
de 10 en la escala de evaluación análoga visual y con pro-
bien en aquellos pacientes que después de una ingesta
longación del tiempo de duración de casi cuatro horas. Con
importante y ocasional de alcohol acuden a valoración por
esta información el médico tratante podrá establecer una
presentar monoparesia en el miembro torácico, con mano
presunción diagnóstica:
péndula, como sucede en la parálisis del nervio radial.
También es importante recabar los mayores datos de
aquellas personas que reportan el uso de sustancias tóxicas, s Diagnóstico sindromático: cefalea
como solventes, en particular tolueno, y que presentan debi- s Diagnóstico topográfico: región frontoparietal derecha
lidad progresiva por afección de neurona motora inferior s Diagnóstico patológico: origen vascular
con polineuropatía motora periférica; asimismo es de gran s Diagnóstico etiológico: alteración trigeminovasular
relevancia conocer el uso y la dosis de fármacos prescritos s Diagnóstico funcional: cuadro recurrente-remitente
o automedicados, en pacientes hipotiroideos que presentan s Pronóstico: favorable bajo tratamiento profiláctico
temblor ocasionado por el uso de levotiroxina o excitación
paradójica en las personas que consumen benzodiacepinas Este ejercicio semiológico completo permite que el médico,
como inductores del sueño y la presencia de somnolencia apoyado en los criterios diagnósticos establecidos desde
en quienes hacen uso de sustancias del tipo carbamazepina 2004 por la International Headache Society o Sociedad Inter-
y fenobarbital a fin de controlar la epilepsia. nacional de las Cefaleas, permita definir que se trata de un
cuadro de cefalea de tipo migraña con aura. Algunas ocasio-
Enfermedad actual: principio, evolución nes la información no es completa y genera imprecisiones
y estado actual diagnósticas significativas que pueden ser respaldadas con
datos de la exploración física general o neurológica, en estu-
Posterior a definir el motivo de consulta, el médico en pre- dios paraclínicos, así como también por exámenes de labo-
paración podrá establecer cuál es la estructura neurológica ratorio, gabinete y de neurodiagnóstico solicitados.
comprometida en la sintomatología del paciente y así estará
en posibilidades de emprender de una manera precisa un
abordaje y estudio semiológico correcto. Por ejemplo: en el Interrogatorio por aparatos y sistemas
caso de un dolor facial de tipo paroxístico o choque eléctrico Una revisión sistematizada de cada uno de los aparatos y
en la región maxilar, fundamentará la sospecha de una afec- sistemas corporales es indispensable para no olvidar algún
ción de la rama maxilar del nervio trigémino. El estudio de síntoma o signo de la sintomatología del cuadro clínico del
los signos y síntomas, la semiología, es un proceso metódico paciente, o que su información se apoye en las posibilidades
indispensable en la estructuración del diagnóstico en los diagnósticas primarias o diferenciales. Para ello puede apli-
pacientes con manifestaciones neurológicas. Se realiza obte- carse un listado sencillo de signos y síntomas, orientado en
niendo la información de cada signo o síntoma encontrado, abordar cada una de las estructuras mencionadas, por
siguiendo una serie de parámetros establecidos internacio- ejemplo:
nalmente.
Se debe identificar el síntoma, área o región afectada, s Síntomas generales: astenia, adinamia, diaforesis, fatiga.
zona de irradiación; también la calidad o tipo; cantidad o s Sistema oftalmológico: disminución en la agudeza visual,
intensidad); fecha de inicio; forma de instalación, ya sea visión borrosa, xeroftalmía.
122 t Neurología clínica de Rangel Guerra
s Otorrinolaringología: acúfenos, tinitus, otalgia, disgeusia, Es muy recomendable realizar un resumen cronológico,
xerostomía, voz nasal. estructurado y orientado con toda la información semioló-
s Sistema respiratorio: disnea, ortopnea, taquipnea, tos, gica obtenida. Esto permitirá efectuar un diagnóstico inicial
esputo. presuntivo a nivel sindromático: basado en datos de signos
s Sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, y síntomas. Una vez conformado este esquema el médico
edema. podrá localizar el proceso patológico que afecta al paciente
s Sistema gastrointestinal: náusea, vómito, dispepsia, hipo- y establecer el diagnóstico anatómico o topográfico, es decir,
rexia, odinofagia, disfagia, diarrea, constipación, ictericia, la región en donde potencialmente se encuentra la alteración
melena, rectorragia neurológica, lo que permitirá construir el diagnóstico pato-
s Sistema urogenital: oliguria, anuria. lógico. Cuando se obtiene una correcta información, com-
s Sistema músculo-esquelético: mialgias, artralgias, altera- pleta y orientada, será posible correlacionar el mecanismo y
ciones en la marcha. la causalidad de la enfermedad logrando construir el diag-
s Sistema hematológico: fatiga, palidez, hemorragias, pete- nóstico etiológico. De esta manera el médico establecerá y
quias, equimosis. será capaz de fundamentar el grado de incapacidad y deter-
minar si esta será temporal o permanente; el diagnóstico
funcional dará las bases para realizar un pronóstico con
fundamento.

BIBLIOGRAFÍA Roper AH, Brown RH: Adams and Victor´s Principles of


Neurology, 8th ed. USA, McGraw-Hill, 2005.
Bradley WG: Neurology in Clinical Practice Principles of
Diagnosis and Management. 4th Ed., D.M., F.R.C.P
USA: Elsevier, 2004.
Campbell WW, DeJong’s RN: The Neurologic Examina-
tion. 6th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins,
2005.
Capítulo 11

EXAMEN CLÍNICO
NEUROLÓGICO

5LFDUGR$OEHUWR5DQJHO*XHUUD

INTRODUCCIÓN Éste es un proceso deductivo en el cual el tiempo de


realizar y establecer los diagnósticos en cada caso se basa en
El abordaje de un paciente con probable enfermedad neu- la información que el paciente proporciona. De esta forma
rológica se realiza con la respuesta a tres preguntas funda- se pueden establecer diagnósticos sintomáticos, tal es el caso
mentales. de la cefalea; o diagnósticos sindromáticos, por ejemplo:
¿Tiene una enfermedad neurológica? Esta pregunta pare- síndrome de hipertensión intracraneal, de compresión
cería ser innecesaria, pero se debe tomar en cuenta que en medular, convulsivo, demencial, etc. En algunos casos se
muchas ocasiones nos encontramos ante personas con tras- podrá llegar, además del diagnóstico sintomático, sindromá-
tornos neuropsiquiátricos en los cuales límites o fronteras tico y topográfico, a uno nosológico y, a uno integral.
entre neurología y psiquiatría son difíciles de establecer, y
considerar que un paciente tiene trastornos cognitivos, por
GENERALIDADES
ejemplo secundarios a una alteración psiquiátrica de índole Un paciente de 25 años de edad acude a consulta por visión
psicótica o de otra naturaleza, o secundaria a una enferme- doble. Al atenderlo, se observa que tiene alteraciones sólo en
dad neurológica central, es una situación que a veces es la mirada conjugada, ya que los movimientos extra oculares
difícil de aclarar. Por eso es importante definir si la persona están completos y normales en cada uno de los ojos por
tiene antes que nada una enfermedad neurológica. Si la separado. Se percibe entonces que presenta paresia de la
tiene, ¿cuál es su naturaleza?, es la segunda pregunta a rea- aducción del ojo derecho y nistagmus monocular del ojo
lizar. Aquí los tipos de enfermedades neurológicas que puede izquierdo, al ver hacia la izquierda. Es evidente que este
presentar un determinado enfermo van desde alteraciones paciente tiene un síndrome de oftalmoplejía internuclear y
metabólicas, hereditarias, infecciosas, inflamatorias, traumá- cuando se manifiesta en forma aislada en una persona joven
ticas, degenerativas, desmielinizantes, tumorales, vasculares, es un dato muy selectivo de una enfermedad desmielinizante
infecciosas, parasitarias, traumáticas, mitocondriales, genéti- de tipo de la esclerosis múltiple, mientras no se demuestre
cas y con posibilidad otras más que no se pueden aclarar de lo contrario.
inmediato. Después de tratar de establecer el tipo de enfer- De esta forma se ha establecido un diagnóstico sintomá-
medad neurológica que el paciente manifiesta, se continúa tico: diplopía; un sindromático: de oftalmoplejía internu-
con la tercera pregunta, la cual debe plantearse a fin de que clear, y uno topográfico: tallo encefálico anterior o posterior,
el médico conozca la localización de la lesión y así establezca dependiendo si la acomodación está afectada o indemne, así
si es supratentorial, infratentorial o se sitúa a nivel de la como un diagnóstico nosológico: enfermedad desmielini-
unión cráneo-cervical, o sea a nivel del agujero occipital. zante, y uno integral: esclerosis múltiple. También debemos
Después, tiene que realizarse un análisis con el propósito establecer que en la información proporcionada por el
de localizar de forma precisa la lesión; dicho estudio se hace paciente, a fin de elaborar el diagnóstico neurológico;
con base en establecer, en primer lugar, la manera como se el interrogatorio proporciona 70% de la información útil, la
instala la sintomatología neurológica, si es en modo abrupto exploración física general 10%, y la exploración neurológica
o agudo, o si es gradual y progresivo, si hay o no alteraciones en particular 20%. Con estos elementos de información
de la conciencia o neurológicas focales. Dependerá de la clínica, que se pueden obtener del paciente, hay posibilida-
distribución de la sintomatología neurológica proximal o des de elaborar un diagnóstico y formular un pronóstico,
distal, tratar de establecer el nivel topográfico de la lesión para establecer las estrategias terapéuticas y tratar de detener,
con más acuciosidad. corregir o curar la enfermedad neurológica de que se trate.
123
124 t Neurología clínica de Rangel Guerra
El proceso del interrogatorio en las enfermedades neu- 2. Orientación en espacio o lugar, preguntando 5 ítems
rológicas es fundamental y muy importante, ya que la infor- específicos como: ¿lugar de la entrevista?, ¿hospital?,
mación obtenida por este método es crucial para el ¿ciudad?, ¿estado?, ¿país?; cada uno con valor de un
diagnóstico. punto.
El interrogatorio es un arte, pues con él se adquiere la 3. Registro de tres palabras: se le dicen al paciente tres
capacidad de extraer datos de un paciente ya sea parlanchín palabras sencillas y comunes (p. ej., casa, nariz, pelota)
o poco comunicativo. También es una ciencia, porque debe mismas que repetirá al terminar de decirlas. Cada una
aplicarse de manera secuencial, lógica, pormenorizada, cate- de ellas tiene valor de un punto.
gorizada y con orden cronológico en el registro de los datos, 4. Atención y cálculo. En esta evaluación se le solicita que
a fin de obtener información clínica precisa. a partir del número 100 reste mentalmente 7 números,
La exploración física general también es muy importante en forma progresiva, en un máximo de cinco ocasiones
para el diagnóstico neurológico, debido a que muchas enfer- y nos diga la respuesta (p. ej., 100-7 = 93, 93-7 =86,
medades del sistema nervioso central y periférico se mani-
86-7 = 79, etc.), cada una de las respuestas tiene valor
fiestan a través de síntomas y signos de patología de medicina
de un punto.
interna, que se encuentra en el estudio físico general.
5. Recordar tres palabras, en ésta ocasión se le solicita al
Por último, la exploración neurológica aportará otros ele-
paciente que repita las tres palabras que se le dijeron en
mentos clínicos que permitirán al médico confirmar la infor-
mación obtenida por el interrogatorio y la exploración física el punto 3. (p. ej., casa, nariz, pelota), cada una tiene
general; de esa manera es posible establecer los diagnósticos valor de un punto.
mencionados, así como el pronóstico y el plan terapéutico. 6. Nominación. Al realizar este reactivo, se le muestra un
El estudio neurológico consta de varios aspectos: lápiz y un reloj, mismos que tendrá que decir su nombre
correcto, cada respuesta tiene valor de un punto.
1. El estudio del estado mental. 7. Repetición. Se le solicita al paciente repita una frase que
2. El estudio de los nervios craneales. el entrevistador le dirá en forma clara y entendible,
3. El estudio del sistema motor. misma que el paciente repetirá posteriormente (p. ej.,
4. El estudio del sistema cerebeloso. “ni si, ni no, ni peros”). Se le otorgará un punto si lo
5. El estudio del sistema sensitivo. desarrolla en forma correcta.
6. El estudio de los reflejos. 8. Comprensión. Se le mostrará al paciente una frase u
7. El estudio neurovascular. orden simple, en tres pasos, misma que debe de desarro-
8. El estudio del sistema nervioso autónomo. llar en forma correcta. (p. ej., tome el papel, dóblelo por
9. Estudios complementarios, como la valoración de la la mitad y colóquelo en el escritorio), se le otorgará un
marcha, la palpación de los nervios periféricos y algunas punto por cada respuesta correcta.
otras pruebas diagnósticas específicas o más sofisticadas 9. Lectura. En este reactivo se le mostrará una frase u
para algunas enfermedades neurológicas en particular. orden que deberá llevar a cabo posterior a leerla (p. ej.,
cierre los ojos). Se le otorgará un punto al realizarla en
En el estudio del estado mental, el médico debe valorar las forma correcta.
funciones cerebrales generales como atención, concentra- 10. Escritura. Se le solicitará al paciente que desarrolle o
ción, memoria, estado emocional, juicio, y contenido del escriba una oración completa (formada por sujeto y
pensamiento. También es necesario evaluar funciones cere- predicado) además, debe ser congruente. (p. ej., el lápiz
brales específicas, tal es el caso de las alteraciones supraten- sirve para escribir palabras). Se le otorgará un punto al
toriales del lenguaje, que se denominan afasias, la
realizarla en forma correcta.
interpretación cortical de la sensibilidad, cuya alteración se
11. Dibujo. Se le proporcionará una hoja de papel en blanco
denomina agnosia, y la planeación motora o integración
en donde el paciente copiará un dibujo de dos pentágo-
motora cortical, alteración que se llama apraxia.
nos entrelazados, en donde el cruce de la figura tenga
Estos elementos tienen por objetivo fundamental detec-
tar causas estructurales y orgánicas de anormalidades de las cuatro lados. Se le otorgará punto si las figuras son
funciones intelectuales superiores o de las funciones cogni- pentágonos y el cruce tiene cuatro lados.
tivas o corticales; esto con la intención de establecer diag-
nósticos sindromáticos, incluso diagnósticos morfológicos. La sumatoria de las respuestas nos dará una calificación
Para esta evaluación, el estudio mental mínimo de Folstein máxima de 30 puntos.
(MMSE, por sus siglas en inglés), es de mucha utilidad y Para poder efectuar el MMSE es necesario que el paciente
fácil aplicación. Esta prueba evalúa orientación, registro de se encuentre en vigilia y lúcido. Este test tiene alta depen-
información, atención, cálculo, recuerdos, lenguaje y cons- dencia del lenguaje y consta de varias áreas relacionadas con
trucción del mismo. la atención. Se puede efectuar en un lapso de 5 a 10 minutos,
En la evaluación del estado mental mínimo de Folstein de acuerdo con el entrenamiento de la persona que lo lleva
(MMSE), se evalúan once parámetros. Que a continuación a cabo. Esta prueba evalúa orientación, registro de informa-
se describen: ción, atención, cálculo, recuerdos, lenguaje y construcción
del mismo.
1. Orientación en tiempo, preguntando 5 ítems específicos Cada área tiene una puntuación y el puntaje mayor es
como: ¿día de la semana?, ¿fecha?, ¿mes?, ¿año?; cada igual a 30. En la práctica diaria, un resultado menor de 24
uno un valor de un punto. puntos sugiere demencia; de 23 a 21, una demencia leve;
Capítulo 11 Examen clínico neurológico t 125
entre 20 y 11, una demencia moderada, y menor de 10 previa al estudio, o sea sus antecedentes educacionales, y
puntos, una demencia severa. Dentro de las escalas cogniti- hacer una serie de preguntas a fin de valorar en general
vas-conductuales para confirmar y cuantificar el estado estado mental y capacidad de integración y de relación con
mental de una persona es una de las más utilizadas. otras funciones corticales superiores.
Es importante establecer la dominancia del lenguaje y Después es posible realizar una evaluación neuropsico-
conocer en qué hemisferio cerebral están los centros corti- lógica con el propósito de apreciar en qué puntos de las
cales del lenguaje. funciones mentales superiores existe una alteración o una
Conocemos que 90% de la población general es diestra lesión que afecte el estado mental de la persona.
y 10% zurda. De la población diestra, 99% tiene el hemis- El estudio neurológico también incluye la evaluación de
ferio cerebral izquierdo dominante para el lenguaje y 1% el los nervios craneales. Ésta debe hacerse en forma de consi-
hemisferio cerebral derecho para esa función. deraciones generales sobre ellos: identificación anatómica,
De la población zurda, 40% tiene el hemisferio cerebral origen real, origen aparente y, después, la signología de cada
derecho dominante para el lenguaje y 60% lo tiene del uno, desde el punto de vista de los síndromes topográficos
mismo lado que los diestros, o sea en el hemisferio izquierdo; que pueden establecerse en el trayecto, desde su origen en
en tanto, 80% de los zurdos poseen ambos hemisferios con el tallo encefálico hasta su terminación. Se describirán por
capacidad de controlar el lenguaje. separado en cada uno de los capítulos de la presente obra.
En cuanto al nivel del estado de conciencia, el paciente Por otra parte, está el estudio del sistema motor. En él
puede variar e ir desde el de alerta a la somnolencia. En el hay que evaluar la fuerza y tono musculares, así como la
primero, está despierto en su totalidad atento a estímulos capacidad motora en general del paciente en todos los aspec-
visuales y auditivos por un lapso definido, como las personas tos, incluido el estudio de la marcha. Después es necesario
que traducen un idioma o quienes trabajan en el control evaluar las funciones cerebelosas, tanto en miembros supe-
aéreo de un aeropuerto. riores como en los inferiores, y la identificación de la ataxia
También pueden presentarse somnolencia, alteraciones o alteración del equilibrio que puede ser ataxia frontal o
del sueño, parasomnias, narcolepsia, somnolencia diurna ataxia locomotriz o la hemiparesia atáxica, combinación de
excesiva, apnea obstructiva del sueño, estupor, estado semi- un trastorno motor con un trastorno cerebeloso.
comatoso, de igual modo que el coma y sus variantes: coma En cuanto al estudio de la sensibilidad, tiene que reali-
vigil, mutismo aquinético, estado vegetativo persistente y zarse en forma temprana, al principio del estudio neuroló-
estado apático; todas éstas son alteraciones que derivan en gico y no al final. Esto con miras a encontrar al paciente en
anormalidades del estado de conciencia y cuya identifica- condiciones óptimas para poder realizarlo, ya que esta apli-
ción permite reconocer su etiología. cación depende 100% de la cooperación de la persona que
Por ejemplo, el estado apálico es provocado por altera- acude a consultar. Dentro de la evaluación de la sensibilidad
ciones metabólicas, hipóxicas, hipoglucémicas o por intoxi- se debe valorar la general y la superficial al tacto, a la tem-
cación por CO2, en tanto que en el estado vegetativo peratura y la cortical, que depende del lóbulo parietal e
persistente, término acuñado por Plum y Posner, se da una incluye la propiocepción, la sensibilidad vibratoria, la discri-
alteración de la conciencia que se presenta después de trau- minación entre dos puntos y la grafiestesia, así como la
matismos craneoencefálicos graves, los cuales pueden conti- imposibilidad de identificar objetos con los ojos cerrados o
nuar durante años. astereognosia.
En el estado comatoso es posible hallar rigidez de des- También existe el estudio de los reflejos osteotendinosos
cerebración o de decorticación, según la ubicación de la y superficiales. Debe realizarse siempre en forma compara-
lesión causante. tiva en el lado derecho y el lado izquierdo y valorar la
Asimismo, en el estado de desaferentización o del sín- hiperreflexia o la presencia de reflejos patológicos, como el
drome del hombre encerrado en sí mismo, locked in syn- signo de Babinski o el signo de Hachinski, que es la elevación
drome, el paciente tiene una lesión a nivel de núcleos del del pulgar al mantener las manos hiperextendidas.
sexto y séptimo nervios craneales, en el puente; de ahí para Por otro lado, la valoración de la función del sistema
abajo está paralizado y mantiene sólo los movimientos pal- neurovegetativo incluye la detección de hipotensión postu-
pebrales presentes, a través de ellos se puede comunicar con ral, los signos vitales, la sudoración, la piloerección y los
el médico. Además, existe falta de respuesta psicogénica, cambios de temperatura cutánea.
ambas condiciones como ejemplos de pseudocoma; también En resumen, para realizar un estudio neurológico cohe-
está la muerte cerebral, muerte de los hemisferios cerebrales, rente y completo es imprescindible practicar primero un
y la encefálica o muerte total del cerebro, tallo encefálico y estudio físico general y después completar la evaluación
cerebelo. neurológica detallada, secuencial y precisa con el fin de
Otro aspecto fundamental es la valoración de la disfun- poder integrar de forma adecuada el diagnóstico neuroló-
ción de la memoria, en la que hay tres etapas: registro, gico: sintomático, sindromático, topográfico, fisiopatológico,
almacenamiento y evocación. De acuerdo con éstas, es nosológico e integral.
posible identificar los tipos de alteración de la memoria y Cada uno de los abordajes de la evaluación clínica neu-
los síndromes clínicos que pueden manifestarse. rológica será descrito en los diferentes capítulos del libro;
Después, se puede evaluar el estado mental en cuanto al además se presentarán los procesos patológicos más repre-
contenido del pensamiento en su capacidad de preparación sentativos de las alteraciones neurológicas.
126 t Neurología clínica de Rangel Guerra

BIBLIOGRAFÍA
Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR: Mini-Mental State:
A practical method for grading the cognitive state of
patients for the clinicians. J. Psych. Res. 1975;
12-3:189-198.
Capítulo 12

EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
EN EDAD PEDIÁTRICA
$GULDQD&DUORWD&DQW~6DOLQDV

INTRODUCCIÓN MOTIVO DE CONSULTA


En este caso es importante enfatizar que mientras el niño no
La neurología del desarrollo reviste particular importancia tenga una comunicación verbal con el médico, éste debe
debido a que el sistema nervioso manifiesta, desde el periodo mostrar interés en el paciente y hacer sentir, tanto a él como
prenatal hasta la madurez, una variedad de expresiones neu- a sus familiares, empatía y disposición para escucharles el
rológicas, que darán paso a las transicionales con el fin de tiempo que se requiera, en un ambiente relajado. El interro-
que, posteriormente, se alcance una plena madurez funcio- gatorio se da de modo indirecto con los padres o, en su
nal. Todo ello se relaciona íntimamente con los diferentes defecto, con la persona que cuida del menor. Por ejemplo,
estadios cronológicos del paciente. La evaluación neuroló- en un accidente escolar, la persona responsable del cuidado
gica durante este periodo es de suma importancia en el del niño es quien debe contestar las preguntas para que a
desarrollo psicomotor posterior. Asimismo lo es la detección manera de tribuna libre explique qué es lo que los ha llevado
temprana de alteraciones en los diferentes periodos, ya que a consultar. Aquí también se evalúa de forma indirecta el
a partir de su análisis se puede conformar un diagnóstico cuidado de los padres ante el problema que los llevó a soli-
sindromático, uno topográfico, para localizar el área de alte- citar la consulta, si fue por iniciativa propia, por petición de
ración funcional, y uno etiológico, a fin de iniciar el abordaje la familia, la escuela o referido por otro profesional. En este
multidisciplinario del paciente y reintegrarlo a un desarrollo último caso se sugiere evitar la revisión de referencias y
neurológico concordante con el cronológico. estudios previos con el fin de no llegar a hipótesis influen-
En este capítulo se revisa la exploración neurológica y se ciadas .
resaltan, de forma práctica, los datos principales y claves para Dentro de los antecedentes familiares debemos pregun-
el diagnóstico del paciente. Cabe recordar que en las etapas tar acerca de drogadicción, enfermedades de transmisión
iniciales del desarrollo no se tiene comunicación verbal o es sexual, consanguinidad, enfermedades psiquiátricas en los
incipiente, por lo que resulta de utilidad un interrogatorio padres, retraso mental entre miembros de la familia, abortos
indirecto. De igual forma, es de capital importancia la habi- previos a la gestación del niño por parte de la madre, etc. Es
lidad del médico, dentro de la exploración neurológica, para parte de la evaluación elaborar el árbol genealógico del
detectar datos que no se pueden recabar de forma directa. paciente. Lo ideal es que se tomen en cuenta cinco genera-
ciones previas, puesto que muchas patologías que manifies-
tan compromiso neurológico presentan alguna condición
ANAMNESIS genética. Además esto permite conocer, de forma indirecta,
el entorno familiar.
Dentro de la evaluación del paciente la información debe
Los antecedentes personales se orientan inicialmente en
ser bien organizada, pues será fundamental en relación con
el momento de la gestación, como cuántos hijos ha tenido
las posibles hipótesis diagnósticas. Por ello se debe consignar
previamente la madre, si tuvo abortos previos, si el producto
el motivo de consulta, antecedentes heredo-familiares, per-
era deseado por los padres, su control prenatal, ultrasonogra-
sonales, patológicos, patrón de conducta, evolución escolar
fías, estudios serológicos de TORCH. También se orientan
y cognitiva, con la intención de que todo ello permita iniciar
en saber si se requirió una amniocentesis y cuál fue la causa,
la exploración neurológica con orientación clínica.
la presencia de movimientos fetales, amenazas de aborto,

127
128 t Neurología clínica de Rangel Guerra
hipertermia, uso de fármacos durante los periodos de gesta- Cuadro 12-1. Cronología de la evolución de los reflejos del
ción, si el paciente llego a término, si el parto fue eutócico neurodesarrollo
o distócico, si la cesárea ocasionó alguna alteración o fue la
presencia clínica y paraclínica el origen del sufrimiento fetal Edad corregida Reflejo de desarrollo
agudo o crónico. Es de utilidad conocer la calificación dentro Patologías desde el nacimiento Talón plantar
del test de Apgar entre el minuto 1, 5 y el 10, si se requirió
0 a 4 semanas Marcha automática
la evaluación completa y cuál fue el motivo, si se requirieron
Suprapúbico
maniobras de reanimación, la antropometría, evaluación
neonatal inicial, patologías perinatales, estancia hospitalaria 0 a 6 semanas Ojos de muñeca
del paciente e ingresos desde ese periodo hasta la consulta Tónico cervical asimétrico del cuello
Extensión cruzada
con el médico. También es relevante conocer la existencia
de periodos de rechazo a la alimentación, alteraciones dentro 0 a 2 semanas Babkin
del ciclo de sueño y vigilia en relación con la madura- 0 a 3 semanas Rooting
ción del paciente, la evolución armónica entre la relación de Talón plantar
la edad cronológica, dependiendo de la edad gestacional si
0 a 4 semanas Moro
es corregida, como en los prematuros, o no y la adquisición
Galant
de hitos del desarrollo psicomotor. Presión plantar
Cobra relevancia entender la evolución de los reflejos Enderezamiento
propios de la alimentación, succión y deglución, e investigar
0 a 5 meses Presión plantar
la alimentación tanto desde el seno materno como en el uso
de una fórmula maternizada. Si es este último el caso, 1 mes en adelante Acústico facial
conocer cuál fue el motivo. Se debe indagar acerca de la
3 meses en adelante Óptico facial
tolerancia a las diferentes formas dentro del proceso de
alimentación como los colados y picados hasta la dieta inte- 6 meses en adelante Paracaídas
grada. Se tiene que interrogar acerca de la evolución dentro
de la habilidad del uso de cubiertos y el beber líquidos de
un vaso. La información es valiosa por las asociaciones de su capacidad de integrar las formas de memoria en el proceso
alteraciones dentro del neurodesarrollo con problemas de de aprendizaje, así como si tienen resultados de estudios
rechazo por regresión neurológica y procesos alérgicos como realizados por psicopedagogos que en el caso del paciente
a los hidratos de carbono, proteínas, entre otros. se hayan requerido.
Dentro de la evaluación se debe interrogar la evolución
del sueño. Durante los primeros 3 a 4 meses de vida, está
relacionado íntimamente con los periodos de lactancia, a los
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
cinco meses el patrón de vigilia-sueño ya es similar en su Lo primero por hacer es entablar la relación del médico con
estructura al del adulto y esto se puede corroborar de forma el niño. El primero debe tener en cuenta la orientación
comparativa con los patrones electroencefalográficos, en clínica en relación con el interrogatorio previamente reali-
donde ya el sueño nocturno es más prolongado. Las altera- zado, en busca de los signos que confirmen la sospecha
ciones dentro de esos patrones, como en el caso de alteración diagnóstica inicial. El médico modifica, en función de la
dentro del primer periodo de sueño, el despertar abrupto, edad del paciente, el mecanismo de aproximación dentro
nos hace sospechar en alteraciones emocionales. La manifes- del periodo neonatal. La observación de la posición del
tación de parasomnias, mioclonías del sueño en los lactantes paciente dará la pauta de los diferentes reflejos a evaluar y
o en los preescolares, la presencia de los terrores nocturnos así gestar una interpretación clínica a situaciones cotidianas,
o la manifestación de sonambulismo en los escolares, son como la succión de un biberón, el llanto, el seguimiento de
datos que integraremos dentro la evaluación general (cuadro la posición de la madre, etc. Para complementar los datos
12-1). que faltan de forma activa: en la edad del lactante, después
Para la evaluación del desarrollo psicomotor se pueden de los 3 y 4 meses, el niño ya presenta percepción cognitiva
tomar como referencia los test o escalas de Denver, Bayley, visual, por lo que desconoce al médico. Esto, per se, es un
Burnet-Lezine, Llevant, etc.; el médico usará la más conve- dato importante dentro de los hitos de madurez de esa edad.
niente en relación con las características del paciente eva- En ese momento se puede evaluar, con participación de la
luado. madre que visualmente el niño no pierda el contacto con
El nivel cognitivo del niño dentro de la edad de lactancia ella, la evolución motora gruesa mediante juegos usuales.
está informado por los padres o los encargados del pequeño Hasta los 12 meses, edad en la que se inicia el proceso de
en la guardería. Ellos aportarán datos de la adquisición de individualización del niño con el inicio de la deambulación
hitos de desarrollo psicomotor como lenguaje, deambula- sin asistencia y la integración de las primeras palabras, el
ción sin asistencia y control de esfínteres. En la edad prees- médico podrá interactuar de forma directa con el paciente.
colar, son ellos quienes pueden proporcionar información Es entonces cuando el médico tiene que utilizar objetos,
con guías de portaje del desarrollo neurocognitivo. En la instrumentos como un martillo o un diapasón decorados con
edad escolar de los pacientes se interroga a los padres acerca figuras infantiles, a fin de realizar la evocación de signos, la
de la destreza de sus hijos en las diferentes áreas académicas, realización de pruebas y maniobras, con cierto grado de
Capítulo 12 Exploración neurológica en. . . t 129
colaboración activa, lo que forma un vínculo afectivo médi- REFLEJOS DEL DESARROLLO
co-paciente, cerca de los familiares. Con esto se busca reducir
Los recién nacidos poseen una serie de recursos neurológicos
el grado de ansiedad que pudiera tener el pequeño ante el
protectores asociados al instinto arcaico de supervivencia y
médico, un extraño en la primera visita.
que se transforman en reflejos más sofisticados vinculados
con el aprendizaje cortical. El médico debe conocer la evo-
EXPLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO lución de este tipo de respuestas que le permiten detectar
anormalidades. Con ello inicia su estudio diagnóstico y, en
Dentro del periodo neonatal, el contacto del médico con el
su caso, su manejo empírico, mientras se corroboran las
niño es importante, pues las manos son las que, en algunos
hipótesis sindromática, topográfica y etiológica de la altera-
casos, hacen interfase o suplen los instrumentos como el
ción neurológica.
martillo de reflejos.
Un reflejo se define como la reacción simple y automá-
La exploración idealmente se debe realizar a las 72 h de
tica a un estímulo exterior. El niño, desde el nacimiento, está
vida extrauterina, a menos que haya un referente en el pro-
dotado con un repertorio de reflejos incondicionados que
nóstico de una situación de urgencia, como en un producto
son respuestas automáticas, innatas e involuntarias.
de alto riesgo, un parto distócico o cesárea complicada que
Estos reflejos son manifestaciones del circuito neuroló-
haya comprometido la vida de la madre o del paciente, así
gico que se suprimirán o integrarán en patrones de conducta
como un nacimiento con evaluaciones de Apgar con com-
más maduros.
promiso vital o neurológico, por ejemplo.
Los problemas neurológicos severos, tanto a nivel central
En el inicio de la exploración observar la posición del
como periférico, se manifiestan con la presencia de reflejos
paciente y su comportamiento, sea espontáneo o provocado
anormales, o su ausencia, en un lactante menor. También lo
por un estímulo, revela datos importantes en relación con el
hacen con la persistencia de un reflejo posterior de la edad
estado de la función neurológica del niño en ese momento.
en que normalmente éste desaparece o la regresión de un
Es de gran relevancia la evaluación de su actitud, si ésta se
reflejo infantil que ya se había perdido en un niño mayor o
percibe con falta de tono o tranquila con adecuada tonicidad
o irritable hipertónico y la postura corporal, tanto en posi- en el adulto (cuadro 12-1).
ción supina como prona, con la integración armónica de las Se puede diferenciar entre:
partes del cuerpo. También es importante examinar la sime-
tría de los movimientos de cabeza, axis y extremidades, lo Reflejos arcaicos primitivos
cual, posteriormente, determinará su adaptabilidad al
manejo dentro de las maniobras de evaluación maduracio- Están presentes en el momento del nacimiento con la fina-
nal. lidad de proteger contra amenazas externas, así como iniciar
Los siguientes datos tienen que ser tomados en cuenta la interacción con el exterior. Se observan por unas semanas
para obtener una exploración óptima: lugar con un área para la transición de la evolución neurológica del niño y
amplia, de colores que generen tranquilidad y que incluya desaparecen con el fin de dar paso a un grupo de reflejos
alguna imagen agradable al paciente; es preferible que la maduracionales transicionales que tardan de 4 a 8 meses en
temperatura sea adecuada para que el niño no se sienta extinguirse.
incómodo entre temperaturas extremas; una acústica con-
trolada con el propósito de que el paciente no se exalte ante Reflejos adaptativos
un ruido externo. En conjunto, con ello hay que conocer si
al momento de la exploración se ha alimentado reciente- Tienen la finalidad de ayudar al bebé a evitar peligros inmi-
mente al pequeño y el tiempo transcurrido, si está en vigilia nentes para su edad. Son mecanismos de defensa, como por
y alerta espontánea o manifiesta somnolencia normal dentro ejemplo el cierre de los ojos ante una luz intensa o retirar
de su ciclo de vigilia-sueño o es anormal dentro de su ciclo alguna parte del cuerpo ante alguna fuente de dolor, etc.
habitual, además de no ignorar la irritabilidad que presente
en el momento o el llanto inconsolable, lo cual impide una Reflejos de alimentación
exploración en óptimas condiciones.
Al iniciar la inspección de la piel del paciente, con base Estos tienen el propósito de que el niño pueda alimentarse
en el recuerdo embriológico de que el sistema nervioso y la en las diferentes etapas de transición neurológica: succionar
piel provienen de la capa germinal ectodérmica, es impor- y deglutir.
tante precisar la coloración, la presencia de estigmas cutá-
neos, manchas de Baelz, coloraciones café con leche o
Reflejos arcaicos de defensa
neurofibromatosis, acrómicas, zonas de hipo o hiperpigmen-
tación, o síndrome Waardenburg, angiomas y telangiectasias Estos son heredados de antepasados primates y su objetivo
o ataxia telangiectasia. Además de adenomas cutáneos o es ayudar a sobrevivir ante una urgencia. El de Moro, por
esclerosis tuberosa, aparición de vesículas en extremidades ejemplo, consiste en el movimiento para asirse de algo, ya
inferiores o incontinentia pigmenti, hiperlaxitud cutánea o sea con manos o piernas, ante la percepción propioceptiva
piel redundante; todas ellas se asocian con alteraciones neu- del cuello de caída, como cuando un primate parece caer de
rodermatológicas o genéticas que requieren manejo neuro- un árbol. Otro reflejo de este tipo es el de Galant, el cual
lógico con pronóstico ligado a su evolución. se da cuando al niño se le coloca en posición de hiperexten-
130 t Neurología clínica de Rangel Guerra
sión y eleva la cabeza de forma similar a quien está bajo el evolución durante la lactancia. El médico revisa al bebé
agua y busca respirar, o cuando al incubarlo flexiona la prácticamente tres veces seguidas, usualmente bajo el
cabeza y las extremidades con la finalidad de protegerse, al puntaje dentro del marco del llamado Test de Apgar (1956),
igual que quien se resguarda de ser golpeado mientras yace con intervalos de uno, cinco y diez minutos. Dentro del Test
en el suelo. de Apgar no sólo se encuentran diferentes puntos de eva-
luación cuya finalidad es comprobar las reacciones neuroló-
Reflejos secundarios gicas automáticas, sino también el buen funcionamiento de
los músculos, en especial el corazón, el color de la piel y el
Aseguran el buen funcionamiento neurológico, tanto central sistema respiratorio. Dentro de éstos, los puntos básicamente
como periférico, y se conectan con algunos de los sistemas neurológicos son dos:
básicos del organismo. Aparecen a lo largo de los primeros
18 meses de vida.
La presencia de los diferentes reflejos durante el periodo La caída de la cabeza
evolutivo de los primeros 18 meses de vida, su correcto Se realiza sosteniendo por los hombros al neonato y se le
inicio y funcionamiento, así como la desaparición adecuada eleva a un ángulo de 45 grados. El niño debe ser capaz de
de los arcaicos y transicionales, son unos de los primeros mantener su cabeza en relación a su eje longitudinal por un
indicadores del apropiado desarrollo y maduración del niño. par de segundos, con un tono adecuado y madurez neuro-
Cuando algún reflejo inmaduro persiste, es señal de que lógica adecuada a la edad gestacional de un producto de
existe un desarrollo neurológico anormal. término (figura 12-1).
Los reflejos que persisten en la vida adulta son:

El signo de la bufanda
Reflejo de parpadeo
Se lleva a cabo con el recién nacido en decúbito dorsal, se
Se presenta cuando la persona siente un estímulo que afecta toma la mano del niño estirando el brazo con dirección hacia
directamente al ojo, por lo que parpadea ante la amenaza el hombro contralateral, con dirección elíptica a través del
de contacto directo o cuando súbitamente se deslumbra cuello, con la finalidad de alcanzar a tocar la oreja. La res-
frente a una fuente de luz brillante. puesta de la evocación de este signo varia en relación la
edad gestacional, desde los prematuros extremos en donde
Reflejo tusígeno se observa que el codo sobrepasa la línea axilar anterior
hasta los recién nacidos de término en que al evocar el signo
Es provocado por algún estimulo físico, químico o mecánico
el codo de la extremidad movilizada no alcanza a sobrepasar
en las vías respiratorias, por lo que el individuo tose.
la línea media torácica ante la tracción del médico.
Es importante precisar que al momento de evaluar los
Reflejo nauseoso reflejos en el niño, debemos de tomar en cuenta en qué
Este se debe a algún estímulo físico, químico o mecánico en etapa en el proceso de evolución se encuentran los reflejos
la garganta o la parte posterior de la boca, lo que produce neurológicos, para ello nos basamos en el cálculo de la edad
la sensación de náusea. gestacional o intrauterina del paciente.
En los casos de prematurez, el médico deberá calcular la
edad corregida que corresponde a la relación de las semanas
Reflejo del estornudo
Es ocasionado cuando se irritan las vías nasales o las termi-
naciones trigeminales por un estímulo físico, químico o
mecánico, lo que provoca el estornudo.

Reflejo del bostezo


Se da en respuesta a la necesidad física de oxígeno adicional,
por lo que la persona bosteza.

Reflejo de deglución
Es generado por el estímulo del líquido o sólido que llega
al paladar blando, donde se inicia el mecanismo del reflejo
de forma involuntaria.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL NEONATO


La evaluación neurológica rutinaria de estos reflejos forma
parte del reconocimiento clínico del recién nacido y su 'JHVSBt Evaluación de la caída de la cabeza.
Capítulo 12 Exploración neurológica en. . . t 131
de vida intrauterina y el inicio de la vida extrauterina, es donde lo tocaron, abriendo su boca e intentando succionar
decir, si el producto nace con 28 semanas de edad gestacio- (figura 12-3).
nal, presenta los reflejos inmaduros propios de su edad,
conforme pasan los días van madurando, hasta que llega a
las 38 semanas, en este momento es neurológicamente un Reflejo de Moro
recién nacido, pero ya tiene 2 meses de vida, por lo que es Se efectúa al sostener la cabeza del recién nacido a 45 grados
importante realizar un cálculo de edad corregida, para y disminuir el tono de la mano que la sostiene haciendo
comentar con los padres la brecha dentro del neurodesarro- percibir al neonato una caída inminente. Éste responderá
llo y así evitar que se tenga la falsa sospecha diagnóstica de tensando los músculos y hará una hiperextensión y abduc-
retraso dentro de su neurodesarrollo. ción de los brazos con flexión, así como abducción de las
Los reflejos neonatales vuelven a comprobarse al día manos e hiperextensión de las piernas con flexión y abduc-
siguiente. El médico, dentro de su exploración neurológica, ción de los pies. Esto porque al asustarse con la inminente
se orientará entonces hacia el equilibrio y el tono muscular, caída, como primate, tratará de asirse a un árbol u a otro
la posición pasiva y activa de las articulaciones, y revisará individuo para no caer, intentando algo parecido a un abrazo.
detenidamente la presencia o no de subluxaciones o luxa- Este reflejo inicia desde la etapa neonatal y desaparece
ciones de alguna de las articulaciones (figura 12-2). alrededor de los 3 o 4 meses. Aunque no es parte del reflejo,
el neonato podría llorar luego de manifestarlo, a fin de
llamar la atención ante lo que él considera un peligro (figura
DESARROLLO EN EL PRIMER TRIMESTRE
12-4a y b).
Los dos primeros meses de vida se denominan en ocasiones
la edad del sueño, porque el comportamiento del bebé fun-
damentalmente es pasivo. En esa etapa predominan los Reflejo de succión
reflejos primarios, defensivos, y la principal referencia al Ocurre al estimular con un dedo los labios del neonato y
medio se produce en relación con la alimentación. En este éste realiza movimientos rítmicos de succión (figura 12-5).
periodo el niño puede ser estimulado con el objetivo de
proporcionarle sus primeros aprendizajes, que producirán
respuestas condicionadas, por ejemplo: la voz de la madre Reflejo de deglución
asociada al alimento; una canción de cuna en la voz de la Ante la presencia de comida en la boca, el bebé tiende a
madre le da una percepción de seguridad y calma, etc. Pero realizar movimientos de deglución. Esto permite la alimen-
filogenéticamente se ha preparado al recién nacido para que tación.
él solo, durante las primeras semanas, pueda sobrevivir y
crecer sin problemas al satisfacer exclusivamente sus nece-
sidades prioritarias: alimentación, sueño, higiene, entre otras. Reflejo de Galant
Teniendo al pequeño tumbado boca abajo, si se le pasa el
REFLEJOS DEL NEONATO dedo sobre los riñones, en paralelo a la columna vertebral,
su cuerpo se arqueará ligeramente hacia el lado estimulado.
Reflejo perioral o de búsqueda Esto es una respuesta ante lo que considera un posible
peligro.
Este se evoca al tocar suavemente alguna de las áreas perio-
rales y el recién nacido orientará su cabeza hacia el lugar en

'JHVSB  t Reflejo de búsqueda. (Cortesía Dr. Isaías Rodríguez


'JHVSBt Evaluación de tono en suspensión. Balderrama).
132 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Reflejo de prensión palmar o darwiniano
Se genera al tocar al neonato en la palma de la mano. Ésta
se cerrará apretando fuertemente los dedos que la palpan.
Al asirlo para elevarlo, el niño se levantará sosteniéndose por
la prensión de la mano y soportando su peso. Esto lo hace
para asegurarse de poder asirse de algo o alguien sin caerse
o resbalarse ante un peligro. Este reflejo inicia desde recién
nacido y desaparece entre los 2 y 4 meses. Coincide con el
comienzo, dentro del desarrollo neurológico, de la oposición
del pulgar, que lo sustituye. Así empieza el periodo de la
adquisición de la coordinación y la habilidad de la prensión
y manipulación de los objetos. Este proceso de dominio de
las manos, tanto de forma motora gruesa como fina, requiere
A estimulación para su aprendizaje entre el pequeño y su
entorno (figura 12-6a y b).

Reflejo de Babinski
La piel tiene mecanismos neurológicos de respuesta refleja
ante los estímulos nocivos, a lo cual produce que se retire
instantáneamente de ellos.
El reflejo plantar es un reflejo primario que inicia al
nacimiento y que durante el desarrollo del humano se
transforma. En el neonato se evoca al estimular desplazando

'JHVSBt A) Reflejo de Moro, B) reflejo de Moro en extensión.

'JHVSBt Reflejo de succión. 'JHVSBt A) Reflejo de prensión, B) prensión plantar.


Capítulo 12 Exploración neurológica en. . . t 133
de forma suave pero firme, una punta roma por el borde ya que observa cómo su mano se abre, se cierra, experimenta
externo de la planta del piel, desde los talones hasta los las sensaciones que acontecen a su alrededor.
ortejos del pie. El neonato normal presenta una respuesta,
realizará la hiperextensión del pie con extensión y apertura
de sus dedos, girándolo en abducción, como si estuviera Reflejo de lateralidad
presionando algo. Este reflejo tiene el objetivo de evitar que Si el médico levanta al bebé alzándolo de un costado, éste
se resbale del soporte o de la persona que lo sostiene: un encogerá la pierna de arriba mientras que estira la otra
árbol o los brazos de la mamá. dejándola colgar. Se comprueba así su sentido de equilibrio
Esta respuesta es el denominado signo de Babinski que (figura 12-8).
en el caso de los lactantes es una respuesta dentro de los
límites normales hasta los 24 meses, aunque ya antes, incluso
antes de alcanzar los doce meses puede desaparecer. Es Reflejos oculares
alrededor de los 18 meses cuando habitualmente este reflejo Estos se constituyen básicamente por dos reflejos, que son:
es inhibido por los centros superiores. Usualmente desapa- palpebral, un movimiento de defensa que se evoca cuando
rece tras la adquisición de la habilidad de gatear y comenzar ante un estímulo visual o auditivo los párpados se cierran,
a caminar. y ojo de muñeca: cuando se gira la cabeza del bebé hacia un
Después de los dos años de vida, esta respuesta de hipe- lado, los ojos se movilizan hacia el lado contrario. El reflejo
rextensión, se considera un reflejo plantar anormal o signo desaparece cuando el bebé establece la fijación visual; se
de Babinski presente. (figura.12-7). encuentra presente desde el nacimiento hasta el primer mes
de vida.
Reflejo de retracción
Este se evoca cuando al recién nacido está en reposo y se le Reflejo de buceo
estimula con un pinchazo que percibe como doloroso. Así Los bebés menores de seis meses de edad poseen reflejos
retraerá o moverá hacia atrás la extremidad estimulada y para bucear. El neonato tiene la capacidad de bloquear su
extenderá la otra extremidad a fin de realizar un esfuerzo garganta para no tragar agua. Esta es la razón por la cual
por empujar hacia afuera o lejos el objeto o la persona que puede verse a bebés nadando con la boca abierta debajo del
lo lastima. agua. También tienden a mover brazos y piernas, lo que les
permite flotar.
Reflejo tónico del cuello
Se puede observar cuando el recién nacido se encuentra en La posición de gateo
reposo, en posición de decúbito supino. De forma pasiva y Si se coloca al niño en decúbito ventral, él automáticamente
forzada, el médico le gira la cabeza hacia un lado y el tomará posición para el inicio del gateo.
neonato coloca los brazos en la postura semejante a la de
un espadachín. El brazo y las piernas ipsilaterales, se exten-
derán en la dirección en la que el niño haya girado la cabeza, Reflejo de marcha automática
mientras que la otra mano y la otra pierna permanecerán Se evoca cuando el médico sostiene al neonato, sujetándolo
flexionadas. Este reflejo se observa durante los primeros tres de las axilas, y evita la atracción de la gravedad en el niño,
meses de vida extrauterina en un paciente de término al
nacimiento. La posición desarrolla la fijación visual del bebé,

'JHVSBt Signo de Babinski en neonato. 'JHVSBt Reflejo de sostén lateral.


134 t Neurología clínica de Rangel Guerra
como si tratara de ponerlo en pie. En respuesta, el bebé el niño se mantiene sostenido en posición ventral, sujetado
comenzará a realizar movimientos automáticos como si por los costados de su cuerpo, y de pronto se le inclina hacia
estuviera marchando con sus pies. Este reflejo se inicia desde adelante. El bebé realiza un movimiento brusco con exten-
el nacimiento y desaparece entre 2 y 3 meses de vida. Es sión de los brazos y apertura de las manos a fin de proteger
una forma de preparación para poder realizar el aprendizaje el macizo cráneo facial de la caída. Con ello se pueden evitar
de la coordinación para deambular con gravedad y sin asis- lesiones neurológicas y de las vías aerodigestivas.
tencia.

CABEZA
Reflejo de la escalada
En el estudio de la cabeza es esencial la medición del perí-
Este puede evocarse al tomar al recién nacido y sostenerlo metro cefálico y su evolución en el crecimiento con propor-
por debajo de los brazos, con las piernas colgando. Después, cionalidad armónica (figura 12-10a-c). Una forma sencilla
se le aproxima hacia el borde de una mesa hasta que el de conocer la proporcionalidad inicial del paciente es
empeine de uno de los pies la toque. Él responderá flexio- tomando la talla del niño al nacer, en centímetros. Ésta se
nando la rodilla y subirá a la mesa. divide entre dos y al resultado de esto se le suma 10, lo que
dará el perímetro ideal para esta talla con un rango de error
de 1 cm. Por ejemplo: talla de 50, dividido entre 2 es igual
Reflejo abdominal
a 25; a esto le sumamos 10, lo que da como resultado 35
Se evoca con el paciente en decúbito dorsal. El examinador cm con un rango de más menos 1 cm. Otra forma de valorar
estimulará, al rozar con suavidad, la piel del abdomen del la evolución de la proporcionalidad del perímetro cefálico
recién nacido. Si se hace por el hemiabdomen derecho, en es el índice de Miller, el cual es resultado de la división de
respuesta se contraerán los músculos abdominales de ese la talla al nacimiento sobre el perímetro cefálico. El resul-
lado y pareciera como si el ombligo se movilizara hacia la tado normal es 1.5, en tanto que valoraciones de 1.4 o
derecha; ocurre de igual manera si se realiza en el hemiab- menores se diagnostican como macrocefalia; en caso de que
domen izquierdo. sean iguales a 1.6 o mayores se consideran microcefalia.
El desarrollo del perímetro cefálico establecido al naci-
miento es de 1 cm al mes durante los primeros cuatro meses,
Reflejo osteotendinoso
0.5 cm del 4 al 8 mes y de 0.25 cm del 8 al mes 12 de vida
Puede observarse al dar un golpe suave en algunos tendones extrauterina. Lo anterior está estipulado para un producto
musculares. En respuesta, éstos se contraerán en conjunto de término, con peso adecuado en la edad gestacional. No
con los músculos correspondientes de forma brusca. El obstante, en casos de prematurez extrema se debe realizar
reflejo rotuliano, de la rodilla, es el más conocido, pero la valoración con la edad corregida en relación con la edad
puede provocarse en otros muchos lugares del cuerpo (figura gestacional y la edad cronológica; esto evitará cometer
12-9a-e). errores en el estudio de la evolución neurológica del paciente.
En los recién nacidos, el movimiento de extensión que Para tener una evaluación visual de lo anterior existen grá-
desencadenan estos reflejos es muy llamativo. A medida que ficas de crecimiento del perímetro cefálico en el que el
pasa el tiempo, estas respuestas a estímulos se hacen más paciente debe de estar, dentro de un rango de percentiles de
suaves. Pero si continúan siendo contracciones rápidas y 10 a 90. Si se encuentra fuera de estos parámetros debe
fuertes, es posible que el bebé tenga alguna alteración neu- hacerse una evaluación neurológica con la intención de
rológica. esclarecer la etiología de este fallo de crecimiento o regre-
sión del mismo.
La armonía del crecimiento cefálico está determinada
REFLEJOS SECUNDARIOS por la evolución de los procesos óseos que forman los huesos
Surgen después de los reflejos primarios. Con ellos se inte- y las ocho fontanelas o áreas de afrontamiento. La fontanela
gran automatismos y se continúa la evolución del desarrollo anterior o bregmática tiene forma diamantada y se sitúa
neurológico en la conducta del niño. entre los dos parietales y los dos procesos frontales que
forman el hueso frontal; su periodo de mayor diámetro es a
los seis meses, con 2.5 cm, y cierra a los 18 meses. Por otra
Reflejo de Landau parte, la fontanela lamboidea o posterior se llama así debido
Se evoca cuando el niño se encuentra suspendido en posi- a su semejanza con la letra griega lambda; ocupa el espacio
ción decúbito dorsal. Entonces, el tronco se endereza, la triangular de afrontamiento entre los procesos parietales y
cabeza se eleva y los pies y los brazos se extienden. Aparece la concha del occipital. Además, muestra un diámetro
alrededor de los cuatro meses y persiste hasta los 10 o 12 máximo de 1.0 cm, y cierra a las ocho semanas. Además,
meses de vida extrauterina en un paciente de término. están las fontanelas metópicas, ptéricas o anterolaterales,
que afrontan el proceso frontal, parietal y temporal; tienen
un diámetro máximo de 0.5 cm con cierre entre las semanas
Reflejo de paracaídas
6 y 8 del recién nacido. Asimismo, la fontanela mendosa,
Este reflejo secundario aparece entre los 6 y 9 meses. Su astérica o posterolateral, poseen un diámetro máximo de 0.5
ausencia indica alguna lesión neurológica. Se evoca cuando cm y cierran entre las 4 y 6 semanas de vida.
Capítulo 12 Exploración neurológica en. . . t 135

A B

C D

'JHVSBt Reflejos osteotendinosos. A) Bicipital, B) aquileo, C) rotuliano, D) radial y E) aductores del muslo y aductores cruzados.

El desarrollo del cráneo durante los primeros seis meses mientos, habilidades y destrezas neurológicas. La presencia
de vida está soportado por el crecimiento del encéfalo, de abombamiento de la fontanela se asocia a un aumento
puesto que los huesos se encuentran afrontados y en proceso de la presión intracraneal, por lo que su hallazgo se debe
de articulación. Es entonces cuando las escamas parietales estudiar con detenimiento. Cuando la fontanela está depri-
se abren y el periodo de mayor diámetro de la fontanela mida, es secundario a una disminución de la presión. Dentro
bregmática se da en función de lo anterior. Posteriormente, de sus causas, la más frecuente está asociada con deshidra-
entre los 6 y 18 meses el crecimiento está dado por la con- tación.
frontación y la unión progresiva de las diferentes articula- En este rubro se debe de valorar el cierre prematuro de
ciones del cráneo, con el cierre progresivo de las fontanelas. las suturas dentro de los procesos denominados craneosinos-
Con el cierre de la última, la bregmática, se termina el tosis. Sus causas pueden ser uni o bilaterales, con origen en
proceso de evolución del sistema nervioso; en adelante será patologías locales, síndromes complejos definidos o alteracio-
la maduración de las vías y procesos neurológicos lo que nes sistémicas. Este cuadro tiene como primer paso después
tendrá la responsabilidad de las adquisiciones de conoci- del diagnóstico clínico, el estudio por medio de resonancia
136 t Neurología clínica de Rangel Guerra
A
Circunferencia cefálica — niñas 29

64 28
62 27
60 26
58 25

56 24
54 23
+2 de (98%)
52 22
(50 %)
50 Media 21

48 %)
-2 de (2 20
46 19
44 18
42 17

40 16
38 15
36 14
34 13
32 12
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2 4 6 8 10 12 14 16

Meses Años

B
Circunferencia cefálica — niños 29
CM
64 28
62 27

60 26
58 25

56 24
)
54 +2 de (98% 23
52 22
(50%)
Media
50 21
%)
48 -2 de (2 20
46 19
44 18
42 17

40 16
38 15
36 14
34 13
32 12
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2 4 6 8 10 12 14 16

Meses Años C

'JHVSBt Medición del perímetro cefálico. A) Circunferencia cefálica niñas, B) circunferencia cefálica niños, C) medición.
Capítulo 12 Exploración neurológica en. . . t 137
magnética puesto que existe la posibilidad de que no se Luego, se evaluará, por medio de la exploración armada
tenga el suficiente espacio dentro de la bóveda craneal para con el oftalmoscopio, el reflejo rojo; esto tiene el propósito
el crecimiento del encéfalo dentro de esta etapa madurativa. de descartar las cataratas congénitas y las lesiones observadas
Lo anterior tiene la finalidad de conseguir herramientas en el fondo del ojo, algunas de las cuales se asocian a lesio-
útiles en la orientación terapéutica, la cual debe tomar en nes asociadas al TORCH.
cuenta la patología de base además del manejo local, y La valoración de la cara es pasiva, en primer término, y
puede recibir tratamiento con tracciones mediante cascos posteriormente activa al estímulo del médico al evaluar la
ortopédicos o con el manejo quirúrgico del mismo. facies hipomímica. Con ello se integra la morfología del
Posteriormente, se valoran los movimientos oculares macizo craneofacial y se evalúa la presencia o no de asime-
espontáneos ocasionados mediante el giro cefálico: los ojos trías, características antropométricas de la posición de la
de muñeca en los reflejos arcaicos; los movimientos ondu- cejas, de las hendiduras palpebrales y retracción de los par-
lantes: es normal una leve disociación en la postura de los pados. Asimismo, se continúa con la evaluación antropomé-
globos oculares en el plano horizontal; el reflejo de la ventana trica de la fusión de procesos faciales con la forma de la
o del giro a la búsqueda de una fuente de luz, así como los nariz, la inspección y palpación del paladar para descartar
reflejos pupilares, presentes desde las 28 semanas de gesta- características ojivales, fisuras palatinas, labio y paladar
ción. Enseguida deben evaluarse los movimientos oculomo- hendido, filtrum largo, labios finos, protrusión lingual, micro-
tores anormales, como la posición de la mirada en sol rretrognatia, malformación de los pabellones auriculares, así
naciente, estrabismos fijos, anisocoria y reflejos pupilares como la presen cia de pits, fositas o apéndices preauriculares
asimétricos, los cuales son signos de una patología de la base que puede orientar hacia patologías neurogenéticas, meta-
del cráneo,como los accidentes hipóxico isquémico, hidro- bólicas o del desarrollo intrauterino.
cefalia, crisis oculógiras, enfermedades metabólicas (figura En lo relativo al cuello, se evalúa la morfología. Se des-
12-11 a-c). cribe, si es el caso, la presencia de cuello corto, pliegues

A B

C
'JHVSBt A) Resonancia magnética en T1, corte axial con diagnóstico
de hidranencefalia, B) corte sagital en T1, C) hidranencefalia congénita.
138 t Neurología clínica de Rangel Guerra
nucales redundantes o pterigium colli, movilidad dentro de del cierre de la fontanela anterior, la forma del cráneo en
los rangos de ángulo de movimiento. De igual forma, debe relación con los cierres, como braquicefalia, turricefalia esca-
consignarse la presencia de asimetrías posturales, como late- focefalia, trigonocefalia, dolicocefalia (figura 12-12).
ralización cefálica, para diferenciarlas en procesos de altera- Al evaluar el macizo craneofacial hay que poner atención
ciones de sostén del tono del axis secundario a la especial en la expresión del niño, con el fin de apreciar
encefalopatía hipóxico-isquémica o la postura asociada a la alteraciones dismórficas y buscar asimetrías en los nervios
posición fetal aberrante, palpación de hematomas o contrac- craneales.
turas congénitas del músculo esternocleidomastoideo. La evaluación de los nervios craneales en esta etapa de
Por otro lado, la evaluación del tronco se inicia con la maduración se puede llevar a cabo mediante el olfato, con
inspección y palpación de la columna vertebral en posición la percepción de olores suaves en cada una de las fosas
de decúbito prono. Se valora la integridad, se cuentan las nasales y observar la respuesta del paciente. A ello sigue
vértebras, se evalúan sus incipientes curvaturas fisiológicas y evaluar la información de la visión buscando la presencia del
se descarta la presencia de curvaturas anormales como reflejo rojo y estudiar el fondo del ojo para observar si existe
xifosis, lordosis o escoliosis, asociadas a la presencia de hemi- la presencia de lesiones asociadas al TORCH o hemorragias
vértebras. También se estudia la presencia de fositas piloni- subhialoideas. Esto tiene relevancia particular, pues se asocia
dales o sacras en búsqueda de espinas bífidas ocultas. a hemorragias subaracnoideas que pudieron haber pasado
Posteriormente, en la misma posición del paciente, se tiene clínicamente de forma asintomática, hemorragias retinianas,
que evocar los reflejos de incurvación del tronco ya mencio- imágenes asociadas a coriorretinitis en sal y pimienta, pulso
nados. Dentro de la evaluación en decúbito dorsal se busca venoso, presencia de anisocoria y a reflejos pupilares. La
intencionadamente la presencia de alteraciones y asimetrías visión del recién nacido es del 20/150, a los dos meses
morfológicas dentro de la jaula ósea torácica en proceso de percibe con nitidez al color; la agudeza se ajusta hasta tener
osificación, así como cardiopatías y viceromegalias. una definición de 20/80 a los 3 a 4 meses, entonces el
Continuando con las extremidades cabe recordar que el paciente presenta clínicamente el reconocimiento de la
recién nacido presenta automáticamente, de forma activa, madre y desconocimiento de los objetos a diferentes distan-
un tono caracterizado por un patrón de tipo flexor, y en cias o personas extrañas y localizaciones. Con ello se pueden
posición pasiva manifiesta, leve hipertonía de las extremi- evaluar los nervios oculomotores y percibir los pequeños
dades, así como tono pasivo con resistencia al fenómeno de detalles. Después, a los seis meses, empieza la disociación
estiramiento de la extremidad, con la presencia de cierto oculocefálica. Si a esta edad se manifiesta déficit visual,
temblor que suele ser benigno. Esto se corrige en decúbito estrabismo o movimientos anormales de los ojos, se debe
prono. Se tiene que observar de forma pasiva la actitud iniciar la evaluación conjunta con el neuropediatra y el
postural y los movimientos voluntarios activos, los cuales oftalmólogo con miras a la definición etiológica. La evalua-
tienen que ser potentes y simétricos, para con esto describir ción de los movimientos oculomotores, III, IV y VI, se
cualquier asimetría en tamaño, alteraciones de función, estimula con un objeto de luz tenue. Si se detectan diver-
ángulos de arco de movimiento y la presencia de limitacio- gencias, paresias, forias o tropias uni o bilaterales, son de gran
nes o retracciones articulares, como en el caso de la artro- importancia clínica. En tanto, la evaluación del trigémino en
griposis. Esto apoyará las hipótesis diagnósticas realizadas sus ramas se efectuará mediante la sensibilidad cutánea de
dentro de la anamnesis del paciente. las mismas para detectar asimetrías. En lo relacionado con
el facial podemos primero ver los movimientos pasivo-acti-
vos involuntarios del paciente y jugar a los gestos con él,
EXPLORACIÓN DEL LACTANTE
A realizar de los 28 días de vida extrauterina a los 12 meses
de edad.
En este periodo, el niño adquiere las habilidades básicas
y se irán consolidando las funciones superiores. Tomando en
cuenta lo anterior, debe comenzarse la exploración de forma
orientada.
Como se había comentado anteriormente se recomienda
tener un ambiente adecuado, evitar los factores que por
parte del paciente nos compliquen la evaluación. Éstos
pueden ser hambre, sueño fisiológico, llanto etc. Es necesaria
una actitud empática a fin de establecer la relación médi-
co-paciente lactante, con el apoyo de los familiares y así
disminuir la ansiedad del pequeño, en beneficio de su adap-
tación.
En esta exploración se evalúa el manejo motriz del niño,
desde la forma del sentado, su manera de gatear o si deam-
bula con o sin apoyo, hasta cómo abraza a la madre.
Luego de lo señalado, se valora la evolución de perímetro
cefálico, sus asimetrías, palpación de suturas, la evolución 'JHVSBt Palpación de fontanela anterior.
Capítulo 12 Exploración neurológica en. . . t 139
remarcando el uso de las cejas para con ello definir si la motora gruesa, las respuestas posturales, las respuestas de
posible lesión que observamos es central o periférica. En la equilibrio y estabilización a los estímulos externos de vec-
primera sólo un cuadrante inferior de la cara está afectado, tores de origen anterior, posterior y laterales.
mientras que en la segunda la hemicara esta parética, incluida Durante la fase de consolidación del sostén axial, se inicia
la ceja. la evaluación de la aparición de las respuestas motoras finas
Dentro de la evaluación del VIII nervio craneal, en su distales de las extremidades, como la adquisición de la capa-
rama auditiva, se evocan los reflejos oculares de habituación cidad de realizaren la oposición voluntaria del pulgar de la
y deshabituación, por medio de estímulos auditivos como el mano.
sonido con una campana. Con este estímulo el niño res- Es importante comentar que dentro de periodo neonatal,
ponde normalmente con la localización del origen por medio pueden persistir temblores gruesos como el del mentón o
de la búsqueda visual que se acompaña de movimiento de en las extremidades.
la cabeza. Para el área vestibular se evalúa cualquier movi- Se requiere buscar el nivel comunicativo del niño, tanto
miento ocular que pueda describirse como un nistagmo. Hay verbal como no verbal, y contrastarlo con las escalas madu-
que observar hacia cuál de los lados se dirige la fase lenta a rativas para la edad del lactante.
fin de localizar la posible lesión y entrar así a la fase de En relación con la conducta deben valorarse aspectos
corrección rápida. Si el paciente no la presenta se prosigue como el estado de alerta, la capacidad de autoadaptación y
a la evocación del nistagmo optoquinético, lo cual se realiza autocalma, la interacción con adultos, sean conocidos o no,
al sostener al paciente por las axilas, o si es más grande se y su relación con el entorno: objetos o juguetes que inves-
toma de los hombros, y se le hacer girar, mientras se observa tigue durante la exploración.
el resultado. A esto le siguen las diferentes maniobras vesti-
bulares que implican la integración de este par con el sistema
LA EXPLORACIÓN DEL NIÑO MAYOR DE 12 MESES
cerebeloso y sensitivo. Es importante remarcar que uno de
los antecedentes a tener en cuenta al llegar a este nervio Esta evaluación es relativamente más fácil porque la inte-
craneal es la hiperbilirrubinemia, pues es la causa principal racción entre el médico y el niño es directa, a menos que el
de lesiones del mismo. paciente presente grave deterioro cognitivo por su patología.
El tórax y el abdomen, por su parte, se estudian para El médico reforzará su empatía con interacción mediante
observar dismorfias osteomusculares, alteraciones del creci- juegos que reafirmen de forma positiva a la interacción.
miento axial, cambios cutáneos, viceromegalias, hernias, etc. Como en este caso la historia clínica ya puede ser directa,
De manera simultánea a la evaluación de las deficiencias la exploración neurológica debe ser sistematizada y com-
auditivas, la localización de los reflejos vestibulares y la pleta.
discriminación del tipo de sonido, darán la pauta para saber Al mantener una conversación con el pequeño se eva-
si hay alteraciones que requieran iniciar una evaluación con- luará el nivel lingüístico y eso permitirá conocer indirecta-
junta con el neuropediatra y el otorrinolaringólogo. mente, grosso modo, su capacidad cognitiva.
Las dos alteraciones en la evaluación de los nervios cra- Se le puede solicitar que realice un dibujo simple. Así
neales influyen dentro del desarrollo perceptivo-sensitivo, lo podrá evaluarse la motricidad fina activa y voluntaria del
que puede retrasar el desarrollo de los hitos del crecimiento paciente por medio del grafismo y la manipulación, además
psicomotor, por lo que su estudio y su manejo son primor- de que se observará la dominancia de la mano.
diales. Realizar algún tipo de juego permite apreciar el grado de
En la evaluación de la motricidad gruesa se debe recordar confianza del niño hacia el médico, además da idea indirecta
que su evolución durante este periodo es cefalocaudal y del tipo de conducta que aquél manifiesta ante un familiar
proximodistal, y transforma la hipertonía flexora con un y un extraño.
aumento de tono axial, extensibilidad articular, desaparición Con el mismo esquema de inspección general debe eva-
progresiva de los reflejos arcaicos y evolución de reflejos del luarse el perímetro cefálico en su periodo final de cierre, el
equilibrio. fondo de ojo, los movimientos oculomotores, nervios cranea-
En la valoración de la motricidad fina de las manos debe les, el tono activo, pasivo y postural; asimismo, deben seguirse
tomarse en cuenta que durante este periodo ocurre la des- esos criterios para valorar el sistema motor, tanto pasivo,
aparición del reflejo tónico asimétrico del cuello a los dos como activo, con reflejos osteotendinosos, reflejos cutáneos
meses, de la prensión palmar entre los 3 y 4 meses, así como como el corneal, abdominales, cremastérico y cutáneo
también la superación de la hipertonía flexora de la extre- plantar. Es pertinente saber si estamos ante la presencia de
midades y la aparición de la coordinación oculomanual. hipertonía o rigidez o, por el contrario, evaluar la hipotonía
La valoración de la maduración del control cefálico es si es proximal, distal o generalizada, la fuerza activa, la coor-
primordial durante los primeros 4 meses de vida extraute- dinación, la sensibilidad superficiales, las respuestas al tacto,
rina, tanto en el producto de término como en el pretér- el dolor y la temperatura, la sensibilidad profunda con el
mino, recordando que en los pretérmino, se debe de corregir sentido de posición y la sensibilidad vibratoria con el uso del
la edad gestacional, con el fin de no determinar un falso diapasón, tocando las áreas superficiales sobre las prominen-
retraso dentro de su evolución neuromotora. cias óseas. A esta evaluación se agrega la del sistema neuro-
De forma simultánea, la evaluación de la adquisición de vegetativo en la que es posible observar en el paciente la
la secuencia de comandos neuromusculares para la ejecu- presencia de palidez, anhidrosis o hiperhidrosis.
ción de la maniobra de enderezamiento y sentado “pull to La finalidad de la evaluación neurológica integral es la
sit”, dentro de la cual se evalúan: el tono axial, la actividad detección de patologías de tipo estático o progresivo.
140 t Neurología clínica de Rangel Guerra

BIBLIOGRAFÍA Gassier J: Développement psychomoteur de LÉnfant. 2ª


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Capítulo 13

PROCEDIMIENTOS
NEURODIAGNÓSTICOS

&ODXGLR(UQHVWR0XxL]/DQGHURV

INTRODUCCIÓN Con esta información es posible seleccionar, de forma


ordenada y específica, alguno de los procedimientos o estu-
dios de laboratorio, gabinete o de imagen, que permitan
Los estudios paraclínicos en neurología se consideran como confirmar la posibilidad diagnóstica en caso de ser positivos,
extensión de una elaborada historia clínica, en cuya anam- o bien descartar algunos de los diagnósticos diferenciales, en
nesis se hace patente el sentido humano de la medicina al caso de ser negativos. A continuación se mencionan algunas
lograr una óptima relación médico-paciente y mantener la de las características o preguntas que deben realizarse antes
tradición del bello arte de la exploración física. de la selección de alguno de estos apoyos paraclínicos: ¿Es
Los procedimientos utilizados son: necesario?¿Es útil para el diagnóstico, el tratamiento o
ambos?¿Conocemos el riesgo-beneficio?¿Cuál es el objetivo
a seguir?¿Conocemos la sensibilidad y la especificidad del
s Estudios de laboratorio
método?¿Será de verdadero apoyo en la toma de decisiones?
ż Estudio del líquido cefalorraquídeo
En este capítulo se abordan algunas de las características
ż Procedimiento de punción lumbar
de los procedimientos y métodos utilizados para el apoyo
s Estudios neurofisiológicos
diagnóstico en neurología.
ż Electroencefalografía
ż Potenciales evocados
ż Electromiografía
ż Neuroconducción motora y sensitiva ESTUDIOS DE LABORATORIO
s Estudios de neurosonologia
Después de conformar una historia clínica completa, los
ż Ecografia doppler carotídea resultados de los estudios de laboratorio general solicitados
ż Ecografía doppler transcraneal son de suma importancia durante la evaluación neurológica
s Estudios histopatológicos de los pacientes, ya que permiten conocer el estado de salud
ż Biopsia de nervio y músculo y las funciones bioquímicas básicas. Uno de los principales
ż Evaluación neurooftalmológica ejemplos son los resultados de la biometría hemática com-
pleta, ya que al determinar y obtener los niveles de hemoglo-
La evaluación neurológica de los pacientes que presentan bina, el hematocrito, la concentración media de hemo-
alteraciones en la funcionalidad del sistema nervioso central, globina corpuscular descarta la posibilidad de la presencia
periférico o autónomo, requiere la elaboración de un inte- de cuadros anémicos que modificarían el grado de oxigena-
rrogatorio profundo a fin de obtener toda la información ción del individuo o explicarían la fatiga o debilidad que
específica que permita estudiar semiológicamente la sinto- reporte el paciente. La cuenta leucocitaria y su diferencial
matología que presentan. Esto enfocado a realizar, una ayudan en la definición del tipo de proceso infeccioso que
exploración física neurológica dirigida para corroborar los esté presente o bien del estado inmunológico, lo cual podría
datos obtenidos y, si es el caso, encontrar nueva información predisponer a las infecciones oportunistas. La cuenta plaque-
que permita realizar un diagnóstico preciso, con el objetivo taria define y descarta la posibilidad de cuadros hemorrági-
de ofrecer la terapéutica idónea. Los niveles de diagnóstico cos presentes, al asociarse con el perfil de coagulación. La
que pueden alcanzarse en la revisión de los pacientes son: concentración sérica de glucosa fortalecerá, en el caso de los
sindromático, topográfico patológico, etiológico y funcional. cuadros de comorbilidad, el estado glucémico que explicaría
141
142 t Neurología clínica de Rangel Guerra
las alteraciones observadas en situaciones de estado hiperos- hora, y es reemplazado cada 5 a 7 horas. Se reabsorbe en
molar hiperglucémico, o en la hipoglicemia severa, como forma gradual hacia la circulación sanguínea a través de las
causas de alteración del estado de conciencia o la presencia vellosidades aracnoideas (figura 13-1).
de crisis convulsivas. Los resultados de los niveles de pro- Las funciones del LCR son:
ductos azoados, por ejemplo nitrógeno de la urea sanguínea,
urea y creatinina, apoyan o descartan la posibilidad de pro- s Protección mecánica: amortigua los impactos recibidos
cesos nefropáticos asociados. Con el uso del perfil hepático por el cerebro y la médula espinal.
se valida que la sintomatología presente en el paciente obnu- s Protección: proporciona un ambiente químico óptimo
bilado con asterixis se trata de una encefalopatía de tipo para la transmisión de impulsos a nivel neuronal.
hepática. En el caso de las personas que están bajo uso de s Circulación: permite el intercambio de nutrientes y dese-
diuréticos o Carbamazepina, y además presentan alteracio- chos entre la sangre y el tejido nervioso.
nes del sensorio, la concentración de sodio sérico descartaría
la posibilidad del proceso encefalopático hiponatrémico. La manera de extraer el líquido es mediante una pun-
Asimismo podría explicarse que un paciente con debilidad ción lumbar, principalmente. Ver procedimiento de punción
o paresia paroxística sea condicionado por una reducción lumbar.
significativa de los niveles de potasio sérico como en las En el estudio del LCR se realiza lo siguiente: medición
parálisis hipocalémicas. De igual manera podría solicitarse, de la presión de apertura, estudio físico, estudio químico y
en forma orientada, un perfil de enzimas musculares con la estudio citológico.
determinación de los niveles de creatinfosfoquinasa (CPK)
aspartatotransaminasa (AST) y deshidrogenasa láctica
(DHL). En el estudio de los pacientes con debilidad progre- Presión de apertura
siva subaguda-crónica, apoyado con niveles de aldolasa o En el adulto, la presión de apertura varía de los 100 a 180
isoenzima tipo 1 de la DHL, apoyaría a los diagnósticos de mm H2O o de 8 a 14 mm Hg. En el infante se encuentra
procesos miopáticos. La evaluación de la sintomatología de en los límites de 30 a 60 mm H2O. Se considera hipertensión
tipo periférico, sea debilidad, acroparestesias, hipoestesias, intracraneal si la cifra es igual o mayor a 200 mm H2O. Si
disestesias, así como en las neuropatías subagudas-crónicas, es menor de 50 mm H2O, entonces se dice que es una hipo-
será apoyada con el nivel glucémico, del perfil de la función tensión intracraneal.
tiroidea o el perfil reumatológico con la determinación de
la velocidad de sedimentación globular o VSG. En el caso
de los procesos inmunológicos, esto se sustentará con la
evaluación de anticuerpos antinucleares, anticardiolipina o
algunos más específicos como anticuerpos antiRo, antiLa,
antiSm, para descartar procesos de tipo lupus eritematoso
sistémico o síndrome de Sjögren, o bien, determinar los
niveles séricos de vitamina B12 o folatos. En los pacientes
con enfermedades crónicas, como la epilepsia, la solicitud
de los niveles séricos de los fármacos antiepilépticos apoya
en el manejo adecuado y toma de decisiones para el trata-
miento correcto. Como hemos visto, el soporte proporcio-
nado por los estudios de laboratorio es de suma relevancia,
y de ello se deriva que en la atención de los pacientes con
sintomatología neurológica sean tan importantes e indispen-
sables.

ESTUDIO
DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Dentro de los elementos que ayudan de manera significativa
en la evaluación y toma de decisiones en casos de patologías
neurológicas, está la determinación y la revisión del líquido Las flechas señalan los sitios de producción (negras)
cefalorraquídeo o LCR. Este compuesto forma parte de las y de absorción (blancas) del líquido cefalorraquídeo
estructuras, por denominarlo de alguna manera, de la cons- Producción
titución anatomofuncional del sistema nervioso. Es un • Plexos coroideos
líquido considerado como un ultrafiltrado del plasma. Absorción
Pruebas recientes atribuyen su formación a los procesos de • Sistema venoso
difusión y transporte activo. Dos terceras partes se forman • Granulaciones aracnoideas de Paccioni
en los plexos coroideos, el restante tercio se produce en el • Paredes de capilares en SNC y piamadre
parénquima cerebral o en las raíces espinales. La producción
diaria es de aproximadamente 0.35 mL/minuto, 20 mL/ 'JHVSBt Flujo y los sitios de formación del líquido cefalorraquídeo.
Capítulo 13 Procedimientos neurodiagnósticos t 143

Estudio físico Cuadro 13-1. Características químicas en el estudio del LCR


Aspecto y su asociación con diferentes patologías
Glucosa baja Lactato elevado LDH elevada
En condiciones no patológicas, el LCR es incoloro, como
agua de roca, transparente, por lo que cualquier variación Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana
Meningitis micótica Meningitis por Hemorragia
en su coloración o transparencia es de importancia clínica, Meningitis tuberculosa micoplasma
a continuación se mencionan los cambios más frecuentes. Neoplasia meníngea Hemorragia
primaria intracraneal
s Turbio. Dependiendo del número de células, se considera Metástasis meníngea Arterioesclerosis
ligera su turbidez si existen 250 a 500 células/mL. La cifra Hipoglicemia cerebral
Hipotensión
promedio de células es no mayor a cinco mononucleares, Metástasis
o linfocitos, por milímetro cúbico. Cualquier cantidad TCE
superior a la mencionada se denomina pleocitosis. Crisis epilépticas
s Hemorrágico. La presencia de sangre en el LCR puede
ser ocasionada por dos situaciones principales: que pro-
venga de una punción traumática al lesionar algún tejido
vascularizado en el trayecto de la introducción de la aguja
o bien que se deba a sangre en el espacio subaracnoideo.
En el primer caso, la colección de la muestra en tres tubos Glucosa
de ensayo permite observar que de forma paulatina se
reduce la coloración sanguinolenta del primero al tercer La concentración de la glucosa o glucorraquia en el LCR
tubo. Asimismo, puede hacerse una evaluación cuantita- depende en forma directa de los valores sanguíneos. En
tiva de los hematíes por mililitro en cada uno de los tubos; situaciones normales se encuentran cifras promedio de 45 a
éstos se encontrarán intactos, además se identificará un 80 mg/dL en personas con glucosa sérica de 70 a 120 mg/
elevado número de leucocitos. En el caso de la hemorra- dL, o sea 60 a 80% de las dos terceras partes de la glucosa
gia subaracnoidea existe lisis de los eritrocitos, y la prueba normal. La hiperglucorraquia carece de significado clínico,
de los tres tubos mantiene las características similares en mientras que la hipoglucorraquia se presenta en procesos
cada uno de ellos, es decir, no se aclara el tercer tubo. patológicos como meningitis purulenta, tuberculosa, carci-
s Xantocrómico. En este caso, tiene un color amarillento a nomatosis y neurocisticercosis, excepto en la hipoglicemia.
consecuencia del aumento en la concentración de proteí- En general, valores menores de 40 mg/dL se consideran
nas o restos de la degradación de los glóbulos rojos rotos: patológicos.
oxihemoglobina y bilirrubinas.
Cloruros
Las cifras dentro del rango normal son de 120 a 130 mEq/L.
Estudio químico Se eleva en las hipercloremias con nefropatías e insuficiencia
renal. Las hipolcoremias se observan en las neurosifílis y en
pH
las meningitis tuberculosas. Un descenso rápido en los pri-
En condiciones normales, el pH del LCR es de 7.31. Éste se meros días es signo de gravedad.
encuentra regulado de manera precisa.
Lactato
Proteínas Lactato RN: 10 a 40 mg/dL; adultos: 10 a 25 mg/dL o
1.6 mEq/L.
El valor normal de las proteínas de LCR es de 15 a 60 mg/
dL, con un promedio de 45 mg/dL en cisterna lumbar, de
Estudio citológico
10 a 25 mg/dL en cisternas basales y de 5 a 15 mg/dL en
ventrículos. En niños se reportan de 20 mg/dL en la cisterna El LCR sin patología no debe contener más de cinco células
lumbar. Cualquier elevación por encima de estos parámetros por milímetro cúbico, en especial si son mononucleares o
indica un proceso patológico en el epéndimo o en las menin- linfocitos. La elevación denominada pleocitosis se debe
ges: encéfalo, médula, raíces. Los procesos en que se observa a algún proceso reactivo de defensa ocasionado por agentes
un aumento de proteínas o hiperproteinorraquia son: incre- infecciosos, sustancias químicas, neoplasias o procesos in-
mento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, flamatorios inmunológicos. Algunos autores la subdividen
procesos inflamatorios sean desmielinizantes, meningitis en: pleocitosis leve, de 10 a 30 cel/mm3; pleocitosis mode-
bacteriana y granulomatosa, y lesiones vasculares. En algunos rada, de 30 a 100 cel/mm3, y pleocitosis acentuada, > de
procesos inflamatorios, como la polirradiculoneuropatía 100 cel/mm3.
aguda desmielinizante o síndrome de Guillain-Barrè, se Es de suma importancia establecer el tipo de celularidad
reporta hiperproteínorraquia sin incremento en la celulari- que se presenta, ya que ésta ayudará a establecer el tipo de
dad, es decir, hay disociación albumino-citológica, lo cual agresión que el sistema nervioso está presentando (cuadro
resulta de utilidad diagnóstica (cuadro 13-1). 13-2).
144 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Cuadro 13-2. Características de celularidad aumentada o PUNCIÓN LUMBAR


pleocitosis en el LCR y su asociación con diferentes patologías Es un procedimiento técnico que requiere un entrenamiento
Pleocitosis linfocítica Pleocitosis monocítica Pleocitosis neutrofílica especializado para poder realizarlo con el mínimo de difi-
cultades. El cuadro 13-4 muestra las indicaciones. Los cono-
Meningitis sifilítica Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana
cimientos de la anatomía de la región lumbar son de suma
Parasitosis en SNC crónica o tratada Meningitis viral aguda
Esclerosis múltiple Meningitis viral, Meningitis tuberculosa importancia. Se trata de un procedimiento que debe reali-
SGB micótica, amibiana Meningitis micótica zarse siempre en condiciones estériles. Las contraindicacio-
Sarcoidosis meníngea Hemorragia Encefalomieltis nes tienen que ser consideradas a fin de evitar problemas
Polineuritis intracraneal amibiana graves. En los cuadros 13-5 y 13-6 se detallan las contrain-
Encefalopatía Infarto cerebral Absceso cerebral
dicaciones y las complicaciones, respectivamente. Es impor-
esclerosante Neoplasias de SNC Empiema subdural
subaguda Reacción a cuerpo Hemorragia cerebral tante descartar cualquier lesión intracraneal que, al momento
extraño Infarto cerebral del procedimiento, pueda ocasionar una complicación del
Neoplasia de SNC tipo herniación del contenido encefálico, por lo que debe
Punción lumbar previa realizarse un estudio de neuroimagen, como la tomografía
Crisis convulsiva
axial de cráneo (TAC). El cuadro 13-7 contiene indicaciones
para la realización de TAC.

La pleocitosis linfocítica, por ejemplo, se observa en: Descripción del procedimiento


meningitis tuberculosa, neurosífilis, leptoespirosis y esclero- El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, al borde
sis múltiple. La pleocitosis neutrofílica, en tanto, se mani- la cama, con la región dorsal desnuda y la cabeza flexionada,
fiesta en: meningitis purulentas, meningocócicas, abscesos y así como flexión máxima de las articulaciones coxofemora-
meningitis fímica en fase inicial. Por su parte, la pleocitosis les y de ambas rodillas. Se requiere el apoyo de un asistente
eosinofílica se ve en: neuroparasitosis o neurocisticercosis. con el propósito de evitar movimientos bruscos y que el
Asimismo, se pueden realizar tinciones específicas: para paciente mantenga la posición correcta.
bacterias, con GRAM; micobacterias, con BAAR; organis- Se selecciona el sitio de punción, a nivel del espacio
mos encapsulados, como el criptococo, con tinta china; y intervertebral de L3 y L4 que corresponde al plano axial de
hongos, con KOH; además de cultivos para bacterias, hongos las crestas iliacas, cuadro 13-8. Después se realiza un aseo
y micobacterias. En algunos casos se pueden determinar con técnica estéril, en forma circular del centro a la perife-
pruebas virológicas específicas por ejemplo: herpes-virus. ria, el médico con cubrebocas, gorro, bata y guantes, como
En algunos pacientes, la colección de la muestra en se muestra en el cuadro 13-9. Se colocan campos estériles
un tubo extra es de utilidad para solicitar estudio citológico, permitiendo sólo la visualización del área de punción y se
en caso de procesos neoplásicos como en las leucemias o aplica anestesia local con lidocaína, sin epinefrina, superfi-
linfomas (cuadro 13-3). cial y profunda. Después se introduce la aguja número 22,

Cuadro 13-3. Características específicas en el estudio del LCR, de interés diagnóstico en los principales procesos infecciosos

Agente Presión de apertura Leucocitos (cel/+L) Glucosa (mg/dL) Proteínas (mg/dL) Microbiología
(mm H2O)

Normal 80 a 200 0 a 5; linfocitos 50 a 75 15 a 40 Negativo

Meningitis bacteriana 200 a 300 100 a 500; >80% PMN < 40 >100 Patógenos específicos
en 60% de Gram y 80%
en cultivos

Meningitis viral 90 a 200 10 a 300; linfocitos Normal Normal (ligera Aislamiento viral, PCR†
elevación)

Meningitis tuberculosa 180 a 300 100 a 500; linfocitos Reducida, < 40 Elevada, >100 Tinción de bacilo
ácido-alcohol resistente,
cultivos, PCR

Meningitis criptocóccica 180 a 300 10 a 200; linfocitos Reducida 50 a 200 Tinta china positiva,
antígeno de criptococo,
cultivos positivos

Meningitis aséptica 90 a 200 10 a 300; linfocitos Normal Normal (ligera Negativo


elevación)
Capítulo 13 Procedimientos neurodiagnósticos t 145

Cuadro 13-4. Indicaciones para la realización de un Cuadro 13-8. Fotografías que resumen los pasos a realizar
procedimiento de punción lumbar y del estudio de LCR en el procedimiento de punción lumbar para la recolección de
LCR
Indicaciones de punción lumbar Indicaciones de punción lumbar
para estudio de LCR

t .FEJSMBQSFTJØOJOUSBDSBOFBM t /FVSPJOGFDDJØO
t &TUVEJPEFM-$3 t )FNPSSBHJBTVCBSBDOPJEFB
t 5FSBQÏVUJDB FYUSBDDJØOEFMÓRVJEP
t 1PMJSSBEJDVMPOFVSPQBUÓB
t *OUSPEVDDJØOEFTVTUBODJBT t 1PMJOFVSPQBUÓB
o Antibióticos t $BSDJOPNBUPTJTNFOÓOHFB
o Anestésicos t &OGFSNFEBEEFTNJFMJOJ[BOUF Selección del área Después de la asepsia, Aplicación de anestesia
o Quimioterapia t "VNFOUPEFMBQSFTJØO lumbar a nivel de L3-L4 se colocan campos (lidocaína)
o Procedimientos diagnósticos intracraneal estériles
mielografía o cisternografía t 5SBUBNJFOUPEFIJESPDFGBMJB
exvacuo
t 5SBUBNJFOUPDPORVJNJPUFSBQJB
t 1SPDFEJNJFOUPTEJBHOØTUJDPT

Cuadro 13-5. Contraindicaciones absolutas y Introducción de la Medición de la presión Recolección del líquido
contraindicaciones relativas para realizar el procedimiento de aguja de raquia de apertura con en tubos de ensayo
punción lumbar número 22 raquimanómetro especiales

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

t )JQFSUFOTJØOJOUSBDSBOFBMDPO t )JQFSUFOTJØOFOEPDSBOFBM
riesgo de herniación t $PBHVMPQBUÓB Cuadro 13-9. Equipo utilizado para la realización del
t %FTQMB[BNJFOUPEFMBMÓOFBNFEJB t "CTDFTPDFSFCSBM procedimiento de punción lumbar
t 1ÏSEJEBEFMBDJTUFSOBT t 5SPNCPDJUPQFOJB 
o Supraquiasmática plaquetas) Equipo de punción lumbar Imagen de equipo de punción
o Basilar lumbar
o Cerebelosa
t (VBOUFTFTUÏSJMFT
o Placa Cuadrigémina
t 3PQBFTUÏSJM
t .BTBFOGPTBQPTUFSJPS
t (PSSPDVCSFCPDBT
t *OGFDDJØOEÏSNJDBFOTJUJPEF
t $BNQPTFTUÏSJMFT
punción
t 4PMVDJØOBOUJTÏQUJDB JTPEJOF

t -JEPDBJOBTJOFQJOFGSJOB
t +FSJOHBEFNM N-PQDJPOBM

t "HVKBTEFDBMJCSFB
Cuadro 13-6. Complicaciones más frecuentes en el t "HVKBTEFSBRVJBDBMJCSF
procedimiento de punción lumbar t -MBWFEFUSFTWÓBT
t 3BRVJNBOØNFUSP
Complicaciones t $VBUSPUVCPTEFFOTBZP
t *OGFDDJØO
t )FNBUPNB
t 1BSFTUFTJBTEJTFTUFTJBT
t $FGBMFBQPTQVODJØO B

o Se inicia de 24 a 48 horas
t )FSOJBDJØO encajando el bisel en sentido longitudinal a las fibras de la
t 1VODJØOTFDB
t 1VODJØOIFNPSSÈHJDB
duramadre. El trayecto de la aguja es de atrás hacia adelante
en dirección oblicua caudal-cefálica, en dirección a la cica-
triz umbilical. Al ingresar al espacio subaracnoideo se retira
Cuadro 13-7. Indicaciones principales para la realización de
el estilete, para corroborar que existe flujo de LCR. Luego
estudio de neuroimagen antes de realizar un procedimiento se coloca la llave de tres vías y el raquimanómetro para
de punción lumbar medir la presión de apertura. Una vez hecho lo anterior, se
colecta el LCR entre 3 a 4 tubos especiales. En cada uno se
Indicaciones para realizar TAC antes de una punción lumbar recolecta de 3 a 4 cc. Al terminar la recolección se coloca el
t 4PTQFDIBEFNFOJOHJUJT estilete y se retira la aguja del espacio intervertebral. El
o Pacientes mayores de 60 años paciente se acomoda en posición de decúbito supino en
o Inmunocomprometidos reposo por 4 a 6 horas.
o Con lesiones conocidas en SNC
o Crisis de primera vez en la última semana
o Alteración en el nivel de conciencia ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS
o Focalización neurológica
t 1BQJMFEFNBFOIJQFSUFOTJØOJOUSBDSBOFBM En los estudios de evaluación paraclínica, denominados de
t 4PTQFDIBEFIFNPSSBHJBTVCBSBDOPJEFB gabinete, en pacientes con sintomatología o patología neu-
146 t Neurología clínica de Rangel Guerra
rológica definida, se utilizan como apoyo los siguientes pro- proceso de estimulación, si el caso lo requiere, con: hiper-
cesos: ventilación, fotoestimulación con luz estroboscópica y pri-
vación de sueño.
s Electroencefalografía En algunos pacientes la utilidad del EEG se apoya con
s Potenciales evocados el registro simultáneo de video, conformando así una variante
ż Visuales de videoelectroencefalografía que permite observar el regis-
ż Auditivos (del tallo cerebral) tro de la actividad eléctrica del paciente y las modificaciones
ż Somatosensoriales en su dinámica corporal, a fin de realizar diagnósticos espe-
s Electromiografía cíficos.
s Neuroconducción motora y sensitiva El estudio de EEG es de apoyo importante para el médico
s Neurosonología en su ejercicio diagnóstico, ya que es utilizado como herra-
ż Ecografía doppler carotídea mienta indispensable en la evaluación de los procesos de
ż Ecografía doppler transcraneal tipo epiléptico. Como se muestra en las figuras 13-2 a 13-7.
Sin embargo, la utilidad es muy amplia (cuadro 13-10).

Electroencefalograma
Potenciales evocados
La existencia de corrientes eléctricas fue descubierta en
Tanto la estimulación de los sentidos especiales mediante
1875 por Richard Caton, físico inglés. En 1924, el psiquiátra
los órganos relacionados con ellos, como la estimulación
alemán Hans Berger utilizó un equipo de radio ordinario
visual y auditiva, o bien sobre el tronco de los nervios peri-
para amplificar la actividad eléctrica medida en la superficie
féricos, evoca una reacción en las áreas receptoras corticales
de la cabeza humana. Empleó el término electroencefalo-
y estaciones subcorticales de relevo. Esto permite evaluar
grama (EEG) para describir el registro de los potenciales
medir y analizar dichas áreas y estaciones para establecer
eléctricos humanos cerebrales. El estudio del EEG es un parámetros de normalidad que ayuden a confirmar o des-
procedimiento que se usa en la evaluación de los pacientes cartar posibles diagnósticos de las diferentes manifestaciones
con alteraciones neurológicas funcionales encefálicas. Con- neurológicas en los pacientes.
siste en registrar la actividad eléctrica espontánea generada Estos procedimientos se realizan en los laboratorios de
en estructuras cerebrales, corticales y en específico la neurofisiología clínica con equipamiento computarizado.
corriente eléctrica que refleja los efectos sumados de poten- Son analizados e interpretados por médicos especialistas.
ciales sinápticos excitatorios e inhibitorios sobre las neuro- Existen tres principales evaluaciones realizadas: poten-
nas. Ese registro permite estudiar el patrón de respuesta ciales evocados visuales, potenciales evocados auditivos o del
normal en los individuos, en las fases de sueño o vigilia, de tallo cerebral y potenciales evocados somatosensoriales.
igual manera ayuda a valorar el estado de maduración de los
niños en su proceso de mielinización, desde recién nacidos
hasta que se alcanzan una fase eléctricamente madura, entre Potenciales evocados visuales
los 10 y 12 años de edad. En forma general el cerebro de El estudio consiste en la evaluación de la vía visual, mediante
un adulto normal en estado de vigilia permite ser valorado un estímulo luminoso, utilizando las modalidades de Pattern
de acuerdo con el tipo de actividad eléctrica que presenta reverse, (“tablero de ajedrez”), o con estimulación tipo Flash,
en el registro: estímulo luminoso a través de googles. Se realiza bajo un
procedimiento estandarizado y se registra la actividad elec-
Actividad `: > de 13 Hz, en las regiones frontocentrales. trocerebral provocada por medio de electrodos de superficie
Actividad _: 8 a 12 Hz, en las regiones parietooccipitales. en el cuero cabelludo: OZ, O1, O2. Se evalúa el tiempo de
Actividad e: 5 a 7 Hz, en las regiones centrotemporales. registro de las latencias de N75 y P100. El retraso en la

Por otro lado, en los individuos normales que se realizan


registros durante las fases de sueño puede hallarse:

Actividad e: 5 a 7 Hz, en las regiones centrotemporales. Cuadro 13-10. Usos del electroencefalograma
Actividad b: 0.5 a 4 Hz, en las regiones occipitales.
Elementos propios del sueño, como ondas agudas hacia el El electroencefalograma se utiliza en el diagnóstico de:

vertex, husos de sueño, complejos K. t .VFSUFDFSFCSBM


t &QJMFQTJB
Para la realización del estudio se utiliza una técnica interna- t *OGFDDJØOFODFGBMJUJT BCTDFTPDFSFCSBM
t /FPQMBTJB
cional 10-20, con la colocación de electrodos de superficie
t &OGFSNFEBEWBTDVMBSDFSFCSBM
en el cuero cabelludo, en algunas ocasiones electrodos cor- t )FNBUPNBTVCEVSBM
ticales, corticografía, o electrodos especiales (esfenoidales). t 5SBVNBUJTNPDFSFCSBM
Se lleva a cabo un registro analógico o un registro compu- t "MUFSBDJPOFTNFUBCØMJDBTBOPYJB IJQPUJSPJEJTNP BMUÈDJEPCÈTJDB 
tarizado, utilizando montajes de tipo referencial o bipolar. hiponatremia, hipernatremia, hipoglucemia, uremia, hepatopatía
t &OGFSNFEBEFTEFHFOFSBUJWBT
También se elabora un registro estándar inicial y después un
Capítulo 13 Procedimientos neurodiagnósticos t 147

'JHVSB  t Estudio de electroencefalograma digital que muestra


un patrón de actividad con ritmo de fondo lento en el rango de la
'JHVSBt Estudio de electroencefalograma digital que muestra banda e, de baja amplitud, polimórfico, sobre el cual se presenta un
un patrón de ritmo de fondo en estado de vigilia, con distribución de paroxismo de actividad irritativa cortical comicial. Ésta se caracteriza
actividad ` en las regiones anteriores, frontales, y de ritmos _, por la presencia de polipuntas-ondas lentas generalizadas con
parietooccipitales, dentro de límites normales. duración de dos segundos, y está asociada con movimiento corporal
del paciente , se evidencia en el canal de registro de electrocardiograma
(ECG-REF). Éste es el caso de una paciente de 12 años con cuadro de
crisis epilépticas de tipo mioclonias: epilepsia mioclónica juvenil.

respuesta de la latencia o la asimetría en su presentación y


modificaciones en la amplitud permite establecer las posi-
bles variaciones diagnósticas (figura 13-8).
o lóbulo auricular. Se evalúa la vía auditiva con la medición
del tiempo de latencia de las ondas e interondas ipsilaterales
Potenciales evocados auditivos y contralaterales, onda I: nervio auditivo; onda II: núcleos
El estudio se sustenta en la aplicación de un estímulo audi- cocleares; onda III: núcleos olivares superiores; onda IV:
tivo monoaural, de tipo click, a diferentes intensidades, en lemnisco lateral; onda V: tubérculo cuadrigémino posterior;
decibeles. Esto se registra a nivel cortical ipsilateral y con- onda VI: cuerpo geniculado medial; onda VII: radiaciones
tralateral con electrodos de superficie en el cuero cabelludo

'JHVSB  t Estudio de electroencefalograma digital que muestra


'JHVSBt Estudio de electroencefalograma digital que muestra actividad irritativa cortical de tipo comicial, ondas agudas en oposición
un patrón de actividad epiléptica caracterizado por descargas de tipo de fase, localizadas en la región temporal del hemisferio cerebral del
comicial, generalizadas con grafoelementos de tipo complejos de lado izquierdo, de presentación paroxística, con duración de seis
punta-onda lenta de 3 Hz por segundo, en una paciente de ocho años segundos. Esto, en un paciente con diagnóstico de epilepsia de tipo
con diagnóstico de crisis de ausencias. parcial compleja.
148 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSB  t Estudio de electroencefalograma digital que muestra 'JHVSBt Estudio de videoelectroencefalograma en un paciente
un patrón de actividad de fondo irregular de baja amplitud y pobre femenino de cinco años, con diagnóstico de epilepsia parcial con
organización. Sobre éste se presentan descargas de actividad irritativa generalización secundaria de difícil control. El estudio muestra
cortical comisial paroxística, de complejos de punta onda lenta actividad irritativa cortical comisial, ondas agudas, localizadas en la
generalizadas, en un paciente con diagnóstico de epilepsia tónico- región fronto-temporal del hemisferio cerebral derecho. En el
clónica generalizada. recuadro se nota la postura anormal del miembro torácico izquierdo
que correlaciona con el área de descarga.

auditivas, respectivamente. También se exploran las latencias transcutáneos bipolares, sobre el nervio mediano o cubital
de interondas. Este estudio permite evaluar la función del en extremidades superiores y sobre el nervio tibial posterior
nervio auditivo, además de la integridad del tallo encefálico en extremidades inferiores. Se efectúan registros con elec-
en algunos pacientes (figura 13-9). trodos de superficie en hueco supraclavicular ipsilateral,
(ERB-N9), región cervical, C6 (N13), y región parietocen-
tral contralateral (N19-P22), en cuero cabelludo para extre-
Potenciales evocados
midades superiores, como se ve en las figuras 13-10 y 13-11.
somatosensoriales
Para extremidades inferiores se hacen registros en el hueco
Este estudio se puede realizar en las extremidades superio- poplíteo, N7), la región lumbosacra (N17), cervical (C6), y
res e inferiores. Se lleva a cabo con una electroestimulación en la del vértex en el cuero cabelludo (P39-40), como se
progresivamente graduada en intensidad, con estimuladores indica en la figura 13-9.

'JHVSBt Estudio de potenciales evocados visuales, realizados con técnica de patrón reversa, que muestra latencias de P100 (P1) de 100
y 103 mseg del lado izquierdo y derecho respectivamente, considerados dentro de límites normales.
Capítulo 13 Procedimientos neurodiagnósticos t 149

'JHVSBt Estudio de potenciales evocados auditivos. En él se observan latencias de actividad de ondas e interondas del lado izquierdo y
derecho en límites normales.

'JHVSB  t Estudio de potenciales evocados somatosensoriales de extremidades superiores que muestra las latencias en el miembro
torácico izquierdo, dentro de límites normales.

'JHVSB  t Estudio de potenciales evocados somatosensoriales de extremidades inferiores que muestra las latencias dentro de límites
normales. El número 2 corresponde a la latencia de P39, que se correlaciona con la corteza de representación de extremidades inferiores.
150 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Tibia anterior

Peroneo largo

'JHVSBTt Se muestra la colocación e introducción de un electrodo de aguja tipo monopolar en el músculo tibial anterior izquierdo. Este
procedimiento se realiza durante un estudio de electromiografía, en un paciente masculino de 54 años que refiere cuadro clínico de dolor
lumbociático izquierdo con ocho meses de evolución.

Electromiografía Neuroconducción
Es un procedimiento neurofisiológico que mide la actividad Se trata de un procedimiento neurofisiológico que evalúa la
eléctrica del músculo. Existen reportes desde 1929, cuando función de las fibras motoras y sensitivas de los nervios
Bronk y colaboradores introdujeron el electrodo de aguja mixtos periféricos. Se realiza con estimulación eléctrica
concéntrica. En la actualidad se utilizan los electrodos transcutánea sobre el tronco del nervio a revisar, en dos
monopolares de aguja, delgados y menos molestos, mostra- puntos distantes, uno distal y otro proximal, conformando
dos en la figura 13-12. Es considerado un estudio molesto, la evaluación de un segmento nervioso. Se aplica un estí-
ya que la aguja se inserta en los músculos a valorar y se mulo de intensidad graduada progresivamente hasta obtener
requiere la cooperación del paciente para realizar una eva- una respuesta a estimulación supramáxima. La respuesta,
luación completa. Debe de proporcionarse una explicación que consiste en un potencial de acción, se grafica en un
total del procedimiento. Es una evaluación de cuatro puntos aparato computarizado; ahí se realizan las evaluaciones per-
básicos en la función muscular: actividad de reposo, activi- tinentes para determinar el grado de función normal o, en
dad de inserción, actividad en contracción muscular y acti- su caso, de disfunción del o los nervios estimulados.
vidades patológicas. Se revisan los potenciales de acción obtenidos, tanto
Éste es un procedimiento que permite valorar el estado distal como proximal, evaluando la latencia de inicio distal,
del músculo y descartar patologías miogénicas y neurogé- latencia proximal, tiempo de duración del potencial, área de
nicas. distribución del potencial, morfología, amplitud y velocidad

2 mV/dv

DLAT AMPL

DUR

CT
ÁREA

2 ms/dy

'JHVSBt Potenciales de acción obtenidos en la evaluación motora de un nervio periférico en donde se indican los puntos básicos de
estudio. AMPL: amplitud, DLAT: latencia distal, DUR: duración, CT: tiempo de conducción.
Capítulo 13 Procedimientos neurodiagnósticos t 151

'JHVSBt Estudio de neuroconducción sensitiva del nervio peroneo superficial, considerado dentro de límites normales.

'JHVSBt Estudio de neuroconducción motora del nervio peroneo izquierdo, considerado dentro de límites normales.

'JHVSBt Estudio de neuroconducción motora y sensitiva del nervio mediano izquierdo. Muestra datos neurofisiológicos compatibles
con una mononeuropatía desmielinizante de tipo motor, y axonal de tipo sensitivo.
152 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Arteria
carótida
interna

Arteria
basilar

Arteria
vertebral

Arteria
carótida 'JHVSB  t Imagen de estudio de ultrasonografía doppler
externa carotídea que muestra el flujo sanguíneo de la arteria carótida común
a nivel de la bifurcación o bulbo.
Arteria
carótida
común

NEUROSONOLOGÍA
En la actualidad, la evaluación neurológica es complemen-
tada con estudios que determinan el estado funcional del
sistema de aporte sanguíneo al sistema nervioso. Esto en el
entendido de que la constante de flujo es vital para un buen
'JHVSBt Representación de la circulación anterior. funcionamiento de las estructuras neurales, ya que el aporte

de conducción: ver figura 13-13. Con el análisis de estos


parámetros se puede determinar si la alteración que se pre- Arteria
senta en la función de nervio periférico es de tipo desmie- cerebral
linizante, axonal o mixta, y de ésta manera integrar o anterior
confirmar el diagnóstico sospechado en el paciente, ver
figuras 13-14, 13-15 y 13-16.
Arteria
cerebral
media

Arteria
Cuadro 13-11. Ultrasonografía doppler carotídea: muestra cerebral
la evaluación del diámetro de estenosis, la morfología de la posterior
placa intraluminal y las características de la superficie, datos
importantes para evaluar las posibilidades de embolismo
intracraneal Arteria basilar

Hemodinámica Morfología Superficie


(Diámetro de
estenosis %)
Arteria vertebral
H1 (ligera < 50 %) P1 homogénea S1 lisa

H2 (moderada 50 a 69 %) P2 heterogénea S2 irregular: defecto < 2 mm

H3 (severa 70 a 95 %) S3 ulcerada: defecto >2 mm


'JHVSB  t Representación de la circulación cerebral anterior,
H4 (crítica 95 a 99 %)
arteria cerebral anterior y media, y circulación posterior, arteria
H5 (oclusión 100 %) cerebral posterior y sistema basilar.
Capítulo 13 Procedimientos neurodiagnósticos t 153

Se utilizan transductores lineales de alta resolución de


7.5 a 10 Mhz.
La exploración debe realizarse en modo B en los planos
transversal y longitudinal. Se hace, además, un análisis espec-
tral en donde la velocidad del flujo es el principal parámetro
para evaluar la gravedad de una estenosis carotídea y las
características de la placa que obstruye la luz arterial, así
como los riesgos de embolismo (figura 13-18 y cuadro
13-11).
La UDT consiste en la utilización de ondas ultrasónicas
para reconocer objetos no accesibles a la visión directa,
remitidas en ecos de retorno hacia la fuente que los ha
producido. Es considerada una técnica diagnóstica no inva-
siva realizada a pacientes con patología neurológica. Permite
la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias
cerebrales intracraneales: arteria cerebral anterior, cerebral
'JHVSBt Ultrasonografía doppler transcraneal que muestra la media, cerebral posterior, arterias vertebrales y basilar. Esto
localización del árbol arterial cerebral del lado derecho, ACA: arteria gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia, 2
cerebral anterior, ACM: arteria cerebral media, ACP: arteria cerebral MHz, que atraviesan la barrera ósea craneana. Es un proce-
posterior.
dimiento que nos permite estudiar y monitorizar la hemo-
dinámica cerebral, mediante la exploración de la circulación
y la velocidad sanguínea en las arterias. Ayuda a diagnosticar
de oxígeno y glucosa son los componentes principales para y controlar diversas enfermedades vasculares, incluido el
mantener una homeostasis adecuada neurofisiológica. Los vasoespasmo cerebral secundario a una hemorragia subarac-
estudios de neurosonología son realizados por médicos capa- noidea y el infarto cerebral, además de diagnosticar la pre-
citados, neurólogos/radiólogos, con conocimientos de la ana- sencia de émbolos intracraneales o trombosis. También
tomía y fisiología neurológica. ayuda a detectar malformaciones arteriovenosas, angiomas
Los más utilizados son: ultrasonido doppler carotídeo o regiones de hiperemia cerebral. En manos de los expertos
(UDC) y ultrasonido doppler transcraneal (UDTC). permite valorar la evolución clínica y fisiológica del trauma-
La UDC es un estudio de imagen no invasivo útil en la tismo craneoencefálico; también apoya en la confirmación
evaluación del sistema sanguíneo carotídeo: circulación del diagnóstico de muerte cerebral (figuras 13-19 y 13-20).
anterior (figura 13-17).

BIBLIOGRAFÍA Zarranz JJ: Neurología, 3a edición. España: Elsevier,


Aminoff MJ: Aminoff´s Electrodiagnosis in Clinical Neu- 2004. Pp 27-48.
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Lewis PR: Neurología Merrit, 10a ed. EUA: Mc Graw Hill Principles of Neurology, 8th ed. EUA: McGraw-Hill,
Interamericana, 2002. Chapter 2 Special Techniques for Neurologic Diag-
nosis. pag. 11-34.
Capítulo 14

BIOPSIA DE NERVIO
Y MÚSCULO

9tNWRU-DYLHU5RPHUR'tD]

INTRODUCCIÓN BIOPSIA DEL NERVIO PERIFÉRICO


Para realizar la toma de biopsia del nervio periférico es
importante considerar ciertos puntos de referencia (figura
Los estudios de las enfermedades del nervio periférico y del 14-1) con el fin de ubicar la zona por donde discurre el
músculo esquelético son importantes no sólo para hacer nervio safeno externo o nervio sural, descrito por Asbury &
diagnóstico, sino también como parte de obtener infor- Johnson en 1978. Éste se sitúa en la depresión cutánea entre
mación que permita al investigador plantear los posibles el maleolo externo y el tendón de Aquiles. Previa aplicación
mecanismos de los procesos patofisiológicos de estas afec- de anestesia local, Lidocaína a 2% con Epinefrina, adminis-
ciones. trada de 1.0 a 1.5 cc por vía subcutánea, se realiza una
Las diversas alteraciones que se presentan en los nervios incisión longitudinal y paralela al tendón. Como otra refe-
periféricos causan lo que se denomina neuropatía periférica; rencia en la toma de la biopsia, después de haberse removido
entre aquéllas destacan alteraciones de tipo motor y sensi- hacia los lados el tejido subcutáneo, deberá hacerse la iden-
tivo con un origen hereditario. También existen las metabó- tificación de la vena safena, la cual está muy cercana al
licas por disfunción endocrinológica y las adquiridas por
procesos tóxicos o inflamatorios y autoinmunes, las cuales
generan trastornos como ausencia de fuerza, dolor, ardor y
pérdida de la sensibilidad, entre otros.
En tanto, a las alteraciones que se originan en los múscu-
los se les llama miopatía o distrofia muscular. Se producen
trastornos como debilidad o dificultad para incorporarse,
caminar y subir escaleras; hay también alteraciones del tejido 1
muscular caracterizados por atrofia o degeneración del
tejido. Ésta tiene su origen en la manera en la cual se produce
o en cómo evoluciona o progresa la enfermedad. 3
Por lo tanto, la biopsia de nervio y músculo tiene como
finalidad correlacionar todos los datos clínicos que por exá-
menes específicos generan la sospecha de una enfermedad
neuromuscular, la cual habrá de definirse mediante estudios
muy especializados con un meticuloso análisis que com- 2
prenda aspectos histológicos, histoquímicos, enzimáticos,
inmunohistoquímicos y morfométricos, entre otros, por
ejemplo ultraestructurales y de biología molecular. Con ello
se puede llegar a una conclusión o diagnóstico de la enfer-
medad en cuestión, lo que permitirá proporcionar al paciente 'JHVSB  t Técnica quirúrgica para la toma de biopsia de nervio
un tratamiento y manejo adecuados, y lo derivará, según sea periférico. 1. Maléolo externo. 2. Tendón de Aquiles. 3. Región para
el caso, hacia rehabilitación física o consejo genético. infiltrar el anestésico.

155
156 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Disección del nervio periférico.

nervio, con ramas perpendiculares. La vena puede encon- B


trarse a un lado, sea el izquierdo o el derecho, del nervio e
incluso por arriba de éste. Su color rojo y la pared lisa son 'JHVSBt Fotomicrografía de fascículo nervioso con alteraciones
muy característicos, mientras que el nervio es de color estructurales en un caso de neuropatía hereditaria, técnica de M.O.A.R.
blanco nacarado y pared un poco rugosa. A) Micrografía electrónica del mismo caso. Muestra la formación de
En función del grosor del nervio puede hacerse una fas- telas de cebolla por los procesos citoplásmicos de las células de
ciculotomía, lo cual reduce el efecto de hipoestesia; esto es Schwann (B). (Reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz).
secundario al seccionamiento de aquél, y favorece la recu-
peración tisular (figura 14-2).
Una vez obtenido el fragmento de nervio de aproxima-
damente 1.0 cm de longitud, se coloca sobre un rectángulo En la figura 14-4 se observan resultados morfológicos del
de cartulina de 2.0 por 0.8 cm a fin de adherirlo temporal- procesamiento adecuado en el estudio de la biopsia de
mente y que el nervio quede extendido (figura 14-3). Así se nervio periférico.
evita su deformación y facilita su posterior manejo. Después,
se sumerge en la solución fijadora consistente en glutaralde-
hido a 2.5%, en amortiguador de cacodilatos a 0.1M y pH BIOPSIA DE MÚSCULO
7.2. Al final, se envía al laboratorio especializado con el fin En cuanto a la toma de biopsia de tejido muscular es
de que sea procesado por personal capacitado. necesario considerar, en primer término, la situación clínica
del paciente, la cual se habrá determinado mediante exáme-
nes clínicos y de laboratorio específicos: electromiograma e
identificación serológica de enzimas; también se habrá espe-
cificado la afectación particular de los músculos, extremida-
des involucradas en el proceso mórbido o ambas y, con base
en ello, se hará la selección del tipo de músculo al que se le
tomará la biopsia, por ejemplo deltoides, bíceps, cuádriceps
o gastrocnemio (figura 14-5).
Desde el punto de vista quirúrgico, el procedimiento
consiste en realizar una incisión longitudinal con previa
sedación o anestesia local en la región correspondiente al
músculo seleccionado. Dicha incisión podrá ser de 1.5 a 3.0
cm, aproximadamente. Se debe separar el tejido subcutáneo
'JHVSBt Nervio periférico colocado sobre una lámina de papel hasta llegar a la fascia para descubrir e identificar el tejido
luego de haber sido sumergido en la solución fijadora para su muscular. Deben tomarse de uno a dos fragmentos cilíndri-
preservación. cos, de 1.0 por 0.5 cm, aproximadamente, así como conser-
Capítulo 14 Biopsia de nervio y músculo t 157

'JHVSBt Toma de biopsia por escisión longitudinal del cuadríceps, 'JHVSBt Muestra de tejido muscular colocado sobre una gasa
previa anestesia local. para su manejo posterior en el laboratorio, siguiendo el protocolo
especializado para su análisis.

A B

'JHVSBt Aspectos morfológicos de criosecciones de fascículos musculares sometidos a tinción con el tricrómico de Gomori. Modificado
(A) y reacción histoquímica de la ATPasa a pH de 4.3 (B). (Reproducida con autorización de V. J. Romero-Díaz).

var y preservar las muestras en la forma indicada para su congelación, o criosecciones, de fascículos musculares some-
manejo y procesamiento en el laboratorio especializado tidos a tinciones especiales y reacciones histoquímico-enzi-
(figura 14-6). máticas. Esto proporciona la información adecuada y
En la figura 14-7 se muestran algunos resultados obteni- correspondiente a los cambios o alteraciones que se han
dos con el procesamiento especializado mediante cortes por originado en el tejido a consecuencia de la enfermedad.

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Asbury AK, Johnson PC: Pathology of Peripheral nerves. Saunders Inc. cap.32, USA, 4a ed, Vol. 1. 2005; pag.
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158 t Neurología clínica de Rangel Guerra

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culares. Patol. 1991; 29:13-15. Institute of Medical Technology. Toronto Ca. 1984;
pp.94.
Capítulo 15

CAMPOS VISUALES,
NERVIO ÓPTICO
Y PUPILA
(]HTXLHO(QULTXH3D\SD-DEUH

INTRODUCCIÓN obtienen una posición interna, en tanto que las inferiores, la


externa.

Para la evaluación eficaz del campo visual hay que reconocer Cuerpo geniculado externo
las características de una enfermedad sospechada. El cono-
cimiento de estas características es sólido únicamente cuando Recibe fibras retinianas cruzadas y no cruzadas. El lado
se basa en la anatomía del sistema visual. derecho del cerebro tiene su entrada sensorial del lado
izquierdo del ambiente visual; por tanto, el segmento óptico
derecho y el cuerpo geniculado externo del mismo lado
Retina
consiguen sus entradas del campo visual izquierdo, que es la
Los axones de las células ganglionares se ordenan en tres mitad derecha de cada retina, es decir, la retina temporal del
formas básicas: el fascículo papilomacular a partir de la ojo derecho y la retina nasal del izquierdo.
mácula, los fascículos de fibras nerviosas arqueadas superior
e inferior, a partir de la retina temporal, y las fibras radiales Radiación óptica
a partir de la retina nasal.
La mácula, ubicada aproximadamente de 3 a 4 mm por Las fibras nerviosas de la radiación óptica provienen del
fuera de la papila, contiene un gran número de axones ner- cuerpo geniculado externo.
viosos: fascículo maculopapilar. Comprenden más de 90%
de todos los axones del nervio óptico. Los daños del fascículo Corteza visual
papilomacular producen dos tipos de defectos del campo
visual: escotoma central o centrocecal. Las mitades nasal y La zona visual cortical radica en la cara interna de ambos
temporal de la retina están dividas por una línea vertical lóbulos occipitales; se establece en la fisura interhemisférica,
imaginaria que pasa por la fóvea. por encima y por debajo de las fisuras calcarina y poscalca-
rina. Éstas constituyen la unión de las mitades superior e
inferior de los campos visuales (figura 15-1).
Papila y el nervio óptico
El orden de las fibras nerviosas en la papila se encuentra en
el área retrobulbar del nervio óptico. Campo visual monocular
Se extiende aproximadamente 100º por la parte externa, 60º
Quiasma en la interna, 60º hacia arriba y 75º hacia abajo. Está dividido
en mitades nasal y temporal por una línea vertical imagina-
Las fibras retinianas nasales cruzan el quiasma y las tempo-
ria trazada a través de la fóvea, y en mitades superior e
rales no lo hacen.
inferior por el rafe horizontal; éste va desde la fóvea a la
periferia temporal.
Cintilla óptica La mancha ciega está constituida por un escotoma que
Al final de la cintilla y en el cuerpo geniculado externo, las corresponde al conducto escleral; a través de éste las fibras
fibras que empezaron estando en la parte superior del nervio retinianas abandonan el ojo a nivel de la papila.

159
160 t Neurología clínica de Rangel Guerra

Defectos de campo prequiasmáticos monoculares

A B C D E F

30º 30º 30º 30º 30º 30º

Punto
ciego
Campo normal Escotoma Escotoma (arqueado) Escotoma de grandes Escotoma Ensanchamiento
Ojo derecho central de haz de fibras altitudes cecocentral del punto ciego,
nerviosas con constricción
periférica
Defectos de campo binoculares,
a nivel del quiasma o posquiasmáticos;
Ojo izquierdo Ojo derecho
G
100° 60°
30º

Escotoma de unión
H

30º

Hemianopsia temporal Ojo derecho Ojo izquierdo


I

30º
Nervio G
óptico
Hemianopsia homónima H
J
Quiasma
30º óptico

Cintilla
óptica J
Hemianopsia homónima
K Cuerpo
geniculado
30º
externo I
L K
Radiaciones
Cuadrantanopsia inferior ópticas
L

30º
Corteza visual
primaria
Hemianopsia homónima

'JHVSBt Vía visual y sus sitios más comunes de lesión.


Capítulo 15 Campos visuales, nervio óptico y. . . t 161

Indicaciones de las pruebas del campo visual en un mapa simple dibujado en una esquina del plano de
perímetro amplio, con el propósito de facilitar una compa-
Pueden presentarse antecedentes de jaqueca, amenorrea-ga- ración fácil. La prueba de la pantalla tangente es útil al
lactorrea, antecedentes neurológicos de convulsiones, analizar aumentos de la mancha ciega, escotoma arqueado,
migraña con déficit visual, amaurosis fugaz, historia oftal- central, centrocecal, paracentral, homónimo, así como
mológica de pérdida de la visión, fracaso inexplicable en una hemianopsia homónima y restricción generalizada del
prueba habitual, pérdida de la percepción de la profundidad campo visual.
y de los colores, así como visión doble.
Varios signos oculares pueden requerir una campimetría Rejilla de Amsler
para su diagnóstico. Dichos signos comprenden palidez,
excavación e isquemia de la papila, así como papiledema y Es una cartulina con una cuadrícula muy marcada. Cual-
enfermedades retinianas. quier papel cuadriculado sirve para este fin. Las lesiones
En las alteraciones radiológicas se requiere una campi- retinianas centrales distorsionan a menudo modelos geomé-
metría cuando en la radiografía de cráneo se observa un tricos y producen metamorfopsia. Por el contrario, las lesio-
aumento de tamaño de la silla turca, además de calcificacio- nes del nervio óptico y el quiasma ocasionan defectos de
nes tumorales, agrandamiento de los conductos ópticos, des- nubosidad en la agudeza central sin alterar el modelo de la
plazamiento y calcificación de la glándula pineal, rejilla (figura 15-2).
hiperostosis del esfenoides, fracturas de cráneo múltiples, o
cuando la tomografía muestra una lesión orbitaria o intra- Perímetro de Goldmann
craneal. Es un instrumento de precisión utilizado para explorar tanto
La elección del mejor método de exploración del campo campos centrales como periféricos. Es rápido y puede man-
visual y del equipo más apropiado depende del estado tener la luminosidad del fondo hemisférico, controlada a fin
clínico del paciente, la agudeza visual corregida, el tipo de de conservar constante la adaptación retiniana a la luz.
defecto de campo sospechado y el objetivo de la explora- Hay que mencionar que cuando la perimetría automati-
ción. zada se utiliza adecuadamente y ha sido convalidada por
Debe hacerse una distinción clara entre una exploración estudios controlados, puede ser un detector excelente de
para determinar si existe defecto de campo y otra para ana- defectos del campo visual. A medida que se desarrollan
lizar un déficit ya existente. generaciones más modernas, se ponen a punto visualizacio-
Todas las pruebas de campo visual se llevan a cabo nes tridimensionales computarizadas de islotes de visión en
monocularmente, es decir, con un ojo ocluido mientras se las cuales el escotoma queda realmente excavado fuera del
explora el otro. islote. En el futuro no habrá nada de imaginario en la explo-
ración del campo visual.
Métodos
Prueba de campo de confrontación monocular
Es recomendable para realizarla en servicios de urgencias,
en pacientes encamados, en niños o personas que no pueden
concentrarse.
El médico compara el campo visual del paciente con el
propio y, sentado cara a cara con la persona a quien atiende,
averigua si ésta puede ver claramente su cara o si falta alguna
zona. A continuación se explora el campo con objetivos
móviles. Desde la periferia hacia adentro se va moviendo un
alfiler de 10.5 o 3 mm, manteniéndose a unos 30 cm de los
ojos del paciente y del médico. Si el primero capta una
ausencia del alfiler sin fijación, se repite en toda la circun-
ferencia del campo, entonces es posible detectar cualquier
defecto de esta periferia. Se explora un ojo y luego el otro.
De este modo se descubren hemianopsias homónimas.
Lo mejor para explorar los 20º centrales, especialmente
a un lado u otro del meridiano vertical, es un alfiler rojo de
10 a 5mm. Si el rojo aparece pálido o borroso existe un
escotoma.

Pantalla tangente de Bjerrum


Se utiliza para explorar el campo central en los 30º a partir
del punto de fijación y determinar las dimensiones de la
mancha ciega. Los resultados de la exploración se registran 'JHVSBt Rejilla de Amsler.
162 t Neurología clínica de Rangel Guerra
Patología del campo visual
Retina
Las lesiones retinianas producen defectos visuales que
pueden corresponder al modelo de las fibras nerviosas de la
zona de irrigación de los vasos retinianos. Los defectos no
respetan el meridiano vertical. Pueden originar escotomas
aislados o defectos extensos en altura. Las lesiones macula-
res generan escotomas centrales, y la retinitis pigmentosa,
campos reducidos (figura 15-3).

Papila y nervio óptico


Las lesiones del nervio óptico producen cuatro patrones
básicos de pérdida de campo: escotoma arqueado, escotoma
centrocecal, reducción generalizada y escotoma de empalme.
Los escotomas arqueados se localizan en la porción
central del campo visual. Algunos ejemplos son las lesiones
como neuropatía óptica isquémica, glaucoma y atrofia 'JHVSBt Escotoma arqueado.
óptica secundaria a papiledema (figura 15-4).
El escotoma centrocecal es consecutivo a la lesión de los
axones que discurren en el núcleo central del nervio óptico
desde las zonas receptoras retinianas maculares y peripapi-
lares. El defecto del campo visual resultante afecta tanto la tada. Los defectos pseudoquiasmáticos u oculares que
fijación como la mancha ciega. El escotoma centrocecal es simulan lesiones quiasmáticas comprenden las intoxicacio-
un signo específico y frecuente de enfermedad del nervio nes medicamentosas, cloroquina, retinitis pigmentaria secto-
óptico. Se presenta en varios procesos de naturaleza com- rial y los desprendimientos retinianos bilaterales.
presiva: desmielinización, infiltrativos y toxometabólicos
(figura 15-5). Cintilla óptica
La reducción generalizada monocular sugiere una afec-
Una lesión de la cintilla óptica anterior produce una hemia-
tación difusa del nervio óptico.
nopsia homónima sectorial; en tanto, de la lesión de la cin-
El escotoma de empalme es una excepción de la regla
tilla óptica posterior resulta una hemianopsia homónima
general que dice que las lesiones unifocales del nervio óptico
completa.
producen defectos de campo visual estrictamente monocu-
lares. La combinación de defectos perimétricos es un signo
Cuerpo geniculado externo
importante de la compresión prequiasmática (figura 15-6).
Las lesiones de éste son raras.
Quiasma
Radiación óptica
Las lesiones quiasmáticas producen defectos de campo que
tienen las siguientes características importantes: con fre- Su lesión origina una hemianopsia homónima asociada a
cuencia son bitemporales y la visión central suele estar afec- signos oculomotores.

OS OD

'JHVSBt Escotoma central por lesión macular izquierda. 'JHVSBt Escotoma centrocecal.
Capítulo 15 Campos visuales, nervio óptico y. . . t 163

con hipertelorismo u otras anomalías faciales de la línea


media, se consideran como una prueba de encefalocele basal
hasta que no se demuestre lo contrario (figura 15-7).
Campo visual afectado
(en color) Fosetas papilares
O agujeros en forma de cráter, suelen ser unilaterales. La
I D 1 mayoría de las fosetas están localizadas en el cuadrante
Nervio
óptico temporal inferior cerca del borde papilar; 40% de los ojos
I Op D tienen una buena visión, 35%, disminuida, y 25%, deterio-
rada (figura 15-8).
2 1
2
Displasias del nervio óptico
Quiasma Otras formas de displasias completan el conjunto de las
Geniculado I Op D malformaciones con papila grande. Puede aparecer aumen-
lateral tada de tamaño y elevada, aumentada y aplanada, como la
megalopapila, o aumentada y excavada con estrías vascula-
Radiación 3
óptica 3 res, como en el síndrome de amanecer o Morning glory
Corteza
visual
(figura 15-9).
I Op D
Hipoplasia del nervio óptico
Puede ser uni o bilateral y varía en su gravedad. Cuando es
4 leve, se mantiene una visión normal; cuando es severa existe
un deterioro grave de la visión. Un ejemplo es la displasia
septóptica o síndrome de Mosier; se caracteriza por la triada
I Op D clínica de estatura corta, nistagmo e hipoplasia del nervio
4 óptico (figura 15-10).

'JHVSBt Vías visuales con lesiones localizadas y su correlación Papila inclinada


con los defectos campimétricos.
Las características clínicas son el aspecto desviado, situs
inversus, y el pequeño tamaño. En 80% de los casos son
bilaterales. La presentación más frecuente es de cono infe-
rior. En la agudeza visual muestra astigmatismo miópico
(figura 15-11).
Corteza visual
Los defectos observados son escotomas bilaterales altitudi-
nales, hemianopsia homónima bilateral, ceguera cortical.

Defectos de campo no orgánicos


En ausencia de edema de la papila, atrofia óptica y degene-
ración retiniana, las alteraciones uni o bilaterales de los
campos pueden deberse a histeria, simulación, falta de aten-
ción, fatiga del paciente.

PAPILA ÓPTICA
Anomalías congénitas de la papila
Se clasifican en cinco grupos: colobomas del nervio óptico,
fosetas, displasias o hipoplasias,inclinaciones y pseudopapi-
ledemas.

Colobomas y fosetas
Son frecuentes las papilas anormalmente grandes. Los colo-
bomas son bilaterales en 60% de los casos. Si además son
típicos, pueden ser hereditarios. Por otra parte, si se asocian 'JHVSBt Colobomas de nervio óptico.
164 t Neurología clínica de Rangel Guerra

'JHVSBt Fosetas papilares.


'JHVSBt Hipoplasia del nervio óptico.

Pseudopapiledema Papiledema
Es un término inespecífico utilizado para describir una ele- Es un edema de la papila que se debe a la elevación de la
vación papilar de aspecto similar al papiledema. El diagnós- presión del líquido cefalorraquídeo, LCR, intracraneal. El
tico diferencial debe incluir las drusas intrapapilares, papiledema inicial se genera simplemente por un bloqueo
hipermetropía o persistencia de tejido hialino. mecánico y una estasis axoplásmica en la papila, ingurgita-
Las drusas de la papila son las entidades que crean la ción vascular e isquemia. Es casi siempre bilateral, aunque
mayoría de las dificultades clínicas de evaluación. Consisten a menudo el grado de gravedad es asimétrico. Dos procesos
en un exceso congénito de neuroglia inmadura. Otra teoría aculares protegen al ojo del papiledema: la miopía elevada,
propone que son una alteración del transporte axoplásmico. entre 5 y 10 dioptrías, y la atrofia óptica. Por tanto, si éstas
Al aumentar la edad se hacen más fácilmente visibles y existen, puede no haber papiledema en ese ojo (figura
reconocibles. Se reconocen en la papila como masas pareci- 15-13).
das a una mora o como una tumoración cérea compuesta El papiledema se desarrolla con rapidez y desaparece
por un conglomerado de masas pequeñas. La mayoría de los lentamente. Después del aumento de presión del LCR intra-
casos de drusas papilares son inocuos y permanecen asinto- craneal, el edema tarda de un a cinco días en aparecer, la
máticos. Por regla general, la visión central está intacta excepción de esta regla es la hemorragia intracraneal aguda,
(figura 15-12). por ejemplo subaracnoidea. En esta situación, el papiledema

'JHVSBt Imagen de Morning glory del nervio óptico. 'JHVSBt Papila inclinada.
Capítulo 15 Campos visuales, nervio óptico y. . . t 165

de llama, exudado en algodón y alteraciones maculares. Se


obliteran las pulsaciones venosas espontáneas en 81% de los
ojos. Como regla general, la presencia de pulsos venosos
equívocos en la papila indica que no hay papiledema.
Un síntoma visual es el eclipse visual transitorio, el cual
tiene una duración de 10 a 30 segundos, pero se conserva la