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ASIGNATURA : Enfermería V.
RESPONSABLES :
DAMIAN BECERRA, Margori.
De La CRUZ SUAREZ, Carmen.
GUERRERO CHILCON, Kelvin.
2017
JAÉN
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
CFV:
P/A: 90/60mmhg
FC: 75pulso/min
R: 22 resp/min
T: 36,8ºC.
I. VALORACIÓN:
Fuente primaria
DATOS GENERALES
DOMINIO 2: NUTRICIÓN.
- Peso actual: 53 kg.
- Abdomen: doloroso.
- Dentición: completa
- Ruidos hidroaéreos: Normal.
- Mucosa oral: humedad
- Talla:155 cm
- IMC: 22
- Presenta náuseas y vomito.
- Piel pálida y ligeramente seca.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.
Eliminación Urinaria:
a) Frecuencia
Nº de micciones por día: 2 veces
Nº de micciones por noche: 1 vez
b) Color: ámbar
c) Aspecto: Transparencia
d) Olor: Especificar: Normal
Eliminación Intestinal:
a) Frecuencia:
Nº de deposiciones por día: 2
Nº de deposiciones por noche: 2 a 4 veces por semana.
b) Consistencia : normal
c) Color: amarillento
Sistema pulmonar:
o FR: 22 X`
Hidratación:
o Piel: turgente.
o Mucosas: húmedas.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.
Oxigenación – Respiración.
a. Características de la respiración:
o FR: 22 X`.
o Ritmo: Normal.
o Pulso: 73 X`.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:
ESTADO COGNITIVO/PERCEPTUAL:
a. Estado de conciencia: alerta
b. Estado Neurosensorial.
o Audición: normal
o Visión: Normal.
o Tacto: Normal.
o Gusto: Alterado.
o Olfato: Normal
c. Comunicación:
o Lenguaje: normal
o Dificultad en la compresión: no
o Dificultad en la expresión: no.
DOMINIO 6: ROL/PERCEPCIONES
o Cólera: sí.
o Ansiedad: sí.
o Carece de información sobre su operación.
o Dolor en hipocondrio derecho, que es de 7 en la escala del 1al 10.
DOMINIO 7: ROL/PERCEPCIONES:
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
1) Mujer
o Número de hijos : 3
o Paciente comunicativa.
o Se siente sola.
o Es conviviente.
o En el trabajo las cosas no machan bien.
a. Religión: católica.
b. Preocupada por sus hijos.
c. Miedo por la intervención quirúrgica.
TERMORREGULACIÓN:
o Tº Axilar: 36,8 ºC.
Valoración física
Cabeza: cabeza normo cefálica.
Cabello: color gris, lacio.
Ojos: simétricos.
Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal.
Nariz: piramidal, no obstruida.
Boca: boca limpia completa
Cuello: cilíndrico, no adenopatía
Abdomen: simétrico, blando mucho dolor a la palpación.
INICIO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que hace una semana presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, el
cual hace 2 días se incrementa con irritación dorsal, presenta náuseas y vómitos, sed y
anorexia. Por lo que acude al HGJ a consultorio externo en compañía de su papa.
27/09/17
11:10 a.m. Paciente adulta joven vine del servicio de consulta externa, con orden de
hospitalización programada para ser intervención quirúrgica de colelitiasis crónica
calculosa al siguiente día. Se canaliza vía con cloruro de sodio al 0.9 %o. Queda en unidad
estable.
13:30 p.m. Paciente adulta de sexo femenino se encuentra en posición decúbito dorsal en el
servicio de cirugía ocupado en la cama Nº 06, con vía periférica permeable en MSI
perfundiendo cloruro de sodio al 0.9 %o. Se encuentra afebril, piel y mucosa ligeramente
pálidas.
CFV:
P/A =100/60 mmHg P = 64 x’ R= 20 x’ T=37 ºC
14:00 p.m.
Se realiza atención en enfermería, se le brinda confort.
Se administra tratamiento prescrito:
Metamizol 1.5mg EV.
Hioscina 20mg EV.
Cefazolina 1gr EV previa prueba de sensibilidad.
VALORES DE LABORATORIO
T. De Sangría 2’30’min
T. De Coagulación 5 Min
Bioquímica
Creatinina 0.42 mg/dl
Glucosa 79 mg/dl
INTERPRETACIÓN:
En el preoperatorio
hioscina 20mg EV c/ 8 Hr
INTERPRETACIÓN:
Cefazolina: la cefazolina es bactericida. Inhibe el tercer y último paso de la síntesis
de la pared bacteriana, uniéndose específicamente a unas proteínas denominadas
PBPs (del inglés "penicillin-binding proteins") proteínas presentes en todas las
células bacterianas, aunque la afinidad hacia las mismas varía de una especie
bacteriana a otra. De esta forma, la capacidad de la cefazolina hacia un determinado
microorganismo depende de su capacidad para llegar y fijarse a las PBPs. Una vez
fijado el antibiótico a estas proteínas, la síntesis de la pared bacteriana queda
interrumpida y la bacteria experimenta la una autolisis.
Administración parenteral: Adultos y adolescentes: 1 g por vía IM o IV cada 12
horas.
Metamizol: Está indicado para el dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico,
cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos del músculo liso
como cólicos en la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y tracto urinario
inferior. 2 g por vía I.M. profunda o I.V. lenta (3 minutos) cada 8 horas.
Hioscina: Espasmos del tracto gastro - intestinal; espasmos y disquinesias del
sistema biliar; espasmos del tracto génito-urinario. 20mg Lento IV cada 8 horas.
2. Liquido de mantenimiento:
- Déficit leve: 1500cc/SC/Día
1500cc x 1.5/Día = 2250 mL/Día.
- Déficit moderado: 2400cc/SC/Día.
2400cc x 1.5/ Día = 3600 mL/Día.
- Déficit grave: 3000cc/SC/Día.
3000cc x 1.5/Día = 4500 mL/Día.
8. La Paciente sus respiraciones están normales por lo tanto no se incrementa las PI, su
temperatura esta normal y no está sudando por lo que se concluye que no presenta
aumento de las perdidas insensibles.
- PI en SOP: Peso x 5 x hora.
53 x 5 x 2 horas = 530 ml/2hrs.
9. PI en función a calorías ingeridas:
- Por cada 100 calorías pierde 42 cc/día.
- Por cada 100 calorías elimina en heces 4cc/día.
- A la paciente está en NPO y cuando le visitamos el doctor no le avía
indicado Dextrosa.
P . I 636 ml /dia
H2O = = =212 Agua Metabolica
3 3
BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
Cefalozina 20cc 40cc --- 60cc Vómitos. 20cc --- --- 20cc
Drenaje-
Metamizol 10cc 20cc --- 30cc --- --- --- ---
aspiración.
Hioscina 20cc 40cc --- 60cc Heces. 4cc --- --- 4cc
BIBLIOGRAFIA PACIENTE
Cuadro Clínico: Cuadro clínico:
Dolor abdominal tipo cólico biliar. Paciente refiere sentir dolor tipo
Dispepsia biliar. cólico en HIPOCONDRIO
Palpación vesicular. DERERECHO con irradiación a
región renal que es de 7 en la
escala del 1 al 10.
Diagnostico: Aparecen náuseas y vómitos.
Diagnostico:
Radiografía abdominales.
Ultrasonografía. Radiografía abdominal.
Tratamiento: Tratamiento:
Farmacoterapia. colecistectomía.
1. Dolor relacionado con inflamación de la vesícula biliar manifestado por expresión facial de dolor
Oriente retiro de horquillas, El rostro debe estar limpio, sin restos de maquillaje.
joyas, maquillaje, esmalte.
- Las uñas deben estar cortas, limpias y sin esmalte.
- Es importante que sepa que al Quirófano NO
PUEDE acceder con objetos metálicos tales como
joyas, prótesis dentales, monedas, gafas, etc.
http://www.mdanderson.es
Prueba la aspiración y las conexiones y óptimas condiciones para realizar los procedimientos disminuirá los
Mantiene cerradas las puertas de la El movimiento de las puertas aumenta la cantidad de SOP.
SOP flora bacteriana, y se corre el riesgo que se tope una
mesa estéril o el personal del quirófano.
También para mantener la presión del aire aumentada
en un 10 % más que las demás áreas para que así el
aire salga en vez de entrar.
https://es.slideshare.net
Busca las radiografías y otros informes El informe radiológico constituye uno de los aspectos
diagnósticos que se necesiten durante la Más relevantes de un examen imaginológico, siendo
operación la principal fuente de comunicación entre el
radiólogo y el médico clínico. Pese a su importancia
es el aspecto menos.
www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v18n3/art05.pdf
Atestigua la firma del consentimiento Considerado como un proceso, tiene por principal
para la cirugía o la anestesia. objetivo el reconocimiento de los derechos de los
Labor de pacientes al participar en la relación médico paciente,
enfermero constituye un derecho de los pacientes y un deber del
circulante médico o profesional de salud tratante.
(EsSalud)
Toma los signos vitales y lleva a cabo Es importante tomar los signos vitales y mantenerlos
una evolución. bajo control ya que estos determinan el estado de
salud o enfermedad del paciente.
http://hannyibarra.blogspot.pe/2012/03/periodo-pre-operatorio.html
Asegura la bata del instrumentista, los La espalda de la bata se le considera contaminada por
cirujanos lavados. eso el circulante debe asegurar la bata por la espalda
del instrumentista y los cirujanos porque ellos deben
estar estériles.
Con cuidado, coloca debajo del La plancha, es de carga negativa. Puede ser de metal,
paciente la plancha del electrobisturí. plomo o autoadhesiva descartable. Se coloca cerca de
donde se va a hacer la incisión antes de que se
acomode al paciente en la camilla, quedando por
debajo del antes de preparar el campo operatorio.
Hay que tomar precauciones con respecto a pacientes
con marcapasos, prótesis, uniones metálicas, entre
otros.
https://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_electroquir%C3%BArgica
Entrega más equipos según lo requiera Si en caso que el cirujano necesite más material
el instrumentista y los cirujanos. como suturas, se debe alcanzar pero con técnica para
evitar la contaminación.
Conoce de antemano el proceso de la Debe conocer todos los tiempos quirúrgicos para
cirugía y los requerimientos de equipo poder estar atentos y poder alcanzar cualquier
del cirujano y del instrumentista. material que este necesitando el cirujano.
Está preparado para las urgencias Se considera urgencia médica aquellos casos que
médicas requieren asistencia médica en un lapso reducido,
pero que no implican riesgo de vida ni peligro de
evolución de la afección. En estas situaciones, hay
más tiempo para llegar, tratar o derivar al enfermo.
https://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Debito
Rotula las muestras que le entrega el Todos los recipientes que contengan muestras para
instrumentista para enviarla al estudio Anatomopatológico deben ser rotulados sobre
departamento de anatomopatológico. una parte visible con la siguiente información:
nombre del paciente, tipo de muestra/tejido que
contiene, fecha, institución donde fue obtenido, EPS
y nombre del médico tratante. Si no tienen rótulos
puede realizarlo en cinta de enmascarar o
esparadrapo siempre y cuando se garantice que no se
presenta algún derrame del líquido fijador.
https://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Debito
Evalúa el estado físico del paciente y si El paciente quirúrgico afronta una amenaza para sus
es necesario colabora con los necesidades básicas, algunos pacientes afrontan la
profesionales de anestesia. enfermedad con coraje y fortaleza y otros con miedo
e impotencia, depende de la personalidad y capacidad
de adaptación de las personas.
http://www.quirofano.net
Si se pierde algún elemento se le Existen casos en que los cirujanos se dejan olvidados
informa al cirujano. dentro de un cuerpo operado. Normalmente las
enfermeras son las responsables de contar con
precisión la cantidad de instrumentos empleados con
el paciente. Si hay un error en el conteo, entonces no
se debe coser y cerrar al paciente hasta que se
verifique el número de objetos. Si es necesario se
puede incluso realizar una radiografía durante la
operación para localizar los objetos que faltan.
www.xatakaciencia.com
Se lava las manos según los principios Los espacios subungueales y joyas son reservorios de
quirúrgicos de la asepsia. bacterias.
Lavado quirúrgico en 3 tiempos. La integridad cutánea evita la contaminación de las
heridas quirúrgicas.
La sanitación de manos en forma sistemática
incrementa la eliminación de microorganismos.
El orden favorece ahorro de tiempo y esfuerzo.
Se viste y se coloca los guantes con una La gorra evita la contaminación y la proliferación de
técnica aséptica. microorganismos existentes del cabello, la mascarilla
protege la eliminación de gotitas de fluger lo cual
contiene microorganismos, la chaqueta y el pantalón
protege la contaminación al mandilón y por ultimo
las botas evitan desimanación de microorganismos en
el quirófano
Viste mesa de mayo con un campo Debe realizar una correcta preparación de las mesas
estéril. de quirófano, teniendo en cuenta que son de su
Coloca las bandejas del instrumental absoluta responsabilidad, por lo que debe responder
estéril en la mesa auxiliar. del material que entra y sale del campo quirúrgico.
(Manual de instrumentación quirúrgica)
Le quita la bata quirúrgica y los guantes Evita la contaminación del personal de salud
sucios al cirujano.
La litiasis biliar es uno de los problemas más comunes que afectan es sistema digestivo,
ciertos estados predisponen a la formación de cálculos biliares como obesidad, embarazo,
factores alimentarios, edad, cirugías gástricas, entre otros. La colescititis aguda es una
complicación de la colelitiasis, que afecta más de 20 millones de personas. La mayoría de
pacientes con colelitiasis son asintomáticos, y solo el 20% de los pacientes llegan a
desarrollar una colecistitis aguda. Aproximadamente el 60% de los pacientes son mujeres,
sin embargo dicha enfermedad tiende a ser más severa en el género masculino.
La vesícula es el órgano que se encuentra por debajo del hígado y que se encarga de
almacenar la bilis que aún no ha sido utilizada para la digestión y que ayudará a los
intestinos a digerir las grasas. La colecistitis crónica es una afección causada por la
irritación e inflamación prolongada de la vesícula usualmente debido a la presencia de
cálculos biliares.
Diabetes y VIH.
Terapia hormonal.
Obesidad.
Edad avanzada.
Consumo de anticonceptivos.
Signos y síntomas
Los cálculos biliares son más comunes en mujeres que en hombres. Debido a esto, las
mujeres son más propensas a desarrollar colecistitis. El riesgo de desarrollar esta afección
incrementa después de los 40 años. Además, los hispanos y nativos americanos tienen un
mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares que otras personas.
Por lo general cuando una persona padece de colecistitis crónica ya tiene un antecedente de
colecistitis aguda, razón por la cual el médico estará constantemente monitoreando el
estado de la vesícula y podrá determinar a tiempo cuándo ha comenzado a empeorar su
salud. Para determinar la gravedad de su colecistitis el especialista puede recetar los
siguientes análisis sanguíneos:
Hematología completa.
Ecografía abdominal.
Gammagrafía de la vesícula.
Colecistografía oral.
Cuando la colecistitis aguda deriva en crónica no queda otra manera de tratar dicha
afección que la cirugía. Esta operación conocida con el nombre de colecistectomía puede
realizarse de dos maneras:
Colecistectomía por laparoscopia: Es el método más utilizado. Como sugiere
incisiones quirúrgicas abdominales muy pequeñas, la recuperación es mucho más
rápida. Puede realizarse de manera ambulatoria o con un día de hospitalización.
Pronóstico
Prevención
Si usted ha tenido uno o más episodios de colecistitis, hable con su médico para saber qué
cambios puede hacer para evitar la colecistitis crónica. Pregunte acerca de las pautas
dietéticas que pueden incluir la reducción de la ingesta de grasa. El ejercicio regular es a
menudo útil.
Referencias:
http://colecistitis.org/cronica/
https://www.tuotromedico.com/temas/colecistitis_cronica.htm
https://www.onsalus.com/colecistitis-cronica-sintomas-causas-y-tratamiento-
18775.html