Sobre La Heterogeneidad Ts Obsesivo

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AEPCP Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 13, N.º 2, pp. 65-84, 2008
Asociación Española
de Psicología Clínica ISSN 1136-5420/08
y Psicopatología
SOBRE LA HETEROGENEIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-

COMPULSIVO: UNA REVISIÓN
GEMMA GARCÍA-SORIANO1, 2, AMPARO BELLOCH1 y CARMEN MORILLO3

1
Facultad de Psicología, Universidad de Valencia
2
Facultad Ciencias Humanas y Sociales, Universitat Jaume I, Castellón
3
Departamento de Salud nº 5, Agencia Valenciana de Salud, Valencia
Resumen: Aunque tradicionalmente el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se ha considerado

un trastorno unitario, cada vez son más los estudios que abordan empíricamente su heterogeneidad.
En este trabajo se revisan críticamente las principales clasificaciones teóricas y empíricas propues-
tas en la literatura sobre el TOC, atendiendo especialmente a aquellas que se han centrado en la
agrupación de la sintomatología obsesiva-compulsiva. Dentro de estos estudios se evidencian a su
vez dos aproximaciones diferentes: la dimensional (utilizando metodología analítico-factorial) y la
categorial (utilizando análisis cluster). Desde la primera se han estudiado tanto los pensamientos
intrusos análogos a obsesiones experimentados por la población general, como las obsesiones clí-
nicas en personas con TOC. En la mayor parte de los estudios, unos y otras se agrupan en un núme-
ro de factores (grupos de síntomas) que oscila entre 4 y 6. Desde la perspectiva categorial se ha tra-
bajado exclusivamente con población TOC, y los resultados, aunque menos consistentes, vienen a
coincidir en un rango de entre 3 y 5 clusters o grupos de pacientes. Estos resultados, así como las
ventajas y limitaciones de los enfoques metodológicos y conceptuales de los que surgen, se exami-
nan y valoran con especial énfasis en sus respectivas aportaciones al conocimiento del TOC.
Palabras clave: heterogeneidad, subtipos, dimensiones, trastorno obsesivo-compulsivo.
On heterogeneity of the obsessive-compulsive disorder: a review
Abstract: Although obsessive-compulsive disorder (OCD) has been traditionally considered a homo-
geneous disorder, there is a growing number of studies as to its heterogeneity. In this article, we
review the main theoretical and empirical classifications as found in the literature on OCD, with a
special eye on those that focus on grouping together obsessive-compulsive symptoms. These stud-
ies comprise two different methodological approaches: the dimensional (using factorial-analytic
methods) and the categorical (using cluster analyses). The first approach has been used to study
both the intrusive thoughts analogous to obsessions as experienced by non-clinical participants, as
well as the clinical obsessions in OCD patients. The main part of these studies was found to clus-
ter a number of factors (groups of symptoms) between four and six. From a categorical perspective
only OCD patients were studied and —though less consistent— the results point at a range between
three and five clusters or groups of patients. These results, as well as the advantages and limitations
of the methodological and conceptual approaches encountered, are examined and evaluated with
special emphasis on their respective contributions to the understanding of OCD.
Keywords: heterogeneity, subtypes, dimensions, obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN los principales sistemas nosológicos psiquiátri-

cos de la OMS y la APA, desde sus primeras
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se formulaciones hasta las más recientes. Sin
ha venido considerando un trastorno unitario en embargo, en la clínica se observan grandes
diferencias entre los pacientes diagnosticados
Recibido 10 junio 2008; aceptado 25 junio 2008
de TOC en sus manifestaciones sintomáticas.
Estas diferencias se detectan tanto en la forma
Correspondencia: Gemma García-Soriano, Departamento
de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos,
Facultad de Psicología, Universidad de Valencia, Avda. Blas- Agradecimientos: Este trabajo forma parte del proyecto de
co Ibáñez, 21, 46010 Valencia (España). Correo-e: gem- investigación SEJ2006/03893-PSIC (Ministerio de Ciencia y
ma.garcia@uv.es Tecnología; A. Belloch, Investigadora Principal).
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66 Gemma García-Soriano, Amparo Belloch y Carmen Morillo
como en el contenido de los síntomas, así como subtipo de TOC), como de evaluación y diag-
en los diferentes patrones de respuesta al trata- nóstico (p.ej., creación y uso de métodos y
miento que no parecen ser explicables apelan- herramientas de evaluación mejores que a su
do únicamente a factores como la comorbilidad, vez proporcionen un mejor conocimiento de
la duración del trastorno, o aspectos de tipo estas manifestaciones del trastorno), y terapéu-
demográfico (vgr., nivel educativo, género, tico (p.ej., detección de aquellos subtipos que
edad, etc.). Es asimismo relativamente frecuen- respondan peor a la terapia y desarrollo de pro-
te observar la coexistencia, en un mismo tocolos de tratamiento específicos y más efi-
paciente, de modalidades y/o contenidos muy caces).
distintos de obsesiones y compulsiones, o El acercamiento al estudio de la heterogenei-
incluso la transición de unas a otras a lo largo dad se ha realizado desde el supuesto de que los
del curso evolutivo del trastorno. Esta comple- diferentes «fenotipos» (basados en las manifes-
jidad, que en muchos casos hace dudar de la taciones clínicas de los síntomas —contenido,
homogeneidad o unicidad del trastorno, empie- función, gravedad— o en la respuesta al trata-
za a hacerse patente también en la investiga- miento) son la expresión de diferentes «genoti-
ción, ya que un número creciente de investiga- pos», entendiendo genotipo en un sentido muy
dores está planteando la posibilidad de que nos amplio que abarcaría diferencias en aspectos
hallemos ante una psicopatología más hetero- muy diversos, como las creencias sobre los sín-
génea de lo que cabía esperar. Muestra de ello tomas, la edad de inicio del trastorno, la comor-
es la publicación en los últimos años de varios bilidad con otras psicopatologías, etc. Así, el
artículos de revisión sobre este tema (vgr., estudio de la heterogeneidad del TOC se ha
Mataix-Cols, do Rosario-Campos y Leckman, centrado en la delimitación de los diferentes
2005a; McKay, Abramowitz, Calamari, Kyrios, «fenotipos», y en la búsqueda de las diferencias
Radomsky, Sookman et al., 2004), además de que subyacen a los mismos. No obstante, hay
números monográficos de publicaciones perió- que decir que tanto la delimitación de los
dicas de prestigio dedicados al análisis de la «fenotipos» como la de los «genotipos» se han
heterogeneidad del TOC (Behaviour Therapy, realizado en muchas ocasiones sobre la base de
2005, 36). En este mismo contexto, cabe segu- los mismos o muy parecidos criterios. Por
ramente situar el debate que se está producien- ejemplo, se ha trabajado con las creencias dis-
do en el grupo de consenso que trabaja en la funcionales como «fenotipo» o criterio para
reorganización y categorización de los trastor- clasificar a los pacientes en grupos, pero tam-
nos de ansiedad para la futura versión V del bién como «genotipo» explicativo de esas mis-
DSM ( 2006; Mataix-Cols, Pertusa y Leckman, mas agrupaciones de pacientes.
2007). Respecto a la delimitación del «fenotipo», se
La posibilidad de identificar subconjuntos o han propuesto taxonomías basadas en criterios
categorías diferenciadas de pacientes dentro de tan variados como los siguientes: (1) las carac-
un mismo trastorno y, como consecuencia, el terísticas demográficas y clínicas, como la edad
desarrollo de un sistema de subtipos sencillo de de comienzo del trastorno (p.ej., Geller, Bieder-
emplear, fiable, válido, comprensible y signifi- man, Jones, Park, Schwartz, Shapiro et al.,
cativo, tiene importantes implicaciones positi- 1998) o la historia familiar de TOC (p.ej.,
vas, tanto desde el punto de vista teórico, como Christensen, Kim, Dysken y Hoover, 1992); (2)
desde una perspectiva más aplicada (Zubeidat, la gravedad de los síntomas, su interferencia o
Sierra, y Fernández, 2007). En el caso del TOC, el malestar que provocan (p.ej., Amir, Foa y
además de proporcionar una descripción más Coles, 1997; Fals-Steward, 1992; McKay,
exacta y definida de la psicopatología del tras- Danyko, Neziroglu y Yaryura Tobias, 1995); (3)
torno, puede tener importantes repercusiones condiciones comórbidas como la presencia o
tanto a nivel etiológico (p.ej., buscar una etio- ausencia de tics (p.ej., Leckman, Grice, Barr,
logía común para el desarrollo de unos sínto- deVries, Martin, Cohen et al., 1995) o de tras-
mas determinados o patrones de creencias aso- tornos de personalidad (p.ej., Fals-Steward y
ciadas distintas, en función de la modalidad o Lucente, 1993; Sobin, Blundell, Weiller, Hai-
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Heterogeneidad del TOC 67
man y Karayiorgou, 2000); (4) la forma de apa- consideraciones tales como los contenidos de
rición de las obsesiones (duda, pensamiento, las obsesiones y/o de las compulsiones (p.ej.,
impulso, miedo o imagen) (p.ej., Akhtar, Wid, Foa y Wilson, 1992; Kozak, Foa y McCarthy,
Verna, Pershod y Verna, 1975); (5) el tipo de 1988; Lewis, 1936; Marks, 1987), a partir de la
déficit neuropsicológico asociado al trastorno observación clínica sistemática de las personas
(p.ej., Harris y Dinn, 2003). Con todo, la mayo- con psicopatología obsesivo-compulsiva.
ría de estudios que desarrollan clasificaciones Una de las clasificaciones más relevantes y
del TOC, tanto a nivel racional como a nivel más utilizadas en la práctica clínica, es la que
empírico, se han centrado en establecer taxono- clasifica a los pacientes TOC en dos grandes
mías sobre la base del contenido de la sintoma- grupos, en función de la ausencia o presencia
tología obsesivo-compulsiva (OC), esto es, en de compulsiones manifiestas u observables
la expresión más observable o manifiesta del (p.ej., rituales de limpieza, comprobación). Los
trastorno, o si se quiere, más inequívocamente pacientes que no presentan compulsiones mani-
«fenotípica». fiestas son tradicionalmente identificados como
La revisión que aquí se presenta adopta esa «obsesivos puros» o «rumiadores», mientras
misma perspectiva. Se describen por tanto los que a los pacientes con compulsiones se les eti-
resultados derivados de los planteamientos queta como «obsesivos con compulsiones
racionales o teóricos (que hemos denominado manifiestas» (Rachman, 1971). Esta división es
«taxonomías racionales»), como los que pro- la que han seguido los sistemas de clasificación
porcionan las investigaciones empíricas («taxo- psiquiátricos: por ejemplo, la CIE-10 especifi-
nomías empíricas»). Estas segundas, toman ca tres subgrupos de TOC, los que manifiestan
como referente bien las agrupaciones de sínto- predominantemente obsesiones, los que tienen
mas obsesivo-compulsivos en personas con más compulsiones y los mixtos. Por tanto, se
TOC, bien las agrupaciones de productos cog- centra en los aspectos más observables del tras-
nitivos análogos a las obsesiones clínicas (pen- torno, obviando aspectos importantes como,
samientos, imágenes e impulsos intrusos obse- por ejemplo, la existencia de temas obsesivos
sivos) que experimenta la población general. diferentes o los mecanismos diferenciales
Hay que recalcar el hecho de que ambas moda- potencialmente implicados en su génesis y
lidades de taxonomía están basadas en la mani- mantenimiento. Esta clasificación ha provoca-
festación sintomática (o análoga) y no en otras do no pocas confusiones, de las que quizá la
consideraciones de la psicopatología TOC (vgr., más importante haya sido la de asimilar cual-
demografía, respuesta al tratamiento, creencias quier estrategia que los pacientes utilizan para
disfuncionales subyacentes, estrategias de con- controlar o afrontar las obsesiones, con una
trol, etc.). En nuestra opinión, este enfoque es modalidad concreta de ellas: la «compulsión».
un primer paso necesario para la búsqueda y Y la realidad es que ese término alude a estra-
caracterización de posibles subtipos y/o moda- tegias (encubiertas o manifiestas) siempre ritua-
lidades del TOC. Dicho en otros términos: en lizadas, que implican la pérdida del control
la medida en que se pueda constatar que hay voluntario de los actos o la dificultad o impo-
variantes claramente identificables del TOC sibilidad de dejar de realizar la conducta (p.ej.,
(«fenotipos clínicos»), se estará en disposición el lavado repetitivo de las manos o el conteo
de emprender la búsqueda sistemática de las mental). En todo caso, hay pocos trabajos que
razones que expliquen tal diversidad, es decir, hayan estudiado características diferenciales
estará justificada la investigación «genotípica». «genotípicas» entre los obsesivos puros y los
obsesivos con compulsiones. Hace más de una
década, Arts, Hoogduin, Schaap y de Haan
TAXONOMÍAS RACIONALES DEL TOC (1993) investigaron las diferencias entre ambos
subgrupos en variables demográficas y clínicas,
Las primeras taxonomías relativas al TOC se y encontraron que los obsesivos puros solían
realizaron desde una perspectiva racional, defi- estar casados, tenían un menor nivel educativo,
niendo subgrupos de síntomas derivados de las quejas habían empezado a una edad más tar-
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día, describían más síntomas depresivos y se combinación de estos tres criterios da lugar a
manifestaban como menos inteligentes. Las ocho subtipos de TOC de los cuales solo seis
implicaciones de estas diferencias no fueron, son observables en realidad en la clínica: com-
sin embargo, objeto de análisis ni, que sepa- probación-limpieza, orden-limpieza, repetición,
mos, los resultados han sido posteriormente y las correspondientes 3 modalidades de obse-
replicados. sivos «puros». Foa y su grupo, al igual que
Las clasificaciones que se presentan a conti- otros muchos autores, defienden que los subti-
nuación no difieren excesivamente de la dicotó- pos no son mutuamente excluyentes, ya que un
mica que acabamos de describir, porque las paciente puede tener síntomas de varios tipos
manifestaciones observables del trastorno (algo que también indican de Silva y Rachman,
siguen teniendo mucho peso y los subtipos se 1992). Además, más que la presencia versus la
establecen especialmente en función del tipo de ausencia total de estímulos disparadores y de
compulsiones que presenta el paciente (p.ej., anticipación de consecuencias catastróficas, los
limpieza, comprobación, repetición, orden), por autores realizan esta distinción atendiendo a
lo que los pacientes sin compulsiones manifies- tendencias generales o cuestiones de grado, por
tas se suelen incluir en un «cajón de sastre», que lo que postulan un modelo inequívocamente
recibe varios nombres: «obsesiones» (Marks, dimensional, mas que categorial excluyente, a
1987), «obsesivos sin conductas compulsivas la hora de establecer las diferentes modalidades
manifiestas» (de Silva y Rachman, 1992) u o subtipos de TOC.
«obsesivos» (Kozak, Foa y McCarthy, 1987). En síntesis, si se suman las distintas modali-
Por otro lado, aunque existen diversas clasifica- dades o manifestaciones del trastorno que se
ciones, ninguna de ellas cuenta con un consen- han postulado desde una perspectiva racional,
so generalizado. Comentaremos brevemente las se observan siete categorías o tipos de TOC, no
de Marks (1987), de Silva y Rachman (1992) e necesariamente excluyentes (es decir, que un
Insel (1984, 1985), y el modelo del grupo de paciente puede presentar más de una): (1)
Foa (Foa y Wilson, 1992; Foa, Steketee y Oza- Obsesiones puras; (2) Compulsiones de limpie-
ron, 1985; Kozac et al., 1987). za/lavado; (3) Compulsiones de comprobación;
Marks (1987) diferencia tres tipos de mani- (4) Compulsiones de repetición; (5) Compul-
festaciones clínicas en el TOC: (1) rituales siones de orden; (6) Compulsiones de acumu-
compulsivos con obsesiones, (2) lentitud sin lación; (7) Lentitud. Como veremos a continua-
rituales visibles y las (3) obsesiones. En una ción, esta caracterización clínica va a ser
línea similar, de Silva y Rachman (1992) iden- determinante a la hora de analizar empírica-
tifican cinco subtipos: (1) compulsiones de lim- mente su presencia, dado que las investigacio-
pieza/lavado, (2) compulsiones de comproba- nes se han realizado sobre la base de inventa-
ción, (3) otro tipo de compulsiones manifiestas, rios o cuestionarios que recogen, en su totalidad
(4) obsesiones no acompañadas de conducta o parcialmente, estas siete modalidades.
compulsiva manifiesta y (5) lentitud obsesiva
primaria. Por su parte, Insel (1984, 1985) seña-
ló los siguientes subtipos: (1) obsesivos de lim- TAXONOMÍAS EMPÍRICAS DEL TOC
pieza, (2) dubitativos con conductas de compro-
bación, (3) rumiadores con pensamientos pero El análisis empírico de la heterogeneidad de
sin conductas obsesivas y (4) obsesivos con los contenidos obsesivo-compulsivos se ha reali-
enlentecimiento. zado desde diferentes vertientes, pero en general
El grupo de Foa (Foa et al., 1985; Kozak et coinciden en utilizar listados de síntomas evalua-
al., 1987) propuso una clasificación a partir de dos a su vez por medio de autoinformes o entre-
la combinación de tres elementos: (1) el tipo de vistas semiestructuradas. Con este objetivo se han
indicios que provocan ansiedad, (2) la presen- empleado tanto instrumentos de síntomas obse-
cia o ausencia de pensamientos sobre posibles sivo compulsivos, como de pensamientos intru-
consecuencias catastróficas y (3) el tipo de acti- sos obsesivos análogos a las obsesiones, y se ha
vidad/compulsión que reduce la ansiedad. La empleado tanto población clínica TOC como no
clínica. Además, esta aproximación se ha realiza- entre la normalidad (vgr., intrusiones cogniti-
do desde dos vertientes teóricas diferentes que se vas con contenidos obsesivos) y la psicopatolo-
han asociado a dos técnicas estadísticas multiva- gía (obsesiones), los estudios se han realizado
riadas difíciles de integrar: el análisis de clusters tanto en población clínica TOC como en perso-
y el análisis factorial. Desde la primera perspec- nas sin psicopatología. En realidad, una parte
tiva se trata de describir subtipos o categorías muy sustantiva de estudios se ha realizado con
homogéneas de sujetos con TOC (p.ej., Calama- población no clínica, buscando posteriormente
ri, 2005), mientras que desde la segunda se trata la confirmación de la estructura obtenida en
más bien de establecer conjuntos de síntomas, a pacientes TOC. A continuación se resumen los
los que solo en un momento posterior se asigna- principales resultados de ambos tipos de inves-
rían los pacientes (p.ej., Mataix-Cols et al., tigaciones: las realizadas desde una perspecti-
2005a). En este caso, además, un mismo pacien- va tipológica (llevadas a cabo únicamente con
te podría encuadrarse en más de un subgrupo o población clínica) y las diseñadas desde un
conjunto de síntomas, que además variarían a lo planteamiento dimensional, analizadas tanto en
largo de un continuo de intensidad o presencia población general como clínica.
(por ejemplo, definido en términos de frecuen-
cia, interferencia, molestia, etc.).
En definitiva, el primer enfoque, de tipo Enfoque dimensional: estudios con
categorial, parte de asumir que el TOC está for- población general no clínica
mado por subtipos, subgrupos o categorías dife-
rentes, y desde esta perspectiva las investiga- Partiendo de uno de los supuestos centrales
ciones buscan establecer tipologías de pacientes del modelo cognitivo, una línea importante de
en función de sus síntomas (p.ej., Abramowitz, investigación ha trabajado la heterogeneidad del
Franklin, Schwartz y Furr, 2003; Calamari, TOC utilizando población no clínica. Y esta
Wiegartz, y Janeck, 1999; Calamari, Wiegartz, aproximación se ha realizado de dos formas
Riemann, Cohen, Greer et al., 2004). Lógica- diferentes: (1) por medio del empleo de instru-
mente, desde esta perspectiva todos los traba- mentos desarrollados específicamente para
jos se han realizado con población clínica TOC. evaluar obsesiones y compulsiones y (2) con
Sin embargo, desde el segundo enfoque, dimen- instrumentos desarrollados para evaluar pensa-
sional, los subtipos no existen por sí mismos, mientos intrusos obsesivos, es decir, análogos
sino que son puntos extremos dentro de un con- normales de las obsesiones clínicas.
tinuo. Estos trabajos utilizan técnicas de análi- Dado que la población no clínica no presenta
sis factorial (exploratorio y confirmatorio) para obsesiones ni compulsiones propiamente dichas,
desvelar la estructura o dimensiones subyacen- parece más apropiado emplear instrumentos
tes a las manifestaciones sintomáticas observa- desarrollados para la evaluación de ambos fenó-
das en las medidas de síntomas TOC (p.ej., menos sin que necesariamente ello comporte sig-
Denys, de Geus, van Megen y Westenberg, nificado clínico. Por tanto, centraremos nuestra
2004; Mataix-Cols, Rauch, Manzo, Jenike y atención en la segunda aproximación. Sin embar-
Baer, 1999; Summerfelt et al., 1999), o alterna- go, ya desde este momento es preciso anotar lo
tivamente, en las medidas de intrusiones análo- que se podría entender como una limitación de
gas a las obsesiones clínicas, como el Cuestio- este enfoque: la investigación sobre pensamien-
nario de Intrusiones Cognitivas (CIQ) tos intrusos obsesivos (PIO) se realiza exclusiva-
(Freeston, Ladouceur, Thibodeau y Gagnon, mente sobre ellos, en tanto que se les considera
1991) o el Revised Obsessional Intrusions como análogos válidos de las obsesiones clínicas.
Inventory (ROII; Purdon y Clark, 1994b). Las Y, como desde la perspectiva cognitiva, las com-
dimensiones o factores que se derivan no son pulsiones forman parte de las estrategias de neu-
mutuamente excluyentes como los subtipos, tralización consecuentes a la experiencia de un
porque cada individuo puede «puntuar» en una PIO, estas estrategias se examinan en relación
o más dimensiones de síntomas a la vez. Dado con contenidos concretos de estos pensamientos,
que el modelo dimensional asume un continuo y no de manera independiente.
Se han desarrollado diferentes instrumentos diado la estructura factorial del ROII, y han con-
para evaluar la frecuencia de PIO en población firmado una estructura de dos factores que se
normal, si bien la mayoría de los mismos parten ajusta a su modelo teórico (obsesiones autóge-
de una definición amplia de qué es un pensa- nas y reactivas) que se comenta más adelante
miento intruso, evaluando no solo PIO sino tam- (véase Tabla 1). El primer factor, Autógeno,
bién pensamientos automáticos negativos o pre- sería equivalente al primer factor encontrado por
ocupaciones. Por ejemplo, Freeston et al. (1991) Purdon y Clark (1993) y Belloch et al. (2004) y
hallaron que los factores del Cuestionario de contendría PIO de contenido sexual, agresivo,
Intrusiones Cognitivas (CIQ) correlacionaban inmoral o blasfemo. El segundo factor (Reacti-
más con síntomas depresivos y ansiosos que vo) haría referencia al factor encontrado por
obsesivo-compulsivos. Por ello, nos centraremos Purdon y Clark (1993) únicamente en las muje-
en el único instrumento con el que se han reali- res y al segundo factor identificado por Belloch
zado factorizaciones de los contenidos de los et al. (2004) tanto en hombres como en mujeres,
PIO, pues el resto de trabajos que los han eva- incluyendo temas de contaminación, accidentes,
luado y analizado su estructura factorial, han orden, simetría, y errores. Más recientemente,
incluido además otras variables, tales como Moulding, Kyrios, Doron y Nedeljkovic (2007)
molestia, duración o aceptabilidad de los PIO han constatado que la estructura bidimensional
(p.ej., Edwards y Dickerson, 1987; England y propuesta por Lee y Kwon (2003) tiene un
Dickerson, 1988; Parkinson y Rachman, 1981). mejor ajuste que la unidimensional. En síntesis,
Nos referimos al Inventario de Intrusiones los trabajos que han estudiado la estructura del
Obsesivas (OII; Purdon y Clark, 1993), el Inven- ROII muestran de forma consistente la presen-
tario de Intrusiones Obsesivas Revisado (ROII; cia de dos factores: un primer factor con PIO de
Purdon y Clark, 1994) y una reciente modifica- contenido agresivo, sexual, sobre conductas ina-
ción y adaptación del mismo realizada por nues- propiadas o inmorales y un segundo factor que
tro grupo, el Inventario de Pensamientos Intru- se caracteriza por la presencia de PIO de conte-
sos Obsesivos (INPIOs) (García-Soriano, 2008). nido de simetría, orden, contaminación y duda.
A partir de una serie de análisis factoriales Lee y Kwon (2003), sobre la base de la solu-
exploratorios (AFE) del OII, que evalúa 52 PIO ción de dos factores del ROII, desarrollan un
de diferente contenido, Purdon y Clark (1993) modelo teórico sobre los PIO (que extrapolan a
hallaron una estructura de un factor sobre temas las obsesiones clínicas). Este modelo recuerda
sexuales y agresivos en el caso de los hombres, a la distinción clásica entre obsesiones con y
y dos factores (contenidos de sexo y agresión y sin compulsiones, pero presenta algunas varian-
suciedad y contaminación) en las mujeres. En la tes interesantes. Desde el punto de vista temá-
revisión del instrumento, Purdon y Clark tico o de contenido, las obsesiones autógenas
(1994b; ROII) propusieron emplear la puntua- se corresponderían a lo que Rachman (2003)
ción total del inventario. El ROII ha sido tradu- definió como obsesiones (i.e., temática sexual,
cido y validado en muestras clínicas españolas blasfema y religiosa), mientras que las obsesio-
con TOC (Morillo, Belloch y García-Soriano, nes reactivas serían todas aquellas que se han
2007) y no clínicas (Belloch, Morillo, Lucero, calificado clásicamente como «obsesiones con
Cabedo y Carrió, 2004). Siguiendo el trabajo de compulsiones» (i.e., pensamientos sobre con-
Purdon y Clark (1993), Belloch et al. (2004) taminación, orden o comprobación). Pero la
realizaron un AFE sobre los 46 ítems (del total diferenciación entre obsesiones autógenas y
de 52) que habían sido experimentados por más reactivas intenta ir más allá de la mera caracte-
de un 80% de la muestra (N=336 no clínicos). rización fenotípica en función de la presencia o
La solución factorial que mejor se ajustaba, tan- ausencia de compulsiones y, centrándose en la
to para hombres como para mujeres, fue la de importancia del contenido de las obsesiones,
dos factores, equivalente a grandes rasgos a la postula un modelo teórico sobre los posibles
solución factorial obtenida por Purdon y Clark factores cognitivo-conductuales implicados en
(1993) para la muestra de mujeres. De forma el desarrollo de los dos tipos de obsesiones.
paralela, Lee y Kwon (2003) también han estu- El INPIOs incluye una mayor heterogeneidad
Tabla 1. Características diferenciales entre las obsesiones autógenas y reactivas (basado en Lee y Kwon, 2003)
Características Obsesiones Autógenas Obsesiones Reactivas
Facilidad para identificar los estímulos Relativamente difícil. Aparición abrup- Relativamente fácil. Estímulo evocador
desencadenantes ta en el flujo de pensamiento externo identificable
Conexión entre el contenido del pensa- Menor conexión Mayor conexión

miento y los estímulos desencadenantes Simbólica o asociativa Realista y lógica
Sexuales, actos agresivos o violentos, Contaminación o suciedad, duda sobre

Contenidos típicos de las obsesiones blasfemos, inmorales, escenas o situa- errores o accidentes, desorden o asime-
ciones desagradables tría, pérdida de cosas importantes
Egodistonía Alta Baja
Irracionalidad percibida Alta Baja
Facilidad para ser distinguidas de los

Alta Baja
pensamientos automáticos
Estrategias de afrontamiento Encubiertas y de evitación Manifiestas y de confrontación
¿Compulsiones asociadas? No Limpiar, comprobar, ordenar, acumular
de contenidos obsesivos, y ha sido desarrollado dimensional lo hicieron a partir del análisis de

y validado en el contexto español. Mediante aná- la estructura de los instrumentos que evalúan
lisis factoriales exploratorios y confirmatorios síntomas OC. El primer estudio sobre un ins-
(García-Soriano, 2008), se ha constatado que la trumento validado psicométricamente para
estructura más ajustada a los datos es la formada identificar subtipos de síntomas fue el de
por 6 factores de primer orden, con los siguien- Hodgson y Rachman (1977) en el que se desa-
tes contenidos de PIO: 1) agresivos; 2) sexuales, rrolló el Inventario de Obsesiones y Compul-
religiosos, repugnantes, existenciales, y conduc- siones de Maudsley (MOCI). Diferentes traba-
tas socialmente inadecuadas; 3) simetría y orden; jos con pacientes TOC han propuesto una
4) dudas y comprobación; 5) limpieza y contami- estructura de 4 componentes: (1) limpieza /
nación; y 6) superstición. Estos factores se englo- contaminación, (2) comprobación, (3) duda /
ban en una estructura superior de segundo orden minuciosidad y (4) lentitud / repetición (Hodg-
de dos factores: en el primero se incluyen los PIO son y Rachman, 1977; Emmelkamp, Kraaij-
kamp y van den Hout, 1999). Ante las limita-
de los factores 1 y 2, y en el segundo los de los 4
ciones de este instrumento, que no incluye
factores restantes. Estas dos estructuras de segun-
ítems con obsesiones ni con compulsiones
do orden son en gran medida equivalentes a los encubiertas (p.ej., van Oppen, Hoekstra y
factores «autógeno» y «reactivo» obtenidos con Emmelkamp, 1995), se desarrolla el Inventario
el ROII que antes se mencionaron. de Padua (PI, Padua Inventory; Sanavio, 1988)
que incluye síntomas cognitivos y conductua-
les que miden tanto obsesiones como compul-
Enfoque dimensional: estudios con siones. Si bien se han realizado dos revisiones
población TOC de este instrumento y se han propuesto diferen-
tes estructuras factoriales para cada una de ellas
Los primeros trabajos que se aproximaron a (Burns, Keortge, Formea y Sternberg, 1996;
la heterogeneidad del TOC desde un enfoque van Oppen et al., 1995), únicamente la revisión
de van Oppen et al. (1995) se elaboró a partir el instrumento que ha recibido más atención den-
de población con TOC. tro del estudio de la heterogeneidad del TOC
Con estos primeros instrumentos, MOCI y debido a que constituye el listado más amplio de
Padua, se observa de forma consistente la pre- obsesiones y compulsiones y se centra en el con-
sencia de tres dimensiones que, en general, contenido de las mismas. La Y-BOCS-SC recoge 50
tienen tanto obsesiones como compulsiones expresiones de obsesiones y compulsiones, que
asociadas a limpieza, duda-comprobación y abarcan 15 categorías en función de la expresión
obsesiones «puras». Sin embargo, éstas no son conductual (p.ej., lavado) o del contenido temá-
más que el reflejo de las dimensiones sobre las tico (p.ej., agresión, contaminación). Estas cate-
que se desarrollaron los instrumentos emplea- gorías se desarrollaron a partir del juicio clínico,
dos y representan los síntomas más reconoci- y en la mayoría de trabajos se consideran 8 cate-
dos en la literatura del TOC en el momento en gorías de obsesiones (agresivas, contaminación,
que se desarrollaron ambos instrumentos (i.e., sexuales, acumulación, religiosas, somáticas,
limpieza y comprobación). simetría y misceláneas/diversas) y 7 de compul-
Ante las limitaciones de los instrumentos ante- siones (limpieza, comprobación, conteo, orden,
riores, se desarrolló la Escala Yale-Brown de acumulación, repetición y misceláneas/diversas).
Obsesiones y Compulsiones (Y-BOCS; Yale- Además, el Y-BOCS-SC incluye también ítems
Brown Obsessive-Compulsive Scale; Goodman, abiertos. En el Tabla 2 se recogen los principales
Price, Rasmussen, Mazure, Fleischmann, Hill et estudios publicados con este instrumento realiza-
al., 1989), cuyo listado de síntomas (YBOCS-SC; dos sobre pacientes TOC (únicamente los de Wu,
Symptom Checklist of the Yale-Brown Obsessi- Watson y Clark, 2007, incluyen además pobla-
ve-Compulsive Scale; Goodman et al., 1989) es ción no clínica).
Tabla 2. Estudios que analizan la estructura del Y-BOCS-SC a través de análisis factorial exploratorio y confirmatorio
Tipo
Pacientes Ítem o Solución factorial (número y
Estudio
TOC
Síntomas Análisis
categorías2 Punt.3 descripción de los factores extraídos) %4
Factorial1
Baer 107 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 2 (1) simetría y acumulación: O de sime- 20,7%
(1994) Varimax tría, acumulación y C de acumulación,
orden, repetición y conteo
(2) limpieza y comprobación: O conta- 16%
minación y somáticas y C de limpieza
y comprobación
(3) O puras: O sexuales, religiosas, y 11,3%
agresivas 48%
Hantouch 615 Actuales AFE CP 15 categorías ND (1) O de simetría y C de orden, repeti- 32,5%
e et al. Varimax ción, conteo
(1996) (2) O de duda y contaminación y C de
limpieza y comprobación
(3) O puras: O sexuales, religiosas, y
agresivas
Leckman 208 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 1 (1) O puras y comprobación: O agresi- 30,1%
et al. y pasados Varimax vas, sexuales, religiosas, somáticas, y
(1997) C de comprobación
(2) simetría y orden: O de simetría, 13,8%
perfeccionismo, no errores, etc. y C de
repetición, contar y ordenar
(3) contaminación/limpieza: O de con- 10,2%
taminación y C de lavado
(4) acumulación: O y C 8,5%
62,6%
(Continuación)
Tipo
Estudio
TOC
Síntomas Análisis
Factorial1
Mataix- 354 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 2 (1) simetría/orden: O simetría y C de 19%
Cols et al. varimax repetición, contar, ordenar
(1999) (2) acumulación: O y C de acumulación 13,8%
(3) contaminación/limpieza: O de con- 12,7%
taminación y C de limpieza
(4) O agresivas y comprobación: O 10,4%
agresivas y C de comprobación
(5) O religiosas y sexuales: O religio- 9,7%
sas y sexuales 65,5%
Summer- 203 Actuales AFC 13 categorías 0 a 1 Apoyo modelo de Leckman et al. ND

feldt et al. 74 ítems (1997)
(1999)
Tek y 45 Actuales AFE CP 0a1 (1) contaminación/limpieza: O conta- 17,8%

Ulug minación, limpieza y C de repetición
(2001) (2) simetría/orden: O somáticas y de 15,2%
simetría y C de orden
(3) agresión/conteo: O agresivas y C 13,7%
de conteo
(4) O religiosas y sexuales 9,7%
(5) C de comprobación y acumulación 9,2%
65,5%
Cavanilli 180 Pasados AFE CP 13 categorías (1) contaminación/limpieza: O de con- 17,04%

et al. Varimax taminación y C de limpieza
(2002) (2) acumulación: O y C de acumulación 13%
(3) O religiosas, agresivas, sexuales y 11,51%
somáticas y C de comprobación
(4) simetría y orden: O simetría y C de 9,49%
orden
(5) repetición, contar: C de repetición, 8,83%
contar 59,87%
Feinstein 160 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 1 (1) simetría/orden: O de simetría y C 14,2%

et al. Ortogonal de repetición, contar y ordenar
(2003) (2) contaminación/limpieza, O agresi- 14,2%
vas, y comprobación: O de contamina-
ción, C de lavado, O agresivas y C de
comprobación
(3) acumulación: O de acumulación y 13,9%
C de acumulación
(4) O sexuales y religiosas 11,8%
54,2%
Feinstein 160 Actuales AFE CP 38 ítems 0a1 (1) O de responsabilidad y daño y C 39,3%
et al. Ortogonal de comprobación:
(2003) (2) contaminación/limpieza: O de con-
taminación y C de lavado
(3) O sexuales
(4) acumulación, simetría y repetición:
O de simetría y C de repetición, con-
tar y ordenar y O y C de acumulación
(Continuación)
Tipo
Estudio
TOC
Síntomas Análisis
Factorial1
Denys et 335 Actuales AFE CP 44 ítems 0a2 (1) contaminación/limpieza: O de con- 16,4%
al. (2004) taminación y C de limpieza
(2) O puras: O agresivas, sexuales y 9,8%
religiosas
(3) O somáticas y comprobación: O 5,19%
somáticas y C de comprobación
(4) simetría y perfeccionismo: O de 5,6%
acumulación y simetría y C de repeti-
ción, contar, ordenar y acumulación
(5) valoración de alto riesgo y compro- 4%
bación: responsabilidad exagerada y 40,99%
miedo hacer daño y C de comprobación
Hasler et 153 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 1 (1) O agresivas, sexuales, religiosas, 20%
al. (2006) y pasados Varimax somáticas y C comprobación
(2) O simetría, rituales repetición, C 17,8%
conteo, orden
(3) O contaminación y C limpieza 13,8%
(4) O y C de acumulación. 13,4%
65%
Cullen et 92 Actuales AFE 16 categorías ND (1) O puras: O sexuales, religiosas, 38%

al. (2007) y pasados Oblícua agresivas y somáticas
AFC (2) contaminación: O contaminación y 17,5%
C limpieza
(3) simetría/orden: O simetría y C de 11,2%
repetición, conteo, orden y sensoriales
(4) acumulación: O y C de acumula- 9,6%
ción. Eliminan comprobación por baja 76,7%
saturación factorial
Wu et al. 149 Actuales AFC ML 13 categorías Likert AFC: a prueba modelo Baer (1994) y
(2007) clínicos AFE 5 el de Leckman et al. (1997): ninguno
(53 TOC) ajusta.
419 no AFE: soluciones de 4 (similar a la de
clínicos Leckman) y 5 factores
Wu et al. 149 Actuales AFE 40 ítems Likert (1) O puras

(2007) clínicos 5 (2) contaminación/limpieza
(53 TOC) (3) comprobación, repetición, simetría,
419 no orden
clínicos
Matsunag 343 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 2 (1) contaminación/limpieza 21,2%

a et al. (2) acumulación 14,3%
(2008) (3) simetría/repetición y orden 11,9%
(4) síntomas agresivos y de comproba- 10,3%
ción 57,7%
Nota: 1 AFE: análisis factorial exploratorio, CP: componentes principales, AFC: análisis factorial confirmatorio, ML: método
de estimación máxima verosimilitud. En caso de estar disponible se indica el tipo de rotación del AFE. 2 se indica si el
análisis se ha realizado a nivel de ítem o de categorías, así como el número de ítems o categorías incluidas. 3 Punt.: sistema
de puntuación de la Y-BOCS-SC que se ha empleado. 4 porcentaje de varianza explicada de la Y-BOCS-SC en cada uno de
los factores y total (en un recuadro). ND: información no disponible. O= Obsesiones; C= Compulsiones.
La mayor parte de los trabajos (Baer, 1994; pesar de algunas imprecisiones metodológicas,
Cavanilli, Di Bella, Siliprandi, Malchiodi y supuso un paso adelante al comparar modelos
Bellodi, 2002; Feinstein, Fallon, Petkova y Lie- hipotéticos (teóricos o extraídos a partir de
bowitz, 2003; Hantouche, Bourgeois, Bouhas- AFE) con una prueba estadística más potente,
sira y Lancrenon, 1996; Hasler, Kazuba y el AFC, que permite comparar diferentes
Murphy, 2006; Leckman, Grice, Boardman, estructuras y genera índices de ajuste para las
Zhang et al., 1997; Mataix-Cols et al., 1999; mismas, haciendo posible comparar de forma
Matsunaga, Maebayashi, Hayashida, Okino, simultánea diferentes modelos de agrupaciones.
Matsui et al., 2008; Tek y Ulug, 2001) encuen- Estos autores pusieron a prueba, tanto a nivel
tran que las categorías del Y-BOCS-SC se agru- de ítem como de paquetes de ítems, los mode-
pan en cuatro factores: simetría y orden, conta- los unifactorial, bifactorial (obsesiones versus
minación y limpieza, obsesiones religiosas y compulsiones), el propuesto por Baer (1994) y
sexuales, y acumulación, si bien en las estruc- el de Leckman et al. (1997). La serie de AFC a
turas encontradas por Baer (1994) y Tek y Ulug nivel de categoría indicó que el modelo que
(2001) la acumulación no aparece como un fac- mejor se ajustaba a los datos era el propuesto
tor diferente sino asociado a la simetría/orden por Leckman et al. (1997), pero no a nivel de
en el primer caso, y a la comprobación en el ítem. En cualquier caso, este trabajo supone la
segundo. Sin embargo, las compulsiones de constatación de que uno de los mejores mode-
comprobación y las obsesiones agresivas, aun- los, o de los menos malos, es el de cuatro fac-
que suelen aparecen juntas en un mismo factor tores propuesto por Leckman et al. (1997).
(excepto en el modelo de Baer en que compro- Más recientemente Cullen, Brown, Riddle,
bación se asocia con contaminación), aparecen Grados et al. (2007) y Wu et al. (2007) han
a veces como factores independientes (Feins- publicado trabajos aplicando también AFC. Los
tein et al., 2003; Mataix-Cols et al., 1999; Tek primeros autores han observado que la estruc-
y Ulug, 2001), y en otras ocasiones se agrupan tura que mejor se ajusta a sus datos es la de 4
con las obsesiones religiosas y sexuales (Cava- factores, similar a grandes rasgos a la de Leck-
nilli et al., 2002; Leckman et al., 1997). man et al. (1997). Por su parte, Wu et al.
Todos estos estudios han asumido que las (2007), con una versión del Y-BOCS-SC en la
categorías racionales propuestas en el Y- que el formato de respuesta es tipo Likert, han
BOCS-SC son buenas y homogéneas y han tra- puesto a prueba los modelos de Baer (1994) y
tado de reducirlas a un número menor de facto- Leckman et al. (1997). Ninguno de los dos
res (de 13 categorías a 3-5 factores). Sin modelos presentaba un ajuste apropiado a nivel
embargo, otra posibilidad es no asumir que las de categoría de ítems, por lo que, sobre la base
categorías racionales sean homogéneas y ana- de su propio AFE, acaban proponiendo un
lizar la estructura del Y-BOCS-SC a nivel de modelo tri-factorial, semejante a grandes ras-
ítems, algo que amplía las posibles combinacio- gos al de Baer (1994). La diferencia fundamen-
nes (74-38 ítems versus las 13 categorías). tal entre ambos modelos, es que en el de Baer
Feinstein et al. (2003) repitieron su AFE a nivel (1994) la comprobación saturaba en el factor de
de ítems obteniendo también un modelo de 4 contaminación, mientras que en el modelo de
factores, pero no coincidente con el extraído a Wu et ál (2007) en el de orden.
nivel de categorías. Por su parte, Denys et al. Como ya hemos señalado, todos estos traba-
(2004), también a nivel de ítem, obtuvieron los jos han excluido las escalas de obsesiones y
cuatro grandes factores que se han ido obte- compulsiones misceláneas de la Y-BOCS-SC.
niendo de forma consistente a través de los Esto ha dado lugar a que 18 de los síntomas ini-
diferentes estudios. ciales (p.ej., el único ítem que reflejaba un
Hasta la fecha son escasas las investigacio- ritual mental, o los ítems de superstición) no
nes que hayan puesto a prueba la estructura del hayan sido considerados en las agrupaciones
Y-BOCS-SC mediante análisis factorial confir- propuestas. Summerfeldt, Kloosterman, Ant-
matorio (AFC). La primera fue la de Summer- hony, Richer y Swinson (2004) han estudiado
feldt, Richter, Antony y Swinson (1999), que a las respuestas dadas a las escalas misceláneas
de la Y-BOCS-SC de un amplio grupo de de Vancouver (VOCI; Thordarson, Radomsky,

pacientes con TOC, observando que los ítems Rachman, Shafran, Sawchuk y Hakstian, 2004)
de estas escalas se distribuían en su modelo de supone una revisión y actualización del MOCI.
cuatro factores entre los factores de obsesiones Sobre una muestra de personas con TOC los
y el de simetría/orden. Es importante señalar ítems se agruparon en 6 factores: contamina-
que la mayoría de ítems misceláneos, rechaza- ción, comprobación, obsesiones, acumulación,
dos en los análisis previos por ser «raros» o «just right», e indecisión. Los cuatro primeros
difícilmente catalogables, se asociaron al factor se corresponden con las categorías encontradas
de obsesiones, que ha sido el menos replicado en la mayoría de trabajos revisados. El factor
a lo largo de los estudios revisados. Tal y como de «just right», según los autores (Thordason et
sugieren Summerfeldt et al. (2004) esta falta de al., 2004), sería similar al factor 2 (simetría y
consistencia en encontrar el factor de obsesio- orden) de Leckman et al. (1997), y la «indeci-
nes «puras» puede deberse en parte a la ausen- sión» sería consistente con el factor de certeza
cia de ítems que lo describan. extraído a través de análisis cluster por Calama-
Recientemente se ha comenzado a emplear ri et al. (1999) que se comentará después.
una nueva versión del Y-BOCS: el «Dimensional- Finalmente, el Inventario de Obsesiones y
Y-BOCS» (DY-BOCS; Rosario-Campos, Miguel, Compulsiones de Clark-Beck (C-BOCI; Clark y
Quatrano, Chacon, Ferrao et al., 2006) que pro- Beck, 2002; Clark, Antony, Beck y Swinson,
pone 6 dimensiones: (1) agresión, (2) sexo/reli- 2005), se diseñó para valorar tanto los criterios
gión, (3) orden y simetría, (4) contaminación y diagnósticos del TOC propuestos en el DSM-IV,
limpieza, (5) acumulación y (6) misceláneas, como las características más importantes contem-
similares a las que han ido surgiendo a partir de pladas por los modelos cognitivo-conductuales
los análisis del Y-BOCS. No obstante, dada la del trastorno. Por tanto, no es un instrumento
novedad de este formato, todavía no podemos basado únicamente en los síntomas como el
saber el alcance de sus aportaciones ni su utilidad MOCI o el OCI, sino que sería más equivalente
en la práctica clínica o en la investigación. al Y-BOCS. Los autores han propuesto una
Con posterioridad a la publicación de la Y- estructura de dos factores (obsesiones y compul-
BOCS-SC han aparecido otros cuestionarios siones) que, por el momento, no queda claramen-
que, a su vez, han propiciado el estudio de la te confirmada (Clark et al., 2005; Reina, 2007).
posible tipología del TOC. Aunque los estudios
publicados hasta ahora son mucho menos
numerosos que los realizados con el Y-BOCS- Comparación entre las dimensiones de
SC, merece la pena revisarlos puesto que se obsesiones y compulsiones y las de PIO
basan en instrumentos que están teniendo un
uso cada vez mayor tanto a nivel clínico como Desde los modelos cognitivos, y específica-
de investigación. mente desde los enfoques dimensionales que
La versión inicial del Inventario de Obsesio- estamos revisando, se asume la existencia de
nes-Compulsiones (OCI; Foa, Kozak, Salkovs- una continuidad entre la frecuencia con que se
kis, Coles y Amir, 1998) fue reducida a 18 experimentan intrusiones de tipo obsesivo en la
ítems (OCI-Reducido; Foa, Huppert, Leiberg, población general, y las obsesiones clínicas que
Langner, Kichic, Hajcak y Salkovskis, 2002). tienen las personas con un TOC (Belloch, Mori-
Estos últimos autores, a partir de los análisis llo, y García Soriano, 2006). Por lo tanto, las
factoriales realizados en una muestra clínica, diferencias entre los extremos de ese continuo
proponen una estructura de 6 factores o escalas se establecerían en términos de frecuencia, pero
de síntomas: (1) limpieza, (2) obsesividad, (3) no en cuanto a contenidos. Desde esta perspec-
acumulación, (4) orden, (5) comprobación tiva, es interesante contrastar si las agrupacio-
(incluye dudas) y (6) neutralización. No obstan- nes de PIO son equiparables a las de obsesio-
te, hay que tener en cuenta que de los 18 ítems nes y compulsiones. En este sentido, si se
del OCI-R únicamente 3 evalúan obsesiones. compara la estructura bifactorial del ROII con
El Inventario de Obsesiones y Compulsiones las extraídas en los AFE del Y-BOCS-SC, la
dimensión «autógena» se correspondería con Y-BOCS-SC. Sin embargo, el consenso entre

los contenidos de las obsesiones sexuales, reli- los mismos es escaso. El primer trabajo publi-
giosas y agresivas, y la «reactiva» con las obse- cado (Khanna, Kaliaperumal y Channabasavan-
siones del resto de las escalas (p.ej., acumula- na, 1990) se realizó con una muestra de 410
ción, limpieza, orden). Por su parte, el modelo pacientes, que fueron evaluados en 37 caracte-
de seis factores, agrupados en dos de orden rísticas basadas en la forma (p.ej. obsesiones de
superior, que ofrece el INPIOs (García-Soria- duda o compulsiones de repetición) y en el con-
no, 2008) permite aunar ambas aproximacio- tenido de los síntomas OC (p.ej. obsesiones
nes: la derivada de los trabajos con instrumen- sobre sexo o compulsiones de limpieza). El
tos de PIOs, como el ROII y la derivada de los análisis reveló los siguientes clusters o agrupa-
trabajos que emplean instrumentos de síntomas ciones de pacientes: (1) comprobadores, (2)
obsesivo-compulsivos, como la Y-BOCS-SC. limpiadores, (3) obsesionados con el pasado,
(4) impulsos de realizar conductas que podrían
ser embarazosas, (5) impulsos de agresión y (6)
Enfoque categorial: estudios con la evitación de lugares y situaciones (cluster muy
Y-BOCS-SC en población TOC relacionado con las fobias).
El grupo de Calamari es, sin duda, el que
Desde la aproximación categorial se han mayor número de trabajos ha realizado utilizan-
desarrollado un menor número de trabajos, y do esta metodología empleando el Y-BOCS-SC
han tomado como referencia especialmente la (véase Tabla 3). En su primera publicación
Tabla 3. Estudios que analizan la estructura del Y-BOCS-SC a través de Análisis Cluster
N
Estudio N TOC Puntuación Clusters
categorías
Calamari et 106 15 0a2 (1) daño: altas O de agresión y C de comprobación; O simetría
al. (1999) (2) acumulación: altas O de acumulación y contaminación y C
acumulación
(3) contaminación: altas O contaminación y C limpieza
(4) certeza: altas O y C varias (somáticas, misceláneas, agresivas,
comprobación, simetría)
(5) obsesivos: altas O y C misceláneas
Calamari et 114 15 0a2 (1) daño: O de daño y C de comprobación
al. (2004) (2) simetría
(3) contaminación
(4) certeza
(5) obsesivos
Calamari et 334 15 0a2 (1) contaminación

al. (2004) (2) daño
(3) acumulación
(4) obsesivos
(5) simetría
(6) certeza
(7) contaminación/daño (contaminación mental)
Abramowitz 132 160 a 2 (1) daño: altas O agresivas y C comprobación
et al. (2003) (2) contaminación: altas O contaminación y C de limpieza
(3) acumulación: altas/mayores puntuaciones O y C acumulación
(4) simetría: mayores puntuaciones en O de simetría y C de orden
(5) inaceptables: mayores puntuaciones en O agresivas, sexuales
y religiosas, y rituales encubiertos
Nota: Puntuación: sistema de puntuación de la Y-BOCS-SC que se ha empleado. O= Obsesiones; C= Compulsiones.
(Calamari et al., 1999) constataron cinco clus- diferenciada: (1) contaminación/limpieza, (2)
ters donde las obsesiones de simetría estaban simetría/orden, (3) obsesiones religiosas y
compartidas por los clusters 1 y 4. No obstan- sexuales. Junto a ellos, aparecen los otros dos
te, la ausencia de un subtipo de simetría no se subtipos o factores: acumulación, que aparece
pudo replicar en un trabajo posterior en el que como factor único o unido a simetría o a com-
obtuvieron dos estructuras de 5 y 7 factores res- probación, y agresión/ comprobación, que apa-
pectivamente (Calamari, Wiegartz, Riemann, recen juntos en la mayor parte de los casos,
Cohen et al., 2004). Estos autores concluyen aunque en otras ocasiones se asocian a las obse-
que la estructura que parece ajustarse más a la siones religiosas y sexuales.
realidad TOC es la de 7 clusters (Calamari et En el caso de las investigaciones con PIO en
al., 2004): (1) contaminación; (2) daño; (3) acu- población no clínica, los contenidos de estas
mulación; (4) obsesivos; (5) simetría; (6) certe- intrusiones se agrupan en dos factores: en el
za y (7) contaminación/daño mental. primero se incluyen las intrusiones con conte-
Con el objetivo de apresar mejor los rituales nidos sexuales, religiosos y agresivos, y en el
y compulsiones mentales, Abramowitz et al. segundo los de simetría, orden, contaminación
(2003) realizaron un análisis cluster con la ver- y duda. Estas dos agrupaciones se adecuan en
sión revisada del Y-BOCS-SC (Foa y Kozac, general a la propuesta de Lee y Kwon (2003)
1995) que contiene una categoría específica sobre la diferenciación entre contenidos autó-
para la neutralización mental (p.ej., repetirse genos y reactivos. Por otro lado, en el análisis
frases) y revisión mental (p.ej., de la propia realizado con el INPIOs (García-Soriano,
conducta), constatando que la agrupación de 5 2008), ha mostrado que es posible compatibili-
clusters fue la mejor solución: (1) Obsesiones zar los modelos multi-factoriales obtenidos a
de agresión y compulsiones de comprobación; través de los estudios que utilizan la Y-BOCS-
(2) Obsesiones de contaminación y compulsio- SC con el modelo bifactorial de las obsesiones
nes de limpieza; (3) Obsesiones y compulsio- propuesto por Lee y Kwon (2003). Los resulta-
nes de acumulación; (4) Obsesiones de simetría dos de este trabajo muestran la existencia de
y compulsiones de orden y (5) Obsesiones seis factores de primer con los siguientes con-
moralmente problemáticas (agresivas, sexuales, tenidos 1) agresivos; 2) sexuales, religiosos,
y religiosas) y rituales encubiertos. Indepen- repugnantes; 3) simetría y orden; 4) dudas y
dientemente de si estos cinco «subtipos» de comprobación; 5) limpieza y contaminación y
pacientes representan adecuadamente la gama 6) superstición, englobados en una estructura
de posibilidades, estas agrupaciones poseen un de segundo orden de dos factores.
indudable sentido clínico y, hasta cierto punto, En términos comparativos, por tanto, hay al
lógico o esperable. Resulta asimismo interesan- menos cuatro contenidos de PIO y Obsesiones
te constatar que los pacientes con obsesiones de que surgen de forma consistente, tanto cuando
contenido agresivo en ocasiones desarrollan se examina población general como personas
compulsiones de comprobación (cluster 1) y en con TOC: agresión, sexo/religión, simetría/or-
otras, rituales encubiertos (cluster 5). den, limpieza/contaminación.
Por otro lado, es evidente que otros conteni-
dos o modalidades no suelen aparecer en las
CONCLUSIONES investigaciones realizadas, especialmente por-
que no se incluyen en los instrumentos de eva-
A pesar de las inconsistencias observadas en luación que se vienen utilizando, o están infra-
los diferentes trabajos, tanto a partir de los aná- representadas en esos instrumentos: un ejemplo
lisis cluster (grupos de pacientes) como de aná- palmario de ello lo constituyen las obsesiones
lisis factoriales (agrupaciones de obsesiones) o PIO de contenido somático. Como señalan
se constatan, tomando como referencia la Y- Mataix-Cols et al. (2005) será necesario acla-
BOCS-SC, cinco conjuntos bastante consisten- rar el papel que juegan estas obsesiones somá-
tes de contenidos obsesivos. De ellos, tres sue- ticas de la Y-BOCS-SC (‘preocupación asocia-
len aparecer de forma aislada o más claramente da a la enfermedad’ y ‘preocupación excesiva
asociada a una parte del cuerpo o al aspecto tivamente estable a lo largo del tiempo (Mataix-
físico’) pues en ocasiones se asocian a conta- Cols et al., 2002), no siempre está exento de
minación/ limpieza (i.e., Baer, 1994; Hantou- fluctuaciones (Rachman y Hodgson, 1980).
che y Lancrenon, 1996), en otras a comproba- Otro aspecto que conviene determinar es en
ción/ obsesividad (i.e., Cavanilli et al., 2002; qué medida los trabajos publicados sobre hete-
Leckman et al., 1997), y en otras a las obsesio- rogeneidad del TOC recogen como síntomas
nes sexuales (i.e., Feinstein et al., 2003). En del TOC algunos elementos que quizá constitu-
nuestra opinión, habría además que replantear yen trastornos independientes o, al menos, dife-
si este tipo de síntomas y/o contenidos son renciables del TOC. Este es el caso de la acu-
representativos del TOC o se hallan en realidad mulación, sobre la cual existe una controversia
más próximos a intrusiones característicos de no resuelta en tanto que hay autores que la con-
otros trastornos, como la hipocondría o la dis- sideran como un trastorno independiente del
morfofobia. TOC, aunque dentro de su espectro, mientras
Estos problemas, así como en especial, la que otros la consideran como un subtipo del
escasa consistencia y acuerdo entre las investi- trastorno. La información disponible sobre una
gaciones revisadas, revelan además una limita- u otra opción es escasa y confusa, y por lo tan-
ción importante: todas las clasificaciones pro- to, resulta difícil decantarse (p.ej., Saxena,
puestas se basan en medidas de autoinforme, 2007; van Grootheest y Cath, 2007).
cuya validez y fiabilidad no son desde luego Con todo, la limitación más importante que
perfectas, pero sobre todo se basan en la infor- surge de esta línea de investigación es la de en
mación disponible sobre el conocimiento que qué medida una caracterización basada en el
se tiene sobre el TOC en el momento de desa- fenotipo o en los síntomas puede ayudar a
rrollar el instrumento. De hecho, ninguno de los entender mejor el TOC (Clark, 2005; Ra-
instrumentos empleados representa de forma domsky y Taylor, 2005). El estudio de manifes-
adecuada todas las manifestaciones que se han taciones clínicas asociadas a estos factores o
observado en el TOC. La Y-BOCS-SC supuso subtipos y la creación de modelos cognitivos
una mejora en la validez de contenido respecto como el de Lee y Kwon (2003) incrementan la
a los instrumentos anteriores, pero obvia algu- utilidad de las clasificaciones. Pero una vez
nos síntomas relevantes y otros los agrupa en la establecida la taxonomía y variables asociadas,
categoría de «misceláneas», categoría que necesitaremos desarrollar un sistema mediante
muchos de los estudios han ignorado. Los insel cual los sujetos puedan ser asignados a los
trumentos posteriores (OCI-R, VOCI, C-BOCI) grupos. Y, atendiendo a la variabilidad sintoma-
no se han desarrollado para mejorar la Y- tológica de los pacientes, esta tarea parece muy
BOCS-SC ni para estudiar la heterogeneidad compleja (Radomsky y Taylor, 2005). Estos
del TOC, sino más bien como medidas de cri- autores ponen de manifiesto esta dificultad
baje o detección de personas con TOC. Por otro mediante un ejemplo: pensemos en alguien que
lado, el ROII tampoco abarca todos los conte- de forma compulsiva comprueba el fuego de la
nidos de PIO de forma representativa, pues tie- cocina para estar seguro de que está apagado,
ne una sobre representación de PIO de temáti- tratando de proteger a su familia de un incen-
ca agresiva, sexual y religiosa y no contempla dio; otra persona podría comprobar también el
todos los tipos de contenidos descritos en el fuego de forma compulsiva para estar seguro de
TOC (p.ej., supersticiosos o de acumulación). que está limpio, tratando de proteger a su fami-
El INPIOs supone una importante mejora al lia de contaminarse o contraer una enfermedad.
incrementar la representatividad de los conte- A pesar de que los subtipos de comprobación y
nidos obsesivos, pero la investigación con este contaminación parecen dos de los más genera-
instrumento está solo en sus inicios. lizados y contrastados, asignar a estas personas
Un problema adicional asociado a las taxo- a uno de los grupos parece complicado. Está
nomías basadas en síntomas (McKay, Abramo- claro que la primera persona se incluiría en el
witz, Calamari, Kyrios et al., 2004), es el del grupo de comprobadores, pero ¿y la segunda?
curso de los síntomas TOC, que aunque es rela- ¿ se asignaría al subtipo de comprobación, con-
taminación o a ambos?. Este sencillo ejemplo, do de múltiples factores. Por tanto, a pesar de
revela una problemática subyacente a esta que es posible integrar ambas aproximaciones,
«lucha» por encontrar subtipos o factores rele- la decisión sobre si el TOC se entiende mejor
vantes en el TOC con los que poder definir o desde una perspectiva dimensional o desde otra
«controlar» la heterogeneidad del trastorno. categorial, depende más de planteamientos de
Desde una orientación cognitivo-conductual, tipo teórico o conceptual que empíricos, al
podríamos pensar que el mejor modo de esta- menos por el momento.
blecer subtipos es basándose en la funcionali- Esta problemática ha generado controversia
dad de los síntomas. Por ejemplo, la compro- entre los defensores de una y otra aproxima-
bación no sería suficiente para adscribir a la ción, que se esfuerzan por justificar sus traba-
persona en un subtipo, si no conocemos la fina- jos (p.ej. cartas al editor de: Calamari, 2005 y
lidad con la que comprueba y las variables cog- Mataix-Cols, do Rosario-Campos y Leckman,
nitivas asociadas a esa comprobación. Estudiar 2005b). Los defensores de los enfoques cate-
las obsesiones nos puede indicar el «motivo» goriales (que utilizan el análisis cluster como
por el que comprueba. Sin embargo, no en herramienta de estudio), como Calamari
todas las ocasiones se puede acceder a la obse- (2005) señalan entre sus ventajas que los suje-
sión que está en la base de las estrategias de tos se asignan a grupos de forma no ambigua,
control (incluidas las compulsiones): este sería mientras que en el análisis factorial a cada
el caso de pacientes crónicos que son incapaces sujeto se le asigna una puntuación en todas las
de «recordar» la obsesión que «motivó» las dimensiones latentes identificadas. Y sus
estrategias que emplea. En estos casos un enfo- detractores enfatizan los problemas que conlle-
que basado únicamente en el contenido de las va asumir un enfoque categorial en el que cada
obsesiones ayudaría muy poco a definir el paciente presenta en general un sínto-
«subtipo» concreto de TOC al que pertenece. ma/subtipo principal, cuando en la práctica se
Por lo que se refiere a las ventajas e incon- observa un elevado número de pacientes que
venientes de los dos enfoques revisados, el presentan simultáneamente diferentes modali-
categorial y el dimensional, la pregunta que dades de obsesiones y compulsiones (Akhtar
cabe hacerse es cuál resulta más útil. Tras nues- et al., 1975), así como cambios en los síntomas
tra revisión queda sin resolver la cuestión de si a lo largo del tiempo (Skoog y Skoog, 1999).
el TOC responde más a un modelo de subtipos Los defensores de la aproximación dimensio-
discretos o a uno de dimensiones, pues ambas nal (que utilizan los análisis factoriales como
aproximaciones tienen implicaciones diferen- herramientas de investigación) (Mataix-Cols et
tes (Haslam, Williams, Kyrios, Mckay y Taylor, al., 2005a) enfatizan que el TOC es dimensio-
2005; Radomsky y Taylor, 2005). En un mode- nal, pues asumen que se distribuye de forma
lo categorial se asume que un sujeto presenta o normal entre la población y que sus síntomas
no una determinada tipología, por lo que no tie- nucleares (obsesiones y compulsiones) se pre-
nen cabida posiciones intermedias, ni tiene sen- sentan en otros trastornos neurológicos o men-
tido una evaluación que las considere; además, tales además de en el TOC (p.ej., la acumula-
los tratamientos tendrían un mismo efecto sobre ción se ha observado en trastornos como la
todos los pacientes de un mismo subtipo. Por demencia, esquizofrenia o trastornos alimen-
su parte, en un modelo dimensional no tendría tarios; Mataix-Cols et al., 2005a). Sin embar-
sentido hablar de subtipos, pues los sujetos se go, esta aproximación no está exenta de pro-
distribuirían a lo largo de un continuo de gra- blemas. De hecho, hemos visto como a través
vedad, y tanto la evaluación como los trata- de diferentes estudios no se han conseguido
mientos y sus efectos variarían también a lo lar- replicar las mismas dimensiones, a pesar de
go de ese continuo. Respecto a la etiología, emplear el mismo instrumento, y además no
mientras que los subtipos surgen a partir de hay estudios con propuestas de perfiles de sín-
unos pocos factores causales (p.ej., presencia tomas basados en las dimensiones TOC (Clark,
versus ausencia de una experiencia de aprendi- 2004). Por otro lado, algunas de estas propues-
zaje crítica), las dimensiones serían el resulta- tas confunden lo que significa, en términos
psicopatológicos, la compulsión con la pérdi- se venía considerando de forma «monolítica»,

da de control de impulsos. y sin embargo la investigación actual está mos-
Haslam et al. (2005) trataron de determinar trando como una psicopatología mucho más
cuál era la mejor aproximación, a través de la compleja y heterogénea de lo que cabía esperar
utilización de procedimientos estadísticos taxo- hace tan solo un par de décadas.
métricos. Con este objetivo estudiaron, en un
grupo de 351 pacientes con TOC, tres posibles
subtipos basados en los síntomas de contami- REFERENCIAS
nación, comprobación y obsesionalidad, evalua-
dos con el PI-WSUR. Los resultados, aun no Abramowitz, J.S., Franklin, M.E., Schwartz, S.A., y Furr,
siendo concluyentes, son favorables a la utili- J.M. (2003c). Symptom presentation and outcome of
zación de un modelo dimensional para la com- cognitive-behavioural therapy for obsessive-compul-
sive disorder. Journal of Consulting and clinical psy-
prensión de los síntomas de comprobación y
chology, 71, 1049-1057.
contaminación, y una aproximación categorial Akhatar, S., Wig, N.N., Varma, V.M., Pershad, D., y Ver-
para el caso de los síntomas obsesivos. Siguien- ma, S.K. (1975). A phenomenological analysis of
do estos resultados, los autores señalan que no symptoms in obsessive-compulsive neurosis. British
podremos hablar de subtipos de comprobado- Journal of Psychiatry, 127, 342-348.
res o limpiadores si entendemos subtipo en su Amir, N., Foa, E.B., y Coles, M.E. (1997). Factor struc-
sentido estricto. La comprobación y la limpie- ture of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.
za podrían ser síntomas presentes en mayor o Psychological Assessment, 9, 312-316.
menor medida en todos los individuos con Arts, W., Hoogduin, K., Schaap, C., y de Haan, E. (1993).
TOC, mientras que la obsesividad sería un sub- Do patients suffering from obsessions alone differ from
tipo, es decir unos síntomas que presentarían o other obsessive-compulsives? Behaviour Research and
Therapy, 31, 119-123.
no las personas con TOC. Este trabajo es
Baer, L. (1994). Factor analysis of symptom subtypes of
importante porque plantea una nueva forma de obsessive compulsive disorder and their relation to per-
solucionar la controversia entre partidarios y sonality and tic disorders. Journal of Clinical Psychi-
detractores de los enfoques categoriales y atry, 55, 18-23.
dimensionales, y apoya la necesidad de una Belloch, A., Morillo, C., y García-Soriano, G. (2006).
aproximación mixta (subtipos y dimensio- Obsession subtypes: relationships with obsessive-com-
nes/factores) al estudio de las agrupaciones pulsive symptoms, dysfunctional beliefs, and thought
observadas en el TOC. Pero al mismo tiempo, control strategies. Revista de Psicopatología y Psico-
esta solución presenta limitaciones: entre otras, logía Clínica, 2, 65-78.
que tan solo contrastan tres grupos de síntomas Belloch, A., Morillo, C., Lucero, M., Cabedo, E., y Carrió,
C. (2004). Intrusive thoughts in non-clinical subjects:
TOC. Además, sería conveniente realizar este
the role of frequency and unpleasantness on appraisal
tipo de estudio a un nivel más global, utilizan- ratings and control strategies. Clinical Psychology and
do instrumentos que midan un rango más Psychotherapy, 11, 100-110.
amplio de síntomas TOC, así como replicar los Burns, G.L., Keortge, S.G., Formea, G.M., y Sternberg,
resultados en muestras mayores de sujetos con L.G. (1996). Revision of the Padua Inventory of obses-
TOC (los estudios taxométricos exigen mues- sive compulsive disorder symptoms: Distinctions
tras clínicas mayores de 300 sujetos). En opi- between worry, obsessions, and compulsions. Behav-
nión de Clark (2005) el trabajo de Haslam et al. iour Research and Therapy, 34, 163-173.
(2005) apoyaría más una aproximación dimen- Calamari, J.E., Wiegartz, P.S., y Janeck, A.S. (1999).
sional, pero sigue siendo pronto para abando- Obsessive-compulsive disorder subgroups: a symptom-
nar definitivamente la perspectiva categorial based clustering approach. Behaviour Research and
Therapy, 37, 113-125.
que facilitaría la caracterización de los subtipos
Calamari, J.E., Wiegartz, P.S., Riemann, B.C., Cohen, R.J.,
del TOC. Greer, A., Jacobi, D.M., Jahn, S.C., y Carmin, C.
Para concluir, y a pesar de las limitaciones (2004). Obsessive-compulsive disorder subtypes: an
observadas, pensamos que se están producien- attempted replication and extension of a symptom-
do interesantes avances en la caracterización based taxonomy. Behaviour Research and Therapy, 42,
del TOC, un trastorno que hasta no hace mucho 647-670.
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18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 20/8/08 15:44 P gina 65

SOBRE LA HETEROGENEIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-

GEMMA GARCÍA-SORIANO1, 2, AMPARO BELLOCH1 y CARMEN MORILLO3

Resumen: Aunque tradicionalmente el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se ha considerado

INTRODUCCIÓN los principales sistemas nosológicos psiquiátri-

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Características Obsesiones Autógenas Obsesiones Reactivas

Conexión entre el contenido del pensa- Menor conexión Mayor conexión

Sexuales, actos agresivos o violentos, Contaminación o suciedad, duda sobre

Egodistonía Alta Baja

Irracionalidad percibida Alta Baja

Facilidad para ser distinguidas de los

Estrategias de afrontamiento Encubiertas y de evitación Manifiestas y de confrontación

¿Compulsiones asociadas? No Limpiar, comprobar, ordenar, acumular

de contenidos obsesivos, y ha sido desarrollado dimensional lo hicieron a partir del análisis de

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Summer- 203 Actuales AFC 13 categorías 0 a 1 Apoyo modelo de Leckman et al. ND

Tek y 45 Actuales AFE CP 0a1 (1) contaminación/limpieza: O conta- 17,8%

Cavanilli 180 Pasados AFE CP 13 categorías (1) contaminación/limpieza: O de con- 17,04%

Feinstein 160 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 1 (1) simetría/orden: O de simetría y C 14,2%

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Cullen et 92 Actuales AFE 16 categorías ND (1) O puras: O sexuales, religiosas, 38%

Wu et al. 149 Actuales AFE 40 ítems Likert (1) O puras

Matsunag 343 Actuales AFE CP 13 categorías 0 a 2 (1) contaminación/limpieza 21,2%

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de la Y-BOCS-SC de un amplio grupo de de Vancouver (VOCI; Thordarson, Radomsky,

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dimensión «autógena» se correspondería con Y-BOCS-SC. Sin embargo, el consenso entre

Calamari et 334 15 0a2 (1) contaminación

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psicopatológicos, la compulsión con la pérdi- se venía considerando de forma «monolítica»,

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