DOCUMENTO NRO.

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DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL POSTULANTE
Se llenará un ejemplar de este formulario por cada familiar directo del postulante, es decir, padres,
cónyuge, hijos y hermanos. (Sacar fotocopia)

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE: .......................................................

B. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE
CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS
NACIMIENTO

D. ESTADO CIVIL: Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado(a),

viudo(a), divorciado(a), separado (a) u otra situación especial no considerada. Indicar también su
fecha de matrimonio en caso sea casado.

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Av/Calle Nro. Dpto/Int Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

- Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: mes ...............................,

año..................
- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de
residencia: ..........................................................
- Indique el Nº telefónico de su domicilio habitual de residencia: .....................................................................

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a los padres del familiar

directo del postulante que se menciona en el item (B).

G. OTRAS INFORMACIONES
Nº CARNET DE
PROFESIÓN OCUPACIÓN Nº DNI Nº LIBRETA MILITAR
EXTRANJERÍA

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE

TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA

TELÉFONO
TELÉFONO
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO CELULAR
TRABAJO
PARTICULAR
Av/Calle Nro. Distrito Provincia Departamento

UNIVERSIDAD / CICLO / AÑO DIRECCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS

COLEGIO DE ESTUDIOS Av/Calle Nro. Distrito Provincia Departamento
- Para la recepción del Expediente es indispensable precisar todos los datos solicitados en el ítem
(G). Datos de la persona cuyo nombre aparece en el ítem (B).