8 DE LA FAMILIA AL INDIVIDUO rl de protagonista hasta que el terapeuta aprenda c6mo insertar las técnicas en una relaciGn terapéutica vital, en lugar de utilizarlas como ‘medicamentos para ser administrados. Agradecemos a la doctora Pina Virgillito su colaboracién en la traduccién de este libro y la confeccién del indice analitico. Roma, 24 de junio de 1979 Maurizio Andolfi Marcella de Nichilo Power, APLICACION DE LA TEORIA DE LA FAMILIA EN LA PRACTICA CLINICA* En poco mas de una década le psiquiatria familiar, desde una posiciGn relativamente poco conocida pas6 a ocupar otra de recono- ida importancia en el ambiente psiquidtrico, La expresién “terapia familiar” o sus variantes son conocidas hasta por un profano en Ia materia. ;Cual es el origen y el estaio actual del “movimiento fami- liar"? A mi juicio, se trata de un movimiento y como tal trataré de definirlo. Mesde el momento en que, debido a controvertidas cues- tiones teéricas y terapéuticas, ni siquiera los fundadores de esa escuela se lian puesto de acuerdo, toda tentativa de explicar o descri- bir este movimiento no seré sino la expresién de la tendencia y el unto de vista de su autor. En este trabajo expondré algunos de mis ‘conceptos referentes a las circunstancias que dieron origen al movi- ‘miento familiar y algunas ideas acerca de su estado actual y su futuro Potencial. En la parte principal de este articulo daré a conocer mi orientacién te6rica: el objetivo es dar un perfil de la aplicacién clinica de la terapia familiar, Considero que el movimiento familiar comenz6 entre principios y mediados de la década de 1950 y se desarrollé debido a la tentativa de buscar métodos de terapia més eficaces en los casos de graves tastomos emocionales. En su sentido amplio, creo que prosperé ‘como una extensién del psicoandlisis, que durante la década de 1930 Jogré el consenso general como método terapéutico. El psicoandlisis habie proporcionado conceptos y técnicas titiles para las necesidades masivas de la Ségunda Guerra Mundial. Una nueva era de la psiquiatria se habia iniciado. Transcurridos pocos afios, Ia psiquia- * “The Use of Family Theory in Clinical Practi ve Psychiatry, 7, 1966, pigs. 345-374. Comprehensi-2 DE LA FAMILIA AL INDIVIOUO tria lleg6 a ser una especializacién rica en esperanzas y promesas para millares de j6venes médicos, Las inscripciones en la Asociacién Psiguidtrica Norteamericana aumentaron de 3684 en 1945 a 8534 en 1955. La teoria psicoanalitica explicaba toda la gama de problemas emocionales, pero las técnicas de tratamiento psicoanalitico no eran efectivas en los casos de graves trastornos emocionales. Psiquiatras j6venes y emprendedores empezaron a experimentar muchas varian- tes relacionadas con el método terapéutico. El estudio de la familia constituyé una de las nuevas dreas de imerés. Hay quienes sostierien que el movimiento familiar no es nuevo y que se remonta a veinticinco afios atras, o mds. Hay pruebas que confirman la tesis de que la importancia que se da actualmente a la familia aumenté paulatinamente, a medida que las formulaciones psicoanaliticas de los comienzos, referidas a la familia, se iban apli- cando en la prictica clinica. En 1909, Freud expuso el caso del “pequefio Hans”, en el que habia trabajado con el padre de Hans en lugar de hacerlo con el hijo. En 1921, Flugel habia publicado su conocido libro The Psychoanalytical Study of the Family. Con el desarrollo del andlisis infantil y al iniciarse el child guidance move- ment se hizo habitual para los asistentes sociales o para el segundo terapeuta el procedimiento de trabajar con los padres como comple- mento de la psicoterapia primaria, que es la que se le hace al nifio. Més adelante, los principios de la child guidance fueron adoptados en el trabajo con los adultos ya internos —ya en consultorio—, cada vez. que un asistente social o un segundo terapeuta trabajaban con los parientes para completar la psicoterapia primaria del paciente. En consideracién a estas primeras tomas de conciencia, tedricas y clini- as,.con respecto a la importancia de la familia, se puede afirmar que Ja “familia” no es un hecho nuevo. Creo, sin embargo, que Ia acual orientacién familiar es significativa, nueva y diferente, y que puede ser vista como un movimiento. Con el fin de esclarecer este proceso de desarrollo haré una sintesis de algunos planteamientos te6rices y clinicos que me parecen importantes. La teorfa psicoanalitica surgié del estudio detallado del paciente individual. Las conceptualizaciones referentes a la familia fueron el frato de las percepciones que de ella tenia el paciente, més que de la observacién directa de la familia en sf, Segtin este planteamiento 1 Hogarth Press, Londres, 196010, APLICACION DE LA TEORIADE LA FAMILIA a analitico, la atencién se concentraba en el paciente, mientras que la familia quedaba fuera del campo de interés teérico y terapéutico mas inmediato. La teorfa individual habfa sido elaborada segiin el modelo médico basado en conceptos de etiologia, en el diagnéstico de la patologia del paciente y en la terapia de Ja enfermedad del individuo. Interentes a este modelo son también las sutiles implicaciones de ue el paciente sea la victima indefensa de algin mal o de fuerzas ‘malignas que escapan a su control. Se planteé un dilema conceptual cuando la persona més significativa en la vida de un paciente fae considerada causante de su enfermedad y patégena para él. Los. psiquiatras eran conscientes de que el modelo no era adecuado: se hicieron tentativas de disminuir la rigidez implicita en esos concep- tos, pero el modelo basico subsisti6. El concepto de inconsciente, Por ejemplo, admitfa como postulado que el padre, inconscientemen. te, podia perjudicar al hijo, incluso cuando trataba de ayudarlo, Era muy distinto que decir que el dafio habia sido intencionado o que era atribuible a un irresponsable acto de omisién, pero siguié marcando al padre como “patogeno”, Se intent6 madificar las definiciones del Giagnéstico y hasta se propuso abandonar el diagnéstico en si, pero un paciente exige un diagnéstico de su enfermedad y la psiquiatria actia todavia segtin el modelo médico. Uno de los progresos més importantes que caracterizan 1 movimiento familiar con respecto al trabajo con la “familia” realizado con anterioridad consiste en el cambio del proceso terapéutico de base. Desde los comienzos del psicoandlisis, se ha considerado que el andlisis y la resolucién de la ‘transferencia eran la fuerza terapéutica primaria en los casos de tras- tomo emocional. Aunque modificada por las diferentes escuelas, la “relacin terapéutica” es la modalided terapéutica basica utilizada por Ja mayor parte de los psiquiatras. Se cree que la naturaleza confiden- cial, personal y privada de la relaci6n es esencial para una buena terapia. Al correr del tiempo, se fueron introduciendo métodos, reglas y hasta leyes para preservar esta intimidad. Desde los albores del movimiento de la child guidance se realizaron esfuerzos para comprometer a la familia “en terapia”, pero se protegia la relaciGn “terapéutica” paciente-terapeuta de toda intrusién. A la familia se le daba una importancia secundaria. Entre los promotores del actual movimiento familiar, habia psiquiatras que, apare de concentrarse en el dilema del paciente, empezaron a prestar mayor atencién al cariz familiar del problema.2 DE LA FAMILIA AL INDIVIDUO El actual movimiento familiar fue iniciado por muchos y diferen- tes investigadores (cada uno de los cuales trabajaba independiente- mente) que, partiendo de un concepto teérico 0 clinico, comenzaron a afirmar que la familia era importante. Desde el momento en que la atencién se desplaz6 del individuo a la familia, todos ellos tuvieron que afrontar el dilema de describir y conceptualizar el sistema rela- cional de la familia. La teoria individual carecia de un modelo conceptual en cuanto al sistema de relacién, Cada investigador conceptualizaba, por su cuenta, sus observaciones. Uno de los progresos més interesantes se refiere, en primer término, al modo en que los investigadores conceptualizaron el siste- ma y después, a los diferentes modos en que se modificaron esas conceptualizaciones durante los wtimos diez afios. Se acufiaron términos para indicar distorsiones y rigidez, funcionamiento tecipro- co e “interdey “igémenes”, “fusién” del sistema. Mencio- naré algunos de los ténminos usados por los pioneros. Lidz y Fleck utilizaron el concepto “cisma y fuera del equipo” 2, Wynne y sus colaboradores el de “pseudomutualidad” », Ackerman, uno de los primeros en hacer trabajo de campo, present6 un modelo conceptual en un estudio de 1956 titulado “Interdependencia patolégica en las relaciones familiares”, Desarroll6 también un método terapéutico denominado “terapia de la familia”, al que se podria definir como observaci6n, demostracién e interpretacién de la interdependencia ‘observada en el seno de la familia durante Ias sesiones terapéuticas. Jackson y sus colaboradores utilizaron un modelo diferente, elabo- ando el concepto de “doble vinculo”s, De acuerdo con mi interpre- tacién de su posicién original, se valié de 1a teoria de la comunica- 2 T. Lidz, A. Comelison, S. Fleck y D. Terry: “The Intrafamilial environment of the schizophrenic patient: I. Marital schism and marital skew", en Amer. J. Psychiat., 114: pags. 241-248, 1957, 3 L. Wynne, I. Rykoff, J. Day y S. Hirsch: “Pseudomutuality in the family relations of schizophrenics”, en Psychiatry, 21: pags. 205-220, 1958. 4 S$. Rad6 y G.B. Daniels (comps.): “Interlocking pathology in family relationships”, en Changing Concepts in Psychoanalytic Medici- ine, Nueva York, Grune & Stratton, 1956. 5. G. Bateson, D. Jackson, J. Haley, J. Weakland: “Verso unt teoria dolla schizofrenia”, en Il doppio legame (CE. Sluzki y D.C. Ranson, comps.), Roma, Astrolabio, 1979. APLICACION DE LA TEORIADE LA FAMILIA a cin para el sistema relacional y de la teoria individual para explicar 1 funcionamiento del individuo. Su “terapia familiar interrabada” que interpreto“como una observaci6n de: los individuos en la terapia familiar, seria congruente con su sistema conceptual. Personalmen- te, he teorizado acerca de un “apego familiar” preexistente, 0 acerca de 1a masa indiferenciada del yo, y he desarroliado un método tera péutico, acuhando el término “psioterapia de Ia familia”, un tipo ée intervencién orientada a ayudar a los individuos a diferenciarse a si mismos de la “masa familiar”. Otros investigadores han empleado una serie de vocablos levemente diferentes para describir y concep- twalizar un mismo fenmeno familiar. Con los afios, los conceptos ‘originales tienden a ser menos “diferentes”, ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS DEL MOVIMIENTO E] movimiento familiar se encuentra actualmente en lo que he dado en Hamar “un saludable y no estructurado estado de caos”. Los Primeros investigadores lcgaron a la terapia de la familia, previa exploracién e investigacién clinica, con una posible excepcidn, ‘comentada por Bell 6, uno de los pioneros en esta materia. A raiz de ‘un malentendido sobre una afirmacién sobre la psicoterapia familiar, decidi6 empezar a entrevistar a todos los integrantes de la familia simulténeamente, Una vez introducida la idea de la terapia de a familia, la cantidad de terapentas comenz6 a multiplicarse afio tras aio. Muchos ingresaron directamente en el campo de la terapia fami- liar partiendo de su orientacién analitica individual. Los terapeutas de grupo modificaron la terapia de grupo para trabajar con las fami- lias. En consecuencia, se sigue usando la expresiGn “terapia de la familia” para referirse a una variedad de métodos, procedimientos y ‘écnicas, que no tienen significado si no se le agrega otra descripcién © definicién. Considero esto “saludable” porque cuando el terapeuta entrevista al mismo tiempo a varics integrantes de Ja familia, debe enfrentarse con nuevos fenémencs clinicos no explicados por Ia teorfa individual; descubre que muchos conceptos anteriores se hari veelto superfiuos y se ve obligado a buscar nuevas formulaciones teéricas.:Los coloquios sobre terapia familiar, cada vez més abun- & Family Group Therapy, Public Health Monograph 64, 1961.