REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUBANA

DIRECCIÓN NACIONAL DEL ÁREA PARA LA DOCENCIA

DATOS DEL RESIDENTE

DATOS PERSONALES:

Nombre(s): __________________________________________________________

1er Apellido: _________________________________________________________

2do Apellido: _________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____/______/________ Edad: _____ Sexo: M ___F ___

Cédula de Identidad: ________________________________

Dirección Particular: ___________________________________________________

Estado: ___________________ Municipio: ___________________________

Teléfono: _________________ Correo electrónico: ______________________

DATOS LABORALES:

Especialidad que cursa: _______________________________________________

Nombre del Centro donde labora: ________________________________________

Dirección del centro laboral: _____________________________________________

Estado: _______________________ Municipio: ___________________________

Parroquia: _____________________

Año de graduado como médico: _____ Especialidad anterior: Sí ___ No ___

Cuál: _______________________________________________________________

Fecha de inicio de la residencia actual: _____/_______/________

Fecha de terminación de la residencia actual: _____/_______/________

Fecha: _____/_______/________

Residente: ____________________ Secretario Docente: ___________________

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CUÑO