HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA AMPLIA

La siguiente historia clínica pediátrica amplia es exhaustiva y obviamente no debería

ser usada en su totalidad con todos los pacientes. Sin embargo, según la edad y el
sexo de los pacientes y la naturaleza de la consulta principal y la dolencia actual, el
entrevistador deberá explorar en profundidad parte o todos los temas de la lista. En la
mayoría de los casos; se debe usar el sentido común para decidir cuánta información
se debería reunir

Fecha de la entrevista
Datos de identificación: registrar fecha y lugar de nacimiento, género, raza, preferencia
religiosa sobrenombre (en particular para niños dé 2 a 10. años de edad) los nombres
de pila de los padres (y los apellidos, si difieren), y donde se puede ubicar a los padres
durante las horas de trabajo.
Fuente y causa de referencia
Fuente de la historia clínica: la fuente pueden ser los padres, los pacientes o, en
ocasiones, un familiar o amigo. Los médicos deben usar el criterio de la validez del
informe de la fuente. Otras fuentes posibles de la historia clínica son el registro médico
del paciente o una carta del médico de referencia o la enfermera de la escuela.
Consultas principales de ser posible , cite a los padres o al paciente. Aclare si estas
consultas preocupan al padre o ambos. En algunos casos son la preocupación de
terceros ejemplo un maestro
Enfermedad actual : está condición debe ser una narración cronológica clara de los
problemas por los cuales el paciente busca atención. Incluye desde control de niño sano
o un problema de salud. En este caso, debe narrar desde el inicio del situación ,
evolución, sus manifestaciones y tratamientos si los hubiere, el impacto y significado
sobre la vida del paciente o los padres o ambos.
Investigue en su anamnesis y describa los principales síntomas en términos de: 1)
ubicación, 2) calidad 3) cantidad o severidad 4) oportunidad es decir inicio, duración,
frecuencia 5) situación 6) factores que agravan o alivian estos síntomas 7)
manifestaciones asociadas. Los datos importantes previos que trae el paciente, por
ejemplo informes de laboratorio porque también pertenecen a la sección de la
enfermedad actual, al igual que los valores negativos significativos (es decir la ausencia
de ciertos síntomas que contribuyen al diagnostico diferencial). Incluye la respuesta
de cada miembro de la familia a los síntomas del paciente, sus preocupaciones al
respecto y sí el paciente obtiene algún beneficio adicional
Antecedentes médicos estado general de salud tal como lo perciben los padres o el
paciente.
Antecedentes de nacimiento: esta información tiene particular importancia durante los
primeros dos años de vida y cuando se trata a problemas neurológicos y evolutivos. Se
deben revisar los registros hospitalarios si la información preliminar de los padres
indica dificultades significativas antes, durante o después del parto
Antecedentes prenatales: determinar la salud de la madre antes y durante el embarazo
incluso los patrones de nutrición y las enfermedades especificas relacionadas o
complicadas por el embarazo; dosis y duración de todos los fármacos legales e ilegales
recibidos durante el embarazo incluso la ingestión de alcohol y el tabaquismo;
aumento de peso; hemorragias vaginales; duración del embarazo y las actitudes de los
padres respecto del embarazo y la paternidad en general y respecto de este hijo èn
particular
Antecedentes natales: determinar la naturaleza del trabajo de parto de la madre y del
parto, incluso grado de dificultad, analgesia usada y complicaciones halladas; orden de
nacimiento, si es un parto múltiple; y peso al nacer.
Antecedentes neonatales: determinar el inicio de las respiraciones; los esfuerzos de
reanimación) los valores Apgar y la estimación de la edad gestacional; los problemas
específicos de alimentación, distrés respiratorio, cianosis, ictericia, anemia,
convulsiones, anomalías congénitas o infección; la salud de la madre después del
parto;1a separación la madre y del lactante y las razones de la separación las
reacciones iniciales de la madre respecto de su bebé y la naturaleza de la relación; y los
patrones de llanto y sueno y de orina y de defecación

Antecedentes de alimentación:
Esta información tiene particular importancia durante los primeros dos años de edad y
en el tratamiento de problemas de nutrición insuficiente y excesiva
Lactancia:
Amamantamiento: frecuencia y duración del amamantamiento, uso de alimentación
artificial complementaria o suplementaria (fórmula de leche maternizada):
dificultades enfrentadas y oportunidad y método de destete.
Alimentación artificial (fórmula de leche maternizada), tipo, concentración, cantidad y
frecuencia de alimentación, dificultades encontradas (regurgitación, cólicos, diarrea); y
oportunidad y método de destete.
Suplementos de vitaminas, hierro y flúor: tipo, cantidad dada, frecuencia y duración.
Alimentos sólidos: tipos de alimentos de bebé dados, cuándo se introducen y las
respuestas del lactante, introducción de alimentos infantiles y de mesa, comienzo de
alimentos propios, inicio de alimentación individual y las respuestas de la madre y el
niño al proceso de alimentación.

Infancia:
Hábitos alimentarios: lo que le gusta y le disgusta, tipos específicos y cantidades de
alimento ingerido, actitudes de los padres respecto de la alimentación en general y
hacia la alimentación insuficiente o excesiva, y la respuesta de los padres a cualquier
problema de alimentación. En el caso de problemas alimentarios, puede ser necesario
que los padres mantengan un diario de dieta durante 7 a 14 días para lograr la
evaluación exacta de la ingesta de alimentos por parte del niño.

Antecedentes de crecimiento y desarrollo: esos antecedentes tiene particular

importancia durante la lactancia y la primera infancia, y al tratar problemas como
retraso del crecimiento físico, retraso psicomotor e intelectual, y alteraciones de la
conducta. Preferentemente pedir registros previos, si fuera primera consulta.
Crecimiento físico: determine el peso real (o aproximado) y la altura al nacer y a los 1,
2, 5 y 10 años, registre cualquier antecedente de aumento o pérdida lenta o rápida; y
observe el patrón de aparición y pérdida de los dientes.
Hitos de referencia de desarrollo: determine las edades a la cuales el paciente
mantuvo erguida la cabeza en posición prona, roló de frente y espalda, de espalda a
frente, se sentó con apoyo y solo, se paró con apoyo y solo, camino con apoyo y solo,
dijo su primera palabra, combinaciones de palabras, y oraciones, se ató los cordones y
se vistió con ayuda.

Desarrollo social:
Habla: hesitación, balbuceo, balbuceo infantil, seseo y estimación de la cantidad de
palabras del vocabulario del niño.
Hábito: hamacar la cama, golpear la cabeza, tic, chupar el dedo pulgar, morderse las
uñas, pica, comportamiento ritual y uso del tabaco, alcohol o drogas.
Disciplina: evaluación por los padres del temperamento del niño y su respuesta a la
disciplina; métodos usados y su éxito o fracaso; negativismo; rabietas de mal genio;
episodios de introversión y comportamiento agresivo.
Escolaridad: experiencia con cuidados infantiles, guarderías infantiles y jardín de
infantes; edad y ajuste al ingreso; nivel actual de satisfacción de los padres y el niño;
logros académicos y problemas escolares.
Sexualidad: relaciones con miembros del sexo opuesto; preguntas sobre concepción, el
embarazo y las diferencias entre niños y niñas; las respuestas de los padres a las
preguntas del niño y lo que le enseñaron sobre masturbación, menstruación, emisiones
nocturnas, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y deseos sexuales; patrones de
citas.
Personalidad: grado de independencia; relación con los padres, lo hermanos y sus
pares; actividades e intereses en grupo o independientes; capacidad para congeniar;
amigos especiales (reales o imaginarios); principales activos y habilidades; e imagen
propia.
Funciones fisiológicas
Sueño: cantidad y patrones durante el día y la noche, rutinas al acostarse, tipo y
ubicación de la camas y pesadilla, terrores y sonambulismos
Aseo: método de entrenamiento usados,
Mición: investigar como es el chorro miccional, si espontaneo o hace fuerza para orinar.
Cuándo logró control de la vejiga y colon, si tiene incontinencia urinaria diurna o
nosturna (enuresis) o incontinencia de materia fecal o encopresis. Actitudes de los
padres, en estas circunstancias.
Inmunizaciones: registre las fechas especificas de administración de cada vacuna, a fin
de que se pueda seguir un programa de refuerzo durante la infancia y la adolescencia;
registre también cualquier reacción indeseable a una vacuna. Los padres deberían tener
su propio registro escrito de las vacunaciones del niño.
Procedimientos de screenig realizados: registre las fechas y los resultados de
cualquier prueba realizada. Para todos los niños, estas pruebas deben incluir análisis de
visión, la audición, análisis de orina y hematocrito, así como análisis del recién nacido
para trastornos metabólicos genéticos. Para ciertos niños de alto riesgo, las pruebas
adicionales pueden incluir las referidas a tuberculosis, células falciformes, HIV, plomo
en suero, colesterol deficiencia de alfa-antitripsina, y cualquier otro análisis que se
indique.
Si el niño tiene edad suficiente, haga las preguntas apropiadas a la edad sobre seguridad
y prevención de lesiones
Enfermedades de la infancia: determine las enfermedades específicas que ha tenido el
niño, así como cualquier exposición reciente a enfermedades transmisibles, con fechas.
Cirugías, lesiones y hospitalizaciones: obtenga los detalles de estas
circunstancias y de las reacciones de. los padres y el niño al respecto. Alergias: preste
particular atención a las enfermedades alérgicas más comunes durante la lactancia y la
primera infanda: eccema, urticaria, rinitis alérgica perenne, asma, intolerancia a
alimentos e hipersensibilidad a veneno de insectos.
Medicaciones actuales: incluye remedios domésticos, medicinas alternativas; fármacos
de venta libre y medicinas prestadas de miembros de la familia o amigos. Si el paciente
parece estar tomando una o más medicaciones, entonces supervise un período de 24
horas en detalle: "Ayer, por ejemplo, desde que se levanto ¿cuál fue la primera
medicación que tomó Thomas? ¿Qué cantidad? ¿Con qué frecuencia la tomó durante el
día? ¿Para qué la toma? ¿Qué atrás medicaciones?"

Antecedentes familiares: registre la educación alcanzada, los antecedentes laborales, la

salud emocional y los antecedentes familiares de cada padre a sustituto paterno; las
circunstancias socioeconómicas de la familia, incluso ingresos, tipo de hogar y barrio;
los esquemas laborales de los padres; la cohesión e interdependencia de la familia; el
apoyo disponible de familiares, amigos y vecinos; el medio étnico y cultural en el cual
vive la familia; y las expectativas de los padres respecto del paciente y las actitudes
sobre el niño en relación con sus hermanos. (La totalidad o parte de esta
información puede ser registrada en la sección de dolencia actual, si corresponde, o en
antecedentes psicosociales.)
Registre también la edad y la salud o la edad y la causa de muerte de cada
miembro de la familia inmediata, incluso los padres y hermanos (Figura12-1).
Determine la posibilidad de consanguinidad de los padres al preguntar si están
relacionados por lazos de sangre
Antecedentes patológicos familiares. Observe la aparición en la familia de cualquiera
de las siguientes condiciones: diabetes, tuberculosis, enfermedad cardiaca hipertensión
arterial, accidente cerebrovascular; enfermedad renal, cáncer, artritis, anemia,
cefaleas, enfermedad mental. o síntomas similares a los del paciente.
Antecedentes psicosociales: esta información es una reseña o descripción narrativa que
captura la información importante y pertinente sobre el paciente cómo persona: el estilo
de vida del paciente, la situación del hogar, otros significativos
Día típico: ¿Cómo ocupa el paciente el tiempo entre las horas de levantarse y de
acostarse?
Creencias religiosas y de salud de la familla: ¿Qué creencias de la familia son
importantes para las percepciones de bienestar, enfermedad y tratamiento? ¿Cuáles son
las perspectivas del paciente para el futuro?
Cuando realiza el examen físico segmentario puede completar el interrogatorio en
forma dirigida según el segmento que revisa
General: peso habitual, variación de peso reciente, debilidad, fatiga, fiebre, palidez.
Piel: erupciones, bultos, prurito, sequedad, cambio de color, cambios en el pelo o las
uñas.
Cabeza: cefalea, lesiones cefálicas.
Ojos: visión, uso de anteojos o lentes de contacto, último examen ocular, dolor,
enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble.
Oídos: audición, tinnitus, vértigo, dolor de oídos, infección, secreción.
Nariz y senos: resfríos frecuentes, congestión nasal, fiebre de heno, hemorragias
nasales, problemas sinusales. .
Boca y garganta: condición de los dientes y las encías, encías sangrantes, último
examen dental, dolores de garganta frecuentes disfonía.
Cuello: bultos en el cuello, glándulas inflamadas, bocio, dolor de cuello.
Mamas: bultos, dolor, descarga de pezón
Aparato respiratorio: tos, esputo (color, cantidad), hemoptisis, estornudos, asma,
bronquitis, neumonía, tuberculosis, pleuresía resultados de la última radiografía de
tórax.
Aparato circulatorio: hipertensión arterial fiebre reumática, soplo cardíaco; disnea,
cianosis, edema; dolor torácico, palpitaciones, resultados de electrocardiogramas
previos u otros estudios cardíacos
Tracto gastrointestinal: problemas de deglución, pérdida de apetito, náuseas, vómitos,
hematemesis, indigestión, frecuencia de movimientos intestinales, cambio de hábito
intestinal, hemorragia rectal o heces negras alquitranadas, constipación; diarrea; dolor
abdominal, intolerancia de alimentos, exceso de gases; ictericia, hepatitis
Vías urinarias: frecuencia de micción, poliuria, nicturia disuria, hematuria, urgencia,
polaquiuria, incontinencia, infecciones del tracto urinario.
Aparato genito reproductor: pacientes varones: secreción o dolor del pene,
antecedentes de enfermedades venéreas y su tratamiento, hernias, dolor o masa
testicular frecuencia de relaciones sexuales, libido, dificultades sexuales, preferencia
sexual
Aparato genito reproductor: pacientes mujeres edad de menarca; regularidad,
frecuencia y duración de período, cantidad de sangrado, sangrado entre períodos,
último período menstrual; dismenorrea; secreción prurito, enfermedades venéreas y su
tratamiento, cantidad de embarazos, cantidad de partos; cantidad de abortos
(espontáneos e inducidos), complicaciones del embarazo; métodos de control de
natalidad; frecuencia de relaciones sexuales; libido; dificultades sexuales; preferencia
sexual
Aparato musculoesquelético: dolores o rigidez articular, artritis dolor lumbar; en
presencia de estas condiciones, describa la ubicación y los síntomas (p. ej., tumefacción,
enrojecimiento, dolor, rigidez, debilidad, limitación del movimiento o la actividad
dolores musculares o calambres.
Aparato neurológico: desmayos, obnubilación convulsiones, parálisis, debilidad local
insensibilidad, parestesias, temblores, pérdida de la memoria.
Problemas psiquiátricos: nerviosismo; tensión, cambió de estado de ánimo,
depresión.
Problemas endocrinos: problemas tiroidéos, intolerancia. al calor o al frío, sudoración
excesiva, diabetes y sed excesiva, hambre o micción.
Problemas hematológicos: anemia; formación frecuente de hematomas o sangrados,
transfusiones pasadas y posibles reacciones contra ellas.