Buenos Aires,

Sr. Presidente de la
Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo
Dr. Sergio Aszpis
S/D

De mi mayor consideración:
Por la presente me dirijo a Ud. y por su intermedio a la
Comisión Directiva que tan dignamente preside, con el fin de solicitarle tenga a bien considerar mi
admisión como Miembro Adherente de la SAEM.
Esperando una respuesta favorable, saludo a Ud. muy
atentamente.

DATOS PERSONALES firma

Apellido y Nombres ……………………………………………….................................................................

DNI: ……………………………………………………. Fecha de Nac.........................................................

Título..........................................Otorgado .........................................Matrícula.........................

Domicilio...................................................C.P........ Localidad /Provincia…………………………………..

Teléfono y/o celular …………………………………………… Especialidad …………………………………………..

E-mail ……………………………………………………………….

Consultorio............................................................Tel/fax...........................................................

Lugar de Trabajo...................................................Antiguedad ……………………………………………….

Aval......................................... Aval …………………………………………………….