Accesos venosos percutáneos en el paciente adulto

Como la mayoría de los actos médicos, el uso de la vía venosa ha originado en

estos últimos años una gran diversificación y complejidad de los materiales y
métodos necesarios para su ejecución.
Los accesos venosos se dividen en dos grandes grupos: los accesos venosos
superficiales, en los que se puede visualizar y palpar la vena supraponeurótica
que se punciona, y los accesos venosos profundos, en los que no se visualizan
las venas supraneuróticas puncionadas de gran calibre, pero cuyas dimensiones,
situación y referencias varían muy poco de un individuo a otro. Se emplea la
denominación de acceso periférico cuando la extremidad del catéter se sitúa en
una vena periférica, de pequeño calibre y de flujo sanguíneo reducido, y acceso
central cuando dicha extremidad se sitúa en una vena endotorácica, por lo general
la vena cava superior.
Desde hace unos treinta años se están utilizando las técnicas de cateterismo
venoso central, inicialmente en el quirófano y los servicios de reanimación y de
cuidados intensivos, y posteriormente en las unidades de nutrición parenteral y de
oncohematología. En estas unidades, y más recientemente en las de
enfermedades infecciosas (pacientes con SIDA), se suelen utilizar desde el inicio
del tratamiento, ya que la causticidad de las sustancias perfundidas induce
alteraciones precoces e irreversibles en el sistema venoso de los pacientes a los
que se administran por vía periférica.
El uso frecuente de los accesos venosos, tanto periféricos como centrales, puede
provocar numerosas complicaciones.
Dada la gravedad de algunas de ellas, todo anestesiólogo-reanimador debe
conocer perfectamente las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes
técnicas. Debido a ello, analizaremos sucesivamente:
— el material de acceso venoso;
— las técnicas de acceso venoso;
— sus complicaciones;
— sus indicaciones y contraindicaciones.

Material

Existen dos categorías fundamentales: el material metálico y el plástico. Para su

conexión a los dispositivos de inyección (jeringas, tubos de perfusión) se emplea
un sistema formado por dos estructuras troncocónicas, macho para las jeringas y
los tubos y hembra para el material de acceso venoso; puede ser de tipo
normalizado Luer (conicidad 6 %) o Luer-Lock (misma conicidad pero con un
cierre de seguridad que impide la desconexión del conjunto). Estos materiales se
fabrican en distintos diámetros que permiten adecuar el tipo de líquido de
perfusión utilizado al calibre de vena escogido por el cirujano. En el cuadro I se
indica la correspondencia entre el diámetro exterior, medido en milímetros, y las
dos normas principales.

Cuadro I.– Correspondencia entre los diámetros exteriores de las agujas, las
cánulas y los catéteres.
 Gauge («calibre EE.UU.») Milímetros
27G 0,42
25G 0,52
24G 0,57
23G 0,65
22G 0,72
21G 0,83
20G 0,91
19G 1,08
18G 1,28
17G 1,49
16G 1,66
15G 1,84
14G 2,13
13G 2,44
12G 2,79
11G 3,07
10G 3,43
Charrière («calibre francés») Milímetros
3F 1,00
3F 1,33
3F 1,66
3F 2,00
3F 2,33
3F 2,66
3F 3,00
10F 3,33

Material de acceso venoso

Material metálico (fig. 1)

Agujas convencionales

Están formadas por un fuste metálico y un cono de conexión de metal o plástico.

Es difícil sujetarlas con la mano, por lo que la punción resulta muy incómoda si no
se montan previamente en el extremo de una jeringa, de un sistema de extracción
de muestras o de un tubo de perfusión. Han sido abandonadas en esta última
indicación en beneficio de las agujas epicraneales y los catéteres cortos, su uso se
limita casi exclusivamente a la inyección venosa simple (o a las extracciones de
muestras).

Agujas epicraneales
Concebidas originalmente para la perfusión a través de las venas del cuero
cabelludo del neonato y el lactante, a veces se emplean también en el paciente
adulto. Están formadas por una aguja corta (de 2 a 3 cm) de paredes finas y bisel
corto, cuyo diámetro habitual (para los adultos) oscila entre 0,8 y 1,6 mm; la aguja
está montada sobre una base de plástico con una o dos aletas que facilitan la
prensión y permiten su inmovilización sobre la piel. El conjunto está unido a un
tubo flexible de 10 a 30 cm de longitud que termina en un sistema de conexión
Luer, gracias al cual la aguja es independiente de los movimientos del tubo de
perfusión. Para la punción venosa se juntan las aletas y se sujetan entre el índice
y el pulgar.

Material plástico

Son muy numerosas las sustancias plásticas que se han utilizado sucesivamente,
a medida que iban siendo descubiertas, con el objeto de conseguir una mejor
tolerancia por parte del organismo (mejor superficie, ausencia de trombogenicidad,
ausencia de liberación de sustancias tóxicas, irritantes o alergénicos).
Actualmente, la mayoría de esos materiales están recubiertos de silicona para
mejorar su tolerancia, ya que los fenómenos de trombosis local son menos
frecuentes debido a la impermeabilidad de la silicona. Las sustancias más
utilizadas son el teflón, la silicona y el poliuretano. Prácticamente se han
abandonado el polietileno y, sobre todo, el cloruro de polivinilo (PVC), debido a su
menor tolerancia.

Catéteres cortos (o cánulas) (fig. 2)

Normalmente son de teflón recubierto de silicona o poliuretano; están montados

sobre una aguja guía interna que permite atravesar la piel y la pared venosa
gracias a su bisel. La aguja tiene en el extremo contrario una cámara transparente
que permite visualizar el posible reflujo sanguíneo. Estas cánulas suelen tener una
longitud de 4 a 8 cm y los diámetros disponibles van de 0,7 a 2 mm. Pueden
incorporar diversos accesorios: aletas de fijación, obturadores adaptables, puntos
para la inyección extemporánea con válvula antirretorno, etc. Las cánulas dotadas
de un dispositivo contra las punciones accidentales constituyen una categoría
aparte. Una vez puncionada la vena, se introduce la cánula en la misma. Este
movimiento provoca la extracción de la aguja, que se inserta y se bloquea en una
funda rígida, formando un conjunto no desmontable que protege al operador (y al
personal) del riesgo de herirse con el bisel de la aguja.

Catéteres largos

En 1985, Hoshal definió las características de un catéter ideal: éste debería ser
«biocompatible, no trombogénico, blando, flexible y al mismo tiempo sólido, tener
un cociente diámetro interior/diámetro exterior elevado, ser radioopaco y poseer
conexiones de seguridad de tipo Luer-Lock». Este catéter ideal no existe:
cualquiera que sea el material utilizado, siempre persisten riesgos de infección y
de trombosis. No obstante, estas complicaciones serían mucho más frecuentes si
se empleasen catéteres rígidos. Así, por ejemplo, no se pueden utilizar durante
mucho tiempo materiales como el polietileno, el PVC o el teflón, ya sea debido a
una adhesividad bacteriana importante o un riesgo tromboembólico mayor. El
estudio de Di Costanzo et al, que comparaba el comportamiento in vivo de
diversos materiales (polietileno, teflón, silicona y poliuretano), ha confirmado la
neta superioridad de los dos últimos: son menos traumáticos para el endotelio
venoso y provocan menos trombosis vasculares. Por estas razones, la mayoría de
los operadores se inclinan preferentemente por los mismos. Cabe señalar que no
todos los poliuretanos son equiparables: los hidrómeros del poliuretano son menos
trombogénicos que la silicona, mientras que las primeras generaciones de
poliuretanos lo son mucho más. Los catéteres se presentan en estuches estériles
que incluyen a veces su correspondiente sistema de introducción; suelen ser
radioopacos para facilitar su localización radiológica. Su longitud suele oscilar
entre 30 y 50 cm y su diámetro (para pacientes adultos) entre 1,5 y 2 mm. Su
sistema de conexión proximal es de tipo Luer Lock.
—El medio de introducción más antiguo es una aguja metálica externa, de un
diámetro superior al del catéter. Con esta aguja se punciona la vena, y a través de
ella se introduce seguidamente el catéter sin retirar su funda de protección hasta
que su extremo haya quedado presumiblemente en una posición adecuada; a
continuación, se retira la aguja. El primer inconveniente de las agujas externas es
su diámetro, que puede agravar las consecuencias de las posibles lesiones de los
órganos vecinos. El segundo inconveniente es el ries go importante de seccionar
el catéter con el bisel durante las maniobras de introducción; además, este riesgo
puede persistir «bajo el apósito» si la aguja no es desmontable, aunque ésta
disponga de un dispositivo (plaqueta o clip) para neutralizar su bisel. Esta técnica
resulta especialmente peligrosa y debido a ello se ha ido abandonando
progresivamente.
— Otro sistema de introducción más reciente consiste en una cánula de plástico
de gran calibre con una aguja guía: una vez puncionada la vena se retira la aguja
guía, se desliza el catéter a través de la cánula y se retira ésta de la vena. No
existe ningún riesgo de seccionar el catéter con la aguja, pero las maniobras de
búsqueda de la vena siguen siendo peligrosas debido al diámetro del conjunto
cánula/aguja guía.
— La técnica descrita por Seldinger debe su éxito precisamente a esta razón: la
vena se punciona con una aguja de pequeño calibre por la que se puede introducir
una guía metálica flexible, recta o moldeada en forma de J. Al retirar la aguja, la
guía permite dirigir la introducción de una cánula por medio de la cual se coloca el
catéter después de extraer la guía. Esta técnica presenta la ventaja de que
permite
efectuar la punción con una aguja más fina que la usada en las técnicas
convencionales, con lo que se limitan las consecuencias en caso de punción
accidental de un órgano vecino y se reduce el riesgo de fugas alrededor del
catéter.
— Existe una variante (fig. 3), utilizada inicialmente para introducir catéteres de
gran calibre para mediciones hemodinámicas (sondas de Swan-Ganz), que
combina las dos técnicas previas y es el método más utilizado en la actualidad:
una vez colocada dentro de la vena, la guía metálica flexible dirige la introducción
de un dilatador venoso que consta de dos partes: una fina cánula interna de
dilatación, relativamente puntiaguda, que penetra fácilmente en la vena
deslizándose sobre la guía, y una vaina externa de gran diámetro. Para introducir
esta última a través de la piel es imprescindible practicar una pequeña incisión con
un bisturí de punta fina. Una vez que se ha introducido la vaina externa en la vena,
se procede a retirar la cánula de dilatación; la vaina queda lista para recibir el
catéter al cual está destinada.
— Algunos materiales permiten, mediante una conexión adicional integrada en un
costado de la vaina externa del catéter, la administración simultánea de una
perfusión mientras se usa la sonda de Swan-Ganz; al retirar esta última se puede
seguir utilizando la vaina externa como vía venosa provisional o introducir un
catéter convencional que, si es necesario, se puede usar de forma prolongada.
— Los catéteres de silicona son tan flexibles que para poder introducirlos en la
vena hay que emplear una guía semirrígida, de metal o de plástico. Debido a su
gran fragilidad (al menos con los diámetros usados habitualmente) son bastante
vulnerables a los cortes accidentales. A pesar de estos inconvenientes, son muy
utilizados debido a su excelente tolerancia fisicoquímica y clínica.

Diferentes tipos de catéteres largos

Catéter venoso central estándar o «de emergencia cutánea»

Se trata de un catéter de elastómero de silicona o de poliuretano, con una sola luz,

que se puede tunelizar (véase más adelante) y que tiene un adaptador de
conexión externo, fijo o amovible según los modelos, que es conveniente fijar
fuertemente a la piel.

Catéter de Hickman-Broviac o catéter «de manguito»

Consiste en un catéter de silicona estándar que incluye en su segmento

tunelizable uno o dos manguitos de dacrón (fig. 4). Algunos días después de
colocado el catéter, las células del tejido subcutáneo colonizan el manguito,
garantizando la fijación del catéter. Para retirar este material hay que practicar una
incisión quirúrgica; es peligroso tirar del mismo, ya que se puede romper el
catéter.

Catéter de Groshong (fig. 5)

Es un catéter de silicona, cerrado por su extremo distal y provisto de un sistema

«antirreflujo» (una hendidura longitudinal de algunos milímetros). Bajo el efecto de
una presión positiva (inyecciones) o negativa (extracciones), los bordes de la
«válvula» se levantan o se invaginan, permitiendo las perfusiones o las
extracciones sanguíneas. En estado de equilibrio la válvula está cerrada y los
líquidos no pueden franquear este dispositivo antirreflujo: por consiguiente, de
nada sirve la maniobra habitual de buscar un reflujo espontáneo. La principal
ventaja de este sistema es la supresión del riesgo de embolia gaseosa (o de
hemorragia) en caso de desconexión accidental del tubo de perfusión; además, no
es necesario heparinizar el catéter y basta un simple enjuague con suero
fisiológico.

Catéteres multilumen (2 ó 3 luces)

Normalmente son de poliuretano y se suelen destinar a los pacientes de

reanimación; permiten la administración simultánea de varios fármacos. Algunos
están provistos de un manguito de colágeno en su segmento tunelizable
impregnado de sales de plata, que tendría un efecto preventivo contra las
infecciones en el punto de emergencia a través de la piel; no se pueden usar de
forma prolongada, ya que el manguito de colágeno se reabsorbe en 3 ó 4
semanas.

Catéter de sitio de inyección implantable o «catéter de cámara»

Consiste en un catéter de silicona cuyo extremo proximal está conectado a un

pequeño depósito que se implanta quirúrgicamente en los tejidos subcutáneos del
paciente (fig. 6); esta «cámara» es un depósito de titanio o resina que incluye una
membrana (o tabique) de silicona de 4-5 mm de espesor para permitir las
inyecciones, perfusiones y extracciones sanguíneas. Este tipo de catéter evita que
se someta al paciente a múltiples punciones periféricas. Aparte de la fijación y la
perfecta protección del catéter, la principal ventaja de este material es la falta de
continuidad entre el medio exterior y la circulación del paciente, lo que limita el
riesgo de infecciones y suprime el riesgo de embolia gaseosa. El catéter de
cámara se utiliza en oncohematología (quimioterapia repetida y prolongada), en
nutrición parenteral prolongada o en pacientes con SIDA para la administración de
antivíricos; también se usa en pacientes con mucoviscidosis cuando es imposible
el acceso venoso. Desde hace algunos años existen modelos implantables de
doble cámara
que están unidos a un catéter de doble luz y permiten la administración simultánea
de fármacos incompatibles entre sí.

PAS-Port

Está formado por una cámara muy pequeña conectada a un catéter de poliuretano
introducido por vía antebraquial en la red venosa de la cava superior; la cámara se
implanta en el tejido subcutáneo de la cara anterior del antebrazo del paciente (fig.
7A). Para controlar la posición del catéter se emplea el Cath-Finder (fig. 7B), un
sistema de emisión y detección de campos electromagnéticos que permite una
localización peroperatoria relativamente exacta (con una precisión de casi 2 cm)
del extremo distal del mandril del catéter (fig. 7C). Esta técnica de localización no
invasiva, que evita recurrir a un amplificador de brillo (a menudo no disponible), no
está exenta de una posible colocación errónea en la arteria mamaria interna y, por
lo tanto, no exime de un control radiológico postoperatorio.

Material de perfusión
Ha evolucionado un poco a lo largo de los últimos años, habiéndose impuesto
algunas tendencias:
— como consecuencia de los avances en la química de los plásticos, las
soluciones de perfusión siguen el mismo camino que los productos sanguíneos
(abandono de los frascos de vidrio a favor de las bolsas flexibles), con la
consiguiente disminución del riesgo de embolia gaseosa;
—los tubos de perfusión han mejorado: su zona de látex para las punciones ha
sido sustituida por una llave de tres vías, y se ha incorporado un filtro a la toma de
aire (desembragable), que ha quedado incorporada a la cámara de goteo, que
también está provista de un filtro antipirógenos de 0,2 μm; el extremo del tubo
tiene una conexión de tipo Luer-Lock;
— los aparatos (bombas volumétricas, jeringas autoimpulsadas, alarmas) y los
accesorios (reguladores de flujo, filtros antiagregados, regletas de perfusión)
también han mejorado y cada vez son más utilizados.

Técnicas

Accesos venosos superficiales

Reseña anatómica (fig. 8)

La morfología y el volumen del panículo adiposo, así como la existencia de

posibles antecedentes recientes o pasados de perfusiones en un paciente,
influyen considerablemente en la cantidad y la calidad de las venas disponibles;
debido a ello, esta reseña anatómica será muy superficial, siendo necesario
efectuar una evaluación en cada paciente después de llenar las venas colocando
un torniquete venoso por encima del territorio a examinar.

Venas superficiales del miembro superior

El arco venoso dorsal de la mano, que nace de las venas digitales, da origen a las
tres principales venas superficiales del antebrazo:
— la vena radial superficial nace en el borde externo del antebrazo, al nivel de la
tabaquera anatómica, y asciende oblicuamente y por el interior para desembocar
en medio del pliegue del codo, en donde se divide en dos ramas: una interna, la
vena mediana basílica, y otra externa, la vena mediana cefálica;
— la vena cubital superficial nace del extremo interno del arco dorsal de la mano y
discurre a lo largo del borde interno del antebrazo para juntarse a la altura de la
epitróclea a la vena mediana basílica, con la que forma la vena basílica braquial;
—la vena cefálica accesoria nace en la cara posterior del antebrazo, contornea su
borde externo a la altura del pliegue del codo y se junta con la vena mediana
cefálica, formando la vena cefálica braquial.
Las venas superficiales del brazo son dos:
— la vena basílica, que discurre a lo largo del borde interno del bíceps para
atravesar la aponeurosis hacia la parte media del brazo y desembocar en la vena
humeral interna; — la vena cefálica, que discurre por el borde exterior del brazo
para sumergirse en la profundidad del surco deltapectoral e ir a desembocar en la
vena axilar, formando el cayado de la vena cefálica.

Venas superficiales del miembro inferior

Como ocurre con la mano en el miembro superior, el retorno venoso del pie se
reúne en un arco dorsal superficial. En su extremo interno nace la vena safena
interna, que pasa por delante del maléolo interno, asciende por la cara interna de
la pierna, pasa por detrás del cóndilo femoral y describe sobre el muslo una
trayectoria oblicua hacia arriba y hacia el exterior para ir a desembocar en la vena
femoral, unos centímetros por debajo del arco crural (cayado de la safena). En el
extremo externo del arco dorsal nace la vena safena externa, que pasa por detrás
del maléolo externo y discurre por la cara posterior de la pierna; desaparece en la
profundidad
de la parte media de la pierna y apenas se puede utilizar en la práctica clínica.

Venas superficiales del cuello

La vena yugular externa nace en el espesor de la glándula parótida: accede a la

superficie por detrás del ángulo mandibular y a continuación sigue una trayectoria
oblicua posteroinferior, cruzando sobre el músculo esternocleidomastoideo (ECM)
para volver a profundizar hacia el hueco supraclavicular y desembocar en la parte
superior de la vena subclavia. Existen muchas otras venas que se pueden
visualizar y puncionar (venas del cuero cabelludo, del tronco, etc.), pero no se
suelen utilizar en el paciente adulto.

Generalidades sobre las distintas técnicas

—El primer tiempo de la punción consiste en hacer aparecer las venas

superficiales con la ayuda de un torniquete. Para que la punción resulte sencilla,
es necesario ver y sobre todo palpar la vena. Se puede facilitar la identificación
mediante el masaje o la percusión de la zona que atraviesa, la inclinación de la
extremidad, el calentamiento y tranquilizando al paciente.
— Una vez localizada la vena, se desinfecta minuciosamente (durante 2-3
minutos) la piel con un antiséptico (clorhexadina o polividona iodada) y con el
pulgar de la mano libre se estira ligeramente la piel por debajo del punto de
punción. La aguja, inclinada de 20 a 30 grados en relación con el plano cutáneo,
perfora la piel y la pared venosa y a continuación avanza tangencialmente al eje
de la vena para cateterizarla. Generalmente, la penetración endovenosa da una
sensación de resalto, seguida de un reflujo de sangre en la base de la aguja (o la
cánula); a continuación, se introduce completamente la misma siguiendo la luz de
la vena. Se afloja el torniquete y se conecta el tubo de perfusión, comprobando el
flujo del líquido, la ausencia de extravasación local y, si la vena tiene un diámetro
suficiente, la existencia de un reflujo sanguíneo en el tubo bajando el frasco de
perfusión por debajo del plano de la cama.
— Para puncionar la vena yugular externa hay que girar la cabeza hacia el lado
contrario al de la punción. Para hacer resaltar la vena se pueden emplear varios
métodos: colocar al paciente con la cabeza inclinada, pedirle que efectúa una
maniobra de Valsalva, comprimir el segmento inferior de la vena yugular
colocando un dedo en el hueco supraclavicular. A pesar de estas maniobras, no
siempre se consigue una ingurgitación venosa adecuada; en tales casos, se
recomienda montar la cánula en una jeringa y efectuar la punción aspirando
manualmente para visualizar mejor el reflujo sanguíneo. A veces, la prominencia
del maxilar inferior puede dificultar la punción y en esos casos es necesario doblar
la aguja o la cánula.
— Para colocar un catéter central por vía superficial hay que tomar las mismas
precauciones de asepsia que cuando se efectúa por vía profunda (véase más
adelante). Por otro lado, con frecuencia, la inocuidad y la sencillez de la punción
venosa está contrarrestada por la dificultad de cateterizar la vena superficial más
allá de su desembocadura en la vena profunda (la vena cefálica en la axilar y la
yugular externa en la subclavia), ya que esta unión suele ser perpendicular y por
intermedio de válvulas. Esto explica que el catéter pueda tropezar en ese punto. Si
se intenta introducir el catéter «a la fuerza» se corre el riesgo de perforar la vena y
crear una falsa ruta extravascular; por consiguiente, no es una solución
recomendable. Se ha descrito una técnica para la vena yugular externa con una
guía en forma de J (fig. 9) que se introduce por el método de Seldinger y carece
de los riesgos citados previamente. Una vez colocado el catéter es necesario
verificar su ubicación central (véase más adelante). La longitud de catéter que hay
que introducir oscila entre 40 y 50 cm a partir del pliegue del codo; en el caso de la
yugular externa, y dependiendo de la altura de la punción, basta con introducir 10
ó 15 cm.

Fijación, protección, control

— Es muy importante fijar correctamente una vía venosa para evitar un posible
desprendimiento accidental. Las soluciones varían dependiendo del material
empleado: normalmente se usa esparadrapo o cinta adhesiva trasparente; se
suele reservar la sutura transcutánea para fijar los catéteres. Una precaución muy
útil consiste en formar un semibucle y fijar firmemente el tubo de perfusión a una
cierta
distancia del acceso venoso para proteger de este modo su fijación.
— El apósito debe cumplir dos funciones esenciales: proteger perfectamente el
punto de penetración en la piel para evitar la contaminación bacteriana y permitir
al mismo tiempo la inspección sin problemas de las condiciones locales; una
solución eficaz y económica consiste en utilizar pequeños apósitos trasparentes
autoadhesivos.
—El control es fundamental: se deben examinar dos veces al día la curva de
temperatura y las condiciones locales para detectar eventuales signos de edema o
de inflamación, dolor espontáneo o provocado, o linfangitis de la extremidad. Si se
observa algún signo anormal hay que proceder a retirar el material y a cambiar el
punto de perfusión.

Accesos venosos profundos

Generalidades

El acceso venoso profundo consiste en la punción de una vena de gran calibre,

que no se puede visualizar ni palpar pero sí localizar con la ayuda de
determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se
mantienen constantes de un individuo a otro. En la práctica, se puede acceder a
cuatro venas: subclavia, yugular interna, axilar y femoral. Todas ellas tienen en
común algunas consideraciones.
— La punción de efectúa a ciegas, a través de la piel y el tejido subcutáneo, y
siempre existe un cierto riesgo de lesionar los órganos vecinos; debido a las
posibles consecuencias de estas lesiones es necesario conocer perfectamente la
anatomía de la región, proceder a una instalación rigurosa del paciente y
conseguir la cooperación del mismo. Para efectuar la punción hay que respetar un
procedimiento estrictamente establecido sin dejar nada librado a la improvisación.
—A diferencia de las venas superficiales, las profundas sólo se pueden perfundir
de forma prolongada por medio de un catéter. Debido al calibre de estas venas y a
las razones habituales para este tipo de abordaje venoso, el catéter suele ser de
un calibre bastante importante (1,5-2 mm). La longitud que hay que introducir para
alcanzar una posición central dependerá de la vena puncionada (unos 10-15 cm
para la subclavia y la yugular interna, unos 40-50 cm para la femoral). El catéter
deberá ser obligatoriamente radioopaco.
— La colocación del catéter se debe efectuar en condiciones de asepsia
quirúrgica, debiendo encargarse de ello un operador y un equipo adiestrados,
después de haber inmovilizado completamente al paciente (bajo anestesia local).
A menudo se necesita un análisis preliminar reciente, que comprende un recuento
plaquetario, una hemostasia completa con el tiempo de hemorragia si se va a
implantar un catéter de cámara, y una radiografía pulmonar para descartar un
posible ensanchamiento mediastínico en caso de enfermedad de Hodgkin o de
linfoma no hodgkiniano.
— Una vez verificados la fecha de caducidad y el estado del embalaje de los
materiales utilizados, el operador se coloca un gorro y un barbijo, se lava bien las
manos y se pone una bata quirúrgica estéril. En caso de extrema urgencia, se
puede limitar a colocarse unos guantes estériles (el catéter introducido en estas
condiciones deberá retirarse lo antes posible y cambiarse por otro que se colocará
en las condiciones adecuadas si se requiere mantener una vía venosa central [8]).
Hay que limpiar (a veces también afeitar) la piel de la zona de punción y después
hay que impregnarla minuciosa y prolongadamente (2-3 minutos) con una solución
antiséptica (clorhexidina o polividona iodada). Se delimita la zona así definida con
campos estériles.
— Salvo en casos particulares (o si se utiliza la anestesia general), es aconsejable
administrar una anestesia local por infiltración con algunos mililitros de lidocaína al
1 %. Para esta maniobra se emplea una aguja fina y algunos especialistas la
aprovechan para localizar la vena.
—Dado que la presión que existe en las venas profundas es muy baja, o incluso
negativa, se recomienda colocar al paciente en una posición que positivice dicha
presión: declive moderado para el territorio de la vena cava superior, proclive
moderado para el de la cava inferior. La punción debe realizarse con la aguja
montada en una jeringa vacía. En estas condiciones, cuando la aguja penetra en
el tronco venoso (a veces se percibe una ligera sensación elástica) se observa un
reflujo franco y masivo de sangre oscura. Si la punción es infructuosa hay que
retirar el trocar hasta el plano cutáneo antes de volver a repetir el intento, ya que si
se cambia de dirección cuando el bisel se encuentra en los planos profundos se
corre el riesgo de lacerar los tejidos. Se debe retirar la aguja lentamente, ya que a
lo largo de esta maniobra puede producirse el reflujo sanguíneo. Una vez
colocada, el operador separa la jeringa de la aguja procurando no mover esta
última. Se le pide al paciente que no respire o, mejor aún, que realice una
maniobra de Valsalva, y se introduce la guía metálica espiral de Seldinger en la
aguja y, por último, se retira ésta.
— Los catéteres tunelizados simples se colocan por vía subcutánea, según el
método de Seldinger, utilizando un dilatador venoso para los catéteres de silicona.
La tunelización consiste en practicar, a una cierta distancia (10-15 cm) del
abordaje venoso, una contraincisión que permita a un tunelizador de punta roma
(introducido bajo anestesia local de su trayecto) guiar el catéter entre ambos
orificios (fig. 10). A continuación, se cierran estos orificios con sutura quirúrgica y
se recubren con un apósito estéril y seco. En algunos casos se puede recorrer con
el catéter un trayecto muy considerable con la ayuda de un tunelizador muy largo.
— Para colocar los catéteres de manguito, los catéteres de adaptador fijo y los
catéteres de cámara se introduce primero el manguito, la parte que incluye el
adaptador fijo o la cámara; se tuneliza el catéter hasta el lugar de la punción de la
vena, previamente cateterizada con un dilatador venoso «pelable»; se introduce el
catéter en la vaina del dilatador venoso, y se abre éste a todo lo largo del mismo
para liberar el catéter (fig. 11). Ésta es una técnica muy simple que permite
ahorrarse una incisión quirúrgica, y también evita la sutura del catéter (en especial
con los catéteres de cámara, a la salida de ésta); además, es compatible con el
uso de un amplificador de brillo a condición de que no se «pele» la vaina del
catéter hasta haber comprobado la correcta posición del mismo.

Acceso de la vena subclavia

Reseña anatómica

La vena subclavia nace de la vena axilar, en el borde externo de la primera

costilla, y termina por detrás de la articulación esternoclavicular, uniéndose a la
vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico o innominado.
Tiene una longitud de 30 a 70 cm y un calibre de 15 a 25 mm. Discurre
transversalmente, casi horizontalmente, de fuera a dentro, pasando por encima de
la primera costilla y por delante de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo
y por delante de la arteria subclavia. Al nivel de la confluencia yugulosubclavia,
recibe los vasos linfáticos: el conducto torácico a la izquierda (diámetro 4-10 mm)
y la gran vena linfática a la derecha (diámetro 1-10 mm). Debido a sus
adherencias a la vaina del músculo subclavio, a las expansiones de la aponeurosis
cervical media y a los haces fibrosos cercanos, la vena subclavia permanece
siempre distendida, independientemente de las condiciones hemodinámicas del
paciente.
Técnicas

Se han propuesto numerosas técnicas de acceso. Todas ellas coinciden en la

necesidad de efectuar una colocación rigurosa del paciente (siempre la misma)
para poder disponer de indicaciones anatómicas comparables. Se instala al
paciente en decúbito dorsal estricto, con los brazos a lo largo del cuerpo, y con
una ligera inclinación para positivizar la presión del sistema de la vena cava
superior. En la mayoría de los casos, se gira la cabeza del paciente hacia el lado
contrario al de la punción, para despejar la región. Estas técnicas pueden
clasificarse en subclaviculares y supraclaviculares.

 Vías subclaviculares

—La vía interna o de Aubaniac (fig. 12A1) fue la primera que se describió en 1952.
Posteriormente han aparecido numerosas variantes, en particular la de Borja, que
tiene la finalidad de mejorar la seguridad y la fiabilidad, aunque todas ellas son
muy parecidas a la original. Después de colocar un cojín bajo el hombro para abrir
el ángulo costoclavicular (opcional), el operador se sitúa al lado del enfermo.
Colocando el índice de la mano libre en la horquilla esternal puede apreciar la
dirección y la profundidad de la articulación esternoclavicular. El punto de punción
se encuentra 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula, a la altura de la
unión entre sus tercios medio e interno. Se dirige la aguja hacia adentro,
ligeramente para arriba y para atrás, hacia la cara posterior de la horquilla esternal
para «rozar la cara posterior del extremo interno de la clavícula». La aguja penetra
en la vena a una distancia de 20 a 50 cm del orificio de entrada en la piel.
— La vía externa o de Testart: la zona de punción se sitúa en el espacio
deltopectoral, entre los músculos pectoral mayor y deltoides. Se dirige la aguja 1
cm por detrás de la articulación esternoclavicular, efectuando una trayectoria
frontal que permite cateterizar la vena siguiendo su eje.
— La vía mediana o de Wilson: la punción se efectúa en el punto medio de la
clavícula, un dedo por debajo de su borde inferior. Se orienta la aguja hacia
adentro y hacia arriba, paralela al plano frontal, ya sea hacia la base del triángulo
de Sédillot o hacia la cara posterior del extremo
interno de la clavícula.
— La vía de Carle (fig. 12B): esta técnica es bastante peculiar y permite
cateterizar directamente la confluencia yugulosubclavia derecha (confluencia de
Pirogoff). Se utiliza una aguja curva, lo que en teoría permite evitar la cúpula
pleural y facilita el cateterismo de este vaso al reproducir su misma forma. Es
necesario elevar y desplazar hacia adelante el extremo distal de la clavícula
colocando un cojín bajo el muñón del hombro. La zona de punción se localiza en
la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. El trocar debe dirigirse
inicialmente hacia adentro y bien hacia arriba, después «la punta describe un arco
circular cuya proyección sobre un plano frontal es primero ligeramente
ascendente, después horizontal y por último muy descendente, y cuya proyección
sobre un plano sagital se dirige ligeramente de adelante hacia atrás».
  Vías subclaviculares

— La vía de Yoffa (fig. 12A2): hay que acostar al paciente, sin ningún cojín debajo,
con la cabeza derecha y los brazos estirados a los costados; el operador se sitúa
detrás de la cabeza del paciente. El punto de referencia es el ángulo
«esternocleidomastoideo» (ECM), descrito por el autor como el punto en el que se
juntan el borde externo del músculo ECM y el borde superior de la clavícula. Si
bien no se puede visualizar, se puede identificar fácilmente en cualquier paciente
(independientemente de su tipo morfológico) pidiéndole que levante la cabeza.
Hay que introducir la aguja exactamente en ese punto y dirigirla caudalmente
formando
un ángulo de 45° con el plano sagital y de 15° por delante del plano frontal. Se
accede a la vena después de haber atravesado la aponeurosis cervical profunda,
a una distancia de 5 a 40 mm. El bisel debe orientarse hacia adelante para evitar
que el catéter penetre en la vena yugular ipsolateral. Otros autores han propuesto
algunas modificaciones menores: sugieren la conveniencia de precisar primero el
punto de entrada en la vena (1 ó 2 cm por delante del músculo escaleno anterior)
antes de determinar el punto de punción, que es más posterior y lateral.
— La vía de Kilichan y la vía de Haapaniemi permiten puncionar directamente la
confluencia yugulosubclavia. El primero recomienda penetrar «a través de las
inserciones esternales y claviculares del músculo ECM», dirigiendo la aguja hacia
abajo y hacia adentro, deslizándola sobre la clavícula antes de penetrar en la
confluencia. El segundo recomienda introducir la aguja por detrás del borde
externo del músculo ECM, 2 ó 3 cm por encima de la clavícula, y dirigirla en
sentido caudal formando un ángulo de 35° con el plano sagital, ligeramente por
delante del plano frontal. Seguidamente, la aguja avanza por la cara anterior del
músculo escaleno anterior para ir a penetrar en la confluencia, a una profundidad
de 20 a 40 mm del plano cutáneo. Cuarenta años después de la primera
publicación que la presentó, la vía de Aubaniac sigue siendo con mucho la técnica
de abordaje de la vena subclavia más utilizada, incluyendo numerosas variantes.
Actualmente, se suelen preferir las técnicas de punción de la vena yugular interna
a la vía de Yoffa, muy popular en un primer momento, sobre todo en los países
anglosajones.

Acceso de la vena yugular interna

Reseña anatómica

La vena yugular interna (VYI) es la principal vena profunda del cuello. Sale del
cráneo por el agujero rasgado posterior, por detrás de la carótida interna.
Desciende casi verticalmente, situándose sobre la cara anteroexterna de la
carótida primitiva, y termina en el estrecho superior del tórax, por detrás de la
articulación esternoclavicular. Se une entonces a la vena subclavia formando el
tronco venoso innominado; en algunas variantes anatómicas puede recibir a esa
altura el conducto torácico en el lado izquierdo y/o la gran vena linfática en el
derecho. A lo largo de su recorrido está recubierta anteriormente por el músculo
ECM y su aponeurosis; la separación entre las dos cabezas de este músculo
(esternal y clavicular) forma con la clavícula el triángulo de Sédillot. La vena
yugular interna se proyecta por detrás de este triángulo, saliendo de su vértice y
dirigiéndose hacia abajo y ligeramente hacia adentro. Mide entre 120 y 150 mm;
su diámetro varía dependiendo del grado de estasis venosa y en proporción
inversa al de las venas yugulares externas, y oscila entre 10 y 13 mm entre su
nacimiento y su final; la yugular derecha es más gruesa que la izquierda. Dado
que, a diferencia de la vena subclavia, no tiene ninguna relación con estructuras
aponeuróticas o fibrosas que garantizarían su repleción permanente, se colapsa
fácilmente en caso de hipovolemia.

Técnicas

Como en el caso de la vena subclavia, y por las mismas razones (facilidad para
localizar la vena, prevención de los riesgos pleurales y arteriales), se han
propuesto numerosas técnicas. También tienen en común la necesidad de instalar
correctamente y en la misma posición a todos los pacientes: hay que colocarlos en
decúbito dorsal estricto, con los brazos a los costados. La posición inclinada, más
acusada que en el caso de la subclavia (20-30°), no sólo es una medida de
seguridad contra el peligro de una embolia aérea sino que es, sobre todo, una
condición indispensable para conseguir la ingurgitación vascular. Se puede
colocar un cojín entre ambos hombros, especialmente en los pacientes obesos,
musculosos o de cuello corto, y en los niños. La mayoría de los autores
recomiendan elegir la yugular interna derecha cuyo eje coincide con el de la vena
cava superior, lo que facilita el descenso del catéter y evita el riesgo de «falsas
rutas». Dependiendo de la localización de la zona de punción en relación con el
músculo ECM (fig. 13), se distinguen las vías posteriores, las vías axiales o
medianas y las vías anteriores.

 Vías posteriores

— Vía de Jernigan: se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario al de la

punción, que se efectúa dos dedos (5 cm) por encima de la clavícula, a lo largo del
borde posterior de la cabeza cleidooccipital del músculo ECM. La aguja se
introduce por debajo del músculo y se dirige hacia la horquilla esternal (fig. 13A).
— Vía de Conso: el sitio de punción se encuentra en la intersección entre una
línea horizontal que pasa por el ángulo mandibular y el borde posterior del
músculo ECM,
con la cabeza del paciente girada hacia el lado contrario al de la vena puncionada.
La aguja pasa por debajo del músculo en dirección al manubrio esternal, formando
con la piel un ángulo de 20 a 30°. Se llega a la vena tras un recorrido de unos 20
mm.
—Vía de Brinkman: este autor propuso una técnica parecida a la anterior: se
punciona justo por encima de la intersección entre el borde posterior del ECM y la
vena yugular externa. Se llega a la vena yugular interna después de un recorrido
de 50 a 70 mm.
  Vías axiales

— Vía de English: para esta técnica es necesario anestesiar y curarizar al paciente

para conseguir una relajación muscular completa. Cuando se gira la cabeza hacia
el lado opuesto se puede palpar el segmento inferior de la vena yugular interna por
fuera de una línea que une el borde interno de la cabeza clavicular del músculo
ECM y la apófisis mastoides. El sitio de punción se sitúa ligeramente por encima y
por dentro de la zona en la que mejor se percibe la vena, es decir, en el vértice del
triángulo de Sédillot, en el borde interno de la cabeza clavicular. La aguja se dirige
hacia abajo y hacia afuera, formando un ángulo de 30 a 40° con el plano cutáneo.
Si la vena es muy externa, puede ser necesario atravesar el cuerpo del ECM.
— Vía de Daily: se coloca la cabeza del paciente en posición normal, y el operador
se sitúa por detrás de la misma. La punción se efectúa en el centro del triángulo
de Sédillot. La aguja se introduce en dirección caudal, paralela al plano sagital,
formando un ángulo de unos 30° con el plano frontal (fig. 13B). La vena se alcanza
a una profundidad de 15 a 25 mm. Si no se encuentra se reorienta ligeramente la
aguja unos 5-10° hacia fuera. Miller propone una técnica bastante parecida que
consiste en introducir la aguja por el vértice del triángulo de Sédillot y dirigirla
hacia la unión entre los tercios medio e interno de la clavícula.

 Vías anteriores

—Vía de Mostert: el operador se sitúa junto a la cabeza del enfermo, que hay que
girar ligeramente hacia el lado contrario al de la punción. Con los dedos índice y
medio se retira hacia atrás la arteria carótida primitiva. El sitio de punción se
localiza en el punto medio entre las inserciones óseas del músculo ECM, a lo largo
de su borde anterior, es decir, a unos 5 cm de la clavícula. La aguja se dirige hacia
abajo y hacia afuera, formando un ángulo de 30-45° con el plano frontal, hacia la
unión entre los tercios medio e interno de la clavícula, pasando por debajo del
músculo (fig. 13C).
— Vía de Boulanger: se coloca la cabeza en extensión y rotación forzada. El
operador se sitúa a la cabeza del enfermo o lateralmente, en el lado contrario al de
la punción. El sitio de punción se localiza en la unión del borde anterior del ECM
con una línea horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides (fig.
14). La aguja debe formar un ángulo de 50° con el borde anterior del ECM y
dirigirse hacia abajo y hacia afuera, rozando la cara posterior, como si debiera
reaparecer un poco más abajo, por el borde externo. La vena aparece después de
un trayecto de 20 a 40 mm; una vez que se encuentra el eje del vaso, hay que
introducir la aguja algunos centímetros antes de introducir el catéter. Otros autores
han propuesto una variante en la que se emplean prácticamente las mismas
indicaciones, pero con una aguja larga y flexible. El cateterismo de la vena yugular
interna data de los años setenta; por consiguiente, ya tiene más de 25 años. Se ha
ganado un lugar privilegiado dentro de los accesos venosos profundos. La
mayoría de las variantes propuestas tienen como objetivo evitar las
complicaciones más frecuentes o temibles; así, algunos autores han propuesto
elevar aún más el sitio de punción en el cuello para intentar reducir lo más posible
los riesgos pleurales y arteriales.

Acceso de la vena axilar

Reseña anatómica

La vena axilar nace de la vena basílica y se extiende desde el borde inferior del
músculo serrato mayor hasta el borde externo de la primera costilla; a partir de ese
punto se continúa por la vena subclavia. Discurre por delante y por el interior de la
arteria axilar y las ramas del plexo braquial, por detrás del músculo pectoral
menor. Pasa sobre la primera costilla y bajo la clavícula, por el punto de unión
entre el cuarto externo y los tres cuartos internos de la misma. Es una vena
voluminosa: su diámetro medio es de aproximadamente 13 a 16 mm en el adulto.
Es bastante sinuosa cuando el brazo está en aducción y se vuelve casi rectilínea
cuando éste se coloca en abducción a 45° del tórax.

Técnicas

A la vena axilar se puede acceder por dos puntos: el hueco axilar y la región
subcoracoclavicular.
 Vía axilar (fig. 15)

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo en abducción y rotación

externa y la cabeza girada hacia el lado de la punción. Después de desinfectar la
zona y administrar un anestésico local, el operador localiza los latidos de la arteria
axilar; la vena se punciona por dentro de esta arteria, siguiendo el eje del brazo en
el hueco axilar, ya sea sin torniquete y a nivel del hueco axilar o con un torniquete
y algunos centímetros más abajo. Los autores declaran un porcentaje de éxitos del
90 al 95 %.
• Vía subcoracoclavicular (fig. 16)
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, en posición de Trendelenburg de 15°,
con el brazo en abducción a 45°y el antebrazo extendido. Después de desinfectar
la zona y administrar un anestésico local, el operador marca en la piel dos puntos
de referencia: el primero 5 cm por debajo de la apófisis coracoides y el segundo
en el punto de unión entre el cuarto interno y los tres cuartos externos de la
clavícula. El sitio de punción se localiza en la intersección entre la línea que une
estos dos puntos y el borde interno del músculo pectoral menor. La aguja sigue
una trayectoria hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba, dentro de un plano que
pasa por los dos puntos de referencia, y penetra en el eje de la vena axilar a una
profundidad de unos 2 ó 3 cm. Si no se encuentra la vena, hay que repetir la
punción en un plano paralelo al anterior; para no dañar la cúpula pleural es
imperativo que la punta de la aguja no supere la clavícula.

Acceso de la vena femoral

Reseña anatómica
Normalmente, la vena femoral se punciona al nivel del triángulo de Scarpa, por
debajo del arco crural, entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis.
En este punto, la vena discurre bajo la aponeurosis, en contacto con la arteria, por
dentro y a veces ligeramente por detrás de la misma. Penetra en el abdomen
pasando por debajo del arco y dando origen a la vena ilíaca.

Técnica

Fue descrita por primera vez por Duffy en 1949 y es muy sencilla: se coloca al
paciente en decúbito dorsal y en posición ligeramente proclive, con la extremidad
inferior elegida en abducción y rotación externa; en los pacientes muy obesos se
puede necesitar una ayuda para levantar la pared abdominal caída. El principal
punto de referencia es la arteria femoral, cuyos latidos puede percibir el operador
con los dedos de su mano libre. La punción se practica justo por dentro de la
arteria (a 10-15 mm de su eje), habitualmente unos 20 mm por debajo del arco
crural, de manera que la aguja forme con la piel un ángulo de unos 30°, y
siguiendo el eje de la extremidad (fig. 17). La vena se alcanza a una profundidad
de 5 a 30 mm, dependiendo de la adiposidad del paciente. Si está colapsada, es
frecuente atravesarla hasta que la aguja tropieza con la rama horizontal del pubis;
en ese caso, la sangre sólo refluye hacia la jeringa al extraer la aguja, momento en
el que se separan las paredes venosas

Control, fijación, protección, vigilancia, extracción

Control

A menudo no se puede disponer de un amplificador de brillo para poder localizar el

extremo del catéter; el uso del Cath-Finder se reserva a la colocación del PAS-
Port. Debido a ello, en la práctica sólo se puede controlar la posición del catéter
inmediatamente después de su inserción. La clínica puede permitir una presunción
de que su posición es la correcta: flujo franco y rápido del líquido de perfusión,
reflujo sanguíneo manifiesto al colocar el frasco por debajo del plano de la cama,
confirmación de fluctuaciones cardíacas y respiratorias en una curva de presión
invasiva. Nunca debe bastar con esta presunción y se debe realizar
sistemáticamente un control radiológico para verificar la posición exacta del
extremo distal del catéter y la ausencia de complicaciones inmediatas secundarias
a su colocación (falsa ruta, hemotórax, neumotórax, etc.). Además, ciertas
indicaciones radiológicas ayudan a evitar la introducción excesiva del catéter hasta
el interior de las cavidades del corazón; en el caso del cateterismo de las venas
que drena la cava superior, el catéter no debe proyectarse por debajo del cuerpo
de D5 en una radiografía torácica de frente. Dependiendo de la radioopacidad
inherente del catéter y en determinadas circunstancias (obesos, dudas acerca de
la posición exacta del extremo del catéter), puede que sea necesario opacificar el
catéter inyectando algunos mililitros de una solución de contraste hidrosoluble
durante la obtención de la radiografía. Esta última constituye un elemento de
referencia para el «seguimiento» del catéter y un documento médicolegal en los
países anglosajones. Para reducir el riesgo de trombosis, hay que sustituir todo
catéter cuyo extremo no quede en situación «central», es decir, en la unión de la
vena cava superior con la aurícula derecha. Por esas mismas razones, nunca se
debe dejar un catéter venoso central a contracorriente, formando un bucle o en
una «falsa ruta».

Fijación

Una vez colocado el catéter, es necesario inmovilizarlo cuidadosamente. Una

buena solución consiste en suturarlo a la piel con un punto a la altura del
adaptador Luer y con otro punto a la altura de su entrada en la piel. Para conectar
el tubo al catéter se debe emplear un sistema Luer-Lock y se debe fijar firmemente
el propio tubo a la piel con varias tiras de esparadrapo. Estas precauciones están
destinadas a limitar la movilidad del catéter y a evitar el desprendimiento
accidental, ya sea durante las manipulaciones de la línea de perfusión o debido a
los movimientos del paciente.

Protección

El apósito debe cumplir los mismos requisitos que para los accesos venosos
periféricos: debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones
locales. Conviene utilizar un apósito preparado, autoadhesivo, seco y estéril, y
cambiarlo «según las necesidades», en promedio una vez por semana. Se
recomienda evitar las cintas adhesivas transparentes semipermeables, que
incrementarían la frecuencia de las infecciones locales, y el uso de pomadas
antibióticas, que pueden favorecer la selección de microorganismos resistentes.
Debido a la duración o a la elección de determinados accesos vasculares (venas
yugular interna, axilar o femoral), a veces es necesario una tunelización del
catéter. Ideada originalmente para prevenir las complicaciones infecciosas debidas
a la migración de microorganismos a lo largo de la superficie exterior del catéter,
se utiliza fundamentalmente para alejar el punto de emergencia cutánea de las
zonas infectadas (radionecrosis de mama, traqueotomía) o de regiones en las que
su presencia puede molestar al paciente (cuello). La tunelización de los catéteres
es una técnica muy utilizada en la actualidad; algunos autores han cuestionado su
interés en la prevención de las complicaciones infecciosas del cateterismo venoso,
ya que consideran que la principal fuente de contaminación de un catéter es la
colonización interna de la primera conexión durante sus manipulaciones.

Vigilancia

Debe ser rigurosa y constante, y abarcar tanto el catéter como el sistema de

perfusión y, por supuesto, el propio enfermo.
— la preparación de los frascos de perfusión, su conexión a los tubos y el
empalme de estos últimos con el catéter deben efectuarse en condiciones de
asepsia absoluta. El gran número de manipulaciones diarias y la gravedad del
riesgo infeccioso que conllevan justifican el empleo de determinados materiales,
accesorios o procedimientos (llaves y regletas de llaves de tres vías, filtros
antibacterianos, campanas de flujo laminar, bolsas nutritivas diarias, etc.) No
obstante, estos adelantos técnicos no deben hacer olvidar el respeto a las normas
elementales de higiene (lavado de manos) y de disciplina.
— Se debe verificar varias veces al día la permeabilidad del catéter (perfusión
fluida y reflujo sanguíneo sin problemas). La formación de coágulos en el interior
del catéter es un incidente relativamente benigno que se puede prevenir
garantizando un flujo de infusión regular y constante, para lo que conviene utilizar
una bomba de perfusión o un sistema de jeringa eléctrica. También se recomienda
enjuagar el catéter con suero fisiológico después de cada administración de
fármacos, extracción de sangre o transfusión. Por último, debido al riesgo de
obstrucción definitiva del catéter, se recomienda verificar la compatibilidad entre
las soluciones
antes de inyectarlas en el catéter o el tubo. Si se utiliza de modo intermitente un
catéter de emergencia cutánea, después de enjuagar con suero fisiológico y de
taparlo con un obturador de membrana, se inyectan a través de éste último 2 ó 3
ml de una solución con 100 unidades/ml de heparina o de suero fisiológico; este
procedimiento debe repetirse cada 15 días. Si se obstruye el catéter, en especial
si es de silicona, está formalmente contraindicada cualquier maniobra de
desobstrucción a presión (por riesgo de fisura, rotura o migración). La única actitud
razonable consiste en dejar durante 30 minutos 1-2 ml de solución fibrinolítica
(urokinasa), pura o diluida a la cuarta parte, en contacto con el trombo; a veces es
necesario prolongar el contacto durante 24 horas para conseguir la
desobstrucción. Estas medidas suelen dar casi siempre resultado en caso de
obstrucción por un trombo pero, evidentemente, resultan ineficaces si la
obstrucción se debe a una partícula formada por la precipitación en la luz del
catéter de sustancias incompatibles.
— Se debe examinar periódicamente el punto de penetración del catéter en la piel
(y su posible recorrido subcutáneo) para detectar cualquier anomalía que pueda
indicar una complicación mecánica o infecciosa. Esas revisiones son un buen
momento para desinfectar el o los orificios cutáneos y cambiar el apósito. Es
evidente que hay que confrontar estos signos locales con los demás elementos de
información obtenidos del paciente (estado general, curva de temperatura, etc.).
— El uso de un catéter de cámara obliga a tomar determinadas precauciones:
desinfección cutánea de la zona con alcohol yodado, clorohexidina o polividona
iodada; localización del tabique mediante la palpación de una depresión circular
delimitada por el reborde; introducción de la aguja; hay que atravesar la
membrana de silicona perpendicularmente y en todo su espesor con la aguja, que
debe «tropezar» con la pared posterior rígida de la cámara; confirmación del
reflujo sanguíneo aspirando con la jeringa. Si no se observa reflujo sanguíneo (una
situación bastante frecuente después de varios meses de uso), se pueden inyectar
20 ml de suero fisiológico para controlar la permeabilidad del catéter y la
estanqueidad del sistema (inyección indolora, ausencia de infiltración subcutánea).
Se deben respetar estas precauciones antes de cada uso de la cámara, antes de
administrar antimitóticos o soluciones hipertónicas. Como con cualquier otro tipo
de catéter, se deben tomar una serie de precauciones para prevenir las
obstrucciones: respeto de las incompatibilidades farmacológicas, enjuague del
sitio de punción, heparinización del conjunto catéter/sitio de punción después de
cada manipulación, heparinización cada 4-6 semanas si no se efectúa
regularmente.

Extracción del catéter

Se debe efectuar con las mismas medidas de asepsia que las demás
manipulaciones: limpieza del punto de entrada con una solución alcohólica,
yodada o mercurial, sección de las suturas de fijación, retirada del catéter después
de haberlo cerrado. Si se sospecha una infección en relación con el catéter, hay
que seccionar los últimos centímetros del mismo en condiciones estériles y
proceder a su cultivo.

Complicaciones

Las complicaciones de los accesos venosos son muy numerosas y variadas.

Complicaciones mecánicas

Son frecuentes en los accesos venosos superficiales, pero suelen ser benignas.
Las de los accesos venosos profundos son menos frecuentes, pero suelen ser de
mayor gravedad.

Accesos venosos superficiales

Lesión de la vena

Es una consecuencia frecuente y carente de gravedad de una maniobra difícil o

incorrecta; da lugar a la formación de un hematoma benigno, más un incidente que
una verdadera complicación. Si se respetan las indicaciones anatómicas
elementales es muy raro lesionar un órgano vital vecino, nervio o arteria;
generalmente, este accidente (poco frecuente) no tiene consecuencias graves.

Inyección intraarterial accidental

Es una complicación excepcional. La arteria que con mayor frecuencia resulta

afectada es la arteria humeral a la altura del pliegue del codo, pero también se han
descrito accidentes con las arterias del dorso de la mano o del tobillo. Pueden
tener consecuencias muy graves (espasmo arterial, gangrena de la extremidad
subyacente). Para prevenirlos hay que confirmar la posición endovenosa de la
aguja antes de inyectar cualquier fármaco. Es muy importante su prevención, ya
que su tratamiento curativo (procaína al 1 % intraarterial, fentolamina,
heparinización) no da buenos resultados.

Perfusión extravenosa

Es consecuencia de un traumatismo repetido y prolongado del endotelio venoso

producido por la aguja de perfusión y es bastante más frecuente. El derrame
subcutáneo que la caracteriza no suele tener mayores consecuencias que la
interrupción de la perfusión en curso y la necesidad de volver a «pinchar» al
paciente. Evidentemente, no sucede lo mismo cuando se administran soluciones o
fármacos con efectos necrosantes sobre el tejido celular subcutáneo, como
algunos anestésicos (tiopental, diazepam, etc.), los vasoconstrictores potentes
(aramina, noradrenalina, etc.), numerosos antimitóticos (adriamicina, metotrexato,
etc.) y las soluciones hipertónicas o alcalinas. Debido a ello, se recomienda
confirmar la permeabilidad de la vena puncionada cuando se utilicen estos
productos por vía venosa, y ejercer una vigilancia muy estrecha.

Accesos venosos profundos

Evidentemente, la principal causa de las complicaciones mecánicas es la punción

venosa y el cateterismo a ciegas. Las más frecuentes se deben a la punción:
fallos, lesiones venosas o arteriales, neumotórax, lesiones de los conductos
linfáticos; otras se deben al cateterismo: trayectorias aberrantes, embolias de
catéter, embolia gaseosa.

Fallos

Su frecuencia es muy variable, dependiendo de los autores y del lugar de la

punción. Generalmente se admite que para un operador adiestrado, e
independientemente de la técnica que emplee, los fallos representan menos del 5
% de los casos para la vena subclavia y la vena axilar y menos del 10 % de los
casos para la vena yugular interna. El fallo de la punción es más un incidente que
un accidente, salvo cuando el abordaje venoso es una necesidad vital inmediata
(lo que es bastante raro) y sobre todo si el operador se obstina en continuar y llega
a provocar una o varias de las complicaciones que se citan a continuación.

Lesiones venosas o arteriales

Son relativamente benignas cuando se producen en un sitio en el que es posible la

compresión manual (cuello, raíz del muslo) y en pacientes con una hemostasia
normal. En tales casos, suele producir únicamente un hematoma banal. Las
lesiones arteriales suelen ser menos graves, pero más frecuentes durante los
abordajes de la vena yugular interna (entre el 1 y el 7 % según los autores) que al
intentar acceder a la vena subclavia (cerca del 2 % de los casos). No obstante, el
abordaje de la vena yugular interna puede dar lugar a accidentes neurológicos
(hemiplejía secundaria a punción de la carótida) o respiratorios (compresión
traqueal por un hematoma extenso). La gravedad de las complicaciones de los
abordajes de la vena subclavia (hemotórax o hemomediastino) depende de la
importancia de la brecha y de las posibilidades de hemostasia espontánea del
paciente. La magnitud de estos accidentes obliga a practicar transfusiones
importantes y a veces a colocar un drenaje torácico o incluso a efectuar una
toracotomía de hemostasia.

Neumotórax
Es consecuencia de una lesión de la cúpula pleural y constituye una complicación
típica de las técnicas de cateterismo percutáneo de la vena subclavia (entre el 1 y
el 5 % de los casos según los autores), pero también, aunque con menor
frecuencia, de las de la vena yugular interna, especialmente de las más bajas. Su
frecuencia, que varía según la técnica empleada, es mayor en los sujetos con una
morfología atípica (caquécticos, obesos, enfisematosos) y disminuye con la
experiencia del operador. Se suele sospechar esta posibilidad en el momento de
la punción cuando aparece aire en la jeringa, y se puede confirmar
secundariamente mediante el examen clínico y la exploración radiológica. A
menudo, se confirma tardíamente, en la placa sistemática «del día siguiente» a
una punción problemática. A veces tiene una importancia mínima y es bien
tolerado, y no requiere más cuidados que el seguimiento clínico y radiológico
asociado a la cinesiterapia respiratoria. La situación es muy diferente cuando se
produce un neumotórax masivo de entrada, en un paciente con insuficiencia
respiratoria o sometido a ventilación artificial. En tales casos es necesario
exsuflarlo o drenarlo. Es indispensable recordar que cuando fracasa una punción
(en particular de la vena subclavia) nunca se debe repetir el intento en el lado
contrario sin dejar pasar algunas horas, debido al riesgo de neumotórax bilateral.

Lesiones de los conductos linfáticos

Son relativamente infrecuentes. No obstante, se pueden producir durante el

abordaje venoso de las venas yugular interna y subclavia. Dada la frecuente
ausencia de la gran vena linfática derecha y su delgadez cuando existe, suele ser
el conducto torácico el más afectado, sobre todo en caso de hipertensión portal,
debido a la hipertrofia que experimenta en tales circunstancias. Estos accidentes
son relativamente graves, con poca tendencia a la linfostasia espontánea, o que a
menudo obliga a la ligadura quirúrgica del vaso. Se han publicado algunos casos
mortales.

Lesiones nerviosas

Son mucho más raras, y más frecuentes por vía yugular interna que por vía
subclavia. Suelen ser benignas. Se han descrito numerosas lesiones: lesión del
plexo braquial, del nervio frénico, del ganglio estrellado, etc.

Falsas rutas

La frecuencia de las falsas rutas del catéter varía mucho dependiendo de los
autores (entre el 0 y el 20 %). Su prevención se basa en la elección de las venas
menos propensas a esta complicación (yugular interna derecha mejor que la
izquierda, subclavia izquierda mejor que la derecha, basílica mejor que cefálica),
en el empleo de una técnica rigurosa durante la introducción del catéter y en la
vigilancia durante la misma de los posibles signos que puedan hacer pensar en
una trayectoria aberrante: dificultad de introducción, ausencia de retorno
manifiesto de sangre a través del catéter al efectuar una prueba de aspiración con
la jeringa, etc. Su identificación, como en el caso de otras trayectorias aberrantes,
justifica el control radiológico sistemático inmediatamente después de la
colocación del catéter. Si el extremo del catéter en una falsa ruta se encuentra en
un vaso de gran calibre (tronco venoso innominado, subclavia contralateral,
yugular interna ipsolateral o contralateral, etc.) y si el catéter sólo va a estar
colocado algunos días, a veces basta con extraerlo ligeramente, sin necesidad de
retirarlo. Con mayor frecuencia, si la vena es de calibre reducido (mamaria interna,
yugular anterior, tiroidea, etc.), si el catéter se ha doblado, si existe algún
obstáculo al flujo de la infusión o a la extracción de sangre y, sobre todo, si está
previsto mantener el catéter colocado durante bastante tiempo, conviene retirar el
catéter debido al riesgo considerable de trombosis in situ (soluciones hipertónicas)
o de perforaciones secundarias. En algunos casos (extremo en falsa ruta o a
contracorriente en un vaso de gran calibre) se puede intentar corregir la posición
del extremo del catéter bajo control radiológico.

Perforaciones venosas

Dependiendo de las circunstancias, el catéter puede penetrar en:

— las partes blandas, manifestándose desde la introducción en una mayor
dificultad para seguir avanzando, en la imposibilidad o una gran dificultad para la
perfusión o en la ausencia de reflujo sanguíneo durante la prueba de bajar el
frasco; en el control radiológico con inyección de un producto de contraste se
observa una mancha en el extremo del catéter;
— algunas cavidades naturales, como la pleura torácica o mediastínica o la
cavidad peritoneal; a diferencia del caso anterior, lo que debe hacer sospechar
esta complicación es el contraste entre la mayor facilidad para la perfusión y la
ausencia de retorno sanguíneo (o el retorno de un líquido rosado); la confirmación
se basa igualmente en el control radiológico;
—un vaso arterial o linfático, generalmente tras la punción directa del mismo;
normalmente, el aspecto del líquido que refluye por el catéter durante la prueba de
retorno venoso confirma el diagnóstico. Debido a la sintomatología evocadora, el
diagnóstico de una perforación venosa primitiva durante la colocación del catéter
suele ser bastante precoz y sus consecuencias son mínimas, siendo únicamente
necesario retirar el catéter. Si no se diagnostica o si la perforación se produce más
tarde, algún tiempo después del cateterismo, puede acarrear consecuencias
graves. El derrame pleural, mediastínico o abdominal se refleja en la ineficacia de
las perfusiones o las transfusiones, el agravamiento progresivo del estado del
paciente y la aparición de signos evocadores, que varían según la localización del
catéter: disnea creciente, colapso agravado por las perfusiones, distensión
abdominal progresiva, etc.

Perforaciones cardíacas

La perforación cardíaca es una complicación gravísima que puede producirse

inmediatamente o algún tiempo después de la colocación de un catéter venoso
central rígido que se haya introducido muy profundamente o que se haya roto y
emigrado hacia una posición intracardíaca. La clínica es a veces muy poco clara y
en la cuarta parte de los casos la perforación cardíaca es prácticamente
asintomática, y sólo se considera la posibilidad cuando se produce una parada
cardíaca inopinada o constituye un hallazgo necrópsico. En las tres cuartas partes
de los casos, tras un intervalo libre de varias horas o varios días, el paciente
presenta bruscamente una serie de signos inquietantes, inespecíficos pero
evocadores: cianosis cervicofacial, disnea, dolor retroesternal, agitación, confusión
o coma. Algunos minutos u horas después se instaura un cuadro de taponamiento:
colapso, taquicardia, pulso paradójico, atenuación de los ruidos del corazón. Este
cuadro evoluciona inexorablemente hasta el paro cardíaco si no se diagnostica y
se trata. El diagnóstico se basa en la confirmación de una presión venosa central
muy elevada y en la existencia de signos electrocardiográficos y radiológicos de
derrame pericárdico. Lamentablemente, no se suele establecer antes de que se
produzca el paro cardíaco, lo que probablemente explica la elevada mortalidad (80
%) de estos accidentes.
Su prevención es fundamental; se considera que:
—no se deben usar para el cateterismo venoso central catéteres rígidos o de
extremo puntiagudo que puedan producir traumatismos, ya sea por vía
antebraquial (más del 50 % de los casos) o mediante abordaje venoso profundo;
gracias al uso preferente de catéteres de silicona o de poliuretano, esta
complicación casi ha desaparecido;
— las indicaciones anatómicas externas no permiten en ningún caso afirmar con
total exactitud la profundidad a la que ha penetrado el catéter y para poder
establecer exactamente la posición del mismo hay que recurrir a un control
radiológico, si es necesario con inyección de una solución de contraste;
— para obtener mediciones válidas de presión venosa central no se requiere que
el catéter se encuentre en una posición intracardíaca: la mayoría de los autores
recomiendan limitarse a la parte superior de la vena cava superior e incluso al
tronco venoso innominado; en la práctica, esto supone que no se debe descender
más allá de D5 o del tercer cartílago costal en la radiografía torácica de frente;
— el catéter debe fijarse a la piel de manera firme y duradera, si es posible con
una sutura quirúrgica;
— teniendo en cuenta su efecto negativo sobre el endotelio venoso y el
endocardio, conviene evitar en la medida de lo posible la administración de
perfusiones a presión y de productos de contraste en cantidades importantes a
través de un catéter venoso central;
— todo paciente portador de un catéter venoso central debe someterse a controles
periódicos; en especial hay que verificar con frecuencia la existencia de un retorno
venoso franco y detectar los primeros signos clínicos evocadores de la
complicación. El tratamiento consiste ante todo en la interrupción inmediata de la
perfusión y en la reaspiración parcial del derrame pericárdico, si es posible,
colocando el frasco por debajo del plano del enfermo. Esta maniobra simple
permite a veces restablecer rápidamente condiciones hemodinámicas
satisfactorias. A continuación, se extrae el catéter algunos centímetros y se
inyecta una solución de contraste para verificar que no existen fugas pericárdicas.
Si fracasa la reaspiración, hay que evacuar el derrame pericárdico sin demora,
mediante punción con aguja en caso de extrema urgencia o, con menores riesgos,
mediante pericardiotomía quirúrgica.
Embolias de catéter

Se deben a errores durante la manipulación.

— Antes de que se empezara a utilizar de forma rutinaria el método de Seldinger,
durante la colocación del catéter el operador podía seccionarlo involuntariamente
con el bisel de la aguja al retirarla; a veces, el corte se producía más tarde y
ocurría «bajo el apósito», en contacto con el bisel no protegido o mal protegido de
una aguja introductora no desmontable. Normalmente, el lugar de introducción
afectado más frecuentemente era la vena basílica (80 %), seguida por las venas
de los miembros inferiores (12 %). No obstante, se han publicado algunos casos
de accidentes por abordaje de la vena subclavia o yugular interna. El fragmento de
catéter se puede fijar a distintos niveles del eje venoso: esquemáticamente se
puede decir que en un tercio de los casos queda enclavado a la altura del
miembro superior, en otro tercio emigra hasta la vena cava superior o inferior, o a
la aurícula y el ventrículo derechos, y en el resto de los casos termina su recorrido
en la arteria pulmonar o alguna de sus ramas.
— Actualmente, gracias a la generalización del método de Seldinger, ha
desaparecido prácticamente el riesgo de sección accidental del catéter con la
aguja de introducción; en cambio, el uso de la silicona, un material especialmente
frágil, ha puesto de manifiesto los peligros de las maniobras de desobstrucción a
presión de los catéteres obstruidos.
Por otra parte, se han publicado (siempre con la silicona) casos de sección de
catéteres subclavios «atrapados» entre la clavícula y la primera costilla, que
terminan rompiéndose al cabo de varios meses. La mayoría de las veces (75 % de
los casos), la embolia de catéter es asintomática y se tolera bien. No obstante, se
debe considerar como una complicación grave, ya que más del 10 % de los
pacientes fallecen por distintas causas: fibrilación auricular, trombosis,
endocarditis, perforación cardíaca, etc.
El diagnóstico de la embolia de catéter se basa en la anamnesis. Dependiendo de
las circunstancias, se podrá confirmar mediante radiografías de la extremidad
presumiblemente afectada y del tórax (de frente y sobre todo lateral) y mediante
ecocardiografía. Si el fragmento se encuentra aún en la extremidad, un torniquete
colocado en la raíz del mismo detiene el avance del catéter y permite al cirujano
proceder fácilmente a su ablación. Si ha emigrado a las cavidades cardíacas
derechas (o a una rama de la arteria pulmonar), hay que recuperarlo bajo control
radiológico con amplificación de brillo mediante la técnica de «lazo».
La prevención de este accidente se basa en el respeto de algunas normas
simples: abandono de las agujas de introducción externas y uso del método de
Seldinger, prohibición estricta de la desobstrucción a presión de los catéteres de
silicona, que deben limpiarse con fibrinolíticos.

Embolia gaseosa

El cateterismo venoso central representa la situación más propicia para que se

produzca una aspiración de aire accidental. El extremo del catéter se sitúa en una
zona en la que existe de forma fisiológica una presión negativa inspiratoria y se
puede producir una comunicación entre el catéter y el aire atmosférico en diversas
circunstancias: durante el cateterismo como consecuencia de una falsa maniobra
del operador, durante las perfusiones debido a una desconexión accidental del
tubo, al final de la perfusión si el frasco es rígido o incluye una toma de aire. La
aspiración de aire está favorecida por los movimientos inspiratorios profundos, la
posición sentada o erguida (pacientes ambulatorios), la hipovolemia y el calibre
importante del catéter.
La inyección de aire en la red venosa del paciente puede producirse cuando se
usan simultáneamente frascos rígidos de perfusión o transfusión y bombas
peristálticas: la inyección de aire se produce al terminarse el frasco, cuando no
funciona la alarma correspondiente.
La frecuencia de estos accidentes de embolia gaseosa debidos al cateterismo y la
perfusión no se conoce con exactitud, y es bastante probable que se haya
subestimado su incidencia. En cualquier caso, la mortalidad de las observaciones
publicadas es muy importante, entre el 30 % y el 50 %, y la frecuencia de las
secuelas neurológicas observadas en los supervivientes se eleva al 42 %.
No se ha establecido con precisión la relación entre la cantidad de aire introducida
y la gravedad de la sintomatología. La presencia de aire en el corazón derecho
dificulta considerablemente el retorno venoso y conduce finalmente al fallo de la
bomba cardíaca. En las formas menores, la clínica es imprecisa: ligero malestar,
cianosis y polipnea moderadas, pequeño descenso de la presión arterial; el cuadro
remite espontáneamente o con tratamiento en algunos minutos. En las formas
graves, se instaura bruscamente un cuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria y
déficit neurológico: disnea, cianosis, colapso cardiovascular, coma y convulsiones.
Al auscultar el corazón se aprecia un ruido de rueda de molino, característico de
esta complicación. Con bastante rapidez surgen problemas de ritmo muy variados,
que evolucionan hacia un paro circulatorio en algunos casos. Hay que pensar
siempre en el diagnóstico de una embolia gaseosa en caso de disnea aguda y
colapso brutal en un paciente que tiene colocado un catéter central; si el grado de
urgencia y las circunstancias lo permiten, se debe confirmar mediante
ecocardiografía.
El tratamiento de la embolia gaseosa, que debe iniciarse sin esperar esta
confirmación, se basa en las siguientes medidas: colocación en decúbito lateral
izquierdo con posición de Trendelenburg (para retener la burbuja de aire en la
punta del ventrículo derecho y evitar el fallo de la bomba cardíaca); aspiración del
aire intracardíaco a través del catéter mantenido en su sitio; oxigenación
importante y, cuando sea posible, oxigenoterapia hiperbárica para reducir el
volumen de las burbujas, acelerar su disolución y favorecer la difusión del oxígeno
a los tejidos. Para la prevención del riesgo de embolia gaseosa hay que tomar una
serie de medidas constantes que son muy sencillas: introducción de los catéteres
centrales colocando al paciente en posición inclinada y pidiéndole que retenga la
respiración mientras se realiza la inserción, interposición de un sistema de
conexión Luer-Lock entre el catéter y el tubo, sustitución de los frascos de
perfusión y transfusión rígidos por bolsas blandas, control riguroso de las bombas
de perfusión aunque estén dotadas de alarma.

Complicaciones específicas de los catéteres de cámara

Debido a su ubicación totalmente subcutánea, pueden producir complicaciones
específicas, que pueden ser precoces (defecto de cicatrización debido
generalmente a una quemadura cutánea por el bisturí eléctrico o a una infección
inicial del soporte de la cámara) o más tardías (ulceración cutánea debida a una
prominencia excesiva de la cámara, a la rotación de la cámara en un soporte
demasiado grande, doblez del catéter en su entrada en la vena). Aunque el
diagnóstico suele resultar evidente, puede requerir confirmación radiológica. En
cualquier caso, es necesario acceder quirúrgicamente al lugar de inyección para
cambiar o sustituir la cámara.
La complicación mecánica más grave e invalidante para el enfermo es la necrosis
cutánea por inyección extravascular de antimitóticos (antraciclinas). Se puede
deber a una localización incorrecta del tabique, a la desconexión entre la cámara y
el catéter, o a la inyección a presión en un sistema parcialmente obstruido
(resquebrajamiento o rotura del catéter); también puede deberse a la movilización
secundaria de una aguja introducida correctamente en el tabique. El diagnóstico
es muy sencillo; el paciente experimenta un dolor intenso durante la inyección y
aparecen signos locales que se extienden con rapidez: eritema, hinchazón,
edema. El tratamiento consiste en el abandono del uso de la cámara y la revisión
de la lesión, primero diaria y posteriormente dos veces por semana; como medida
secundaria, y sólo en caso de necrosis, se procederá a retirar el catéter, resecar la
zona necrosada y aplicar los correspondientes injertos cutáneos.
Para prevenir este tipo de accidentes hay que respetar algunas normas sencillas:
confirmar el reflujo sanguíneo antes de inyectar cualquier fármaco peligroso y, si
no se observa, inyectar 20 ml de suero fisiológico; en caso de dudas acerca de la
estanqueidad del sistema, opacificar el catéter y buscar una «mancha» de
producto de contraste; controlar al paciente a lo largo de toda infusión
presumiblemente peligrosa.

Complicaciones trombóticas

Tromboflebitis periférica

Es una inflamación de la vena perfundida, que a menudo se acompaña de una

trombosis local; constituye una complicación frecuente de los accesos venosos
superficiales. Es fácil diagnosticarla basándose en el dolor local, la inflamación
cutánea y subcutánea perivenosa, y la aparición de un cordón venoso indurado.
Los factores favorecedores son de tipo fisicoquímico. Destacan entre ellos la
localización distal del sitio de punción y del extremo del material utilizado, el
diámetro de éste último, el carácter irritante del material y de los líquidos
perfundidos y los fármacos inyectados, y la duración de la infusión a través del
mismo punto. Por otra parte, la mejor tolerancia de las agujas epicraneales se
debería sobre todo al hecho de que no suelen permitir perfusiones prolongadas a
través de la misma vena. En el caso de las infusiones a través de las venas de la
extremidad inferior, el porcentaje tan elevado de las flebitis que provocan se debe,
en igualdad de condiciones, a la estasis venosa.
El tratamiento de las tromboflebitis de infusión se basa en primer lugar en la
retirada inmediata de la línea venosa y el reposo de la vena. La mayoría de los
equipos aplican además pomadas que contienen antiinflamatorios o apósitos
empapados en alcohol.
La prevención se basa en una serie de medidas simples dirigidas a reducir el
impacto de los factores favorecedores: limitación de la duración de las
perfusiones, elección de un material menos nocivo (poliuretano o teflón
siliconado), prohibición de la administración de soluciones venotóxicas.
La adición de heparinas o corticosteroides en dosis reducidas a las perfusiones no
ha demostrado una eficacia real en estudios controlados.

Trombosis profunda alrededor del catéter

En la mayoría de los casos, la sintomatología inicial es muy vaga, y generalmente

se limita a un ligero edema de la extremidad correspondiente al eje venoso
utilizado o a una fiebre inexplicable; debido a ello, es muy probable que se
subestime su frecuencia en la mayoría de los trabajos que se publican. Por el
contrario, más tarde el diagnóstico puede ser muy evidente si la trombosis es
completa: dolor, edema, hinchazón del territorio situado antes del trombo, con o
sin circulación colateral superficial. Además, la palpación de un cordón doloroso
antes del punto de entrada del catéter en la vena (la yugular interna, por ejemplo)
es un signo claro de trombosis localizada. Siempre que se sospeche una
trombosis alrededor del catéter se debe confirmar el diagnóstico mediante Doppler
y flebografía o angiografía digital, únicas técnicas que permiten una valoración
exacta de la magnitud de la trombosis y de sus consecuencias sobre la circulación
venosa de retorno y que además son indispensables si se prescribe un tratamiento
fibrinolítico.
La frecuencia de las trombosis alrededor del catéter oscila entre el 4 % y el 42 %
según las series. Ningún tipo de catéter está exento de este riesgo. No obstante,
se sabe que algunos materiales, determinadas técnicas (vía antebraquial) y
algunos territorios (cava inferior) pueden favorecer las trombosis. Por otra parte,
numerosos autores reconocen el papel predominante en la etiología de las
trombosis de los catéteres que se dejan en una «falsa ruta», a contracorriente o
cuyo extremo no está en una posición estrictamente central. Además, es bien
conocido el efecto trombogénico de determinados antimitóticos y de las mezclas
nutritivas de osmolaridad elevada.
Un caso muy especial es aquél en el que existe una gran masa ganglionar
(enfermedad de Hodgkin, linfoma no hodgkiniano) que dificulta considerablemente
el retorno venoso: debido a la elevada incidencia y a la gravedad de las trombosis
observadas al cateterizar la cava superior, se practica un acceso provisional a
través de la cava inferior (vena femoral) para administrar uno o varios ciclos de
quimioterapia; en caso de quimiosensibilidad, la rápida disminución de la masa
tumoral mediastínica permite la sustitución del catéter femoral por un catéter en la
yugular interna o la subclavia.
El tratamiento de una trombosis alrededor del catéter consiste típicamente en la
retirada del mismo y la administración al paciente de anticoagulantes en dosis
eficaces, empezando por heparina (heparina no fraccionada por vía venosa, o
heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea) y continuando con
antagonistas de la vitamina K después de algunos días y durante varios meses; en
el caso de la quimioterapia hepatotóxica y mientras dure la misma, se recomienda
mantener el tratamiento heparínico, que se puede contrarrestar más fácilmente.
Algunos autores han propuesto la administración de fibrinolíticos en infusión
continua por el catéter durante 24-48 horas; pero este tratamiento, que se debe
llevar a cabo en un hospital, sólo se puede considerar si no existen factores que
favorezcan la aparición de trombosis. Si fuera necesario colocar un nuevo catéter
a un paciente con antecedentes de trombosis venosa alrededor del catéter, hay
que prescribir una heparinoterapia eficaz con heparina de bajo peso molecular
desde la colocación del nuevo catéter, manteniéndola mientras éste permanezca
colocado.

Complicaciones infecciosas

Al igual que Maki, se puede considerar que cuando se efectúa un abordaje venoso
«se pone en comunicación el mundo exterior, con su abundante flora microbiana,
y la sangre del paciente, privándole de una de sus principales barreras defensivas:
la piel intacta»; por consiguiente, este abordaje venoso se comporta «como un
modelo experimental diabólico de causa de infección sistémica». Los factores
favorecedores son los mismos que los de cualquier patología infecciosa: el estado
del paciente (neoplasias, diabetes, cardiopatías, cirugía mayor, etc.), la edad
(ancianos), los tratamientos concomitantes (corticosteroides, inmunodepresores,
quimioterapia). Pero sucede que muchos de estos factores obligan a administrar
perfusiones al paciente.

Infección y acceso venoso periférico

La mayoría de los autores coinciden en reconocer que las agujas metálicas (en
especial la epicraneales) conllevan una morbilidad infecciosa muy inferior a la de
otros materiales de abordaje venoso. La positividad de los cultivos sistemáticos de
estas agujas es inferior al 10 % en las grandes series, y las septicemias
imputables a las mismas son muy poco frecuentes. Las razones de esta inocuidad
relativa son múltiples: la menor trombogenicidad del metal reduce el riesgo de
sobreinfección en caso de una eventual trombosis local; la duración habitualmente
corta de los abordajes venosos con agujas metálicas no da tiempo a que
produzcan complicaciones infecciosas de gravedad.

Infección y catéteres

La frecuencia de las infecciones alrededor del catéter ha disminuido

considerablemente en estos últimos años y se estima que actualmente oscila entre
el 5 % y el 12 %, según los autores. Estas cifras tienden a disminuir con el
entrenamiento y la formación de los equipos sanitarios, pudiendo llegar al 1 % en
los servicios de nutrición parenteral cuando el catéter se reserva exclusivamente a
este uso. Actualmente, se debe correlacionar la valoración de la frecuencia de las
infecciones alrededor de los catéteres con la duración del cateterismo. Sólo este
tipo de evaluación permite comparar los estudios teniendo en cuenta a los
pacientes, su patología y el lugar en el que se ha realizado el estudio; permite
apreciar, por ejemplo, una incidencia de 0,7 episodios infecciosos por cada 1 000
días de uso de un catéter de cámara implantable, en comparación con una
incidencia de 4,3 episodios por cada 1 000 días de uso de un catéter tunelizado de
manguito.
Los mecanismos posibles de colonización del catéter son cuatro:
— la vía periluminal: los microorganismos de la flora cutánea habitual o de
sustitución colonizan el trayecto subcutáneo del catéter desde el punto de salida a
través de la piel hasta la parte intravascular distal, a veces durante la colocación
del catéter, y con mayor frecuencia durante las manipulaciones de su inserción
cutánea; la incidencia de esta forma de contaminación ha disminuido
considerablemente gracias al uso de catéteres de manguito y al desarrollo de
catéteres totalmente implantados;
— la vía endoluminal: corresponde a la contaminación microbiana de la luz interna
de los tubos y adaptadores Luer-Lock durante las maniobras de conexión del
catéter y causaría el 50 % de las infecciones alrededor del catéter, lo que justifica
el rigor de las condiciones de asepsia durante las manipulaciones del catéter y los
cambios periódicos de conexiones;
—el trasplante microbiano al extremo intravascular del catéter, durante una
bacteriemia, de microorganismos procedentes de un foco séptico situado a
distancia; este mecanismo sería el causante de casi el 15 % de las infecciones
alrededor de los catéteres en los sujetos de riesgo;
— La administración de soluciones de infusión muy contaminadas; esta forma de
colonización se observa en muy contadas ocasiones.
Independientemente de su forma de entrada, los microorganismos colonizan el
manguito de fibrina que recubre la parte intravascular del catéter y se adhieren al
material directamente o mediante una mucosidad (slime) que secretan algunos de
ellos (estafilococos con coagulasa negativa).
Los microorganismos responsables de las infecciones alrededor de los catéteres
son estafilococos coagulasa negativos, estafilococos dorados, micrococos,
estreptococos u hongos. Fuera de los servicios de reanimación, los bacilos
gramnegativos son menos frecuentes.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones alrededor de los catéteres son de
tres tipos:
— reacciones inflamatorias locales aisladas (eritema, serosidad), que se localizan
en la inserción cutánea del catéter (o en el sitio de inyección). Si el paciente no
presenta fiebre y las muestras bacteriológicas y los hemocultivos son estériles, se
puede mantener y seguir usando el catéter. Si es un catéter de cámara, se dejará
de utilizar hasta que desaparezcan completamente los signos locales;
— reacciones inflamatorias locales dolorosas asociadas a un cuadro febril. En este
caso hay que extraer muestras bacteriológicas (frotis de la serosidad sospechosa,
hemocultivos cualitativos y, si es posible, cuantitativos, centrales y periféricos,
extracción y cultivo del catéter, prescripción de una antibioticoterapia adaptada al
microorganismo responsable de la infección y mantenida durante 15 días, y curas
locales a diario;
— bacteriemia (ascenso térmico y escalofríos) en las horas posteriores a una
manipulación en un paciente que lleva un catéter desde hace varios meses; es
una circunstancia mucho más frecuente. La exploración clínica es negativa y sólo
se puede atribuir el origen de la sintomatología al catéter; los hemocultivos
confirman el microorganismo causal.
Generalmente, el diagnóstico de confirmación se basa en la extracción y el cultivo
del segmento distal del catéter sospechoso. Ya se ha abandonado el cultivo en
medio líquido (caldo de cultivo), muy sensible y que conduce a sobreestimar la
frecuencia de las infecciones alrededor de los catéteres en más del 50 %, y se ha
optado por cultivos en medios sólidos: cultivo semicuantitativo o cuantitativo. El
cultivo semicuantitativo es muy sensible (100 %) y permite confirmar la
contaminación del catéter con menos de 15 unidades formadoras de colonias
(CFU, colony-forming units); se considera que el catéter está infectado con un
valor igual o superior a 15 CFU. Se ha criticado este método debido a su escasa
especificidad (50 %) y sobre todo al gran inconveniente de que sólo examina la
superficie externa del catéter. Los cultivos cuantitativos son más precisos, ya que
examinan también la luz interna del fragmento de catéter. Con un umbral de
positividad del catéter igual o superior a 1.000 CFU/ml, la técnica de Brun-Buisson
tiene una sensibilidad del 97,3 % y una especificidad del 88 %, y tiene además la
ventaja de que es muy fácil de realizar en la práctica habitual.
Numerosos autores han criticado la extracción sistemática de todo catéter
sospechoso, ya que la consideran exagerada en el 75 a 80 % de los casos.
Algunos han propuesto sustituir el catéter sospechoso (que se debe cultivar) por
uno nuevo con guía metálica; dependiendo de los resultados del análisis
bacteriológico del primer catéter, se puede mantener el segundo o retirarlo
igualmente.
En estos últimos años se han descrito muchos medios indirectos con el objeto de
intentar comprobar la infección alrededor del catéter sin retirar el material: cultivo
del orificio cutáneo, cultivo de la primera conexión del catéter y, sobre todo,
hemocultivos cuantitativos comparativos a partir de muestras extraídas
simultáneamente a través del catéter sospechoso y de una vena periférica situada
a alguna distancia del mismo: en caso de infección alrededor del catéter, el
número de microorganismos contados en la muestra sanguínea del catéter es muy
superior al encontrado en la muestra venosa periférica. La extracción de muestras
de sangre mediante tubos pediátricos (1,5 ml) permite realizar estos hemocultivos
cuantitativos comparativos de forma rutinaria, tanto en adultos como en niños.
A continuación, se proponen una serie de definiciones:
— se habla de contaminación cuando el cultivo del catéter es positivo pero no
significativo, con ausencia de signos locales o generales de infección;
—se usa el término de colonización (en el sentido anglosajón de la palabra)
cuando el cultivo del catéter es positivo y significativo y no se observan signos
generales de infección atribuibles al catéter; localmente puede existir un eritema
sin supuración franca. La colonización puede proceder de un foco séptico
conocido y situado a distancia; en tal caso, la retirada del catéter no suprime el
problema infeccioso;
— se usa el término de infección relacionada con el catéter en caso de síndrome
séptico cuando al cultivar el extremo distal del catéter se cuentan 15 o más CFU
en cultivo semicuantitativo (o más de 1 000 CFU/ml en cultivo cuantitativo). Se
dice que esa infección es bacteriémica si los microorganismos encontrados en los
hemocultivos periféricos son idénticos a los encontrados en el catéter y no
bacteriémica en el caso contrario; en tal caso, el diagnóstico se basa en la
positividad del cultivo del catéter sumada a un síndrome séptico clínico que
desaparece al retirar dicho catéter.
El tratamiento convencional de toda infección relacionada con el catéter se basa
en su retirada y su cultivo; en caso de infección por estafilococos coagulasa
negativos, basta con esta simple maniobra, que se acompaña de la desaparición
de los signos clínicos y bacteriológicos.
Desde hace varios años, algunos autores intentan combatir las infecciones
alrededor del catéter sin retirarlo, administrando antibióticos sistémicos a través
del mismo, solos o asociados a «tapones» locales de antibióticos. Para el «tapón»
local de antibióticos se pone en contacto la luz interna del catéter colonizado con
una concentración elevada (más de 100 veces la concentración mínima inhibitoria)
de un antibiótico adecuado para el microorganismo durante 12 horas diarias, hay
que renovarla todos los días durante 10 ó 15 días, dependiendo de los autores.
Esta técnica, que ha demostrado su eficacia en oncohematología y en nutrición
parenteral, no puede aplicarse en situaciones de urgencia, en reanimación o en
cuidados intensivos, ya que obliga a interrumpir el uso del catéter durante 12
horas cada día.
Estos métodos de tratamiento con mantenimiento del catéter in situ están
prohibidos en caso de shock séptico, de septicemia por Staphylococcus aureus u
hongos, de tromboflebitis supurada, de tunelización infectada, de síndrome
septicémico demostrado que no responde a la antibioticoterapia adaptada en un
plazo de 48 a 72 horas y por último, de septicemia por microorganismos poco
frecuentes (especies de Corynebacterium o Bacillus). En todos estos casos es
necesario retirar el catéter y cultivarlo y prescribir al paciente una antibioticoterapia
adaptada al microorganismo causal durante 15 a 30 días.

Indicaciones y contraindicaciones

La elección del tipo de acceso venoso y del sitio de punción depende de muchos
factores: la urgencia o no del caso, las condiciones clínicas y morfológicas del
paciente, el tipo de soluciones y de productos que se vayan a administrar, la
duración y el flujo previsibles de la infusión, el material disponible, los riesgos que
conlleva la técnica prevista, las contraindicaciones generales o particulares de
cada vía de acceso, y las costumbres y la experiencia del operador.

Accesos venosos superficiales periféricos

En la inmensa mayoría de las indicaciones de abordaje venoso, representan la

elección preferente debido a la sencillez de su ejecución y a sus escasos riesgos.
— Dado el gran número y la buena tolerancia, se utilizan prioritariamente las
venas de la extremidad superior. Normalmente se inicia la perfusión por el extremo
distal de la extremidad (venas radial y cubital superficiales, radial accesoria), para
mantener la integridad de la red venosa subyacente con vistas a posibles
punciones posteriores. Además, el bienestar del paciente y la seguridad y
regularidad de las perfusiones incitan a evitar los «pinchazos» en los pliegues de
flexión. Por último, en la medida de lo posible se procura limitarse a la extremidad
no dominante.
— La vena yugular externa, relativamente accesible a la punción, pero bastante
molesta, debe reservarse para determinados casos de urgencia y para perfusiones
de corta duración. También es excepcional el uso de las venas de la extremidad
inferior, debido al mayor riesgo de flebitis y de infección que las caracteriza.
— Los materiales más adecuados para la red venosa periférica son las agujas
epicraneales y las cánulas de pequeño calibre (de 0,8 a 1,2 mm):
— las agujas epicraneales conllevan un riesgo de infección mínimo, ya que
el metal es el material que mejor resiste a la colonización bacteriana; en
cambio, su rigidez favorece los traumatismos endovenosos y obliga a
cambios frecuentes;
— por el contrario, las cánulas ofrecen una buena tolerancia mecánica, pero
conllevan un riesgo infeccioso superior.
Cuando se desea realizar inyecciones intermitentes sin infusión continua, se
puede instalar un tapón multiperforable sobre el sistema de conexión de una
cánula o de una aguja epicraneal; después de cada inyección hay que enjuagar el
dispositivo con algunos mililitros de suero fisiológico, eventualmente con heparina.
Para las perfusiones o transfusiones de flujo elevado hay que emplear un material
de mayor calibre (de 1,5 a 2,1 mm), generalmente cánulas; no se toleran durante
mucho tiempo y es necesario retirarlas lo antes posible.
Actualmente no tienen ninguna indicación los catéteres de longitud «media»,
introducidos por vía superficial y cuyo extremo queda en la red venosa periférica:
su longitud es insuficiente para permitir cualquier medida hemodinámica y
excesiva en comparación con la de las cánulas en la medida en que incrementa la
resistencia al flujo de los líquidos perfundidos e irrita una superficie mayor de
endotelio venoso.
Accesos venosos centrales profundos

—Sus indicaciones generales derivan de las limitaciones de los accesos venosos

superficiales. Existen algunas situaciones en las que estos últimos resultan
imposibles (sujetos «no puncionables»), ya sea porque no permiten la intervención
prevista (medición de la presión central) o porque no se pueden utilizar de forma
prolongada (quimioterapia, nutrición parenteral total, enfermos de SIDA). El
cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso
profundo, preferentemente el territorio de la vena cava superior: las venas
subclavias, yugulares externas o internas y las venas axilares son bastante
accesibles por vía percutánea. También se pueden usar las venas cefálicas, pero
para poder abordarlas a través del surco deltopectoral hay que denudar la vena.
— Sus contraindicaciones generales derivan de la desproporción que existe entre
los riesgos que se corren y los beneficios obtenidos. Existen dos
contraindicaciones absolutas: la ausencia de una indicación real y el estado
séptico en la zona de la punción. Existen otras que dependen de las
circunstancias: la inexperiencia del operador, las alteraciones de la hemostasia, la
existencia de un cuadro septicémico.
— El cateterismo de la vena subclavia implica un acceso venoso profundo
particularmente cómodo para el paciente. Debido a los riesgos que conlleva sólo
debe efectuarlo un operador muy experimentado. Se debe evitar siempre que sea
posible en sujetos agitados o que no cooperan, en pacientes con insuficiencia
respiratoria grave y en pacientes con «riesgo pleural elevado» (caquécticos,
enfisematosos).
— El cateterismo de la vena yugular interna debe constituir la elección en primera
intención debido al menor riesgo de neumotórax y a la posibilidad de taponar con
la mano las lesiones vasculares más frecuentes. Sin embargo, puede resultar
relativamente difícil de realizar en los obesos y las personas de cuello corto, y
tiene un índice de fracasos superior al del cateterismo de la subclavia. Teniendo
en cuenta que se debe asociar a una tunelización, brinda al paciente la comodidad
que ésta conlleva.
— El cateterismo de la vena axilar representa una alternativa interesante, sobre
todo por vía subcoracoclavicular, que tiene la ventaja (si es necesario) de permitir
comprimir fácilmente los vasos axilares contra la parrilla costal y, debido a esto, se
puede utilizar cuando existen problemas de hemostasia; es una técnica difícil de
dominar y no se recomienda en pacientes obesos.
— El cateterismo de la vena femoral, debido a los riesgos elevados de trombosis y
sepsis, debe reservarse a situaciones excepcionales, cuando estén
contraindicadas todas las demás posibilidades, en particular en caso de extrema
urgencia.

Casos particulares

Accesos venosos centrales a través de las venas superficiales

Esta solución, teóricamente de mucho interés ya que es válida para operadores

con poca experiencia y carece de riesgos importantes derivados de la punción
venosa, ha caído actualmente en desuso para las punciones prolongadas debido
al mayor riesgo de flebotrombosis. Aunque este abandono está justificado en el
caso del catéter estándar, la situación puede cambiar si el PAS-Port confirma las
expectativas que ha suscitado inicialmente. Por otra parte, el cateterismo central a
través de la vía yugular externa por medio de una guía en forma de J puede
constituir una alternativa válida para las indicaciones de corta duración.

Denudación

En teoría, la denudación de una vena superficial no tiene actualmente ninguna

indicación, debido a su riesgo infeccioso especialmente alto y a que impide
definitivamente cualquier uso posterior de la vena afectada; no obstante, todavía
existen actualmente muchos cirujanos que denudan la vena cefálica en el surco
deltopectoral para implantar catéteres de cámara. Algunos equipos especializados
en nutrición parenteral exclusiva y prolongada han recurrido a la denudación de un
tronco venoso profundo; además, en contadas ocasiones, representa el único
medio para establecer una vía venosa duradera.
En la práctica

Habitualmente, se presenta uno de los siguientes casos:

— Se ha previsto que la perfusión dure algunas horas (transfusiones
programadas, anestesia para cirugía ambulatoria, quimioterapia, etc.) o varios días
(rehidratación simple, alimentación parenteral isoosmolar, anestesia para cirugía
sin complicaciones posteriores previsibles, etc.) y el estado del paciente no es
preocupante: se utiliza prioritariamente una vena periférica de la extremidad
superior, de acuerdo con las normas enunciadas previamente; la vena se perfunde
con una cánula de pequeño calibre (de 0,8 a 1,2 mm); en algunos casos
particulares se puede puncionar la vena yugular externa (o excepcionalmente, la
vena safena a la altura del maléolo).
—No se puede predecir de manera inmediata la duración de la perfusión y debido
a su estado, el paciente puede necesitar una reposición vascular o una transfusión
rápida (urgencia médica o quirúrgica, anestesia para cirugía mayor):
— si el estado del paciente no precisa medidas hemodinámicas por vía
sanguínea, se procede al abordaje venoso como en el caso anterior, pero a
menudo es un abordaje múltiple (2 ó 3 vías) y al menos una de las vías
escogidas se punciona con un material de gran calibre (cánula de 1,5 a 2
mm);
— si, por el contrario, son indispensables estas medidas hemodinámicas,
se efectúa un acceso venoso profundo (vena yugular interna derecha, vena
subclavia izquierda) para poder colocar una sonda de Swan-Ganz por el
método de Seldinger. Se puede administrar simultáneamente una perfusión
central por la misma vía si el dilatador venoso empleado lo permite
(conexión adicional integrada en la vaina externa del catéter). Al retirar la
sonda de Swan-Ganz, se puede sustituir éste último por un catéter estándar
de silicona o poliuretano.
— Está previsto que el acceso venoso sea de larga duración o haya que
administrar soluciones agresivas para el endotelio venoso (quimioterapia intensiva,
nutrición parenteral total, etc.): está indicado realizar de entrada un abordaje
venoso profundo para el que se usará, dependiendo de las circunstancias, un
catéter estándar de silicona tunelizado, un catéter de manguito o un catéter de
cámara.
*
**
Gracias al perfeccionamiento y la diversificación de los métodos pertinentes, la
perfusión intravenosa ha experimentado un avance considerable; dada la
gravedad de algunas de sus complicaciones, sólo se debe utilizar si es
absolutamente necesario y se ejecuta en buenas condiciones.
Por consiguiente, es necesario recordar que:
 son muchos los casos en los que la perfusión venosa (y con mayor razón,
la colocación de un catéter venoso central) sólo representa una
«comodidad» abusiva, ya que con mucha frecuencia es inútil y se pueden
emplear métodos menos peligrosos (alimentación entérica mediante sonda,
por ejemplo);
  el abordaje venoso debe efectuarse en condiciones de seguridad óptimas:
hay que elegir con cuidado la vía venosa y el material y el operador debe
conocer bien la técnica que vaya a utilizar, siendo consciente de los riesgos
a los que expone al enfermo y pudiendo afrontar cualquier complicación
inmediata;
 la perfusión venosa implica «poner en comunicación la circulación
sanguínea (del paciente) con el medio exterior y su abundante flora
microbiana»: por consiguiente, para este acto se debe respetar una asepsia
rigurosa durante la colocación de todo abordaje venosos; salvo
imposibilidad absoluta, los catéteres centrales deben colocarse en el
quirófano; es igualmente necesario respetar la misma asepsia durante su
uso diario; por último, hay que ejercer una vigilancia clínica y biológica
adecuada;
 en la práctica habitual, el mejor momento para interrumpir una perfusión y
retirar el material de acceso venoso es, evidentemente, «lo antes posible»;
es decir, antes de que el riesgo que corre el paciente sea mayor que los
beneficios que obtiene;
 actualmente, los catéteres venosos centrales de larga duración son
indispensables, por ejemplo, para el tratamiento de las hemopatías
malignas y de determinados tumores, así como para los pacientes
sometidos a nutrición parenteral cíclica o continua. Han reducido las
molestias para los pacientes, tanto adultos como niños, y simplificado el
trabajo del equipo asistencial. Requieren una técnica rigurosa durante su
manipulación, ya sea en el medio hospitalario o (cada vez con mayor
frecuencia) a domicilio; por consiguiente, es indispensable que el equipo
asistencial, el paciente y los que le rodean tengan la formación adecuada.

Accesos venosos percutáneos en el neonato, el lactante y el niño

Es indispensable que todo médico que trate a niños enfermos tenga

conocimientos teóricos y sobre todo prácticos del abordaje venoso en pediatría.
Es muy importante respetar el sistema venoso, especialmente en aquellos niños
que padecen trastornos crónicos. Por lo general, suele bastar con una vía venosa
periférica y a menudo se deben escoger en primer lugar las venas distales de la
extremidad superior no dominante.
Las indicaciones de una vía venosa profunda son muy concretas y su elección
dependerá fundamentalmente de la experiencia del profesional. Actualmente,
gracias a los materiales que se utilizan (poliuretano, silicona), los catéteres son
mucho más duraderos. No obstante, siguen siendo muy frecuentes las
complicaciones (en especial las infecciosas). Para limitar su incidencia hay que
tomar medidas de asepsia muy rigurosas y manipular lo menos posible la línea
venosa. Nunca se debe proceder a un abordaje venoso sistemático de los
pacientes pediátricos (excepto en el caso de la anestesia general); si se necesita
una vía de este tipo, se deben seguir protocolos rigurosos para su colocación y
control.

Introducción

Es indispensable que todo médico que trate a niños enfermos tenga

conocimientos teóricos y sobre todo prácticos del abordaje venoso en pediatría.
Los avances técnicos permiten mantener actualmente las vías venosas durante
varias semanas o incluso meses, evitando de ese modo las «agresiones»
repetidas en el transcurso de las enfermedades crónicas, y muy especialmente en
oncología hematológica.
Existe un considerable riesgo yatrógeno, fundamentalmente de tipo infeccioso. Por
consiguiente, las medidas preventivas son esenciales, en especial la asepsia de la
zona de punción y las precauciones durante las manipulaciones.
La colocación de una vía venosa en un niño no es una maniobra anodina. Es
necesario preguntarse siempre lo siguiente:
¿Necesita el niño una vía venosa? En caso afirmativo, ¿dónde hay que pinchar y
que material hay que emplear (en función de la duración previsible de la
perfusión)? ¿Qué riesgos conlleva la colocación de una vía venosa (teniendo en
cuenta la patología, los fármacos utilizados, el comportamiento del niño, etc.)? La
respuesta sistemática a estas preguntas permite mejorar considerablemente la
calidad asistencial rutinaria.

Sistema venoso del niño

Venas superficiales

Son muy numerosas en el niño y presentan importantes variaciones anatómicas,

que se acentúan aún más con el desarrollo progresivo del panículo adiposo.

Venas del cuero cabelludo (fig. 1)

Todas estas venas convergen desde la periferia hacia el centro. Se las suele
clasificar en tres grupos: anterior, lateral y posterior. El grupo anterior comprende
dos venas supraorbitarias que se unen para formar la vena frontal mediana; la
vena parietal principal se une a la vena frontal lateral y forma la vena temporal
superficial, visible perfectamente por delante del pabellón auricular; el grupo
posterior está compuesto por las venas retroauricular y occipital, que se juntan en
el cuello.

Venas cervicales
La vena yugular externa suele ser voluminosa en el lactante. Nace en la región
parotídea y termina en la base del cuello, en donde desemboca en la vena
subclavia. La vena yugular anterior se anastomosa con las yugulares interna y
externa homolaterales. Desciende siguiendo la línea media y después en sentido
oblicuo, por fuera y por encima de la horquilla esternal, hasta desembocar en la
vena subclavia.

Venas de la extremidad superior (fig. 2A)

Generalmente se puede acceder bastante bien a estas venas en el niño,

independientemente de su edad, en tres zonas preferentes:
— el dorso de la mano: las arcadas venosas digitales, que discurren sobre las
primeras falanges, se juntan para formar las venas metacarpianas, que a su vez
se anastomosan en una arcada dorsal superficial;
— la cara anterior de la muñeca: las redes venosas de la mano dan origen a las
tres venas del antebrazo: la radial superficial, la cubital superficial y la radial
accesoria. Estas venas suelen ser bastante visibles en el lactante;
— el pliegue del codo: las venas basílica y cefálica, que nacen de las venas
precedentes, son dos de las principales vías de abordaje. La vena basílica, que
discurre por el borde interno del bíceps, suele tener bastante calibre, incluso en el
recién nacido (1,5 mm).

Venas de la extremidad inferior (fig. 2B)

En el dorso del pie se puede identificar fácilmente la arcada venosa dorsal

superficial, que se continúa por sus extremos con las venas marginales externa e
interna. De esta última nace la vena safena interna, que discurre por delante del
maléolo interno. Normalmente, es fácil acceder a la vena en ese punto.

Venas profundas

Vena umbilical (fig. 3)

Transporta la sangre oxigenada de la placenta hasta el feto. Nace en el ombligo y

se dirige hacia arriba y hacia la derecha en dirección a la cara inferior del hígado,
en donde se une a la rama izquierda de la vena porta. El conducto venoso de
Arancio, o ductus venosus, comunica directamente el conjunto formado por las
venas porta y umbilical con la vena cava inferior, estableciendo un shunt que evita
en parte la circulación hepática. En un neonato a término tiene un calibre interior
de unos 2 mm.

Seno venoso longitudinal (fig. 4)

El seno longitudinal superior, situado en la línea media, discurre en sentido

anteroposterior por un canal de la superficie interna de la bóveda craneal,
ocupando en toda su longitud el borde superior convexo de la hoz del cerebro.
Presenta una sección transversal en forma de triángulo isósceles, claramente
visible en las tomografías, con la base ligeramente curvada y adherida a la pared
ósea. El calibre del seno aumenta progresivamente en sentido anteroposterior,
alcanzando aproximadamente 1 cm en su punto más posterior. Junto con los
senos longitudinal inferior y derecho garantiza el drenaje venoso cortical
(«amarras venosas del cerebro»), ocupando los tres bordes de la hoz del cerebro.
Recibe numerosas venas cerebrales y óseas y se anastomosa con la circulación
extracraneal por mediación de la vena emisaria del agujero parietal. Como las
demás venas de este grupo, desemboca en la confluencia posterior o prensa de
Herófilo. Debido a sus características anatómicas, el seno longitudinal superior es
el único seno al que se puede acceder en un neonato o un lactante con las
fontanelas abiertas. En esa zona sólo se encuentra a unos milímetros de la pared
cutánea. Los senos venosos son rígidos y no se pueden contraer. Además,
carecen de válvulas.

Vena yugular interna (fig. 5)

Las referencias anatómicas de esta vena suelen ser bastante constantes. No

obstante, en los niños menores de un año el tejido adiposo y la cortedad del cuello
modifican los puntos de referencia habituales. La vena yugular interna nace de los
senos venosos intracraneales. A la altura del orificio rasgado posterior, el seno
lateral se continúa con el golfo de la yugular interna. La vena desciende
inicialmente en sentido anteroinferior, y después discurre verticalmente hasta la
base del cuello, por detrás de la extremidad esternal de la clavícula, en donde se
une a la vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico. Este
trayecto suele coincidir con una línea que une la punta de la apófisis mastoides
con la articulación esternoclavicular. La vena yugular interna, la arteria carótida
interna y el nervio vago discurren juntos dentro de la misma vaina vascular. La
vena se sitúa en un primer momento por detrás de la arteria carótida, después
discurre por su borde externo y finalmente sigue una trayectoria anteroexterna. En
su segmento medio, el paquete vasculonervioso del cuello está recubierto siempre
por el músculo esternocleidomastoideo. Por detrás de los vasos se sitúan la
aponeurosis prevertebral, los músculos prevertebrales y las apófisis cervicales
transversas. En su parte inferior, la vena yugular interna discurre por detrás del
triángulo formado por las inserciones esternal y clavicular del músculo
esternocleidomastoideo. Por detrás de esta región de la base del cuello discurren
los nervios frénico y vago. Por la izquierda, el conducto torácico se anastomosa a
la altura de la unión entre las venas yugular interna y subclavia. El calibre de la
vena aumenta progresivamente en sentido descendente (en el neonato, el
diámetro medio es de unos 3 mm). En su parte inferior, la vena presenta una
dilatación fusiforme a la altura de una válvula del ostium (1 cm por encima de la
clavícula).

Vena subclavia (fig. 6)

La vena subclavia nace de la vena axilar y se une a la yugular interna para formar
el tronco venoso braquiocefálico. Sigue una trayectoria rectilínea y más o menos
transversal de afuera hacia adentro, discurriendo como la arteria sobre la primera
costilla por detrás de la clavícula y del músculo subclavio. Por consiguiente, se
sitúa en la parte inferior del triángulo supraclavicular, formado por fuera por el
borde anterior del músculo trapecio, por dentro por el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo y por debajo por el tercio medio de la clavícula. La vena
queda siempre protegida anteriormente por la clavícula. Ocupa siempre una
posición más anteroinferior que la arteria. Por detrás de la arteria emerge la cúpula
pleural. El nervio frénico se cruza con la vena subclavia por detrás. A la izquierda,
el

Accesos venosos percutáneos en el paciente adulto (fig.)

Accesos venosos percutáneos en el neonato, el lactante y el niño