TBC

Urogenital
Introducción
Se conoce como tuberculosis genitourinaria la infección crónica del aparato urinario o genital
provocada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch). Uno de los órganos más
afectados es el riñón, por lo que en ocasiones se describe como tuberculosis renal.

Los casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se han incrementado en las últimas

décadas como consecuencia del mayor número de personas infectadas por el HIV, y el
aumento de la resistencia a las drogas antituberculosas.

En todo el mundo la tuberculosis genitourinaria es responsable del 14% de las manifestaciones

no pulmonares, siendo el riñón, el epidídimo y la próstata los sitios iniciales de infección.

En nuestro medio es muy rara su presentación, pero su aparición es una situación

verdaderamente importante a tener en cuenta.

El objetivo del trabajo es revisar la literatura publicada sobre el tema, con el fin de plantear
recomendaciones de diagnóstico y tratamiento aplicables en nuestro medio.

Métodos: Revisión de la literatura usando la base de datos Medline entre 1966 y 2005,
cruzando los términos MeSH “Tuberculosis and Urinary system”, usando de soporte libros y
revistas de la especialidad.

Se llevó a cabo una revisión crítica de la literatura con base en preguntas clínicas
frecuentemente planteadas en el tratamiento de estos pacientes.

Lamentablemente, no se cuenta con estadísticas confiables en nuestro medio, ni evidencia

suficientemente contundente como para plantear pautas de manejo claramente definidas. A
pesar de que no contamos con estadísticas confiables, la TBC urinaria es una enfermedad que
puede ser prevalente en nuestro medio en cifras similares a las reportadas en trabajos
provenientes de países demográfica y geográficamente similares.

Solo la idoneidad del médico tratante puede, con base en la experiencia y la información
publicada, definir la mejor alternativa para el manejo de cada caso en particular.

La prevalencia de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se ha ido incrementando en las

últimas décadas debido al mayor número de personas infectadas por el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida así como al aumento a la resistencia a las drogas
antituberculosas.

En todo el mundo la tuberculosis genitourinaria es responsable del 14% de las manifestaciones

no pulmonares, y un 20% fue registrado en la raza blanca.

En el mundo occidental entre un 8 a un 10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar

desarrollan tuberculosis renal, y en los países subdesarrollados la proporción de personas con
Mycobacterium tuberculosis en la orina puede llegar al 15-20%.

La tuberculosis genitourinaria afecta a pacientes menores de 50 años en un 75% de los casos,

en una relación de 2:1 con respecto al sexo masculino.

El riñón, el epidídimo y la próstata son los sitios iniciales de infección tuberculosa, aun- que la
afectación prostática es rara.
El objetivo del trabajo es evaluar y revisar la literatura referida al tema, dándole mayor
importancia a su etiología, clasificación, clínica, estudios complementarios y tratamiento

Descripción

Afecta principalmente a adultos jóvenes y siempre es secundaría a la afectación primaria de

otro órgano, generalmente el pulmón, desde donde la infección se extiende por vía
hematógena, es decir a través de la sangre. Aunque el agente que origina la infección es
habitualmente el Mycobacterium tuberculosis, puede estar causada por otros gérmenes de la
misma familia, entre ellos el Mycobacterium bovis. El órgano afectado con más frecuencia es el
riñón, donde se producen lesiones inflamatorias y formación de cavidades llenas de material
caseoso con destrucción progresiva del tejido renal, desde el riñón la infección puede
diseminarse a través de la vía urinaria al uréter, la vejiga urinaria, la próstata o el epidídimo en
el testículo. La sintomatología suele consistir en fiebre, micciones frecuentes (polaquiuria) y
sensación de escozor al orinar, pueden existir otros síntomas como eliminación de sangre a
través de la orina (hematuria) y cólico nefrítico.

AGENTE PATÓGENO

La infección tuberculosa está causada por bacilos del género Mycobacteriaceae

Bacterias ácido-alcohol resistentes (gran contenido en lípidos)

M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK) (responsable del 99% de los casos de TBC

urogenital)

Otras Mycobacterias:

M. bovis, M. africanum, M. kansasii, M. xenopi, M. fortuitum, M. smegmatis bacilo del

esmegma, saprófito, sin carácter patógeno

Complejo M. avium-intracellulare. Infección frecuente en pacientes SIDA, en fases avanzadas.

DESARROLLO ETIOLOGÍA

Las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium tuberculosis son: M. tubercu- losis, M.

africanum y M. bovis.

En nuestro medio, M. tuberculosis es el agente etiológico habitual ya que la especie africana es

excepcional y la transmisión de M. Bovis casi ha desaparecido al generalizarse el consumo de
productos lácteos pasteurizados.

Se trata de un bacilo aerobio estricto que tiene como características ser ácido-alcohol
resistente, sensible a la luz solar, al calor, la luz ultravioleta y algunos desinfectantes pero
resistente a la desecación.

El Mycobacterium tuberculosis llega a los órganos genitourinarios por vía hematógena desde
los pulmones. Una vez producida la primoinfección, en el 90% de los casos la res- puesta
inmunitaria que se desencadena es suficiente para evitar el desarrollo de enferme- dad clínica;
los bacilos permanecen en estado latente en pequeños focos, y la única prueba de que el
sujeto está infectado es la presencia de una reacción tuberculínica positiva.
En el otro 10% de casos la infección progresa a enfermedad y se producen manifestaciones
clínicas; la progresión a enfermedad se realiza dentro de los 5 años siguientes a la infección en
la mitad de estos casos, mientras que la mitad restante desarrolla enfermedad en un periodo
posterior de su vida.

En el aparato genitourinario, el riñón, el epidídimo y la próstata son los sitios iniciales de

infección tuberculosa, aunque la afectación prostática es rara.

Todos los demás órganos genitourinarios se afectan después, ya sea por vía ascendente, o
descendente.

Los testículos pueden afectarse por extensión directa de la infección epididimaria.

La incidencia de TBC en pacientes con SIDA es 500 veces mayor que en la población general y
tienen mayor riesgo de que ésta sea extrapulmonar.

ANATOMIA PATOLOGICA

En la anatomía patológica predominan los granulomas confluentes formados por células

epitelioides rodeadas por una zona de fibroblastos y linfocitos donde suelen existir células
gigantes de Langhans.

Las lesiones son de tipo: esclerosantes, lesiones con tendencia caseosa, lesiones ulceradas y
lesiones úlcero-cavernosas.

PATOLOGIA

Tuberculosis renal:

En el riñón las primeras lesiones son arteriolares y puede producir fenómenos de granuloma
para posteriormente producir una coalescencia de estos con áreas de necrosis caseosa.

Generalmente la forma de presentación es unilateral, las lesiones pueden ulcerar los túbulos
colectores causando baciluria.

Las afectaciones progresan y pueden ocurrir fibrosis con escaras, cicatrices o atrofias parciales
del parénquima renal, siendo su principal complicación la Hipertensión Arterial.

Tuberculosis del uréter:

El uréter puede ser afectado en su parte alta, en la unión pieloureteral o a nivel de la par- te
inferior del segmento pelviano, produciendo fundamentalmente estenosis del segmento
terminal o del meato ureteral facilitando la producción de reflujo e hidronefrosis.

El uréter puede estar alterado en forma de lesión difusa con periuretritis o en forma
segmentaria, más frecuentemente, reversible o irreversible.

La afectación del uréter es del 50% en los pacientes con tuberculosis renal y las lesiones imitan
a las del riñón.

Tuberculosis de la vejiga:

Las lesiones tuberculosas vesicales invariablemente son secundarias a una tuberculosis renal.

La infección comienza a nivel de un orificio ureteral, el cual se contrae y estenosa

produciéndose el clásico aspecto en hoyo de golf.
A medida que la inflamación progresa se observa la aparición de granulaciones ampo- llosas
que pueden enmascarar por completo el orificio ureteral.

Pueden desarrollarse úlceras tuberculosas, pero son raras y aparecen en una fase tardía. Al
principio se encuentran muy próximas a los orificios ureterales, pero a medida que la
enfermedad progresa pueden aparecer en cualquier parte de la vejiga. La cistitis con sectores
de granulaciones en el fondo o la base de la vejiga es un hallazgo tardío. Si la enfermedad
continúa su progresión la inflamación se disemina hacia el músculo, que con el tiempo es
reemplazado por tejido fibroso, el cual ocasiona una cistitis crónica con retracción vesical.

Tuberculosis prostática:

Es rara en la actualidad y puede producir fibrosis con fenómenos de cavitación, el diagnostico

se realiza en forma incidental luego de una resección transureteral.

Tuberculosis genital:

Es rara. El más frecuentemente afectado es el epidídimo, principalmente la cola; los bacilos

llegan al mismo por vía retrógrada o hematógena.

Puede llevar a la caseificación y posterior aparición de úlceras a nivel escrotal.

La afectación testicular es secundaria casi siempre a la afectación del epidídimo y plan- tea
siempre un diagnóstico diferencial con una neoplasia testicular.

La afectación peneana y uretral es excepcional en nuestros días; la tuberculosis peneana es

informada en sólo 139 casos y la tuberculosis uretral en sólo 36 casos en la literatura.

CLINICA

Debe tenerse en cuenta que la tuberculosis genitourinaria es una siembra metastásica de

microorganismos en sangre, por consiguiente, daría lugar a una tuberculosis secundaria, la cual
ocurre frecuentemente por reactivación de una infección antigua o a punto de partida de un
sujeto con una infección activa.

Posee un período de latencia de 10 a 40 años, presentándose habitualmente en forma de

cistitis de evolución solapada, insidiosa, a predominio polaquiúrico, con orina piúrica y
urocultivo estéril. Sólo el 20% se halla infectado con E. coli.

Los síntomas y signos de la tuberculosis genitourinaria son de intensidad y duración variables.

Los pacientes por lo común refieren una polaquiuria creciente e indolora, que no responde a
tratamiento antibiótico habitual.

Otras manifestaciones clínicas son: hematuria total, intermitente (10%), microhematuria

(50%), cólico nefrítico (fragmento calcificado, coágulo, litiasis), hemospermia, HTA (5-10%, y
25% en monorrenos), astenia, anorexia, adelgazamiento, y pionefrosis febril y tóxica (raras).

La urgencia miccional es infrecuente salvo que exista compromiso vesical extenso. La orina en
general es estéril y en un alto porcentaje de los pacientes contiene más de 20 piocitos por
campo de gran aumento. Sin embargo, en la serie estudiada por Gow, el 20% de los pacientes
no presentó una cantidad anormal de piocitos en la orina.

La hematuria franca, casi siempre total e intermitente, se encuentra presente sólo en un 10%
de los casos, pero la hematuria microscópica debe ser tenida en cuenta porque se observa
hasta en un 50% de los pacientes. El cuadro de dolor renal y suprapubiano representa una
forma poco frecuente de presentación y por lo general refleja un compromiso extenso de
riñón y vejiga.

No existe un cuadro clínico clásico de tuberculosis renal, de hecho, los síntomas más
tempranos pueden originarse por afección vesical secundaria.

ESTUDIO CLÍNICO

DETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL

Carácter variable de la semiología (ubicuidad de las lesiones y latencia)

Rara la existencia de signos característicos

Ningún signo clínico es patognomónico

Imágenes rx sugestivas

Diagnóstico de certeza: BK en orina confirmado mediante cultivo

Manifestaciones urinarias

CISTITIS

1ª manifestación en el 60%-70% de los casos

Polaquiuria de predominio nocturno

Escozor al final de la micción, a/v hematuria

pH ácido. Piuria estéril

Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitual

Otros trastornos de la micción

Polaquiuria rebelde

Escozor persistente con la micción

Disuria

Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)

Dolores lumbares
Cólicos nefríticos

Ureteritis estenosante

Obstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o coágulos

Pielonefritis aguda

Recidivante
Ineficacia del tto ATB habitual

Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):

Afectación del estado general

Riñón de mayor tamaño, supuración

Manifestaciones genitales
Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e indolora)

Nódulo aislado asa epidídimo-deferente

Nódulo aislado de la cabeza

Afectación en masa del epidídimo

Fístula escrotal

Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a tto habitual)

Hidrocele

Uretritis prolongadas

Espermatorrea, hemospermia

Causa de esterilidad por azoospermia

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El examen más importante es el cultivo de orina y el examen directo es anormal en el 90% de

los pacientes. El hallazgo más frecuente es una piuria ácida estéril, frecuentemente
acompañada de hematuria y proteinuria.

Más recientemente se han introducido tests para la detección de la tuberculosis urinaria

mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR), más precisos y rápidos.

En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía simple de abdomen puede mostrar

crecimiento de un riñón o borramiento de las siluetas renales y del psoas.

El urograma excretor nos da elementos morfológicos y funcionales del aparato urinario,

insustituible para el diagnóstico.

Aproximadamente el 95% tendrán alguna alteración: anulación funcional de un riñón (47%),

disminución de la capacidad vesical (27,5%), calcificaciones finas, más densas en la periferia o
litiasis.

Centellograma: para medir la función renal por separado.

Ecografía: poco valor inicial, puede ser útil en el control evolutivo.

Cistoscopía: inicialmente, mucosa eritema- tosa, pudiéndose encontrar sectores ulcerados

vejiga de poca capacidad.
Biopsia sólo para descartar una neoplasia.

TAC: valor limitado. Es el mejor método (junto con la RNM) para evaluar la pared del uréter y
la pelvis, y objetivar compromiso de las vesículas seminales.

Diagnóstico
La baciloscopia de orina es de utilidad limitada, por la existencia frecuente de falsos negativos.

Cultivo de orina en medio de Löwenstein-Jensen, no son útiles los cultivos en medios

ordinarios.

Urografía intravenosa. Permite visualizar imágenes sospechosas de tuberculosis renal.

Métodos de amplificación genética utilizando la técnica de reacción en cadena de la

polimerasa (PCR) para detectar la existencia de ADN del mycobacterium tuberculosis.

Susceptibilidad a drogas de Mycobacterium tuberculosis mediante observación microscópica

(MODS). Es un nuevo sistema de cultivo con resultados prometedores que permite acortar los
plazos para obtener el diagnóstico microbiológico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES

Búsqueda del bacilo de Koch en el examen microscópico de la orina

Urografía intravenosa (UIV)

Búsqueda del BK en la orina

CONDICIONES PREVIAS

Restricción de bebida 12 h antes de la recolección de la orina

Analizar lo antes posible tras su emisión

Antes del examen microscópico centrifugar para que se concentren los posibles bacilos

El frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelsen o Auramina) Microscopio

Examen directo: BAAR + piuria

Una piuria por gérmenes comunes no permite descartarla dada la frecuencia de sobreinfección
de las lesiones tuberculosas (colibacilos)

Repetir esta prueba 3-6 veces de manera consecutiva

Primera micción matinal

Solicitar cultivos en medio específico (Löwenstein) para confirmar diagnóstico y antibiograma

Ofrece un elevado nº de falsos negativos, requiere concentración de micobacterias superior a

5000-10000/ml

Alta especificidad (96.7%)

Baja sensibilidad (52.06%)

Urografía intravenosa (UIV)

RX SIMPLE DE ABDOMEN

Lesiones tuberculosas extrarrenales

Mal de Pott

Sacrocoxalgia

Ganglios paravertebrales calcificados

Calcificaciones en el trayecto del psoas

Riñón en masilla

Calcificaciones en área renal

Urografía intravenosa (UIV)

Riñones

Imágenes de destrucción parenquimatosa

Cavernas con contornos irregulares

Erosión-ulceración bordes de los cálices

Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliar de la pelvis renal (**) Imágenes

pseudotumorales

Cavernas que comprimen, desvían o amputan las cavidades pielocaliciales como un tumor

Deformación de los contornos renales en forma de “muescas”

Distensión sin estrechamiento distal por atonía

Urografía intravenosa (UIV)

Uréteres

Estenosis únicas o múltiples

Unión pieloureteral

Porción pélvica ureteral

A veces aspecto “en rosario”

Urografía intravenosa (UIV)

Vejiga

Cistografía normal

Vejiga asimétrica e irregular (esclerosis parietal y perivesical)

Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia del detrusor y afectación del cuello)

Microvejiga tuberculosa irregular

Urografía intravenosa (UIV)

Próstata y Uretra

PLACAS MICCIONALES Y POSTMICCIONALES

Cavernas prostáticas

Estenosis uretrales

Ecografía
Poco interés en el dx precoz

Casos avanzados:

Pelvis renal retraída

Calices dilatados

Bolsas excluídas

Distinción caseum vs líquido claro

TAC
Afina los resultados de la ecografía

Descarta existencia de tumor renal

Riñones anulados

Uretrocistografía retrógrada
Estenosis uretrales

Lesiones prostáticas: cavernas, conductos prostáticos dilatados, reflujo uretroseminal

Vejiga: contornos, capacidad, reflujo vesicorrenal

Cistoscopia

Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical

Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento

Granulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de un halo de sangre

periureterales o en cúpula vesical

Orificio ureteral homolateral: edematoso,abierto

Posibilidad de extraer muestra para estudio AP

Ureteropielografía retrógrada

Precisa lesiones mínimas de la vía excretora

Cavernas mal visualizadas en la UIV

Alteraciones caliciales

Estado de la vía excretora en un riñón anulado

Punción percutánea de la pelvis renal

Opacificación de la vía excretora por punción directa

Posibilidad de tomar muestra (orina o pus) para buscar BK

Evidencia naturaleza y localización del obstáculo

Deferentografía

Necesaria en raras ocasiones

Aspecto conducto deferente, ampolla deferencial y VVSS en casos de esterilidad por

azoospermia

TRATAMIENTO

El tratamiento médico es de elección en la tuberculosis genitourinaria.

Aunque actualmente fueron introducidas nuevas drogas, la terapéutica en general es la misma

hace dos décadas, utilizándose una combinación de tres a cuatro drogas como ser: isonazida,
etambutol, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y protionamida.

Actualmente el tratamiento ha sido reducido desde 2 años a sólo 9 o 6 meses.

El primer paso es el tratamiento diario con 3 a 4 drogas durante 6 a 12 semanas, seguido por
un régimen con dos drogas, principalmente isonazida y rifampicina, 2 veces por semana por
tres meses, o por seis meses en un régimen de nueve meses.

El Mycobacterium bovis alberga resistencia primaria a la pirazinamida y es el que se halla en un

importante porcentaje de casos de tuberculosis genitourinaria, por ello debería evitarse en
este tipo de pacientes no solo por la posibilidad de resistencia sino también por la inducción a
hiperuricemia, la cual perjudicaría al paciente con tuberculosis genitourinaria.

Los corticoesteroides ayudan a disminuir los síntomas en la cistitis, pero su uso es más
importante en el tratamiento de las obstrucciones ureterales, que mejoran más rápidamente,
aunque en ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica.

La cirugía es una opción de tratamiento que está perdiendo importancia, aunque está indicada
en los casos de tuberculosis genitourinaria complicada como ser obstrucción, abscesos,
infección urinaria secundaria como pielonefritis o nefrolitiasis.

Si se produce una retracción extrema de la vejiga, puede ser necesaria la derivación

supravesical de la orina o la realización de una cistoplastia de aumento (después de la
cistectomía subtotal) para aumentar la capacidad vesical.

La infertilidad producida por tuberculosis es causada por múltiples obstrucciones en el

conducto eyaculatorio. Como tratamiento de elección se utiliza la extracción de esperma
testicular por punción.
TRATAMIENTO MÉDICO

Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina)

Bacteriostáticos (Etambutol)

Buena penetración en el parénquima renal

Excelente concentración urinaria

Poliquimioterapia (3-4 ATB)

Tratamientos largos (bacterias de crecimiento lento e intermitente)

Corticosteroides
Beneficiosos en caso de cistitis aguda tuberculosa.

Prednisolona 60 mg/día 4 semanas

Parece tener utilidad en las estenosis de la vía urinaria

No existe un criterio unánime en cuanto a su utilización

Prednisolona 20-60 mg/día tras primeras 3 semanas

Metilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4 semanas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Objetivos:

Supresión de los focos inaccesibles o residuales después del tto médico.

Reconstrucción de las lesiones en la vía urinaria con vistas a preservar la función renal

Cirugía de exéresis

Nefrectomía total (pionefrosis)

Ureterectomía sistemática complementaria (lesiones importantes o reflujo)

Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un polo con integridad de la vía excretora

subyacente)

Espeleotomía o Cavernotomía

Enucleación de un tuberculoma

Epididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía de fistulización)

RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones

El tto endourológico no suele dar buenos resultados y duraderos, aunque se asocie con
corticoides

Dilatación

Endoprótesis

Doble J

Resección segmentaria del uréter

Anastomosis ureterocalicial

Protegida por JJ

Cortocircuito de pelvis renal estenosada en masa

Uréter subyacente sano

Sustitución del uréter por intestino

Estenosis muy amplias

Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los cálices (anastomosis
ileocalicial)

Enterocistoplastia de ampliación

Vejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujo

Control periódico,posibilidad de:

lesiones cervicouretrales

estenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales

Estenosis uretrales

Dilataciones

Uretrotomías

Exéresis del segmento estrecho

T-T

Uretroplastias

CONCLUSIONES

A pesar de los numerosos avances en el tratamiento, la tuberculosis no ha disminuido su

incidencia en países subdesarrollados. Esto ocurre, en parte, por el elevado índice de pacientes
infectados con HIV y por el incremento de pacientes que desarrollan SIDA.
Las drogas antituberculosas son bien conocidas y han sido estudiadas exhaustivamente,
permaneciendo altamente efectivas, aun- que está en aumento la resistencia a las mis- mas,
por lo que se requiere un monitoreo riguroso de los pacientes que las usan.

El requerimiento terapéutico en el trata- miento de la tuberculosis genitourinaria debe ser,

como mínimo, de 6 meses y no debería ser interrumpido.

Caso clínico
Tuberculosis genitourinaria y osteoarticular

Introducción

La enfermedad tuberculosa es una entidad que ha aumentado en las sociedades occidentales

de una manera notoria debido a múltiples causas como son la pandemia del sida; la
tuberculosis de cualquier localización es la enfermedad más frecuente entre los diagnósticos
de sida, la inmigración, y las situaciones de inmunodepresión e inmunodeficiencia.

La tuberculosis urinaria es un padecimiento de los adultos jóvenes (60% de los enfermos se

halla entre los 20 y los 40 años) y es algo más frecuente en hombres que en mujeres.

La tuberculosis urinaria siempre es un foco secundario y se debe considerar como tal a la

localizada en riñón, uréter, vejiga y uretra, siendo el riñón el órgano más frecuentemente
afectado y el primero en dar manifestaciones clínicas. Las infecciones testicular y prostática
son más raras.

La principal vía de infección en todas ellas es la vía hematógena.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 65 años con antecedentes de

Hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica tipo IAM, insuficiencia ventricular izquierda (FEVI:
35-40%), e insuficiencia tricuspídea, mitral y aórtica leve. Infecciones urinarias de repetición.
Insuficiencia renal crónica de etiología no filiada desde 2003. En estudio en Urología en la
actualidad por elevación de PSAt (7.36 ng/ml), al que se le realizó recientemente una biopsia
prostática pendiente del resultado en el momento del ingreso, (motivo por el cual se
encuentra en contraindicación temporal para el trasplante renal), que acudió a urgencias por
síndrome febril acompañado de deterioro del estado general sin clínica de infección
respiratoria, urinaria ni digestiva.

Al tacto rectal la próstata mostraba una consistencia elástica no sospechosa.

Se realizan análisis de sangre, Bioquímica: Urea: 134 mg/dl. Creatinina: 6,98 mg/dl. FA: 126 U/l.
PCR > 9 mg/dl, resto de parámetros dentro de rangos normales. Radiografía de tórax en la que
se objetiva patrón intersticial bilateral con derrame intercisural, (Figura 1).
Ante la sospecha de una neumonía atípica por la imagen radiográfica, se solicita un antígeno
de Legionella en orina de forma urgente, que resulta negativo. Se procede a dializar al paciente
y durante la sesión hace un pico febril de 39o C, extrayéndose dos hemocultivos. Se recoge
igualmente urocultivo. Se pauta antibioterapia empírica con levofloxacino y claritromicina para
cubrir bacterias respiratorias típicas y atípicas.

Posteriormente se objetiva disociación clínico radiológica: Se encontraba asintomático pero

persistía en la radiografía de tórax un patrón intersticial bilateral. Ante la persistencia de la
fiebre, pese a la antibioterapia empírica (Levofloxacino, Claritromicina y Meropenem) y al
resultado negativo del hemocultivo y urocultivo se solicitó baciloscopia en orina y en esputo,
tinción de Zichl - Neelsen y cultivo en medio de Löwenstein, confirmándose la infección
tuberculosa genitourinaria, iniciándose tratamiento específico con Rifampicina, Isoniacida y
Pirazinamida.

Dada la persistencia de dolor en región lumbosacra lateral derecha se realiza una Resonancia
magnética nuclear tóraco-abdominal en la que se observa afectación intersticial pulmonar
bilateral con engrosamiento de septos interlobulillares y micronódulos compatible con
tuberculosis. Adenopatías perivasculares de 1 cm. y paratraqueal derecha de 1.2 cm. Atrofia
severa cortical renal bilateral con hidronefrosis bilateral acentuada. Alteración en la densidad
de los cuerpos vertebrales L2-L3 con masa paravertebral localizada a nivel discal de 2.5 cm de
espesor compatible con espondilodiscitis, y ante los hallazgos descritos se diagnostica de
espondilodiscitis secundaria a tuberculosis (Mal de Pott), (Figura 2) con absceso osifluente
hacia muslo. Tras valoración por traumatología se decidió tratamiento sintomático con corsé.
El resultado de la biopsia prostática realizada fue de adenocarcinoma de próstata (Gleason
3+2) afectando al lóbulo derecho.

Löwenstein en orina: Positivo para Mycobacterium tuberculosis.

Se diagnostica de tuberculosis genitourinaria y afectación vertebral L2-L3 (mal de Pott),

continuando con el tratamiento tuberculostático (Isoniacida mg/Kg/día + Pirazinamida 30
mg/Kg/día + Rifampicina 10 mg/ Kg/día durante 2 meses. Isoniacida + Rifampicina en las
mismas dosis los 4 meses siguientes).

Discusión

A pesar de que el pulmón es el órgano diana por excelencia de la tuberculosis, cualquier otro
órgano y sistema puede verse afectado. El reconocimiento del M. tuberculosis es poco
frecuente por lo que el cuadro clínico, el laboratorio y especialmente las biopsias con un
estudio histológico y bacteriológico nos conducen al diagnóstico de certeza.

La tuberculosis extrapulmonar supone el 10% del total de tuberculosis que padecen los
enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia se incrementa notablemente en las
personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia.

La clave cardinal para el diagnóstico de la tuberculosis genitourinaria la proporciona el examen

adecuado de la orina (piuria esteril, pH ácido y cultivo para bacilo tuberculoso).
Recientemente, se han introducido test para la detección de la tuberculosis urinaria mediante
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), más precisos y rápidos.

Hay tres localizaciones que se pueden rotular de graves: la meningoencefálica, la

osteoarticular y la renal. El tratamiento adyuvante con corticoides para evitar la uropatía
obstructiva en caso de afectación ureteral es un tema de debate en la literatura urológica con
evidencia científica escasa.

Los huesos y articulaciones más afectadas son la columna vertebral, cadera, rodilla, siendo el
resto de las localizaciones menos comprometidas. Fue Sir Percival Pott en 1779, el primero en
relacionar las desviaciones de la columna dorsal con la tuberculosis, y de ahí que lleve su
nombre, mal de Pott. La localización en la columna ocurre en el 1% del total de casos, y de
ellos los más frecuentes son las vértebras dorsales y lumbares. En nuestro caso, la clínica de
dolor lumbar fue clave para la sospecha del diagnóstico de tuberculosis (Figura 2).

La tuberculosis del aparato urinario debe considerarse a la localizada en riñón, uréter, vejiga y
uretra, siendo el riñón la pieza más frecuentemente afectada y el primero que da
manifestaciones clínicas. La principal vía de infección es la vía hematógena, siendo excepcional
la infección por vía linfática.

La lesión al comienzo se delimita a la zona cortical del riñón; a través de los túbulos renales o
de los linfáticos llega a la médula y produce una papilitis ulcerosa tuberculosa, siendo esta
zona la que ofrece menos resistencia a la infección y la que da las primeras manifestaciones
clínicas o puede dar una cavidad que tomará contacto con la vía excretora.

La vía excretora sufre un proceso congestivo y edema o ulceraciones que curan con una
cicatriz que puede producir una obstrucción, dificultando la evacuación de la vía excretora,
provocando una hipertensión endocavitaria que de continuar su evolución puede
transformarse en una cavidad tipo pseudoquística o en una caverna. La vejiga puede llegar a
ser fibrosa y se retrae, lo único que no está afectado es el trígono vesical.

La tuberculosis vesical tiende a curarse pronto cuando se instituye el tratamiento definitivo

para la infección primaria genitourinaria. Si las úlceras vesicales no responden a este
tratamiento, puede ser necesario electrocoagularlas por vía transuretral (1).

Conclusión

Ante la persistencia de infecciones urinarias de repetición con mala respuesta al tratamiento

habitual debemos tener en cuenta dentro del diagnóstico diferencial la tuberculosis urogenital.

El estudio urográfico precoz puede ser determinante en el diagnóstico de la tuberculosis

urogenital en estadios iniciales, evitando así el deterioro progresivo de la función renal, y la
progresión hacia insuficiencia renal terminal.

Referencias
1. Manual de Asistencia de TBC Urogenital. Grupo de Trabajo de Medicina de Cirugía.
Santander. Editorial ELA. 2018

2. Schwartz Principios de Cirugía. Olsen Merzt Cirugía e infecciones de tracto urinario,

Tuberculosis Urogenital: Ed S. L; 2018

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