ENCUESTA

Analizar situaciones de ansiedad en un entorno diario.

Fecha: _______________ Ciudad: _______________
Nombre completo: ____________________________________
Documento: ____________________ Localidad: _____________________
Edad: ___________ Estrato Socioeconómico: ___________
Ocupación: ___________ Nivel de estudios alcanzados: _____________

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PREGUNTAS
1. ¿Siente usted dificultad para estar quieto, o tranquilo?
SI NO

2. ¿Siente usted sensaciones de angustia o presión?

SI NO

3. ¿Siente usted anticipación de acontecimientos negativos?

SI NO

4. ¿Cómo controla usted la ansiedad?

A. Ignoro cualquier síntoma que me esté afectando.
B. Cambio la actividad que estoy haciendo en el momento.
C. Tomo un respiro, y evaluó la situación que me está afectando.
D. No sé qué es la ansiedad

5. Que tipo de situaciones provoca la ansiedad:

A. Situaciones de peligro físico (donde peligra el bienestar del
individuo.)
B. Situaciones de amenaza social (donde el sujeto se enfrenta cara
a cara con el peligro.)
C. Situaciones de elementos fóbicos (inyecciones, sangre, viajar en
avión, aguas profundas, aglomeraciones etc.)
D. Todas las anteriores

6. ¿Cuándo se convierte en un problema la ansiedad?

A. Cuando siento constantes nauseas
B. Cuando aparece en momentos donde no hay un verdadero
peligro
C. Cuando me distraigo con facilidad
D. Ninguna de las anteriores

7) ¿Nuestra familia puede ayudarnos a curar la ansiedad?

SI NO
8) ¿La ansiedad nos ayuda a prevenir nuestros problemas
cotidianos?
Si No

9) ¿La ansiedad se cura?

VERDADERO FALSO

¿Por qué?

10) ¿La ansiedad se hereda?

Si No

¿Por qué?