NSS: S/N

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
MONSERRAT GUADALUPE LIRA GONZALEZ
CURP: LIGM970321MMCRNN08
DELEGACION: NAUCALPAN DE JUAREZ
UNIDAD: UMF CVE PTAL.
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CONSULTORIO: 02 TURNO: MATUTINO

RECETA INDIVIDUAL

Folio :

ESTA RECETA NO SE SURTIRA DESPUES

DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICION.

Fecha: 04 DE DICIEMBRE DEL 2012

6314 GLIBENCAMIDA, TABLETAS, cada tableta contiene 50 miligramos. GLIBENCAMIDA

2 Tableta (s) cada 6 Hora (s) durante 25 Dia (s) Cantidad a Surtir 2 ENV.

Nombre y Firma del Medico Cedula Profesional: Matricula:

LETICIA CORTES JUAREZ 4567433 85837395

PACIENTE