9 Sexualidad y salud mental
a
La sexualidad es una dimensién de lo humano que ha mere-
cido la atencién de las personas desde siempre. No todas las
personas entienden lo mismo cuando se menciona el térmi-
no sexualidad, pero los estudios de comparacién culeural
han mostrado que la conducta sexual tiene, en todas las cul-
turas, una importancia alta.' En la seccién que sigue se revi-
sa el concepto de sexualidad propuesto desde la Organiza-
cién Mundial de la Salud, se hace una referencia breve a
otros modelos de pensamiento que han abordado la sexuali-
dad y al final de este tema se presenta una apreciacién de la
evolucién del concepto de salud sexual. Mas adelante se
considera una versién en resumen de los aspectos fisiolégi-
cos de la experiencia sexual humana, con una sinopsis del
estado de conocimiento actual en esta materia.
Después se aborda la problemética de la sexualidad y se
revisa una variedad de problemas que se encuentran en la
prictica médica. Por iiltimo se repasan los aspectos de la
sexualidad que tienen como denominador comin el cambio
de actitudes sociales y se incluye una revisién del estado del
conocimiento sobre la orientacién sexual y sobre las decisio-
nes juridicas recientes en el sentido de reconocer el derecho
al matrimonio y la adopcién de las personas homosexuales,
entre otros.
El presente capitulo tiene como propésito dotar al mé-
dco en formacién de los elementos indispensables para su
fuura vida profesional al enfrentar probleméticas sexuales
‘en sus pacientes. Otros profesionales de la salud, asi como
los médicos en el ejercicio de su profesién, también encon-
trardn elementos titiles en las paginas siguientes.
El concepto de salud sexual se refiere ala presencia de bie-
restar en lo relacionado con la sexualidad. No todas las con-
cepciones de sexualidad son similares y, sin embargo, es im-
portance tener una visién unificada para lograr identificar
las acciones encaminadas al logro del bienestar sexual, que
finalmente es una dimensién indispensable aconsiderar cuan-
do se busca el bienestar general; en otras palabras, la salud
sexual ¢s un componente de la salud general. En 2006 la
Organizacién Mundial de la Salud (OMS) publicé una serie
de definiciones (World Health Organization, 2006) que se
proponen como herramientas de acuerdo en materia de sa-
Jud sexual que revisaremos en seguida.
La sexualidad es un concepto. En la salud mental exis-
ten varios conceptos de naturaleza similar como el de perso-
nalidad o el de inteligencia. Como es un concepto, a lo largo
de los aftos han existido varias formas de considerar a la
sexualidad dependiendo, fundamentalmente, de la modali-
dad de pensamiento cientifico y de la particular disciplina
desde donde se considere a la sexualidad. Asi, existen con-
cepciones psicodinamicas de la sexualidad que se caracteri-
zan, sobre todo, por asumir la existencia de impulsos més 0 38 Salud mental y medicina psicol6gica
‘menos innatos en el ser humano que se enffentan a las limi-
taciones de la realidad en la forma de regulacién social 0
autorregulacién que de manera inevitable conducen al con-
icto. También hay concepciones empirico!positivistas que
se reconocen por la intencién de identificar variables me-
dibles que permitan evidenciar las relaciones causales exis-
tentes, Finalmente, existen concepciones sistémicas y hu-
‘manistas que suelen tener elementos comunes con la visién
sociocultural que se conoce como construccionismo social,
yy que se pueden sefalar por la elevada importancia que dan
interaccién social como determinante de la conducta
que se identifica como sexual.”
Definici6n de sexualidad propuesta
por la Organizacién Mundial
de la Salud (OMS)
En 2006, la OMS publicé un reporte donde se incluye una
definicién de sexualidad que result del consenso entre un
buen niimero de experts (més de 70) provenientes de todas
las regiones del mundo; esta es la definicién:
La secusldad es un aspecto central del hecho de ser humano al largo
e toda la vida e incluye: el sexo, las identidades y roles de géner, la
‘rientacién sexual, el erotismo, el placer, la intmidad y la reproduc:
cin La sexualidad se vive y se expresa en pensamientas, fantastas,
eseos, creencias, actitudes, valores, comportamientas, practicas,
papeles y relaciones interpersonales, Aunque la sexualidad puede in
Cluir todas estas dimensiones, no todas ellas se viven 0 se expresan
siempre. La sexuaidad est influenciada porlainteraccisn entre facto
res biol6gicos, psicoldgicos, sociales, econémicos, politicos, cultura
les, éticos, legales,histéricos, religiosos y espirtuales. (World Health
Organization, 2008.)
Esa definicién propuesta por la OMS se compone de tres
partes. Primero enumera las dimensiones sexuales: el sexo,
las identidades y roles de género, la orientacién sexual, el
erotismo, el placer, la intimidad y la reproduccién. Luego
cenuncia las formas en las que la sexualidad se manifesta:
pensamientos, fantasfas, deseos, creencias, etc. y finalmen-
te se mencionan los tipos de factores que pueden influen-
ciarla,
Modelo sistémico de la sexualidad humana:
los cuatro holones sexuales
En 1994 el autor de este capitulo publieé un modelo de a
sexualidad humana que se construye a partir de los plantea-
mientos de la Teoria del Sistema General.’ La sexualidad
humana se puede estudiar como un sistema. Los sistemas
son conjuntos de elementos en interaccién que cuando se
consideran de manera aislada (cada elemento por su lado,
independientemente de los otros), la visién que se obtiene
no es tan completa como cuando se toma en cuenta la inte-
raccién de todos los elementos que conforman el sistema.
Un holdn es la parte de un sistema que por su comple-
jidad en su organizacién interna merece ser considerado
‘como una toralidad en si mismo, Es una parte/todo, como
su etimologia lo indica: 8A0¢ = holas, que quiere decir “to-
dos’, “totalidad”, “completo”. Mis el sufijo on que se usa
para denotar “parte”, como en protén, electrén o neutrén.*
Entonces, desarrollar un modelo de la sexualidad hu-
‘mana con base en la Teorfa del Sistema General, inicié con
Ia identificacién de los subsistemas que conforman la sexua-
lidad. Cada holén sexual esta conformado por una base cor-
poral y un componente mental; el modelo propone que
existen cuatro holones sexuales: la reproductividad, el géne-
10, la vinculacién afectiva y el erotismo. En principio, estos
‘cuatro componentes de la sexualidad se encuentran relativa-
mente desintegrados, pero durante el desarrollo se integran
por medio de los significados de las experiencias y dan ori-
gen al sistema sexual. Algunas de las formas de expresién de
los holones sexuales estin muy integradas, como la identi-
dad sexual y a orientacién sexual, por mencionar sélo dos de
os componentes incluidos en la definicién de sexualidad
dela OMS. La figura 5-1 representa los holones sexuales in-
tegrados, En el cuadro 5-1 se incluyen aspectos de la sexua-
Representacion de los holones sexuales
Reproductividad
Vinculacién
afectiva
Figura 5-1. Representacién esquematica del modelo de los cuatro holones sexuales, Capitulo S Sexualidad y salud mental 3g
W Cuadro 5-1. Relacién de algunos conceptos y variables dela sexualidad de acuerdo can el nivel de estudio y el holén sexual
Biologico Procesos de concepcign Desarrollo ydierenciacion "Bases bisldgieaede Bases neurobioqulmicas de
embaraza y part sewales vinculacién la experiencia erotica
‘Anticoncepeién Anatomia sexual Neurofsiologa delamor ‘Fisiologia dela respuesta
Diferencias neurolgicas seaual
1yfuncionales hombre/
mujer
Pricol6gico Identidad eproductiva _Identidad de género Patronies de nego) Identidad erética
Patrones conductualesdife: Emaciones vinculares Erotofobia/ertoflia
Significados dela matemi- __rencados genéricamente _Procesos de enarmora- ‘Simbolizacion eética
ddady paternidad Roles soxuales mmiento
Socioantropolégico _Patrones dematemajey __Estereotipos de género Regulacion socal dé la Guiones de Conducta sexual
paternaje Inequidades de género formaciénde parejas Cédigos morales de con.
instiucionalizadas ducta sexual
Legal Legislacin familar ye Leyes que promueven Regulacién legal delmatri- Legistacién y tipficacion de
adopcién ‘equidad de género ‘monio y dvorcio, deltos sewuales
lidad cominmente estudiados, organizados por hol6n sexual
y pot la disciplina de estudio. El modelo de los holones
sexuales ha tenido repercusion internacional y desde 2006,
Ja Secretaria de Educaci6n Piblica en México integeé la vi-
sién del modelo holénico al Plan y Programas de Estudio
ppara Educacién Secundaria.’
Otros modelos de la sexualidad humana
La sexualidad humana ha sido conceptualizada desde otros
‘modelos cientificos; por su relevancia en la historia y por la
influencia que han tenido en la visién cultural es convenien-
te conocerlos, tal es el caso del modelo derivado del psico-
analisisy al modelo que se propone desde la tradicién cien-
tifica empirico-positivista.
Modelo psicoanalitico de la sexualidad humana
La propuesta central del modelo psicoanalitico es la existen-
cia de impulsos-pulsiones o fuerzas que operan como facto-
res que impulsan el desarrollo y la conducta. Se proponen
dos pulsiones fundamentals: la libido, de donde se origina
la mayor parte del desarrollo mental de acuerdo con este
modelo y la pulsién de muerte. Tanto el desarrollo como la
condueta serfan el resultado de la contraposicidn de fuerzas,
‘unas provenientes de la pulsién, y otras provenientes de los
controles sociales ¢ internos generando algiin resultado de
esta dindmica (razén por la que a estos planteamientos tam-
bién se les conozca como psicodinamia). La sexualidad sana
resultaria de la superacién de las vicisitudes del desarrollo,
‘mientras que la libido no expresada correctamente daria pie
a varias formas de represién 0 neurosis 0, la aparicién de
formas probleméticas de expresion sexual que desde este
modelo se denominan perversiones,
Modelo empirico-positivista de la sexualidad
humana
El planceamiento central del positivismo cientifico es la ne-
cesidad de medicién, Lo que se vuelve medible y compara-
ble se hace objeto del conocimiento y, por tanto, los mode-
los derivados de esta visién se conforman de variables que
pueden ser estudiadas con algiin grado de objetividad y de
las relaciones entre ellas, de preferencia de tipo causal. La
‘mayor parte de los conocimientos de donde se deriva la me-
dicina basada en evidencia se construyen desde esta éptica y
¢s, por tanto, una manera de acercarse al saber indispensable
en el mundo actual. Cuando se trabaja desde este modelo, la
{dea es encontrar variables que puedan ser manipuladas para
lograr efectos terapéuticos o lograr que disminuya la posibi-
lidad de que aparezcan problemas.
Concepto de salud sexual
La salud sexual ha sido reconocida desde hace muchis afos
‘como un componente de la salud general.° La OMS publicd
‘una definicién de salud sexual que se propone para articular
los esfuerzos de los distintos paises en la lucha por lograr
Iejores niveles de salud: La salud sexual se define como:
Un estato de bienestarfisico, emocional, mental y sacal en relacién
on la sexualidad; no slo la ausencia de enfermedad, disfuncion 0
Aiscapacidad. La salud sexual requere de un enfoque positivo y res- 40 Salud mental y medicina psicolégica
petuoso ante la sexvaidad y las relaciones sexuales,as{comola posi-
bildad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras bres de
coercién, discriminacién y violencia, Para que la salud sexual se logre
iy se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben
‘er espetados, protegids y ejercidos a plenitud”
Entonces, la salud sexual es una dimensién particular
de la salud general. Hablar de salud sexual implica niveles de
bienestar en todos los aspectos aunque, desde luego, se ve
afectado cuando hay enfermedades o disfunciones, pero que
se entiende como algo de mayor amplitud a la sola ausencia
de enfermedades. Este aspecto lo ilustra la definicién al enu-
merar las condiciones de respeto, placer y seguridad para la
vivencia sexual. La mencién de los derechos en una defini-
cin de salud puede parecer curiosa, pero la concepeién mo-
derna de salud la vincula precisamente a los derechos huma-
nos como marco de definicién del bienestar.
Relacién entre salud sexual y salud mental
Existe una correspondencia muy cercana entre el concepto
de salud sexual y el de salud mental. En primera instancia,
es claro que ambos conceptos forman parte del concepto
general de salud y que la afectacién de cualquiera de ellos se
traduce en menores niveles de salud general. Sin embargo, la
salud sexual requiere de competencias que son determinadas
y facilitadas por los niveles de salud mental, por lo que ¢s
claro que la afectacién de la salud mental con frecuencia
afecta la salud sexual. Por otro lado, muchas de las condicio-
nes que afectan la salud sexual tienen un impacto en el bie-
nestar emocional, por lo que la interdependencia entre estos
dos aspectos de la salud general es algo que siempre debe
tener en mente el personal de la salud.
Bases fisiolégicas de la experiencia
sexual humana
La serie de conductas, pensamientos, emociones y patrones
de interaccién que conforman la sexualidad humana tienen
una base biolégica. Si bien la biologia no puede explicar
todo lo que sucede a los seres humanos en las dimensiones
de conducta, emociones y pensamientos que se ven matiza-
das por las particularidades del desarrollo humano, resulta
indispensable conocer los aspectos fisioldgicos de la sexual
dad humana. A continuacién se presenta una breve revision
de un par de dimensiones de la vida sexual: la experiencia
erética de la respuesta sexual humana y algunas de las nove-
dades en la comprensidn de los fendmenos del vinculo afec-
tivo en los seres humanos, en particular el amoroso (la fisio-
logia reproductiva y los aspectos de la diferenciacién sexual
no se abordan en clla).
Modelos de la respuesta sexual humana
De manera convencional, la serie de cambios fisiolégicos
que ocurren en el organismo ante la presencia de un estimu-
lo sexual se denominan respuesta sexual; existen varios mo-
delos para conceptualizarla, Considere los tres modelos més
importantes. La representacién gréfica de estos modelos se
puede observar en la figura 5-2.
Modelo de Masters y Johnson
‘William Masters y Virginia Johnson (1966) fueron dos in-
-vestigadores que se ocuparon de describir de manera detalla-
da la serie de cambios que ocurren en el cuerpo cuando el
individuo tiene actividad sexual.’ El modelo de Masters y
Johnson propone que la “suma” de todos los cambios que él
cuerpo experimenta pueden denominarse “tensién sexual”.
En una representacién gréfica de la tensién sexual en el
tiempo se pueden distinguir las cuatro fases que caracterizan
a este modelo: excitacién, meseta, ofgasmo y resolucién. La
figura 5-2 parte A representa tres posibles variaciones de esta
“curva de la respuesta sexual” o “ciclo de la respuesta sexual”.
La tensidn sexual es conceptualizada como un continuo que
incrementa en intensidad conforme el ciclo avanza.
La fase de excitacién inicia con los primeros cambios que
se observan a nivel de los genitales. La ereccién del pene y la
ubricacién vaginal son los dos cambios més notorios pero
hay cambios en todo el cuerpo, algunos de los muchos que
‘ocurren son: la frecuencia cardiaca y respiratoria aumenta, y
la coloracién de la piel se vuelve rojiza. Conforme avanza el
Ciclo, la intensidad de los cambios se estabiliza (de ahi viene
el nombre de meseta) para dar pie a algunas modificaciones
musculares interesantes como el espasmo carpopedal, que
aparece en las extremidades.
El orgasmo aparece al alcanzarse cierto umbral de res-
pucsta, el cual tiene claras manifestaciones en el dtea genital,
donde se observan contracciones del miisculo estriado en for-
ma clénica e involuntaria que, en el caso del hombre se pre-
sentan en el momento de la expulsi6n de semen (0 eyacula-
cién) ademés de contracciones de las estructuras que tienen
miisculo liso en el aparato genital interno (jtero, conductos
deferentes, ves{culas seminales, etc.). El orgasmo va seguido
de la fase de resoluci6n, caracterizada por una gradual recu-
peracién del estado previo y la presencia del llamado “perio-
do refractario”, més notable en los varones y que deriva su
nombre de la imposibilidad de responder a mayor estimula-
cién erética durante un tiempo—que usualmente va de unos
‘minutos (cuando al individuo es muy joven) hasta varias ho-
ras (conforme aumenta la edad).
Modelo de Helen Kaplan
a psiquiatra norteamericana Helen Kaplan afirmé en 1979
que el modelo unidimensional propuesto por Masters y John- A
Orgasmo
Capitulo S Sexvalidad y saludmental 41
Intensidad de la respuesta
aa. ome
Cc ser receptivo
. Y. Bilico
—
Psicolégico
Figura 5-2 Representacién de tres modelos de la respuesta sexual: a) modelo de Masters y Johnson: intensidad de la respuesta
raficada en el tiempo (modificado de su presentaciGn original en Masters y Johnson, 1966); 6] modelo de Helen Kaplan: las tres fases
Propuestas representadas en el tiempo (grafica original realizada después de los conceptos de Kaplan, 1979}; c) representacién
esquematica del modelo de Rosemary Basson ilustrando la circularidad del proceso.*?
son no era adecuado para explicar muchas de las vatiaciones
observadas y propuso dos modificaciones al modelo de la res-
puesta sexual humana. La primera consistié en dejar de con-
siderar la respuesta sexual como un continuo de tna sola di-
mensién para considerar tres: el deseo, la excitacién y el
corgasmo. La segunda modificacin consisté en considerar la
fase de deseo como una dimensién independiente de la exci-
tacién y el orgasmo. Cada una de las tes fases tiene un meca-
niismo fisiolégico bisico diferente: hablando de fisiologia, el
deseo sexual e5 un proceso neurobioquimico que ocurre en
el sistema nervioso central, la excitacién sexual es un fendme-
‘no neurovasomotor y el orgasmo uno neuromuscular. La fi-
gura 5-2 parte B ilustra cémo varfan las intensidades de estas
tres dimensiones en el tempo: deseo, excitacién y orgasmo.
Modelo de Rosemary Basson
En 2000, la Dra. Rosemary Basson propuso un modelo circu-
Jar para entender la respuesta sexual. El hecho de que es rela-
tivamente frecuente que entre las mujeres el deseo sexual no
sea el primero en aparecer en la secuencia sino que puede apa-
recer como consecuencia de la misma excitacién sextal, acom-
pafiado dela frecuencia con la que las mujeres deciden tener
actividad sexual, por razones relacionadas con la cercania
‘emocional hizo que tanto ella como un ntimero importante
de expertos hayan sefialado la necesidad de replantear los mo-
delos lineales (como el de Masters y Johnson y el de Helen
Kaplan). La figura 5-2 parte C ilustra estas ideas. De acuerdo
con este modelo, el deseo sexual puede ser una consecuencia
(llamado deseo respuesta) de la excitacién sexual o de otros
eventos que la preceden, aunque puede ocurrr también que el
deseo aparezca en forma mds o menos espontanea.
Elcerebro y la experiencia
erético-sexual humana
La participacién del sistema nervioso central en la experien-
cia er6tico-sexual humana es de suma importancia. Se sabe
que un gran niimero de neurotransmisores y hormonas ac-
ttian en el cerebro y resultan relevantes en a respuesta sexual.
El advenimiento de técnicas de neuroimagen ha facilitado la
localizacién de las zonas cerebrales que patticipan en la ex-
periencia de la respuesta sexual y en la experiencia amorosa.
Considere brevemente estos desarvolos.
Neurobiologia de la funcién sexual
La respuesta sexual ocurre en todo el cuerpo, pero la coordi-
nacién y regulacién de los eventos es neutobiolégica. Esto 42 Salud mental y medicina psicol6gica
‘W Cuadro 5-2 Relacién de las mocificaciones en os niveles de los neurotransmisores y neurohormonas que participan
nla respuesta sexual y su efecto sobre la sexual. (Modificado de Meston, Frohlich?)
retard
Teststrona 1 +
Estrégeno. 4
Progesterona 4
Prolactina +
Oxtocna
Consol
Seotoina
Dopamina
Adrenatina
Norepinefina
Acetileatina
Histamina v
Opioides t t
Orgasmo
Q t *
fi ii
4
y fi
T i t
ily t i ay
o J t D
J t t J
t AY ie
t i
J
J J t
1 Indes neremente en los iveles ea sustancia ola respuesta, indica decremento nos nveles de la sustanca ola respuesta,
puede apreciarse con facilidad cuando revisamos la variedad
de neurotransmisores y de hormonas que tienen efecto en el
sistema nervioso central, que participan en la regulacién
de la respuesta sexual 0 que se modifican como resultado de
tuna experiencia erético-sexual. El cuadro 5-2 contiene una
relacién simplificada de las hormonas y neurotransmisores a
los que se les ha encontrado una participacién en la respues-
«a sexual, elaborado después de una revisién publicada por
Meston y Frohlich.’ La serotonina, la dopamina, la adrena-
lina, la norepineftina, la acetilcolina, la histamina y los opioi-
des se han encontrado con relacién a la respuesta sexual.
‘Ademis, las hormonas testosterona, estrégeno, progestero~
na, prolactina, oxitocina y cortisol.
Neuroimagen de la funcién sexual
En afi recientes, el desarrollo de las técnicas de neuroima-
gen como la resonancia magnética funcional (FMRI) o la to-
‘mografia por emisién de positrones (PET) han permitido
caracterizar, cada vez.con mayor refinamiento, las éreas y me-
canismos cerebrales que median la experiencia sexual huma-
na, En una investigacién entre hombres normales, el grupo
de Ferretti encontré que la visualizacién de videos eréticos
activa un complicado circuito neuronal.'° La figura 5-3 ilus-
tra las zonas de la corteza cerebral que se activan de manera
specifica en hombres que visualizan videos erdticos. Es inte-
resante que de todas las aéreas identificadas slo algunas: la
circunvolucién anterior del cingulo, la insula, la amigdala, el
hipordlamo y la corteza somatosensorial secundaria, tenian
correlacién con los procesos genitales de la ereccién peniana.
En una revisién reciente de la literatura, Ortigue y su
equipo presentaron los hallazgos de los estudios de neuro-
imagen en una dimensién diferente de la sexualidad: la ex-
periencia amorosa.'? La mayoria de los estudios muestra
activaciones subcorticales dopaminérgicas relacionadas a los
sistemas de retribucién del cerebro (que involuctan neurorre-
ceptores de dopamina y oxitocina), aunque la participacién
de reas corticales involucradas en la cognicién revela que el
amor es no s6lo una experiencia emocional bésica sino que
involucra procesos de pensamiento.
Fisiologfa genital y la experiencia
sexual humana
La respuesta sexual se caracteriza por una serie de modifica-
ciones del estado de los genitales. De todos los cambios que
se presentan en los genitales, la ereccién del pene es el més
estudiado y del que se conoce mayor detalle fisiolégico, por
tanto, aqui se revisa detalladamente. Capitulo S Sexualidad y salud mental 43
Figura 5-3 freas cerebrales que muestran una mayor activacién cuando el sujeto se expone a un video erstico comparades
con a exposicién a un video deportivo.*®
Fisiologia de la ereccién peniana
La ereccién del pene es en esencia un fenémeno hidromecé-
nico. El tejido peniano esté conformado por una multitud
de espacios llamados espacios sinusoidales (0 sinusoides).
Estos espacios sinusoidales estin relativamente vacios en el
estado de flacider y se llenan de sangre (aumentando su vo-
lumen y presién intrasinusoidal) cuando los mecanismos
productores de la ereccién se activan. El incremento de vo-
lumen y presién se traduce primero en un aumento de ta-
mario del pene pero, como estos tejidos estén rodeados de
‘una membrana mds 0 menos rigida y poco flexible llamada
ttinica albuginea, el pene pronto no s6lo aumenta de tama-
fio sino que incrementa su firmeza, La ereccién se mantiene
porque los mecanismos que la producen siguen actuando y
desaparece cuando éstos dejan de actuar o cuando se produ-
‘ce un fenémeno de vaciamiento,
Se debe a’Tom Lue la comprensién integral de los me-
canismos productores de la ereccién," El mecanismo més
importante esl estado de contraccién o relajacién del mis
lo liso que rodea a los sinusoides. Cuando el muisculo esté
contrafdo, el espacio de los sinusoides se reduce y el pene se
‘encuentta en estado de flacidez. Cuando el mtisculo liso esté
relajado la resistencia a la entrada de sangre disminuye y el
volumen y la presién ejercida por ésta aumentan, produ-
ciendo el incremento de tamafio primero y de firmeza des-
pués (figura 5-4). La relajacién y la contraccién del muisculo
liso del pene explican el mecanismo més importante de la
‘reccién. Existen otros mecanismos que participan, como el
‘mecanismo que sella de manera relativa la salida de sangre,
logrado fundamentalmente por la compresién de los plexos
‘venosos subtunicales.
La relajacién 0 contraccién del misculo liso del pene se
produce por la accién de varios neurotransmisores que tra-
ducen la sefial neural de excitacién sexual. Existen neuro-
transmisores que facilitan la ereccién y, de ellos, cl mas im-
portante parece ser el éxido nftrico (figura 5-5), aunque
existen otros que realizan funciones similares como la pros-
taglandina El. El 6xido nftrico produce la relajacién del
midsculo liso a través de la activacién de una secuencia mo-
lecular representada en Ia figura 5-5. El conocimiento de
esta secuencia es importante porque de ella depende la ac-
cidn de los medicamentos facilitadores de la ereccién cono-
cidos como inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil,
vardenafil, tadalafil, lodenafil, udenafil, entre otros).
En resumen, el 6xido nitrico que proviene tanto de ter-
minaciones nerviosas especificas (Ilamadas ahora fibras
nitrérgicas) como de las células del endotelio, activa la gua-
nilil-ciclasa que, a su vez, produce la transformacién del
guanosin-trfosfato (conocido como GTP) en GMP-ciclico,
Est iltimo actéia como segundo mensajero para activar otra
‘cadena de reacciones bioquimicas que involucran la protef-
‘na-quinasa especifica que al final modifica las concentracio-
nes de calcio intracelular, produciendo la relajacién muscu-
lar que se transforma en la ereccién del pene.!?
‘Ademds de los mecanismos facilitadores de la firmeza,
existen mecanisos facilitadores de la flacidez. El més im-
portante de ellos es la noradrenalina que liberan las fibras 44 Salud mental y medicina psicol6gica
Nervio cavernoso
‘@utonémico)
Nervio dorsal
‘Arteria dorsal (somatico)
‘ena dorsal profunda
Tonica albuginea —|
Espacios snusoidles
Cuerpo cavernoso|
‘teria cavernosa-}
[ea ae
‘Masculo liso trabecular
1— Plexo venularsubtunical
Figura 5-4 Representacién de los mecanismos fisiol6gicos penianos involucrados en la ereccién.*?
nerviosas adrenérgicas. La noradrenalina produce contrac~
cién del misculo liso y forma parte de los mecanismos nor-
ales de la pérdida de ereccién, pero también puede ser la
razén de pérdida no deseada de la ereccidn en circunstancias
en las que cl individuo experimente angustia.
La alteracién de estos mecanismos es la raz6n fisiopa~
toldgica por la que las enfermedades que aparecen como fac-
tores de riesgo producen disfuncién eréctil. El mecanismo
fisiopatolégico més importante en la alteracién de estos me-
canismos es la disfuncién endotelial, El endoteio se caracte-
riza por ser responsable de una variedad de funciones y
su alteracién produce modificacién en la produccién de los
mediadores endoteliales. En particular, la produccién de
éxido nittico se ve afectada y con ella los mecanismos pro-
ductores de relajacién que se traducen en laerecci6n. La
betes mellitus, las dislipidemias, la hipertensién, la obesidad
y-el tabaquismo producen todos, disfuncién endotelial y, a
través de este mecanismo afectan inicialmente la ereccién.
Lo mismo sucede en el caso de algunas alteraciones morfo-
égicas como la afectacién de la transmisién neuronal que
‘ocurre en la neuropatia diabética ola ateroesclerosis que pue-
de seguir a la hipertensién o el aumento de colesterol san-
guineo observado en las dislipidemias."4
Fisiologia de las respuestas vaginales
a la estimulaci6n sexual
La excitacién sexual en la mujer genera cambios en la pared
y en el didmetro vaginal, ereccién del clitoris y lubricacién
vaginal. Los estudios de la fisiologia de estos cambios han
mostrado que la estimulacién de la inervacién pélvica los
produce, Los cambios son sensibles alos niveles de estradiol
y otros estrégenos. Aunque muchos de los neurotransmiso-
res que se han descrito y estudiado en el pene también se
encuentran en la vagina, no se ha podido caracterizar con
precisién la farmacologia de la respuesta vaginal durante la
cexcitacién sexual.!>
Problemas sexuales
que afectan la salud sexual
Durante una reunién de expertos de la Organizacién Pana-
mericana de la Salud (OPS) realizada en conjunto con la
Asociacién Mundial de Sexologfa, se revisaron las circuns-
tancias que afeccan la salud en relacién con la sexualidad. Se
describieron dos tipos de problemas: los que no llegan a te- Nervio cavernoso— >,
Colinérgico
Célula endotelial
Learginina
bec,
No adrenérgico
‘no colinérgico
sildénalit
Papaverina
Zaprinast
Capitulo S Senualdad ysaludmental 45
Aeun
‘Adrenérgico
Célula de masculo
Forskolin
Relajacién de maseulo liso
= Estimulacién
Inhibicion
Figura 5-5 Representacién de los mecanismos moleculares penianos involucrados en la ereccién.1?
ner un diagnéstico formal, pero que pueden incidir en la
calidad de vida y el bienestar de las personas y que fueron
amadas “preocupaciones’ y, los problemas sexuales propia-
‘mente dichos que se caracterizan por ser “situaciones ya sea
en al individuo, una relacién o una sociedad, que exigen la
adopcién de medidas concretas que permitan su identifi-
cacién, prevencién, tratamiento y, de ser posible, su resolu-
ign’.
Problemas sexuales no clinicos:
preocupaciones relacionadas
con la sexualidad :
Las preocupaciones relacionadas con Ja sexualidad abarcan
un niimero de condiciones que pueden afectar la calidad de
vida 0 afectar en forma directa la salud de la persona o de la
comunidad pero que no necesariamente se traducen en un 46
Salud mental y medicina psicolégica
W Cuadro 5-3 Relacisn de situaciones sexuales que pueden disminuir los niveles de salud del individuo o de la comunidad. (Modificado
de Organizacién Panamericana de la Salud")
1
Situaciones relacionadas con a integridad corporal y sewual que pueden afectarla salud sexual:
* Dificutad en lograr comportamientos que promuevan la salud afin de identificar con pronttud las problemas sexuales; por ejemplo,
Feconacimientos médicos y eximenes de salud regulares, autoexamen de las mamas y de os testicules.
‘+ Eliminar formas de coercion sexual; por ejemplo, de la violencia sexval (ncludo el abuso y el acoso sexuales)
‘+ Existencia de mutilaciones corporales; pr ejemplo, mutilacion genital femenina
‘+ Necesidad de estar libre de contraero transinitrinfecciones de transmisin sexual] que incluye, pero no se limita, el VIN/SIOA)
+ Necesidad de reducirlas consecuencias sexuales de is discapacidades fisicas 0 mentales.
+ Necesidad de reccirlarepercusién en la vida Sexual de las condiciones o tratamientos médico-quirigicos
Suaciones relacionadas con el erotismo que pueden afecar la salud sexual:
‘+ Falta oinsuficiencia de conocimientos acerca de cuerpo, particularmente en cuanto a respuesta y placer sewuales.
‘+ Necesidad de reconocimiento del valor de placer sexual disrutado durante el ranscursa dea vida de manera segura y responsable,
dentro de un conjunto de valores que respete los derechos de los demas.
+ _Necesidad de promoverlapréctica de las relaciones sexuales seguras y responsables.
+ Necesidad de fomentar la practca ye dsfrute de las reaciones sexuales consensus, libres de explotacin, hnestas
1y mutuamente placenteras,
3. Situaciones relacionadas con el género que pueden afectar la salud sexual
+ Falla en elreconocimiento y observacién de equidad de gener
+ Necesidad de estar libre de todas las formas de discriminacién con base en el género.
+ Necesidad de lograrelrespeto y la aceptacién de las diferencias de género,
4, ‘Situaciones relacionadas can la oriertacién sexual que pueden afectar la salud sexual
‘+ Discriminacisn basada en la orientacin sexual
‘+ Fata de libertad para expresarlaorientacién sexual personal de una manera segura y responsable dentro de un conjunto
de valores que respete los derechos de los demas.
5. Situaciones relacionadas con los vinculs afectivos que pueden afectarla salud sexual
1+ Necesidad de estar libre de elaciones de explotacion, coeritvas, volentas ode manipulacio,
+ Necesidad de obtener informacion acerca de aeleccisn de opciones y estlos de vida familiares,
‘+ Necesidad de contarcon destrezas, tales como la toma de decisiones, comunicacin, seguridad en si mismo y negociacién,
que permitan mejorar las relacones personales
‘+ Hecesidad de lograr una expresién respetuosa y responsable del amor yl intimidad,
‘+ Prevencin y cuidado adecuado del desajuste y a aflieion dela pareja,
‘+ Manejo adecuado de la separacin y el divorco
6, Situaciones relacionadas con lareproduccién que pueden afectarla salud sexual
* _Necesitad de tomar decisiones fundamentadas y responsables acerca de la reproduccién,independientemente de la edad,
ol. género y el estado cv
‘+ Necesiad de tomar decsiones y adoptar prcticas responsables relacionadas con la reproduccién,
‘+ Acceso insufciente ala atencién dela salud epraductiva,
‘+ Acceso insufciente ala maternidad sin riesgo.
+ Falta de servicio de prevencian y cuidado de lainfertlidad,
diagnéstico clinico. Sin embargo, son situaciones que por
desgracia resultan muy frecuentes y ante las que el médico y
al sistema de salud deben estar atentos para su prevencién
yatencién. El cuadro 5-3 presenta una lista de estas circuns-
tancias.
Una revisién detallada de la lista que se presenta en el
cuadro 5-3 permite apreciar la relevancia de la sexualidad
para el bienestar de las personas. La gran mayoria de los
problemas identificados en esta lista de preocupaciones pue-
de resolverse con suficiente informacién y educacién sexual,
aunque hay circunstancias que reclaman la atencién de la
comunidad y de los sistemas de salud y legales de los paises
para producir las condiciones de optimizacién de la salud
sexual.
Problemas sexuales: sindromes clfnicos
relacionados con la sexualidad
Muchos de los problemas sexuales estin incluidos en di
vversas clasificaciones de enfermedades y suelen tener como
causas factores de tipo biolégico, psicolSgico y social, por lo
que las clasificaciones que abordan s6lo uno de los niveles E
stielen ser poco eficientes para incluir la panordmica que se
observa en la practica clinica del médico de primer nivel. El
‘cuadro 5-4 presenta la propuesta de clasificacién de sindro-
‘es clinicos relacionados con Ia sexualidad que dio a cono-
cer la OPS." Considere las principales categorfas de proble-
‘mas sexuales en forma breve.
Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales son sindromes clinicos en los que
cl patrén de funcionamiento erético-sexual se ve alterado en
forma persistente o recurrente. La presencia de un impacto
en la satisfaccién del individuo o la pareja, as{ como el desa-
rrollo de un malestar personal como consecuencia del pa-
trén alterado de funcionamiento. Aqui se adopta la clasi-
ficacién propuesta en la tercera Consulta Internacional de
‘Medicina Sexual, realizada en Paris en 2009, la cual no es
especificamente biolégica © psicolégica sino que reconoce
que las disfunciones sexuales con frecuencia pueden tener
ambos tipos de factores como su causa.!*
Disfunciones sexuales en mujeres
Las disfunciones del deseo/interés sexuales consisten en la
disminucién o ausencia del sentimiento de interés sexual,
ausencia de pensamientos o fantasias sexuales y una carencia
del deseo-respuesta. Las motivaciones (consistentes en las
razones o los incentivos) para excitarse sexualmente son es-
casas o estén ausentes.
El trastorno de aversién sexual es la angustia 0 disgus-
to ante la anticipacién o el intento de actividad sexual.
Las disfunciones de la excitacién sexual genital se ca-
ractetizan por la ausencia o disminucién de la excitacién
sexual genitals en general incluye disminucién de la lubrica-
cién vaginal 0 de la vasocongestién vulvar, La sensacién de
excitacién central puede ocurrir con la estimulaci6n no ge-
nital. La disfuncién de excitacién sexual subjetiva es la
ausencia o la disminucién marcada de sentimientos de ex
tacién y placer sexuales, aunque la lubricacién vaginal y
‘otros datos de respuesta genital pueden estar presentes. La
disfuncién combinada de excitacién subjetiva y genital
es la combinacién de las dos disfunciones anteriores con da-
tos de disminucién o ausencia de la percepcidn subjetiva y
de excitacién genital
La disfuncién de excitacién genital persistente es la
aparicién de excitacién genital esponténea, intrusiva y no
deseada. La presencia de excitacién sexual no es placentera
cn la mayoria de los casos y estas sensaciones no desaparecen
con la ocurrencia de uno © més orgasmos. La sensacién de
cexcitacién persiste por horas o dias.
La disfuncién orgésmica es la ausencia de orgasmos 0
la disminucién marcada de la intensidad de los mismos, ge-
neralmente acompafiado de altos niveles de excitacién.
Capitulo S Sexualidad ysalud mental 47
La dispareunia es el dolor persistente y recurrente con
Ja penetracién o los intentos de ella. El vaginismo es la pre-
sencia de dificultades persistentes para permitir la penetra-
cin vaginal del pene, del dedo o de cualquier objeto a pesat
del deseo expreso de la mujer de permitirlo. Con frecuencia
hay evitaci6n fobica o miedo anticipatorio.
Disfui
1e sexuales en hombres.
Las disfunciones del desco/interés sexuales consisten en la
disminucién 0 ausencia del sentimiento de interés sexual,
ausencia de pensamientos o fantasfas sexuales y una carencia
del deseo-respuesta. Las motivaciones (consistentes en las
razones 0 los incentivos) para excitarse sexualmente son es-
casas 0 estin ausentes
El trastorno de aversién sexual es la angustiao disgus-
to ance la anticipacién o el intento de actividad sexual
La disfuncién eréetil se define como Ia incapacidad
persistente o recurrente de obtener o mantener una ereccién,
suficiente para la actividad sexual, presente durante un mi-
nimo de tres meses a menos que exista una explicacién clara
(como una cirugfa que pueda explicar el desarrollo dela dis-
funcién). ’
En 2007 la eyaculacién precoz de por vida fue redefini-
da por un panel de expertos como “la eyaculacién que ocurre
siempre o casi siempre antes o alrededor de un minuto des-
pués de la penetracién vaginal, con incapacidad de retrasarla
en todas o casi todas las penetraciones vaginales, acompaiiada
de consecuencias personales negativas como molestia, inco-
modidad,frustracién o evitacién de laintimidad sexual”.
El comité no encontré suficiente evidencia para propo-
ner una definicién para la eyaculacién precoz adquirida. En
opinién del autor de este capitulo, la definicién de esta otra
forma de eyaculacién precoz puede ser similar aunque el eri-
terio de ticmpo de eyaculacién suele ser un poco menos es-
tricto: muchos pacientes que eyaculan entre dos y tres mi-
nnutos después de haber tenido un control mejor tienen un
patron de queja que puede ser diagnosticado como eyacula-
cién precoz adquitida.
La aneyaculacién es la ausencia de eyaculacién,
La disfuncidn ofgismica es la incapacidad de aleanzar
cl orgasmo, una disminucién mareada de la intensidad de
las sensaciones orgismicas o un retraso significativo en su
presentacién. Los pacientes con este trastorno reportan altos
niveles de excitacién sexual; esta disfuncién puede ocurtir
en conjunto con la disfuncién eyaculatoria.
La dispareunia ¢s la presencia de dolor recurrente y
persistence durante la actividad sexual.
Epidemiologia de las disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales ocurren con una frecuencia muy
clevada. En una reciente revisién Fugl-Meyer y colaborado-
res concluyen que la prevalencia general de las disfunciones 48 Salud mental y medicina psicolégica
‘W Cuadro 5-4 Problemas de salud sexual [sindromes clinicos sexuales]. (Modificado de Organizacién Panamericana de la Salud")
41, Sindromes clinicos que ateran el funcionamient sexual [disfunciones sexuales)
2) deseo sexual hipoactve,
») aversion sewal,
) distuncion de exctacién senval de a mujer,
4) disfuncionerétilmasculina,
€)disfuncion orgésmica ferenina,
4). disfunciénorgésmica masculina,
£8) eyaculacin precoz,
1) vaginismo,
4) sindromes de dolor sexual
2, ‘Sindrames clnios relacionados con eltrastoro del vineuloafetivofamar(lmados también paratias)
2) exhibicionism,
») fatichisma,
¢) troeurisme,
4) pedofiia,
€} masoquisme sexual,
f) sadisma sexual,
2) travestismofetichista,
1) voyeurism,
|) parafila no especifiada
3. Sindromes clinicos relacionados con el comportamienta sex
2] bsqueda compulsiva de relaciones de parejas malipls,
») ‘facién compuisivaen una pareja inalcanzabl,
<}autoerotise compulsivo,
4) aventuras amorosas compulsvas,
€} comportamientoseasal compulsive en une relacon
3 compulsive:
4. Sindromes clinicos que entrahan conflctos con la identidad de génere
4) disfora de génera en la niez,
)isforia de generoen la adclescencia,
c} disforia de género en la edad adulta,
d) sindromes intersexuales,
«)_sindrome de identidad de género en conflict no especificado
5. Sindromes clincos relacionados con la violencia sexual ya vietimizacin:
4] sindromes cifnics posteriores al abuso sexual en la niniez(includo el astorna de estrés postraumtco),
1) sindromes cnicos posterior al acoso sexual,
)_sindromes clinics posteriaes al violacién,
4) fobia clinica centrada en la sexualidad (erotofoba, hmofobia),
¢] sindromes clinicos relacionados con el eericio del violencia sexual,
)pattones de conducta sexual de riesgo que expone a la persona misma ya los demés al contagio de infecciones
{de transmisién sexual incluyendo el virus de inmunodeficiencia humana (VIM).
6. ‘Sindromes ctinicos relacionad con fa reproduccin.
3} estrilidad,
8) infetiidad,
«)embarazo no deseado,
4) complcacones det abort.
2 Sindromes clnios retacionados con las infeccines de wansmisién sexal
a) leer genital,
) dlcera oral,
)leera rectal,
4) exudado geil,
€] sineromes infecciosas caractrizads por dolor abdominal bajo,
4) infeccioneseinfestacones de transmisin sexual no sintomaticas(inckayendo Vit),
28) sindrome de inmunodefciencia aduirda [posterior fa infeccidn por VM),
8. Sindromes clinicos sexvales relacionados a otros trastornos:
4]_sindromes clnicos sexuales posteriores ala discapacidad o enfermedad médica,
1) sindromes ciicos sexuales posterres ala medicaci6n o a una intervencién quirirgica. ‘sexuales femeninas se encuentra entre 40 y 50%." Las dis-
fanciones sexuales femeninas que aparecen con mayor fre-
cuencia son los problemas de deseo sexual y la anorgasmi
la dispareunia y el vaginismo se presentan con menor preva
lencia, En hombres, los estimados de prevalencia de disfun-
cién sexual varfa entre 8 y 30% en el caso de la eyaculacién
precoz, alrededor de 5 a 7% para el caso de la disfuncién
“orgésmica y de disfuncién eréctil. Las prevalencias reporta-
das pertenecen a grupos de edades diversos: en los meno-
res de 40 afos la prevalencia se estima entre 1 y 1096; des-
pués de los 40 afios aumenta, encontrindose ciftas de
alrededor de 50% en los hombres mayores de 40 afios en la
mayoria de estudios.'
Etiologia de las disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales pueden ocurrir por la presencia de
factores de tipo biolégico y psicolégico. La disfuncién erée-
til, y posiblemente algunas de las disfunciones de excitacién
en la mujer, estén muy relacionadas con la presencia de en-
fermedades del endotelio vascular. De hecho, la aparicién de
disfuncién eréctil en el varén después de los 35 afios hace
sospechar la presencia de factores de riesgo cardiovascular,
por ejemplo, la presencia de disfuncién eréctil hace que la
aparicién de infarto de miocardio sea més probable en el
futuro del paciente.
Muchas enfermedades endoctinolégicas, incluyendo la
disminucién de los niveles de testosterona por hipogon:
mo, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, entre otros, pro-
ducen disfunciones sexuales. Las enfermedades sistémicas
como la diabetes mellitus y a hipertensién afectan la micro-
circulacién y, en el caso de la diabetes, también la inerva-
cién, produciendo dificultades en la aparicién y calidad de
las erecciones. Las afecciones que convergen en el sindrome
‘metabélico (hipertensién, obesidad, resistencia a la insulina
hiperlipidemia) también producen disfuncién eréctil.
Recientemente se han propuesto mecanismos centrales
(en la corteza cerebral) que tal vez expliquen algunos casos
de deseo sexual hipoactivo consistentes en una hipertonici-
dad en la activacién de las areas frontales.'®
Los factores de tipo psicolégico que producen disfun-
cién sexual convergen en la angustia, la cual parece ser el
‘mecanismo psicolégico final que interfiere con la funciona-
lidad sexual, aunque su origen suele ser muy diverso: desde
Ja que directamente se deriva del temor al fracaso en el des-
empefio, la angustia por el desempefio y la derivada por la
cercania y la intimidad hasta otras formas provenientes de
conflictos inconscientes o de dificultades en la interaccién
con la pareja.”
Parafilias
Las parafilias son un conjunto de patrones de conducta
sexual caracterizados por formas de expresién sexual que
Capitulo S Sexualidad y salud mental 49
modifica o de plano elimina los componentes interpersona-
les del vinculo erético; las més comunes estén mencionadas
cn el cuadro 5-4. Las parafilias son formas de conducta eré-
tica en donde los métodos por los que se consigue la excita-
cidn sexual tienen una estructura de relacién en la que el
componente interpersonal del vinculo no est presente 0
bien, se encuentra presente pero en forma muy desbalancea-
da, Sin embargo, para que una conducta erdtica se caracte-
tice como parafilia, la forma evitativa del vinculo debe tener
un cardcter de requisito, en ocasiones indispensable.'*
‘Money identificé més de 40 tipos diferentes de parafilias,
centre ellas la zoofilia (bestialidad), asfixiofiia (cortar el paso
de oxigeno pata mejorar la excitacién o el orgasmo) y necrofi-
lia (relaciones sexuales con cadéveres)."” Las parafilias se ca-
ractetizan por una preocupacién obsesiva hacia un comporta-
miento sexual socialmente poco convencional que incluye
objetos no humanos, nifios u otras personas que no pueden
expresar su consei to, hasta el sufrimiento o la hunilla-
cin de uno mismo o de su pareja.
Estos comportamientos también son considerados por la
mayoria de las personas como socialmente anormales. Es im-
portante observar que para satisfacer los criterios clinicos que
definen un parafilia la persona tiene que presentar fantasfas’
que causan excitacién sexual, deseos sexuales y comporta-
mientos que generan perturbaciones clinicamente significati-
vas en el funcionamiento social, ocupacional u otras éreas
importantes.
Muchos hombres y mujeres, por ejemplo, practican el
travestismo en grados variables, pero no experimentan e
in sexual que cause dificultades, esas personas han podido
integrar sus actividades en su identidad general y sus relacio-
nes interpersonales, Por naturaleza, el comportamiento para-
filico interfiere con la sensacién de bienestar de una persona y
su capacidad para tener oforjarrelaciones amorosasy recipro-
No se conoce con precision la epidemiologia de las pa-
rafilias, sin embargo, es muy deseable que el médico esté
familiarizado con ellas ya que originan violencia sexual, abu-
so e interferencia en las relaciones intimas. Los trastornos
parafilicos son mucho més comunes en los hombres que en
as mujeres.
Trastornos relacionados con la identidad
de género
Sentirse bien con el género propio es un requisito necesario
para la salud y el bienestar sexuales. Las personas que no se
sienten bien con su identidad de género o padecen trastor-
nos de identidad de género estén expuestas a un riesgo alto
de consecuencias negativas para la salud sexual. Los trastor-
nos relacionados con la identidad de género se definen como
una incongruencia entre su fenotipo fisico (hombre o mujer) 50 Salud mental y medina psicolégica
y su identidad de género, es decir, a identificacién que se
siente y la autoidentificacién como hombre o como mujer.
La experiencia de esta incongruencia se denomina disforia
de género. En la forma mds extrema de disforia de género, las
personas desean hacer que su cuerpo sea coherente’con su
identidad de género y esto se denomina transexualidad. La
informacién de prevalencia mas reciente proviene de los Pai-
ses Bajos (Holanda): para el extremo transexual del espectro,
cl trastomo de identidad de sexo es 1en 11 900 hombres y
1 en 30 400 mujeres.”
Bl tratamiento de los trastomos de identidad de género
seha descrito cuidadosamente en los Standards of Care of the
World Profesional Association for Transgender Healeh (Nor-
mas de atenci6n de la Asociacién Profesional Mundial para
Ja Salud Transgénero).?!
Consideraciones sobre
la orientacién sexual
El termino “orientacién sexual” se refiere a la manera en que
Ia atraccién sexual se ha organizado en el individuo. La Or-
ganizacién Panamericana de la Salud propone la siguiente
definiciOn: “La orientacién sexual es la organizacién espect-
fica del erotismo ylo el vinculo emocional de un individuo
en relacién con el género de la pareja involucrada en la acti-
vidad sexual”.!' La orientacién sexual suele organizarse
como heterosexualidad, homosexualidad y bisexualidad y,
en algunos individuos que niegan cualquier interés erdtico-
sexual, asexualidad. En este apartado se consideran algunos
de los aspectos relacionados al surgimiento de la orientacién
sexual homosexual que resultan relevantes para la préctica
médica, en particular a la luz de la serie de cambios en las
actitudes sociales ante los derechos de las personas homo-
sexuales y bisexuales.
La conducta sexual ¢s usualmente concordante con la
orientacién sexual, sin embargo, la condueta parece ser mu-
cho més flexible que la orientacién sexual: es posible que
una persona con orientacién sexual homosexual tenga con-
ducta homosexual, heterosexual o bisexual, y también que
luna persona cuya orientacién sexual sea heterosexual tenga
experiencias homosexuales.
El término “orientacién sexual” se utiliza hoy dia en
forma mayoritaria en la literatura para refetitse a esta di-
mensién humana pero le han antecedido una serie de térmi-
nos ahora abandonados por las connotaciones imprecisas
© peyorativas: inversién sexual, tendencia pervertida, desvia-
cién sexual y, més recientemente, preferencia sexual que, sin
ser peyorativa, adquitié el significado de ‘libre eleccién’ cuan-
do la mayoria de expertos piensa que la orientacién sexual
no es un asunto de eleccién ni de libre decisién.””
Busqueda de los origenes de la orientacién
sexual: teorias psicolégicas
‘Durante el siglo xx la idea de que la orientacién homosexual
aparecfa como resultado del proceso de desarrollo psicol6gi-
co tomé fuerza. En resumen, las teorias sobre los origenes
psicolégicos de la orientacién homosexual pueden sintetizar-
se en tes diferentes hipétesis:
1, La orientacién homosexual resultante de eventos trau-
maticos en el desarrollo sexual temprano (por ejemplo,
el abuso sexual infantil o el ser sujeto a desatencién sus-
rancial),
2, La presencia de una identificacién muy intensa con el
progenitor del mismo sexo (por ejemplo, la identifica-
cin con Ja madre del pequefio varén producto de la
ausencia paterna), generando una errénea identifica
cidn crética con los gustos sexuales de la madre y,
3. La influencia de experiencias homosexuales que operen
como condicionadores positivos por el placer que pu-
dieran producir, determinando asi la orientacién fucuras
en particular como consecuencia de experiencias sexua-
les tempranas en la adolescencia o preadolescencia
En 1981 se publicé un estudio que investigé la presen-
cia de los antecedentes que se esperarfan con las teorlas deli-
neadas en el parrafo precedente. Tras realizar varios miles de
entrevistas a personas homosexuales y heterosexuales, Bell,
‘Weinberg y Hammersmith concluyeron que ninguno de los
tres planteamientos psicol6gicos se observaba con consisten-
cia en las historias revisadas y analizadas con métodos esta-
disticos sofisticados.”*
Las implicaciones de este estudio son de mucha relevan-
cia, ya que muestran que algunas visiones muy comiinmen-
te aceptadas y traducidas a reacciones culturales muy habi-
tuales (como el temor de que un maestro oamigo homosexual
pueda ejercer influencia para que sus amigos 0 alumnos se
‘vuelvan homosexuales,o la muy frecuente reaccién de culpa
de la madre o el padre al enterarse que su hijo o hija es ho-
mosexual) carecen de sustento. Todas esas reacciones son
producto de las teorfas psicolégicas que en realidad no tie-
nen sustento real
Busqueda de los orfgenes de la orientacién
sexual: factores bioldgicos
Durante los tiltimos 30 afios se han acumulado datos que
apuntan a distintos factores de tipo biolégico que parecen
tener relacién con la orientacién sexual. La busqueda de es-
tos factores ha generado controversia pero el niimero de
hallazgos ha sido tal que la visién actual considera que los
factores bioldgicos estin presentes en los origenes dela orien- F
racién sexual y que, aunque ninguno de ellos se ha mostrado
como determinante absoluto, su presencia e influencia es
innegable. Considere algunas de las diferencias biol6gicas
més importantes.
Los estudios de familias con miembros homosexuales
muestran que la probabilidad de ser homosexual ¢s mayor
cuando se tiene un hermano homosexual (49% cuando no lo
hay contra 22% cuando si lo hay) y esta probabilidad a
menta hasta 52% cuando se trata de gemelos monoci
ticos4?6 Hamer, Hu, Magnuson, y Pattatucci, reportaron
Ja presencia de un patrén de posible herencia ligado al cro-
mosoma X ¢ identificaron una zona en la que tal vez se he-
redarén genes relacionados con la orientacién homosexual
¢n varones: la zona denominada Xq28.”” Aunque la confir-
‘macién de este hallazgo ha sido cuestionada, se han encon-
trado dreas en otros cromosomas que contienen informacién
genética vinculada a la orientacién homosexual (7436, p12
yy 10q26).?*
Las hormonas circulantes no difieren en las personas de
acuetdo con su orientacién sexual, pero parece haber dife-
rencias en los niveles hormonales prenatales que explica-
rian procesos de masculinizaci6n en funcién de la presencia
de niveles de testosterona relativamente clevados en el desa-
trollo de embriones femeninos. Esta circunstancia parece
encontrarse en las nifias y mujeres con hiperplasia adrenal
congénita, condicién ligada a una frecuencia mayor de con-
ducta y orientacién homosexual.”? El efecto de las hormo-
nas prenatales también se ha mostrado en los anilisis de la
proporcién entre el dedo indice (D2) y el dedo anular (D4)
que es mds baja en las mujeres androgenizadas durante el
desarrollo prenatal y que se relaciona con una mayor fre-
cuencia de orientacién homosexual en mujeres.2°>?
Se han reportado un mimero de diferencias estructu-
rales en el sistema nervioso central de las personas homo-
sexuales: el niicleo supraquiasmético es més grande en hom-
bres homosexuales que en heterosexuales.* La comisura
anterior también es més grande en hombres homosexuales
que en heterosexuales. En el hipotélamo se han descrito
pequetios nticleos, llamados miicleos intersiticiales del hipo-
talamo menores en hombres homosexuales que heterosexua-
les.®° Hace poco, esta diferencia fue descrita en carneros que
tienen conducta homosexual.
‘También se han demostrado algunas diferencias funcio-
nales: las investigaciones de Ivanka Savic son quiaé las més
interesantes, ya que a través de estudios de neuroimagen ha
demostrado cémo los cerebros de las personas homosexuales
reaccionan a la exposicién de sustancias con efecto de fero-
‘monas de manera correspondiente a su orientacién sexual:
la exposicién a feromonas femeninas activa los centros de
cexcitacién cerebral de los varones heterosexuales pero no los
de varones homosexuales, que se ven activados con la expo-
sicién a feromonas masculinas.””
Capitulo S Sexualidad y saludmental 54
Los hallazgos ya resumidos indican que existen diferen-
cias biolégicas entre homosexuales y heterosexuales; sin em-
bargo, la presencia de diferencia biol6gica no es equivalente
a la clasificacién de la condicién como patolégica, ya que
hay gran nimero de condiciones humanas en las que existen
diferencias genéticas (como el color de ojos) o diferencias
funcionales cerebrales (como ser zurdo). La discusién de la
calidad normal o patolégica pertenece a otro nivel de and-
isis.
éPor qué la orientacién homosexual
no es considerada patologia?
En el mundo de la salud es comiin considerar que la homo-
sexualidad no es una condicién patolégica, sin embargo, las
razones y el proceso que llevé a este cambio no son necesa
riamente tan conocidos. Hacer un resumen de este proceso
y explicar las razones por las que la homosexualidad fue ex:
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