13

2017

HEMORRAGIAS DE Documentos de docencia | Course Work

coursework.ucc.edu.co
PRIMER, SEGUNDO N.° 13, diciembre de 2017
Doi: https://doi.org/10.16925/greylit.2111
Y TERCER
TRIMESTRE DE
GESTACIÓN
Luz Ángela Reyes Ríos
Universidad Cooperativa de Colombia
Seccional Santa Marta

NOTA LEGAL
El presente documento de trabajo ha sido incluido dentro de nuestro repositorio de literatura gris por solicitud
del autor, con fines informativos, educativos o académicos. Asimismo, los argumentos, datos y análisis
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and analysis included in this document represent authors’ opinion not the Press or the University
HEMORRAGIAS DE
PRIMER, SEGUNDO
Y TERCER
TRIMESTRE DE
GESTACIÓN
Luz Ángela Reyes Ríos
Acerca de la Autora
Luz Ángela Reyes Ríos. Doctora en Ciencias de la
Educación, profesora asociada a la Facultad de En-
fermería, Universidad Cooperativa de Colombia,
seccional Santa Marta, Colombia.
Correo electrónico: luz.reyes@campusucc.edu.co

Cómo citar este documento

Reyes-Ríos LA. Hemorragias de primer, segundo
y tercer trimestre de gestación. (Documento de
docencia N° 13). Bogotá: Ediciones Universidad
Cooperativa de Colombia, 2017. Doi: https://doi.
org/10.16925/greylit.2111

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nd/4.0/
TABLA DE CONTENIDO

I ntroducción 7
1. Hemorragias del primer trimestre de gestación 8
1.1 Hemorragias del primer trimestre de gestación 8
1.1.1 Aborto 8
1.1.2 Embarazo ectópico 9
1.1.3 Enfermedad trofoblástica 11
1.1.4 Cuidados de enfermería en las hemorragias 13
de primer trimestre de gestación
Conclusiones de la unidad 13
Actividades de la unidad 13
2. Hemorragias de segundo y tercer trimestre de gestación 14
2.1. Hemorragias de la segunda y tercera mitad de la gestación 14
2.1.1 Tratamiento 15
2.1.2 Cuidados de enfermería 15
2.2. Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae 15
2.2.1 Factores de riesgo 16
2.3. Vasa previa 17
Conclusiones de la unidad 18
Actividades de la unidad 18
3. Preguntas en relación con las hemorragias de primer, 20
segundo y tercer trimestre de gestación
Preguntas 20
Caso clínico 21
Conclusiones de la unidad 21
Actividad de la unidad 22

R eferencias 22

ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURA

Figura 1. Hemorragias de primer trimestre 8
Figura 2. Ubicación del embarazo estópico 10
Figura 3. Mola hidatiforma 11
Figura 4. Imagen macroscópica que muestra 12
feto con presencia de tejido molar
Figura 5. Mola hidatifore completa 12
Figura 6. Placenta de inserción baja 14
Figura 7. Placenta marginal 14
Figura 8. Placenta oclusiva parcial 14
Figura 9. Placenta oclusiva total 14
Figura 10. Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae 16
Figura 11. Variantes de vasa previa tipo 1 17
Figura 12. Variantes de vasa previa tipo 2 12

Tabla 1. Características diferenciales entre mola completa y mola parcial 12

Tabla 2. Diferencias entre placenta y desprendimiento 17
prematuro de placenta normalmente inserta
13 HEMORRAGIAS DE PRIMER,
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
DE GESTACIÓN
Luz Ángela Reyes Ríos

Resumen

Esta nota de clase se desarrolla en tres unidades, y

tiene como propósito facilitar el aprendizaje acer-
ca de las diferentes patologías hemorrágicas que
se presentan según el periodo de gestación. La pri-
mera unidad está compuesta por las hemorragias
del primer trimestre: aborto, mola hidatiforme y
embarazo ectópico. En la segunda unidad, se expo-
nen las hemorragias del segundo y tercer trimestre:
placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta y vasa previa. Las dos primeras unidades
están organizadas por contenidos teóricos y dibu-
jos ilustrativos que facilitarán la comprensión e in-
teriorización de estas patologías. Al finalizar, cada
unidad tiene una evaluación. La tercera unidad
es netamente evaluativa acerca de los contenidos
desarrollados en las dos primeras unidades que
consta de preguntas de selección múltiple y casos
clínicos de enfermería.
Palabras clave: aborto, embarazo ectópico, gesta-
ción, hemorragia, mola hidatiforme, trimestre.

I ntroducción
El propósito de esta nota de clase es que el
estudiante tenga conocimientos que le permi-
tan participar activamente en el desarrollo de
su actividad académica. Luego podrá aplicar-
los en su práctica profesional y brindar cuida-
dos de enfermería coherentes según las nece-
sidades de la paciente gestante.
Nota de clase ·  7
En esta nota encontrará las diferentes pato-
logías que se presentan durante la gestación
según el trimestre. En cada una de ellas se ex-
pondrán contenidos como: conceptos, signos
y síntomas, tratamientos e intervenciones de
enfermería. También hay ilustraciones para
mayor comprensión de la temática expuesta,
así como una evaluación al final de cada uni-
dad.
 8 · Serie documentos de docencia
1. HEMORRAGIAS DE PRIMER TRIMESTRE
DE GESTACIÓN
Prefacio
Esta unidad pretende resolver los siguientes
interrogantes: ¿por qué es importante tener en
cuenta las hemorragias de la primera mitad de
gestación?, ¿para qué sirve identificar las carac-
terísticas del sangrado que se presenta en cada
una de las entidades patológicas?, ¿los cuidados
de enfermería serían iguales para todas las pa-
tologías que se presentan en este trimestre?
1.1. HEMORRAGIAS DE PRIMER TRIMESTRE
DE GESTACIÓN
Según Hernán Cortés, el sangrado vaginal en
el primer trimestre de la gestación es una si-
tuación frecuente que ocurre en el 15-25% de
todos los embarazos [1], poniendo en riesgo la
vida de la madre y del producto de la concep-
ción. Por lo tanto, es indispensable identificar
la causa para actuar oportunamente en pro
del bienestar para ella y para el producto de
la concepción. En la figura 1, se muestran las
hemorragias de primer trimestre.
FIGURA 1. Hemorragias de primer trimestre
Fuente: Elaboración propia
A continuación, se describen las patologías
que componen las hemorragias de primer tri-
mestre de gestación.
1.1.1 Aborto
La Organización Mundial de la Salud (oms) [1]
define el aborto como la pérdida del embarazo
antes de la viabilidad del feto. Sin embargo,
como la viabilidad extrauterina es un concep-
to cambiante que depende del progreso mé-
dico y tecnológico, varía entre las 20 y las 24
semanas. Si no se conoce la edad gestacional,
se acepta como aborto cuando el peso fetal es
menor a 500 gramos [1].
Entre los factores de riesgo para que
se produzca el aborto están: malformaciones
congénitas, edad avanzada, infecciones, ano-
malías uterinas (como incompetencia cervical
y miomatosis), antecedentes de abortos pre-
vios, embarazos en presencia de dispositivo
intrauterino (diu) y traumas; también existen
factores ambientales como consumo de alu-
cinógenos, alcohol, medicamentos y tóxicos
ambientales [1].
Ante la presencia de sangrado vaginal,
con o sin dolor abdominal, durante el primer
trimestre de embarazo, se debe hacer un exa-
men físico detallado que incluya: la visualiza-
ción del cérvix con el espéculo para identificar
el origen de la hemorragia, el tacto vaginal
para verificar la condición del cérvix y la pal-
pación bimanual en búsqueda de masas ane-
xiales [2].
Es esencial tener claros los conceptos de los
diferentes tipos de aborto. Para ello se consul-
tó lo escrito por Londoño [2] y Cortés [1].
Tipos de aborto.
• Amenaza de aborto: Presencia de sangra-
do vaginal con o sin dolor y sin cambios
cervicales antes de la semana 20-24 de
gestación. Se da en el 20% de los emba-
razos.
• Aborto incompleto: Expulsión parcial de
la gestación, con retención de partes fe-
tales, membranas o placenta. Al examen

físico se encuentra el cérvix abierto, con
sangrado activo y en ocasiones se palpan
restos en el interior del útero.
• Aborto completo: Ocurre la expulsión to-
tal del producto de la concepción, se es-
tablece el diagnóstico ante la historia de
un sangrado vaginal que ha disminuido o
está ausente, y el examen físico demues-
tra un cuello cerrado. Es más probable que
el aborto sea completo cuando ocurre an-
tes de la semana 12 de gestación.
• Aborto en curso, inminente o inevita-
ble: Aborto que se encuentra en proceso,
sea por ruptura de membranas o ante la
presencia de un cuello abierto, sin expul-
sión aún del feto o embrión.
• Aborto espontáneo: Interrupción de un
embarazo sin que medie una maniobra
abortiva.
Sus causas, excepto cuando hay trauma-
tismos, no suelen ser evidentes y a me-
nudo tienen relación con problemas ge-
néticos del feto o trastornos hormonales,
médicos o psicológicos de la madre.
• Aborto retenido: Se presenta la muerte fe-
tal o embrionaria y aún no se ha presenta-
do el sangrado. Cuando se retiene por más
de cuatro semanas, se denomina aborto
frustro.
• Aborto recurrente: Se define como la pér-
dida espontánea de dos o más embarazos
intrauterinos de manera consecutiva y del
mismo padre, se presenta en el 0,5-2%.
• Aborto ilegal: Se considera aborto ilegal o
clandestino cuando es realizado en contra
de alguna de las leyes del país donde se
practica.
• Aborto séptico: Aborto asociado a infec-
ción y complicado por fiebre, endometritis
y parametritis. De igual manera, cuando
Nota de clase ·  9
se realiza instrumentación intrauterina
sin las condiciones higiénicas adecuadas
• Interrupción Voluntaria del Embarazo
(ive): Procedimiento en el que se busca
terminar de manera consciente el emba-
razo en curso, evitando que algunas mu-
jeres incurran en abortos inseguros que
pongan en grave peligro su vida y su esta-
do de salud.
Mediante Sentencia C-355 del 10 de
mayo de 2006, la Corte Constitucional de Co-
lombia declaró exequible el artículo 122 del
Código Penal, definiendo que no se incurre
en delito de aborto cuando, con la voluntad
de la mujer, la interrupción del embarazo se
produzca en los siguientes casos:
• Cuando la continuación del embarazo
constituya peligro para la vida o la sa-
lud de la mujer, certificada por un mé-
dico.
• Cuando exista grave malformación del
feto que haga inviable su vida, certifi-
cada por un médico.
• Cuando el embarazo sea resultado de
una conducta, debidamente denuncia-
da, constitutiva de acceso carnal o acto
sexual sin consentimiento, abusivo, o
de inseminación artificial o de transfe-
rencia de óvulo fecundado no consen-
tidas, o de incesto [3].
1.1.2 Embarazo ectópico
También puede llamarse embarazo tubárico o
embarazo cervical. Este se presenta cuando la
implantación del blastocito ocurre por fuera
de la cavidad uterina y complica el 1,5-2% de
los embarazos. Su localización más frecuente
es en las trompas de Falopio, lo cual ocurre en
el 98% de los casos. También puede suceder a
nivel cervical, de ovario o en la cavidad pélvi-
ca y aun en vísceras abdominales [2].
 10 · Serie documentos de docencia
FIGURA 2. Ubicación del embarazo ectópico
Fuente: http://www.imgrum.org/media/931107509561393154_403886727
Entre las causas del embarazo ectópico se en-
cuentran:
1. Defecto congénito en las trompas de Fa-
lopio.
2. Cicatrización después de una ruptura del
apéndice.
3. Endometriosis.
4. Antecedentes de un embarazo ectópico.
5. Cicatrización a raíz de infecciones pasa-
das o cirugía de los órganos reproductivos.
6. Edad de la madre mayor a 35 años.
7. Quedar en embarazo durante uso del diu.
8. Haberse sometido a una cirugía para re-
vertir la ligadura de trompas con el fin de
quedar en embarazo.
9. Haber tenido múltiples compañeros se-
xuales.
10. Algunos tratamientos para la fertilidad.
11. Tener las trompas ligadas (ligadura de
trompas); más probable dos o más años
después del procedimiento.
12. Un embarazo ectópico puede ocurrir in-
cluso si emplean anticonceptivos [4].
Cuando se presenta el embarazo ec-
tópico, los síntomas son los mismos iniciales
del embarazo, como sensibilidad mamaria o
náuseas. Otros síntomas pueden ser: sangra-
do vaginal anormal, lumbago, cólico leve a un
lado de la pelvis, amenorrea, dolor en la parte
inferior del abdomen o en el área de la pelvis.
Si se presenta ruptura, los síntomas pueden
empeorar y producir desmayos o sensación de
desmayo, presión intensa en el recto, presión
arterial baja, dolor en el área de los hombros y
dolor agudo, súbito e intenso en la parte infe-
rior del abdomen.
En las pruebas y exámenes para diag-
nosticar el embarazo ectópico, es cuando el
nivel sanguíneo de la hormona gonadotro-
pina coriónica (gch) no está elevado. En un
embarazo normal la gch aumenta un 53%

en dos días, mientras que en el embarazo ec-
tópico este incremento es menor, pero tam-
bién puede permanecer estable o disminuir.
En pacientes con cifras menores a 1.500 UI/L
se realiza control en 48 horas y se repite eco-
grafía una vez los valores alcancen este nivel.
Si la hormona gch va en descenso, se conti-
núa la cuantificación de la hormona hasta su
desaparición [4].
El embarazo ectópico es potencialmen-
te mortal y no es viable hasta el nacimiento (a
término). Por lo tanto, el tratamiento consiste
en extraer las células en desarrollo para sal-
var la vida de la madre. Si el área donde se de-
sarrolla el embarazo ectópico se rompe, puede
llevar a que se presente sangrado y shock. El
tratamiento para el shock incluye: transfusión
sanguínea, líquidos por vía intravenosa, oxíge-
no, elevar los miembros inferiores; si hay una
ruptura, se lleva a cabo una cirugía para dete-
ner la pérdida de sangre y extraer el producto
de la concepción. En algunos casos, es posible
que se tenga que extraer la trompa de Falopio.
Si el embarazo ectópico no ha presen-
tado ruptura, el tratamiento incluye: cirugía,
medicamento que termine el embarazo y vi-
gilancia cuidadosa. La probabilidad de un em-
barazo exitoso después de un embarazo ectó-
pico depende de la edad de la mujer y de si ya
ha tenido hijos.
Un embarazo tubárico puede pre-
venirse para evitar afecciones que podrían
ocasionar cicatrización en las trompas de Fa-
lopio. Se puede reducir el riesgo practicando
relaciones sexuales con precaución, tomando
medidas preventivas antes y durante el coito
para evitar que se contraiga una infección, ob-
teniendo diagnóstico y tratamiento oportunos
de todas las infecciones de transmisión sexual
(its) y dejando de fumar [5].
Nota de clase ·  11
1.1.3 Enfermedad trofoblástica
Las enfermedades del trofoblasto incluyen va-
rias condiciones benignas o malignas, en las
cuales existe degeneración del tejido derivado
del corion con abundante producción de hCG,
cuyo genoma es paterno, y que responden
muy bien a la quimioterapia.
La enfermedad trofoblástica gestacio-
nal agrupa diferentes entidades interrelacio-
nadas como: mola completa generalmente di-
ploide con origen cromosómico paterno; mola
parcial generalmente triploide; tumor trofo-
blástico del lecho placentario; y coriocarcino-
ma, con tendencias variables a la invasión lo-
cal y a las metástasis, el denominador común
es la hipersecreción de hCG. El coriocarcino-
ma es diploide y proviene de ambos progeni-
tores, excluyendo tal vez su origen directo en
la mola completa.
Entre los signos clínicos que presenta esta pa-
tología se encuentran:
1. Oligometrorragia de color café oscuro
2. Altura de fondo uterino mayor a la espera-
da para la fecha
3. Concentración de hCG mayor a la espera-
da para la fecha
4. Náuseas y vómitos excesivos
5. Inexistencia de tonos cardiacos fetales [6]
FIGURA 3. Mola hidatiforme
Fuente: https://enfermeria.me/embarazos-de-alto-riesgo/
 12 · Serie documentos de docencia
La enfermedad trofoblástica gestacional
es una complicación poco común de la gestación,
con proliferación anormal del tejido trofoblás-
tico. Es una entidad maligna rara en la especie
humana, que incluye un amplio espectro que va
desde enfermedades benignas como la mola hi-
datiforme, hasta enfermedades malignas como
el coriocarcinoma o mola invasora [5].
En la mola hidatiforme parcial se pue-
de encontrar un feto, tejido embrionario o fetal
identificable, o un saco amniótico. La hiper-
plasia trofoblástica es focal y no generaliza.
El cariotipo típicamente es triploide (69 cro-
mosomas) 86% y 90% 69 xxx, 69 xxy, 69xyy,
con un complemento haploide materno, pero
habitualmente dos complementos haploides
paternos. El feto de una mola parcial presen-
ta los estigmas de la triploide, malformaciones
congénitas múltiples (sindactilia, hidrocefalia),
restricción del crecimiento y no viabilidad [1].
FIGURA 4. Imagen macroscópica que muestra feto con
presencia de tejido molar
Fuente: http://www.scielo.cl/fbpe/img/rchog/v75n2/fig11.2.jpg
Tabla 1.
Características diferenciales entre mola completa y mola parcial
Mola parcial
Ploidía Triploide 69, xxy, 69, xxx, 69, xyy
Origen Paterno-materno
Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las
Carácter
vellosidades, no hay necrosis celular mesenquimal
Inmaduro y focal; hiperplasia leve a moderada, principal-
Trofoblasto
mente sincitial.
La mola hidatiforme completa tiene
una composición cromosómica de 46, xx en
el 90% de los casos y de 46, xy en el 10%. To-
dos los cromosomas son de origen paterno,
ya que el óvulo estaba vacío y el espermato-
zoide duplica el material genético. El cuadro
clínico clásico incluye sangrado vaginal (97%),
anemia, crecimiento uterino exagerado (51%),
toxemia (27%), hiperémesis, hipertiroidismo,
quistes tecaluteínicos (50%) y niveles altos de
gonadotropina coriónica.
Cada vez, los diagnósticos son más tem-
pranos y se aprecian menos aquellos signos y
síntomas clásicos. El riesgo de transformación
maligna es significativo y está en alrededor del
15-20% si no cursa con factores de riesgo.
FIGURA 5. Mola hidatiforme completa
Fuente: http://image.slidesharecdn.com/molahidatidiformemia-
120512115108-phpapp02/95/mola-hidatidiforme-mia-9-728.
jpg?cb=1336823634
En la tabla 1, se establecen las diferencias que
existen entre mola completa y mola incom-
pleta.
Mola completa
Diploide 46, xx, 46, xy
Paterno
Contorno redondo u ovoide, retraso de la maduración,
necrosis irregular de las células mesenquimales duran-
te la formación de las cisternas
Importante hiperplasia del citotrofoblasto y sincitial de
distribución irregular
 Nota de clase ·  13

Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos;

Ecografía Imagen en «panal de abejas» o en «nevada».
cambios vasculares focales; saco gestacional aumentado
Secuelas malignas < 10% 15-20%
Tejido fetal Presente Ausente

Fuente: Elaboración propia

1.1.4 Cuidados de enfermería en las CONCLUSIONES DE LA UNIDAD

hemorragias de primer trimestre de Las hemorragias de primer trimestre son: el
gestación aborto, el embarazo ectópico y la mola hida-
Valoración obstétrica tiforme. Todas se pueden presentar antes de
las 20 semanas de gestación. Cada una tiene
• Valorar características del sangrado vagi- características propias, de lo cual dependerán
nal (cantidad, color, olor) los cuidados de enfermería que contribuirán a
minimizar la morbilidad y mortalidad de la
• Tomar e interpretar signos vitales gestante y su producto de la concepción.

• Observar signos de choque

ACTIVIDADES DE LA UNIDAD
• Brindar comodidad a la gestante A partir de la temática abordada, responder:

• Proporcionar apoyo emocional al paciente 13. Con sus palabras construya un concepto
y a su familia de las hemorragias de primer trimestre de
gestación.
• Administración de medicamento según
indicación médica 14. Elabore un mapa mental de los diferentes
aspectos que se trataron según la clasifi-
• Revisar e informar resultados de laborato-
cación de las hemorragias de primer tri-
rio y ecografía
mestre.

• Verificar tipo de sangre y factor Rh

15. Escriba dos cuidados de enfermería para
una gestante que presenta embarazo ec-
• Administración de líquidos según lo indi-
tópico según lo desarrollado.
cado

• Brindar educación integral a la gestante y

a su familia acerca de su patología
 14 · Serie documentos de docencia

2. HEMORRAGIAS DE SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

DE GESTACIÓN

Prefacio
En esta segunda unidad, se abordarán las he-
morragias que se presentan en el segundo y
el tercer trimestre de gestación. Entre ellas se
encuentran las siguientes patologías: placenta
previa, desprendimiento prematuro de placen-
ta y vasa previa. El propósito de la unidad es la
participación activa del estudiante en el desa-
rrollo de la clase, lo que lo hace partícipe de su
propio aprendizaje y le permitirá aplicarlo en
su práctica profesional. FIGURA 7. Placenta marginal: cuando llega justo al borde del
orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
2.1 HEMORRAGIAS DE SEGUNDO Y TERCER aprende-sobre-la-placenta-previa.html
TRIMESTRE DE GESTACIÓN
La hemorragia durante la segunda mitad de la
gestación es aquella que se presenta antes del
parto. Entre estas hemorragias está la placen-
ta previa, que Londoño et al. [2] definen como
la implantación de la placenta en el segmen-
to uterino inferior, cubriendo el cérvix o cerca
de él, y se puede anteponer por completo a la
presentación fetal.

Según Cortés [1], Londoño [2] y Quintero [7], la

placenta previa se clasifica según la inserción
en el segmento uterino (ver figuras 5, 6, 7, y 8).
FIGURA 8. Placenta oclusiva parcial: el orificio cervical
interno está cubierto de manera parcial por la placenta.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
aprende-sobre-la-placenta-previa.html

FIGURA 6. Placenta de inserción baja: se presenta cuando el

borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio FIGURA 9. Placenta oclusiva total: cubre completamente el
cervical interno. orificio cervical interno.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/ Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
aprende-sobre-la-placenta-previa.html aprende-sobre-la-placenta-previa.html

Entre los factores de riesgo está que
más del 80% de las placentas previas se pre-
senta en multíparas (mujeres que han dado
a luz tres veces o más), con mayor inciden-
cia luego de los 35 años, en uno de cada 100
pacientes. Las cicatrices uterinas elevan el
riesgo, con una incidencia del 1,3% [2]. Otros
factores de riesgo son embarazo múltiple, ta-
baquismo y curetaje [2].
Ante cualquier episodio de sangrado
se debe sospechar, y el diagnóstico se basa en
manifestaciones clínicas y hallazgos ecográfi-
cos. El sangrado vaginal es espontáneo, indolo-
ro y sin causa aparente, aunque generalmente
se debe a las contracciones de Braxton-Hicks
o al inicio del trabajo de parto. El 35-40% de
las pacientes puede cursar sin sangrado hasta
el término y el 10% puede cursar con dolor por
actividad uterina, lo cual dificulta el diagnós-
tico [8].
La ultrasonografía transvaginal permite rea-
lizar un diagnóstico más exacto, siendo una
técnica segura, superior al abordaje abdomi-
nal, con un valor predictivo positivo y negati-
vo cercano al 100% [2].
2.1.1 Tratamiento
Cuando el feto es pretérmino, si la hemorra-
gia no es activa ni profusa, se contemporiza la
terminación de la gestación. En caso de dismi-
nuir el sangrado o que esté ausente, se puede
plantear el tratamiento de forma ambulato-
ria, con garantía del acceso adecuado al ser-
vicio de emergencias obstétricas con unidad
materna y neonatal.
La cesárea es la opción en pacientes con feto
a término y placenta previa con o sin sangra-
do activo, teniendo consideración especial con
las placentas anteriores e histerotomía previa,
ante el riesgo de acretismo placentario [2, 8].
Nota de clase ·  15
2.1.2 Cuidados de enfermería
1. Valorar características del sangrado
2. Monitoreo constante de signos vitales, in-
cluyendo frecuencia cardiaca fetal
3. Valoración de la actividad uterina
4. Explicar a la paciente la importancia de guar-
dar reposo absoluto en posición de decúbito
lateral izquierdo.
5. Administración de medicamentos según
indicación médica
6. Valorar la ingesta de líquidos ingeridos y
su eliminación mediante balance de estos
7. Colocar a la paciente en reposo absoluto
con vigilancia maternofetal estricta
8. Evitar las contracciones uterinas
9. Si no existe madurez pulmonar fetal, utili-
zar inductores para lograrlo
10. Si la paciente es multípara, aconsejar la
esterilización quirúrgica en el acto opera-
torio (previa autorización de la paciente)
11. Proporcionar medios de recreación
12. Establecer empatía con la paciente
13. Apoyo emocional a la paciente y a sus fa-
miliares para aliviar sus temores
2.2 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA O ABRUPTIO PLACENTAE
Se refiere a la separación completa o parcial
de la placenta antes del nacimiento [8, 9]. La
hemorragia se filtra entre las membranas y el
útero, y sale por el cérvix hacia el exterior, o
puede retenerse entre la placenta desprendi-
da y el útero dando origen a una hemorragia
oculta [2].
 16 · Serie documentos de docencia
FIGURA 10. Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae
Fuente: http://es.slideshare.net/uvirgendelrocio/desprendimiento-prematuro-de-placenta-normalmente-inserta-dppni
Se desconoce la causa específica del
desprendimiento prematuro, pero se ha en-
contrado que está mediado por activación de
la cascada de la inflamación, con producción
de citoquinas que inducen la producción de
metaloproteínas, ocasionando daño decidual
y separación de la placenta [7].
2.2.1 Factores de riesgo
1. Trauma abdominal/accidente. Se produce
un cizallamiento de la placenta inelástica,
debido a la contracción súbita de la pared
uterina subyacente. El desprendimiento
de la placenta en estos casos suele dar-
se en las primeras 24 horas tras el evento
precipitante y tiende a ser grave [2].
2. Cocaína. Produce vasoconstricción, isque-
mia y alteración de la integridad vascular.
Hasta un 10% de las mujeres consumido-
ras de cocaína en el tercer trimestre ten-
drá un desprendimiento de placenta.
3. Tabaco. Tiene también efectos vasocons-
trictores que causan hipoperfusión pla-
centaria, isquemia decidual, necrosis y
hemorragia. El tabaquismo duplica el ries-
go de desprendimiento, y aumenta en un
40% por cajetilla fumada al día. Es uno de
los pocos factores de riesgo modificables.
Además, la combinación de tabaquismo e
hipertensión tiene un efecto sinérgico en
el riesgo de desprendimiento.
4. Malformaciones uterinas (útero bicorne,
sinequias uterinas, leiomiomas). Con-
forman sitios mecánica y biológicamente
inestables para la implantación de la pla-
centa; el desprendimiento en estos sitios
puede deberse a una decidualización in-
suficiente o a un cizallamiento excesivo.
5. Sociodemográficos. Entre ellos: edad ma-
terna mayor a 35 años, multiparidad (tres
hijos o más) y sexo fetal masculino [2, 8]
 Nota de clase ·  17

En las manifestaciones clínicas del desprendi- uterina (con o sin hipertonía), choque
miento prematuro, el diagnóstico es clínico y materno, muerte fetal y signos de coa-
se encuentra la triada clásica: gulopatía de consumo

Tabla 2.
1. Hemorragia. Se muestra en el 80-90% de
Diferencias entre placenta previa y desprendimiento
los casos prematuro de placenta normalmente inserta (dppni)

2. Actividad uterina. Cuando el abruptio es Placenta previa dppni

severo, se presenta hipertonía uterina, con Inicio Insidioso Brusco
dolor a la palpación e incapacidad para Hemorragia Externa Interna o mixta
discernir las partes fetales, lo cual se de- Sangrado Rojo brillante Rojo oscuro
nomina “útero leñoso”. Cuando se presen- Hipertensión No Frecuente
ta en la cara posterior del útero, la gestan- Shock Ocasional Frecuente
te puede referir dolor lumbar. Dolor No Sí
Hipertónico
3. Compromiso fetal. Se relaciona con el Útero Relajado
(“útero leñoso”)
grado de separación de la placenta y va Palpación fetal Normal Difícil
desde el estado fetal no satisfactorio hasta Generalmente no
Sí o hipertonía
Contracciones uterina
la muerte cuando la separación es mayor
Bienestar fetal Normal Alterado
al 50% [2, 7].
Fuente: elaboración propia
El abruptio placentae se clasifica en:

1. Grado 0. Asintomático y casi siempre 2.3 VASA PREVIA

se diagnostica posparto
2. Grado I. Pacientes con solo hemorragia
vaginal
3. Grado II. Hemorragia vaginal, hemato-
ma retroplacentario, sensibilidad ute-
rina (a veces sin hipertonía) y signos de
sufrimiento fetal
4. Grado III. Hemorragia vaginal, hema-
toma retroplacentario, sensibilidad
La vasa previa es definida como vasos fetales
que corren a través de las membranas fetales,
sobre o cerca del orificio endocervical y sin la
protección de la placenta o del cordón umbili-
cal [8, 9]. También se puede describir como una
forma de inserción de los vasos del cordón lla-
mada velamentosa; es decir, aquella en la que
los vasos umbilicales se encuentran en mem-
branas fetales del segmento uterino inferior y
se superponen al cuello uterino.
 18 · Serie documentos de docencia
FIGURA 11. Variantes de vasa previa tipo 1: se debe a la
inserción velamentosa del cordón umbilical
Fuente: https://www.researchgate.net/figure/228653356_fig1_
Figure-1-Illustration-of-vasa-praevia-type-1
Entre los factores de riesgo para la
vasa previa están: gestaciones múltiples, ges-
taciones por fecundación in vitro y sobre todo
anomalías placentarias como inserción vela-
mentosa del cordón o placenta de inserción
baja. La incidencia aumenta hasta 1/50 casos
cuando se combina una inserción velamento-
sa del cordón en una placenta de inserción
baja o placenta bilobulada.
La vasa previa puede no sospecharse
sino hasta que sucede la ruptura de los va-
sos umbilicales. Cuando es hallada antes del
trabajo de parto, el producto de la concepción
tiene una mayor oportunidad de sobrevivir [7].
La clínica consiste en la aparición de
metrorragia de sangre roja tras la ruptura
de membranas (espontánea o artificial), aso-
ciada a sospecha de sufrimiento fetal (registro
cardiotocográfico patológico con deceleracio-
nes, bradicardia, patrón sinusoidal). La ruptu-
ra de una vasa previa es mortal para el feto
FIGURA 12. Variante de vasa previa tipo 2: se produce
cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una
placenta bilobulada o succenturiata [8]
Fuente: https://www.researchgate.net/figure/228653356_fig2_
Figure-2-Illustration-of-a-vasa-praevia-type-2
si no se actúa inmediatamente. Cuando no se
hace diagnóstico prenatal, la tasa de morta-
lidad es muy alta, entre 60 y 95%; en cambio,
cuando se conoce con anterioridad, la tasa de
sobrevida es mayor al 97% [2].
El diagnóstico se realiza por ecogra-
fía Doppler color al observar los vasos que
corren desprotegidos entre el cérvix y la pre-
sentación, y se sospecha en casos de placenta
previa, embarazos por medio de reproducción
asistida o en presencia de una placenta con
lóbulos accesorios [7].
CONCLUSIONES DE LA UNIDAD
En las hemorragias de segundo y tercer trimes-
tre de la gestación, se encuentra el despren-
dimiento prematuro de membranas, placenta
previa y vasa previa, hemorragias que ponen
en peligro la vida de la madre y del producto de
la concepción, siendo estas las causas de ma-
yor morbilidad y mortalidad en la gestante.
 Nota de clase ·  19

ACTIVIDADES DE LA UNIDAD 1. Placenta previa total

1. Teniendo en cuenta sus conocimientos de 2. Placenta previa

los diferentes tipos de placenta, establezca
dos diferencias significativas entre estas. 3. Desprendimiento prematuro de la pla-
centa
2. De acuerdo con la temática desarrollada
en la unidad 2, elabore un mapa concep- 4. Vasa previa
tual sobre los diferentes tipos de placenta.
Respuesta: c. Desprendimiento prematuro de
3. Si a usted como estudiante de enfermería la placenta
le llega una paciente a la consulta de Ur-
gencias y en la valoración física encuentra
un útero leñoso sensible, con dificultad de Criterios de evaluación
apreciar partes fetales, relacionaría estos Se tendrá en cuenta la capacidad de análisis y
hallazgos con: redacción, así como el uso de fuentes sólidas
consultadas.
 20 · Serie documentos de docencia

3. PREGUNTAS EN RELACIÓN CON LAS HEMORRAGIAS DE

PRIMER, SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE GESTACIÓN

Prefacio c. Rotura de vasa previa

Este capítulo consolida una serie de interro-

gantes que lo llevarán a la reflexión y el análi-
sis sobre las hemorragias de primer, segundo
y tercer trimestre de gestación. Se plantearán
preguntas de selección múltiple y casos clíni-
cos para que escojan la mejor opción posible,
teniendo en cuenta sus conocimientos y el
análisis según el caso.
PREGUNTAS
¿Cuál es la causa más frecuente de hemorra-
gia genital en una paciente primigesta cur-
sando el primer trimestre de embarazo?
1. Amenaza de aborto
2. Embarazo ectópico
3. Enfermedad trofoblástica
4. Hemorragia de implantación
Respuesta: a. Amenaza de aborto
d. Rotura de seno marginal de la placenta
Respuesta: b. Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Teniendo en cuenta sus conocimientos, ¿cuál
de las siguientes entidades no corresponde a
una hemorragia de primer trimestre del em-
barazo?
a. Embarazo ectópico
b. Amenaza de aborto
c. Desprendimiento de la placenta
d. Mola hidatiforme
Respuesta: c. Desprendimiento de la placenta
¿Cómo se denomina el tipo de placenta que
llega hasta el borde del orificio cervical inter-
no sin sobrepasarlo?

a. Placenta previa oclusiva parcial

Paciente multípara, embarazada de 37 sema-
nas, consulta por presentar dolor abdominal b. Placenta previa oclusiva total
producto de una evidente hipertonía uterina.
c. Placenta previa marginal
La paciente manifiesta que el evento empezó
bruscamente y que se acompaña de escasa d. Placenta previa lateral o de inserción baja
pérdida de sangre oscura y con coágulos por
genitales. Menciona también estar en control Respuesta: c. Placenta previa marginal
con el ginecobstetra por alto riesgo por una
hipertensión inducida por la gestación. Se En la mola hidatiforme, después de la evacua-
constata feto vivo, con frecuencia cardiaca fe- ción uterina, ¿cuál es el signo que más hace
tal de 120 por minuto. ¿Cuál es el diagnóstico sospechar la persistencia de la enfermedad?
más probable?
a. Dolor en el abdomen inferior
a. Placenta previa sangrante
b. Metrorragia persistente
b. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta c. Aumento de la gonadotropina coriónica

d. Subinvolución uterina
Respuesta: c. Aumento de la gonadotropina
coriónica
Primigestante de 18 años que consulta por
estar en embarazo consecuencia de una vio-
lación sexual. Ya realizó la debida denuncia
ante la Fiscalía. ¿Mediante qué sentencia se
le podría indicar el aborto sin incurrir en un
delito según lo expresa el artículo 122 del Có-
digo Penal?
a. Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2008
b. Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006
c. Sentencia C-245 del 20 de octubre de 2010
d. Sentencia C-245 del 20 de octubre del 2012
Respuesta: b. Sentencia C-355 del 10 de mayo
de 2006
Gestante de 28 años acude a la consulta y
manifiesta que se encuentra en embarazo. Al
interrogatorio indica que tiene tres meses por
fecha de su última menstruación (fum) y que
presenta dolor tipo cólico. Al explorar sus geni-
tales, se observa presencia de sangrado genital
sin cambios cervicales. Según los hallazgos en
la valoración, ¿qué tipo de aborto está presen-
tando la paciente?
a. Amenaza de aborto
b. Aborto retenido
c. Aborto en curso
d. Aborto incompleto
Respuesta: a. Amenaza de aborto
CASO CLÍNICO
En la sala de obstetricia de una clínica se
encuentra gestante de 35 años de edad y
36,4 semanas de gestación. Con ficha obsté-
trica: G5P1C2A1V3, presenta sangrado rojo
Nota de clase ·  21
brillante, irregular. A la valoración obstétrica
que hace la enfermera, encuentra producto de
la concepción vivo y se sospecha una placenta
previa. La paciente manifiesta preocupación
por el sangrado y por la evolución del bebé,
y angustia por estar separada de su familia,
además presenta anorexia y no quiere tener
más hijos. Los diagnósticos de enfermería
para esta paciente deben estar enfocados en
(organícelos en orden de prioridad):
1. Déficit de volumen de líquido relacionado
con sangrado vaginal, e/p implantación
placentaria anormal.
2. Déficit de conocimientos sobre conducta
ante su enfermedad, relacionado con la
inexperiencia de este evento.
3. Alteración de la nutrición: por defecto re-
lacionada con sentimientos de angustia
por evolución de su bebé.
4. Alteración de los procesos familiares rela-
cionada con separación de su hogar.
5. Riesgo de lesión fetal relacionado con
trastornos placentarios.
6. Riesgo de infección relacionado con el
sangrado vaginal.
7. Conocimientos deficientes (prevención de
posteriores gestaciones) relacionados con
poca familiaridad con los recursos para
obtener información, e/p verbalización de
poco conocimiento sobre los métodos
de planificación familiar.
CONCLUSIONES DE LA UNIDAD
Esta unidad se centró en el análisis y la re-
flexión de cada respuesta generada a partir de
las diferentes preguntas objeto de estudio, las
cuales le permitieron reforzar la competencia
en la toma de decisiones según el caso. Tam-
bién, logró fortalecer el aprendizaje de las dos
primeras unidades, en relación con las hemo-
rragias que se presentan durante la gestación.
 22 · Serie documentos de docencia

ACTIVIDAD DE LA UNIDAD presentan durante el proceso de gestación,

¿tiene algunas observaciones a las respuestas
Según sus conocimientos adquiridos y el
dadas en cada pregunta?
análisis que hizo de las hemorragias que se

R eferencias
[1] Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Obstetricia: aspectos claves. Medellín: Fondo Editorial cib; 2013.
[2] Londoño J, Echavarría LG. Abruptio de placenta y placenta previa. En: Botero J, Jubiz A, Henao G. Obstetricia
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como conducta punible, por cuanto dichas tipificaciones atentan gravemente contra la vida, la libertad;
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tonomía reproductiva de la madre e igualmente viola la dignidad de la mujer y su libertad de conciencia
[10 may 2006].
[4] Atacho Rojas F. Embarazo ectópico [internet]. 2006. Disponible en: http://medicablogs.diariomedico.com/
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[5] Holloway Brena, Moredich Cheryl. Notas de ginecología y obstetricia. Segunda edición. McGraw Hill. 2012.
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do Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas; 2015.
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y Ginecología. Obstetricia y ginecología. 2.a edición. Bogotá: Altavoz Editor; 2010. p. 393-397
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