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Las disfonías

por lesiones
congénitas

o "Particularidades
más o menos nocivas
para la personalidad
vocal"
L
a denominación de lesiones congénitas de cuerdas vocales es
reciente. E n Francia, los progresos en este campo s e han
realizado esencialmente por los trabajos de Bouchayer, Cornut y
Roch (Lyon). Hemos descubierto que son frecuentes y que explican
numerosas disfonías etiquetadas anteriormente como funcionales
porque el aumento óptico y la estroboscopia no eran utilizados. E n los
niños, su individualización permite esperar que, tras el tratamiento,
cuando sean adultos no tendrán la voz disminuida, como pasa con un
gran número de s u s primogénitos.
A continuación describiremos la patología de los quistes y los sulcus y
después los tratamientos que se proponen.
Hablaremos un poco de las microsinequias. Por el contrario, no
evocaremos los quistes congénitos de los niños, de origen branquial o
desarrollados a partir del apéndice de Morgagni, ni los laringoceles.
Ambos son tratados directamente por el cirujano y en principio no
necesitan reeducación.

Quistes y surcos
Hemos observado que los quistes epidermoides no son citados en el
informe de la Sociedad Francesa de O R L de 1973 sobre la MIcrocIrugía
laríngea en suspensión.
En el de 1979, titulado Laringe del niño, aparecen dos líneas: "Cornut y
Bouchayer han informado recientemente sobre los quistes epidérmicos
de la cara superior de la cuerda vocal correspondiendo al estadio terminal
del sulcus glottidid'.
S e citaban los sulcus glottidis (surcos) desde hace un siglo. En 1980,
Cornut dio el nombre de "vergetures" a los surcos anchos. A partir de
entonces se diferencia, dentro de los sulcus, los surcos estrechos y los
surcos anchos.

Todas estas lesiones se


denominan actualmente congé-
nitas, incluso si algunas no s e
manifiestan más que en la edad
adulta. Parece claro que ciertos
Individuos tienen, en el naci-
miento, la potencialidad de
desarrollar una de estas lesiones,
lo que se manifestará en una
disfonía.
Sin embargo, la etiología embrio-
genética o el origen infeccioso
todavía s e discuten y aún no está
todo dicho en este ámbito.

40
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E oe cuerdas vocales e s
este campo se han
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Los quistes epidermoides
' r - c - e - t e s y que explican
- e - : e como funcionales (epidérmicos)
- : e-an utilizados. E n los
c e v a s el tratamiento,
ca como pasa con un Descripción - histología
' los quistes y los sulcus y
E l quiste epidermoide (figura 1) e s una pequeña formación
las. Por el contrario, no redondeada, limitada por la pared de un epitelio malpigiano de tipo
r>os. de origen branquial o centrípeto. Éste descama en el Interior y llena la cavidad de láminas
gagni. ni los laringoceles. córneas de color blanco nacarado.
srujano y en principio no El quiste s e sitúa en la submucosa. Tiene tendencia a crecer y a
infiltrarse hacia el ligamento elástico, al que a menudo s e adhiere. A su
alrededor, en el corlen, s e desarrolla una inflamación que favorece la
adherencia de quistes en la mucosa y genera una monocorditis.
Un quiste epidermoide tiende a crecer y a veces s e abre a la superficie.
Cuando el cirujano palpa el bulto quístico, brota una pequeña bola de
líquido blanco compacto (queratina necrosada).
El vaciado espontáneo de un quiste también e s posible, lo que explica
lides no son citados en el la mejoría pasajera de estas disfonías. (figura 2, página 50)
También se considera que un quiste abierto puede constituir, al
1973 sobre la MIcrocIrugía
ensancharse, un surco alrededor de este orificio. El surco aparece,
ecen dos líneas: "Cornut y pues, como una invaginación del epitelio.
re os quistes epidérmicos Abierto o no, en su envejecimiento el quiste epidermoide crea
ncendo al estadio terminal adherencias con la mucosa e impide el paso de la ondulación de ésta
en fonación. Supone siempre una cierta rigidez de la masa cordal, que
e ' a c e un siglo. En 1980, tiene dificultades para entrar en vibración. Esta molestia, al vibrar con
c e e s anchos. A partir de soltura y regularmente, explica el timbre a menudo característico que
es 5..'cos estrechos y los llamamos timbre rígido, áspero o duro. A. Glovannl describe estos
desajustes de frecuencia, intensidad y débito, traducidos en una
bitonalidad (100 y 200 Hz), como si el vibrador estuviese acompañado
de un subvibrador más lento, a una octava.
estas lesiones se
na'- actualmente congé-
xauso si algunas no s e
yszr más que en la edad
Parece claro que ciertos
La clínica
o s tienen, en el naci-
la potencialidad de El cuadro evocador
lar una de estas lesiones,
L a clínica del quiste cerrado o abierto e s en principio evocadora.
se manifestará en una
María, de 22 años, presentaba desde tiace varios meses una disfonía
Importante exagerada por un sobreesfuerzo reaccional. Siempre
sa'go, la etiología embrio- fiabía tenido una voz especial, "bastante baja" decía y no podía cantar
i o el origen infeccioso a pesar de sus estudios de plano. Su madre contaba que en la
s e discuten y aún no está maternidad distinguía el llanto de su bebé de los de otros recién
ho en este ámbito. nacidos. María no ha tenido nunca voz de niña. Su abuela tenía el
mismo tipo de voz, al Igual que una prima hermana del mismo lado ¡el

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quiste es una historia de familia, una iarga historia!. Había pues un
problema vocal preexistente ai episodio actual. Por otra parte, la
descompensación observada parecía desencadenada por un
episodio de depresión y de sobreexcitación de la adolescente.
Ei fonetograma revelaba la restricción de la extensión vocal y la
dificultad para realizar "pianos". Había una hipertonía de la voz
hablada, con muy poca modulación. La FO era soi 2 y ei timbre muy
rígido. Los ataques eran duros.
La VLE mostraba perfectamente una bicorditis y a la derecha, en el
tercio anterior, un buito bianco evocando un quiste. Las arterioias
hinchadas confluían hacia el quiste. La cuerda vocal derecha tenía una
reducción de vibraciones. Analizando mejor, se observaba en
estroboscopia una pequeña oscilación del borde, pero la ondulación
mucosa se detenía en el límite del quiste. La cuerda vocal opuesta
parecía normal, aunque era poco flexible.
Decidimos efectuar cuatro sesiones de reeducación vocal y después
practicar una fonocirugía seguida de reeducación. Tres meses después,
María obtuvo una voz en registro de cabeza (mi 3). La entonación cubrió
de si 2 afa 3. Las vocalizaciones fueron logradas con éxito hasta mi 4.

Sintomatología menos evocadora


En otras ocasiones la historia clínica o el cuadro son menos evocadores.
Ocí/7e es cantante de cabaret y cuenta con una voz espléndida, dentro
de una amplia tesitura.
Algunas semanas después de que su voz empezara a cambiar (pérdida
de agudos - "gallos"), acudió a la consulta. Presentaba una bicorditis,
con enrojecimiento esencialmente en los dos tercios posteriores. Se
prescribió reposo vocal de 5 días con corticoterapia. En el examen
siguiente se pudo precisar que ei tercio medio de la cuerda vocal
derecha ya no dejaba pasar la ondulación de la mucosa en la fonación
grave. La cuerda vocal Izquierda vibraba de forma reducida.
Ante este aspecto laringoestroboscópico se realizó una exploración
bajo anestesia general, puesto que, aunque había mejorado, Odile no
podía cantar su repertorio.
Un quiste muy pequeño se extrajo de su cuerda vocal derecha.
También se encontró y se extrajo otro, de la Izquierda, en el extremo
de la apófisis vocal. La reeducación vocal, esencialmente del canto, se
llevó a cabo intensamente durante cuatro semanas. El resultado fue
excelente y nosotros ya no hemos oído hablar de Odile salvo por dos
de sus amigos que ella nos mandó después.

La población afectada

• E n el caso de los niños, hay que pensar que no lo hemos aprendido


todo, sobre todo ante cuerdas vocales globalmente redondeadas por
hinchazones.
• Los quistes epidérmicos se encuentran en todas las edades.
Constituyen un 3 2 % de las fonocirugías de M. Bouchayer.

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s r r - a ' . Había pues un • Como veremos en el capítulo de la voz cantada, cantantes con
_£ ^or otra parte, la lesiones congénitas obtienen éxito en su carrera, con la condición de
Si':adenada por un que aquéllas sean mínimas y perturben poco el sistema vibratorio. Un
a adolescente. tercio de los cantantes operados por M. Bouchayer son portadores.
extensión vocal y la En un momento de su recorrido, una extensión del quiste u otra lesión
I ^ oerfonía de la voz reaccional lo revela e Implica un tratamiento largo y minucioso.
H so' 2 y el timbre muy • Muchos de entre nosotros, un 20%, son de hecho portadores de
quistes y lo ignoran. Los signos acústicos son discretos cuando la
s , a la derecha, en el rigidez cordal es mínima. Pero la voz hablada se acantona en un
T quiste. Las arterioias registro grave, modula mal, se fatiga y s e rasga en la utilización. Estas
vocal derecha tenía una personas tienen a menudo voces poco fáciles, verdadera Incapacidad
fc- se observaba en que les arrincona en s u s contactos profesionales. Si no han tenido un
: :e-: a ondulación episodio catástrofe a veces consultan hacia la cuarentena, cuando s e
• e r r a . ocal opuesta inquietan por una molestia creciente en la voz. Otros se quejan y no
desean cambiar.
mr .rea y después
~~es -eses después,
_¿ e^''ación cubrió El diagnóstico
i=r £:.-£ 'asta mi 4.
Los quistes son a menudo bilaterales. Un caso de cada dos no lo
vemos en el examen. Lo sospechamos en la luz estroboscópica.
Siempre debemos buscar un quiste intracordal en una cuerda vocal
es evocadores.
portadora de un pólipo y más a menudo todavía en la cuerda vocal
C ándida, dentro
opuesta. Los nódulos también pueden enmascarar uno o dos quistes.
a cambiar (pérdida
fese-ara una bicorditis,
í te-o os posteriores. Se El diagnóstico diferencial
cteapia. En ei examen
dv de la cuerda vocal No acabaremos esta panorámica clínica sin precisar las lesiones con
3 - jcosa en la fonación las que no debemos confundir los quistes epidermoides.
r—a -educida. • Quistes epidermoides y quistes glanduiares
^ 3 zo una exploración L a disfonía e s reciente, el quiste aparece amarillento a través de la
ac a mejorado, Odile no mucosa.
• Quistes y nóduios
cuerda vocal derecha, Van a favor del quiste: la historia familiar y anciana del quiste, la voz
zojierda. en el extremo rígida, la ausencia de mal uso y maltrato vocal. L a voz conversacional
-o almente del canto, se es calmada pero forzada en proyección.
'-anas. El resultado fue En el examen clínico se distingue una monocorditis, un arco en bóveda
r ce Odile salvo por dos blanco, la disminución de la ondulación, la persistencia de la
inflamación durante el desarrollo del ciclo vibratorio.
• Quistes y cánceres
Tabaquismo, un engrosamiento muy fijo de la leucoplasia en
estroboscopia hacen temer un cáncer.
• Quistes y seudoquistes
El seudoquiste seroso tiene el aspecto de un quiste... pero no lo es. E s
i no to hemos aprendido un abultamiento de la mucosa por infiltración subyacente del corion. L a
me^te redondeadas por vibración es reducida pero más flexible. Hay noción de comportamiento
forzado y sobre todo, el cirujano debe extirparlo como un nódulo y no
i ' -.odas las edades. como un quiste.
5c-:nayer.

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r

Los quistes abiertos o surcos Las Ve


estrechos y los puentes
mucosos Definición
Bt
sun
Hemos seguido la evolución espontánea de ciertos quistes epidérmicos
hacia la abertura de la superficie y la constitución de surcos estrechos
(figura 2). El fondo del surco está formado por el tegumento del bolsillo sim
quístico. Si el quiste s e abre por dos puntos, hay dos surcos paralelos
delimitando un verdadero puente mucoso. Estos surcos permanecen
durante largo tiempo invisibles al examen, sin crecimiento. Descripció
El diagnóstico del quiste abierto mejora con la óptica, la estroboscopia
y el entrenamiento del médico. No s e encuentra más que lo que se
busca... ¡Hay que buscar el quiste!
'a (
A veces es evidente, como en la foto (ubicada en el anexo) de las cuerdas
Figura 3
vocales de esta jovencita de 11 años que ha sido operada antes, a la
-.•e-?e-_-es-
izquierda, de un quiste abierto, parecido al que voluntariamente dejamos
a la derecha. El segundo tiempo operatorio está previsto a los 12 años,
algo antes de su pubertad.
Este aspecto, muy particular, e s ciertamente el de la clásica laringitis
en grano de cebada descrito por los "pioneros".
Otras veces, el surco no es localizado pero se sospecha con claridad
cuando el borde es discretamente cóncavo y la mucosa no ondula en esta
zona. S e descubren también quistes abiertos en estos engrosamientos de
una cuerda vocal mal vibrante y sin ondulación.

Figura 2

Las

(o Vista superior

toa

cua

Focmaciófl
Corte frontai

Evolución de un quiste epidermoide (1)


hacia un surco: quiste abierto por un orificio (2) y (3) -¿C
y hacia un puente mucoso: quiste abierto por dos orificios (4)

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surcos Las Vergetures' o surcos anchos

f Definición
El término se adoptó hace varios años. Designa los sulcus glottidis o
surcos anchos. L a s vergetures han sido descritas desde principios de
• t a s quistes epidérmicos
siglo como desdoblamientos de las cuerdas vocales. Tienen algunas
fen de surcos estrechos
similitudes con las lesiones de la piel del mismo nombre.
Fe* *sgumento del bolsillo
hay dos surcos paralelos
Estos surcos permanecen
1 crecimiento, Descripción
a óptica, la estroboscopia
entra más que lo que se Son surcos en principio anchos y largos (sobre casi toda la longitud de
la cuerda vocal), ligamentosos y musculares. Tienen forma de
tr e' anexo) de las cuerdas rebanada de cítrico (figura 3).
Figura 3
1 s do operada antes, a la •Vergetures" El fondo es una mucosa muy atrófica, sin
5 voluntariamente dejamos submucosa, si bien s e adhiere a un
stá previsto a los 12 años, ligamento elástico donde a veces son visibles
las fibras.
2 et de la clásica laringitis Las "vergetures" se sitijan a lo largo del
es". borde libre de la cuerda vocal. El borde
se sospecha con claridad inferior e s saliente y tenso, embridando el
i Tijcosa no ondula en esta borde en su parte inferior. El borde superior
>r estos engrosamientos de es más plano, siguiendo el borde libre.
X Siempre hay un adelgazamiento del
ligamento elástico, atrófico, que a veces
desaparece en ciertos lugares y deja paso
al músculo.

L a s vergetures son casi siempre bilaterales, no forzosamente


Vista superior simétricas. Suprimen toda flexibilidad en el borde libre de las cuerdas
vocales, que llegan a ser rígidas y cóncavas. Están en el origen de la
mayor parte de glotis ovalares. Nunca hay un cierre completo de las
cuerdas vocales. L a s vibraciones son de corta amplitud. No s e produce
ninguna ondulación de la mucosa.

Formación
Corte frontai L a s razones evocadas para la constitución de "vergetures" no son
unánimes:
• ¿Congénitas, a menudo asociadas a los quistes?
• ¿Postinfecciosas por retoque de la submucosa y creación de
adherencias?
• ¿Consecuencia de un chasquido de las fibras elásticas como en el
caso de un tenor, constituyendo una vergeture a los 60 años y que
pone fin a su carrera?

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i
• ¿Señal de un envejecimiento de la cuerda vocal, excepcional en el
caso de niños, a menudo revelados en la pubertad y más numerosos
con la madurez?
En efecto, muy a menudo la disfonía remonta a la época de la muda,
como si las vergetures se hubieran formado en aquel momento. E n el
caso de los pequeños, casi no los vemos. Nadie ha probado todavía
que los quistes epidermoides de los niños, cerrados o abiertos, lleguen
a ser vergetures.
Los retoques histológicos de cuerdas vocales en la pubertad parecen
reabsorber bien los engrosamientos nodulares, esencialmente
epiteliales. Los quistes, por su lado, podrían estar en ese momento
englobados en el desarrollo del ligamento elástico y del corion que
finalizan, entrañando así la adherencia de la mucosa en el plano
elástico y muscular.
Esta hipótesis está poco apoyada por el hecho de que los niños
operados (correctamente) de quistes antes de la pubertad tienen una
voz normal en la edad adulta (ver capítulo 6, Disfonías del niño).
Sin embargo, al encuentro de esta suposición, algunos adultos con
vergetures cuentan que su voz de niño era normal.

La clínica
¿Cuál e s la voz de las vergetures?
Claro está, se encuentran diferentes grados de disfonía en función de
la abertura glótica y de la reducción vibratoria.
Hombre o mujer, él o ella, se llama quizás Camille o Dominique, el
sujeto no e s identificado sexualmente por teléfono:
• L a FO normal está sobre fa 2, a 180 Hz
• Hay poca modulación en la voz
• Una hipofonía engendra fácilmente un sobreesfuerzo vocal, una
opresión del vestíbulo laríngeo
• El timbre es soplado, constreñido, más o menos ronco
• El tiempo máximo fonatorio está muy acortado

El tratamiento de los quistes y


los surcos estrechos y anchos
La fonocirugía

Cuando hay una decisión de fonocirugía, el dúo cirujano-foniatra o bien


el foniatra-cirujano realiza una fonocirugía funcional.
• Anestesia general. Cuerdas vocales calmadas, sin movimientos
respiratorios ni espasmos.

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• Laringoscopia para el acceso directo a la laringe.
• Microscopio operatorio.
• Instrumentos adaptados para la cuerda vocal derecha y para la
cuerda vocal Izquierda y bien afilados.

Exploración de la laringe expuesta


Observación
Paipación de la laringe. Desprendimiento a nivel de la comisura
anterior. El cirujano levanta con suavidad los bordes de las cuerdas
vocales y resbala sobre la cara superior y el borde con un palpador.
Evalúa la consistencia: flexibilidad y dureza localizada. B u s c a un
punto donde apoyarse sobre la mucosa. El Instrumento de palpación
también puede resbalar en el orificio de un quiste abierto e incluso
volver a salir por un segundo, poniendo al descubierto un puente
mucoso.

Las intervenciones
Sobre un quiste cerrado evidente, hinchado, el cirujano practica una
cordotomía (incisión de la mucosa de la cara superior) y despega con
suavidad la bolsa. A menudo está pegada a la mucosa en un plano
profundo.
Sobre un quiste abierto, el médico quita el contorno del canal,
progresa a lo largo de la pared externa de la vaina, despegando la
envoltura del quiste y lo extrae. Conserva el máximo de mucosa.
En caso de sospecha de quiste, el cirujano practica una cordotomía.
Despega la mucosa sin desecharla y busca delicadamente una
eventual Inclusión quística en el corion.
En el caso de las vergetures aun se exige un gesto más delicado y
el pronóstico funcional es más reservado.
• Inflar la cuerda vocal cóncava casi no aporta mejoría acústica.
• El fonocirujano prefiere despegar el fondo de la vergeture Intentando
conservar la mucosa. Después acerca los bordes excisos y coloca
pegamento biológico para mantenerlos.

La reeducación vocal
Principios de reeducación
Están basados en constataciones hechas en el canto y sobre lo que
conocemos de la estructura del ligamento elástico.
Hemos observado cantantes líricos, hombres y mujeres, con registro
agudo, cuya voz hablada era disfónica, fatigada y más bien
desagradable. Pero cantaban con gracia. Hemos observado, en su
caso, un cierre glótico defectuoso, por una pequeña concavidad de uno
o dos bordes o bien un surco estrecho de quiste abierto unilateral, en
el caso de vergetures bilaterales muy poco marcadas.
Nos hemos convencido así de que una pequeña lesión congénita
con defecto mínimo de cierre y vibración reducida por falta de
flexibilidad predispone a cantar dentro de un registro agudo.

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¿Por qué? Porque cantando agudo utilizamos el registro ligero
(mecanismo vibratorio II) con las cuerdas vocales estiradas por la
báscula de los cartílagos cricoldes y tiroides, con un tiempo de cierre
glótico acortado o un cierre incompleto. Los bordes de las cuerdas
vocales son delgados, las vibraciones son cortas, la ondulación de la
mucosa, muy reducida.
Cuando un paciente presenta una o dos cuerdas vocales rígidas (pero
con un borde libre regular), le e s más fácil producir una voz próxima a
la norma/dentro de un mecanismo II que dentro de un mecanismo I.
Por otro lado, las vergetures son causa de falsas mudas.
A partir de estas constataciones, propondremos a ciertos de nuestros
pacientes un trabajo específico en ios sonidos agudos.

Este tipo de reeducación no puede sólo puede ser realizado por


cuerdas vocales moderadamente o poco rígidas. Trabajaremos en
intensidad moderada, evitando los sobreesfuerzos y los gritos. L a
repetición de ejercicios debe desarrollar la flexibilidad del ligamento y
los músculos y conducir a una mejor utilización de la glotis.
Por el contrario, buscar el agudo o el sobreagudo sobre cuerdas
vocales rígidas y muy cóncavas parece difícil y puede ser peligroso
para las fibras elásticas restantes.

Los diferentes tipos de reeducación


Propondremos tipos de reeducación adaptados a diferentes casos y a
cada sexo.

• C a s o s menores, cuerdas vocales moderadamente rígidas

En ei caso de mujeres
S e trata de quistes pequeños o abiertos o de una reeducación
postoperatoria (sobre todo cuando persisten las adherencias).
Trabajaremos siempre ei equilibrio del gesto vocal (ver tomo 1,
Educación vocal), pero nuestra finalidad será descubrir ei
mecanismo ligero (mecanismo II).
• Trataremos de abordar un trabajo vocal sobre la Fo usual.
• Después, simultánea y progresivamente, introduciremos ejercicios
vocálicos en registro de cabeza, en lo alto de la octava 3 y a veces, en
lo bajo de la octava 4. Esto exige una puesta en tensión, un cierto
esfuerzo. Hay que evitar absolutamente el sobreesfuerzo, por lo que
debemos ser progresivos sobre la elección de notas y la duración del
ejercicio.
A menudo constataremos que hay que partir de la nota aguda clara y
después descender, no esperar alcanzar el agudo progresivamente a
partir de los medios.
Comenzaremos por la vocal más fácil y utilizaremos el triángulo vocal.
Efectuaremos así un trabajo sobre el ligamento por acción del músculo
cricotiroideo, posicionando la laringe hacia abajo:
- El ligamento se estira
- L a cuerda vocal se alarga

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- Progresivamente, s e producen tracciones y estiramientos en las
cuerdas vocales, flexibilizando las zonas de adherencia periquísticas
- Los bordes libres toman una posición más paralela durante la fase
de cierre, que a veces es posible. De cualquier modo, cuando queda
incompleta deja escapar menos aire. Sonidos muy claros se forman en
los agudos.
Poco a poco alargaremos la extensión de la voz aguda y la haremos
resbalar hacia el medio, conservando la claridad del timbre. Cuando el
paciente alcanza una nota con un sonido correcto, podiendo ser la Fo
usual, le hacemos ejecutar el recto-tono antes de entrenarlo en una
entonación más natural.

En ei caso del hombre


En caso de surcos estrechos o vergetures poco marcadas.
El paciente habla frecuentemente sobre un Fo agudo, fa 2 o sol 2. L a s
cuerdas vocales no cierran con perfección. A menudo hay un cierre
reaccional del vestíbulo.
• Evidentemente, trabajaremos el equilibrio del gesto vocal.
• Después efectuaremos un entrenamiento sobre el ligamento con
vocalizaciones a partir de do 3 en voz de cabeza, (falsete). El timbre
es menos soplado.
• SI el ejercicio s e realiza bajo endoscopia, observaremos que el
vestíbulo s e expande cuando el cierre glótico e s de mejor calidad. El
paciente, gracias a un feed-back visual, comprende mejor la finalidad
del ejercicio.
• Desde el exterior vemos la situación de la laringe en el cuello, por la
relajacción de los músculos suprahioideos, signo de sobreesfuerzo.
• S e puede ayudar con manipulaciones suaves sobre la laringe, para
mantenerla, puesto que el paciente masculino ha adoptado el hábito
de oprimirla y de hablar con la laringe en posición alta.
• En el caso de los hombres, como en el de las mujeres, reforzaremos
la Impedancia conducida sobre la laringe y un mejor cierre glótico con
la ayuda de ejercicios con un pitillo (ver tomo 1, páginas 140-141).
• Poco a poco, cuando la voz llega a ser más timbrada, con una
laringe menos alta, intentaremos descender hasta ei registro mixto
y después estabilizar una Fo de la voz hablada, aceptable y menos
fatigosa.
• Claro está, acoplaremos siempre esta emisión sobre un soplo
adaptado y de resonadores relajados.
Hay fuertes cambios cuando la buena voz se sitúa alrededor de mi 2 y
fa 2 con un timbre ligero tenorizado.

El conjunto de estos ejercicios permite, en el caso de rigidez


moderada, aprender a generar una vibración glótica más eficaz. L a voz
es más sonora y menos fatigada... pero el entrenamiento personal
debe prolongarse.

• C a s o s mayores. Rigidez extrema de las cuerdas vocales.


S e trata de vergetures marcadas en el caso de hombres y de mujeres.

49
T

Nos enfrentamos a una glotis ovalar, a unas cuerdas vocales 'Vei


arqueadas y a muy poca flexibilidad vibratoria. Los ligamentos vocales Cas
están atrofiados. Pre<
L a Fo está alrededor de 180-200 Hz. (cue
Forzando la intensidad de la voz, la presión subglótica, pero también Cas
el músculo vocal, el cierre mejora un poco. El proceso e s fatigante, •La
llega a ser doloroso y el paciente no puede forzar así durante mucho •La
tiempo. resti
• L a reeducación comprende siempre la búsqueda del equilibrio del Sin I
gesto vocal (ver tomo 1, Educación vocal). más
• Ei equilibrio neumogiótico e s aquí esencial debido al fuerte 065
desperdicio de aire a través de la glotis ovalar. verg
• Así pues, ensayaremos una huida específica: debemos disminuir la po(*
rigidez de las cuerdas vocales e intentar reducir incompleto cierre, resu
soplando como con un fueile en las cuerdas vocales por: EId
. El descenso de la laringe por manipulación indtj
. Ejercicios de relajación locorregional, bostezos la 01
. L a respiración base (Finck)
. L a postura del cuerpo inclinado hacia delante, con la espalda
redondeada, favorece el relajamiento corporal y la relajación de la
laringe sometida al efecto de la gravedad
• E n estas situaciones de relajación de las cuerdas vocales, debemos i L a s mi
realizar sonidos ampliados por el soplo y suspiros sonoros que
aumenten el efecto Bernoullli y la aproximación de los bordes
durante la retroaspiración. I Descrlpclói
• Otro medio para mejorar este cierre glótico e s un trabajo orientado
hacia la mejoría de la impedancia que se ejerce sobre la laringe Las
(ver tomo 1, Educación vocal) y el acoplamiento fonorresonancial. trian
La n
delg
vece
La conducta a seguir mtcr
sine<
Entonces ¿qué proponer? ¿Cómo proceder?
Rgura 4
Quiste cerrado voluminoso
3-as
L a cirugía debe estar acompañada por un programa reeducativo.

Sospecha de quiste, cerrado o abierto


Propondremos una reeducación vocal como la descrita para los casos
menores.
• S i la mejoría parece suficiente al paciente, podemos dejarlo ahí, con
la posibilidad de retomar el tratamiento dentro de algunos años.
• Si la disfonía permanece molesta o si el paciente e s exigente en
cuanto a su calidad de voz (caso de Odile) y se puede esperar una
fonocirugía bien conducida, propondremos la búsqueda y la excisión
del o de los quistes.
Después conduciremos la reeducación postoperatoria en función del
estado del sistema vibratorio.

50
f
cuerdas vocales 'Vergetures'
igamentos vocales Casos menores
Preconizaremos una reeducación como la descrita anteriormente
(cuerdas vocales moderadamente rígidas).
itica. pero también Casos mayores
x » s o es fatigante, • L a reeducación es indispensable. Los resultados son mediocres.
así durante mucho • L a cirugía es el último recurso, todavía Imperfecto hoy en día, para
restablecer una glotis verdaderamente funcional.
del equilibrio del Sin embargo, podemos alcanzar un poco más de flexibilidad, un poco
más de cierre, una voz más sonora, más timbrada, menos fatigada.
debido al fuerte Después de un primer tiempo quirúrgico de despliegue de las
vergetures, seguido de una reeducación bien llevada, siempre
bemos disminuir la podremos proponer una segunda intervención, en caso de que el
incompleto cierre, resultado s e a verdaderamente Insuficiente.
íBS por: El cirujano aproximará la cuerda vocal cóncava tras una tirotomía y la
inclusión de un segmento de cartílago ubicado entre el ala tiroidiana y
la cuerda vocal.

con la espalda
la relajación de la

I vocales, debemos Las microsinequias


Jiros sonoros que
o r de los bordes
Descripción
r trabajo orientado
« sobre la laringe Las microsinequias son membranas de pequeña superficie, pliegues
fonorresonancial. triangulares, ubicados en la comisura anterior de las cuerdas vocales.
La membrana redondea el ángulo comisural. E n principio es mucosa,
delgada y flexible y no molesta la abertura de las cuerdas vocales. A
veces más gruesa, s e extiende en subglotis bajo la comisura. L a
micromembrana s e opone a las membranas más importantes y a las
sinequias cicatriciales que conllevan disfonía y disnea.

Figura 4
Microsine-
quias
a reeducativo.

aita para los casos

e s dejarlo ahí, con


ígunos años,
rte es exigente en
3uede esperar una
lueda y la excisión

Dria en función del

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S e podría considerar sólo como una particularidad anatómica sin
incidencia. E n efecto, e s bastante frecuente. S e encuentra en un 2 0 %
de los casos de lesiones adquiridas operadas (nódulos, seudoquistes,
pólipos - Boucfiayer y Cornut). L a presencia de una microsinequia
puede, según estos autores, fragilizar los bordes de las cuerdas vocales
cuando se fuerza. Conllevaría una cierta tensión de la mucosa, de
modo que ella misma e s la continuación de esta mucosa.
Por nuestra parte, hemos constatado las microsinequias con defecto
de unión glótica en algunos milímetros justo por detrás de la
membrana (hendidura de ojo de aguja).

Clínica y tratamiento
L a microsinequia no "se oyé'.
• Cuando s e descubre durante un examen O R L , no s e practica ningún
gesto. Por otro lado, las micromembranas son difíciles de localizar.
Como los quistes, hay que buscarlas...
Ubicado el endoscopio, pediremos al paciente que tosa después de
inspirar. Ciertas imágenes dudosas d e s a p a r e c e n : s e trata de
secreciones. Con frecuencia también hay una hipervascularización de
la comisura anterior.
• Por el contrario, si la microsinequia se descubre bajo anestesia
general durante la exploración de una laringe portadora de una lesión
adquirida operada, si suponemos que ésta ha podido facilitar su
constitución y si está delgada, aconsejaremos seccionarla. Si e s
gruesa no la tocaremos, ya que nos arriesgaríamos a crear una cicatriz
en sinequia más importante.
En el caso en que una microsinequia delgada ha sido seccionada,
aconsejaremos varios ejercicios específicos al operar:
El paciente debe exagerar la abertura en respiración de su comisura
anterior a fin de evitar la reconstitución de la pequeña membrana.
Le recomendaremos ejecutar varias veces al día:
- Respiraciones bajas costodiafragmáticas que, según el principio de
Finck, despliegan y abren la laringe
- Resoplidos, que aumentan la superficie respiratoria glótica
Las micromembranas del plano glótico parecen poco recidivantes. Por
el contrario, las membranas, sub-comisurales recidivan a menudo.

Conclusión
En el ámbito patológico moderno, el conocimiento de estas lesiones
llamadas congénitas debería mejorar todavía a propósito de su etiología.
Nosotros apostamos por el perfeccionamiento de la cirugía en caso de
vergetures o sulcus glottidis anchos.

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