Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-11-23 15:51:51
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER ABREGO 540030102001
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
807008842 E.S.E HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL ABREGO
Dirección: Teléfono:
CALLE 20 BARRIO SANTA BARBARA 5642153-5642156

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1931007 SEPULVEDA CAÑIZARES EFRAIM
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1931007 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ALTA EN 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 60 DÍA(S) TOMAR UNA 120 / CIENTO
PROTEÍNA - ESPECIAL BOTELLA CADA 12 VEINTE / BOTELLA
PROTEÍNA MAYOR HORAS POR 60
AL 20% DE LA DIAS
ENERGÍA TOTAL-
ENSURE ADVANCE
LÍQUIDO LÍQUIDO
237 ML / BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC88139389 CIRO ALFONSO PEREZ PATIÑO
Registro Profesional:
88139389
Especialidad: Firma
CodVer: C428-DFC9-B888-073F-2713-7F92-98DB-F1D0
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-11-23 15:51:54 Página 1