Donald W. Winnicott LA NATURALEZA HUMANA PAIDOS Buenos Aires ‘Bareslons 28 de 108 1, BL PSIQUE-SOMA ¥ LA MENTE, ‘Un ser humano es uina muestra cronoldgies de la natu- raleza humana. Le persona entara os fisica sise In ve desde cierto angulo, psicolégica si se la ve desde otro, Existen el soma y la peigque. Bxiste también una conpleja evolucién de Ta interrelaciéa de ambos y una organizacién de tal relacién, praveniente de lo que ltamamos la mente. El funcionamienta intelectual, como la paique, tiene su base somdtica en ciertas partes del cerebro. ‘ Como observadores de la naturaleza humana pedemos discarnir el cuerpo, la psique y el funeionamiento mental. No caeremos en la trampa que nos tiende el uso comtin de los términot “mental” y “fisico". Estos términoe’no describen fenémenos opuestes. Lo apuesto sorvel somayla peique; In mente es de un orden especial que le ea propio, y debe considerdrsein un caso especial del fancionamienta de la divisién de intereses. Seria particularmente intere- ‘sante inquirir por los primerisimas estadios de la dicoto- mfa psique-soma en el bebé, y por losinicios dela actividad mental. 1 Vase Winnicott, D. W, "Mind and ita Relation to the Payehe- Bama" 1300),SALUD SOMATICA La salud de] cuerpo implica una herencia suficiente- mente buena y una crianza suficientemente buena. Bit la salud, el cuerpo funciona al nivel correcta para suedad. Se hace frente a los accidentes y alas fallas ambientales, de modo tal que con el tiempo sus efectos adversos desapare- cen; Con el correr del tiempo el deamrrello avanza y poco a poco —ni demasiado pronto ni demasiado tarde—el bebé se convierte en un hombre o en una mujer. En su debido momento llega ala mediana edad, con nuevos cambios que son apropiados para ella, y 2 la postre la vejez refrena las diversas funciones, hasta que sobreviene la muerte natu- yal como sello final de la salud. SALUD DB LA PSIQUE De modo ansilogo, lasaluddela psiquedebe evaluarse en funcién del crecimiento emocional, y os una cuestién de madurez. El ser humano sano és emocionalmente maduro segun la edad que tenga en cada momento, La madurez involucra gradualmente al individuo con su ambiente y lo vuelve respansable de éste. Asfcomola madurez fisica esun asuntoextremadamente complejo si se toma en cuenta le fisiologia en. au totalidad (por ejemplo, la bioquimica dal tono muscular), también lo es la madurez emocional, El principal propésito de este libro seré indicar gradualmente la comprobada comple) Gad del desarrollo emocional, que pese a ello puetie investigado por el método cientifico. INTSLECTO ¥ SALUD El desarrollo intelectual no escomparable al delapsique yelsoma. Laexpresién “salud intelectual" no tienesentido, Elintelecto, como la psique, depende de! funcionamien- 30 29 de 108 to de un particular 6rgano del cuerpo, el cerebro (0 ciertas partes de ste). Porlo tanto,la base del intelecto esa calidad del cerebro, pero el intelecto sélo puede describirse en Lérminoscuantitativos amenosqueelcerebroesté deforrazdo o distorsionado por una enfermedad fisica. Desde el punto de vista del desarrollo, el intelecto no puede estar enfermo, bien puede ser explotado por una psique enferma. La pique, en cambio, puede estar enferma en sf misma, o sea, Aistorsianada por falles en el desarrollo emocional, pese a que exista como base de su funcionamiento un cerebro sano. La parte del cerebro de la que depende la capacidad inte- lectual es mucho més variable que aquella de la cual depende|a psique,yenis evolucién de laraza sobrevine mda tardiamente. La herencia oel azar brindan un cerebro cuya capacidad de funcionamiento es mayor o menor que el promedio,o bien el azar, la enfermedad alos accidentes(por ej.,una lesién durante el parto) brindanuncerebrodeficiente odaiiado, o bien un procesoinfeccioso en la nifiez (meningi- tis, encefalitis)o un tumor provocan interferencias residua- les fragmentariss en el funcionamiento cerebral, 0 en el tratamiento del trestorno mental (segiin se lo denomina), el neurocirajano corta de forma deliberada el cerebro a fin de alterer defensas muy fuertemente organizadas contra la locura, que en sf mismas constituyen un estado élinico penoso. De cualquiera de estas maneras, se afecta al inte- lecto 0 se modifican los procesos mentales, aunque el resto del cuerpo (fuera del cerebro) puede permanecer sano. Pero eh todos estos casos debe evaluarse la salud o enfermedad de la psique. Fn un extremo, un nido con un cveficiente de inteligenciade 80 puede tenor el cuerposanoyevidenciarun desarrolloemocional sanatambién: dehechose convierteen una persone interesanteyy valiosa, de buen cardcter'y énimo estable, capaz incluso de ser un buen espaso y padre 0 madre. Rn el otro extremo, un nifio de intelecto excepcional (Clde 140 més), aunque quiz4 sea talentoso y valioso, gi sufre un trastorno en su desarrollo emocional puede que- a1pravemente enfermoy ser capazdeaufrir un derrumbe psicético, o tendré un cardctor inestsble y es poco probable que [logue a convertirse en un ciudadano oom un hogar y familia propios. Hoy es bien sabido que en nifios relativamante sancs el coeficiente de inteligencis, tal corza se lo elabora en la ‘sctualidad, con tna consideracién eracte de la edad crono- légica, permanece mas omenos constante. Este os otromodo de decir que el intelecto depende, ex Jo fundamental, de la dotscién de tejido cerebral del individuo. Deseribir formas en el CI no permanecs constante no es sino ‘enumerar las distorsiones en el uso del intelecto debidas por un lado a perturbaciones del desarrollo emocional y por ol otro a la superposiciénde una lesién enlos tajidas corebrales. in cualquier grupo de nifios deficientes puede haber algunos cuyo cerebro les permitiria tener una capacided promedio 6 aun superior al promedio, y para los cuales el iagndstice correcto es el de psicosis infantil. Ladeficiencie. ‘mental es, pues, un sintoma deunatemprana perturbacién del crecimiento emocional. Este tipo de defectos es muy frecuente. ‘En contraste con ello,¢] clinicose encuentra con nifios de intelecto demasiado exigido y victima de la angustia, también como consecuencia de un trastorno ‘emocional (peligro de confusidn). y cuyo Cl, elevado en los tests, disminuye cuando el temor del nifio al cacs vuelve ‘menos inminente arafz de una psicoterapiaodeuna buena manipulacién de su ambiente, Por consiguiente, €] intelecto no es igual al cueryoo ala psique; es de una indole distinta, y con respecto a él no puede decirsa que la salud es madurez y que la madurez es salud. Enverdad, no existe ningiin vincule directo entrolos conceptos de salud y de intelecto. En la salud In mente opera al nivel del fuacionamiento cerebral porque el desa- rrollo emocional del individuo ha sido satisfactorio. "Todo esto tendré que ser examinado detenidamente. 92 30 de 108, 2. MALA SALUD ‘Acsta alturacs itil considerar la mala salud de manera amplia. Puede formularse una enunciacién bastante sim- ple de las enfermedades y trastornos tanto del soma como asta sat somaricn __ Tas Gercian aperoor denpals donscaro mda ada ereditaria 3 tan evideean apareen antes dt nactr one pasto Goraninal tuba de porto Congtita el tes Fas causa dieotaon eo acelents teas pecidntan del paste : Ingesta ealorias, Perzecucién © Todoslos = Auto~ Tog Ge ERedels grader fea faigeme ieee, ‘Granen)— farms - da ‘laeliminacién) vitamines ee ee cL == nate Accisorta fiend ih geen ee ren te Mum al I paints perce Munna Tnftadn rpc Dats i ee Infeccion Seem hacer aa a eae Giertas enfermedades, probeblements in- fecsiones (reumatisme agudo, corea, etc.) Fk a 83,31 de 108 3. INTERRELACION DE LA ENFERMEDAD CORPORAL Y EL TRASTORNO PSICOLOGICO SPSCTOS DEL CUERPO YSU SALUD SOBRE LA PSIQUE Herencia Enel examen de la herencia no hay mucha cabida para la confusin, Presumiblemente toda herencia es fit ica, por mas que el resultado see paicolégico (por: al temperamento depresivo o histérico transmitida de padres a hijos). La base de la psique es e] soma, y en la evolucién éste vino primero; la psique comienza como una elaboracién imaginativa del fancionamiento isica, siendo su misién més importante la de liger las experioncias y potencialidades ds] pasado con el percatamiento del mo- mento actual y la expectativa respecto del futuro. Asfcobra existencia el self. Por supuesto, la psique no tiene existen- cia aparte del cerebro y del funcionamiento de éste. La herencia de los rasgos de personalidad y de las tendengias a ciertos tipos y trastornos psiquidiricos per- tenece a lo fisico, y fija Ifmites a la psicaterapia, Estos {mites carecen comparativamente de importancia an él tratamiento del trastorno neurético, son mas importantes enel tratamiento del trastorno psicético, y tienen maxima importancia en el psicoanélisis de los sands, o sea, de 39(por definicién) se hallan més proximos a ser ‘nquello para lo cual vinieron dotados al mundo. Dobe sefialarse que ciertas tendoncias heredadas a la enfermedad aparecen en la clinicaen fecha tardia, de modo tal que si bien son heredadas, noson congénitas, Trastorno congénito La hereneia se refiere a factores que ya existian antes de Ja concepcién. Los trastornos congénitos son los que se evidencian hacia el final del proceso del nacimienta. El término “congénito” designa dos conjuntos de facto- res: en primer lugar, las enfermedades y discapacidades existentes antes de la fecha del nacimiento, on el perfodo intrauterino, y luego los que gon secuelas del proceso de nacimiento en sf. i El pediatra pensar en funciénde deficiencias del creci- miento (ejemplo: defectos mentales a raiz de una rubécla dela madre enel segundo mes de embarazo), deformidades ortopédicas (ejemplo: luxacién de cadera, pie deforme), infesciones derivadasde la madre(ejemplo: effilic antes del nacimiento y gonorrea en su transcurso), incompatibilida- des sangufneas entre madre y bebé, lesiones meningeas 0 auncerebralesarafzdela demora del parto(pelvis materna estrecha, acfixia excesiva en un parto prolongada), etc. Aqui el pediatre tiene amplio campo para su tarea muy especializada, y no se supone que deba ocuparse de las ‘exporioncias neonatales (psicolégicas) de bebés sanos no deformes que no sufren asfixia ni conmocionesen el senti- do fisieo. Bn los tiltimos aftos el ginecélogo se ha interesado porla poicologia dol nacimicnto, una vez alcanzado el primer objetivo: hacer del parto una experiencia fisica segura. Sin embargo, lo que mds seestudiaesla psivologfade la ihadre, yloque se ensedia en la actualidad podria casi sintetizarse ‘on estas palabras: liberarae del temor. Esto {80} consigue 40 32 de 108 mediante une instruccidn franca que permita quelamadre aleance un estado de relajacién. El principal soporte de la madre es eu conflanza personal en su médico y enfermera, aunque estono siemprese lomenciona, Nose supone que el ginecélogo o la enfermera auxiliar de obstetricia se interesen por la psicalogia del bebé més 0 menos en el momento en quenace. Lamadre no esta en buenasituacin para convertirse en pionera precisamente en e] momento fen que nace su bebé, pero sabe que la paicologia de éate tiene que ser tomadaen cuenta. {Cudndo hallard la madre comprensiOn? Hasta que el pediatra y el ginecélogo abor- den e} estudio de In psicologia del bebé debe intervenir el paicalégo. Con el desarrollo del cerebro como érgano en funciona- amiento, comienzan aacumularse experiencias ylosrecuer- dos corporales personales empiezena reunirsey conformar un nuevo cer humane, Hay buenas pruebas de que los movimientos corporales de la vida intrauterina son signi- ficativos, y, presuraiblemente, también lo es, de un modo silencioso, ja quietud de la vida en el itero, Més 0 menos por la época del nacimiento, en algin momento tiene luger un gran despertar, de manera que apreciamos Ja diferencia entre un bebé prematuro y otro posmadaro. El primero todavia no esté preparado para la vida y el otra es probable que nazca en un estado de feustracién, por habéreclo dejado esperando cuando ya estaba preparado, ‘No obstante, en general la psicologia propia del bebé no inflaye en los trastornos que se retinen bajo el rétulo de “congénitos”. Por otro lado, los sucesos de) nacimiento sf afectan mucho la psicologia del bebs. Deberd emprenderse el estudio de este aspecto una vez que el lector ya haya sido introducido al ser humano tal como €a en los inicics mismos de la vida. ‘Tan prontonaceel bebé, deinmodiato se vuelveevidente el efecto de su psicclogia en su salud corporal. 41Ingestién deficiente El estableciminto de la Jactancia noes en modo alguno una cuestién de reflejos puramente. Es bien sabido que el estado emocional de la madre afecta la lactancia del bebé, y también es cierto que los bebés varian en cuanto a cu facilidad o dificultad para lactar, aun desde el comienzo. Mucho podria decirse sobre la psicologfa de la iniciacion en la lactancia y su continuidad, sin que ello implique en absoluto dejar de lado el aspecto fisica, que atin se sigue estudiandocon grandetalledentrodelambiente pedistrieo. Més que en cualquier otro tema, para estudiar éste es menester la cooperacién y comprensién de los que conocen bien el aspecto fisico (incluidas la anatomia, fisiologia, neurologia y biaqufmica) y los que empiezan a saber algo acerea del aspecto psicolégico. Como ejemplo instructive para el psicoligo no médico citaré el braquieséfago, una deformidad fisica no muy comin que causa dificultades para la alimentacién, y en especial una tendencia al ‘vémito. La postura afectala sintomatalogia. Con el tiempo Ja afecci6n tiende a corregirae por si sola, de modo tal que se da crédito a cualquier medida que se tome en ese momento, Estas medidas pueden consistir en consejos sobre el manejo de la criatura o incluso la peicoterapia de la madre. Quienes estudian la psicologia infantil no pue- den ignorar los trastornos fisicos y su evolucién nataral, aunque afortunadamente no es preciso que sean tan competentes como para agumiy total responsabilidad por elaspecto fisico, laque deberia ser compartida entre ambos tipos de especialista, En los trastornos alimentarios de bebés de mds edad se vuelve cada vex mAs notoria la cabida que tienela psicelo- gia. Un bebé puede tener los caprichos normales pera esto se convierte en una enfermedad si lo leva a aceptar toda la comida que se le ofrece amablemente. Ya examinaremos laraz6n de ello, En el cago extremo, un bebé de cualquier 42 33 de 108, edad puede, al igual que un nifio mayor, inhibiree tan activamente en su alimentacién que el resultado es fatal. Existen todos los grados entre los caprichos del nifio sano y la inhibieisn patolégica, Se da toda suerte de mezelas entre lo fisieo y lo psicolé- ico. Un conocido ejemplos el del nifio con fisura palatina eongénita, que no puede disfrutar de la alimentacién en la forma corriente y necesariamente debe ser sometido a repetidas operaciones, y a las consiguientes separaciones de au madre. El desarrollo emocional del hebé quedaré afectado pero no es ferzoso que se convierta en un invalido: el médicoy las enfermerassabrén ver fécilmenteel aentido de la afliccién del nifio, y en consecuencia darén los pasos para contrarrestar las perturbaciones ambientales. Cuan- do se reconoce, en general, cual es el sontido de la zozobra de.un bebé, los médicosy enfermeras pueden hacer mucho —son tatal independencia de la adquisicin de un conoci- miento psicolégico eepecializado— para prevenirlas enfer- medades psicolégicas del tipo de las que se inician en la infancia. Deficiencias en la-eliminacién Agui ng hay mucha dificultad para discernir lo fisico y lo psicolégico, Excepto en los raros casos en que el aparato excretorio padece una deformidad o enfermedad, los tras- tornos en la eliminacién son claramente un derivado del conflicto emocional que se presenta en términos carporales. Acciddentes Si enum extrema de la escala opera el puro azar, en él otra extreme tenemos una propensign a los accidentes, perteneciente a la clase de los trastornos psiquidtricos depresivos. Andlogamente, de todos los que reciben malos tratos siempre hay algunos que tienen la nacesidad de ser 43base dela enfermedad psiquidtries derominada paran puade comenzar a una edad sorprendentemente tempra- na, en verdad muy poco después del nacimiento. ‘Acerca de las enfermedades infecciosas, puede decirse que algunas dependen por entero de os estadosfisieos, por ~- @jemplo el sarampién: un nificquenohatenide sarampién se contagia de otros que se encuentran en la etapa intcial .de, 1a-enfarmedad...Otras-son-influidas por los. estados emocionales; por ejemplo, la evolucién de una tisis puede hacerse corresponder seine cosines fases de una depresién —aunque ¢h tipo,quir ipo guarda esta misma correlaciin— aon A espe- cial antes de que aparecieran los antibiéticos, era en gran parte una prueba dela voluntad de vivir, ylarecuperacién depencfa on gran medida, por lotanto, delos euidados que recibierael paciente. Antiguamentelasenfermerasextrafan una enorme satisfaccién de su éxito con los enfermos de noumonia, pues sabfan que a menudo era su devocién __Personal Jo que les salvaba Ja vide. El estudiante de ‘enfermerfaactual ha sufrido una gran pérdidaporelhecho da que Ta cura do la neumonta ao realioe. mediante un método relativamente mecénico. ‘ne ignite Yo 9 coal ev Celibe Casi todas las enfermedades fisicas pueden clasificarse en alguna de estas pocas eategorias. No obatante, a loo lectores que no son médicos debe recordérseles que hay enfermedades realmente fisicas del cuerpo cuya causa todavia se desconoce. Un ejemplo son las “neoplasias", ! ‘también ls fiebre reumAtica y la corea, enfermedades muy difundidas, son de causa desconocida, 1 Término general pars designer o| céncer, o sea, el carcinoma, et sarcoma, y probablemente también ef afadencma ye leuceria, “a 34 de 108 ignites, lé#nnte a una enfermedad ite P cade a ete bees di'gal eta! no resulta clara su causa fitice: y esto es valido pese a que a fiebre reumética, y en especial la corea, a veces parecen ser In secuela de un choque emocional o de un ectade de aguda zozobra. Alergio ‘Mas dificil es clasificar el conjunto de trastoinos que 6e sgraparcbal el aétule de “slegia™. Los entusinate dole ode ls hip isibil iversos agentes (come PRN Ss a Ware War HEROS Almere cata cao explicar un amplio grupo de sintomas que, para la mayorfa de los demés observadores, con princi- ‘palmente psicolégicos. Un ejemplo es el asma. El asma es una perturbacién del funcionamiento corporal que presu- miblemente puede ser provocada por una sensibilidad puramente fisica del miisculo bronquial a una sustancia inhalada; no cbstante, hay ataques de asma que son puramente psicolégicos, como sabe muy bien cilalyuidra ~ que haya tenido en cbservacién estrecha a un nifio con asma sometido a una psicoterapi: diaria regular (como en un psicdandlisis). El’adma é4 un ‘buen*ejéinplo devin’ © trastorno fronterizo, y es tan necesario recordarle al in- vestigador psicolégico que existe una predisposicién fisica, yuna relacién entre el asma y el eccema infantil, como lo 8 recordarle al médico somdtico que Ia enfermedad es psieoldgica: Lalergia resulta ser una amplia anomalfa respecte de los principios fundamenteles, y la utilidad del término radica sobre todo en la descripcidn de los estadosclfnieas-- Los trabajos sobre alergia que parecieron suministrar un abordaje promisorio de los trastornos del psique-soma condujeron aa peicclogia més bion que a la fisiologiay a La bioquimica. No olvido que puede decirse que el asmaes 45generadora de trastornos psiquitrices, aparte del pro- blema de su causacién en tal o cuel caso, ya que es imposible que un nifie o adulto sufra de asma (cualquiera Sea su causa) sin quedar especificamente determinado por ella ERECTOS DE LA PSIQUE SOBRE EL CUERPO Y SU FUNCIONAMIENTO E) desarrollo emocional sano le da sentido a la salud fisica del nifio, del mismo modo que Je salud fisica pro- poreiong al nifo un reaseguro que es muy valioso para su desarrollc ocional, Las tensiones y sobrecargas del crecimiento emocional normal, como asf también ciertos estados anormales de la psique, tienen un efecto adverso en el cuerpo. La libertad respecto de los instintos promueve la salud ‘corporal, y de ellose sigue queenel desarzollonormal,donde cleontrel de los instintos es eada vez mayor, el cuerpo tiene que ser sacrificado en muchos momentos y la libertad respecto de los instintos es normalmente refrenada en el proceso de socializacién del nid. Bl principio que hay que recordar es que si el conflieto psfquico es relativamente consciente, los instintos se manejan con autocontrol, y las soluciones de transaccién entre sus exigencias y las de la realidad externa, la sociedad ola concientia moral provocan el menor daiio posible. Por otro Jado, ai el conflieto entre el impulso y el ideal del yo esta en lo inconsciente reprimido, las inhibiciones, angustias y compulsiones resultantes son més ciogas, menos capaces de adaptarse a las circunstan- cias, y mAs daviinas para el cuerpo y para los procesos y funciones corporales. Bleuerpo de un nifio puede soportar grandes tensiones, peroexsctamenteestas mismas tensjonee, si contintanen Ja vida adulta, pueden desembocar a la postre en estados {isicos irreversibles, como una hipertensién benigna, una 46 35 de 108 wlcera de la mucosa de una parte del tracto digestivo, hipertiroidismo, ete. En aus etapas posteriores, estos cambios fisicos irre- versibles, iniciades por un conflieto en la paique, necesi- tan ser tratados por el médico, el cirajano o el endocri- nélogo, y esto es as{ aun cuando en ese fecha tardia se aplique con éxito una psicoterapia. Si se la hubiese ad- ministrado con éxito en una fecha anterior, la psicoterapia habria eliminado la necesidad de recurrir al médico 0 al cirujano. an