SOLICITUD DE ADMISION

S®ftoree:

##:®bnr::.?o ia Junta Dlrectiva del club pu®fto AHJl. A.C. C| ub. Puer[O AZ¢U"l„S¡t£
Participo anto ustedes ml d®seo d® ser soclo del Club Puorto Azul y I®e ®oliclto consld®r®n m¡ .eolicltud d® Admieión,
aceptando como deflnlt¡ú e lnap®lable la reeoluclón d® la Junta D¡rectiva en rela¢lón a esta sollcitud.

FECHADESOLICITUD: ___ _/ _ / ACCION N®

IDENTIFICAclóN DEL ASPIRANTE A SOCIO

Prlm®r Ap®llldo S®gundo Ap®llldo Nombr®s

Fecha d'® Naolml®nto Lugar d® Naclitilento Naclonalldad Ne Pa®aporte 1 s®xo

F: M:

Cédula de ld®nt¡dad pTo Ior' u Otlclo E®üdo Clvll

V: E: sH cH DH vD
DATOS DE LA EMPRESA. DEL SOLICITANTE
Nombr® y Olmcc(ón d® la Emprosa: Ocupacl®n o Cargo

Númorlco® T®I®tón¡¢os Comme

OF'C: CEL:

Actlvldad d® 1® Empreea o lndustrla:

DATOS DEL CóNYUOE

Pr¡rr»r Apellldo S®gundo Ap®llldo Nombl€8

F®cha d® Naclml®nto LIlg,r de Naclml®nto Naclonalldad . C®du'a de ld®ntldad

V:) E:
DATOS DE LA ENIPRESA DEL CONYUGE
Nombr® y Dlr®cclón d® la Empresa: OcÜpclon o Cergo

Núm®ricos T®l®fónl¢oe Corr®OS

OFIC: CEL:

Actlv¡dad de la Empr®ea o lndustrle:

óódh'*dóE."Hri..mho2i"rNti".w"D~k#£E#'5F#frihrib(f»Fo
Apellldos y Nombr®S Códula de ld®ntldad Códloo Focha d® Naclml®nto Nsclonalldad

En c88o do ser sdmltido, comprare la Acclón dlrectam®nte al Club d® Contsdo ( ) o 8 Cíódlto ( ) o la adqulero
del Soclo o por traspaso Propietario de la Acción No. quien ha
convonido en v®ndóm`ela por Bs. conforme a la cana adjunta,

Flma del Asplrante

Nosotros, los sbajo flrmante8 8oclos activos del Club Pueno Azul, bajo fe de jwam®nto, damos constancla que ls información dada por el aspirante y

Su grupo famllisr es totalmente cieha, y por tanto los proponemos como personag calificadag para seí miembrog de nuestía comunldad.

Nombre v Aoelll Acclón No

 DIRECCION DE RESIDENCIA

Av. Francisco Lazo Martí. Conjunto Residencial Paseo Los Próceres. Piso 16, Apto 161.
Santa Mónica. Caracas

NÚMEROS DE TELEFONO§ CORREOS

vf.venezuela@gmail.com
col: 0416-6103538 / 04123103538 vladimir.efs@gmail.com

RESOLUCIÓN DEL COMITÉ DE ADMISIONES

Fecha de Resolución: LL

ELEGiBLE H NOELEGiBLE E APLAZADO H

MIEIVIBROS ASISTENTES

Reunión de Junta Directiva No. Fecha de Resolución: L-

OBSERVACIONES: