DECLARACION JURADA

Nombre del Profesional que Suscribe………………………………………………………………………

Documento de Identidad……………………………………………………………………………………..
Domicilio Legal………………………………………………………………………………………………...
Colegio Profesional……………………………………………………………………………………………
Numero de Colegiatura……………………………………………………………………………………….

Declaro bajo juramento lo siguiente:

Que soy miembro del Colegio que acredito y estar habilitado en el ejercicio Profesional para la
Ejecución, Supervisión y Responsabilidad de Obra de cualquier Inmueble ubicado dentro del
Territorio Peruano. Para este caso específico el Proyecto:

PROYECTO: Edificio Multifamiliar

PROPIETARIOS: Sr. Carlos Cajavilca Cevera

UBICACIÓN: Ubicado en la Urb La Purísima Mz ``F`` - Lt ``25``

del Departamento de Lambayeque, Provincia de Chiclayo y Distrito de Pimentel.

Así mismo declaro que todos los datos consignados son verdaderos, sometiéndome a las
sanciones de la ley vigente, en caso de falsedad de la presente Declaración.

                                                                                                                                          
                                                                
Chiclayo Octubre del 2016