SOLICITUD DE DICTAMEN CLINICO DE EMBRIAGUEZ

Lugar y fecha _____________________________________ Hora

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Doctor ____________________________________________________________
Medico
Forense _____ Rural______ General ______ Oficial ______ Particular ________
Lugar
Medicina legal _____ Hospital ______ Clínica ______ Centro de Salud ________
En la fecha y hora indicada, respetuosamente solicito se practique DICTAMEN
CLINICO DE EMNBRIAGUEZ AGUDA, a
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________________, identificado con CC___ Pasaporte ____ CE______ Otro
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Cual _______________, N° ____________________ de
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Edad _______ (en años), hecho sucedido en
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a las ________ horas del día
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En investigación por accidente de tránsito con
Daños materiales ______ Lesiones culposas ______ Homicidio culposo ______
VEHÍCULO:
Automotor ____ Motocicleta ____ Bicicleta ____ otro __ cual
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EXAMINADO:
Conductor _______ Peatón _________ Pasajero ________
OBSERVACIONES __________________________________________________
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AUTORIDAD SOLICITANTE
_________________________ _____ ________________________
Nombre del Agente de Tránsito Placa Organismo de Tránsito de

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Nombres y apellidos del examinado Firma Huella