Está en la página 1de 5

BABYSITTER

Datos del niño o niña

_________________ _________________ _________________


Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Fecha de nacimiento________ de __________ de 20_____


Nacionalidad __________ Religión que practica ___________
Edad ______
Dirección del hogar________________________________
_____________________________________________

Teléfono del hogar____________ Asegurado si ( ) no ( )

Datos de la Familia

Nombre del Padre_____________________________


Nombre de la Madre____________________________

En caso de Emergencia llamar a_____________________


Parentesco _______________________
Teléfonos ________________________

Necesita el servicio de Transporte si ( ) no ( )


¿El niño padece de alguna enfermedad? Favor
explicar
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

¿Es el niño o niña alérgico a algún material o


alimento? Favor
explicar
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Alguna recomendación especial para el bien del


niño o niña:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL NIÑO EN CASO
DE SUMA URGENCIA

Nombre ______________________________________
Parentesco _____________
DNI / C.I ____________
Teléfono _______________

Favor aportar
Fotocopia de la tarjeta de vacunas al día

Constancia de nacimiento original emitida por el Registro Civil

Una foto tamaño pasaporte reciente

Copia del dni o cédula de la persona autorizada a retirar al niño o


niña
BABYSITTER
----------------------------------------------------------------------------
Diagnóstico
1.
Número de Hermanos __________________
Lugar que ocupa _______________

Nombre del padre____________________________________


Edad__________
Dni / C.i _____________________ Estado civil ________________
Ocupación ___________________ Escolaridad ________________
Lugar de trabajo ________________________
Teléfono del trabajo________________ Celular________________
Correo electrónico_______________________________________
Vive con el niño si ( ) no ( )

Nombre de la madre __________________________________


Edad__________
Dni / C.i ____________________ Estado civi_________________
Ocupación ___________________ Escolaridad _______________
Lugar de trabajo ________________________
Teléfono del trabajo______________ Celular _________________
Correo electrónico _______________________________________
Vive con el niño si ( ) no ( )

Historial del niño o niña

2.
Salud de la madre durante el embarazo______________
Meses de gestación al nacer_____________________
Tipo de parto _______________
Presentó algún problema al nacer _______
Peso al nacer ______________Talla al nacer _________
Tiempo de lactancia materna______________
Edad en que
Empezó a hablar ___________ a caminar __________
Edad en que se dejó de orinar en la cama ____________
El niño presenta algún problema:
( ) Visual ( ) Auditivo ( ) Motora gruesa ( ) Motora fina ( )
Lenguaje

Explique si ha padecido alguna enfermedad


______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Actividades que realiza el niño

( ) Explora el vecindario ( ) Duerme toda la noche


( ) Se baña y seca solo ( ) Se lava los dientes solo
( ) Utiliza solo el servicio sanitario
( ) Practica hábitos de higiene ( ) Duerme solo
( ) Utiliza pañal
Hora de acostarse _________ Hora de levantarse _________

Programas favoritos en Televisión


___________________________________________

Características del niño

( ) Tranquilo ( ) Nervioso ( ) Dependiente


( ) Inquieto ( ) Tímido ( ) Independiente
( ) Agresivo ( )Distraído ( ) Comunicativo
( ) Sociable ( ) Obediente ( ) Desobediente

Presenta algún tipo de tensión o ansiedad


emocional

( ) Come uñas ( ) Juega con el pelo ( ) Insomnio


( ) Pesadillas ( )Tics ( )Mastica Ropa
( ) Balancea alguna parte del cuerpo
Otros ________________________________________
_____________________________________________

Presenta temor hacia algo o alguien


______________________________________________
______________________________________________

Nombre del padre, madre o encargado


Firma

__________________________

Número de dni / c.i ____________

Fecha _____________________

También podría gustarte