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Datos de la Familia
Nombre ______________________________________
Parentesco _____________
DNI / C.I ____________
Teléfono _______________
Favor aportar
Fotocopia de la tarjeta de vacunas al día
2.
Salud de la madre durante el embarazo______________
Meses de gestación al nacer_____________________
Tipo de parto _______________
Presentó algún problema al nacer _______
Peso al nacer ______________Talla al nacer _________
Tiempo de lactancia materna______________
Edad en que
Empezó a hablar ___________ a caminar __________
Edad en que se dejó de orinar en la cama ____________
El niño presenta algún problema:
( ) Visual ( ) Auditivo ( ) Motora gruesa ( ) Motora fina ( )
Lenguaje
__________________________
Fecha _____________________