MODELO DE INFORME DE ENTREVISTA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADO

 Nombre del consultante:
 N° de identificación:
 Género:
 Fecha y lugar de nacimiento:
 Edad:
 Procedencia:
 Estado civil:
 Ocupación:
 Escolaridad:
 Domicilio:
 Teléfono:
 Nombre de los acompañante y relación con el paciente:

2. DATOS DEL ENTREVISTADOR

 Nombre:
 N° de identificación:
 Profesión:

3. OBJETIVO DE LA ENTREVISTA

4. TIPO DE ENTREVISTA
 Número de participantes:
 Estructura:
 Grado de dirección:
 Ámbito de aplicación:
 Funciones:
 Marco teórico de referencia:
 Secuencia temporal:
 Según modo o canal:
 Ambiente:
 Área de conocimiento:
 Ciclo evolutivo:

5. TÉCNICAS UTILIZADAS

6. CONTEXTO EN QUE SE DESARROLLO LA ENTREVISTA

7. CONDUCTA MANIFIESTA DEL ENTEVISTADO

8. RESUMEN O DESARROLLO DE LA ENTREVISTA SEGÚN ÁMBITO

DE APLICACIÓN

9. CONCLUSIONES

10. RECOMENDACIONES