INFECTOLOGIA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

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DEFINICION
Según Peterson y Beeson (1961):
Una temperatura superior a 38.3ºC medida en varias ocasiones
Con una duración de > 3 semanas

Ausencia de diagnostico tras 1 semana de ingreso hospitalario

CLASIFICACION

Según Durack y Street (1991)

Clásica

Nosocomial
Neutropénica

Asociada a VIH

FOD CLASICA

CRITERIOS
Temperatura >38.3ºC en varias ocasiones
3 visitas ambulatorias o 3 dias en el hospital sin descubrir causa o
1 semana de estudio ambulatorio inteligente y cruento

CAUSAS
50% de los casos dependen de unas pocas enfermedades que son granulomatosas, de
tejido conjuntivo, etc.
ETIOLOGIA
Etiologías mas frecuentes
TB miliar o extrapulmonar
Endocarditis infecciosa

Abscesos intrabdominales o pelvianos

Linfomas o tumores solidos
Vasculitis

Mesenquimopatias (LES, Enf de STILL)

Etiologías infecciosas
Localizadas
Endocarditis infecciosa
Infección urinaria y prostática
Infección intraabdominal o pelviana

Osteomielitis incluyendo prótesis

Sinusistis y otitis media
Absceso dentario principal
Infecciones vasculares (venosa, de aneurisma aórtico o prótesis vascular)
Abscesos intrabdominales, renales, retroperitoneales y paravertebrales
Sistémicas
Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar)

Micobacteriosis atípica
Brucelosis
Salmonelosis
Leptospirosis
Infecciones por clamidia y micoplasma
Paludismo
Toxoplasmosis y citomegalovirus

Infección por VIH

Etiologías neoplásicas
Linfoma
Leucemia
Mieloma
Neoplasia de colon
Tumor hepático

Hipernefroma
Carcinoma de páncreas
 Carcinomatosis diseminada

Sarcoma
Linfadenopatia angioinmunoblastica
Mixoma auricular
Vasculitis y colagenosis
Enfermedad de Still
Arteritis temporal
Polimialgia reumatica

Lupus eritematoso sistemico

Angeitis de Churg-Strauss
Vasculitis hipersensibilidad (medicamentosa)
Enfermedad de Behcet
Espondilitis anquilosante
Enfermedad de Takayasu
Misceláneas

Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Tromboflebitis

Fiebre medicamentosa
Cirrosis hepática
Hepatitis granulomatosa alcohólica
La enfermedad multisistémica es la causa MAS frecuente de FOD en el ANCIANO
Arteritis de células gigantes
TBC
Cáncer de colon
Fiebre prolongada plantea POSIBILIDAD DE FIEBRE POR FARMACOS
Suele comenzar 1-3 semanas despues del inicio del tratamiento
Muestra remisión 2-3 días después de interrupción
Antimicrobianos (betalactámicos)
Agentes cardiovasculares (quinidina)
Antineoplásicos
Y los que actúan en SNC
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS ESPECIALIZADOS

Frotis de gota gruesa

En busca de PLASMODIUM
Frotis delgados
 Especies de Plasmodium
Identificar:
Babesi
Rickettsia
Trypanosoma
Leishmania
Borrelia
Hemocultivos por lisis-centrifugación
Se sospecha la administración previa de terapéutica antimicrobiana: infección micotica
o por micobacterias atípicas
Urocultivo
20-21 días
Identificar: micobacterias, hongos y virus citomegalicos
Otros métodos

Deben incluir un estudio de vías gastrointestinales altas y bajas, con material de

contraste y vigilancia del paso material por el intestino delgado.
Colonoscopia
Para explorar el íleon terminal y el ciego
Broncoscopia con lavado broncoalveolar
Es para obtener material de cultivo y para un estudio citológico (NM)
TC espiral de alta resolución
De torax y abdomen con medios de contraste intravenoso y oral
Arteriografía
Resulta útil en sujetos en los cuales se sopecha vasculitis necrosante sistémica
Aneurisma en saco
Vasos renales
Vasos hepáticos
Si la biopsia se dificulta: Dx arteritis

Ultrasonografía del abdomen

Vias hepatobiliares
Pelvis renal
Riñones
Bazo
Ecocardiografia
Endocarditis bacteriana
Pericarditis
Endocarditis trombótica bacteriana
 (Tumor como péndulo), Mixomas auriculares
Taponamiento pericárdico: se produce porque hay derrame pericárdico y ese
derrame comprime el corazón y lo tapona
Biopsia de hígado y Medula Ósea
Se realiza si otros estudios no aportan datos útiles y la fiebre persiste
Importante cultivar muestras de biopsia en busca de:
Bacterias
Micobacterias
Hongos

TB MILIAR ‒> NO DA BK (+)

FOD NOSOCOMIAL
Fiebre >= 38.3 ºC en pacientes hospitalizados
Al ingreso NO presencia de infección, ni estuvo incubándola
Sin Dx mínimo 3 días de estudio apropiado
Incubación de cultivos: 2 dias mínimo
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Predisposición subyacente del paciente
Posibles complicaciones de hospitalización
CAUSAS
50% infección
25% no infecciosa
ANAMNESIS
Unidad origen
Patologías previas
Trastorno de coagulación
Procedimientos invasivos
Alteraciones del nivel de conciencia
Valorar la medicación
Antecedentes recientes de cirugía
Vías, sondajes, dispositivos
EXAMEN O EXPLORACION FISICA
Minucioso y repetido: Remoción de apósitos o vendajes

Descartar la presencia de absceso, hematomas y cuerpos extraños infecciosos:

Centrarse en zonas de infecciones ocultas
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
Bioquímica
 VSG
PCR
Microbiologicos
Hemocultivos
Cultivo de esputo
Cultivos de catéteres, de material obtenido de drenajes
Sospecha de enfermedad concreta
Serología (VIH)
Diarrea
Coprocultivo
Toxina Clostridium difficile

FOD NEUTROPENICA
T >= 38.3ºC en varias ocasiones
Recuento de neutrófilos: <500 cel/ul 1ERA Emergencia medica es NEUTROPENIA
No causa después de 3d de estudio
No dx al menos 2d de incubación de cultivos
FIEBRE NEUTROPENICA
En pacientes con neoplasia no controlada que afecta a la medula ósea
Cpon mayor frecuencia, en un paciente sometido a tratamiento con agentes citotóxicos
Los pacientes neutropénicos son suceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y
micoticas focales, infecciones bacteriemicas, infecciones vinculadas con cateteres e
infecciones peri anal
Son frecuentes las infecciones por Cándida y Aspergillus, virus del Herpes simple,
Citomegalovirus (CMV)
Por microorganismos Gram positivos y Gram negativos pertenecientes a la flora cutanea e
intestinal
Las infecciones severas aparecen con recuentos de neutrofilos <500/mm3
Al no haber neutrofilos los sintomas clinicos son minimos o inexistentes, siendo la unica
manifestacion la FIEBRE
El tratamiento de neutropenia febril es tratamiento empirico mientras dure la neutropenia
Las cuestiones actuales en el tratamiento de la neutropenia febril se refieren al uso de
glucopéptidos
Tratamiento hipotiroideo después de 3 meses baja las defensas y puede provocar penias de
cualquier tipo como neutropenia
FACTORES DE INFECCION
Los pacientes con cáncer
Hospitalizado cuando ocurre la fiebre
Tiene otras enfermedades que requieren su estancia en el hospital
 Tiene cáncer no controlado
Tiene un recuento de neutrófilos muy bajo por mas de una semana
Tiene neumonía
Tiene mas de 65 años de edad
Infecciones bacterianas:
Seudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (E coli), Clostridium
difficile, Estafilococo epidermidis, Neumococo, Enterococo, Estreptoco
Infecciones virales:
Virus de herpes simple, El virus de la varicela (virus de varicela zoster VZV), El
citomegalovirus (CMV)
FOD VINCULADA AL VIH
Infección confirmada de VIH
Tº de 38.3º de 3 sem en pacientes hospitalizados y 4 sem en ambulatorios
Ausencia de datos clínicos y radiográficos indicativos e focalidad
Ausencia de Dx despues de 1s de estudio
CAUSAS
Comunes:
Sinusitis, infecciones de la piel, ITS, salmonelosis, TBC pulmonar, virales: herpes
simple, varicela zoster
Oportunistas:
Histoplasmosis diseminada, citomegalovirus, leishmaniasis visceral, candidiasis,
aspergilosis
FASES
Primera fase: Se presenta un cuadro inespecífico similar a mononucleosis- fiebre
(elemento importante) que precede a la seroconversión
Etapas avanzadas: fiebre sostenidas, enfermedades sobre agregadas. Leve aumento de
Tº transitoria persistente a la infección retroviral.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Hemocultivos y biopsias hepática, de medula ósea y ganglionares en ‒> busca de
infección por MICOBACTERIAS
Tomografía computarizada de tórax ‒> Adenopatias mediastinicas
Estudios serológicos ‒> Detectar antigeno criptococico
Gammagrafía con galio ‒> Infeccion pulmonar por pneumocytis
Aunque mas del 80% de pacientes VIH - positivo presenta infección, en estos pacientes
también se considera la posibilidad de fiebre medicamentosa y linfoma
ALGORITMO FOD
ANAMNESIS
Dirigida probable causa
 Ingesta de medicamentos

Alimentos contaminados
Contacto con sustancias toxicas
Viajes recientes
Predisposicion subyacente
Procedimientos invasivos
Antecedentes recientes de cirugia
Vías, sondajes, NPT, UDVP
EXAMEN FISICO
Minucioso y completo
Buscar signos cutaneos
Soplos cardiacos
Adenomegalias
Organomegalias
Masas abdominales
Abscesos
EXAMENS LABORATORIO E IMÁGENES
1ERA FASE
Citologia hematica
Frotis de sangre
VSG, bioquímica
Examen general de orina (EGO)
Policultivar
Baciloscopias
PPD
Reacciones febriles
Prueba de fijación de superf.
Rx Ap y lateral de tórax
Opcionales
Gota gruesa
Serología para CMV y toxoplasma
Monotest
Liquido cefalorraquideo
ELISA para VIH
Rx de senos paranasales
2DA FASE
 PCR
VSG
Factor reumatoide
Celulas LE
Anticuerpos antimuscular liso
Anticuerpos antinucleares o DNA binding
Complemento hemolitico
Opcionales
Antiestreptolisinas
Proteinas sericas

INmunoglobulinas
Fondo de ojo
Biopsia de ojo
Biopsia musc
Rx de manos y columna
TERCERA FASE
Rx de craneo y huesos largos, medula osea
Biopsia de ganglio linfatico
Urografia excretora
TAC abdomen y/o tórax
CUARTA FASE
Resonancia magnetica de abdomen
Estudio con galio
Laparotomía exploradora ‒> biopsia laparosc.
TRATAMIENTO
Tx Genérico, de mantenimiento, etc