ANEXO 2

FICHA SINTOMATOLÓGICA

Ficha de Sintomatología COVID-19

Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: _____________________________________ RUC: _______________________________

Apellidos y Nombres:________________________________________________________________

Área de trabajo: _____________________________ DNI: __________________________________

Dirección: ________________________________________________ Celular: _________________

1.- En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

a. Sensación de alza térmica o fiebre Si ( ) No ( )

b. Tos, estornudo o dificultad para respirar Si ( ) No ( )
c. Expectoración o flema amarilla o verdosa Si ( ) No ( )
d. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID19 Si ( ) No ( )
e. Esta tomando alguna medicacion (detallar) Si ( ) No ( )

2.- Estoy considerado como persona de riesgo frente a COVID-19* Si ( ) No ( )

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compañeros
y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública , asumo sus consecuencias.

Fecha: ____/____/____ Firma:__________________________

*Personas consideradas como grupo de riesgo frente a la COVID-19: edad mayor a 65 años, cáncer, enfermedad renal crónica,
enfermedad pulmonar crónica (fibrosis pulmonar, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, asma grave no controlada), afecciones
cardiacas (insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías), diabetes mellitus tipo 1 y 2, obesidad con
IMC de 30 kg/m2 o más, personas inmunodeprimidas, receptores de trasplantes de órganos sólidos o células madres sanguíneas,
enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral), hipertensión arterial, síndrome de down, embarazo, infección por VIH.