DECLARACION JURADA DE NO SINIESTRALIDAD

Yo, ………………….. identificado con DNI …………. con Domicilio fiscal Calle
……. S/N, Distrito de ……………., Provincia de …………., Departamento de
……………………. Responsable Técnico de la Actividad de Intervención
Inmediata: “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO
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…” Convenio/actividad N°……. – 00….. - ……. - …... Ejecutado por la Municipalidad
Distrital de …………………………….

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

Habiéndose solicitado la emisión de la póliza de Salud y Pensión para los 59

participantes, cuya vigencia de un mes desde el 11/03/2020; se declara que:

- No se presentó ningún siniestro en la vigencia retroactiva.

- Se requiere la póliza retroactiva estrictamente para temas administrativos.

Como constancia para los efectos oportunos se firma indicando fecha.

Ing. ………………………….
DNI: …………………………
FECHA: …………………….