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    SECTOR ENERGIA Y MINAS INGEMMET INSTITUTO GEOLOGICO, MINERO Y METALURGICO CONCESION MINERA NOMBRE SAN JUAN BVN IIT CODIGO 0414-02005 -—24 RigsEmMET Bee CONSTANCIA DE RECEPCION ‘TICKET DE COLA N° M21 Cédigo + ates de ta Formutacién de! Peitorio 3 | Fecha de Formulacién : 24/09/2021 Tivo de Trémite 1 | Hore de Formulacién 12:52 Primera Coord. © | Documentos Vinculados: ~ 1 ‘ Lugar de recepcién _; Unidad de Administracién Documentaria y Archivo (UADA) vunico: ———MIDIMNIIU OND M00 ME 01-02005-21 PETITORIO MINERO : 8713000.0000 - 319000.0000 IMPORTANTE. Consutte gratuitamente el estado de tramitacién de su petitorto ninero Ingresando e eédigo cnlco en “Consultas de Derechos Aineros” en www.ingemmet.gob.pe La presentacion de esta solicitud no otorga el derecho de explorar ni explotar los recursos minerales nil la propledad sobre el terreno Los datos y documentos de pago estén sujetos 2 Ia verificacién We Unidad de Administracién Documentarlay Archivo, / Unidad Finandlera y Dereccién de Derecho de Vigencia Receacionado oor : PBPMSP - EDUARDO ROSAS SANTISTEBAN ‘TODA REFERENCIA A PSAD 56, EW EL FORMATO DEBE ENTENDERSE COMO ‘WS 84 (Art 4 Ley N° 30428) - Obsefvaciones INSTITUTO GEOLOGICO, MINERO Y METALURGIC| tras: Numeros: INSTITUTO GEOLOGICO MINERO YMETALURGICO amen sey PETITORIO ET em 01-02005-21 (Lugar de recepcién, fecha, hora y codigo det derecho minero ) PETITORIO MINERO LUenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia. 1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: [sJA]N] Jsyuya TET] TLS (Sietnombra esta compuesto por dos © mas palabras dojo un casero en blancéYin0 uilica rayas\}pUnios, comes u otros ‘simboles. No use un nombre igual al otro Derecho Mineo vigenle, solo uilice los fecuadros asignagos) 2.- SUSTANCIA: X | Metdlica’ No Metalica 3.- DATOS DEL AREA SOLICITADA: DISTRITO(S) PROVINCIA(S) DEPARTAMENTO(S) EXTENSION (hectareas) WruavdSaGono INSTITUTO GEOLOGICO, MINERO Y NETALURGICO CANTAHUAROCHIRI Let: ssensenree OES: IMA’ 4000 DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84: NUMERO DELAHOJADELIGN : 24-J NOMBRE DE LAHOJA : CHOSICA ZONA : far]. 6 [19] ESCALA 4:100000 4.- COORDENADAS UTM, DE LOS VERTICES DE LAS CUADRICULAS EN EL ‘SISTEMA GEODESICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84) VERTICE NORTE ESTE 1 ls} fr {1 a | fo fo fo | - Jo fo s {1 Ja | Jo Jo fo | - fo | ls | |r ft |r| fo fo lo | - fo fo Is |x Jo | fo fo fo | - fo 4 ls | |7 |x Jr | Jo Jo Jo | - Jo Jo Is J2 Jo | fo Jo Jo | Jo 4 8 7 jo |e JO jo jo | - Jo jo 3 j2 Jo jo jo jo 0 5 8 }7 }O 19 jo jo jo 10 |0 \3|4 17, [0 jo jo | -.Jo 4 +++} 7] e aatirero croLocico mano * NETALUROICD an PETITORIO : LT ee nai 10 01-02005-23. } " L 19 1a 4 14| 45 +6 fee 17 4 sa 2A NOTA: SI EL AREA A SOLICITAR TIENE MAS DE 20 VERTICES, FOTOCOPIE ESTA PAGINA Y CONSIGNE LAS ‘COORDENADAS UTM, DE LOS SIGUIENTES VERTICES. 6.- DATOS DE PETICIONARIO PERSONA JURIDICA A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO B) DATOS DE LA PERSONA JURIDICA RAZON SOCIAL COMPARIA DE MINAS BUENAVENTURA S. % gure on Ta eseriura do ConeURUeIoAy RUC 20100079501 TELEFONO (*) 4192500 Anexo 2821 E-MAIL(") : maria.solis@buenaventura.pe N° DE RESOLUCION ‘Gi se Waiase de SMRL consttulda de ofclo por ef INGEMMET o Goblarno Rapiohall C) DATOS DE INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS FICHA / PARTIDA REGISTRAL N* AsieNTO N° DEBE o[o[t REGISTROS PUBLICOS DE ZONAREGISTRAL_N* IX/ UMA 0 FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURAPUBLICA DE CONSTITUCION (Persona Juridica no inscrita) D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN/LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA\MODALIDAD,DE'NOTIFICACION PERSONAL, SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUE OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. CALLE LAS BEGONIAS 415 - PISQ.I9. ‘Av, Je, Me Ppsaip) Calle N ‘Urbanizacion SAN ISIDRO UMA LMA Distrito Provincia Departamento :) DATOS DEL REPRESENTANTANTE LEGAL APELLIDOS PATERNO ACKERMANN ‘APELLIDO MATERNO UOSIANE RSTTUTTCETLUGID, a janes NOMBRES. * CAROLINE MARIE. Garten NACIONALIDAD PERUANA ae ONI O CARNE DE EXT. 40994394 TELEFONO F) DATOS DE INSCRIPCION DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL FICHA/PARTIDA REGISTRAL N* ASIENTO Nt Gangggad ch preps REGISTROS PUBLICOS DE ZONA REGISTRAL_N"IX/ LIMA NOTA: Si et Potitorio ea solicitado por dos 0 més Personas Juridicas fotocopie esta pagina y consigne los datos solicitades. 7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACION JURADA. De conformidad con lo estipulado en el articulo 1" del Decreto Supremo N* 042-2003-EM, modificado por Deoreto Supremo N* 052-2010-EM, cumiplo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTQ que en ol caso de desarrollar proyectos mineros en el drea de mi petitorio, me comprometo a: a) Enfoque de Desarrollo Sostenibie Contribuir al desarrollo sostenible de ta poblacion ubicada en e! area de influencia de ta actividad minera, procurando de manera conjunta con eila, el desarrollo y el fortalecimiento de la institucionalidad focal, principaimente y fa articulacion con os proyectos de desarrollo productivo, que conieven a la

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