Centro: 21972 Ordenamiento :1751306 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA MESETA

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global En Salud S.a.s Código:
Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
Autorización Origen
206445338 2020-09-09 00:00:00 203715188 09/09/2020 12:16:11
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Instituto De Diagnostico Medico S.a - Idime S.a No. Identificación:NIT - 800065396 - 2 Contratación:Evento
Dirección: CRA 27 NO. 30-15 PISO 2 HOSPITAL COMUNEROS - BUCARAMANGA - SANTANDER Teléfono: (0_7)6459990 Código:680010367001
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Caceres Rodriguez Maria Teresa

No. Identificación:CC-37828729 Fecha de Nacimiento: 1957/07/26 Dirección de Residencia habitual: Cra 4 37 24 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 6977503 Teléfono: 6977503 Correo Electrónico: ayisella@outlook.com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I10X Finalidad: Promocion Y Prevencion
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 903859 Potasio En Suero U Otros Fluidos 1
CUPS 903818 Colesterol Total 1
CUPS 903868 Trigliceridos 1
CUPS 903815 Colesterol De Alta Densidad 1
CUPS 903841 Glucosa En Suero U Otro Fluido Diferente A Orina 1
CUPS 903895 Creatinina En Suero U Otros Fluidos 1
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Solicitud POS
Paciente) utorización)
Cuota Moderadora 0 0
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Olga Lucia Diaz Jaimes Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Teléfono: 6970983
Facturar a: Sinergia Global En Salud S.a.s
No Aplica Copago.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013