INSTITUCION EDUCATIVA

Nº 6152 “STELLA MARIS”

Av. ATAHUALPA Y SIMON BOLIVAR
Teléfono 2950010
MINISTERIO DE EDUCACION
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL Nº 01
1. SOLICITO: Examen de Subsanación
del Área de ……………………..………….. del
Grado ………………… y del año …..………..

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE

S e ñ o r D i r e c t o r d e l a I n s ti t u c i ó n E d u c a ti v a N º 6 1 5 2 “ S T E L L A M A R I S ”

2. DATOS DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA (NOMBRES Y APELLIDOS)

3. DNI 4. TELEFONO FIJO 5. CELULAR

6. DATOS DEL O LA ESTUDIANTE (APELLIDOS Y NOMBRES) GRADO SECCION NIVEL

SECUNDARIA

7. DOMICILIO (AV. / JIRON / URBANIZACION /AA.HH./ DISTRITO)

8. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Es grato dirigirme a su persona. Para solicitarle le conceda rendir el examen de subsanación de mi menor
hijo(a): _______________________________________________________________________ del área de
________________________________ del grado________ del año ___________. Para que pueda subsanar
esta nota que aún está pendiente. Espero que tenga en cuenta mi petición.

9. DOCUMENTO QUE ADJUNTA:

* DNI del estudiante
SSSSSS
* DNI del padre o madre de familia

Tablada de Lurín______ de ____________ del 2021 --------------------------------------------

FIRMA DEL PADRE O MADRE DE
FAMILIA