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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN - EXTENSIÓN UNIVERSITARIA

(VIRTUAL-ON LINE)

CURSO/DIPLOMADO:
DATOS PERSONALES
Apellido(s) y Nombre(s)
C.I Dirección de habitación:

Ciudad: Estado:
Teléfono(s): Dirección de correo electrónico:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Edad Sexo:

F M
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Nivel Instituto Lugar Título obtenido Año

INFORMACIÓN LABORAL
Lugar de trabajo:
Declaro que la información suministrada en esta planilla de inscripción es verdadera, exacta y autorizo la investigación
Lugar: Fecha: Firma
Solo para ser llenado por el funcionario del IUAC

REQUISITOS
DIPLOMADOS
Dos (2) Fotocopias de la C.I ampliada sin Recortar Un (1) Curriculum del Aspirante
Fondo Negro del Título / Autenticado Copia simple de los soportes del curriculum
Una (1) Foto Reciente Tipo Carnet con vista a los originales.
ACTUALIZACIONES- RECURRENTES- CURSOS
Una (1) Fotocopia de la C.I en digital Una (1) Foto Reciente Tipo Carnet en digital
Una (1) Fotocopia del carnet de Trabajo. (opcional)
Observaciones:

Firma del Funcionario del IUAC SELLO

For-SAC-113/20/IUAC-0377