ACTA DE DESINACION DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA:

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De acuerdo con lo regulado en la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, y su reglamento aprobado por Decreto Supremo 005-2012-TR, siendo las
4:30 pm del día 30 de Octubre del 2021, en las
instalaciones………………………………………………….., Región - Ancash, Provincia-
Huaraz, Distrito-Huaraz, se han reunido los trabajadores para la elección del
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Verificado el Quórum necesario se da inicio al proceso de elección del supervisor
de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST), contando con la presencia del Gerente
General como facilitador, quien informa sobre los requisitos básicos que debe
reunir el SST, así como las responsabilidades que asumirá durante el periodo de
cargo de supervisor.
Los trabajadores proponen al candidato entre los presentes y luego de la votación
directa, queda elegido como supervisor el siguiente trabajador:
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
1.(Nombre, DNI y Cargo que ocupa)

Culminada la elección del supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo,

procedieron a firmar los trabajadores en el acta en señal de conformidad.

NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA