ENCUESTA AUTORIZACIONES

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FECHA DE DILIGENCIAMIENTO *

2/09/2021

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE *

María Bernarda Pérez Sincelejo

TIPO DE DOCUMENTO DEL PACIENTE *

CC

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PACIENTE (SIN PUNTOS NI COMAS) *

1101816735
 5

EDAD DEL PACIENTE *

29

MEDIDA DE LA EDAD *

AÑOS

NUMEROS DE CONTACTO DEL PACIENTE *

304 2689683 3043374978

CORREO ELECTRONICO DEL PACIENTE *

maria.perezs@correo.policia.gov.co

CODIGO DEL DIAGNOSTICO (CIE10) *

Z988

10

CODIGO CUPS DEL PROCEDIMIENTO A SOLICITAR ( POR CADA CUPS SOLICITADO,

DILIGENCIAR NUEVAMENTE FORMATO) *

881401

11

UNIDAD - CENTRO DE ATENCION *

ESPRI UNIDAD MEDICA BG EDGAR YESID DUAR…

12

CANTIDAD DE PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS A SOLICITAR *

13

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE *

Carrillo Tamayo José Edinson

14

ESPECIALIDAD MEDICO TRATANTE *

OBST ET RICA - GINECOLOGIA ENDOSCOPICA

15

Autoriza usted de manera libre e informada el tratamiento de sus datos personales, 

según la Ley 1581 de 2012 y Ley 1266 de 2008  *

SI
 NO

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