Fecha: 26/10/21

Hora: 14:25:02
Página: 1

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN SOLICITUD VACUNACIÓN

COVID-19 - GOBIERNO DE MENDOZA

NIÑAS/OS DE 3 a 11 AÑOS
Ticket: 2771554

Información de Ticket asociado

FACTOR DE RIESGO MENORES DE 3 A 11 AÑOS SIN FACTORES DE RIESGO
TIPO FORMULARIO WEB

DATOS PERSONALES
Apellido y nombre: REYES RIVERO CAMILA BELEN
Documento: 53938132

Email: marinacmrivero@gmail.com
Teléfono:
Celular: 2622551681
Interno:
Domicilio: MALBEC 15 - VILLA BASTIAS, TUPUNGATO, MENDOZA
Observación extra:
Fecha de Nacimiento: 31/05/2014
Sexo: F
AL RECIBIR PREVIAMENTE ALGUNA VACUNA ¿HA SUFRIDO UNA REACCIÓN
ALÉRGICA GRAVE? *
NO