N° MUNICIPIO PARROQUIA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

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 TRABAJADOR CON TRATAMIENTO PERMANENTE (DOCENT
TIPO DE
DEPENDENCIA
Fecha de Nacimiento
(NACIONAL/PRIVAD NOMBRES Y APELLIDOS C.I.N°
(dd/mm/aa)
A/ SUBVENCIONADA/
PRIVADA)
MANENTE (DOCENTE-ACTIVO-OBRERO -ADMINISTRATIV

Tratamiento
EDAD
(De 19 a 59 CARGO CARGA HORARIA Permanente de
Años) alguna enfermedad
crónica / condición
 MARQUE CON (X)

ENFERMEDAD
HTA / ENFERMEDAD ENFERMEDAD
HIPERTENSIÓN DIABETES RESPIRATORIA NEFROPATIA
CARDIOVASCULAR TIROIDEA
CRONICA
 HABITO ENFERMEDAD OTRA
OBESIDAD TELÉFONOS OBSERVACIONES
TABAQUICO ONCOLOGICA ESPECIFIQUE)
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 DATA DEL GREMIO EDUCATIV
TIPO DE DEPENDENCIA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA (NACIONAL/PRIVADA/ NOMBRES Y APELLIDOS
SUBVENCIONADA/ PRIVADA)
EMIO EDUCATIVO ACTIVO . DOCENTE -ADMINISTRATIVO - OBRERO - ELECIONES 21

Fecha de Nacimiento
C.I.N° EDAD (De 19 a 59 Años)
(dd/mm/aa)
O - OBRERO - ELECIONES 21 N

CARGO CENTRO DE VOTACION