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Implantes Zigomáticos Extrasinus:

Experiencia de tres años de un nuevo enfoque
quirúrgico para pacientes con concavidades
bucales pronunciadas en el maxilar edéntulo
Carlos Aparicio, MD, DDS, MSc;* Wafaa Ouazzani, DDS; †Arnau Aparicio, candidato a DDS; ‡
Vanessa Fortes, DDS, MSc; †Rosa Muela, DDS, MSc; †Andrés Pascual, DDS, MSc; †Maria Codesal, DDS,
MSc; †Natalia Barluenga, DDS, MSc; †Carolina Manresa, DDS, MSc; †Monica Franch, MD, DDS, MSc †

RESUMEN
Antecedentes: El protocolo quirúrgico para las fijaciones zigomáticas prescribe un abordaje intrasinusal, manteniendo
idealmente la membrana sinusal intacta y el cuerpo del implante dentro del seno, al tiempo que se obtiene acceso al
hueso zigomático. En presencia de una concavidad bucal pronunciada, la cabeza del implante debe colocarse lejos de la
cresta alveolar en dirección palatina, lo que da lugar a una construcción de puente voluminosa.
Objetivo: El objetivo de este estudio es informar sobre las experiencias preliminares con implantes cigomáticos
colocados con un enfoque extrasinusal para que la cabeza del implante emerja en la parte superior de la cresta alveolar o
cerca de ella.
Materiales y métodos: Veinte pacientes consecutivos con concavidades bucales pronunciadas en el maxilar posterior
edéntulo fueron tratados con 104 implantes regulares y 36 zigomáticos como soporte de puentes dentales fijos. Dieciséis
pacientes fueron tratados bilateralmente y cuatro unilateralmente. Los implantes zigomáticos se insertaron mediante un
abordaje quirúrgico extrasinusal con el cuerpo del implante pasando desde la cresta alveolar a través de la concavidad
bucal hasta el hueso zigomático. Esto permitió colocar la cabeza del implante en la cresta alveolar o cerca de ella. Los
pacientes fueron seguidos de 36 a 48 meses después de la carga oclusal, con un seguimiento medio de 41 meses. Se
midió la relación de los implantes zigomáticos con la cresta y se comparó con un grupo de control de 20 pacientes
tratados con la colocación convencional de implantes zigomáticos.
Resultados: No se perdió ningún implante durante el periodo de estudio. No se registraron dolores, molestias ni
complicaciones relacionadas con la trayectoria extrasinusal de los implantes cigomáticos después del periodo de
cicatrización inicial y hasta la revisión de los 36 meses. Los implantes cigomáticos emergieron, de media, 3,8 mm (SD
2,6) palatinos a la parte superior de la cresta, en comparación con 11,2 mm (SD 5,3) con la técnica convencional.
Conclusión: El presente estudio clínico de 3 años de duración demuestra que se puede utilizar un enfoque extrasinusal al
colocar implantes cigomáticos en pacientes con concavidades bucales pronunciadas en el maxilar posterior. Además, la
técnica da lugar a una emergencia del accesorio zigomático cerca de la parte superior de la cresta, lo cual es beneficioso
desde el punto de vista de la limpieza y la comodidad del paciente.
PALABRAS CLAVE: maxilar edéntulo, seguimiento, seno maxilar, técnica quirúrgica, implantes cigomáticos

Práctica privada, Clínica Aparicio, Barcelona, España, y

Departamento de Biomateriales, Instituto de Ciencias Clínicas,
P a rehabilitación estética del maxilar edéntulo
severamente reabsorbido con implantes constituye un
reto terapéutico. La pérdida de hueso tras la extracción
Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo,
Suecia;† práctica privada, Clínica Aparicio, Barcelona, España; de dientes y el uso de prótesis dentales a menudo da
‡
Universidad Europea Madrid, España
lugar a volúmenes óseos demasiado pequeños para la
Solicitudes de reimpresión: Dr. Carlos Aparicio, Clínica Aparicio, colocación e integración de implantes dentales, así
Mitre 72-74 b, 08017 Barcelona, España; e-mail:
carlos@clinicaaparicio.com
como a cambios en la relación intermaxilar. En 1la
literatura se han presentado muchos enfoques
2008, Derechos de autor de los autores
Recopilación de revistas © 2008, Wiley Periodicals, Inc. diferentes que utilizan injertos óseos, y la elección del
método viene dictada por la gravedad de la reabsorción
DOI 10.1111/j.1708-8208.2008.00130.x
y
55
56 Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volumen 12, Número 1,
2010

su efecto en la morfología facial. Por ejemplo, un y octubre de 2005. Todos los pacientes estaban sanos.
maxilar retrogénico puede requerir una osteotomía Le De los pacientes, 12 eran fumadores; 10 fumaban más
Fort I e injertos óseos para aumentar el volumen óseo de 10 cigarrillos al día. Seis pacientes fueron
para los implantes y corregir la morfología facial, diagnosticados como bruxistas.
2
mientras que los injertos óseos onlay y/o inlay pueden
ser suficientes en casos de una relación intermaxilar
normal.3 Además, los implantes se han colocado
simultáneamente con los injertos óseos o después de un
tiempo de cicatrización, enfoque este último que
parece preferirse en la actualidad.4 Sin embargo, los
procedimientos de injerto óseo exigen muchos recursos
y requieren largos periodos de tratamiento. Existen
riesgos de morbilidad debido a la colocación de
injertos óseos, y las tasas de fracaso son más altas que
en situaciones sin injertos.5Además, los procedimientos
se realizan con anestesia general y el paciente debe
estar relativamente sano. Una alternativa a los
procedimientos de injertos óseos mayores es el uso de
implantes zigomáticos, que se colocan a través del seno
maxilar para ser estabilizados apicalmente en el arco
zigomático. 6–9Este implante se utilizó originalmente en
la reconstrucción de maxilares de pacientes sometidos
a una maxilectomía, y su indicación se ha ampliado
después para incluir también casos rutinarios.
10,11
Varios estudios de seguimiento han informado de
altas tasas de supervivencia, aunque también se han
discutido problemas de tejidos blandos relacionados
con la penetración de la mucosa intraoral y el seno
maxilar. 12–21Uno de los inconvenientes de esta técnica
es la emergencia palatina de la cabeza del implante,
que se produce con frecuencia, debido al deseo de
mantener el cuerpo del implante dentro de los límites
del seno maxilar. El resultado suele ser un puente
dental voluminoso en la parte palatina, seguido de
molestias y quejas del paciente.
El presente estudio se realizó para evaluar un
nuevo
técnica quirúrgica utilizando un enfoque extrasinusal al
colocar implantes zigomáticos para obtener la
emergencia de la cabeza del implante en el centro de la
cresta alveolar residual.

MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
El grupo de estudio estaba formado por 20 pacientes
consecutivos (9 mujeres/11 hombres, edad media de 52
años, rango de 44-62 años) que necesitaban una
rehabilitación protésica debido a la falta de dientes en
el maxilar y que fueron tratados entre octubre de 2004
 Implantes Zigomáticos 57
Extrasinusales
Criterios de inclusión: encaja en la pared lateral del seno. Por último, la
cabeza del implante penetra en el arco cigomático y su
• La presencia de una cresta alveolar residual con
cabeza aparece en la parte superior del arco cigomático
menos de 4 mm de anchura y altura,
(véase la figura 1, A-D). Se colocaron implantes
inmediatamente distal al pilar canino
convencionales adicionales en el
• La posibilidad de colocar un mínimo de tres
implantes por cuadrante
• La presencia de concavidades bucales en las
zonas de los senos maxilares, que impedían la
colocación intrasinusal de los accesorios
zigomáticos con la cabeza del implante
emergiendo a una distancia de 10 mm medial
desde la parte superior de la cresta alveolar.
El criterio de exclusión son las condiciones de
salud generales y locales que impidieron el uso de
anestesia general y/o cirugía intraoral.

Procedimientos quirúrgicos y protésicos

Los exámenes radiográficos prequirúrgicos
incluyeron tomografías computarizadas y
ortopantomografías en todos los pacientes (Figura
1A).
Los pacientes fueron tratados bajo anestesia
general y con inyecciones locales de
lidocaína/epinefrina. Los pacientes recibieron
antibióticos antes de la cirugía. Se realizaron
incisiones de liberación crestal y vestibular posterior,
y se levantaron colgajos mucoperiósticos para
exponer la cresta alveolar, la pared lateral del seno
maxilar y el borde inferior del arco cigomático. Se
utilizó un retractor para garantizar una buena
visibilidad del hueso cigomático. El emplazamiento
del implante zigomático se planificó procurando
colocar la cabeza del implante en la parte superior de
la cresta o cerca de ella, normalmente en las regiones
de los segundos premolares/primeros molares.
Además, el cuerpo del implante debe encajar
preferentemente en la pared ósea lateral del seno
maxilar al tiempo que entra en el hueso cigomático.
Se preparó el emplazamiento del implante, perforando
desde la cresta palatina apuntando al arco zigomático
sin realizar una apertura previa al seno maxilar ni
tener en cuenta la integridad de la membrana del seno,
y se siguieron los pasos de perforación estándar para
los implantes zigomáticos descritos. Como
20
resultado, el implante zigomático entra al hueso
crestal o a la cavidad sinusal desde la cresta palatina
del área premolar/molar, luego sale a través de la
pared lateral del seno maxilar cerca del suelo del
seno/ hueso basal maxilar. A continuación, el implante
sigue una trayectoria extrasinusal y, en ocasiones,
 A B C

Figura 1 A, sección tomográfica que muestra la planificación preoperatoria de un implante zigomático extrasinusal. B, Vista clínica
que muestra la preparación de la pared lateral del seno. Obsérvese la membrana sinusal intacta en el fondo de la preparación. C,
Muestra la inserción del implante zigomático. D, Muestra el asentamiento final del implante.

regiones anteriores y, en algunos casos, posteriores a provisional.

los implantes cigomáticos (Figura 2A). En 19
pacientes, los pilares se conectaron a los implantes
junto con cofias de impresión estériles (véase la figura
2B). La herida se cerró mediante sutura.
Inmediatamente después de la intervención se tomaron
impresiones de ambos maxilares y se registró la
mordida para fabricar un puente fijo provisional que se
conectaría en 24 horas (véase la figura 2C). Se utilizó
la cicatrización sumergida en un paciente que recibió
tornillos de cobertura antes de cerrar la herida
mediante sutura. A los pacientes se les prescribieron
antibióticos y analgésicos postoperatorios. Al paciente
con dos fases se le programó la conexión del pilar 6
meses después para la fabricación de un puente
Se utilizaron un total de 36 implantes cigomáticos
de superficie de tita- rio mecanizado (Nobel Biocare
AB, Gotemburgo, Suecia) de longitudes comprendidas
entre 35 mm y 52,5 mm (Tabla 1). Dieciséis pacientes
recibieron implantes zigomáticos bilaterales y cuatro
pacientes recibieron implantes zigomáticos unilaterales.
Se utilizaron 104 implantes convencionales con
longitudes de 7 a 18 mm y diámetros de 3,75 y 4,0 mm
(Nobel Biocare AB) (Tabla 2). Los implantes
cigomáticos tenían una superficie torneada, mientras
que los implantes normales tenían una superficie
oxidada (TiUnite™, Nobel Biocare AB). Se utilizaron
pilares rectos y angulados (Multi- Unit Abutment, Nobel
Biocare AB) en 15 pacientes que recibieron puentes
atornillados. Se utilizaron pilares individuales en 5
pacientes con puentes cementados
puentes. A todos los pacientes menos a uno se les
proporcionó un puente fijo provisional retenido por
implantes en las 24 horas siguientes a la colocación del
implante.
La retirada de las suturas y la revisión de la
oclusión se realizaron 10 días después de la cirugía. El
puente provisional fue sustituido por un puente
permanente entre 4 y 5 meses después de la
intervención (Figura 3). Se tomaron radiografías
después de 1 y 12 meses de carga. Se realizaron
mediciones de la estabilidad de los implantes mediante
Periotest (Periotest®, Siemens AG, Bensheim,
Alemania) al sustituir el puente provisional en el cuarto
o quinto mes de seguimiento, cuando se sustituyeron
las construcciones provisionales por las permanentes, y
una vez al año.
Seguimiento
Los pacientes fueron programados para exámenes de
control en los siguientes momentos:
• 10 días; retirada de la sutura, comprobación de la
oclusión
• 1 mes; comprobación de la oclusión, radiografía
• 4 a 5 meses; sustitución del puente provisional por
uno permanente, mediciones periotest
• 12 meses; radiografía y mediciones de Periotest
(Bensheim, Alemania)
Las revisiones también incluían evaluaciones de la
higiene bucal, la salud de los tejidos blandos, la
estabilidad de las prótesis, el aflojamiento de los
tornillos de oro y otras complicaciones mecánicas. Las
radiografías intraorales estandarizadas del
 A

TABLA 1 Longitud y número de implantes cigomáticos utilizados en el estudio

Implante cigomático Número de implantes

longitud (mm) usado

40 3
42, 5 7
45 13
47, 5 7
50 5
52, 5 1
B
Total 36

La cresta se midió con calibradores con una precisión

de 0,1 mm. Se tomó una muestra de control formada
por modelos maestros de 20 pacientes tratados
previamente con el enfoque intrasinusal, y se
realizaron las mismas mediciones.
RESULTADOS
C
Resultados clínicos
Todos los pacientes acudieron a las citas de
seguimiento previstas. El periodo de cicatrización tras
la cirugía de implantes fue normal en todos los
pacientes, con algo de dolor e hinchazón
postoperatorios que pudieron controlarse con
analgésicos. No hubo signos de infección ni en la
cavidad oral ni en la zona del seno maxilar. La mucosa
sana cubría la parte extrasinusal de los implantes
cigomáticos, y no había dolor al palpar la zona.
No se retiró ningún implante, sino que se mantuvo
estable durante el seguimiento.
Figura 2 A, Vista clínica después de la colocación quirúrgica Medidas de estabilidad de los implantes
de dos zigomáticos extrasinusales y cinco implantes
adicionales. B, Cofias de impresión sobre los implantes después Las mediciones de Periotest (Siemens AG, Bensheim,
de la sutura. Obsérvese la emergencia de los implantes
TABLA 2 Alemania)
zigomáticos que están cerca de la cresta. C, Una prótesis fija
de los implantes
Longitud, diámetro y número cigomáticos
de implantesindividuales
de rutina utilizados
temporal, que fue entregada el día después de la cirugía. mostraron una media
Implante de rutina Número de implantes
longitud/diámetro (mm) usado
Los implantes cigomáticos no pudieron realizarse y,
por consiguiente, no pudieron evaluarse en relación con 11.5/3.75 4
la reabsorción ósea marginal. Un implante retirado por 11.5/4 3
13/3.75 27
cualquier motivo se consideró un fracaso, y los 13/4 10
implantes que seguían funcionando se contaron como 15/3.3 3
supervivientes. Los implantes de los pacientes que no 15/3.75 20
15/4 23
18/3.75 1
 Total 104

acudieron a las citas de revisión se consideraron no

contabilizados.
Evaluación de la colocación de implantes cigomáticos
La distancia desde el orificio del tornillo central de la
cabeza del implante zigomático hasta el centro del
residuo
que se encontró en un grupo de control del presente
estudio. Esto es más que los 3,8 mm encontrados para
los implantes zigomáticos extrasinusales en el presente
estudio. El hecho de que los implantes extrasinusales
salieran cerca de la parte superior de la cresta permitió
realizar construcciones menos voluminosas, lo que no
sólo es beneficioso desde el punto de vista de la
limpieza, sino que también supone una mayor
comodidad para los pacientes.

Figura 3 Vista oclusal de un puente fijo definitivo en un

paciente tratado con dos implantes zigomáticos extrasinusales.
El derecho emerge en la parte superior de la cresta y el
izquierdo ligeramente palatino.

Valor de Periotest (PT) de -3,6 (rango -5 a 3) 24

horas después de la inserción del implante y -3,5
(rango -5 a 3) después de4 a 5 meses.
Hallazgos protésicos
La distancia media del implante cigomático a la parte
central de la cresta residual fue de 3,8 mm (DE 2,6).
En el grupo de control, la distancia media fue de 11,2
mm (DE 5,3).
DISCUSIÓN
El presente estudio informa sobre las experiencias de
tres años con implantes zigomáticos colocados con un
enfoque extrasinusal en 20 pacientes con concavidades
bucales extremas en las zonas del seno maxilar.
Además, todos los pacientes menos uno recibieron una
construcción fija dentro de las 24 horas posteriores a la
cirugía. Tras un seguimiento medio de 41 meses, no se
ha retirado ningún implante y ningún paciente ha
mostrado reacciones tisulares inesperadas a los
implantes zigomáticos. Además, la técnica extrasinusal
permitió colocar la cabeza del implante en la parte
superior de la cresta residual o cerca de ella, lo que dio
lugar a una extensión más normal de la estructura del
puente. Becktor y sus colegas, 17utilizando un enfoque
intrasinusal, informaron de una distancia media de 11,2
mm desde el orificio del tornillo de oro hasta la
cúspide bucal más cercana, que es la misma distancia
 El buen resultado con carga inmediata de los
implantes cigomáticos y convencionales del presente
estudio demuestra la posibilidad de acortar
considerablemente el periodo de tratamiento. Esto
coincide con las experiencias de otros autores al
utilizar implantes zigomáticos en carga inmediata. 22–26
En un estudio reciente del presente grupo, se informó
del resultado de la carga inmediata/precoz en 25
pacientes tratados con
46 implantes cigomáticos y 127 implantes
convencionales, con un seguimiento de al menos 1
año.22 En este grupo de pacientes no se produjeron
pérdidas de implantes, pero sí pocas complicaciones.
Las mediciones del Periotest (Siemens AG, Bensheim,
Alemania) mostraron un grado de estabilidad firme
similar a las 24 horas de la colocación y a los 4 ó 5
meses. El valor medio de la PT tras la colocación del
implante en el presente estudio fue menor (es decir,
mayor estabilidad) que en un estudio anterior del
presente grupo en el que se utilizaron implantes
zigomáticos con una técnica de dos fases. 20Esto puede
indicar que la técnica extrasinusal permite enganchar
más hueso, es decir, en la cresta alveolar y a lo largo
del seno maxilar. Los valores de PT de los dos
estudios fueron similares después de 4 a 12 meses, lo
que indica que la cicatrización da lugar a una mayor
estabilidad del implante.
comunicación. Al-Nawas y sus colegas han realizado
hallazgos similares al examinar las condiciones de los
tejidos blandos marginales y la microbiota
periimplantaria en
20 implantes cigomáticos en 14 pacientes. 16
Encontraron signos de problemas en los tejidos blandos
en 9 de los 20 pacientes. Se puede especular que el
enfoque extraoral utilizado en el presente estudio
puede ser beneficioso desde el punto de vista de la
salud de los tejidos blandos porque, en muchos casos,
el seno maxilar no está perforado a nivel de la cresta
alveolar. Además, el uso, desde el principio, del pilar
definitivo probablemente beneficia la adhesión
desmosomal del tejido blando a la superficie del pilar
de titanio. Una preocupación de la técnica puede ser el
efecto a largo plazo de los hilos expuestos hacia el
tejido blando en la cara lateral de los implantes
cigomáticos. Sin embargo, Lekholm y sus colegas no
pudieron observar ningún aumento de la pérdida ósea
marginal ni de la tasa de fracaso de los implantes
mecanizados con roscas expuestas en el momento de la
cirugía del implante, en comparación con los implantes
totalmente sumergidos, y realizaron un seguimiento
durante 5 años. 27Además, Petruson examinó los senos
El presente grupo de investigación ha informado
previamente sobre los resultados clínicos al utilizar el
enfoque intrasinusal convencional con implantes
cigomáticos. Los resultados fueron muy alentadores,
ya que no se perdió ningún implante zigomático y sólo
el 1% de los implantes convencionales durante un
periodo de seguimiento de 6 meses a 5 años. Esto
coincide con los resultados de otros grupos de
investigación y demuestra que el implante cigomático
es una alternativa fiable a otras técnicas de
reconstrucción en el maxilar posterior. Por ejemplo,
Brånemark y sus colegas realizaron un seguimiento de
28 pacientes con- secutivos con 52 implantes
zigomáticos durante al menos 5 años y comunicaron
una tasa de supervivencia del 94,2%. 9Además,
Malevez y sus colegas no perdieron ninguno de los 103
implantes consecutivos colocados en 55 pacientes
durante un periodo de seguimiento de 6 a 48 meses.
15
Sin embargo, otros investigadores han manifestado su
preocupación por la salud de los tejidos blandos en la
penetración mucosa de los implantes cigomáticos y en
el seno maxilar. 16,18Becktor y sus colegas encontraron
en su estudio una sinusitis grave, que requirió la
retirada de tres implantes cigomáticos en tres
pacientes. Se 17especuló con que una de las razones
podría ser la falta de osteointegración en la cresta
alveolar, que da lugar a una
maxilares de 14 pacientes con implantes zigomáticos
mediante sinuscopia y no encontró signos de reacciones
adversas. 28Como comentan Becktor y sus colegas, es
más probable que los problemas de sinusitis estén más
relacionados con las comunicaciones oroantrales que
con los hilos de los implantes expuestos per se 17.
Ninguno de los pacientes del presente estudio ha
mostrado sensaciones o reacciones adversas desde la
región de los implantes cigomáticos. Cabe destacar que
los implantes del presente estudio tenían una superficie
mecanizada. En la actualidad, se comercializan implantes
cigomáticos con una superficie oxidada rugosa. Hasta
donde saben los presentes autores, no se han publicado
estudios de seguimiento clínico con implantes
zigomáticos de superficie modificada.
Criterios de éxito para la evaluación de la
osteointegración
implantes incluyen parámetros relacionados con la
altura del hueso marginal durante la carga. En lo que
respecta a los implantes cigomáticos, las radiografías
periapicales intraorales no pudieron utilizarse para
evaluar los niveles de hueso marginal de forma
estandarizada. Esto se debió a la dificultad de colocar
correctamente una placa intraoral debido a la falta de
curvatura del paladar en estos pacientes, cuya cresta
alveolar residual había desaparecido literalmente, y al
diseño angulado de la cabeza del implante. Además,
dado que la estabilidad de los implantes zigomáticos se
consigue principalmente mediante el encaje del arco
zigomático, se desconoce la importancia de la
integración en el hueso alveolar residual.
CONCLUSIÓN
El presente estudio clínico de tres años de duración
demuestra que se puede utilizar un enfoque
extrasinusal a la hora de colocar implantes cigomáticos
en pacientes con concavidades bucales pronunciadas en
el maxilar posterior. Además, la técnica da lugar a una
emergencia del accesorio cigomático cerca de la parte
superior de la cresta, lo cual es beneficioso desde el
punto de vista de la limpieza y la comodidad del
paciente.
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