SEGUIMIENTO CONDICIONES DE SALUD PARA TRABAJADORES CON SOSPECHA O

FECHA:21/04/2020
PNT-SST-FMT-71 DIAGNOSTICO DE COVID-19

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VERSION 1
Con el objetivo de dar seguimiento a la población trabajadora que ha presentado sintomas asociados al COVID 19 o ha sido diagnosticada del mismo se desarrollara el siguiente formato, en el cual se trendran en cuenta la progresion de la sitomatologia y el
proceso que debe cumplir.
NOMBRE DE LA EMPRESA NIT FECHA DE INICIO DEL SEGUIMIENTO

CUIDAD NOMBRE DEL TRABAJADOR CC

FECHA DE NACIMIENTO EDAD GENERO EPS
DIRECCION DE DOMICILIO PERSONAS CON LAS QUE RESIDE
Mayores de 60 años
TALLA Menores de edad
PESO IMC INTERPRETACION
(estatura)
FECHA EN LA CUAL LE REALIZARON LA PRUEBA: ____________________________________ RESULTADO: ______________________________________

SEGUIMIENTO A CONDICIONES DE SALUD POR DIAS

¿ Ha presentado alguno de estos sintomas en las
TEMPERATURA

ultimas 24 horas? ¿Debido a la sintomatologia ha

DÍA DE
FECHA HORA ASINTOMATICO tenido que llamar a la EPS o el OBSERVACIONES ADICIONALES

respiratoria
Secrecione
s nasales
Dificultad
garganta
Malestar
Dolor de
SEGUIMIENTO

Cefalea

general

Diarrea
Fiebre

medico tratante?
Tos

10

11

12

13

14

15

FECHA DE FINALIZACION DE SEGUIMIENTO