PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Procesos: Código: Tipo: Fecha Elaboración: Revisión/Fecha: Registro N°

SSO PEFSSO.005 Formato 01-07-2013 00/01-12-2013 005
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Fecha: Hora Inicial: Hora Final:

Area/Equipo/ Vehiculo:
Lugar y Descripcion de la Tarea

Instrucciones:
1. Antes de completar este formato debe haber sido capacitado en el Procedimiento de Trabajos en Altura
2. El permiso deTrabajos en Caliente debe permanecer en el área de trabajo y una copia debe ser recepcionado el área que realiza el trabajo y otra el
área de SSOMA.
3. En Señal de conformidad de inicio de trabajo ,el permiso deTrabajos en Altura debe estar firmado por los responsables.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE
N° LISTA DE VERIFICACION SI N0 NA
1 Se encuentra el Analisis de Trabajo Seguro - ATS, acompañado de este permiso

2 El Personal cuentan con el equipo de proteccion personal requerido?

3 El arnes y los accesorios cumples con la norma ANSI

4 ¿Las fibras o costuras del arnes estan en buenas condiciones?

5 Los anillos y hebillas metálicas y ganchos estan en buenas condiciones sin rajaduras o deformación?

6 Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?

7 Las lineas de vida se encuentran en buenas condiciones libre de cortes raspaduras o áreas desilachadas.

8 ¿Se ha colocado barreras o señalización en todos los niveles inferiores?.

9 Se han verificado los puntos de anclaje si se encuentran en optimas condiciones

11 ¿Las fibras o costuras del la linea de vida estan en buenas condiciones?

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL TRABAJADORES QUE REALIZARAN LA ACTIVIDAD ( Nombre y Firma )

Protección a la cabeza
Protección a los ojos
Protección al pie Protección
al cuerpo Protección contra
caidas Protección respiratiria
Otras protecciones

COMENTARIOS:

Nombre y firma Supervisor del Trabajo Nombre y firma SSOMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE

EMERGENCIAS EN LA ESTACION COMPRESIÓN
USUARIO