9
C A P Í T U L O
Enfermedad pulmonar
Mark S. Chesnutt, MD
y Thomas J. Prendergast, MD
El principal papel fisiológico de los pulmones es poner oxígeno a
disposición de los tejidos para metabolismo y eliminar el princi­
pal subproducto de ese metabolismo, el dióxido de carbono. Los
pulmones desempeñan esta función al mover el aire que se inspi­
ra de modo que quede en estrecha proximidad al lecho capilar
pulmonar para permitir el intercambio de gases por medio de
difusión simple. Esto se consigue con una carga de trabajo míni­
ma, se regula con eficiencia en un amplio rango de demanda me­
tabólica, y tiene lugar con proporción estrecha entre la ventilación
y la perfusión pulmonares. La extensa superficie del sistema res­
piratorio también debe protegerse de una amplia variedad de in­
fecciones o nocivos fenómenos adversos ambientales.
Los seres humanos poseen un sistema respiratorio complejo
y eficiente que satisface estos requerimientos diversos. Cuando
ocurre lesión de componentes del sistema respiratorio, se altera
la función integrada del conjunto; las consecuencias pueden ser
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN NORMALES DE LOS PULMONES
ANATOMÍA
El sistema respiratorio maduro consiste en los pulmones cubier­
tos por la pleura visceral, contenidos por la pared del tórax y por
el diafragma; en condiciones normales este último sirve como el
principal músculo fuelle para la ventilación. Los pulmones se di­
viden en lóbulos, cada uno demarcado por pleura visceral inter­
puesta. Cada pulmón posee un lóbulo superior y uno inferior; el
lóbulo medio y la língula son los terceros lóbulos en los pulmo­
nes derecho e izquierdo. Al final de la espiración, la mayor parte
del volumen de los pulmones es aire (cuadro 9-1), mientras que
casi la mitad de la masa de los pulmones consta del volumen de
sangre. El hecho de que el tejido alveolar sólo pesa 250 g en total,
pero tiene un área total de 75 m2, atestigua la delicada estructura
de la región de intercambio de gases de los pulmones.
Las fibras de tejido conjuntivo y el surfactante sirven para man­
tener la integridad anatómica de esta área de superficie grande y
compleja. Las fibras de tejido conjuntivo son estructuras de colá­
geno, elásticas y muy organizadas que se irradian hacia los pul­
serias. La lesión o disfunción de las vías respiratorias da por re­
sultado enfermedades pulmonares obstructivas, entre ellas bron­
quitis y asma, mientras que la lesión del parénquima pulmonar
puede producir enfermedad pulmonar restrictiva o vasculopatía
pulmo­nar. Para entender las presentaciones clínicas de la enfer­
medad pulmonar, primero es necesario comprender la organiza­
ción ana­tómica y funcional de los pulmones que determina la
función normal.
PUNTO DE CONTROL
1. ¿Cuáles son las dos funciones fisiológicas principales de
los pulmones?
2. ¿Cuáles son los requerimientos para la función pulmonar
exitosa?
mones. Dividen segmentos, revisten las vías respiratorias y los
vasos, y apoyan las paredes alveolares con una red fibrosa muy
elástica y delicada. El soporte elástico multidireccional que pro­
porciona esta red permite que los pulmones, desde los alvéolos
hasta las vías respiratorias de conducción, se sostengan a sí mis­
mos y retengan la permeabilidad de las vías respiratorias a pesar
de cambios grandes del volumen.
El surfactante es un material complejo que producen las cé­
lulas alveolares tipo II, y está compuesto por múltiples fosfolí­
pidos y proteínas relacionadas específicas. La función fisiológica
del surfactante es aumentar la estabilidad anatómica de los pul­
mones. La presencia de surfactante que cubre la superficie epitelial
alveolar origina una notoria disminución de la tensión superficial,
lo que permite la expansión de los alvéolos con una presión de
distensión transpulmonar de menos de 5 cmH2O. En ausencia
de esta capa activa de superficie, la tensión superficial creciente
que se vincula con un decremento del volumen alveolar duran­
te la espiración colapsaría los alvéolos.
213
214  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

CUADRO 9–1  Componentes de un pulmón normal

Respiratorias No respiratorias Cartílago, glándulas bronquiales

Tráquea
Generación
Componente Volumen (ml) o masa (g) Grosor (lm) 0

Vías respiratorias de conducción

Gas (capacidad 2 400 ml
residual funcional) 1

Bronquios
Tejido 900 g 2
Sangre 400 g
Pulmón 500 g
Estructuras de sostén 250 g 7
Paredes alveolares 250 a 300 g 8
Epitelio 60 a 80 g 0.18 9
Endotelio 50 a 70 g 0.10

Bronquíolos
Intersticio 100 a 185 g 0.22
15
Reproducido, con autorización, de Murray JF et al. Textbook of Respiratory Medicine,
16
4a ed. Copyright Elsevier/Saunders, 2005.

Unidades respiratorias
17
18

terminales
Anatomía de las vías respiratorias y epitelial 19
20

La división anatómica adicional de los pulmones se basa, sobre
todo, en la separación del árbol traqueobronquial hacia vías res­
piratorias de conducción, que permiten el movimiento del aire
desde el ambiente externo hacia áreas de intercambio de gases, y
unidades respiratorias terminales, o ácinos, las vías respirato­
rias y estructuras alveolares relacionadas que participan de modo
directo en el intercambio de gases (figura 9-1). Las vías respira­
torias de conducción proximales se revisten de células epiteliales
cilíndricas seudoestratificadas ciliadas, las cuales se apoyan en un
esqueleto cartilaginoso en sus paredes, y contienen glándulas secre­
toras en la pared epitelial. El epitelio ciliado tiene una orientación
uniforme de cilios que se mueven al unísono hacia la faringe; esta
acción ciliar, junto con la capa de moco que producen las glándu­
las submucosas secretoras de moco, proporciona un mecanismo
para el transporte continuo de material contaminante o excesivo
hacia afuera de los pulmones. Las vías respiratorias también tie­
nen músculo liso circunferencial pero, al igual que con las glán­
dulas secretoras, se reduce y después se pierde conforme las vías
respiratorias se ramifican en posición más lejana hacia el pulmón,
y disminuyen de calibre. Las vías respiratorias de conducción de
Conductos
alveolares
21
22
23
FIGURA 9–1  Subdivisión de las vías respiratorias de conducción y de
las unidades respiratorias terminales; este esquema muestra las subdivi-
siones de las vías respiratorias tanto de conducción como respiratorias. La
ramificación sucesiva produce generaciones crecientes de vías respirato-
rias, empezando con la tráquea. Note que los segmentos de los pulmones
donde ocurre el intercambio de gases sólo se encuentran después de
ramificación extensa, con reducción concomitante del calibre de las vías
respiratorias e incremento del área de corte transversal total (figuras 9-2
y 9-3). (Redibujada, con autorización, de Weibel ER. Morphometry of the Human Lung.
Springer, 1963.)
.08
Resistencia (cmH2O/L/s)

.06
menor tamaño son los bronquíolos no respiratorios; se caracte­
rizan por una pérdida del músculo liso y del cartílago, pero reten­
ción de un epitelio cúbico que puede ser ciliado, y que no es un
.04
sitio de intercambio de gases. Los lóbulos de los pulmones se di­
viden en lobulillos menos separados, se definen como colecciones
de unidades respiratorias terminales a las que delimitan de mane­ Bronquios Bronquíolos
ra incompleta tabiques de tejido conjuntivo. Las unidades respira­ .02 segmentarios terminales
torias terminales son la unidad fisiológica y anatómica final de los
pulmones, con paredes de células epiteliales alveolares delgadas
que permiten el intercambio de gases con el lecho capilar alveolar.
El principal sitio de resistencia para el flujo de aire en los pul­ 0 5 10 15 20
mones se encuentra en los bronquios de tamaño medio (figura Generación de vías respiratorias
9-2); esto parece contradictorio, porque se esperaría que las vías
respiratorias de menor calibre fueran el principal sitio de resisten­ FIGURA 9–2  Localización del principal sitio de resistencia al flujo de
aire. Las vías respiratorias de segunda a quinta generaciones incluyen los
cia. La ramificación repetitiva de las vías respiratorias de pequeño
bronquios segmentarios y bronquíolos de mayor calibre, que presentan
calibre conduce a un incremento profundo del área de corte trans­
la mayor resistencia al flujo de aire en individuos normales. Las vías respi-
versal que en circunstancias normales no contribuye significativa­ ratorias de menor tamaño contribuyen con poco pese a su menor calibre
mente a la resistencia de las vías respiratorias en individuos sanos debido al enorme número dispuesto en paralelo. Compare con la figura
(figura 9-3). En condiciones patológicas, como el asma, bronquios 9-3. (Adaptada con autorización de Elsevier, de Pedley TJ et al. The prediction of pressure
y bronquíolos de menor tamaño quedan estrechados, la resisten­ drop and variation of resistance within the human bronchial airways. Respir Physiol
cia de las vías respiratorias puede aumentar mucho. 1970;9(3):387.)

500
400
Área total de corte transversal (cm2)
300
200
Zona de conducción
100
0 5 10
Generación de vías respiratorias
FIGURA 9–3  Generación de vías respiratorias y área de corte transver-
sal total de las vías respiratorias. Note el aumento en extremo rápido del
área de corte transversal total en la zona respiratoria (compare con la fi-
gura 9-1), y la disminución de la resistencia como una consecuencia del in­
cremento del área de corte transversal (compare con la figura 9-2). Como
resultado, la velocidad anterógrada del gas durante la inspiración se hace
muy baja al nivel de los bronquíolos respiratorios, y la difusión de gases
se convierte en el principal modo de ventilación. (Redibujada, con autoriza-
ción, de West JB. Respiratory Physiology: The Essentials, 4a ed. Williams & Wilkins, 1990.)
Las arterias pulmonares están en estrecha asociación con el ár­
bol bronquial ramificado en los pulmones (figura 9-4). Tanto el
flujo sanguíneo arterial como el del aire bronquial son regulados
de manera activa mediante cambios del calibre del vaso o de las
vías respiratorias. La relación anatómica entre arterias y bronquios
brinda un entorno ideal para la coincidencia continua entre la
ventilación y la perfusión a diferentes segmentos del pulmón.
Aspectos anatómicos vasculares y linfáticos
El sistema vascular pulmonar incluye dos circuitos que distribu­
yen sangre en los pulmones: las circulaciones pulmonar y bron­
quial. El ventrículo derecho bombea todo su gasto de sangre
venosa mixta mediante las arterias pulmonares hacia los capila­
res alveolares. Las arterias y arteriolas pulmonares son vasos re­
vestidos de músculo liso situado adyacente a los bronquios den­tro
del fascículo broncovascular pulmonar. Las arteriolas pulmona­
res son muy sensibles a la PO2 alveolar, con respuesta vasocons­
trictora prominente a la hipoxia. La vasoconstricción pulmonar
hipóxica permite que la perfusión alveolar coincida con la ventila­
ción (véase después). Las venas pulmonares sur­gen de los capilares
alveolares y forman vasos que cruzan los tabiques intralobulilla­
res para devolver sangre oxigenada a la aurícula izquierda.
Las arterias bronquiales que surgen a partir de la aorta y de las
arterias intercostales suministran sangre oxigenada a presiones
sistémicas a casi todas las estructuras intrapulmonares en po­
sición proximal a los bronquíolos terminales, incluso el árbol
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  215
bronquial, las estructuras hiliares, las arterias y venas pulmona­
res, sistema nervioso y linfáticos pulmonares, tabiques de tejido
conjuntivo y pleura visceral. Casi todos los tumores pulmonares
reciben su aporte sanguíneo a partir de la circulación bronquial.
Hay abundantes anastomosis broncopulmonares en los ámbitos
arteriolar y capilar que son silenciosos en individuos sanos, pero
que pueden agrandarse en presencia de enfermedad y contribuir
a hemoptisis. El drenaje de la circulación bronquial ocurre tanto
hacia la aurícula derecha por medio de la vena ácigos como hacia
la aurícula izquierda mediante las venas pulmonares. Estas últi­
mas representan un cortocircuito anatómico de sangre desoxigena­
da, que típicamente constituye menos de 5% del gasto cardiaco.
Zona Los linfáticos pulmonares surgen en espacios de tejido conjun­
respiratoria tivo por debajo de la pleura visceral y en plexos profundos en la
unión de los bronquíolos terminales y los alvéolos. Los linfáticos
no entran al espacio periintersticial alveolar (figura 9-4). Como
resultado, el líquido que está en el intersticio alveolar debe mo­
Bronquíolos verse hacia la región de los bronquíolos terminales para tener
terminales acceso a los linfáticos de drenaje. Los conductos linfáticos viajan
principalmente en la vaina peribroncovascular de regreso hacia
15 20 23
los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos antes de entrar al
conducto torácico izquierdo o el conducto linfático derecho. El dre­
naje linfático del espacio pleural ocurre por medio de plexos que
revisten de pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica
que están anatómicamente separados de los linfáticos pulmonares.
Sistema nervioso pulmonar
Los pulmones están ricamente inervados con fibras neurales pro­
venientes de los sistemas parasimpático (vagal), simpático y el lla­
mado sistema no adrenérgico, no colinérgico (NANC). Las fibras
eferentes incluyen: 1) fibras parasimpáticas, con eferentes colinér­
gicos muscarínicos que median broncoconstricción, vasodilatación
pulmonar y secreción de glándulas mucosas; 2) fibras simpáticas,
cuya estimulación produce relajación del músculo liso bronquial,
vasoconstricción pulmonar, e inhibición de la actividad de glán­
dulas secretoras, y 3) el sistema NANC, con múlti­ples transmisores
implicados, entre ellos ATP, NO y neurotransmisores peptídicos,
como la sustancia P y el péptido intestinal vasoactivo (VIP). El
sistema NANC participa en eventos inhibidores, como broncodi­
latación, y puede funcionar como el equilibrio recíproco predo­
minante para el sistema colinérgico excitador.
Los aferentes pulmonares constan principalmente de las fibras
sensoriales vagales, las cuales incluyen:
1. Fibras provenientes de receptores de estiramiento bronco­
pulmonares, situados en la tráquea y los bronquios proxima­
les. La estimulación de estas fibras por inflación pulmonar
da lugar a broncodilatación y frecuencia cardiaca aumentada.
2. Fibras provenientes de receptores irritantes, se hallan en las
vías respiratorias proximales. La estimulación de estas fibras
por varios estímulos inespecíficos desenca­dena respuestas efe­
rentes, entre ellas tos, broncoconstricción y secreción de moco.
3. Las fibras C, o fibras de receptores yuxtacapilares (J), son
fibras no mielinizadas que terminan en el parénquima pul­
monar y las paredes bronquiales, y muestran respuesta a
estímulos mecánicos y químicos. Las respuestas reflejas aso­
ciadas con la estimulación de fibras C comprenden un pa­
trón respiratorio superficial rápido, secreción de moco, tos
y lentificación de la frecuencia cardiaca con la inspiración.
216  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

Volúmenes y capacidades pulmonares, y el espirograma normal

El volumen de gas en los pulmones se divide en volúmenes y capacidades, como se muestra en las barras a la izquierda de la figura que
aparece a continuación. Los volúmenes pulmonares son primarios: no se superponen entre sí. El volumen de ventilación pulmonar (VT)
es la cantidad de gas inhalada y exhalada con cada respiración en reposo. Un volumen de ventilación pulmonar normal en una perso-
na de 70 kg es de alrededor de 350 a 400 ml. El volumen residual (RV) es la cantidad de gas que queda en los pulmones al final de una
exhalación máxima. Las capacidades pulmonares están compuestas de dos o más volúmenes pulmonares. La capacidad vital (VC) es la
cantidad total de gas que puede exhalarse luego de una inhalación máxima. La capacidad vital y el volumen residual constituyen juntos
la capacidad pulmonar total (TLC), o la cantidad total de gas en los pulmones al final de una inhalación máxima. La capacidad residual
funcional (FRC) es la cantidad de gas en los pulmones al final de una respiración de volumen de ventilación pulmonar en reposo. (IC,
capacidad inspiratoria; IRV, volumen de reserva inspiratoria; ERV, volumen de reserva espiratoria.)
El espirograma que se muestra a la derecha en la figura está dibujado en tiempo real. La primera respiración de volumen de ventila-
ción pulmonar que se muestra toma 5 s, lo que indica una frecuencia respiratoria de 12/min. La maniobra de capacidad vital forzada
(FVC) empieza con la inhalación desde la FRC hasta la TLC (que dura alrededor de 1 s) seguida por una exhalación forzada desde la TLC
hasta el RV (que dura aproximadamente 5 s). La cantidad de gas exhalado durante el primer segundo de esta maniobra es el volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1). Los sujetos normales expulsan alrededor de 80% de la FVC durante el primer segundo. La
relación entre el FEV1 y la FVC (llamada FEV2/FVC o FEV1%) está disminuida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, y
aumentada en aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva.

Inspiración máxima

IRV
IC
VC
TLC VT

ERV Nivel espiratorio

en reposo
FRC
Espiración máxima
RV RV

5s
(Redibujada, con autorización, de Staub NC. Basic Respiratory Physiology. Churchill Livingstone, 1991.)

Estructura y función inmunitarias PUNTO DE CONTROL

De todos los órganos del cuerpo, los pulmones tienen una expo­
sición singular a fenómenos adversos ambientales. La ventila­
ción no de esfuerzo en un adulto totaliza alrededor de 7 500 L de
aire al día, una cantidad que se incrementa de manera considera­
ble con la actividad. Esta exposición a un ambiente abierto, no
estéril, impone un riesgo continuo de fenómenos adversos tóxi­
cos, infecciosos o inflamatorios. Además, la circulación pulmonar
contiene el único lecho capilar en el organismo a través del cual
todo el volumen sanguíneo circulante debe fluir en cada ciclo
cardiaco. Como consecuencia, el pulmón es un tamiz vascular
obligatorio y funciona como un sitio principal de defensa contra
la diseminación hematógena de infección u otras influencias no­
civas. La protección de los pulmones contra lesión ambiental e
infecciosa incluye una serie de respuestas complejas que tiene la
capacidad de proporcionar una defensa oportuna y exitosa con­
tra el ataque mediante las vías respiratorias o el lecho vascular.
Como se expone en el cuadro 9-2, es conveniente separar estas
respuestas en dos categorías principales —protecciones físicas y
químicas inespecíficas, y las estructuras y acciones inmunitarias
específicas—, las cuales funcionan de tal modo que previenen
lesión del área epitelial y vascular muy grande de los pulmones,
o invasión microbiana de la misma.
3. ¿Cuáles son las funciones de los sistemas de tejido conjun-
tivo y de surfactante en la función pulmonar?
4. ¿Cuál es la función de la acción ciliar del epitelio respira­
torio?
5. ¿Por qué los bronquios de tamaño medio más que las
vías respiratorias de pequeño calibre son el principal sitio
de resistencia al flujo de aire en los pulmones?
6. ¿Cuáles son las funciones fisiológicas de los sistemas neu-
rales eferente parasimpático, simpático y NANC de los pul-
mones?
7. ¿Cuáles son las categorías de receptores sensoriales vaga-
les aferentes?
8. ¿Cuáles son las diferentes funciones de las arterias pulmo-
nar y bronquial?
9. ¿Qué mecanismo sensitivo tienen las arterias pulmonares
para igualar la perfusión con la ventilación alveolar?
10. ¿Cuáles son los componentes del sistema de defensa ines-
pecífico de los pulmones?
11. ¿Cuáles son los componentes humoral y celular del sistema
de defensa inmunitario específico de los pulmones?
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  217

Arteria pulmonar
Nervios vasomotores
Bronquio
Linfáticos

Arteria bronquial

Nervio broncomotor
Vena pulmonar

TB

Linfáticos
A
Nervios vasomotores RB
A
A

A AD
AD
AD A
AD
A
A A
A

FIGURA 9–4  Anatomía de las vías respiratorias, vascular y linfática de los pulmones. Este diagrama demuestra los vínculos anatómicos generales de
las vías respiratorias y las unidades respiratorias terminales con los sistemas vascular y linfático de los pulmones. Los puntos importantes son como si-
gue: 1) el sistema arterial pulmonar corre adyacente al árbol bronquial, mientras que las venas pulmonares de drenaje se encuentran a distancia de las
vías respiratorias; 2) las arterias bronquiales, ramas de origen arterial sistémico, proporcionan el riego sanguíneo de la pared bronquial; 3) los linfáticos
se encuentran adyacentes a los sistemas tanto arterial como venoso, y son muy abundantes en los pulmones, y 4) los linfáticos se encuentran tan lejos
en posición distal como los bronquíolos respiratorios terminales, pero no penetran en la pared alveolar. (A, alvéolo; AD, conducto alveolar; RB, bronquío-
lo respiratorio; TB, bronquíolo terminal.) (Redibujada, con autorización, de Staub NC. The physiology of pulmonary edema. Hum Pathol. 1970;1:419.)

FISIOLOGÍA
En reposo, los pulmones captan 4 L/min de aire y 5 L/min de san­
gre, los dirigen de manera que quedan a 0.2 μm uno de otro, y
luego regresan ambos a sus fondos comunes respectivos. Con el
ejercicio máximo, el flujo puede aumentar a 100 L/min de venti­
lación y 25 L/min de gasto cardiaco. De este modo, los pulmones
desempeñan su principal función fisiológica de poner oxígeno a
disposición de los tejidos para metabolismo, y eliminar el princi­
pal subproducto de ese metabolismo, el dióxido de carbono. Los
pulmones desempeñan esta tarea en su mayor parte sin control
consciente y mantienen siempre la PaCO2 dentro de una toleran­
cia de 5%. Es una magnífica hazaña de tubería y control neuro­
químico evolutivos.
Propiedades estáticas:
adaptabilidad y retroceso elástico
Los pulmones mantienen su parénquima en extremo delgado en
una enorme área por medio de una compleja estructura de sos­
tén de fibras de colágeno y elastina. Desde el punto de vista anató­
mico, así como fisiológico y funcional, los pulmones son órganos
elásticos.
Los pulmones se inflan y desinflan en respuesta a cambios del
volumen de la caja torácica semirrígida en la cual están suspen­
didos. Una analogía sería inflar un fuelle de herrero al tirar de las
asas, lo que incrementa el volumen del fuelle, reduce la presión
y produce flujo de entrada de aire. El aire entra a los pulmones
cuando la presión en el espacio pleural disminuye por expansión
de la pared del tórax. El volumen de aire que entra a los pulmo­
nes depende del cambio de la presión pleural y de la adaptabili­
dad del sistema respiratorio. La adaptabilidad es una propiedad
elástica intrínseca que relaciona un cambio de volumen con uno
de presión. La adaptabilidad tanto de la pared del tórax, como de
los pulmones, contribuye a la adaptabilidad del sistema respi­
ratorio (figura 9-5). La adaptabilidad de la pared del tórax no
se modifica de manera significativa con el volumen torácico, al
menos dentro del rango fisiológico. La adaptabilidad de los pul­
mones varía de modo inverso con el volumen pulmonar. A capa­
cidad residual funcional (functional residual capacity [FRC]), los
pulmones son muy adaptables, alrededor de 200 ml/cmH2O. Así,
un decremento de presión de 5 cmH2O, en el espacio pleural,
impulsará una respiración de 1 L.
218  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

CUADRO 9–2  Defensas pulmonares Pared del tórax

6 TLC 100

I.  Defensas inespecíficas

Capacidad vital (%)

Sistema 75
respiratorio

Volumen (L)
1. Depuración 4
50
a. Tos V
T
FRC 25
b.  Sistema mucociliar 2

2. Secreciones RV Pulmón 0
MV
a. Traqueobronquiales (moco) 0
–20 –10 0 10 20 30 40
b. Alveolares (surfactantes) Presión estática transórgano (cmH2O)

c. Componentes celulares (entre ellos lisozima, complemento, FIGURA 9–5  Interacción de las propiedades de presión-volumen de
proteínas surfactantes, defensinas) los pulmones y la pared torácica. El volumen pulmonar en reposo (capa-
cidad residual funcional [FRC]) representa el punto de equilibrio donde el
3. Defensas celulares retroceso elástico de los pulmones (tendencia a colapsarse) y la pared del
a.  No fagocíticas tórax (tendencia a desplazarse hacia afuera) están exactamente equili-
bradas. Otros volúmenes pulmonares también pueden definirse al hacer
Epitelio de las vías respiratorias de conducción referencia a este diagrama. La capacidad pulmonar total (TLC) es el punto
donde los músculos inspiratorios no pueden generar suficiente fuerza
Epitelio respiratorio terminal
como para vencer el retroceso elástico de los pulmones y la pared del
b. Fagocíticas tórax. El volumen residual (RV) es el punto donde los músculos espirato-
rios no pueden generar suficiente fuerza como para vencer el retroceso
Fagocitos (monocitos) de la sangre elástico de la pared torácica. La adaptabilidad se calcula al tomar la pen-
diente de estas relaciones entre presión y volumen a un volumen especí-
Fagocitos tisulares (macrófagos alveolares)
fico. Note que la adaptabilidad de los pulmones es mayor a volúmenes
4. Defensas bioquímicas pulmonares bajos, pero disminuye mucho por arriba de dos tercios de la
capacidad vital. (Modificada, de Staub NC. Basic Respiratory Physiology. Churchill Li-
a. Inhibidores de proteinasa (inhibidor de α1-proteasa, inhibidor vingstone, 1991.)
de leucoproteasa secretoria)

b. Antioxidantes (p. ej., transferrina, lactoferrina, glutatión,

albúmina) ca. El retroceso elástico pulmonar está determinado por dos fac­
II. Defensas inmunitarias específicas
tores, la elasticidad tisular y las fuerzas necesarias para cambiar
la forma de la interfaz aire-líquido del alvéolo (figura 9-6). La
1. Mediadas por anticuerpos (respuestas inmunitarias dependientes expansión de los pulmones requiere vencer fuerzas de superficie
de linfocitos B) locales que son directamente proporcionales a la tensión super­
a. Inmunoglobulina secretoria (IgA) ficial local. La tensión superficial es una propiedad física que
refleja la mayor atracción entre moléculas de un líquido más que
b. Inmunoglobulinas séricas entre moléculas de ese líquido y el gas adyacente. En la interfaz
2. Presentación de antígeno a linfocitos de aire-líquido de los pulmones, las moléculas de agua en la in­
terfaz son atraídas con más fuerza entre sí que hacia el aire que
a. Macrófagos y monocitos está por arriba; lo cual crea una fuerza neta, que junta las mo­
b. Células dendríticas léculas de agua en el plano de la interfaz. Si la interfaz se extiende
sobre una superficie curva, esa fuerza actúa para colapsar la cur­
c. Células epiteliales va. La ley de Laplace cuantifica esta fuerza: la presión necesaria
3. Respuestas inmunitarias mediadas por células (dependientes para mantener abierta la curva (en este caso representada por una
de linfocitos T) esfera) es directamente proporcional a la tensión superficial en la
interfaz, e inversamente proporcional al radio de la esfera (figu­
a. Mediadas por citocinas
ra 9-7).
b. Citotoxicidad celular directa El surfactante es una mezcla de fosfolípidos (sobre todo dipal­
mitoilfosfatidilcolina [DPPC, dipalmitoylphosphatidylcholine]) y
4. Respuestas inmunitarias celulares no de linfocitos
proteínas surfactantes específicas. Estas moléculas hidrofóbicas
a. Dependientes de mastocitos desplazan las moléculas de agua desde la interfaz de aire-líquido,
lo que aminora la tensión superficial. Tal reducción tiene tres
b. Dependientes de eosinófilos
inferencias fisiológicas: en primer lugar, disminuye la presión de
retroceso elástico de los pulmones, lo que aminora la presión ne­
cesaria para inflarlos; ello ocasiona menor trabajo de la respi­
La tendencia de un cuerpo deformable a regresar a su forma ración. En segundo lugar, permite que las fuerzas de superficie
basal es su retroceso elástico. El retroceso elástico de la pared varíen con el área de superficie alveolar, lo que promueve la estabi­
del tórax lo determinan la forma y la estructura de la caja toráci­ lidad alveolar y protege contra atelectasia (figura 9-7). En tercer

Solución salina Aire
200
150
Volumen, ml
100
50
0 T
4 8 12 16 20
Presión (cmH2O)
FIGURA 9–6  Efecto de las fuerzas de superficie sobre la adaptabilidad
pulmonar: un experimento sencillo que demuestra el efecto de la tensión
superficial en la interfaz aire-líquido de pulmones de gato extirpados. Si
se infla con solución salina, no hay fuerzas de superficie que vencer, y los
pulmones se adaptan y no muestran diferencia (histéresis) entre las cur-
vas de inflación y desinflación. Cuando se infla con aire, la presión reque-
rida para distender el pulmón es mayor a cada volumen. La diferencia
entre ambas representa la contribución de las fuerzas de superficie. Tam-
bién hay una histéresis pronunciada que refleja surfactante reclutado
hacia el líquido alveolar durante la inflación (flecha hacia arriba), donde
reduce más las fuerzas de superficie durante la desinflación (flecha hacia
abajo). (Reproducida, con autorización, de Clements JA, Tierney DF. Alveolar instability
associated with altered surface tension. En: Handbook of Physiology, Respiration. Sect. 3,
Vol. II, cap. 69. Washington, DC: American Physiological Society; 1965:1565-1584.)
lugar, limita la reducción de la presión hidrostática en el intersti­
cio pericapilar que produce la tensión superficial; esto disminuye
las fuerzas que promueven la trasudación de líquido y la tenden­
cia a la acumulación de edema intersticial.
Los estados patológicos quizá se deban a cambios del retroce­
so elástico de los pulmones que se vinculan con aumento de la
adaptabilidad (enfisema), decremento de la adaptabilidad (fibro­
sis pulmonar), o alteración del surfactante con incremento de las
fuerzas de superficie (síndrome de dificultad respiratoria del lac­
tante, IRDS) (figura 9-8).
Propiedades dinámicas: flujo y resistencia
La inflación de los pulmones debe vencer tres fuerzas que se opo­
nen: retroceso elástico, incluso fuerzas de superficie; inercia del
sistema respiratorio, y resistencia al flujo de aire. Dado que la
inercia es insignificante, el trabajo de la respiración puede divi­
dirse en trabajo para vencer fuerzas elásticas y trabajo para ven­
cer la resistencia al flujo.
Las fuerzas elásticas aumentadas predominan en dos trastor­
nos comunes, fibrosis parenquimatosa difusa y obesidad. La reduc­
ción de la adaptabilidad pulmonar en presencia de enfermedad
pulmonar fibrótica, y de la adaptabilidad de la pared torácica y el
sistema respiratorio en presencia de obesidad, aumentan el tra­
bajo de la respiración. Los sujetos obesos también experimentan
resistencia aumentada al flujo de aire, en particular debido a su
tendencia a respirar a volúmenes pulmonares más bajos.
La resistencia al flujo depende de la naturaleza de este último.
En condiciones de flujo laminar o aerodinámico, la resistencia
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  219
P = 2T
r
r
P T
r
P
FIGURA 9–7  La importancia de la tensión superficial. Si dos alvéolos
conectados tienen la misma tensión superficial, entonces mientras más
pequeño es el radio, mayor es la presión que tiende a colapsar la esfera.
Esto podría llevar a inestabilidad alveolar cuando unidades de menor ta-
maño se vacían hacia otras de mayor tamaño. Los alvéolos típicamente
no tienen la misma tensión superficial porque las fuerzas de superficie
varían de acuerdo con el área de superficie como resultado de la presen-
cia de surfactante: la concentración relativa de surfactante en la capa
superficial de la esfera se incrementa conforme el radio de la esfera dis-
minuye, lo que aumenta el efecto del surfactante a volúmenes pulmona-
res bajos. Esto tiende a contrarrestar el incremento de presión necesario
para mantener abiertos los alvéolos a volumen pulmonar disminuido, y
añade estabilidad a los alvéolos, que de otro modo podrían tender a co-
lapsarse uno hacia otro. De esta manera, el surfactante protege contra el
colapso regional de unidades pulmonares, estado conocido como ate-
lectasia, además de sus otras funciones. (r, radio del alvéolo; T, tensión
superficial; P, presión de gas.)
8 Enfisema
7
6 Normal
Volumen pulmonar (L)
5
4
3 Fibrosis
2
1
0
0 10 20 30 40
Presión transpulmonar (cmH2O)
FIGURA 9–8  Curvas de presión-volumen espiratorias estáticas en su-
jetos normales y en pacientes con enfisema y fibrosis pulmonar. La anor-
malidad fisiológica subyacente en el enfisema es un aumento notorio de
la adaptabilidad pulmonar; esos pacientes tienden a respirar a volúme-
nes pulmonares muy altos. Aquéllos con fibrosis pulmonar tienen pul­
mones muy poco adaptables, y respiran a volúmenes pulmonares bajos.
(Redibujada, con autorización, de Pride NB et al. Lung mechanics in disease. En: Fishman
AP [editor]. Vol III, Part 2, de Handbook of Physiology. Section 3. Respiratory System.. Ame-
rican Physiological Society, 1986.)
220  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
se describe por medio de la ecuación de Poiseuille: la resisten­
cia es directamente proporcional a la longitud de las vías respira­
torias y la viscosidad del gas, e inversamente proporcional a la
cuarta potencia del radio. Una disminución del radio de las vías
respiratorias a la mitad da pie a un aumento de 16 veces de la re­
sistencia de las vías respiratorias. En consecuencia, el calibre de
las vías respiratorias es el principal determinante de la resistencia
de las mismas en condiciones de flujo laminar. En condiciones de
flujo turbulento, la presión de impulso necesaria para lograr un
indicio del flujo dado es proporcional al cuadrado del índice de
flujo. El flujo turbulento también depende de la densidad del gas
y no de la viscosidad de este último.
La mayor parte de la resistencia a la respiración normal sur­
ge en los bronquios medianos y no en los bronquíolos de menor
tamaño (figura 9-2). Hay tres razones principales para este dato
contrario a la intuición. En primer lugar, el flujo de aire en el pul­
món normal no es laminar sino turbulento, por lo menos desde
la boca hasta las vías respiratorias periféricas pequeñas. De esta
manera, donde el flujo es más alto (en los bronquios segmenta­
rios y subsegmentarios), la resistencia depende sobre todo de los
índices de flujo. En segundo lugar, en vías respiratorias periféricas
de pequeño calibre, en las cuales el calibre de las vías respirato­
rias es el principal determinante de la resistencia, la ramificación
repetitiva crea un número muy grande de vías respiratorias de
pequeño calibre dispuestas en paralelo. Su resistencia es recípro­
camente aditiva, lo cual hace que su contribución a la resistencia
total de las vías respiratorias sea menor que en circunstancias nor­
males. En tercer lugar, hay una transición hacia flujo laminar que
se aproxima a los bronquíolos terminales como una consecuen­
cia del incremento del área de corte transversal, e índices de flujo
reducidos (figura 9-3). En los bronquíolos respiratorios y los al­
véolos no hay un flujo masivo de gases, y el movimiento de gas
sucede por difusión.
La resistencia de las vías respiratorias se determina por varios
factores. Muchos estados morbosos afectan el tono del múscu­
lo liso bronquial y se traducen en broncoconstricción, lo que da
lugar a un estrechamiento anormal de las vías respiratorias. Estas
últimas también pueden estrecharse por hipertrofia (bronquitis
crónica) o infiltración (sarcoidosis) de la mucosa de las vías res­
piratorias. En el aspecto fisiológico, la tracción radial del intersti­
cio pulmonar apoya las vías respiratorias y aumenta su calibre a
medida que se incrementa el volumen pulmonar. Por el contrario,
conforme el volumen pulmonar disminuye, el calibre de las vías
respiratorias también lo hace, y la resistencia al flujo de aire au­
menta. Los pacientes con obstrucción del flujo de aire a menudo
respiran a volúmenes pulmonares grandes porque los volúme­
nes más altos tienden a aumentar el retroceso elástico pulmonar,
maximizar el calibre de las vías respiratorias y minimizar la resis­
tencia al flujo.
El análisis en términos de flujo laminar y turbulento supone
que las vías respiratorias son tubos rígidos; de hecho, son muy
compresibles. La compresibilidad de las vías respiratorias subya­
ce el importante fenómeno del flujo independiente del esfuerzo;
las tasas de flujo de aire durante la espiración pueden aumentarse
con esfuerzo sólo hasta cierto punto. Más allá de ese punto, los
incrementos adicionales del esfuerzo no aumentan las tasas de
flujo. La explicación de este fenómeno se fundamenta en el con­
cepto de un punto de presión igual. La presión pleural general­
mente es negativa (subatmosférica) durante toda la respiración
tranquila. La presión peribronquiolar, la presión alrededor de vías
aéreas de conducción no cartilaginosas de pequeño calibre, está
estrechamente relacionada con la presión pleural. Por ende, du­
rante la respiración tranquila, las vías aéreas de conducción es­tán
rodeadas por presión negativa que ayuda a mantenerlas abiertas.
Las presiones pleural y peribronquiolar se tornan positivas duran­
te la espiración forzada, lo cual sujeta a las vías aéreas de conduc­
ción distensibles a presión positiva. El punto de presión igual
ocurre donde la presión peribronquiolar circundante es igual a
la presión dentro de la vía respiratoria o la excede, lo cual causa
compresión dinámica de las vías respiratorias, que lleva a ines­
tabilidad y colapso potencial de vías respiratorias (figura 9-9).
El punto de igual presión no es un sitio anatómico sino un re­
sultado funcional que ayuda a esclarecer diferentes mecanismos
de obstrucción del flujo de aire. Dado que la presión impulsora
del flujo de aire espiratorio es principalmente la presión de retro­
ceso elástico pulmonar, una pérdida de la elasticidad de los pul­
mones que reduce la presión de retroceso sin cambiar la presión
pleural o la presión peribronquiolar llevará a compresión diná­
mica a volúmenes pulmonares más altos. El atrapamiento de aire
resultante contribuye a disnea sintomática en pacientes con en­
fermedad pulmonar obstructiva. Los pacientes con enfisema pier­
den retroceso elástico pulmonar y pueden tener alteración grave
del flujo espiratorio incluso con vías respiratorias de calibre nor­
mal. La presencia de enfermedad de las vías respiratorias aumen­
tará la disminución de la presión impulsora a lo largo de las vías
respiratorias y puede generar un punto de igual presión a volúme­
nes pulmonares aún más altos; por el contrario, un incremento
Patm = 0
+20 +20 Punto de presión igual
+25
+30
Palv = +30
PL = +10
Ppl = +20
FIGURA 9–9  El concepto de punto de presión igual. Para que el aire
fluya a través de un tubo, debe haber una diferencia de presión entre los
dos extremos. En el caso de la respiración forzada con la glotis abierta,
esta presión impulsora es la diferencia entre la presión alveolar (la suma
de la presión pleural y de la presión de retroceso elástico pulmonar) y la
presión atmosférica (que se supone es igual a cero). La resistencia de fric-
ción ocasiona una disminución de esta presión impulsora a lo largo de la
trayectoria de las vías respiratorias de conducción. En algún punto, la pre-
sión impulsora puede ser igual a la presión peribronquial circundante; en
este caso, la presión transmural neta es de cero; esto define el punto de pre­
sión igual. Torrente abajo (hacia la boca) desde el punto de presión igual,
la presión fuera de las vías respiratorias es mayor que la presión impulso-
ra dentro de las mismas. Esta presión negativa neta tiende a colapsar las
vías respiratorias, lo que se traduce en compresión dinámica. La fuerza de
la espiración está en relación directa con el incremento de la presión que
rodea vías respiratorias colapsables. El flujo se torna independiente del
esfuerzo. (Ppl , presión pleural; PL , presión de retroceso elástico pulmonar;
Palv , presión alveolar; Patm , presión atmosférica.)
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  221

Resistencia Incremento de la
Normal elástica aumentada resistencia al flujo de aire

Trabajo de la respiración
(unidades arbitrarias)
Total Total

al

El
as
Total ia e
c

tic
n ir

El
te a

El

dai

as
is de

as

tic
s

d
e

tic
R flujo

ida
ida
l
ia a

d
ncia e

d
iste enc
Res o de a
ir e sist e aire
R jo d
uj flu
al fl

5 10 15 20 5 10 15 20 5 10 15 20
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
FIGURA 9–10  Minimización del trabajo de la respiración. Estos diagramas dividen el trabajo total de la respiración a la misma ventilación por minu-
to hacia componentes elástico y de resistencia. En enfermedades que aumentan las fuerzas elásticas (p. ej., fibrosis pulmonar), el trabajo total se mini-
miza mediante respiración rápida y superficial; con el incremento de la resistencia al flujo de aire (p. ej., bronquitis crónica), el trabajo total se minimiza
por medio de respiración lenta y profunda. (Redibujada, con autorización, de Nunn JF. Nunn’s Respiratory Physiology, 4a ed. Butterworth-Heinemann, 1993.)

de la presión de retroceso se opondrá a la compresión dinámica.
Los pacientes con fibrosis pulmonar pueden tener tasas de flujo
anormalmente altas a pesar de volúmenes pulmonares gravemen­
te reducidos.
El trabajo de la respiración
Una ventilación por minuto constante puede lograrse por medio
de múltiples combinaciones de frecuencia respiratoria y volu­
men de ventilación pulmonar. Los dos componentes del trabajo
de la respiración —fuerzas elásticas y resistencia al flujo de aire—
son afectados de maneras opuestas por cambios de la frecuencia
y la profundidad de la respiración. La resistencia elástica es mi­
nimizada por respiraciones frecuentes y superficiales; las fuerzas
de resistencia son minimizadas por respiraciones de volumen de
ventilación pulmonar en menor número y más grandes. La figu­
ra 9-10 muestra cómo estos dos componentes pueden sumarse
para proporcionar un trabajo total de la respiración para diferen­
tes frecuencias a una ventilación por minuto fija. El punto de
ajuste para la respiración basal es aquel al cual el trabajo total de
la respiración es minimizado. En seres humanos normales, esto
ocurre a una frecuencia de aproximadamente 15 respi­raciones/min.
En diferentes enfermedades, este patrón es alterado para compen­
sar la anormalidad fisiológica subyacente.
La cantidad de energía necesaria para mantener los músculos
respiratorios durante respiración tranquila es pequeña, de aproxi­
madamente 2% del consumo basal de oxígeno. En pacientes con
enfermedad pulmonar, los requerimientos de energía son mayo­
res en reposo, y aumentan de manera notoria con el ejercicio. Los
pacientes con enfisema pueden ser incapaces de aumentar su ven­
tilación por más de un factor de 2 porque el costo de oxígeno de
la respiración excede el oxígeno adicional puesto a disposición
para el organismo.
Transporte de oxígeno
El oxígeno es poco soluble en la sangre. A una temperatura de
37°C y una presión parcial de oxígeno de 100 mmHg (PaO2 =
100), el oxígeno total disuelto en 100 ml de sangre entera es de
aproximadamente 0.3 ml. Dado que el consumo basal de oxíge­
no en el ser humano adulto promedio es de alrededor de 250 ml/
min, el contenido de oxígeno disuelto sería insuficiente para satis­
facer las demandas metabólicas. En lugar de eso, las necesidades
de oxígeno altas de órganos internos complejos son satisfechas por
medio de una proteína soluble que se une al oxígeno con rapidez,
de manera reversible, y con una capacidad de almacenamiento
alta, a saber, la hemoglobina.
La hemoglobina es un tetrámero complejo de dos cadenas po­
lipeptídicas α y dos cadenas polipeptídicas β, cada una de las
cuales contiene un grupo hem con un átomo de hierro en la forma
ferrosa (Fe2+) en su centro, capaz de unirse a oxígeno molecular
(O2 ). Cada molécula de hemoglobina puede unirse a cuatro mo­
léculas de oxígeno. En condiciones fisiológicas, 1 g de hemoglobi­
na por completo saturada puede transportar aproximadamente
1.34 ml de oxígeno. En consecuencia, 100 ml de sangre que con­
tienen 15 g/dl de hemoglobina saturada contienen 20.1 ml de O2 ,
cerca de 70 veces la cantidad en solución. La manera convencional
de representar el oxígeno unido a la hemoglobina es la saturación
de hemoglobina (SO2), la proporción de oxígeno unido a he­
moglobina dividido por la capacidad total de unión de oxígeno,
típicamente expresada como un porcentaje. Note que la SO2 sola
no determina el contenido de oxígeno. El contenido de oxígeno
en la sangre es la suma de dos términos: el oxígeno disuelto y el
oxígeno unido a la hemoglobina. El oxígeno disuelto es una fun­
ción lineal de la presión parcial de oxígeno (PO2) y la solubilidad,
mientras que el oxígeno unido a la hemoglobina es el producto
de tres términos: capacidad de transporte de oxígeno, concentra­
ción de hemoglobina y saturación de hemoglobina (SO2).
CO2 = (0.003 × PO2) + (1.34 × [Hemoglobina] × SO2)
Esta ecuación explica por qué el contenido de oxígeno y el su­
ministro de éste a los tejidos pueden ser bajos a pesar de SO2 de
100% si la concentración de hemoglobina es bastante reducida.
Debido a sus propiedades químicas físicas, la saturación de he­
moglobina tiene una relación compleja con la presión parcial de
oxígeno. Las interacciones entre las cuatro cadenas polipeptídicas
en la molécula de hem aumentan la afinidad general por oxígeno
a medida que cada sitio de unión a oxígeno es llenado. Si se gra­
fica la PO2 contra la SO2 para representar la curva de disociación
de oxihemoglobina, se observa que la relación no es lineal sino
en forma de S o sigmoidea (figura 9-11). La curva es muy pronun­
222  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

100 –30 100

90 PO2 SO2 CO2 CO2
(mmHg) % Sat. (ml/dl) (ml/dl)
Porcentaje de saturación de O2

Volumen (%)
80
de Hb unido a Hb* O2 disuelto
70 600 100 201 1.8 –24 50
de la hemoglobina

200 99 199 0.6

60 100 98 197 0.3
90 97 195 0.27
50 80 96 193 0.24
70 94 188.9 0.21
60 91 182.9 0.18 0
40 +10 0 –10 –20 –30
50 85 170.9 0.15
30 40 75 150.8 0.12 A Presión pleural (cmH2O)
30 58 116.6 0.09
20 27 50 100.5 0.08
20 32 64.3 0.06
10 10 10 20.1 0.03 –8 100

0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600

Volumen (%)
PO2 (mmHg)
* Hg = 15 g/dl 50
–2
FIGURA 9–11  Curva de disociación de oxígeno-hemoglobina. pH de
7.40, temperatura de 38°C. (Datos tomados de Severinghaus JW. Blood Gas Calcu-
lator. J Appl Physiol. 1966;21:1108.)
0
+10 0 –10 –20 –30
B Presión pleural (cmH2O)
ciada en el rango fisiológico, PO2 de entre 10 y 70 mmHg, punto
al cual se aplana; esta relación explica la idoneidad de la hemoglo­ –4 100
bina para su función fisiológica primaria, la unión reversible a
oxígeno con captación en los pulmones y liberación en los tejidos.

Por arriba de 70 mmHg, la PO2 puede variar ampliamente con la
enfermedad o la altitud, con efecto mínimo sobre el contenido
de oxígeno. De 70 a 40 mmHg, una disminución de la PO2 se aso­
cia con un incremento proporcionalmente mayor de la liberación
de oxígeno, mientras que retiene una PO2 al final de los capilares
relativamente alta para promover la difusión de oxígeno hacia
los tejidos. Por debajo de 40 mmHg, cambios pequeños de la PO2
siguen liberando oxígeno hacia los tejidos, hasta cifras de PO2 muy
bajas que se encuentran en algunos lechos capilares.
Distribución de la ventilación y perfusión
El aire inhalado y el flujo sanguíneo arterial pulmonar no son dis­
tribuidos por igual hacia todas las regiones del pulmón. En indi­
viduos sanos, la distribución heterogénea se debe principalmente
a dos factores: los efectos de la gravedad y la geometría fractal de
ramificación repetitiva de las vías respiratorias y los vasos.
La presión pleural varía de la parte superior a la inferior del
pulmón por aproximadamente 0.25 cmH2O/cm; es más negativa
en el vértice y más positiva en la base. El efecto es cambiado a
una distribución anteroposterior en la posición supina y dismi­
nuye mucho (aunque no queda suprimido) a gravedad de cero.
La ventilación regional depende de la presión pleural regional
(figura 9-12). La presión pleural más negativa en el vértice del
pulmón causa mayor expansión de los alvéolos apicales. Dado
que la adaptabilidad pulmonar es más alta a volúmenes pulmo­
nares más bajos, la ventilación está distribuida de manera prefe­
rencial hacia los lóbulos inferiores a FRC.
El flujo sanguíneo pulmonar es un sistema de baja presión
que funciona en un campo gravitacional a través de 30 cm verti­
cales. En la posición erecta, hay un incremento casi lineal del
flujo sanguíneo de la parte superior a la inferior del pulmón. Sin
embargo, dentro de cualquier plano horizontal (isogravitacional),
hay heterogeneidad importante del flujo sanguíneo debido a la
geometría fractal de ramificación repetitiva de vasos, lo cual da
Volumen (%)
50
+2
0
+10 0 –10 –20 –30
C Presión pleural (cmH2O)
FIGURA 9–12  Distribución de la ventilación a diferentes volúmenes
pulmonares. El efecto de la fuerza de gravedad y el peso del pulmón ha-
cen que la presión pleural se haga más negativa hacia el vértice del pul-
món. El efecto de este cambio de presión es aumentar la expansión de
alvéolos apicales. A: capacidad pulmonar total. A volúmenes pulmonares
altos, la curva de adaptabilidad del pulmón es plana; los alvéolos están
expandidos casi por igual porque las diferencias de presión dan lugar a
cambios pequeños del volumen pulmonar. B: capacidad residual funcio-
nal. Durante respiración tranquila, los lóbulos inferiores están en la por-
ción empinada de la curva de presión-volumen. Esta adaptabilidad
incrementada a volúmenes más bajos es el motivo por el cual la ventila-
ción a la capacidad residual funcional (FRC) está distribuida preferente-
mente hacia los lóbulos inferiores. C: volumen residual. Por debajo de la
FRC puede haber unidades pulmonares declive que están expuestas a
presiones pleurales positivas. Estas unidades pueden colapsarse, lo que
da pie a la formación de áreas del pulmón que tienen perfusión, pero no
están ventiladas. (Reimpresa, con autorización, de Hinshaw HC et al. Diseases of the
Chest, 4a ed. WB Saunders, 1979.)
lugar a resistencia heterogénea. En la figura 9-13 se representan
los detalles de la distribución.
Otro factor que regula el flujo sanguíneo es la vasoconstric­
ción pulmonar hipóxica. Las células de músculo liso de las arte­
riolas pulmonares son sensibles a la PO2 alveolar (mucho más
que a la PO2 arterial). Conforme la PO2 alveolar disminuye, hay
constricción arteriolar, un incremento de la resistencia local
al flujo, y redistribución del flujo hacia regiones de PO2 alveolar
más alta. Cuando se regionaliza, éste es un mecanismo eficaz
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  223

Vértice

1 Colapso
Part = Palv

Distancia
2 Salto de agua
Pven = Palv

3 Distensión

4 Presión
intersticial
Base
Flujo sanguíneo
FIGURA 9–13  Efecto de la presión hidrostática cambiante sobre la distribución del flujo sanguíneo pulmonar. El flujo sanguíneo capilar en diferentes
regiones del pulmón está regido por tres presiones: arterial pulmonar, venosa pulmonar y alveolar. La presión arterial pulmonar debe ser mayor que la
venosa pulmonar para mantener perfusión anterógrada; por ende, hay tres disposiciones potenciales de estas variables. Zona 1: Palv > Part > Pven. No hay
riego capilar en áreas donde la presión alveolar es mayor que la presión de perfusión capilar. Puesto que la presión alveolar normalmente es de cero,
esto sólo sucede donde la presión arterial pulmonar media es menor que la distancia vertical desde la arteria pulmonar. Zona 2: Part > Palv > Pven. La pre-
sión arterial pulmonar excede la presión alveolar, pero la presión alveolar excede la presión venosa pulmonar. La presión impulsora a lo largo del capilar
se disipa por resistencia al flujo hasta que la presión transmural es negativa y ocurre compresión. Esta zona de colapso a continuación regula el flujo,
que es intermitente y depende de presiones venosas pulmonares fluctuantes. Zona 3: Part > Pven > Palv. El flujo es independiente de la presión alveolar
porque la presión venosa pulmonar excede la presión atmosférica. Zona 4: zona de compresión extraalveolar. En las regiones pulmonares declive, la
presión intersticial pulmonar puede exceder la presión arterial pulmonar. En este caso, el flujo capilar lo determina la compresión de vasos extraalveo-
lares. El lado derecho del diagrama muestra una distribución casi continua del flujo sanguíneo desde la parte superior del pulmón hasta la inferior, lo
que demuestra que en el pulmón normal no hay zonas diferenciadas. El pulmón normal del ser humano a FRC abarca 30 cm verticales; la mitad de esa
distancia está por arriba de la arteria pulmonar y la aurícula izquierda, y las presiones arteriales pulmonares representativas son de 33/11 cmH2O, con
una media de 19 cmH2O. Por consiguiente, no hay una zona 1 fisiológica en seres humanos en posición vertical excepto quizás al final de la diástole. La
presión de la aurícula izquierda promedia 11 cmH2O, y es suficiente para crear condiciones de zona 3 a dos terceras partes de la distancia desde el cora-
zón hasta el vértice. No obstante, en pacientes que reciben ventilación mecánica con presión positiva o en aquellos con enfermedad de las vías aéreas
que crean unidades pulmonares incapaces de vaciarse durante el ciclo respiratorio normal, la presión alveolar no es atmosférica. En condiciones de
presión positiva al final de la espiración (PEEP), la Palv puede ser de hasta 15 a 20 cmH2O. Esto en potencia cambia toda la distribución del flujo sanguíneo
pulmonar. (Adaptada y reimpresa, con autorización, de Hughes JM et al: Effect of lung volume on the distribution of pulmonary blood flow in man. Respir Physiol. 1968;4(1):58–72.)

para disminuir el flujo sanguíneo local sin un incremento im­
portante de la presión arterial pulmonar media. Cuando afecta
más de 20% de la circulación pulmonar, como en presencia de
hipoxia alveolar global, la vasoconstricción pulmonar diseminada
aumenta la presión arterial pulmonar media, y puede dar lugar a
hipertensión pulmonar.
ral entre ventilación y perfusión de 0.8. Como se mencionó, la ven­
tilación y la perfusión están distribuidas de manera preferencial
a regiones declive en reposo, aunque el incremento del flujo de­
pendiente de la gravedad es más notorio con la perfusión que
con la ventilación. Por ende, la proporción entre ventilación y per­
fusión es más alta en el vértice y más baja en la base (figura 9-14).
Las alteraciones regionales de esta distribución general de la
ventilación y la perfusión se denominan desproporción V/Q, y
• •

Coincidencia entre son un fenómeno de importancia extrema que subyace al dete­

la ventilación y la perfusión
El papel funcional de los pulmones es colocar aire ambiente en
proximidad estrecha a la sangre circulante para permitir el inter­
cambio de gases mediante difusión simple; para lograr esto, los
flujos de aire y sangre deben dirigirse al mismo sitio al mismo
tiempo. El funcionamiento óptimo del sistema respiratorio re­
quiere que la ventilación coincida con la perfusión.
En el individuo normal, la ventilación alveolar en reposo típi­
ca es de alrededor de 4 L/min, mientras que el flujo sanguíneo en
la arteria pulmonar es de 5 L/min; esto da una proporción gene­
rioro funcional en muchos estados morbosos. Una distribución
• •
puede favorecer proporciones V/Q altas; el caso limitante es el
espacio muerto alveolar (ventilación sin perfusión, o V/Q = ∞),
• •
• •
o puede favorecer proporciones V/Q bajas; el caso limitante es un
cortocircuito (perfusión sin ventilación, o V/Q = 0). Estos dos ti­
• •
• •
pos de desproporción V/Q afectan la función respiratoria de ma­
nera muy diferente.
En el individuo normal, alrededor de una tercera parte de la
ventilación por minuto en reposo llena las vías aéreas de conduc­
ción principales; se trata del espacio muerto anatómico; repre­
224  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

.15
3 Ventilación Flujo sanguíneo
uniforme uniforme
% de volumen pulmonar

Flujo de sangre
.10 Sangre
2
VA/Q venosa mixta

VA/Q
Ventilación

.05 A B
1

Parte inferior Parte superior

Sangre arterial
5 4 3 2 Ideal
A
Número de costilla
Ventilación Flujo sanguíneo
FIGURA 9–14  Distribución cambiante de la ventilación y la perfusión nula hacia A uniforme hacia
por el pulmón en posición vertical. Las dos líneas rectas reflejan los au- AyB
mentos progresivos de la ventilación y la perfusión. La pendiente es más
pronunciada para la perfusión, por tanto, la proporción entre ventilación
y perfusión es más baja en la base y más alta en el vértice. (Redibujada, con
autorización, de West JB. Ventilation/blood flow and gas exchange, 5a ed. Oxford Black­
well, 1990.) A B

senta ventilación a áreas que no participan en el intercambio de
gases. Si las regiones del pulmón que intercambian gas participan­
tes son ventiladas pero no perfundidas, como puede ocurrir en
la embolia pulmonar, la enfermedad vascular pulmonar, o el en­
fisema, estas regiones tampoco funcionarán en el intercambio de
• •
gases. Las distribuciones desviadas hacia proporciones V/Q altas
se denominan espacio muerto alveolar o ventilación desperdi­
ciada (figura 9-15, panel inferior). Desde el punto de vista fun­
• •
cional, un cambio hacia proporciones V/Q altas significa que
más trabajo de la respiración apoya ventilación que no participa
en el intercambio de gases, lo cual reduce la eficiencia general de
la ventilación.
En ausencia de compensación respiratoria, el efecto primario
de un cambio hacia proporciones V/Q altas será un aumento de
• •
la PCO2 arterial; la PaO2 también puede disminuir un poco. Em­
pero, dado que el centro de control respiratorio es en extremo
sensible a cambios pequeños de la PaCO2, la respuesta integrada
más común a incremento de la ventilación desperdiciada es au­
mentar la ventilación por minuto total, con lo cual se mantiene
la PaCO2 casi constante. La PaO2 permanece normal o puede
estar reducida si la fracción de ventilación desperdiciada es gran­
de. La ΔPO2 A-a está aumentada (véase más adelante). Esta res­
puesta adaptativa puede hacerse de manera inconsciente, pero
plantea un problema clínico cuando el individuo ya no puede
sostener una ventilación por minuto aumentada, como en el pa­
ciente que presenta enfisema avanzado.
• •
Un cambio hacia proporciones V/Q bajas ocurre cuando la
ventilación regional está reducida o eliminada pero persiste la per­
fusión, como podría suceder con un pulmón atelectásico, o en
áreas de consolidación pulmonar donde los alvéolos están llenos
con líquido o con restos infectados (figura 9-15, panel de en me­
dio). Un cortocircuito es el caso limitante de un área de V/Q baja
• •
Cortocircuito
absoluto
B
Flujo sanguíneo Ventilación
nulo hacia A uniforme hacia
AyB
A B
Espacio muerto
alveolar
C
FIGURA 9–15  Tres modelos de relación ventilación/perfusión. En este
esquema, los círculos representan unidades respiratorias, y los tubos, las
vías respiratorias de conducción. Los conductos en color representan el
flujo sanguíneo pulmonar, que entra al lecho capilar como sangre venosa
mixta (de color azul) y sale como sangre arterializada (de color rojo). Las
flechas grandes muestran la distribución del gas inspirado, y las peque-
ñas, difusión de O2 y CO2. En el caso idealizado (A), la PO2 y la PCO2 a la
salida de ambas unidades son idénticas. Véanse B y C. Los detalles se pre-
sentan en el texto. (Redibujada, con autorización, de Comroe J. Physiology of Respira­
tion, 2a ed. Year Book, 1974.)
La desproporción entre ventilación y perfusión comúnmente
ocurre entre los casos limitantes de cortocircuitos verdaderos y
espacio muerto alveolar. El efecto sobre los gases en sangre arte­
• •
rial de cambios de la distribución de las proporciones V/Q puede
predecirse a partir de la exposición de los casos limitantes (figura
9-16). En la parte superior de la figura 9-16 hay una unidad res­
piratoria en la cual en un lado (B) la ventilación se ha reducido
pero la perfusión se mantuvo. Esto define un área de proporción

donde no hay ventilación y la proporción se hace de 0. La san­
gre arterial pulmonar (venosa mixta) a continuación pasará a la
circu­lación arterial sistémica sin entrar en contacto con el gas
alveolar. El efecto fisiológico primario de tal cortocircuito de de­
recha a izquierda es reducir la PO2 arterial.
• •
V/Q baja. El efecto sobre la función de los pulmones puede en­
• •
tenderse al dividirla en un área con una proporción V/Q normal
(A) y un área de sangre que va a un cortocircuito (C). El efecto
• •
fisiológico de áreas V/Q bajas es similar al efecto de cortocircui­
• •
tos: hipoxemia sin hipercapnia. La diferencia entre áreas de V/Q

Ventilación
regionalmente
reducida
Sangre
venosa mixta
A B
Sangre
arterial
Ventilación
uniforme
Sangre
venosa mixta
A B
Sangre
arterial
FIGURA 9–16  Desproporción entre ventilación y perfusión. (Azul, desoxigenada; rojo, oxigenada.) Véanse los detalles en el texto. (Redibujada, con au-
torización, de Comroe J. Physiology of Respiration, 2a ed. Year Book, 1974.)
bajas y cortocircuitos verdaderos también puede observarse
en este esquema. La sangre que va a un cortocircuito no entra en
contacto con el aire inspirado; por ende, ninguna cantidad de
oxígeno adicional proporcionado al aire inspirado revertirá la
• •
disminución de la PO2 arterial sistémica. Un área de V/Q baja
entra en contacto con el aire inspirado y puede revertirse con oxí­
geno inspirado aumentado.
En la parte inferior de la figura 9-16 hay una unidad respira­
toria en la cual en un lado el flujo sanguíneo se ha disminuido
(B) pero se ha mantenido la ventilación. Esto define un área de
• •
proporción V/Q alta. El efecto sobre la función pulmonar pue­
de entenderse al dividir la unidad en un área con una proporción
• •
V/Q normal (A) y un área de espacio muerto o ventilación des­
• •
perdiciada (C). El efecto fisiológico de proporciones V/Q altas es
aumentar la PCO2, lo cual típicamente lleva a respiración aumen­
tada para devolver la PaCO2 a lo normal.
La hiperventilación de regiones pulmonares no afectadas pue­
de compensar el incremento de la PCO2 desde el espacio muerto
alveolar, pero no puede compensar el decremento de la PO2 des­
de áreas de cortocircuito. La razón son las diferentes maneras en
que el oxígeno y el dióxido de carbono son transportados en la
sangre, y las diferentes relaciones entre el contenido y la presión
parcial de estos gases. Dado que la PCO2 y el contenido de CO2
muestran relación lineal dentro del rango fisiológico normal,
la ventilación aumentada hacia una unidad respiratoria reducirá la
PCO2 y el contenido de CO2 de la sangre que sale de esa unidad.
El contenido general de CO2 será la media de unidades afectadas
y no afectadas. Puesto que la PCO2 es proporcional al contenido
de CO2, el contenido de CO2 reducido de regiones pulmonares
hiperventiladas compensa el contenido alto desde áreas de ven­
tilación desperdiciada. La PCO2 y el contenido de CO2 de la mez­
cla se rastrean juntos.
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  225
Perfusión
uniforme
C
B
Cortocircuito
Perfusión regionalmente
reducida
C
Espacio
muerto alveolar
La hiperventilación o aumento del oxígeno inspirado a las re­
giones pulmonares no afectadas no compensa la disminución de
PO2 de áreas de cortocircuito verdadero. El contenido de O2 en san­
gre no se relaciona linealmente con PO2 (figura 9-11). La forma
sigmoidea de la curva de disociación de hemoglobina indica que
la hemoglobina tiene una saturación casi máxima a una PO2 de
60. El aumento de la PO2 de 60 a 600 aumenta la presión parcial
10 veces pero el contenido de O2 sólo 10%. Aumentar la ventila­
ción o la PO2 alveolar a las unidades respiratorias no afectadas
puede aumentar la PO2 de los capilares terminales, pero no cam­
biar el contenido de O2 de la sangre al abandonar esas unidades.
El contenido total de O2 será la media del contenido de oxígeno
sanguíneo normal y sangre desaturada, desviada. El contenido de
oxígeno reducido de la mezcla tiende a permanecer en la porción
empinada de la curva de disociación de oxihemoglobina, con el
resultado de que disminuciones moderadas en el contenido de
oxígeno conducen a decrementos largos en la PO2.
Los gases en sangre arterial detectan alteraciones importan­
tes de la función respiratoria. Un intento por evaluar anormalida­
des más sutiles del intercambio de gases es calcular la diferencia
entre las PO2 alveolar y arterial. Esto se llama A-a ΔPO2 o A-a DO2.
La membrana alveolocapilar permite equilibrio completo de
la tensión de oxígeno alveolar y en los capilares terminales bajo la
• •
proporción V/Q normal. Empero, en individuos normales hay una
A-a ΔPO2 pequeña como resultado de cortocircuito de derecha a
izquierda a través de las venas bronquiales y las venas de Tebesio
del hemicardio izquierdo. Esto explica alrededor de 2 a 5% del
gasto cardiaco en reposo y lleva a una A-a ΔPO2 de 5 a 8 mmHg
en adultos jóvenes sanos que respiran aire ambiental a nivel del
mar. El aumento de la concentración fraccionaria de oxígeno en el
gas inspirado (FiO2) también incrementa este valor. Una A-a ΔPO2
normal respirando oxígeno al 100% es de aproximadamente
226  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
100 mmHg. Los valores normales aumentan con la edad, proba­
blemente como resultado de cierre de vías respiratorias declive
• •
con un cambio consiguiente hacia proporciones V/Q bajas. Los
incrementos adicionales de la A-a ΔPO2 reflejan áreas de propor­
• •
ción V/Q baja, incluso cortocircuito.
Control de la respiración
Los pulmones se inflan y desinflan de manera pasiva en respues­
ta a cambios de la presión pleural; por ende, el control sobre la
respiración yace en el control de los músculos estriados —sobre
todo el diafragma, pero también los músculos intercostales y de
la pared del abdomen— que cambian la presión pleural.
Dichos músculos están bajo control tanto automático como
voluntario. El ritmo de la respiración espontánea se origina en el
tallo encefálico, de modo específico en varios grupos de neuro­
nas que se interconectan en el bulbo raquídeo. La investigación
sobre la generación del ritmo respiratorio identifica que se origi­
na en neuronas en el complejo pre-Bötzinger. Las neuronas res­
piratorias son inspiratorias o espiratorias, y pueden activarse en
etapas tempranas, tardías, o de una manera en aceleración duran­
te el ciclo respiratorio. Sus eferencias integradas constituyen una
señal eferente por medio del nervio frénico (diafragma) y nervios
espinales (intercostales y de la pared abdominal) para generar con­
tracción y relajación rítmicas de la musculatura respiratoria. El
resultado es respiración espontánea sin participación consciente;
con todo, al poner atención a su respiración, el lector puede alte­
rar este patrón. Comer, hablar, cantar, nadar y defecar dependen
del control voluntario sobre la respiración automática.
A. Aferencias sensoriales
La frecuencia, profundidad y cronología de la respiración espon­
tánea se modifican por información que proporcionan al cen­
tro respiratorio sensores tanto químicos como mecánicos (figura
9-17).
Hay quimiorreceptores en la vasculatura periférica y en el ta­
llo encefálico. Los quimiorreceptores periféricos son los cuerpos
carotídeos que se ubican en la bifurcación de las arterias caró­
tidas primitivas y los cuerpos aórticos cerca del cayado (arco) de
la aorta. Los cuerpos carotídeos son, en particular, importantes
en seres humanos; funcionan como sensores de la oxigenación
arterial. Hay un aumento gradual de la activación del cuerpo ca­
rotídeo en respuesta a una disminución de la PaO2. Esta respues­
ta es más notoria por debajo de los 60 mmHg. Un incremento de
la PaCO2 o un decremento del pH arterial potencia la respuesta
de los cuerpos carotídeos a decrementos de la PaO2.
En seres humanos, la ventilación aumentada que se observa
en respuesta a la hipoxia depende sólo de los cuerpos carotídeos.
La resección bilateral del cuerpo carotídeo, que se lleva a cabo
para tratar disnea minusvalidante, y que puede ocurrir como una
consecuencia involuntaria de tromboendarterectomía carotídea,
produce pérdida completa de este impulso ventilatorio hipóxico
en tanto que deja intacta la respuesta a cambios en la PaCO2. Los
quimiorreceptores centrales median la respuesta a cambios de la
PaCO2. Cada vez hay más evidencia de que estos quimiorre­cepto­
res están ampliamente dispersos en todo el tallo encefálico; están
separados de las neuronas que generan el ritmo respiratorio. La
respuesta ventilatoria aumentada al incremento de la PaCO2 se
media por cambios del pH de quimiorreceptores. La barrera he­
Cerebro
(control
Controlador
voluntario)
Tallo encefálico
(control
automático)
Médula espinal
motoras respiratorias
Fibras eferentes motoras
Fibras eferentes
respiratorias espinales
Efectores
vagales
Pulmones y parte Músculos
alta de las vías de la
respiratorias respiración
Propioceptores
Receptores pulmonares y de la
Sensores
parte alta de las vías respiratorias
Quimiorreceptores:
arteriales periféricos
Del bulbo raquídeo, del CNS
FIGURA 9–17  Representación esquemática del sistema de control res-
piratorio. Se muestran las interrelaciones entre el controlador del sistema
nervioso central (CNS), efectores y sensores, al igual que las conexiones
entre estos componentes. (Redibujada, con autorización, de Berger AJ et al. Regula­
tion of respiration. N Engl J Med 1977;297:92, 138, 194.)
matoencefálica permite la difusión libre de CO2, no así de iones
de hidrógeno. El CO2 se hidrata hacia ácido carbónico, que se
ioniza y reduce el pH del cerebro. Los quimiorreceptores centra­
les quizá responden a estos cambios de la concentración intrace­
lular de iones de hidrógeno.
Hay una gran variedad de receptores de estiramiento pul­
monar que se localizan en el músculo liso y la mucosa de las vías
respiratorias, cuyas fibras aferentes se encuentran en el nervio
vago; se activan en respuesta a distensión pulmonar. El volumen
pulmonar creciente disminuye la frecuencia respiratoria al incre­
mentar el tiempo espiratorio; esto se conoce como el reflejo de
Hering-Breuer. Hay fibras C amielínicas situadas cerca de los ca­
pilares pulmonares (de ahí el nombre receptores yuxtacapilares
[J]). Estas fibras están inactivas durante la respiración normal,
pero pueden estimularse de modo directo por la administración
intravenosa de sustancias químicas irritantes, como la capsaicina.
Parecen estimular el impulso respiratorio aumentado en el edema
intersticial y la fibrosis pulmonar. El movimiento del esquele­
to  que transmite propioceptores en articulaciones, músculos y
ten­dones, ocasiona un incremento de la respiración, y puede te­
ner cierta participación en la ventilación aumentada propia del
ejerci­cio. Por último, hay receptores en los husos musculares en
el diafragma y los músculos intercostales, que proporcionan re­
troalimentación sobre la fuerza muscular. Quizá participen en la
sensación de disnea cuando el trabajo de la respiración es des­
proporcionado en relación con la ventilación.
B. Respuestas integradas
En condiciones normales en personas sanas la cifra de ion hidró­
geno en la región de los quimiorreceptores centrales determina
el impulso para respirar. Los cambios del pH de quimiorrecep­
tores los determina, en gran parte, la PaCO2. En condiciones

100
PaO2 55
75
Ventilación (L/min, BTPS)
PaO2 40
50
PaO2 100
25
0 20
40 50
PaCO2 (mmHg)
FIGURA 9–18  Respuesta ventilatoria al CO2. Las curvas representan
cambios de la ventilación por minuto graficados contra cambios de la
PCO2 en aire inspirado a diferentes valores de PO2 alveolar. Hay un incre-
mento lineal de la ventilación con la PCO2 creciente. El índice de aumento
es mayor a valores de PO2 más bajos, pero las curvas empiezan desde un
punto común donde la ventilación debe cesar en respuesta a PCO2 redu-
cida. En seres humanos despiertos, el despertamiento mantiene la venti-
lación incluso cuando la PCO2 disminuye por debajo de esta cifra; cuando
reciben anestesia leve, sucede apnea. En el caso de la acidosis metabóli-
ca, esta intersección X se desplaza hacia la izquierda, pero la pendiente
de las líneas permanece casi sin cambios. Esto indica que los efectos de la
acidosis metabólica están separados de, y son aditivos a, los efectos de
la acidosis respiratoria. BTPS (temperatura y presión del cuerpo, saturado
con vapor de agua.) (Redibujada, con autorización, de Ganong WF. Review of Medical
Physiology, 22a ed. McGraw-Hill, 2005.)
normales, la PaO2 no es una parte importante del impulso respi­
ratorio basal.
La respiración la estimula un decremento de la PaO2, un in­
cremento de la PaCO2 o de la concentración de ion de hidrógeno
de la sangre arterial (disminución del pH arterial).
La ventilación aumenta aproximadamente 2 a 3 L/min por
cada 1 mmHg de incremento de la PaCO2, dicha respuesta (figu­
ra 9-18) sucede primero mediante sensibilización del receptor
del cuerpo carotídeo, el cual aumentará su activación en respues­
ta a una PaCO2 incrementada, incluso en ausencia de cambios de
la PaO2; esto explica alrededor de 15% de la respuesta ventilato­
ria a la hipercapnia. Casi toda la respuesta está mediada por cam­
bios del pH en la región de los quimiorreceptores centrales. Los
cambios del pH arterial son aditivos a cambios de la PaCO2. Las
curvas de respuesta al CO2 en condiciones de acidosis metabó­
lica tienen una pendiente idéntica, pero se desvían hacia la izquier­
da. La respuesta ventilatoria a un aumento de la PaCO2 disminuye
con la edad, el sueño y el acondicionamiento aeróbico, y con el
trabajo incrementado de la respiración.
La respuesta individual a la hipoxemia es en extremo variable.
En circunstancias normales, hay poco aumento de la ventilación
en tanto la PaO2 no disminuye por debajo de 50 a 60 mmHg. En
este punto, hay un rápido incremento de la ventilación que alcan­
za su máximo en aproximadamente 32 mmHg; por debajo de esta
cifra, los decrementos adicionales de la PaO2 conducen a depre­
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  227
60
50
Ventilación (L/min, BTPS)
40
PaCO2 49
30
PaCO2 44
20
10 PaCO2 37
0
40 60 80 100 120 140
PaO2 (mmHg)
FIGURA 9–19  Respuesta ventilatoria isocápnica a la hipoxia. Estas
curvas representan cambios de la ventilación por minuto graficados con-
tra cambios de la PO2 alveolar cuando la PCO2 alveolar se mantiene cons-
tante a 37, 44 o 49 mmHg. Cuando la PCO2 está en el rango normal (37 a
44 mmHg) hay poco incremento de la ventilación hasta que la PO2 se redu­
ce a 50 a 60 mmHg. La respuesta ventilatoria a la hipoxia está aumentada
ante concentraciones elevadas de PCO2; esta respuesta no es lineal, como
lo es la respuesta a una PCO2 aumentada, pero semeja una hipérbo-
la rectan­gular asintótica a ventilación infinita (a una PO2 entre 30 y 35)
y  ventilación sin estimulación tónica por los cuerpos carotídeos (que
ocurre por arriba de una PO2 de 500 mmHg). No se muestra el decremen-
to de la ventilación por minuto que sucede con la hipoxia extrema (valo-
res de PO2 por debajo de 30 mmHg) como resultado de depresión del
centro respiratorio. (Redibu­jada, con autorización, de Ganong WF. Review of Medical
Physiology, 22a ed. McGraw-Hill, 2005.)
sión de la ventilación. La PaCO2 afecta la respuesta a la hipoxia.
Un aumento de la PCO2 alveolar desviará la curva de respuesta
de O2 isocápnica hacia arriba y a la derecha (figura 9-19).
Una disminución de las cifras arteriales de ion de hidrógeno
incrementa la ventilación por minuto. Esta respuesta se produce
por estimulación de los cuerpos carotídeos y es independiente de
cambios de la PaCO2. Hay una respuesta a la acidosis metabólica
grave en ausencia de cuerpos carotídeos. Se supone que esta res­
puesta la median quimiorreceptores centrales; tal vez represente
alteración de la barrera hematoencefálica.
C. Situaciones especiales
1. Hipercapnia crónica. En pacientes con hipercapnia cró­
nica, el pH del cerebro vuelve hacia lo normal mediante
cambios compensadores de las concentraciones de bicarbo­
nato en el suero y en los tejidos. Como resultado, los quimio­
receptores centrales se hacen menos sensibles a cambios
adicionales de la PaCO2. En este caso, la ventilación por
minuto basal de un paciente puede depender de estímulos
tónicos provenientes de los cuerpos carotídeos. Si se dieran
a ese paciente concentraciones altas de oxígeno inspirado,
podría haber depresión de las eferencias del cuerpo carotí­
deo, lo cual daría pie a un decremento de la ventilación por
minuto. El cambio de la ventilación por minuto no explica
228  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
por completo la hipercapnia en respuesta a oxígeno com­
plementario, lo cual sugiere que la ablación de la vasocons­
tricción pulmonar hipóxica también está implicada.
2. Hipoxia crónica. La residencia a largo plazo a altitud ele­
vada —o la apnea del sueño con episodios repetidos de desa­
turación grave de oxígeno— puede atenuar la respuesta
ventilatoria hipóxica. En esos individuos, la aparición de
enfermedad pulmonar e hipercapnia puede suprimir es­
tímulos endógenos para la respiración; este modelo se
observa en pacientes con síndrome de obesidad-hipoventi­
lación.
3. Ejercicio. El ejercicio puede incrementar hasta 25 veces la
ventilación por minuto en reposo. El ejercicio extenuan­
te, pero submáximo en una persona sana típicamente no da
por resultado cambio, o sólo un aumento leve de la PaO2
como producto de flujo sanguíneo pulmonar incremen­
tado, y me­jor coincidencia entre la ventilación y la perfu­
sión, sin cam­bio, o con un decremento leve de la PaCO2. Por
consiguiente, los cambios de la oxigenación arterial no son
un factor detrás de la respuesta ventilatoria aumentada al
ejercicio. No se conoce, con certeza, el motivo del incre­
FISIOPATOLOGÍA DE ENFERMEDADES PULMONARES SELECCIONADAS
ENFERMEDADES PULMONARES
OBSTRUCTIVAS: ASMA Y ENFERMEDAD
PULMONAR obstructiva CRÓNICA
(COPD)
El problema fisiológico fundamental en las enfermedades obs­
tructivas es el aumento de la resistencia al flujo de aire, como
resultado de disminución del calibre de las vías respiratorias de
conducción. Este incremento de la resistencia puede originarse
por procesos: 1) dentro de la luz, 2) en la pared de las vías respi­
ratorias, o 3) en las estructuras de apoyo que rodean a las vías
respiratorias. Los ejemplos de obstrucción luminal comprenden
las secreciones aumentadas que se observan en el asma y la bron­
quitis crónica. El engrosamiento de la pared de las vías respirato­
rias y el estrechamiento de estas últimas pueden producirse por
la inflamación que se observa tanto en el asma como en la bron­
quitis crónica, o por la contracción del músculo liso bronquial en
el asma. El enfisema es el ejemplo clásico de obstrucción causada
por pérdida de la estructura de apoyo circundante, con colapso
espiratorio de las vías respiratorias que provoca la destrucción de
tejido elástico pulmonar. Aunque las causas y las presentaciones
clínicas de estas enfermedades son diferentes, los elementos co­
munes de su fisiopatología proporcionan información.
1. Asma
Presentación clínica
El asma es un síndrome clínico con múltiples fenotipos. Esta di­
versidad refleja interacciones complejas entre predisposición ge­
nética y exposición ambiental, y sugiere heterogeneidad de la
fisiopatología subyacente.
mento de la respuesta ventilatoria. Dos factores contribui­
dores son la producción aumentada de dióxido de carbono
y el incremento de la descarga aferente desde propiocepto­
res de articulaciones y músculos.
PUNTO DE CONTROL
12. ¿Cuáles son los componentes del retroceso elástico pulmo­
nar? ¿Cuál es la función del surfactante?
13. ¿Cuáles tres fuerzas que se oponen deben vencerse nor-
malmente para inflar los pulmones?
14. ¿Cuáles son los cuatro factores que afectan la resistencia
de las vías respiratorias?
15. ¿Cuáles son los componentes del trabajo de la respiración?
16. ¿Cuáles factores regulan la ventilación, y cuáles la per­
fusión?
17. ¿Cómo coinciden ventilación y perfusión normalmente?
18. ¿Cuáles son los efectos del cambio de las cifras de CO2 y O2
sobre el control respiratorio?
El asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamación
y obstrucción del flujo de aire de las vías respiratorias, así como
por la presencia de síntomas intermitentes, entre ellos sibilan­
cias, sensación de estrechez en el tórax, falta de aliento (disnea) y
tos, junto con hiperreactividad bronquial demostrable. La expo­
sición a alergenos definidos o a diversos estímulos inespecíficos
inicia una cascada de eventos de activación celular en las vías
respiratorias, lo que suscita procesos inflamatorios tanto agudos
como crónicos mediados por toda una gama, compleja e integra­
da, de citocinas y otros mediadores liberados localmente. La li­
beración de mediadores puede alterar el tono del músculo liso de
las vías respiratorias y la capacidad de respuesta de estas últimas,
producir hipersecreción de moco, y dañar el epitelio de las vías
respiratorias.
Estos eventos patológicos producen anormalidad crónica de
la estructura y la función de las vías respiratorias.
La posibilidad de variación considerable de la magnitud y las
manifestaciones de la enfermedad dentro de individuos y entre
individuos con el tiempo, es inherente en la definición de asma.
Por ejemplo, mientras que muchos asmáticos tienen síntomas
poco frecuentes y leves, otros pueden tener síntomas persistentes
o prolongados muy graves. De manera similar, los estímulos ini­
ciadores o exacerbantes pueden ser muy distintos entre pacien­
tes individuales.
Datos epidemiológicos y factores de riesgo
El asma es una enfermedad pulmonar crónica común, que afecta
hasta a una tercera parte de los adolescentes en Australia y Nue­
va Zelanda. La prevalencia general en EUA fue de 8.5% en 2011;
las tasas son más altas en varones de menos de 18 años de edad
(10.2%) y en mujeres de más de 18 años de edad (10.0%). Cada
año, alrededor de 500 000 admisiones a hospitales y 4 500 muer­

tes en EUA se atribuyen a asma. La prevalencia, las hospitali­
zaciones y el asma mortal han aumentado en EUA durante los
últimos 30 años. Las tasas de mortalidad alcanzaron una meseta
a finales de la década de 1990-1999, y han declinado un poco du­
rante la década pasada. Las tasas de hospitalización han sido más
altas entre individuos de raza negra y niños, y las tasas de muer­
tes son constantemente más altas entre sujetos de raza negra de
15 a 24 años de edad.
El factor predisponente identificable más fuerte para la apari­
ción de asma es la atopia, o la producción de anticuerpos inmu­
noglobulina E (IgE) en respuesta a exposición a alergenos. En la
NHANES III (National Health and Nutrition Examination Sur-
vey III ) de 12 106 estadounidenses realizada entre 1988 y 1994,
56% de los casos de asma fue atribuible a atopia. La exposición
de pacientes sensibles a alergenos inhalados aumenta la inflama­
ción de las vías respiratorias, la hipercapacidad de respuesta de
las vías respiratorias, y los síntomas de asma. Los síntomas pueden
aparecer inmediatamente (respuesta asmática inmediata) o 4 a 6
horas después de la exposición al alergeno (respuesta asmática
tardía); en el cuadro 9-3 se listan los alergenos comunes. En múl­
tiples estudios, la obesidad se asocia con una prevalencia aumen­
tada de asma.
La exposición en interiores a los ácaros del polvo casero o a
antígenos de cucarachas es un fuerte factor de riesgo para asma.
Al mismo tiempo, se ha establecido bien que los niños criados en
granjas tienen prevalencia más baja de atopia y asma, y en un
estudio se mostró que la diversidad de exposición microbiana
durante la niñez guarda relación inversa con el riesgo de asma.
Estas observaciones y la incidencia aumentada de atopia, alergia
CUADRO 9–3  Asma: factores desencadenantes
Mediadores fisiológicos y farmacológicos de contracción normal
de músculo liso
Histamina
Metacolina
Trifosfato de adenosina
Agentes fisicoquímicos
Ejercicio; hiperventilación con aire frío y seco
Contaminantes del aire
Dióxido de azufre
Dióxido de nitrógeno
Infecciones respiratorias virales (p. ej., influenza A)
Sustancias ingeridas
Propranolol
Aspirina; antiinflamatorios no esteroideos
Alergenos
Sustancias químicas de bajo peso molecular (p. ej., penicilina,
isocianatos, anhídridos, cromato)
Moléculas orgánicas complejas (p. ej., caspa de animales, ácaros del
polvo, enzimas, polvo de madera)
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  229
y enfermedades autoinmunitarias en el mundo desarrollado, han
llevado a los investigadores a buscar las causas subyacentes de la
atopia misma. Una teoría es que la exposición a infecciones y/o
antígenos orgánicos en etapas tempranas de la niñez puede al­
terar fundamentalmente la inmunidad adaptativa. Ciertas ex­
posiciones pueden promover un fenotipo TH1 (diferenciación de
células T auxiliares CD4+ hacia una respuesta TH1 caracteriza­
da por producción de interferón γ), mientras que la ausencia de
estas exposiciones puede promover un fenotipo TH2 (que se ca­
racteriza por una respuesta primaria de citocina que incluye in­
terleucina [IL]-4, IL-5, IL-13 y factor de necrosis tumoral, que
juntos se asocian con atopia, enfermedades alérgicas y asma). La
complejidad de la respuesta inmunitaria y sus interacciones con
el microbioma humano impiden emitir conclusión firme algu­
na en este momento, pero ésta es un área de investigación que se
está expandiendo con rapidez, que promete reformar el entendi­
miento básico de la causa de la atopia y el asma.
Patogenia
La anormalidad fundamental en el asma es la reactividad aumen­
tada de las vías respiratorias a estímulos. Hay muchos agentes
desencadenantes conocidos para el asma (cuadro 9-3); éstos pue­
den clasificarse a grandes rasgos como sigue: 1) mediadores fi­
siológicos o farmacológicos de respuestas asmáticas de las vías
respiratorias, 2) alergenos que pueden inducir inflamación de
las vías respiratorias y reactividad de las mismas en individuos
sensibilizados, y 3) agentes o estímulos fisicoquímicos exóge­
nos que producen hiperreactividad de las vías respiratorias. Al­
gunos de estos agentes provocadores producirán respuestas sólo
en asmáticos (p. ej., ejercicio, adenosina), mientras que otros pro­
ducen de manera característica respuestas aumentadas en los as­
máticos, que pueden ser usadas para distinguirlos de no asmáticos
bajo condiciones de práctica de prueba controlada (p. ej., hista­
mina, metacolina; véase más adelante). No hay un mecanismo
único conocido que explique la ocurrencia del asma en todos los
individuos. Hay, sin embargo, eventos comunes que caracterizan
los procesos patológicos que producen el asma.
Es importante reconocer el papel central de la inflamación de
las vías aéreas en la evolución del asma. Los eventos más tempra­
nos en las respuestas de las vías respiratorias de asmáticos son la
activación de células inflamatorias locales, sobre todo mastocitos
y eosinófilos. Esto puede suceder por mecanismos dependientes
de IgE específicos, o de modo indirecto por medio de otros pro­
cesos (p. ej., estímulos osmóticos o exposición a irritantes quími­
cos). Los mediadores de reacción aguda, entre ellos leucotrienos,
prostaglandinas e histamina, inducen con rapidez contracción del
músculo liso, hipersecreción de moco, y vasodilatación con esca­
pe endotelial y formación de edema local. Las células epiteliales
también parecen participar en este proceso al liberar leucotrienos
y prostaglandinas, así como citocinas inflamatorias en el momen­
to de la activación. Algunos de estos mediadores preformados y
de acción rápida poseen actividad quimiotáctica; reclutan célu­
las inflamatorias adicionales, como eosinófilos y neutrófilos, ha­
cia la mucosa de las vías respiratorias.
Un proceso crítico que acompaña a estos eventos agudos es
el reclutamiento, la multiplicación y la activación de células in­
flamatorias inmunitarias mediante las acciones de una red de
citocinas y quimiocinas que se liberan localmente. Las citocinas
y quimiocinas participan en una serie compleja y prolongada de
230  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
CUADRO 9–4  Asma: eventos inflamatorios celulares
Activación o lesión de célula epitelial
Liberación de citocina (IL-8) y quimiocina, con quimiotaxis o activación
de neutrófilos
Presentación de antígeno a linfocitos
Hiperplasia e hipersecreción de células epiteliales secretoras
Muerte epitelial; magnitud aumentada de los reflejos neurales
sensoriales de las vías respiratorias
Activación de linfocitos
Exposición a antígeno con proliferación de linfocitos
Expresión incrementada de citocinas y quimiocinas; activación de
células efectoras adicionales (células dendríticas, mastocitos,
eosinófilos, macrófagos)
Activación de células B; síntesis aumentada de IgE
Activación incrementada de linfocitos por citocinas locales
Activación de mastocitos y eosinófilos
Liberación por eosinófilos de mediadores citotóxicos y
proinflamatorios agudos
Activación de mastocitos mediada por IgE, con liberación aguda de
mediador (p. ej., histamina, leucotrienos, factor activador de plaquetas)
Nueva expresión de múltiples citocinas por mastocitos, con activación
de células efectoras múltiples, como con linfocitos
eventos que originan perpetuación de la inflamación y de la hi­
perreactividad de vías respiratorias locales (cuadro 9-4). Estos
eventos incluyen promoción del crecimiento de mastocitos y eo­
sinófilos, flujo de entrada y proliferación de linfocitos T, y dife­
renciación de linfocitos B hacia células plasmáticas productoras
de IgE y de IgA. Un componente importante de este proceso pa­
rece ser la diferenciación y activación de linfocitos T auxiliares
del fenotipo TH2. Estos linfocitos TH2, por medio de su produc­
ción de citocinas, entre ellas IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e
IL-13, promueven la activación de mastocitos, eosinófilos y otras
células efectoras, e impulsan la producción de IgE por células
B, todos los cuales son componentes patológicos del fenotipo del
asma. Así, mediante sus mediadores específicos, estas células
múltiples participan en los procesos proinflamatorios que están
activos en las vías respiratorias de asmáticos. Entre ellas figu­
ran lesión de células epiteliales y denudación de las vías respi­
ratorias, mayor exposición de nervios sensitivos aferentes, así
como la consiguiente hiperreactividad del músculo liso mediada
por mecanismos neurales; la regulación ascendente de la activa­
ción de mastocitos y eosinófilos mediada por IgE y la liberación
de mediadores, incluso mediadores agudos y de acción prolon­
gada, e hipersecreción de glándulas submucosas con aumento del
volumen de moco. Al mismo tiempo, la producción de factores
de crecimiento, como TGF-β, TGF-α y factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF) por las células epiteliales, así como por ma­
crófagos y otras células inflamatorias, impulsa el proceso de re­
modelado de tejido y de fibrosis submucosa de vías respiratorias.
Esta fibrosis submucosa puede causar obstrucción fija de las vías
respiratorias que puede acompañar a la inflamación crónica de
las mismas en el asma.
Patología
Los datos histopatológicos del asma reflejan los procesos celula­
res en juego. La mucosa de las vías respiratorias está engrosada,
edematosa e infiltrada con células inflamatorias, sobre todo lin­
focitos, eosinófilos y mastocitos. Se observa músculo liso de las
vías respiratorias hipertrófico y contraído. Las células epiteliales
bronquiales y bronquiolares suelen estar dañadas, en parte por
productos de eosinófilos como proteína básica mayor y la pro­
teína quimiotáctica de eosinófilos, que son citotóxicas para el
epitelio. La lesión y muerte epiteliales dejan porciones de la luz
de las vías respiratorias denudadas, lo que expone fibras aferen­
tes del sistema nervioso autónomo y quizá no colinérgicas, no
adrenérgicas, que pueden mediar hiperreactividad de las vías res­
piratorias. Se observan hiperplasia de glándulas secretoras e hi­
persecreción de moco, con taponamiento de vías respiratorias por
moco, un dato notorio en el asma grave. Incluso en vías respirato­
rias de asmáticos con afección leve se encuentran números incre­
mentados de células inflamatorias en la mucosa y submucosa, y
se nota que los miofibroblastos subepiteliales proliferan y produ­
cen colágeno intersticial aumentado; esto puede explicar el com­
ponente de obstrucción relativamente fija de las vías respiratorias
que se observa en algunos asmáticos. Los datos anatomopato­
lógicos en el asma grave letal corren parejas con los eventos pa­
tológicos antes descritos, pero reflejan la mayor magnitud del
fenómeno adverso. Se notan lesiones y pérdida epi­teliales más gra­
ves de las vías respiratorias, a menudo con obstrucción grave y
completa de la luz de las vías respiratorias por tapones de moco.
Fisiopatología
Los eventos celulares locales en las vías respiratorias tienen im­
portantes efectos sobre la función pulmonar. Como una conse­
cuencia de la inflamación y de la hiperreactividad del músculo
liso de las vías respiratorias, estas últimas muestran estrechez,
lo que produce un incremento de la resistencia de las vías respi­
ratorias (Raw) (recuerde que Raw ∝ 1/radio4). Las vías respira­
torias periféricas de pequeño calibre no contribuyen de manera
significativa a la resistencia al flujo de aire en individuos sanos,
pero conforme estas vías respiratorias se estrechan en pacientes
con asma, contribuyen considerablemente a la obstrucción del
flujo de aire. La hipersecreción de moco y los estímulos bron­
coconstrictores adicionales pueden exacerbar la fisiología pul­
monar obstructiva. La función neural bronquial también parece
participar en la evolución del asma, si bien esto probablemente
es de importancia secundaria. La estimulación de receptores de
irritantes bronquiales va seguida por tos y broncoconstricción
refleja mediadas por fibras eferentes vagales; quizá también par­
ticipen neurotransmisores peptídicos. El neuropéptido proinfla­
matorio sustancia P puede liberarse a partir de fibras aferentes
amielínicas en las vías respiratorias, e inducir contracciones de
músculo liso y liberación de mediador a partir de mastocitos. El
péptido intestinal vasoactivo (VIP) es el neurotransmisor peptí­
dico de algunas neuronas no adrenérgicas, no colinérgicas de las
vías respiratorias, y funciona como un broncodilatador; la in­
terrupción de su acción por desdoblamiento del VIP puede pro­
mover la broncoconstricción.
La obstrucción de las vías respiratorias ocurre de manera di­
fusa, aunque no homogénea, en la totalidad de los pulmones.
Como resultado, la ventilación de unidades respiratorias se vuelve
no uniforme, y la proporción entre ventilación y perfusión se al­
• •
tera. Hay áreas de relaciones V/Q tanto anormalmente bajas como
• •
altas; las regiones con proporción V/Q baja contribuyen a hipoxe­
mia. El cortocircuito puro es poco común en el asma aun cuando

el taponamiento con moco es un dato frecuente, en especial en el
asma grave, mortal. La tensión arterial de CO2, por lo general es
normal a baja, dada la ventilación aumentada que se observa en
exacerbaciones de asma. Incluso la hipercapnia leve debe con­
siderarse un signo ominoso durante un ataque grave de asma;
indica obstrucción progresiva de las vías respiratorias, fatiga
muscular y ventilación alveolar en disminución.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones del asma se explican fácilmente por la pre­
sencia de inflamación y obstrucción de las vías respiratorias.
A. Síntomas y signos.  La variabilidad de éstos es una indicación
del tremendo rango de gravedad de la enfermedad, desde leve e
intermitente hasta asma crónica, grave y a veces mortal.
1. Disnea y sensación de estrechez en el tórax. Estas sensa­
ciones se producen por varios cambios fisiológicos concer­
tados. El mayor esfuerzo muscular que se requiere para
vencer la resistencia aumentada de las vías respiratorias es
detectado por receptores de estiramiento de huso, principal­
mente de músculos intercostales y la pared torácica. La hiper­
inflación por obstrucción de las vías respiratorias da lugar
a distensión torácica. La adaptabilidad pulmonar disminu­
ye y el trabajo de la respiración aumenta, lo cual también es
detectado por nervios sensoriales de la pared torácica, y
se  manifiesta como sensación de estrechez en el tórax y
disnea. Conforme empeora la obstrucción, la desproporción
• •
V/Q aumentada pro­duce hipoxemia. La PCO2 arterial cre­
ciente y, más tarde, la hipoxemia arterial en evolución (cada
una sola o juntas como estímulos sinérgicos) estimularán el
impulso respiratorio por medio de quimiorreceptores peri­
féricos y centrales. Este estímulo en presencia de fatiga de
músculos respiratorios produce disnea progresiva.
2. Sibilancias. La contracción del músculo liso, junto con la
hipersecreción y retención de moco, ocasiona disminución
del calibre de las vías respiratorias y flujo de aire turbulento
prolongado, lo que se traduce en sibilancias auscultatorias
y audibles. La intensidad de las sibilancias no se correlacio­
na bien con la gravedad del estrechamiento de las vías res­
piratorias; como un ejemplo, con la obstrucción extrema de
las vías respiratorias, el flujo de aire puede estar tan reducido
que las sibilancias apenas son detectables, si es que lo son.
3. Tos. La tos se produce por la combinación de estrechamien­
to de las vías respiratorias, hipersecreción de moco, y la hi­
percapacidad de respuesta aferente neural que se observa
con la inflamación de las vías respiratorias. También puede
ser una consecuencia de inflamación inespecífica después
de infecciones superpuestas, en particular virales, en pacien­
tes asmáticos. En virtud del estrechamiento compresivo
y la velocidad alta de flujo de aire en las vías respiratorias
centrales, la tos proporciona suficiente fuerza de corte y pro­
pulsora para eliminar el moco acumulado y partículas rete­
nidas de las vías respiratorias estrechadas.
4. Taquipnea y taquicardia. En la enfermedad leve puede no
haber taquipnea ni taquicardia, pero son casi universales
en las exacerbaciones agudas.
5. Pulso paradójico. El pulso paradójico es una reducción de
más de 10 mmHg de la presión arterial sistólica durante la
inspiración. Parece ser una consecuencia de hiperinflación
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  231
pulmonar, con alteración del llenado del ventrículo izquier­
do, junto con incremento de la circulación venosa hacia el
ventrículo derecho durante inspiración más vigorosa en la
obstrucción grave. Con el volumen al final de la diástole
del ventrículo derecho aumentado durante la inspiración, el
tabique interventricular se mueve hacia la izquierda, lo que
altera el llenado y el gasto del ventrículo izquierdo. La con­
secuencia de este gasto disminuido es un decremento de la
presión sistólica durante la inspiración, o pulso paradójico.
6. Hipoxemia. El estrechamiento de las vías respiratorias redu­
ce la ventilación hacia las unidades pulmonares afectadas, lo
• •
cual causa desproporción V/Q con un cambio hacia propor­
• •
ciones V/Q bajas, lo cual da lugar a un incremento de la A-a
ΔPO2, e hipoxemia manifiesta en casos graves. El cortocircui­
to verdadero es poco común excepto en el asma muy grave.
7. Hipercapnia y acidosis respiratoria. En el asma leve a mo­
derada, la ventilación es normal o está aumentada, y la PCO2
arterial es normal o está disminuida. En ataques graves,
la obstrucción de las vías respiratorias puede empeorar, y
sobreviene fatiga de los músculos respiratorios, con la evo­
lución de hipoventilación alveolar, hipercapnia y acidosis
respiratoria. Note que esta progresión puede ocurrir a pe­
sar de taquipnea continua. Una frecuencia respiratoria au­
mentada no revierte la hipoventilación alveolar porque los
volúmenes de ventilación pulmonar están reducidos como
consecuencia de hiperinflación dinámica.
8. Defectos obstructivos por pruebas de función pulmonar.
Los pacientes con asma leve pueden tener función pulmo­
nar por completo normal entre las exacerbaciones. Durante
ataques de asma activos, todos los índices de flujo de aire
espiratorio están reducidos, entre ellos el FEV1, la FEV1/
FVC (FEV1%), y el índice de flujo espiratorio máximo (fi­
gura 9-20). La FVC suele también estar disminuida como
resultado de cierre prematuro de las vías respiratorias antes
de la espiración completa. La administración de un bron­
codilatador produce decremento de la obstrucción del flu­
jo de aire. Como consecuencia de la obstrucción del flujo
de aire, el vaciamiento incompleto de las unidades pulmona­
res al final de la espiración ocasiona hiperinflación aguda y
crónica; y puede haber incremento de la capacidad pulmo­
nar total (TLC), la capacidad residual funcional (FRC), y el
volumen residual (RV). La capacidad de difusión pulmonar
para monóxido de carbono (DlCO) con frecuencia está au­
mentada por el volumen pulmonar (y de la sangre capilar
pulmonar) incrementado.
9. Hipercapacidad de respuesta bronquial. La hipercapaci­
dad de respuesta bronquial se define como 1) un incremen­
to de 12% o más del FEV1 en respuesta a un broncodilatador
inhalado o 2) un decremento de 20% o más del FEV1 en
respuesta a un factor desencadenante que, a la misma in­
tensidad, causa un cambio de menos de 5% en un indivi­
duo sano. La metacolina y la histamina son agentes para los
cuales se ha establecido práctica de pruebas de provoca­
ción estandarizadas. Esas pruebas revelan hipercapacidad
de respuesta inespecífica en la mayoría de los asmáticos,
incluso aquellos con enfermedad leve y datos normales en
la espirometría. Otros agentes que se han usado para esta­
blecer sensibilidades a exposición específicas son el dióxi­
do de azufre y el diisocianato de tolueno.
232  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

Trastorno restrictivo Normal Trastorno obstructivo

16 16 16
14 14 14
12 12 12
10 10 10
Espiración
8 8 8
6 6 6
Flujo (L/s) 4 4 4
2 2 2
0 0 0
–2 –2 FEV1 –2
–4 –4 –4
–6 –6 Inspiración –6
–8 –8 –8
–10 –10 –10
–12 –12 –12
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Volumen (L) Volumen (L) Volumen (L)
FVC = 2.56 L FVC = 5.65 L FVC = 4.20 L
FEV1 = 2.14 L FEV1 = 4.18 L FEV1 = 1.09 L
FEV1/FVC = 84% FEV1/FVC = 74% FEV1/FVC = 26%
FIGURA 9–20  Curvas (“asas”) de flujo-volumen a partir de espirometría estándar en un paciente normal (centro), un paciente con un defecto venti-
latorio obstructivo grave (derecha) y un paciente con defecto ventilatorio restrictivo moderado (izquierda).

PUNTO DE CONTROL
19. ¿Cuál es el problema fisiológico fundamental en la enfer-
medad pulmonar obstructiva? Dé un ejemplo de cada una
de sus tres fuentes principales.
20. ¿Cuáles son los eventos patológicos que contribuyen a la
anormalidad crónica de la estructura de las vías respirato-
rias en el asma?
21. ¿Cuáles son las tres categorías de agentes que pueden des­
encadenar asma?
22. ¿Cuáles mediadores de acción aguda contribuyen a las res­
puestas de las vías respiratorias de asmáticos?
23. ¿Cuáles son algunas características histopatológicas del
asma?
24. Nombre tres razones de aumento de la resistencia de las
vías respiratorias en el asma.
25. ¿Por qué la PCO2 arterial por lo general está baja en exacer-
baciones de asma?
26. ¿Cuáles son algunos de los síntomas y signos frecuentes
del asma aguda?
2. COPD: bronquitis crónica y enfisema
“Enfermedad pulmonar obstructiva crónica” es un término de­
liberadamente impreciso, que se emplea para denotar un pro­
ceso que se caracteriza por bronquitis crónica o enfisema, y que
puede llevar a obstrucción de las vías respiratorias. Si bien la bron­
quitis crónica y el enfisema suelen considerarse procesos inde­
pendientes, comparten algunos factores causales, y a menudo se
encuentran juntos en el mismo paciente. Es con el fin de incluir
ambos bajo la misma categoría amplia que la definición sigue
siendo imprecisa: refleja lo que hoy se sabe acerca de la evolu­
ción de estas enfermedades.
Presentación clínica
A. Bronquitis crónica. La bronquitis crónica se define por una
historia clínica de tos productiva durante tres meses del año du­
rante dos años consecutivos. Hay disnea y obstrucción de las vías
respiratorias, a menudo con un elemento de reversibilidad, de ma­
nera intermitente o continua. El tabaquismo de cigarrillos es con
mucho la causa principal, aunque otros irritantes inhalados pue­
den producir el mismo proceso. Si bien los eventos patológicos
predominantes son inflamación de las vías respiratorias de ma­
yor calibre, acompañada de engrosamiento de la mucosa e hiper­
secreción de moco, el sitio principal de obstrucción aumentada
del flujo de aire es la inflamación en los bronquíolos de calibre
más pequeño.
B. Enfisema. El enfisema pulmonar es una enfermedad que se
caracteriza por agrandamiento irreversible de los espacios aé­
reos distales a los bronquíolos terminales y se acompaña de des­
trucción de sus paredes sin fibrosis evidente. En contraste con la
bronquitis crónica, el defecto anatomopatológico primario en el
enfisema no yace en las vías respiratorias, sino más bien en las
paredes de las unidades respiratorias, donde la pérdida de tejido
elástico da por resultado pérdida de la tensión de retroceso apro­
piada para soportar las vías respiratorias distales durante la espi­
ración. La destrucción del espacio aéreo se acompaña de disnea
progresiva y obstrucción irreversible, sin hipersecreción de moco
ni tos productiva importante. Más aún, la pérdida del área de su­
perficie alveolar y el lecho capilar acompañante para el intercam­
bio de gases contribuye a la hipoxia y disnea progresivas. Pueden
hacerse distinciones patológicas y causales entre diversos mode­
los de enfisema, pero la presentación clínica de todos es similar.
Etiología y datos epidemiológicos
Los datos epidemiológicos por lo general consideran tanto bron­
quitis crónica como enfisema juntos dentro de la COPD. La COPD

afecta a casi 15 millones de personas en EUA; la bronquitis cró­
nica es el diagnóstico en aproximadamente dos tercios de los
casos, y el enfisema en el resto. La COPD es la tercera causa prin­
cipal de muerte en EUA; en 2011 hubo 138 080 muertes. Las tasas
de incidencia, prevalencia y mortalidad de la COPD aumentan
con la edad, y son más altas en varones, individuos de raza blan­
ca, y personas de nivel socioeconómico más bajo. El tabaquismo
de cigarrillos persiste como la principal causa de enfermedad en
hasta 90% de los pacientes con bronquitis crónica y enfisema. El
diagnóstico de COPD probablemente es significativamente insu­
ficiente; aunque sólo 15 a 20% de los fumadores presenta obs­
trucción grave del flujo de aire, hay una relación dependiente
de la dosis entre la exposición al humo de tabaco y la pérdida de
la función pulmonar. Estudios basados en la población sugieren
que la exposición crónica a polvo (incluso sílice y algodón) y a
humos de sustancias químicas son factores de riesgo contribui­
dores importantes para COPD. En el mundo en desarrollo, la ex­
posición en interiores a humo proveniente de la combustión de
biocombustibles es una causa importante de COPD.
El factor de riesgo genético más importante identificado para
la evolución de la COPD es la deficiencia del inhibidor de la α1-
proteasa (α1-antitripsina). La concentración reducida en la circu­
lación y en los tejidos puede llevar al inicio temprano de enfisema
grave. El inhibidor de la α1-proteasa es capaz de inhibir varios
tipos de proteasas, entre ellas elastasa de neutrófilo, que está im­
plicada en la génesis del enfisema (véase la sección de Fisiopa­
tología, más adelante). Las mutaciones autosómicas dominantes,
especialmente en individuos del norte de Europa, producen con­
centraciones anormalmente bajas de este inhibidor en el suero y
en los tejidos, lo cual altera el equilibrio de la síntesis de tejido
conjuntivo y proteólisis. Una mutación homocigótica (el genoti­
po ZZ) da lugar a concentración de inhibidor de 10 a 15% de lo
normal. El riesgo de enfisema, particularmente en fumadores que
portan esta mutación, está aumentado de manera notoria.
A. Bronquitis crónica. En la bronquitis crónica se observan va­
rios cambios patológicos de las vías respiratorias, aun cuando
ninguno es patognomónico de esta enfermedad. Los datos clí­
nicos de la bronquitis crónica pueden atribuirse a lesión y es­
trechamiento crónicos de las vías respiratorias. Las principales
características anatomopatológicas son inflamación de las vías
respiratorias, en especial las de pequeño calibre, y la hipertrofia
de glándulas mucosas de vías respiratorias grandes, con incre­
mento de la secreción de moco y obstrucción acompañante de las
vías respiratorias por moco (figura 9-21). La mucosa de las vías
respiratorias muestra infiltrado variable por células inflamato­
rias, entre ellas leucocitos polimorfonucleares y linfocitos. La in­
flamación de mucosas puede estrechar considerablemente la luz
bronquial. Como una consecuencia de la inflamación crónica, el
epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado normal a menudo
se reemplaza por metaplasia escamosa en parches. En ausencia
de epitelio bronquial ciliado normal, la función de limpieza mu­
cociliar está gravemente reducida o suprimida por completo. La
hipertrofia e hiperplasia de las glándulas submucosas son caracte­
rísticas prominentes; las glándulas suelen constituir más de 50%
del grosor de la pared bronquial. La hiperplasia de glándulas mu­
cosas se acompaña de hipersecreción de moco, lo que contribuye
al estrechamiento de la luz. A menudo hay hipertrofia del múscu­
lo liso bronquial, y puede observarse hipersensibilidad a estímulos
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  233
Epitelio
a Membrana
b basal
Glándula
mucosa
c
d Pericondrio
Cartílago
FIGURA 9–21  Anatomía de la pared bronquial. Estructura de una
pared bronquial normal. En la bronquitis crónica, el grosor de las glándu-
las mucosas aumenta, y puede expresarse como la proporción de (b-c)/
(a-d); esto se conoce como el índice de Reid. (Redibujada, con autorización, de
Thurlbeck WM. Chronic airflow obstruction in lung disease. En: Bennington JL [editor].
Major Problems in Pathology. Saunders, 1976.)
broncoconstrictores inespecíficos (incluso histamina y metacoli­
na). Los bronquíolos suelen estar infiltrados con células inflama­
torias, y están deformados con fibrosis peribronquial relacionada.
Con frecuencia se observa impacción de moco y obstrucción de
la luz de vías respiratorias de calibre más pequeño. En ausencia
de algún proceso superpuesto, como neumonía, el parénquima
pulmonar, donde sucede el intercambio de gases, integrado por
unidades respiratorias terminales, está en su mayor parte indem­
ne. El resultado de estos cambios combinados es obstrucción y
alteración de la eliminación de secreciones, de las vías respirato­
rias, crónicas.
La obstrucción no uniforme de las vías respiratorias propia de
la bronquitis crónica tiene considerables efectos sobre la venti­
lación y el intercambio de gases. La obstrucción con tiempo es­
piratorio prolongado suscita hiperinflación. Las relaciones entre
ventilación y perfusión están alteradas, con áreas aumentadas de
• • • •
proporciones V/Q bajas. Estas desproporciones V/Q bajas son
en su mayor parte la causa de la hipoxemia en reposo más im­
portante que se observa en individuos con bronquitis crónica, en
comparación con la que se observa en el enfisema. El cortocir­
cuito verdadero (perfusión sin ventilación) es poco común en la
bronquitis crónica.
B. Enfisema. Se cree que el principal evento patológico en el en­
fisema es un proceso destructivo continuo que produce un des­
equilibrio de la lesión por oxidante local y actividad proteolítica
(en particular elastolítica) causada por una deficiencia de inhi­
bidores de proteasa (figura 9-22). Los oxidantes, sean endógenos
(anión superóxido) o exógenos (p. ej., humo de cigarrillos), pue­
den inhibir la función protectora normal de los inhibidores de
proteasa, lo que permite la destrucción progresiva de tejido.
En contraste con la bronquitis crónica, que es una enferme­
dad de las vías respiratorias, el enfisema es una enfermedad del
parénquima pulmonar circundante. Las consecuencias fisiológi­
cas se producen por tres cambios importantes: 1) destrucción de
unidades respiratorias terminales, 2) pérdida del lecho capilar al­
veolar y 3) pérdida de las estructuras de sostén de los pulmones,
234  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

Fenómenos adversos pulmonares Defensas pulmonares

Oxidantes Antioxidantes
• Humo de cigarrillo
• Oxidantes
endógenos Antielastasas:
α1-antiproteasa
α2-macroglobulina
Inhibidor mucoso
Macrófago bronquial

Elastasas de Daño de fibras de

macrófago elastina y de colágeno

Neutrófilo

Enfisema

FIGURA 9–22  Esquema de la hipótesis de la elastasa-antielastasa del enfisema. La activación se representa por líneas continuas, y la inhibición por
líneas discontinuas. El pulmón está protegido contra el daño elastolítico por el inhibidor de la α1-proteasa y la α2-macroglobulina; el inhibidor de moco
bronquial protege las vías respiratorias. La elastasa se deriva de los neutrófilos, pero los macrófagos secretan una metaloproteinasa parecida a elastasa,
y pueden ingerir y más tarde liberar elastasa de neutrófilos. Los oxidantes derivados de los neutrófilos y macrófagos, o de humo de cigarrillos, pueden
desactivar al inhibidor de α1-proteasa, e interferir con la reparación de la matriz pulmonar. Los antioxidantes endógenos, como la superóxido dismuta-
sa, el glutatión y la catalasa protegen a los pulmones contra lesión por oxidante.

entre ellas tejido conjuntivo elástico. La pérdida de tejido conjun­
tivo elástico reduce el apoyo normal de las vías respiratorias no
cartilaginosas, lo cual lleva a un pulmón con retroceso elástico
disminuido y adaptabilidad aumentada. Sobreviene colapso es­
piratorio prematuro de vías respiratorias, con síntomas obstruc­
tivos y datos fisiológicos característicos.
El cuadro anatomopatológico del enfisema consiste en des­
trucción progresiva de unidades respiratorias terminales o de pa­
rénquima pulmonar distal a bronquíolos terminales. Los cambios
inflamatorios de las vías respiratorias son mínimos, si los hay, aun­
que en vías respiratorias de conducción grandes puede observar­
se algo de hiperplasia de glándulas de moco. El intersticio de las
unidades respiratorias alberga algunas células inflamatorias, pero
el principal dato es una pérdida de paredes alveolares y agranda­
miento de espacios aéreos. También se pierden capilares alveo­
lares, lo que puede traducirse en decremento de la capacidad de
difusión, e hipoxemia progresiva, en especial con el ejercicio.
La destrucción alveolar no es uniforme en todos los casos de
enfisema. Se han descrito variantes anatómicas con base en el
modelo de destrucción de la unidad respiratoria terminal (o áci­
no, como también se le conoce). En el enfisema centroacinar, la
destrucción se enfoca en el centro de la unidad respiratoria ter­
minal; hay preservación relativa de los bronquíolos respiratorios
y los conductos alveolares; este modelo se relaciona, con mayor
frecuencia, con tabaquismo prolongado. El enfisema panacinar
comprende destrucción global de la unidad respiratoria termi­
nal, con distensión difusa del espacio aéreo. Este modelo típica­
mente, aunque no de manera singular, se observa en la deficiencia
de inhibidor de α1-proteasa. Es importante notar que la distin­
ción entre estos dos modelos es, en su mayor parte, anatomopa­
tológica; no hay diferencia importante de la presentación clínica.
Un mo­delo adicional de enfisema, de relevancia clínica, es el
enfisema ampollar. Las ampollas son espacios aéreos confluen­
tes grandes, formados por mayor destrucción local o distensión
progresiva de unidades pulmonares. Son importantes debido al
efecto compresivo que pueden tener sobre el pulmón circundan­
te y el espacio muerto fisiológico grande vinculado con estas es­
tructuras.
Manifestaciones clínicas
A. Bronquitis crónica. Las manifestaciones clínicas de la bron­
quitis crónica son, sobre todo, el resultado del proceso obstructi­
vo e inflamatorio de las vías respiratorias.
1. Tos productiva. La tos es productiva de esputo espeso, que
suele ser purulento, debido a la inflamación local en proce­
so, y a la probabilidad alta de colonización e infección bac­
terianas. La viscosidad del esputo está incrementada en su
mayor parte como resultado de la presencia de DNA libre
(de alto peso molecular y muy viscoso), que proviene de cé­
lulas lisadas. Con el aumento de la inflamación y la lesión
de mucosa puede ocurrir hemoptisis, pero por lo general es
escasa. La tos, que es muy eficaz en la limpieza de vías res­
piratorias normales, es mucho menos eficaz debido al estre­
cho calibre de las vías respiratorias y al mayor volumen y
viscosidad de las secreciones.
2. Sibilancias. El estrechamiento de las vías respiratorias y la
obstrucción por moco persistentes pueden producir si­
bilancias localizadas o más difusas. Esto quizá tenga capa­
cidad de respuesta a broncodilatadores, lo que representa
un componente reversible de la obstrucción.
3. Crepitación gruesa inspiratoria y espiratoria. El incremen­
to de la producción de moco, junto con función deficiente
del sistema mucociliar, deja secreciones excesivas en las vías
respiratorias, incluso con el aumento de la tos. Se escuchan
de modo prominente en vías respiratorias de mayor calibre
durante la respiración de volumen de ventilación pulmo­
nar o con la tos.
4. Examen cardiaco. La taquicardia es frecuente, en particu­
lar con exacerbaciones de bronquitis o con hipoxemia. Si la

hipoxemia es importante y crónica, el resultado puede ser hi­
pertensión pulmonar, y el examen cardiaco revela un ruido
de cierre de la válvula pulmonar (P2) prominente, o presión
venosa yugular alta y edema periférico.
5. Estudios de imágenes. Los datos radiográficos típicos en
el tórax incluyen incremento de los volúmenes pulmonares
con diafragma relativamente deprimido, congruente con
hiperinflación. Son frecuentes las densidades lineales pa­
ralelas (“líneas de vía de tranvía”) de engrosamiento de las
paredes bronquiales. El corazón puede estar aumentado de
tamaño, lo que sugiere sobrecarga de volumen del hemicar­
dio derecho. Se observan, a menudo, arterias pulmonares
prominentes, y son congruentes con hipertensión pulmonar.
6. Pruebas de función pulmonar. En las pruebas de función
pulmonar la obstrucción difusa de las vías respiratorias se
demuestra como una reducción global de los flujos y volú­
menes espiratorios. El FEV1, la FVC, y la relación FEV1/ FVC
(FEV1%), están reducidos. La curva de flujo-volumen mues­
tra limitación considerable del flujo (figura 9-20). Algunos
enfermos pueden mostrar respuesta a los broncodilatado­
res. La medición de los volúmenes pulmonares revela un
incremento del RV y la FRC, lo que refleja aire atrapado en
los pulmones como resultado de obstrucción difusa de las
vías respiratorias, y cierre temprano de las vías respirato­
rias a volúmenes pulmonares más altos. La DlCO es nor­
mal, lo que refleja un lecho capilar alveolar preservado.
7. Gases en sangre arterial. La desproporción entre venti­
lación y perfusión es frecuente en la bronquitis crónica. La
A-a ΔPO2 está aumentada, y la hipoxemia es frecuente de­
• •
bido a áreas importantes de relaciones V/Q bajas (cortocir­
cuito fisiológico); la hipoxemia en reposo tiende a ser más
profunda que en el enfisema. Con la obstrucción cada vez
mayor, se observa PCO2 creciente (hipercapnia) y acidosis
respiratoria, con alcalosis metabólica compensadora.
8. Policitemia. La hipoxemia crónica se relaciona con un au­
mento variable del hematócrito, mediado por eritropoyeti­
na. Con la hipoxia más grave y prolongada, el hematócrito
puede incrementarse a bastante más de 50%.
B. Enfisema. El enfisema se presenta como una enfermedad no
inflamatoria que se manifiesta por disnea, obstrucción progresi­
va e irreversible de las vías respiratorias, y anormalidades del in­
tercambio de gases, en especial con el ejercicio.
1. Ruidos respiratorios. En el enfisema típicamente hay dis­
minución de la intensidad de los ruidos respiratorios, lo que
refleja decremento del flujo de aire, tiempo espiratorio pro­
longado, e hiperinflación pulmonar prominente. Las sibilan­
cias, cuando las hay, son de menor intensidad. Los ruidos de
las vías respiratorias, incluso crepitación y ronquidos, son
poco comunes en ausencia de procesos superpuestos, como
infección o edema pulmonar.
2. Examen cardiaco. Puede haber taquicardia como en la bron­
quitis crónica, en especial con exacerbaciones o hipoxemia.
La hipertensión pulmonar es una consecuencia común de
la obliteración vascular pulmonar. El examen cardiaco pue­
de revelar cierre prominente de la válvula pulmonar (P2,
componente del segundo ruido cardiaco, aumentado). La
presión venosa yugular alta y el edema periférico son datos
menos comunes que en la bronquitis crónica.
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  235
3. Estudios de imágenes. Suele haber hiperinflación, con
hemi­diafragmas aplanados e incremento del diámetro an­
teroposterior del tórax. La destrucción del parénquima da
lugar a atenuación de las marcas vasculares periféricas pul­
monares, a menudo con dilatación de la parte proximal de
la arteria pulmonar como resultado de hipertensión pulmo­
nar secundaria. También pueden observarse cambios quís­
ticos o ampollares.
4. Pruebas de función pulmonar. La destrucción del parén­
quima pulmonar y la pérdida del retroceso elástico pulmo­
nar son las causas fundamentales de las anormalidades de
la función de los pulmones. La pérdida del apoyo elástico
en el tejido pulmonar que rodea las vías respiratorias da lu­
gar a compresión dinámica aumentada de las vías respira­
torias (figura 9-9), en especial durante espiración forzada.
El colapso prematuro de las vías respiratorias reduce todos
los flujos, incluso el FEV1, la FVC, y la FEV1/FVC (propor­
ción de FEV1%). Al igual que con la bronquitis crónica y el
asma, la curva de flujo-volumen espiratoria muestra con­
siderable limitación del flujo (figura 9-20). La prolongación
del tiempo espiratorio, el cierre temprano de las vías respi­
ratorias originado por pérdida del retroceso elástico, y el
atrapamiento consiguiente del aire, causan incrementos
del RV y la FRC. La TLC está aumentada, aun cuando una
cantidad considerable de este incremento suele provenir de
gas atrapado en unidades pulmonares que se comunican
mal o no se comunican, incluso ampollas. La DlCO por lo
regular está disminuida en proporción con la magnitud del
enfisema, lo que refleja la pérdida progresiva de alvéolos y
sus lechos capilares.
5. Gases en sangre arterial. El enfisema es una enfermedad
que consta de destrucción de la pared alveolar. La pérdi­
• •
da  de los capilares alveolares crea desigualdades V/Q en
áreas de ventilación alta en comparación con la perfusión.
Típicamente, los individuos con enfisema se adaptarán a
• •
relaciones V/Q altas al aumentar su ventilación por minu­
to. Pueden mantener concentraciones de PO2 y de PCO2 cer­
canas a lo normal pese a enfermedad avanzada. El examen
de los gases arteriales siempre revela un incremento de la
A-a ΔPO2. Con la gravedad mayor de la enfermedad y la pér­
dida adicional de la perfusión capilar, hay decremento de la
DlCO, lo que da pie a desaturación de hemoglobina arte­
rial que se vincula con el ejercicio y, por último, en reposo.
La hipercapnia, la acidosis respiratoria y una alcalosis meta­
bólica compensadora, son frecuentes en la enfermedad grave.
6. Policitemia. Al igual que en la bronquitis crónica, la hipoxe­
mia crónica a menudo se relaciona con un hematócrito alto.
PUNTO DE CONTROL
27. ¿Cuál es la principal causa de la bronquitis crónica?
28. Describa los cambios fisiopatológicos en el enfisema en
contraposición con la bronquitis crónica.
29. ¿Las mutaciones que tienen lugar en cuál proteína muestran
fuerte correlación con riesgo incrementado de enfisema?
30. Nombre ocho síntomas y signos de bronquitis crónica.
31. Nombre seis síntomas y signos de enfisema.
236  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

ENFERMEDAD PULMONAR pér­dida de capilares alveolares. Esta alteración extensa de la es­

RESTRICTIVA: FIBROSIS
PULMONAR IDIOPÁTICA
La enfermedad pulmonar intersticial (o enfermedad pulmonar
parenquimatosa difusa) es un término descriptivo que abarca más
de 180 trastornos; dichos trastornos múltiples se agrupan debido
a características anatomopatológicas, fisiológicas, clínicas y ra­
diográficas compartidas. La característica más común de la en­
fermedad pulmonar parenquimatosa difusa es la infiltración del
pulmón por células inflamatorias y líquido, lo cual conduce a for­
mación de tejido cicatrizal, fibrosis y obliteración capilar (figura
9-23). La fibrosis pulmonar difusa conduce a retroceso elástico
pulmonar aumentado, adaptabilidad y volúmenes pulmonares
• •
disminuidos, y empeoramiento de la V/Q, lo cual lleva a deterio­
ro del intercambio de gases, patrón que se conoce como enfer­
medad pulmonar restrictiva.
La enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa a menudo
se denomina enfermedad pulmonar intersticial, pero el modifi­
cador “intersticial” es una caracterización incompleta del proce­
so patológico. El intersticio pulmonar formalmente se refiere a la
región de la pared alveolar exclusiva de, y que separa, las mem­
branas basales de las células epiteliales alveolares y de las células
endoteliales de los capilares pulmonares. En el pulmón normal,
este intersticio es un espacio potencial que puede contener al­
gunas células mesenquimatosas (p. ej., fibroblastos), moléculas
de la matriz extracelular (p. ej., colágeno, elastina y proteoglu­
canos) y leucocitos tisulares, incluso mastocitos y linfocitos. En
condicio­nes patológicas, no sólo hay afección del intersticio, sino
que puede haber afección de todos los elementos de la pared al­
veolar, incluso células epiteliales alveolares y endoteliales capila­
res. Además, a menudo hay afección del espacio alveolar, incluso
tructura pulmonar normal por procesos intersticiales influye pro­
fundamente sobre la función pulmonar.
Las causas más comúnmente identificadas de enfermedad pul­
monar intersticial se relacionan con exposiciones ocupaciona­
les y ambientales, en especial a polvos orgánicos e inorgánicos.
También hay enfermedades pulmonares intersticiales de causa
desconocida, como la fibrosis pulmonar idiopática (IPF). Las con­
secuencias fisiológicas que se observan en la IPF son típicas de
otras causas de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa,
particularmente en sus etapas avanzadas. Por esa razón, el resto
de esta sección se enfoca en la IPF.
Presentación clínica
La IPF, previamente conocida como fibrosis pulmonar intersticial
o alveolitis fibrosante criptogénica, se caracteriza por inflamación
crónica de las paredes alveolares, lo cual da lugar a fibrosis difusa
y progresiva, y destrucción de la estructura pulmonar normal.
Este proceso no sólo produce un defecto restrictivo, con ventila­
ción alterada y trabajo de la respiración aumentado, sino lesión
vascular destructiva y obliterante que puede alterar gravemente
la perfusión y el intercambio de gases pulmonares normales.
La IPF habitualmente se presenta con inicio insidioso, duran­
te meses a años, de disnea progresivamente grave, acompañada
por una tos seca y persistente. Por lo general no hay fiebre ni do­
lor torácico. Con la progresión de la enfermedad, puede ocurrir
disnea incluso en reposo. La cianosis digital, los dedos en palillo
de tambor y la hipertensión pulmonar son comunes en las etapas
más tardías de la enfermedad.
El diagnóstico de IPF puede hacerse mediante CT del tórax
de alta resolución en presencia de una historia clínica adecuada
y resultados apropiados en las pruebas de función pulmonar, o

Enfermedad pulmonar
parenquimatosa difusa (DPLD)

Neumonía intersticial idiopática DPLD de causas conocidas

- IPF -Vasculopatía del colágeno (p. ej., esclerodermia)
- IIP que no son IPF -Inducida por fármacos (p. ej., amiodarona, bleomicina)
-DIP -COP -Ocupacional (neumoconiosis de los trabajadores del carbón)
-RBILD -NSIP -Ambiental (p. ej., asbestosis)
-AIP -LIP

Granulomatosa Otras formas de DPLD

-Causas desconocidas (sarcoidosis) -LAM (linfangioleiomiomatosis)
-Causas conocidas (neumonitis -Neumonía eosinofílica
por hipersensibilidad) -Histiocitosis de células de Langerhans

FIGURA 9–23  Categorías de enfermedad difusa del parénquima pulmonar que suelen llevar a enfermedad pulmonar restrictiva. En ausencia de
enfermedad maligna subyacente o antecedente de quimioterapia o radioterapia, la enfermedad difusa del parénquima pulmonar puede agruparse en
términos generales en las categorías clínicas que se muestran. DIP, neumonía intersticial difusa; RBILD, enfermedad pulmonar intersticial relacionada
con bronquiolitis respiratoria; AIP, neumonía idiopática aguda; COP, neumonía en organización criptogénica; NSIP, neumonía intersticial inespecífica;
LIP, neumonía intersticial linfocítica.

mediante biopsia pulmonar quirúrgica. Los datos típicos en la
CT se describen a continuación. La correlación histopatológi­
ca  para la IPF es la neumonía intersticial habitual (UIP) un
patrón temporal y espacialmente heterogéneo de depósito de co­
lágeno maduro y destrucción de la pared alveolar con agrupa­
ciones dispersas de fibrosis activa llamadas focos fibroblásticos
que contienen tanto fibroblastos como miofibroblastos. Hay cé­
lulas inflamatorias, pero por lo general son escasas.
Etiología y datos epidemiológicos
En comparación con la COPD, la IPF es un trastorno poco co­
mún, con una prevalencia estimada de 14 × 100 000 habitantes
en EUA. Típicamente se presenta durante la quinta a séptima dé­
cadas de la vida, con un predominio en varones de 1.5:1.0; por
definición, el término “idiopático” se refiere a casos sin un agente
causal conocido. Los principales factores de riesgo son exposición
a humo de tabaco y exposiciones ambientales a polvo orgánico e
inorgánico. Varias enfermedades sistémicas, entre ellas esclero­
dermia, sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad, pueden, en
etapas avanzadas, producir datos clínicos, y estudios de imáge­
nes e histopatológicos indistinguibles de la IPF. Por ende, cuando
se evalúa a un paciente que presenta enfermedad pulmonar paren­
quimatosa difusa es necesario investigar los antecedentes ocupa­
cionales y el potencial de trastornos del tejido conjuntivo, porque
los datos tempranos pueden alterar la evaluación o las opciones
de tratamiento. Se ha descrito una forma hereditaria de fibrosis
pulmonar, pero los casos típicos no parecen tener una base gené­
tica. Quedan por definir asociaciones con el envejecimiento y
con otros trastornos, entre ellos enfisema, enfermedad por reflu­
jo gastroesofágico y obesidad.
La evolución natural de la IPF es progresión no remitente: la
supervivencia mediana es de aproximadamente tres años desde
el diagnóstico; sin embargo, la evolución clínica es muy hetero­
génea y tal vez refleje fenotipos separados más que progresión
variable. Los factores de riesgo para progresión acelerada son edad
más avanzada (>70 años) en el momento del diagnóstico, expo­
sición acumulativa a humo de tabaco, y gravedad de la enferme­
dad con base en los síntomas (puntuación de disnea) o en una
evaluación estandarizada (magnitud de la enfermedad radiográ­
fica, gravedad de la restricción pulmonar en pruebas de función
pulmonar, presencia de hipertensión pulmonar).
Fisiopatología
La enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa abarca muchos
trastornos con eventos precipitantes diferentes y posiblemente dis­
tintos mecanismos celulares y moleculares. Es posible describir
una serie común de eventos celulares que median procesos infla­
matorios pulmonares y respuestas fibróticas, y los regulan (cua­
dro 9-5). Estos eventos incluyen: 1) lesión tisular inicial; 2) lesión
vascular y activación de células endoteliales, con permeabilidad
aumentada, exudación de proteínas plasmáticas hacia el espacio
extravascular, y trombosis y trombólisis variables; 3) lesión y ac­
tivación de células epiteliales alveolares, con pérdida de la inte­
gridad de barrera y liberación de mediadores proinflamatorios;
4) adherencia de leucocito aumentada a endotelio activado, con
tránsito de leucocitos activados hacia el intersticio, y 5) proce­
sos de lesión y reparación continuos caracterizados por altera­
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  237
CUADRO 9–5  Eventos celulares involucrados
en la lesión y fibrosis pulmonares
Lesión tisular
Activación y cambios de permeabilidad del endotelio vascular,
con trombosis y trombólisis
Lesión y activación epitelial
Flujo hacia adentro, activación y proliferación de leucocito
Lesión, remodelado y fibrosis tisulares adicionales:
Perpetuación de la inflamación de tejido
Resolución incompleta o tardía de trombosis intersticial
Proliferación de fibroblastos y producción o depósito de moléculas de
matriz
Proliferación y repoblación epiteliales
ciones  de poblaciones celulares y producción aumentada de
matriz.
El desafío al describir las características fisiopatológicas de la
IPF y su correlación histopatológica UIP, es que no se conocen ni
la lesión primaria ni los mecanismos que perpetúan una respues­
ta fibrótica no regulada. De hecho, la investigación actual sobre
IPF se enfoca en maneras en que puede ser distinta de otras cau­
sas de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, porque la
IPF se caracteriza por fibrosis progresiva en presencia de infla­
mación mínima. Se está efectuando investigación interesante
sobre la lesión y apoptosis de células epiteliales alveolares que
llevan a activación anormal de células epiteliales adyacentes, al­
teraciones del plegado de proteína surfactante, disregulación de
vías embrionarias en la respuesta a lesión, y acortamiento acele­
rado de telómeros.
Una característica singular de los datos histológicos en la IPF
es que el proceso de lesión y de formación de tejido cicatrizal
pulmonares no es ni uniforme ni sincrónico: áreas de lesión y
fibrosis intensas a menudo están entremezcladas con pulmón
relativamente preservado. En las etapas tempranas de la enfer­
medad, la hiperplasia epitelial alveolar tipo II en placas acompa­
ña  la infiltración de estructuras alveolares por leucocitos. El
daño de células epiteliales alveolares tipo II altera la producción
de surfactante y el recambio del mismo, con un incremento de la
ten­sión de superficie alveolar en unidades pulmonares afectadas.
Esto va seguido por leucocitosis tisular, proliferación de fibro­
blastos, y formación de tejido cicatrizal crecientes. Se encuentran
números aumentados de linfocitos —de modo predominante
células T— y mastocitos en el intersticio alveolar y en regiones
submuco­sas hay notorio aumento del depósito de colágeno y
elastina. Más tarde en la evolución de la enfermedad, hay des­
trucción alveolar progresiva, con áreas grandes de fibrosis y
espacios de aire residuales revestidos por epitelio cúbico; éstos
aparecen en las radiografías como aspecto en panal de abejas.
Junto con destrucción alveolar, el lecho vascular acompañante
está obliterado, también en un patrón en placas. El resultado es
alteración de las carac­terísticas fisiológicas que incluye retroce­
so  elástico aumentado y  poca adaptabilidad pulmonar, inter­
cambio de gases alterado y anormalidades vasculares pulmonares.
238  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
CUADRO 9–6  Aspectos fisiopatológicos
de las enfermedades pulmonares intersticiales
Adaptabilidad pulmonar disminuida
• Los pulmones son más rígidos y más resistentes a la expansión (figura
9-8)
• La curva de adaptabilidad pulmonar está desviada hacia abajo y hacia
la derecha (figura 9-20)
• La presión de retroceso estática está aumentada a capacidad
pulmonar total (TLC) (debido a fuerzas elásticas aumentadas)
• El trabajo de la respiración está aumentado
Volúmenes pulmonares disminuidos como consecuencia
de adaptabilidad pulmonar disminuida
• La TLC, la capacidad vital (VC), la capacidad residual funcional (FRC)
y el volumen residual (RV) están proporcionalmente reducidos
• Los volúmenes de ventilación pulmonar están reducidos (figura 9-10)
• La frecuencia respiratoria aumentada mantiene la ventilación alveolar
(figura 9-10)
Deterioro de la red capilar pulmonar
• Capacidad de difusión pulmonar (DlCO) disminuida debido a pérdida
de capilares pulmonares y reducción de la superficie capilar pulmonar
• El aumento de la longitud de la vía de difusión puede contribuir
a la anormalidad de la difusión en algunos pacientes
Alteraciones del intercambio de gases
• La naturaleza en placas de la fibrosis da pie a falta acentuada
de homogeneidad en la ventilación
• La falta de homogeneidad regional causa desproporción de la
• •
ventilación y la perfusión, con cambio hacia regiones de V/Q baja,
incluso áreas de falta de ventilación (cortocircuito)
• A-a ΔPO2 aumentada secundaria a regiones bajas, con hipoxemia
en casos graves
• La hipoxemia típicamente se exacerba por ejercicio (figura 9-24)
• La PaCO2 típicamente es normal o baja debido a ventilación por
minuto aumentada; la hipercapnia en la fibrosis pulmonar idiopática
(IPF) pura es indicativa de enfermedad muy avanzada
Hipertensión en la arteria pulmonar
• Superficie capilar pulmonar disminuida
• Resistencia vascular pulmonar aumentada por FRC reducida
• La falta de homogeneidad de la ventilación causa hipoxia alveolar
regional con vasoconstricción pulmonar hipóxica consiguiente
• Exacerbación notoria con el ejercicio debido a incapacidad para
reclutar nuevos vasos
El cuadro 9-6 resume los aspectos fisiopatológicos de las enfer­
medades pulmonares intersticiales.
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
1. Tos. Una tos no productiva, irritante e intermitente a me­
nudo es el primer síntoma de IPF; puede ser resistente a la
terapia antitusiva. El mecanismo probablemente es multi­
factorial; el daño fibrótico de unidades respiratorias ter­
minales causa deformación bronquial y bronquiolar, lo cual
conduce a alteraciones de fibras nerviosas tanto estimu­
ladoras como inhibidoras que participan en los reflejos
de la tos. Si bien puede haber lesión de células epiteliales,
en la enfermedad temprana típicamente no se observan hi­
persecreción de moco ni una tos productiva.
2. Disnea y taquipnea. Múltiples factores contribuyen a la
disnea en pacientes con IPF. La fibrosis del parénquima
pulmonar disminuye la adaptabilidad pulmonar; en com­
binación con alteraciones del recambio de surfactante, la
presión de distensión requerida para inflar los pulmones au­
menta, como lo hace el trabajo de la respiración. Estímulos
aumentados provenientes de fibras C en paredes alveolares
fibróticas o receptores de estiramiento en la pared toráci­
ca pueden detectar la fuerza aumentada necesaria para in­
flar pulmones menos adaptables. La taquipnea se produce
por estímulos de receptores sensoriales pulmonares aumen­
tados, y el intento por mantener una ventilación por minu­
to alveolar normal (y por ende, PaCO2 normal) conforme los
volúmenes pulmonares disminuyen. Un patrón respirato­
rio superficial rápido también reduce el trabajo ventilatorio
en presencia de retroceso elástico pulmonar aumentado. El
lecho capilar disminuido y la membrana alveolocapilar en­
grosada contribuyen a la hipoxemia con el ejercicio. En
la enfermedad avanzada, el intercambio de gases alterado
• •
con desproporción V/Q grave puede producir hipoxemia
en reposo.
3. Crepitación inspiratoria. A menudo hay crepitación ins­
piratoria seca, fina y difusa, y refleja la abertura sucesiva en
el momento de la inspiración de unidades respiratorias que
están colapsadas debido a la fibrosis y la pérdida del surfac­
tante normal.
4. Dedos en palillo de tambor. Los dedos de las manos y los
pies en palillo de tambor son un dato frecuente, pero se des­
conoce la causa. No hay un enlace establecido con alguna
variable fisiológica específica, incluso hipoxemia.
5. Examen cardiaco. Al igual que con la hipoxemia por otras
causas, el examen cardiaco puede revelar evidencia de hiper­
tensión pulmonar con ruido de cierre de la válvula pulmonar
(P2 ) prominente. Esto puede acompañarse de sobrecarga o
descompensación del hemicardio derecho, con presión ve­
nosa yugular alta, soplo de regurgitación tricuspídea, o un
tercer ruido cardiaco (S3 ) del lado derecho.
B. Estudios de imágenes
Los datos característicos en la radiografía de tórax comprenden
volúmenes pulmonares reducidos con opacidades reticulares au­
mentadas prominentes en la periferia del pulmón, y pérdida de
definición de estructuras vasculares, diafragma y borde cardiaco.
La fibrosis alrededor de espacios de aire pequeños expandidos se
observa como aspecto en panal de abejas. Con la hipertensión
pulmonar, las arterias pulmonares centrales pueden estar agran­
dadas. Los datos típicos en la CT del tórax comprenden engro­
samiento difuso de tabiques, opacidades reticulares subpleurales
aumentadas, bronquiectasias por tracción con festoneado pleu­
ral y espacios de aire quísticos subpleurales pequeños (3 a 10 mm)
y agrupados (aspecto en panal de abejas). Por lo general no hay
opacidades en vidrio esmerilado.
C. Pruebas de función pulmonar
La fibrosis pulmonar típicamente produce un modelo ventila­
torio restrictivo, con reducciones de la TLC, el FEV1 y la FVC,

mientras que mantiene una relación FEV1/FVC (FEV1%) preser­
vada o incluso incrementada (figura 9-20). El aumento del re­
troceso elástico ocasiona índices de flujo espiratorio normales a
incrementados cuando se ajustan para el volumen pulmonar. La
DlCO en la fibrosis pulmonar se reduce de manera progresiva en
función de la obliteración fibrótica de los capilares pulmonares.
D. Gases en sangre arterial
La hipoxemia es común en la IPF avanzada. Se produce por la na­
turaleza en placas de la fibrosis, que causa variabilidad extrema
de la adaptabilidad y la ventilación regionales que lleva a des­
• •
proporción V/Q prominente desviada hacia proporciones V/Q
bajas. El gasto cardiaco tiende a ser bajo, lo que reduce la PO2
venosa mixta (PmvO2). El deterioro de la difusión aumenta con la
gravedad de la fibrosis, pero rara vez contribuye a hipoxemia en
reposo. El deterioro de la difusión es un contribuidor importante
a desaturación inducida por ejercicio cuando la combinación de
PmvO2 baja y el tiempo de tránsito capilar reducido limita la carga
de oxígeno de la hemoglobina (figura 9-24). La PCO2 arterial tí­
picamente es baja como consecuencia de ventilación aumentada
PO2 alveolar
100
Tiempo de contacto reducido
80
Membrana
PaO2 (mmHg)
60 alveolar engrosada
40 PO2 venosa mixta
20
Ejercicio
0 0.25 0.5 0.75
Tiempo en el capilar (s)
FIGURA 9–24  Cambio de la PaO2 a lo largo de los capilares pulmona-
res. El tiempo de tránsito típico en reposo para un eritrocito a través
de un capilar alveolar es de 0.75 s. En el pulmón normal, la diferencia de
presión parcial y la tasa de difusión de O2 a través de la barrera alveoloca-
pilar aseguran saturación completa de la hemoglobina en 0.25 s. Incluso
con el tiempo de tránsito capilar más corto propio del ejercicio, el pul-
món normal permite saturación completa de hemoglobina en los capila-
res alveolares. Si la barrera alveolocapilar está engrosada, como sucede
en la fibrosis pulmonar, y particularmente si el punto de inicio (la PO2 ve­
nosa mixta) está reducido, la difusión disminuida en presencia de tiempo
de tránsito capilar acortado hará que la sangre al final del capilar alveolar
no esté por completo saturada con O2. Ocurrirá desaturación mayor con
el ejercicio progresivo conforme la extracción periférica disminuya más la
PO2 venosa mixta. (Redibujada, con autorización, de West JB. Pulmonary Pathophysio­
logy: The Essentials, 6a ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003.)
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  239
debido a hipoxia, y los estímulos irritantes de la fibrosis pulmo­
nar. Sólo en las etapas más tardías de la enfermedad, cuando el
retroceso elástico pulmonar y el trabajo de la respiración aumen­
tados evitan ventilación apropiada, la PaCO2 aumenta por arriba
de lo normal. La hipercapnia es un signo grave; implica una in­
capacidad para mantener ventilación alveolar adecuada como
resultado de exceso de trabajo de la respiración.
PUNTO DE CONTROL
• •
22. ¿Cómo se afecta la función pulmonar por la enfermedad
intersticial pulmonar?
23. Nombre los eventos en la fisiopatología de la fibrosis pul-
monar idiopática.
24. Mencione ocho síntomas y signos de fibrosis pulmonar
idiopática.
EDEMA PULMONAR
Presentación clínica
El edema pulmonar es la acumulación de líquido excesivo en el
espacio extravascular de los pulmones, en particular en el inters­
ticio y en el espacio alveolar. Esta acumulación puede ocurrir
con lentitud, como en un paciente con insuficiencia renal oculta,
o de modo repentino, como en un paciente con insuficiencia del
ventrículo izquierdo luego de un infarto agudo de miocardio. El
edema pulmonar se presenta más a menudo con disnea, a saber,
la respiración percibida por un paciente como incómoda o des­
encadenante de ansiedad, y desproporcionada para la magnitud
de la actividad. Al principio el paciente sólo nota disnea con el
esfuerzo, pero puede progresar a disnea en reposo. En casos gra­
ves, el edema pulmonar puede acompañarse de líquido de edema
en el esputo y dar lugar a insuficiencia respiratoria aguda.
Etiología
El edema pulmonar es un problema común relacionado con una
variedad de condiciones médicas (cuadro 9-6). A la luz de estas
múltiples causas, es útil pensar sobre el edema pulmonar en tér­
minos de los principios fisiológicos subyacentes.
Fisiopatología
Todos los vasos sanguíneos muestran escape; en circunstancias
normales, el líquido se mueve entre vasos sanguíneos y los espa­
cios alrededor de ellos, mientras que el flujo de proteína es míni­
mo. En el ser humano adulto, los capilares pulmonares son el
principal sitio de flujo de líquido desde la vasculatura pulmonar.
La ecuación de Starling —(Jv ≈ K ([Pc - Pi] - σ[πc - πi])— des­
cribe el movimiento de líquido entre los capilares pulmonares y
el compartimiento extravascular pulmonar. El flujo de líquido a
través de una membrana semipermeable (Jv) se relaciona con la
permeabilidad inherente de la membrana a líquido (K = coefi­
ciente de filtración de líquido del endotelio capilar) y macromo­
léculas (σ = coeficiente de reflexión de proteína del endotelio
240  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

capilar), así como los gradientes de presión hidrostática y coloi­ pleural, donde hay capacidad de resolución alta a través
dooncótica a través de la membrana (Pc = presión hidrostática de poros en la pleura parietal hacia linfáticos pleurales pa­
capilar, Pi = presión hidrostática intersticial, y πc y πi son las pre­ rietales.
siones coloidooncóticas capilar e intersticial, respectivamente).
La tasa de resorción de líquido por el sistema linfático por lo
La extravasación de líquido desde los capilares hacia los espa­
general es suficiente para prevenir la acumulación de líquido en
cios intersticiales circundantes es limitada por uniones interce­
el intersticio y los espacios alveolares. El edema pulmonar ocurre
lulares herméticas (zonas de oclusión) entre células endoteliales
cuando el líquido sale en el espacio vascular pulmonar, excede la
de los capilares pulmonares. Los espacios alveolares pulmona­
capacidad de depuración de líquido, y se acumula en los espacios
res normalmente están protegidos contra el líquido extravascular
extravasculares del pulmón. A cierta magnitud crítica no defini­
en el espacio intersticial por medio de tres mecanismos: i) una
da después de que los intersticios perivascular y peribronquiolar
barrera de células epiteliales alveolares que es casi impermeable
se han llenado, la presión hidrostática intersticial aumentada
al paso de proteína, ii) linfáticos precapilares que en circunstan­
hace que el líquido de edema entre al espacio alveolar (figura
cias normales eliminan líquido antes de que pueda acumularse
9-25). Aún se desconoce la vía hacia el espacio alveolar, pero se
lo suficiente como para abrumar la barrera epitelial alveolar y
iii) transporte activo de sodio desde el alvéolo, que regula la canti­
dad de líquido en el espacio alveolar. En circunstancias normales:
Etapa I
Edema pulmonar intersticial
1. La presión hidrostática capilar pulmonar excede la presión
hidrostática intersticial y, por ende, las fuerzas hidrostáti­
cas favorecen el movimiento de líquido hacia afuera de los
capilares y hacia el espacio intersticial.
2. La presión coloidooncótica capilar pulmonar excede la pre­
sión coloidooncótica intersticial, lo que favorece el mo­
vimiento de líquido hacia afuera del espacio intersticial y
hacia los capilares. Además, la presión coloidooncótica in­ Etapa II
Llenado de alvéolos en medialuna
tersticial excede la presión coloidooncótica del líquido al­
veolar, lo cual favorece el movimiento de líquido hacia
afuera del espacio alveolar hacia el intersticio.
3. El efecto de las fuerzas hidrostáticas es mayor que el de las
fuerzas coloidooncóticas y, así, hay una tendencia a movi­
miento neto de líquido hacia afuera de los capilares y hacia
los espacios intersticiales. La tasa neta de movimiento de
líquido hacia afuera de los capilares pulmonares en cir­ Etapa III
cunstancias normales es de aproximadamente 15 a 20 ml/h, Inundación alveolar
lo cual representa menos de 0.01% del flujo sanguíneo pul­
monar.
4. El líquido en el espacio intersticial pulmonar es eliminado
por los linfáticos pericapilares que no entran en la pared
alveolar y se denominan “yuxtaalveolares”. El intersticio pe­
ricapilar es contiguo con los intersticios perivascular y peri­
bronquial. La presión intersticial en estas áreas más centrales
es negativa respecto al intersticio pericapilar, de modo que FIGURA 9–25  Etapas de la acumulación de líquido de edema pulmonar.
Las tres columnas representan tres vistas anatómicas de la acumulación
el líquido tiene una trayectoria en dirección central y en
progresiva de líquido de edema pulmonar. De izquierda a derecha, las
dirección contraria a los espacios de aire. En efecto, los in­ columnas representan un corte transversal del haz broncovascular, que
tersticios perivascular y peribronquiolar actúan como un muestra el tejido conjuntivo laxo que rodea la arteria pulmonar y la pared
sumidero para líquido, y pueden dar cabida a alrededor bronquial, un corte transversal de alvéolos fijos en inflación, y el capilar
de 500 ml con un incremento insignificante de la presión pulmonar en corte transversal. La primera etapa consta de acumulación
hidros­tática intersticial. Dado que este líquido tiene agota­ excéntrica de líquido en el espacio intersticial pericapilar. La limitación
miento de proteína en comparación con la sangre, las fuerzas del líquido de edema a un lado del capilar pulmonar mantiene la trans­
osmóticas favorecen la resorción desde el intersticio hacia ferencia de gases mejor que la acumulación simétrica. Cuando la for­
los vasos sanguíneos adyacentes a estas áreas centrales; éste mación de líquido de edema excede la eliminación linfática, distiende el
es el principal sitio de resorción de líquido desde los inters­ intersticio peribronquial vascular. A esta etapa, no hay inundación alveo-
lar, pero se observa algo de llenado en medialuna de alvéolos. La tercera
ticios perivascular y peribronquiolar. El líquido de edema
etapa es la inundación alveolar. Note que cada alvéolo individual está por
puede tener una trayectoria más hacia el mediastino, don­
completo inundado o tiene llenado en medialuna mínimo. Este modelo
de es captado por linfáticos mediastínicos. Los intersticios quizá ocurre debido a que el edema alveolar interfiere con el surfactante
perivascular y peribronquiolar también son contiguos con y, por arriba de cierto umbral, hay un aumento de las fuerzas de superfi-
los tabiques interlobulillares y la pleura visceral. En algu­ cie que incrementa considerablemente la presión transmural y da por
nos pacientes, una cantidad importante de líquido transita resultado inundación. (Redibujada, con autorización, de Nunn JF. Nunn’s Applied Res­
hacia afuera a través de la pleura visceral hacia el espacio piratory Physiology, 6a ed. Copyright Elsevier/Butterworth-Heinemann, 2005.)
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  241

cree que ocurre por flujo masivo. El edema pulmonar puede causar incrementos grandes de la formación de edema. De modo
ocurrir bajo diversas condiciones: similar, si hay daño de la barrera epitelial alveolar, incluso el flujo
basal de líquido a través de un endotelio capilar intacto puede
1. El gradiente de presión hidrostática aumenta (presión hi­
causar llenado alveolar.
drostática capilar pulmonar alta). El edema pulmonar que
Los aspectos fisiopatológicos del edema pulmonar de permea­
ocurre en estas circunstancias se denomina edema pulmo­
bilidad aumentada (ARDS) son complejos y pueden depender
nar cardiogénico o hidrostático; éste es principalmente un
de múltiples fenómenos adversos diferentes. El líquido alveo­
mecanismo mecánico que da lugar a un ultrafiltrado del
lar se acumula como resultado de pérdida de la integridad de la
plas­ma. El líquido de edema en estas circunstancias tiene
barrera epitelial alveolar, lo cual permite que solutos y moléculas
un contenido de proteína relativamente bajo, por lo gene­
grandes como la albúmina entren al espacio alveolar. Esta pérdi­
ral de menos de 60% del contenido de proteína en el plasma
da de integridad puede producirse por lesión directa del epitelio
de un paciente. En individuos normales, la presión capilar
alveolar por toxinas inhaladas o por infección pulmonar, o pue­
pul­monar (esto es, la presión en cuña pulmonar) debe ex­
de ocurrir después de lesión primaria del endotelio capilar pul­
ceder alrededor de 20 mmHg antes de que el líquido que
monar por toxinas circulantes, como en la sepsis o la pancreatitis,
sale del espacio vascular exceda la tasa de resorción, lo cual
seguida por lesión inflamatoria secundaria de la barrera epitelial
conduce a la acumulación de líquido intersticial y, final­
alveolar. Esto contrasta con el edema pulmonar cardiogénico, en
mente, de líquido alveolar el cual se describe como edema
el cual tanto el epitelio alveolar como el endotelio capilar por lo
pulmonar. El edema pulmonar cardiogénico o hidrostático
general están intactos. Las causas potenciales de edema pul­
clásicamente se produce por presiones venosa pulmonar y
monar que dan pie a ARDS comprenden un grupo diverso de
auricular izquierda altas debido a insuficiencia sistólica o
entidades clínicas (cuadro 9-7). Muchos problemas diversos se
diastólica ventricular izquierda, estenosis mitral o regurgi­
agrupan en el síndrome llamado ARDS porque comparten le­
tación mitral.
sión del epitelio alveolar, y surfactante pulmonar alterado, que da
2. La permeabilidad de células endoteliales vasculares y/o
lugar a cambios característicos de la mecánica y función pulmo­
de células epiteliales alveolares aumenta. El edema pul­
nares. Con lesiones por inhalación, como la que producía el gas
monar que ocurre en estas circunstancias se denomina ede­
mostaza durante la Primera Guerra Mundial, hay lesión química
ma pulmonar no cardiogénico o de permeabilidad. La
directa del epitelio alveolar, que altera esta barrera celular nor­
permeabilidad de la barrera endotelial o epitelial puede
malmente estrecha. La presencia de líquido con alto contenido
aumentar como resultado de lesión celular; se trata princi­
de proteína en el alvéolo, en especial la presencia de productos de
palmente de un proceso inflamatorio que típicamente da
degradación de fibrinógeno y fibrina, desactiva el surfactante pul­
lugar a disfunción de las barreras tanto endotelial como
monar, lo que ocasiona incrementos grandes de la tensión su­
epitelial. En estas circunstancias, aumenta la permeabili­
perficial. Esto se traduce en disminución de la adaptabilidad
dad tanto al líquido como a proteína, aunque puede haber
pulmonar, e inestabilidad alveolar, que da pie a áreas de atelecta­
poco cambio de la presión hidrostática. En condiciones de
sia. La tensión superficial aumentada disminuye la presión hidros­
permeabilidad de membrana aumentada, el líquido de ede­
tática intersticial y favorece el movimiento de líquido adicional
ma tiene contenido de proteína similar al del líquido in­
hacia el alvéolo. Una monocapa de surfactante dañada también
travascular, por lo general al menos 70% del contenido de
puede incrementar la susceptibilidad a infección.
proteína en el plasma. El síndrome de dificultad respirato­
Los factores circulantes pueden actuar de modo directo sobre
ria aguda (ARDS) epitomiza este tipo de edema pulmonar
el endotelio capilar o afectarlo mediante diversos mediadores in­
(véase una exposición detallada más adelante).
munitarios. Un caso frecuente es la bacteriemia por gramnega­
3. El gradiente de presión oncótica disminuye (presión coloi­
tivos. La endotoxina bacteriana no da lugar a daño endotelial de
dooncótica plasmática baja). El líquido de edema en estas
manera directa; hace que los neutrófilos y macrófagos se adhie­
circunstancias tiene un contenido de proteína relativamen­
ran a superficies endoteliales y liberen diversos mediadores in­
te bajo. La hipoalbuminemia debida a enfermedad prolon­
flamatorios, como leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas,
gada o síndrome nefrótico puede causar este tipo de edema
así como radicales de oxígeno que dan por resultado lesión por
pulmonar.
oxidante. Tanto los macrófagos como los neutrófilos pueden libe­
4. El drenaje linfático está alterado. Esta forma de edema pul­
rar enzimas proteolíticas que originan daño adicional. También
monar es rara, pero puede observarse con obstrucción físi­
puede haber estimulación de macrófagos alveolares. Las sustancias
ca del sistema linfático por enfermedad maligna (linfoma)
vasoactivas pueden causar vasoconstricción pulmonar intensa,
o infección (histoplasmosis, tuberculosis), por obliteración
lo que lleva a insuficiencia capilar.
de linfáticos debido a radioterapia para cáncer mamario
La histopatología del edema pulmonar por aumento de la per­
o pulmonar, o por causas idiopáticas (síndrome de la uña
meabilidad refleja estos cambios. Los pulmones están muy ede­
amarilla).
matosos y pesados. La superficie tiene aspecto violáceo, y exuda
Los edemas hidrostático y de permeabilidad pulmonar no son líquido hemorrágico desde la superficie pleural cortada. Al mi­
mutuamente excluyentes; de hecho, están estrechamente enlaza­ croscopio, hay infiltración celular de los tabiques interalveolares
dos. El edema pulmonar ocurre cuando la presión hidrostática y el intersticio por células inflamatorias y eritrocitos. Se obser­
es excesiva para una permeabilidad capilar dada y para una tasa va daño de los neumocitos tipo I, que deja una barrera alveolar
dada de depuración de líquido intersticial. Por ejemplo, en pre­ denudada. Hojas de material de color rosado compuestas de pro­
sencia de endotelio capilar dañado, aumentos pequeños de un teínas plasmáticas, fibrina y restos celulares coagulados revisten la
gradiente de presión hidrostática por lo demás normal pueden membrana basal denudada; éstas se llaman membranas hialinas.
242  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

CUADRO 9–7  Causas de edema pulmonar La lesión inflamatoria progresa a fibrosis en algunos casos, aun­
que llevan a ARDS que también puede ocurrir recuperación completa con regenera­
ción del epitelio alveolar de los neumocitos tipo II.
Presión hidrostática capilar pulmonar aumentada

Disfunción ventricular izquierda, aguda o crónica Manifestaciones clínicas

Isquemia o infarto de miocardio Los edemas pulmonares tanto cardiogénico como no cardiogé­
Insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica nico se producen por incremento del agua pulmonar extravascu­
Obstrucción del flujo de salida de la aurícula izquierda lar y ambos pueden suscitar insuficiencia respiratoria. Dadas las
diferencias de la fisiopatología, no sorprende que las manifesta­
Estenosis de la válvula mitral
ciones clínicas sean muy diferentes en los dos síndromes.
Mixoma auricular
Sobrecarga de volumen intravascular A. Edema pulmonar por aumento
Expansión de volumen yatrogénica de la presión transmural hidrostática
Insuficiencia renal (edema pulmonar cardiogénico)
Los incrementos tempranos de la presión venosa pulmonar pue­
Presión coloidoosmótica plasmática disminuida
den ser asintomáticos. Es posible que el paciente sólo note dis­
Hipoalbuminemia nea de esfuerzo leve o una tos no productiva estimulada por la
Síndrome nefrótico activación de receptores de irritantes, acoplados con fibras C.
Cuando la posición de decúbito produce redistribución de san­
Insuficiencia hepática
gre o líquido de edema, por lo general acumulado en las extre­
Presión intersticial disminuida midades inferiores, hacia la circulación venosa, que aumenta el
volumen sanguíneo torácico y las presiones venosas pulmonares,
Laringoespasmo con esfuerzos inspiratorios máximos
ocurren ortopnea y disnea paroxística nocturna.
Reexpansión rápida de pulmón colapsado Los signos clínicos empiezan con la acumulación de líqui­
Edema pulmonar por reexpansión do  intersticial. El examen físico puede revelar un tercer ruido
cardiaco, pero en el edema puramente intersticial hay escasez de
Permeabilidad aumentada del endotelio capilar pulmonar
datos pulmonares. El signo más temprano en una radiografía
Neumonía infecciosa de tórax suele ser incremento del calibre de los vasos del lóbulo
Bacteriemia superior (“redistribución vascular pulmonar”) y acumulación de
líquido en los espacios perivasculares y peribronquial (“formación
Sepsis
de manguitos”). La radiografía también puede mostrar líneas B de
Traumatismo no torácico acompañado de hipotensión (“pulmón Kerley, que representan líquido en los tabiques interlobulillares.
de choque”)
La adaptabilidad pulmonar se aminora, y el paciente empieza a
Pancreatitis aguda respirar con mayor rapidez y más superficialmente con el fin de
Coagulación intravascular diseminada minimizar el trabajo elástico aumentado de la respiración. Con­
Después de derivación cardiopulmonar forme empieza la inundación alveolar, hay reducciones adicio­
nales del volumen y la adaptabilidad pulmonares. Con algunos
Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión
alvéolos llenos de líquido, hay aumento de la fracción del pulmón
Permeabilidad aumentada del epitelio alveolar que está perfundida, pero poco ventilada. Esta desviación hacia
relaciones V/Q bajas ocasiona un aumento de la A-a ΔPO2, si no
• •

Aspiración de contenido gástrico ácido

Toxinas inhaladas: oxígeno, fosgeno, cloro, humo
Semiahogamiento y ahogamiento
Depuración linfática disminuida
Obstrucción de vasos linfáticos intrapulmonares por diseminación
linfangítica de carcinoma
Masa o carcinoma central que obstruye linfáticos
Alteración de linfáticos por intervención quirúrgica, traumatismo,
radioterapia o inflamación
Mecanismos contribuidores múltiples o inciertos
es que hipoxemia franca. El oxígeno complemen­tario corrige la
hipoxemia. La PaCO2 es normal o baja, lo que re­fleja el impulso
incrementado para respirar. El paciente puede tornarse sudoro­
so y cianótico. El esputo puede mostrar líquido de edema que es
de color rosado por hemorragia capilar por presiones venosas
pulmonares altas. La auscultación revela crepi­tación inspiratoria
principalmente en las bases, donde la presión hidrostática es ma­
yor, pero en potencia en los pulmones com­pletos. Puede haber
ron­quidos y sibilancias (“asma cardiaca”). La radiografía mues­
tra opacidades en vidrio esmerilado perihiliares bilaterales re­
presentativas de áreas de edema intersticial y alveolar.

Neurogénicos B. Edema pulmonar de permeabilidad aumentada

Asociados a altitud elevada (edema pulmonar no cardiogénico)
Sobredosis de narcóticos La forma más común de edema pulmonar de permeabilidad
aumentada es el ARDS; de acuerdo con la Berlin Definition de
Asociados a tocolítico
consenso, el ARDS se caracteriza por inicio agudo (<7 días)

de infiltrados pulmonares radiográficos bilaterales e insuficiencia
res­piratoria no explicada por completo por insuficiencia cardia­
ca o sobrecarga de volumen, con deterioro asociado de la oxige­
nación definido como proporción PaO2/FiO2 de 300 o menos. La
gra­vedad del ARDS es definida por la intensidad del deterioro
de la oxigenación. Los ARDS leve, moderado y grave se definen
por proporciones PaO2/FiO2 de 200 a 300, 100 a 200 y menos de
100 mmHg, respectivamente. El ARDS es la vía común final
de varias enfermedades médicas graves, todas las cuales con­du­
cen a incremento del escape capilar pulmonar. El rango de pre­
sentaciones clínicas incluye todos los diagnósticos en la ICU para
adultos, entre ellos sepsis, neumonía, pancreatitis, aspiración de
contenido gástrico, choque, contusión pulmonar, traumatismo
no torácico, inhalación de tóxicos, semiahogamiento y múltiples
transfusiones de sangre. Alrededor de una tercera parte de los pa­
cientes con ARDS inicialmente tiene síndrome de sepsis.
Aunque el mecanismo de lesión varía, el daño de células en­
doteliales capilares y de células epiteliales alveolares es común al
ARDS independientemente de la causa. Después del fenómeno
adverso inicial (p. ej., un episodio de bacteriemia de alto grado),
por lo general hay un periodo de estabilidad, que refleja el tiempo
que se requiere para que mediadores proinflamatorios liberados
a partir de células inflamatorias estimuladas causen daño. El daño
de células endoteliales y epiteliales causa incremento de la permea­
bilidad vascular y decremento de la producción de surfactante y
de la actividad del mismo. Estas anormalidades dan pie a edema
pulmonar intersticial y alveolar, colapso alveolar, un incremento
importante de las fuerzas de superficie, adaptabilidad pulmonar
notoriamente reducida e hipoxemia. Durante las primeras 24 a
48 horas después del fenómeno adverso, el paciente tal vez expe­
rimente incremento del trabajo de la respiración, que se manifies­
ta por disnea y taquipnea pero sin anormalidades en la radiografía
de tórax. A esta etapa temprana, la A-a ΔPO2 aumentada refleja
• •
edema alveolar con desproporción V/Q desviada hacia propor­
• •
ciones V/Q bajas que pueden corregirse mediante FiO2, y venti­
lación por minuto, aumentadas. El cuadro clínico puede mejorar, o
puede haber disminución adicional de la adaptabilidad, y altera­
ción de capilares pulmonares, lo cual lleva a áreas de cortocircuito
verdadero e hipoxemia resistente a tratamiento. La combinación
de trabajo aumentado de la respiración e hipoxemia progresiva
por lo general requiere ventilación mecánica. Dado que el pro­
ceso subyacente es heterogéneo, con pulmón de aspecto normal
adyacente a pulmón atelectásico o consolidado, ventilar a los pa­
cientes a volúmenes de ventilación pulmonar típicos puede so­
bredistender alvéolos normales, reducir el flujo sanguíneo hacia
áreas de ventilación suficiente y precipitar más lesión pulmonar
(“volutraumatismo”).
La hipoxemia suele ser profunda y puede sobrevenir hipercap­
nia debida a ventilación de espacio muerto creciente. Es posible
que las radiografías revelen opacidades alveolares difusas o “al­
borismo polar” de los pulmones, lo que representa llenado alveo­
lar confluente difuso. El estudio anatomopatológico revela daño
alveolar difuso (DAD), que se caracteriza por células inflamato­
rias y la formación de membranas hialinas. La mortalidad es de
30 a 40%. La mayoría de los pacientes muere por alguna com­
plicación de su enfermedad de presentación, no por hipoxe­
mia resistente a tratamiento. La mayor parte de quienes sobreviven
recuperará función pulmonar casi normal, pero el tiempo nece­
sario para su recuperación puede prolongarse a seis o incluso 12
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  243
meses. Un número importante presentará nueva enfermedad reac­
tiva de las vías respiratorias o fibrosis pulmonar.
PUNTO DE CONTROL
35. ¿Cuáles cuatro factores participan en la producción de ede­
ma pulmonar? ¿De qué modo quedan afectados en causas
cardiogénicas en contraposición con no cardiogénicas de
edema pulmonar?
36. ¿Cuáles son las causas frecuentes de edema pulmonar no
cardiogénico?
37. ¿El daño de los pulmones dependiente de edema pulmo-
nar por aumento de la permeabilidad es reversible? De ser
así, ¿cómo?
38. ¿Cuáles son las dos razones principales por las cuales a me­
nudo se requiere ventilación mecánica en el edema pul-
monar grave?
EMBOLIA PULMONAR
Presentación clínica
La palabra “émbolo” se deriva del griego, significa “tapón”; un ém­
bolo pulmonar consiste en material que tiene acceso al sistema
venoso y después a la circulación pulmonar. Finalmente alcanza
un vaso cuyo calibre es demasiado pequeño como para permitir
el paso libre, y ahí se forma un tapón, que ocluye la luz y obstru­
ye la perfusión. Hay muchos émbolos pulmonares (cuadro 9-8).
El más común es la tromboembolia pulmonar, que ocurre si trom­
bos venosos, principalmente provenientes de las extremidades
inferiores, migran hacia la circu­lación pulmonar. Note que una
función normal de la micro­circulación pulmonar es evitar que
material embólico entre a la circulación arterial sistémica. Los
pulmones poseen tanto capacidad funcional excesiva como riego
vascular redundante, lo que les permite filtrar una cantidad im­
portante de trombos y agregados plaquetarios con repercusiones
mínimas sobre la función pulmonar o la hemodinámica. Sin em­
bargo, los tromboémbolos grandes, o una acumulación lo bas­
tante grande de unos más pequeños, pueden causar afectación
sustancial de la función cardiaca o respiratoria y muerte.
CUADRO 9–8  Tipos de émbolos pulmonares
Material Situación clínica
Aceite Linfangiografía
Aire Cardiocirugía, neurocirugía, manipulación
inapropiada de catéteres venosos centrales
Cuerpo extraño Piezas de dispositivos intravenosos, talco
Émbolos sépticos Endocarditis, tromboflebitis
Grasa Fractura de hueso largo, liposucción
Huevos de parásitos Esquistosomiasis
Líquido amniótico Trabajo de parto activo
Trombo Trombosis venosa profunda
Tumor Carcinoma de células renales con invasión
de la vena cava
244  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
Los tromboémbolos pulmonares son frecuentes y dan lugar a
morbilidad importante. Se encuentran en la autopsia en 25 a 50%
de los pacientes hospitalizados y se consideran una causa contri­
buidora importante de muerte en un tercio de ellos. No obstante,
el diagnóstico antes de que el paciente muera sólo se hace en 10
a 20% de los casos.
Etiología y epidemiología
La embolia pulmonar (PE) y la trombosis venosa profunda re­­pre­
sentan un continuo de una enfermedad única que se ha denomi­
nado enfermedad tromboembólica venosa (VTE). Los trombo­
émbolos casi nunca se originan en la circulación pulmonar, y
llegan ahí al viajar a través de la circulación venosa.
Más de 95% de los tromboémbolos pulmonares surge a partir
de trombos en las venas profundas de la extremidad inferior: ve­
nas poplítea, femoral e iliaca. La trombosis venosa por abajo de
las venas poplíteas o que ocurre en las venas superficiales de las
piernas es frecuente en clínica, pero no es un factor de riesgo para
tromboembolia pulmonar porque los trombos en estas ubicacio­
nes rara vez migran hacia la circulación pulmonar sin extenderse
primero por arriba de la rodilla. Dado que menos de 20% de los
trombos en la pantorrilla se extenderá hacia las venas poplíteas,
los trombos en la pantorrilla aislados pueden observarse con prue­
bas seriadas para excluir extensión hacia el sistema profundo y no
necesariamente requieren anticoagulación. En ocasiones suceden
trombosis venosas en las extremidades superiores o en el lado
derecho del corazón; esto ocurre más a menudo en presencia de
catéteres intravenosos o alambres de marcapasos cardiacos y pue­
de ser de importancia clínica creciente a medida que se incremen­
ta el uso de catéteres intravenosos a largo plazo.
Por tanto, los factores de riesgo para tromboembolia pul­
monar son aquellos para la aparición de trombosis venosa en las
venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) (cua­
dro 9-8). El patólogo alemán Rudolf Virchow declaró estos facto­
res de riesgo en 1856: estasis venosa, lesión de la pared vascular, y
activación aumentada del sistema de coagulación; sus observacio­
nes todavía son válidas.
El factor de riesgo más prevaleciente en enfermos hospitaliza­
dos es estasis por inmovilización, particularmente en quienes se
realizan procedimientos quirúrgicos. Se informa que la inciden­
cia de trombosis de vena de la pantorrilla en pacientes que no
reciben profilaxis con heparina luego de reemplazo total de ro­
dilla es de hasta 84%, y es de más de 50% después de intervención
quirúrgica de la cadera o de prostatectomía. El riesgo de trombo­
embolia pulmonar mortal en estos pacientes puede ser de hasta
5%. En consecuencia, los médicos que atienden a estos enfermos
deben estar conscientes de la magnitud del riesgo, e instituir te­
rapia profiláctica apropiada (cuadros 9-9 y 9-10).
La enfermedad maligna y el daño de tejido en el momento
de la operación son las dos causas más frecuentes de incremen­
to de la activación del sistema de coagulación. Las anormalida­
des en la pared del vaso contribuyen poco a la trombosis venosa
en contraposición con arterial. De cualquier modo, la trombosis
previa puede dañar válvulas venosas y llevar a incompetencia ve­
nosa, lo que promueve la estasis.
Los avances ahora permiten la identificación de trastornos ge­
néticos en hasta un tercio de los pacientes no seleccionados con
trombosis venosa, y en más de la mitad de los pacientes con trom­
CUADRO 9–9  Factores de riesgo
para trombosis venosa
Incremento de la estasis venosa
Reposo en cama
Inmovilización, en particular después de intervención quirúrgica
ortopédica
Estados de gasto cardiaco bajo
Embarazo
Obesidad
Hiperviscosidad
Daño vascular local, en especial trombosis previa con válvulas
incompetentes
Catéteres venosos centrales
Edad cada vez mayor
Coagulabilidad aumentada
Lesión tisular: intervención quirúrgica, traumatismo, infarto de miocardio
Enfermedad maligna
Presencia de un anticoagulante de lupus
Síndrome nefrótico
Uso de anticonceptivos orales, en particular administración de estrógeno
Trastornos de la coagulación genéticos: resistencia a proteína C
activada (factor V Leiden); mutación de 20210A de protrombina;
hiperhomocisteinemia; variante termolábil de la metilentetrahidrofolato
reductasa (MTHFR); deficiencia de antitrombina III, proteína C o su
cofactor, proteína S, o de plasminógeno; fibrinógeno disfuncional;
síndrome de anticuerpos antifosfolípido
bosis familiar (cuadro 9-9). Ahora está claro que estas varian­
tes genéticas pueden interactuar con otros factores (p. ej., uso de
anticonceptivos orales, deficiencias en la dieta) y aumentar el ries­
go de trombosis.
Fisiopatología
Los trombos venosos están compuestos de una masa friable de
fibrina, con muchos eritrocitos y algunos leucocitos y plaquetas
atrapados al azar en la matriz. Cuando un trombo venoso viaja
hacia la circulación pulmonar, origina una amplia gama de cam­
bios fisiopatológicos (cuadro 9-11).
A. Cambios hemodinámicos
Todo paciente con un émbolo pulmonar tiene cierto grado de
obstrucción mecánica. El efecto de esta última depende de la
proporción de circulación pulmonar obstruida, en reflejos neuro­
humorales estimulados por el trombo, y de la presencia o ausen­
cia de enfermedad cardiopulmonar preexistente. Los pacientes
sin enfermedad cardiopulmonar preexistente pueden adaptarse
a la oclusión de hasta aproximadamente una tercera parte de la
circulación pulmonar, con un incremento insignificante de la re­
sistencia vascular pulmonar y de la presión arterial pulmonar. La
circulación pulmonar se adapta al flujo aumentado a través de
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  245

CUADRO 9–10  Riesgo de trombosis venosa profunda o de embolia pulmonar posoperatoria en pacientes
que no reciben profilaxis con anticoagulante

Incidencia de trombosis venosa Incidencia de trombosis Incidencia de émbolo

Categoría de riesgo profunda en la pantorrilla venosa profunda proximal pulmonar fatal

Riesgo alto 40 a 80% 10 a 20% 1 a 5%

1. Edad >40
2. Anestesia >30 min
3.  Al menos uno de los que siguen:
a.  Intervención quirúrgica ortopédica
b.  Operación para tratar cáncer pélvico o abdominal
c. Antecedente de trombosis venosa profunda o
embolia pulmonar
d. Coagulopatía hereditaria

Riesgo moderado 10 a 40% 2 a 10% 0.1 a 0.7%

1. Edad >40
2. Anestesia >30 min
3. Por lo menos uno de los factores de riesgo secundarios
que siguen:
a. Inmovilización
b. Obesidad
c. Enfermedad maligna
d. Uso de estrógenos
e. Venas varicosas
f. Parálisis

Riesgo bajo <10% <1% <0.01%

1. Cualquier edad
2. Anestesia <30 min
3. Ningún factor de riesgo secundario

Modificado y reproducido, con autorización, de Merli G. Update: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis in orthopedic surgery. Med Clin North Am. 1993;77:397.

CUADRO 9–11  Cambios fisiopatológicos en la embolia pulmonar

Fisiología pulmonar Cambio con tromboembolia pulmonar Mecanismo de cambio observado

Hemodinámica Incremento de la resistencia vascular pulmonar Obstrucción vascular

Vasoconstricción mediada por tromboxano A2 y serotonina

Intercambio de gases PO2 disminuida (hipoxemia) Presión incrementada de unidades pulmonares con relaciones V/Q
• •

bajas

Decremento del gasto cardiaco con reducción de la PO2 venosa mixta

Cortocircuito de derecha a izquierda

Espacio muerto alveolar aumentado Obstrucción vascular

• •
Perfusión aumentada de unidades pulmonares con relaciones V/Q altas

Trabajo de la respiración Decremento de la adaptabilidad pulmonar Pérdida de surfactante, lo que origina edema y hemorragia alveolares

Incremento de la resistencia en las vías respiratorias Broncoconstricción refleja

Control ventilatorio Frecuencia respiratoria aumentada (hiperventilación) Estimulación refleja de receptores de irritante
246  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
un lecho vascular reducido por medio de reclutamiento de capi­
lares que tienen perfusión insuficiente (figura 9-13) y dilatación
vascular por flujo aumentado. Estos mecanismos adaptativos fra­
casan con la oclusión aumentada de la circulación pulmonar por
émbolos, punto en el cual hay aumento de la resistencia vascular
pulmonar y de la presión arterial pulmonar. En pacientes con en­
fermedad cardiopulmonar preexistente, no se ha mostrado que
los incrementos de las presiones en la arteria pulmonar se corre­
lacionen con la magnitud de embolización. La explicación proba­
ble es que los mecanismos adaptativos normales son ineficaces en
pacientes que tienen hipertensión pulmonar preexistente, lo que
los hace susceptibles a inestabilidad importante con cualquier de­
terioro subsiguiente de la vasculatura pulmonar.
Los émbolos grandes que no ocluyen por completo los va­
sos, en especial en sujetos con función cardiaca alterada, pueden
producir un incremento agudo de la resistencia vascular pulmo­
nar. Esto lleva a distensión aguda del ventrículo derecho y una
reducción mortal del gasto cardiaco. La complicación más devas­
tadora y temida de la tromboembolia pulmonar aguda es la oclu­
sión súbita de la vía de flujo de salida pulmonar (“émbolo de silla
de montar”), lo que reduce el gasto cardiaco a cero y suscita co­
lapso cardiovascular y muerte inmediatos. Esas presentaciones
notorias ocurren en menos de 5% de los casos, y son en esencia
intratables. Sirven para poner de relieve la importancia de la pro­
ducción primaria de trombosis venosa.
B. Cambios de las relaciones ventilación/perfusión
La tromboembolia pulmonar reduce o elimina la perfusión dis­
tal al sitio de la oclusión. El efecto inmediato es desproporción
•
•
V/Q aumentada, con un cambio de la proporción de segmentos
•
•
pulmonares con proporciones V/Q altas (espacio muerto alveo­
lar o ventilación desperdiciada). Un cambio hacia proporciones
•
•
V/Q altas altera la excreción de dióxido de carbono, con efecto
mínimo sobre la oxigenación. El paciente compensa este incre­
mento de la ventilación desperdiciada al aumentar la ventilación
por minuto total. Después de varias horas, la hipoperfusión local
interfiere con la producción de surfactante por células tipo II al­
veolares. El surfactante después se agota, lo que da lugar a edema
alveolar, colapso alveolar y áreas de atelectasia que crean unida­
des pulmonares con poca ventilación o con ventilación nula. De­
pendiendo de la magnitud de perfusión a estos segmentos, habrá
30
32%
Número de pacientes
25
27%
20
19%
15
16%
10
5 5%
0 0
49 50–59 60–69 70–79 80
PaO2 (mmHg)
FIGURA 9–26  Diferencia de PO2 y A-a O2 arterial en 74 pacientes con PE del estudio PIOPED II. La sangre para cuantificar los gases arteriales se extra-
jo mientras los pacientes estuvieron respirando aire ambiente. (Datos de Stein PD et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from
PIOPED II. Am J Med. 2007; 120:871.)
• •
un incremento de unidades pulmonares con proporciones V/Q
bajas, incluso algunas áreas de cortocircuito verdadero, ambas
de las cuales contribuyen a una A-a ΔPO2 aumentada e hipoxe­
mia arterial.
C. Hipoxemia
La hipoxemia leve a moderada con una PaCO2 baja es el dato
más frecuente en la tromboembolia pulmonar aguda. La hipoxe­
mia leve puede oscurecerse por la tendencia a depender de la
oximetría sola, porque más de la mitad de los pacientes tendrá
saturaciones de oxígeno (SaO2) por arriba de 90% (figura 9-26).
Históricamente se creyó que la A-a ΔPO2 era un indicador más
sensible de embolia pulmonar porque compensa para la presen­
cia de hipocapnia y la cantidad de FiO2 inspirada. No obstante, el
reciente estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Diagnosis II (PIOPED II) cuestiona esta creencia. En un tercio de
los pacientes con una PE aguda identificada mediante tomogra­
fía computarizada (CT), se encontró una A-a ΔPO2 de menos de
20, que es normal o casi normal dependiendo de la edad del pa­
ciente (figura 9-26).
Ningún mecanismo explica por completo la hipoxemia en la
PE (embolia pulmonar) aguda. Se han sugerido al menos cinco
mecanismos:
1. Pérdida de surfactante, que da lugar a atelectasia y edema
pulmonar localizado durante las primeras 24 horas después
de obstrucción vascular pulmonar. Cuando estas áreas son
reperfundidas, las unidades pulmonares atelectásicas repre­
• •
sentan áreas de V/Q baja que causan hipoxemia.
2. Perfusión aumentada de zonas del pulmón poco ventiladas
o no ventiladas. Normalmente la perfusión hacia regiones
pulmonares hipoventiladas se reduce por medio de vaso­
constricción pulmonar hipóxica. Sin embargo, si la presión
en la arteria pulmonar se incrementa después de trombo­
embolia, la perfusión puede aumentar en áreas de vasocons­
• •
tricción, lo cual da lugar a cambios hacia áreas de V/Q baja
que causan hipoxemia.
3. Cortocircuitos de derecha a izquierda verdaderos. Esos cor­
tocircuitos se han descrito en un pequeño porcentaje de
pacientes con hipoxemia en presencia de tromboembolia
pulmonar aguda. Se ha propuesto que estos cortocircui­
tos se producen por la abertura de un agujero oval, o por
30
32%
Número de pacientes
25
20 24%
19%
15
14%
10
7%
5 4%
20 21–30 31–40 41–50 51–60 61
Diferencia A-a O2 (mmHg)

cortocircuito de arteria pulmonar a la circulación venosa
pulmonar, pero se desconoce su ubicación exacta.
4. PO2 venosa mixta baja. En algunos pacientes, con fun­
ción cardiaca alterada preexistente o con émbolos grandes
que causan esfuerzo ventricular derecho agudo, el gasto car­
diaco puede disminuir, con una disminución resultante de
la concentración de oxígeno en sangre venosa mixta. Ésta
es una causa importante de hipoxemia en pacientes muy
graves.
5. Área de superficie capilar pulmonar disminuida que da lu­
gar a decremento de la capacidad de difusión pulmonar.
D. Broncoconstricción
La broncoconstricción refleja causa sibilancias y trabajo de la res­
piración aumentado en algunos pacientes.
E. Infarto pulmonar
La obstrucción de ramas de pequeño calibre de la arteria pul­
monar que actúan como arterias terminales conduce a infarto
pulmonar en alrededor de 10% de los enfermos. Por lo gene­
ral  muestra vínculo con alguna anormalidad concomitante de
la circulación bronquial, como se observa en pacientes con insu­
ficiencia del ventrículo izquierdo y aumento crónico de las pre­
siones de la aurícula izquierda.
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
La tríada clásica de inicio repentino de disnea, dolor torácico
pleu­rítico y hemoptisis ocurre en una minoría de los pacientes.
En un estudio grande reciente de sujetos con PE hubo disnea en
73% de los casos, y el dolor torácico pleurítico estuvo presente
en 44% de las veces. La disnea quizá se produce por broncocons­
tricción refleja, así como por incremento de la presión arterial
pulmonar, pérdida de la adaptabilidad pulmonar y estimulación
de fibras C. En pacientes con émbolos grandes, tal vez haya un
elemento de distensión aguda del hemicardio derecho como fac­
tor que contribuye a la disnea. El dolor torácico pleurítico es mu­
cho más frecuente que el infarto pulmonar; un grupo ha sugerido
que el dolor se origina por áreas de hemorragia pulmonar. La
hemoptisis se observa con el infarto pulmonar, pero también pue­
de producirse por transmisión de presiones arteriales sistémicas
hacia la microvasculatura por medio de anastomosis bronco­
pulmonares, con alteración capilar subsiguiente. Puede reflejar
edema pulmonar hemorrágico por agotamiento de surfactante o
lesión capilar relacionada con neutrófilos. El síncope puede seña­
lar un émbolo masivo.
El signo más convincente no se encuentra en el tórax sino
en las piernas: una pantorrilla hinchada, hipersensible, caliente
y enrojecida que proporciona evidencia de trombosis venosa pro­
funda. La ausencia de esa evidencia no excluye el diagnóstico, por­
que el examen clínico carece de sensibilidad, y la falta de signos
puede indicar que todo el trombo ha embolizado. Los datos de la
auscultación del tórax son frecuentes pero inespecíficos. La ate­
lectasia puede llevar a crepitación inspiratoria; el infarto puede
causar un frote de fricción pleural focal, y la liberación de me­
diadores puede suscitar broncoconstricción y sibilancias. En la
embolización grande, es posible que se encuentren signos de dis­
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  247
tensión aguda del ventrículo derecho, como una elevación del
ventrículo derecho, y acentuación del componente pulmonar
del segundo ruido cardiaco.
B. Electrocardiografía
El electrocardiograma es anormal en 70% de los pacientes con
PE aguda. Empero, las anormalidades más comunes son taqui­
cardia sinusal y cambios inespecíficos del segmento ST y de la
onda T, cada uno observado en alrededor de 40% de los pa­
cientes. El dato clásico de un modelo de distensión aguda del
ventrículo derecho en el ECG —una onda S profunda en la de­
rivación I y tanto una onda Q como una onda T invertida en la
derivación III (S1Q3T3)— se observó en 11% de los pacientes en
el Urokinase Pulmonary Embolism Trial.
C. Datos de laboratorio
En más de dos terceras partes de los pacientes se observa aumen­
to de la A-a ΔPO2 y la hipoxemia es un dato frecuente pero ines­
pecífico. La medición del producto de degradación de la fibrina
entrecruzada, dímeros d, puede emplearse para excluir el diag­
nóstico de PE en pacientes que se considera que tienen una pro­
babilidad de PE baja antes de la prueba con base en criterios
clínicos. Dependiendo de la valoración específica y de la pobla­
ción de pacientes, el dímero d tiene sensibilidad alta (85 a 99%)
y especificidad moderada a alta (40 a 93%). Casi todos los estu­
dios sugieren que el dímero d no puede usarse para excluir PE en
un paciente con una probabilidad intermedia o alta de PE an­tes
de la prueba.
En pacientes con PE por lo general se miden el péptido natri­
urético cerebral (BNP), un indicador de distensión ventricular, y
las troponinas cardiacas, que indican muerte de miocitos car­
diacos. Debido a sensibilidad y especificidad bajas, estos marca­
dores no pueden emplearse para diagnosticar PE. Empero, se ha
mostrado que un incremento del BNP o de las troponinas en la
situación de la PE conocida se correlaciona con la presencia de
sobrecarga del ventrículo derecho, y mayor riesgo de resultados
adversos, entre ellos insuficiencia respiratoria y muerte.
D. Estudios de imágenes
La radiografía de tórax resultó normal en sólo 12% de los pa­
cientes con tromboembolia pulmonar confirmada en el estudio
PIOPED. Los datos más frecuentes fueron atelectasia, infiltrados
parenquimatosos, y derrames pleurales. Con todo, la prevalencia
fue igual en pacientes hospitalizados sin sospecha de tromboem­
bolia pulmonar. La oligohemia local (signo de Westermark) o áreas
de opacidad aumentada basadas en la pleura que representan he­
morragia intraparenquimatosa (giba de Hamp­ton) son raras. La
radiografía del tórax se requiere para excluir otras enfermeda­
des pulmonares frecuentes, y para permitir la in­terpretación de la
gammagrafía de ventilación/perfusión, pero no establece el diag­
nóstico por sí misma. Paradójicamente, puede ser más útil cuan­
do resulta normal en presencia de hipoxemia grave aguda.
E. Gammagrafía de ventilación/perfusión
Una gammagrafía de perfusión se obtiene al inyectar albúmina
microagregada con un tamaño de partículas de 50 a 100 µm en
el sistema venoso y permitir que las partículas embolicen hacia el
248  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
lecho capilar pulmonar (diámetro de aproximadamente 10 µm).
La sustancia se marca con un isótopo de tecnecio con emisión
gamma (Tc-99m pertecnetato) que permite obtener imágenes de
la distribución del flujo sanguíneo pulmonar. Una gammagrafía
de ventilación se efectúa al hacer que el paciente respire xenón
(Xe-133) o un aerosol radiactivo, y llevar a cabo gammagrafías
secuenciales durante la inhalación y la exhalación. Una gamma­
grafía de perfusión normal excluye tromboembolia pulmonar
importante en clínica. Un defecto de perfusión segmentario o
de mayor tamaño en un área normal desde el punto de vista ra­
diográfico que muestra ventilación normal es diagnóstico; lo an­
terior se designa como un defecto “desproporcionado” y es muy
específico (97%) para tromboembolia pulmonar.
Inlcuso así, solamente una minoría de las gammagrafías de
ventilación/perfusión revela datos claramente diagnósticos. El
estudio PIOPED demostró que las gammagrafías de ventila­
ción/perfusión no diagnósticas pueden estratificar el riesgo de
tromboembolia pulmonar de un paciente. Además, dentro de las
categorías de estudios con probabilidad alta, media y baja, la eva­
luación por parte del médico, antes de la prueba de la probabili­
dad de tromboembolia pulmonar, puede estratificar más a los
pacientes.
F. Tomografía computarizada
y angiografía pulmonar
La tomografía computarizada con administración de medio de con­
traste por vía intravenosa (angiografía pulmonar con CT) ha su­
• •
plantado ampliamente a la gammagrafía de V/Q como la mejor
prueba inicial para diagnosticar PE. La fuerza diagnóstica de esta
modalidad de obtención de imágenes yace en su valor predictivo
negativo alto y su capacidad para identificar otras enfermedades
que producen disnea y dolor torácico (p. ej., disección aórtica y
neumonía). Múltiples estudios mostraron sensibilidad y especi­
ficidad altas de esta técnica de obtención de imágenes, aunque
las utilidades diagnósticas dependen en parte de la selección de
pacientes, y de la experiencia del radiólogo que interpreta las imá­
genes. En el estudio PIOPED II se evaluó la angiografía con CT
para el diagnóstico de PE y se hallaron sensibilidad de 83% y es­
pecificidad de 96% (cuadro 9-12). Varios estudios indican que el
riesgo de PE después de una CT con resultados negativos en pa­
CUADRO 9–12  Valores predictivos positivo y negativo de la angiografía con CT
para embolia pulmonar (PE) aguda
Alta
Resultados de la CT PE +/núm. de pacientes
CT+ (probabilidad de PE presente) 22/23
CT- (probabilidad de PE ausente) 9/15
1
Probabilidad clínica basada en la puntuación de Wells: menos de 2.0, probabilidad baja; 2.0 a 6.0, probabilidad moderada; más de 6.0, probabilidad alta.
Datos tomados de Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354(12):2317–2327.
cientes con una probabilidad clínica baja o intermedia de PE es
de menos de 2%. Congruente con el primer estudio PIOPED en
el que se compararon la gammagrafía de ventilación/perfusión y
la angiografía pulmonar tradicional cuando se interpreta la angio­
grafía pulmonar con CT, debe tomarse en cuenta la probabilidad
antes de la prueba, basada en puntuaciones de riesgo clínico. Si
los resultados son discordantes, debe considerarse la práctica de
• •
más pruebas, como gammagrafía de V/Q o ecografía Doppler
de la extremidad inferior.
La angiografía pulmonar es un procedimiento seguro pero
invasivo con datos bien definidos sobre morbilidad y mortali­
dad. Ocurren complicaciones menores en alrededor de 5% de los
pacientes. Casi todas son reacciones alérgicas al medio de con­
traste, o lesión renal transitoria, o se relacionan con la inserción
del catéter percutáneo; se reportan perforación y arritmias car­
diacas, pero son raras. Entre los pacientes del PIOPED I en quie­
nes se practicó angiografía, cinco muertes (0.7%) se relacionaron
de manera directa con el procedimiento. La angiografía pulmo­
nar aún es el estándar de referencia para el diagnóstico de PE,
pero su papel comparado con el de la angiografía con CT es un
tema de debate continuo. Hay acuerdo general respecto a que la
angiografía está indicada cuando el diagnóstico está en duda
pero hay una probabilidad “pretest” clínica alta de PE, o cuando
el diagnóstico de PE debe establecerse con certeza, como cuan­
do  la anticoagulación está contraindicada o se contempla la
colocación de un filtro en la vena cava inferior. Un defecto de lle­
nado intraluminal en más de una proyección establece un diag­
nóstico definitivo. Los datos secundarios altamente sugestivos de
PE son punto de corte arterial repentino, asimetría del flujo san­
guíneo —en especial oligohemia segmentaria— o una fase arterial
prolongada con llenado lento.
Se efectuó angiografía pulmonar en 755 pacientes en el estu­
dio PIOPED I. Se estableció un diagnóstico definitivo en 97%; en
3% los estudios no fueron diagnósticos. En cuatro pacientes
(0.8%) con resultados negativos en angiografías la autopsia reve­
ló después tromboembolia pulmonar. La angiografía seriada ha
demostrado resolución mínima de trombo antes del día siete des­
pués de la presentación. De este modo, los resultados negativos
en la angiografía en el transcurso de siete días de la presentación
excluyen el diagnóstico.
Probabilidad clínica1 (%)
Intermedia Baja
% PE +/núm. de pacientes % PE +/núm. de pacientes %
96 93/101 92 22/38 58
60 121/136 89 158/164 96
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  249

G. Resolución
La variabilidad entre pacientes es tan grande que es difícil hacer
generalizaciones. El mayor número de pacientes vigilado de ma­
nera seriada con evaluaciones cuantitativas estuvo en el Urokinase
Pulmonary Embolism Trial. En ese estudio, gammagrafías de per­
fusión seriadas mostraron resolución de 35 a 56% de los defectos de
perfusión a los 9 a 14 días. Estudios más recientes, algunos de los
cuales comprendieron angiografía cuantitativa, han mostrado
una tendencia a respaldar la evolución temporal de estos datos.
En algunos pacientes los émbolos pulmonares no se resuelven
por completo, sino que se organizan y quedan incorporados en
la pared arterial pulmonar como una masa fibrosa epitelizada, que
ocasiona la tromboembolia pulmonar cró­nica. Esta entidad se pre­
senta con estenosis de las arterias pulmonares centrales con hi­
pertensión pulmonar e insuficiencia del ventrículo derecho (cor
pulmonale) relacionadas. El tratamiento es quirúrgico.
PUNTO DE CONTROL
39. ¿Dónde se origina 95% de las tromboembolias pulmo­
nares?
40. ¿Cuáles son los factores de riesgo para tromboémbolos
pulmonares?
41. ¿Qué cambios hemodinámicos se desencadenan por las
tromboembolias pulmonares importantes?
42. ¿Qué cambios en las relaciones ventilación/perfusión se
desencadenan por las tromboembolias pulmonares im-
portantes?
43. Sugiera algunas explicaciones posibles para la hipoxemia
en la tromboembolia pulmonar.
44. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la tromboem-
bolia pulmonar?

ESTUDIOS DE CASO
Yeong Kwok, MD

(Véanse las respuestas en el cap. 25, pág. 715.)

CASO 43

Una mujer de 25 años de edad, que estaba bien, acude al con- Preguntas
sultorio por falta de aliento y sensación de estrechez en el tó-
A. ¿Cuáles son las tres categorías de agentes que pueden desen-
rax, episódicas. Los síntomas han aparecido y desaparecido
cadenar asma? ¿Cuáles son algunos desencadenantes posibles
durante dos años, pero la paciente declara que en los últi-
en esta paciente?
mos días empeoraron; suceden 2 o 3 veces al mes y notó que
B. Describa los eventos tempranos de los cuales depende la pato-
los síntomas se intensifican durante los meses de primavera.
genia del asma. ¿De qué modo esto se traduce en inflamación
No tiene síntomas inducidos por ejercicio o nocturnos. Los an-
crónica, e hiperreactividad, de las vías respiratorias?
tecedentes familiares notables son asma en el padre. La pa-
C. ¿Qué mecanismos patogénicos dan lugar a los síntomas de si-
ciente es soltera y trabaja como secretaria en una empresa de
bilancias, falta de aliento y sensación de estrechez en el tórax
alta tecnología. Vive con una compañera de cuarto, que se
de esta paciente?
mudó con ella dos meses antes. La compañera de cuarto tie-
D. ¿Qué resultados podrían esperarse en las pruebas de función
ne  un gato. La paciente fuma de manera ocasional cuando
pulmonar? ¿Por qué?
sale  con amigos, es bebedora social y no tiene antecedentes
de consumo de drogas. En el examen destacan sibilancias le-
ves al final de la espiración. El interrogatorio y el examen físico
son congruentes con un diagnóstico de asma; se solicitan prue­
bas de función pulmonar para confirmarlo.
250  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar

CASO 44

Un varón de 67 años de edad acude al consultorio de usted con Preguntas

tos, producción de esputo y disnea en empeoramiento. Ha sido
A. ¿Cuáles son los dos síndromes clínicos principales que se clasi-
fumador de cigarrillos durante los 50 años previos; fuma alre-
fican como enfermedad pulmonar obstructiva crónica? ¿En qué
dedor de una cajetilla al día. Tiene tos matutina crónica produc­
difieren?
tiva de un poco de esputo amarillo, pero en general se siente
B. ¿Cuál de esos dos síndromes predomina en este paciente? ¿Cuá­
bien durante el día. Estuvo en su estado de salud habitual hasta
les son los datos epidemiológicos y los factores predisponen-
dos semanas antes, cuando presentó un resfriado; desde en-
tes para esta enfermedad?
tonces, ha tenido una tos seca y constante, además de una pro-
C. ¿Qué podrían mostrar las pruebas de función pulmonar en este
ducción cada vez mayor de esputo espeso. También ha tenido
paciente?
dificultad para caminar más de una cuadra sin detenerse de­
D. ¿En qué difieren los gases en sangre arterial en la bronquitis
bido a disnea. El examen físico revela espiración prolonga-
crónica y en el enfisema?
da, sibilancias audibles, y ronquidos difusos en ambos campos
pulmonares completos. La radiografía de tórax muestra hiper­
inflación de ambos pulmones, con un diafragma aplanado.

CASO 45

Un varón de 68 años de edad acude a la clínica quejándose de Preguntas

falta de aliento. Declara que esta última ha sido progresiva-
A. ¿Cuáles son los eventos celulares involucrados en la lesión y la
mente más intensa en el transcurso de los últimos dos meses,
fibrosis pulmonares en la fibrosis pulmonar idiopática?
de manera que ahora la presenta al caminar una cuadra. Más
B. ¿Qué mecanismos fisiopatológicos dan por resultado los sín­
aún, ha tenido tos no productiva. Niega fiebre, escalofríos, su-
tomas de disnea y tos de este paciente? ¿Qué mecanismos pató­
dores nocturnos, dolor torácico, ortopnea y disnea paroxística
genos originan los signos de taquipnea, crepitación inspiratoria
nocturna; no ha notado edema en las extremidades inferiores.
y dedos en palillo de tambor?
El interrogatorio médico no revela datos notorios. En el exa-
C. ¿Qué se podría esperar que mostrara la radiografía de tórax?
men físico destacan frecuencia respiratoria de 19/min, y crepi-
¿Las pruebas de función pulmonar?
tación inspiratoria seca y fina que se ausculta en ambos campos
pulmonares. Hay dedos en palillo de tambor. Recibe un diag-
nóstico de fibrosis pulmonar idiopática.
 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar  251

CASO 46

Un varón de 72 años de edad acude a la sala de urgencias por Preguntas

falta de aliento grave. Tiene hipertensión mal controlada de
A. ¿Cuáles son los cuatro factores que explican la mayor parte de
larga evolución, y antecedente de arteriopatía coronaria y dos
los casos de edema pulmonar? ¿Cuáles son las causas proba-
infartos de miocardio. Alrededor de una semana antes de la ad-
bles del edema pulmonar de este paciente?
misión tuvo un episodio de dolor torácico retroesternal con
B. ¿De qué manera la función cardiaca inadecuada causa edema
una duración aproximada de 30 minutos. Desde entonces ha
pulmonar?
notado falta de aliento progresiva hasta el grado en que ahora
tiene disnea con esfuerzos mínimos, como caminar de un lado
a otro del cuarto. Percibe falta de aliento de nuevo inicio mien-
tras está acostado y sólo está cómodo cuando se apoya so-
bre tres almohadas. A veces se despierta por la falta de aliento
aguda. En el examen el paciente está afebril, con presión arte-
rial de 160/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 108/min, frecuen­
cia respiratoria de 22/min, y saturación de oxígeno de 88% en
aire ambiente. El paciente está pálido, frío y diaforético. La pre-
sión venosa yugular es de 10 cmH2O. La auscultación del tórax
revela estertores en ambos pulmones hasta los campos pulmo-
nares medios. En el examen cardiaco se encuentra taquicardia,
con S3 y S4 audibles. No se auscultaron soplos o frotes ni hay
edema en las extremidades. El ECG muestra hipertrofia del
ventrículo izquierdo y ondas Q en las derivaciones anteriores y
laterales, congruentes con el antecedente de hipertensión e
infarto de miocardio. La radiografía de tórax revela infiltrados
bilaterales congruentes con edema pulmonar. Se admite al pa-
ciente a la UCI con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca con­
gestiva y posible infarto de miocardio.

CASO 47

Un varón de 57 años de edad es objeto de reemplazo total de Preguntas

rodilla por enfermedad articular degenerativa grave. Cuatro
A. ¿Dónde surgió la embolia pulmonar?
días luego de la intervención quirúrgica presenta inicio agu-
B. ¿Cuáles son los factores de riesgo para tromboembolia de este
do de falta de aliento y dolor torácico pleurítico del lado de­
paciente?
recho. Ahora tiene dificultad respiratoria moderada, con una
C. ¿Cuáles son los cambios hemodinámicos que se observan en la
frecuencia respiratoria de 28/min, frecuencia cardiaca de 120
embolia pulmonar aguda?
latidos por minuto (bpm, beats per minute), y presión arterial
D. ¿Qué cambios podrían esperarse en las relaciones ventilación/
de 110/70 mmHg. La saturación de oxígeno es de 90% en aire
perfusión? ¿Cuál podría esperar que fuera la A-a ΔPO2 de este
ambiente. El examen pulmonar es normal. El examen cardiaco
paciente?
revela taquicardia, pero por lo demás no se encuentran datos
notorios. La extremidad inferior derecha posquirúrgica cica­
triza bien, y muestra edema con signo de godete 2+, hiper­
sensibilidad de la pantorrilla, eritema e incremento local de la
temperatura. La pierna izquierda es normal. Tiene signo de Ho-
man a la derecha. Se sospecha embolia pulmonar aguda.
252  CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
CASO 48
Un varón de 46 años de edad se presenta al hospital con tos,
fiebre alta y falta de aliento, en empeoramiento, de cinco días
de evolución. En el examen físico se nota taquipnea (frecuencia
respiratoria de 30/min), hipoxia con saturación baja de oxígeno
(89%) y fiebre (39°C). La radiografía de tórax revela infiltrados
en ambos lóbulos inferiores. Una biometría hemática comple-
ta revela un recuento leucocítico alto. Se admite al paciente al
hospital. A pesar de tratamiento con oxígeno y antibióticos, la
hipoxia se acentúa y se necesitan intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. En los hemocultivos se aísla Streptoco­
ccus pneumoniae. Pese a ventilación mecánica empleando con-
centraciones altas de oxígeno, las cifras de oxígeno en sangre
arterial permanecen bajas. La radiografía de tórax muestra pro-
gresión de infiltrados en la totalidad de ambos campos pulmo-
nares. Se diagnostica síndrome de dificultad respiratoria aguda
(ARDS).
BIBLIOGRAFÍA
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Preguntas
A. ¿Cuáles son los principales factores fisiopatológicos en el ARDS
que suscitan acumulación de líquido extravascular en los pul-
mones?
B. ¿Cuáles son las causas frecuentes de ARDS?
C. ¿Qué explica la hipoxia grave que suele encontrarse en el ARDS
a pesar del uso de ventilación mecánica y concentraciones al-
tas de oxígeno?
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