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Unidad I:
Cementos Dentales y Agentes Remineralizantes.
Contenidos temáticos:
1. Conceptos básicos sobre los materiales empleados para protección pulpar, forro cavitario, bases
intermedias, agentes de cementación, restauración y agente remineralizante.
2. Antecedentes de los cementos dentales:
Cementos de Silicato de Calcio.
Cementos de Fosfato de Zinc.
Cementos de Silicofosfato de Zinc.
Cementos de Policarboxilato de Zinc.
3. Descripción, generalidades, norma de calidad correspondiente, clasificación, composición, reacción
química, propiedades físico-químicas, respuesta biológica, indicaciones, manipulación, variables de
manipulación, ventajas, desventajas y variantes de los siguientes materiales:
Hidróxido de Calcio.
Cemento de Oxido de Zinc y Eugenol.
Cemento de Ionómero de Vidrio.
Cemento de Silicato de Calcio y Resina.
Mineral Trioxido Agregado (MTA)
4. Agentes Remineralizantes:
Fluoruros.
Fosfato de Calcio Amorfo (ACP)
Fosfato Péptido de la Caseína mas Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP).
Fosfosilicato de Calcio y Sodio (CSPS).
Beta Fosfato Tricálcico (TCP)
Propósito específico:
El alumno podrá describir, analizar y reflexionar sobre los distintos tipos de cementos dentales con los que
cuenta el odontólogo, para los diferentes procedimientos, que se realizan en clínica. Además, contara con las
bases suficientes para una correcta selección y manipulación de los mismos.
¿Que son los materiales dentales?:
Todos los materiales dentales, son compuestos que al igual como los de la naturaleza, tienen
comportamientos físicos, químicos y mecánicos inherentes a su estructura interna, conocer estos nos
permitirá explicar y comprender su aplicación clínica y de laboratorio.
Son de múltiples funciones, algunos para restituir alteraciones de la estructura dental, otros alivian el
dolor, mejoran la eficacia
masticatoria, la dicción y la apariencia, especialmente en su conjunto tienen como objetivo, mantener o
mejorar la calidad de vida del paciente.
Restauración:
Prótesis o material de relleno que se usa para restaurar o reemplazar un diente, una porción de diente,
varios dientes, y otros tejidos orales.
Sustancia metálica, cerámica, metal - cerámica o de resina empleada para reemplazar, reparar o reconstruir
dientes y/o mejorar la estética.
Cemento (definición): Sustancia que endurece y que sirve como base, recubrimiento cavitario, material de
relleno o adhesivo para unir los dispositivos y prótesis con la estructura dentaria o con otros materiales.
Agente Cementante: Material viscoso que se coloca entre la estructura dentaria y la prótesis, endurece
mediante una reacción química y sirve para unir firmemente la prótesis a la estructura dentaria.
Base: Es un cemento empleado como capa aislante , que a veces actúa como una medicación, y que se coloca
en la parte mas profunda de la preparación con el fin de proteger el tejido pulpar de las agresiones térmicas
o químicas - Los que sirven para reconstruir parte de la dentina y esmalte o solo esmalte.
Recubrimiento Cavitario _ Recubrimiento Pulpar: Capa fina de cemento, como la suspensión de hidróxido de
calcio, en una suspensión acuosa o resinosa (antes de la evaporación) que se emplea como protector pulpar;
algunos cementos de Ionomero de Vidrio que se usan a modo de capa intermedia entre la estructura
dentaria y la restauración de resina compuesta están considerados como recubrimiento cavitario - Los que
forman una capa en la zona de la dentina.
Barniz: Solución de una goma natural, resinas sintéticas o resinas disueltas en un solvente volátil como la
acetona, éter o cloroformo.
Las Restauraciones Metálicas, debido a que son excelentes conductores térmicos, pueden provocar
hipersensibilidad a la ingesta de bebidas frías y calientes. Otros materiales restauradores, como los cementos
con presencia de acido fosfórico, las Resinas Compuestas de obturación directa y en algunos casos los
Cementos de Ionómero de Vidrio (CIV) pueden producir irritación química.
Los Barnices, los Recubrimientos Cavitarios y las Bases se han empleado en estas restauraciones para evitar
estos tipos de agresión. Aparte de servir como aislantes térmicos, como barrera contra sustancias irritantes
liberadas por los materiales restauradores y como agentes selladores contra la filtración de la interfase y por
tanto contra la invasión bacteriana asociada.
Barnices Cavitarios:
Su composición por lo regular es a base de gomas naturales, como la del copal, o resinas sintéticas que están
disueltas en un solvente orgánico, como la acetona, el cloroformo o el éter.
Producen un revestimiento en el diente cuando se evapora el solvente, aunque no es de suficiente grosor
como para servir de aislante térmico.
La literatura refiere que reducen la irritación pulpar.
Pueden prevenir la penetración de los productos derivados de la corrosión de la amalgama.
Se deben aplicar al menos dos capas.
No esta indicado cuando se emplean materiales adhesivos como el CIV y Resinas Compuestas.
Bases de Cemento:
Al contrario que los recubrimientos , las bases se aplican en capas mucho mas gruesas, bajo las
restauraciones para proteger la pulpa contra las agresiones térmicas, el galvanismo y las agresiones químicas,
dependiendo de los materiales restauradores que se empleen.
El material debe ser lo suficientemente fuerte para soportar las fuerzas de condensación
durante la colocación de la restauración.
Ser resistente a las fracturas que pueden ser provocadas por las fuerzas masticatorias que se
transmiten a través de la restauración.
Los cambios de temperatura en la boca presentan unos efectos mas marcados en la pulpa
cuando los dientes tienen grandes restauraciones de amalgama que no están aisladas por una
base.
La colocación del material de restauración se debe realizar una vez que se ha producido el
fraguado inicial de la base.
El diseño de la cavidad o preparación es un factor importante.
Consideraciones Clínicas:
La elección de una base se debe en gran medida al diseño de la cavidad, al tipo de material
empleado para la restauración directa y a la proximidad de la pulpa.
Para las restauraciones de amalgama, el Hidróxido de Calcio o el cemento de Oxido de Zinc y
Eugenol pueden servir como bases únicas.
Para las Resinas Compuestas, el Hidróxido de Calcio y el Cemento de Ionómero de Vidrio,
aplicado como una base fina suelen ser suficientes para lograr este propósito.
Si la base es de un cemento de Fosfato de Zinc, el material de sellado se debe aplicar a las
paredes cavitarias antes de la colocación de la base.
Si el cemento de la base es biocompatible (Hidróxido de Calcio, Oxido de Zinc y Eugenol,
Policarboxilato de Zinc o Cemento de Ionómero de Vidrio) el cemento de debe colocar primero,
seguido del sellador una vez que el material de base ha endurecido.
Cementos Dentales:
Cemento de Silicato.- Material de restauración, hecho con una mezcla de un liquido de (acido fosfórico) y
un polvo de vidrio de silicato y flúor.
El vidrio del cemento de silicato se fabricaba mediante la fusión a una temperatura de aproximadamente
1,400 ° C de compuestos de oxido de sílice (Si O2), alúmina (AL2O3), compuestos de flúor y sales de calcio. El
Cemento de Ionómero de Vidrio tipo II (polvo de vidrio de silicato y acido poliacrilico) ha evolucionado a
partir del cemento de silicato.
El uso del Cemento Dental como material de restauración comenzó con el Cemento de Silicato, que se
compone de vidrio de silicato y ácido fosfórico. El cemento de Silicato, al ser un material frágil, una vez
que ha fraguado es relativamente resistente a la compresión aunque muy débil a la tracción. Es un cemento
liberador de flúor que se emplea como material restaurador, tiene poca resistencia en comparación con las
amalgamas o las resinas compuestas, por lo que solo se puede utilizar en zonas de baja tensión. Sin
embargo un cemento con estas características se debe utilizar en pacientes con gran riesgo de caries. El
potencial anticariogenico tan destacado de los cementos de silicato confirma la propiedad de los iones F-
de inhibir la desmineralización.
Indicaciones:
Cementado de Prótesis.
Base.
Restauración temporal.
Composición:
Polvo.- Oxido de Zinc en 90%, otros óxidos: magnesio, bismuto y silicio.
Liquido.- Acido Fosfórico y Agua, algunas sales de Zinc y Aluminio.
Manipulación:
Es una composición hibrida entre los cementos de silicato y los cementos de fosfato de zinc.
Composición:
Uso:
Ventajas.-
Alta resistencia a la compresión.
Fácil manipulación.
Vida útil larga.
Insolubles a fluidos bucales.
Económico.
Desventajas:
Irritante Pulpar.
Tiempo corto de trabajo.
Propiedades:
Liberación de flúor en pequeñas cantidades y efecto anticariogenico.
Adhesivo.
Tiempo de endurecimiento corto de 3 a 4 minutos.
PH mayor a 1.5 y llega hasta 6 en 24 horas.
El Dr. Dennis Smith, lo desarrollo en 1950, con base en una solución acido débil, con acción quelante, como
es el acido acrílico y oxido de zinc, en busca de un material que no tuviese la desventaja de la acidez del
Cemento de Fosfato de Zinc.
El acido acrílico es un acido débil carboxílico con propiedades quelantes, que al atrapar los iones metálicos
del oxido de zinc neutraliza su acidez, persistiendo su acción quelante lo que provee adhesión especifica a
estructuras metálicas y al esmalte y la dentina del diente.
Se puede decir que es un cemento no irritante y con adhesión especifica o química al diente.
Norma correspondiente:
Por ser un cemento que en cuya formulación participa el agua entra en la categoría fijados o a base de
agua. NOM 96 de la ADA.
Clasificación:
Material Cementante
Forro o Base
Composición:
Reacción Química:
Es una reacción acido – base entre el polvo de Oxido de Zinc y el liquido de Poliácido Carboxílico, que por
quelacion da como resultado un carboxilato de zinc.
La acidez del poliácido carboxílico es prontamente neutralizada por el oxido de zinc y por la presencia de
oxido de magnesio.
Propiedades Químicas:
Respuesta biológica:
El poliácido carboxílico es uno de los ácidos débiles , por lo que su reacción es menos critica
que la del acido fosfórico.
El tamaño grande de la molécula del poliácido carboxílico, no permite que penetre en los
túbulos dentinarios, es un cemento no irritante no toxico.
Manipulación:
Hidróxido de Calcio:
Polvo blanco que se forma por la reacción de la cal viva con el agua.
Ph cercano a 13
Función en odontología: estimular, proteger, y proveer de iones calcio a la pulpa.
Norma Correspondiente:
Sin Norma actual, solo parámetros de comprobación científica que permiten clasificarlos y valorarlos
físicamente.
Indicaciones:
Composición:
Básicamente por Hidróxido de Calcio Ca(OH2) químicamente puro mas agua bidestilada, para formar una
pasta, o mas carboximetil celulosa, para formar un hidrogel.
Las composiciones que endurecen por quelacion se presentan en dos tubos colapsables, base y catalizador;
la base contiene salicilatos (sustancias quelantes) y el catalizador (hidróxido de calcio); este ultimo provee
el calcio para la quelacion, además de contener sustancias plastificantes.
Agua bidestilada:
El agua destilada se obtiene al evaporar el agua inicial para separarla de las sales que se encuentran disueltas
en ella. Una vez lograda esa separación, el vapor de agua es condensado para volverlo a su estado líquido.
Una vez que se ha realizado todo ese proceso, el agua destilada es sometida a un nuevo proceso de
calentamiento, después del cual se liberará todo el dióxido de carbono que aun contenga.
Las principales características del agua bidestilada son:
- Alto nivel de pureza
- Nulo contenido de dióxido de carbono
- Baja conductividad eléctrica
- Alta constante dieléctrica
- Libre de iones de magnesio, calcio y otros
Reacción Química:
En suspensión, en agua o en hidrogel, no hay reacción entre el hidróxido de calcio y el agua; al evaporarse el
agua, queda solo el hidróxido de calcio; con los que contienen salicilatos se forma un quelato de calcio, por
reacción acido base (salicilato – hidróxido de calcio).
Propiedades Fisicoquímicas:
Respuesta Biológica:
Su Ph alcalino es irritante, en contacto con la pulpa o con la dentina muy cercana a esta, la irritación estimula
a los odontoblastos, los cuales generan y reparan la dentina. Además el calcio presente, en contacto con la
pulpa se precipita y promueve la re mineralización de la zona cubierta con hidróxido de calcio.
Manipulación:
Para mezclar el polvo de Hidróxido de Calcio con Agua Bidestilada, se coloca una pequeña cantidad de
polvo sobre una loseta de cristal, se vierten gotas de agua, se mezclan con espátula de acero inoxidable,
hasta formar una pasta de consistencia cremosa, esta se deberá aplicar con un instrumento de punta roma u
circular en la cavidad, específicamente en la zona que requiere la proteccion., una vez seca se aplica sobre
ella un material restaurador.
La presentación en base – catalizador, se mezcla de acuerdo con las instrucciones del fabricante , que
usualmente son partes iguales, se realiza sobre loseta de cristal bien papel tratado por el fabricante, una vez
lograda la mezcla se lleva a la cavidad.
Norma Correspondiente: NOM 30 de la ADA es para cementos a base de Oxido de Zinc y Eugenol, utilizar
productos aprobados o que hayan cumplido con valores e indicaciones de la norma, nos asegura además
de buenas propiedades:
Composición:
La base fundamental es el oxido de zinc y el eugenol (extraido del clavo, condimento alimenticio), se
agregan plastificantes como la colofonia (La colofonia es una resina natural de color ámbar obtenida de las
coníferas por exudación de los árboles en crecimiento), y aceites vegetales para hacerlo mas fluido.
Para aumentar sus resistencia, se le añaden materiales de carga, como oxido de aluminio o polvo de
metacrilato, o se sustituye parte del eugenol con liquido de acido etoxibenzoico (EBA), y para acortar el
tiempo de endurecimiento, se le agrega acetato de zinc o acido acético glacial.
Reacción Química:
Propiedades Fisicoquímicas:
Compuesto aislante térmico y eléctrico.
Cemento poco resistente a la compresión y muy soluble.
Gran estabilidad dimensional.
Como cemento, debe tener partículas finas de menos de 25 micras.
La presencia del oxido de zinc con eugenol es una reacción acido-base que se neutraliza
inmediatamente, por lo que su Ph es de casi 7 o sea neutro.
La presencia de eugenol en la mezcla, no permite la polimerización de las resinas.
Tipo I Por ser menos resistente y mas Para cementación temporal, para unir
soluble que los otros tipos de una restauración a la estructura dentaria
cemento, solo es de uso temporal. en corto tiempo, tiene baja resistencia y
fácil remoción.
Tipo II Es el mas resistente y por tanto el Para cementación permanente. Para unir
que asegura mayor permanencia en la una restauración a la estructura dentaria a
boca. largo plazo, meses, años.
Tipo III Tiene suficiente resistencia para Para base o restauración provisional,
soportar cargas de condensación de como base dura o resistente que puede
otro material sobre el, como la soportar cargas directas en procesos
amalgama dental. odontológicos, como es la condensación
de la amalgama, sin fracturarse o
perforarse. En niños y ancianos tiene un
uso como material restaurativo temporal,
que puede ser de uno o dos años.
Tipo IV Tiene baja resistencia, por lo que no Solo como forro cavitario en cavidades
soporta cargas y es menos soluble que profundas.
el tipo I.
Los cementos de resina son cementos a base de polímeros diseñados con la finalidad de adherirse a la
estructura dental
Desmineraliza y facilita la adhesión a la superficie del diente. Son predominantes los monómeros
metacrilato, entre ellos tenemos:
La cantidad de ácido monómero debe ser balanceado, si es excesivo produce un ambiente hidrofílico y
compromete la resistencia mecánica y estabilidad dimensional. Por otro lado si es poca cantidad no
proporciona un buen grabado ácido y por lo tanto perjudica la adhesión de la dentina y esmalte.
La mezcla inicialmente es hidrofílica facilitando su humectación y adaptación de la superficie del diente,
seguidamente el material se hace hidrófobo consumiéndose el ácido funcional por una reacción del calcio del
diente y iones lixiviables del relleno.
3.- Relleno :
Está compuesto de vidrio fluoroaluminosilicato de bario, vidrio de estroncio aluminosilicato cálcico, cuarzo,
sílice coloidal, fluoruro de Iterbio y otros rellenos de vidrio. La disolución parcial del vidrio neutraliza la acidez
de la resina y libera iones de sodio, calcio, silicato y flúor formando parte del fraguado.
El contenido del relleno es del 60-75 %.
Es necesaria la separación de los materiales para evitar la interacción prematura ácido-base entre los
monómeros ácidos y el ion lixiviable de vidrio. El iniciador redox también debe ser segregado ya que es el
promotor del curado químico de los radicales libres. Para promover el mecanismo de fotoiniciación del radical
libre se necesita curación redox, amina terciaria o algún electrón donante usado como foto reductor los cuales
deben ser aislados del ácido monómero para evitar la desactivación del fotoiniciador.
1.- Autocurado químico. 2.- Curado por efecto de la luz (Fotopolimerizado) 3.- Dual.
El grupo de cemento de resina ha sido clasificados en 2 grupos: Los cementos de resina se subdividieron en
autoadhesivos u autopolimerizables y los fotopolmerizables, que es otro sistema que mejora las deficiencias
de los cementos de resina y los cementos clásicos como fosfato de zinc y policarboxilato. Este otro sistema
reduce los pasos de preparación de la cementación, y mantiene el barrillo dentinario evitando así la
sensibilidad post operatoria. Por lo tanto en una sola fase se prepara el cemento y se aplica directamente
sobre la superficie del diente, al igual que los cementos convencionales, es tolerante a la humedad y libera
flúor como los cementos de Ionómero de vidrio.
Propiedades físicas:
El mecanismo de mezcla puede afectar las propiedades físicas de los cementos de resina. Existen dos sistemas
de mezcla: manual y automezclador. En la mezcla manual el cemento podría no ser mezclado uniformemente
y formarse burbujas de aire atrapados en el material. En la automezcla la pasta podría no ser mezclada
completamente ya que ésta podría quedar limitada por la longitud y anatomía de la boquilla mezcladora.
La temperatura que presenta el material antes de ser usado, afecta sus propiedades físicas: Cuando se utilizan
los cementos directamente extraídos del frigorífico con 4ºC, se observa gran viscosidad y una débil conversión
del monómero, es preferible controlar que el cemento este a temperatura ambiente antes de ser usado, de lo
contrario puede afectar sus propiedades adhesivas, mecánicas, cinéticas de polimerización y fluidez.
La resistencia a la tracción de los cementos de resina puede verse modificados por tratamientos de arenado,
empleo de adhesivos, presencia de residuos tóxicos de óxido de zinc eugenol, protectores pulpares (hidróxido
de calcio y oxalato de potasio
La cantidad y tamaño de las partículas de relleno puede afectar las propiedades mecánicas.- Los fabricantes
tienden a incorporar porcentajes grandes de relleno que van desde el 60% hasta el 70% con la finalidad de
imitar la estructura del esmalte y dentina.
Contracción:
Es un fenómeno que se pueden encontrar en los cementos de resina durante el polimerizado, dando lugar a la
microfiltración. Durante el endurecimiento del material se puede formar espacios de hasta 1.6 micras en la
interfase dentina-cemento dental. El porcentaje de contracción puede depender de la cantidad de relleno, así
tenemos que las resinas fluidas presentan una contracción del 6% y las resinas adhesivas un 13% .
Flujo:
Existe mucha controversia de las cantidades de micras que debe tener el espacio marginal y ser considerado
clínicamente aceptable. Se han citado desde 39 hasta 74 micras.
Los cementos de fosfato de zinc impiden el asentamiento (> 40 micras) completo de las coronas, a diferencia
de los cementos de resina, los cuales presentan propiedades tixotrópicas, buen fluido, efecto lubricante
reduciendo el coeficiente de fricción entre la prótesis y la preparación dentinaria (< 30 micras).
Adaptación Marginal:
La desadaptación marginal en la interfase prótesis y cemento, es una puerta de ingreso para los
microorganismos y sus toxinas. Hasta el momento los cementos de resina han demostrado mejor integridad en
el área marginal que otros tipos de cementos.
El uso del agente adhesivo con el cemento de resina reduce la presencia de microespacios. Después de
aplicarse el grabado ácido, el adhesivo tiene una característica de flujo e hidrofilidad alta y favorece una buena
interacción con la dentina formando una estructura de capa híbrida consistente y buen sellado. Los cementos
autoadhesivos tienen la capacidad de cementar sin necesidad de tratamiento previo del tejido dentario, ni
aplicación de agentes adhesivos adicionales. La buena adaptación marginal se debe a la presencia de
metacrilato de ácido fosfórico que interactúa con los iones de calcio del diente. Esto genera una efectiva
adhesión al esmalte y a la dentina.
Un medio oral ácido como la placa bacteriana, afecta la integridad del cemento.
La porosidad de los cementos crea microespacios a nivel marginal. El cemento de resina presenta porosidades
con un tamaño menor de 20 nanómetros. Si tenemos en cuenta que el tamaño de una bacteria esta entre 0.5
a 1 micra, entonces se podría deducir que el cemento de resina es el material ideal para una buena protección
marginal ante la presencia de bacterias y toxinas elaboradas por las mismas.
Biocompatibilidad:
Cuando nos referimos a que un cemento es biocompatible, quiere decir que este material no produce daños
pulpares. Sin embargo pueden existir situaciones que afecten la integridad del diente, como la presencia de ph
bajo o humedad dentinaria.
Absorción Acuosa:
El cemento de resina absorbe agua, aumentando el volumen de la matriz de la resina, y rompe los enlaces de
hidrógeno, quedando agua entre los grupos hidroxilo. Este ingreso del agua por sorción causa degradación
hidrolítica de la matriz de resina en la interfase matriz / relleno y como consecuencia se produce pérdida de
masa y desprendimiento del relleno disminuyendo su resistencia a la flexión.
Los cementos de resina con menos relleno presentan mayor absorción acuosa, favoreciendo la expansión, esta
situación afecta las propiedades mecánicas. Sin embargo, existen autores que mencionan que esta absorción
acuosa es beneficioso para contrarrestar la contracción producida durante la polimerización.
Estética:
La estética es muy importante en el sector anterior. Actualmente existen variedad de tonalidades en los
cementos de resina para ser utilizados en restauraciones traslúcidas. Además existen accesorios de colores
para poder corregir las tonalidades emparejando a la precisión el color del cemento juntamente con la
restauración.
En la zona posterior las exigencias estéticas son menores, es por ello que el cemento utilizado puede ser de
color universal. Estos colores son generalmente claros y con buena translucidez.
Los cementos de curado dual pueden cambiar de color a largo plazo. Esto quizás está relacionado con el
acelerador de amina necesaria para la polimerización, la cual es considerada una de las causantes de que el
cemento cambie de color. Sin embargo muchos investigadores han coincidido que los cambios de color en los
cementos de resina con el pasar del tiempo son poco perceptibles.
Consideraciones sobre microfiltración:
La microfiltración es definida como el paso de bacterias, fluidos, sustancias a través de un espacio entre la
prótesis y el diente. Esto podría traer como consecuencia caries secundaria y compromiso pulpar.
Pueden existir muchos factores que favorezcan la microfiltración :
1. El grosor adecuado del cemento dental, ayuda a un correcto asentamiento de las prótesis. Según
la American Dental Association (ADA) especificación nº8, el grosor ideal del cemento para una
corona no debe superar las 25 micras en los cementos tipo I y no mayor de 50 micras en los
cementos tipo II. Se establece que el límite es 25 micras. A medida que aumenta el grosor del
cemento aumenta la discrepancia marginal.
2. La fuerza para asentar la prótesis menor de 10N resulta en un inadecuado asentamiento de la
prótesis y una presión de 100 N provocaría daño pulpar. Black y colaboradores establecieron que
la fuerza similar a la presión digital es de 20N.
3. La técnica de cementado ofrece mejores resultados cuando se aplica el cemento en la mitad
apical de la restauración, consiguiéndose una mejor fricción entre diente y restauración.
4. Después del cementado las coronas sufren una elevación. En un estudio realizado por Dedmon
y colaboradores detectaron que las coronas después de la cementación se elevan hasta 20
micras.
TheraCal™ LC: Es un silicato de calcio modificado con resina (SCMR), fotocurable, el cual actúa como barrera y
protector del complejo dentino-pulpar.
Indicado como recubrimiento pulpar directo e indirecto y como una base o liner protector debajo de los
materiales restauradores, incluyendo resinas, amalgamas y cementos.
Composición:
Partículas de vidrio de silicato tri-calcico dentro de un monómero hidrofílico que estimula la formación de
hidroxiapatita y de un puente de dentina secundario a través de la liberación de calcio y un pH alcalino.
Formula:
45% Partículas de silicato tricálcico (cemento Portland tipo III)
10% Estroncio: Radiopacidad.
5% Silica Pirogénica agente que le otorga características hidrofílicas.
45% Resinas.
Dentro del componente de resina se encuentran monómeros hidrofóbicos como dimetacrilato de
uretano (UDMA), bisfenol A-Glycidil metacrilato (Bis-GMA), Trietilenglicol dimetacrilato (TEGDMA);
también contiene monómeros hidrofílicos como hidroxietil metacrilato (HEMA) y politelienglicol dimetacrilato
(PEGDMA). Gracias a estos componentes, en especial al silicato tricálcico, se logra estimular la formación de un
puente de dentina secundaria y de hidroxiapatita.
Los materiales que contienen calcio generan un aumento en la biodisponibilidad del mismo; esto estimula de
diferentes maneras la formación del puente dentinario. El calcio estimula a las células involucradas en la
formación de tejidos mineralizados, promueve la diferenciación de fibroblastos en odontoblastos, ayudando a
que aumente la actividad de la enzima pirofosfastasa que es de gran importancia para la mineralización de la
dentina.
También el calcio actúa en conjunto con el fosfato presente en la sangre, plasma y fluido dentinario, para
promover la precipitación de hidroxiapatita y finalmente la formación de un puente dentinario.
Según ciertos estudios comparativos, el SCMR ha demostrado liberar mayor cantidad de iones de calcio y
generar mayor formación de hidroxiapatita que otros materiales utilizados para recubrimientos pulpares
(hidróxido de calcio y MTA).
Otra de las características que posee el SCMR, que también ayuda a la formación de dentina e hidroxiapatita,
es que crea un pH alcalino de entre 10 y 11, pero en un periodo de tres días comienza a regresar a un pH
neutro.
Propiedades:
a) Reúne los beneficios de estimulación de formación de apatita de los hidróxidos de calcio, con la capacidad
de sellado de los Ionómeros de vidrio modificados.
Presentación:
TheraCal LC está empacado en jeringas que pueden almacenarse a temperatura ambiente, lo que permite
mantener el producto en el consultorio.
Procedimiento clínico:
Después de la preparación de la cavidad, TheraCal LC se aplica al diente limpio y seco en capas de 1 mm o
menos. El tiempo de fotocurado es de 20 segundos.
En el caso de recubrimiento pulpar directo, la hemorragia debe controlarse aplicando una bolita de algodón
humedecida con solución salina estéril sobre la exposición.
TheraCal LC debe extenderse 1 mm más allá de la exposición sobre la dentina sana. Acto seguido realizar la
restauración del órgano dentario con la elección del material del médico.
Manejo:
TheraCal LC tiene una consistencia cremosa y untable que es fácil de mover y mantener en su lugar. Se adhiere
a las paredes axiales sin escurrir. Se sugiere usar como instrumental un explorador, una sonda periodontal o un
aplicador con punta de bola para dirigir el material.
Adherencia al diente:
Después de fotopolimerizar, TheraCal LC tiene una superficie dura y se adhiere a la dentina. Si hay exceso de
material después del fotocurado, se puede quitar con un diamante fino. Los materiales de relleno pueden
colocarse inmediatamente sin alterar el revestimiento.
Sensibilidad postoperatoria:
La falta de sensibilidad postoperatoria durante el período de evaluación fue la categoría mejor calificada.
Apariencia / Radiopacidad:
TheraCal LC es un material opaco y blanco que es muy eficaz para enmascarar la dentina teñida. Dado que se
usa en las áreas más profundas del diente, no hay un efecto negativo en la estética de la restauración final. Las
imágenes postoperatorias confirman que TheraCal LC es radiopaco, lo que lo hace evidente.
Indicaciones:
I. Recubrimiento pulpar indirecto (Preparaciones profundas y/o extensas. Liner) Para ser utilizado
debajo de los materiales restauradores, cementos u otros materiales de base.
II. Recubrimiento pulpar directo (Exposiciones pulpares) Para uso directamente en exposiciones
pulpares posterior a obtener la homeostasis. Está indicado para cualquier exposición pulpar,
incluyendo exposiciones cariosas, mecánicas o debidas a trauma.
THERACAL LC
TheraCal LC es un cemento de silicato de calcio modificado con resina, desarrollado por Bisco Inc., para uso
como barrera y protección del complejo pulpo-dentinario. Se presenta en una jeringa que contiene una pasta
fotopolimerizable, compuesta de óxido de calcio, partículas de silicato de calcio, vidrio de estroncio, sílice,
sulfato de bario, zirconato de bario y resina (BisGMA y PEGDMA). De acuerdo con el fabricante, se indica para
uso en recubrimientos pulpares directos e indirectos aplicado como liner cavitario.
Algunos estudios in vitro han investigado sus propiedades físicas y químicas. Camilleri ha observado que, de
manera similar a BiodentineTM, TheraCal LC es capaz de permitir el depósito de fosfatos de calcio en su
superficie cuando está en contacto con una solución fisiológica; sin embargo la liberación de iones de calcio al
medio es significativamente menor que la de BiodentineTM. Gandolfi ha demostrado que la solubilidad de
TheraCal LC es menor que la de MTA y la de hidróxido de calcio; además, presenta una radiopacidad débil
(menor a lo requerido según la norma ISO 6976) y es capaz de ser fotopolimerizado en grosores de 1,7 mm.48.
Debido a su reciente disponibilidad, no existen estudios clínicos que evalúen su comportamiento, y a la fecha
solo se ha publicado un estudio en animales. Cannon y colaboradores llevaron a cabo un estudio en primates,
realizando recubrimientos pulpares directos con TheraCal LC. Los autores observaron que los dientes tratados
con este material presentaban de manera más frecuente formación de puente dentinario, en comparación con
el hidróxido de calcio y el Ionómero de vidrio.
Los nuevos tipos de cementos de silicato de calcio, debido a su más reciente aparición, no cuentan con un gran
número de estudios clínicos. Esto impide tener información más consistente para determinar su eficacia
clínica. Este nivel de evidencia es sin duda necesario para que emitir juicios sobre estos materiales por ello es
evidente la necesidad de conducir evaluaciones mediante ensayos clínicos aleatorizados, con el fin de otorgarle
seguridad al clínico en la toma de decisiones.
Es el primer silicato de calcio desarrollado para uso en odontología, el cual fue desarrollado y patentado en
1995 por Torabinejad y White. Su principal componente es cemento de Portland tipo I (silicato de calcio),
conocido como cemento de Portland ordinario, usado en construcción, al que se le ha agregado óxido de
bismuto (Bi2O3) para proveer radiopacidad.
Silicato: Sal formada por combinación del ácido silícico y una base, que se puede obtener por fusión conjunta
de la sílice con un carbonato de metal alcalino; se emplea en la fabricación de vidrio y en la de materiales de
construcción y refractarios.
Ácido silícico: es el nombre general por el cual nos referimos a un grupo de compuestos químicos integrados
por oxígeno, hidrógeno y silicio, cuya fórmula es [SiOx (OH) 4-2x] n. De estos tres elementos el oxígeno es sin
lugar a dudas el elemento más abundante del planeta, seguido por el silicio y el hidrógeno.
Sin embargo, han aparecido una serie de productos similares fabricados por otras compañías.
Diversos estudios han permitido conocer en más detalle los componentes de los principales tipos de MTA,
ProRoot MTA (Grey MTA o GMTA) y Tooth-Colored MTA (White MTA o WMTA). Los principales componentes
del GMTA están descritos en la tabla 1, mientras que los componentes de la versión blanca, WMTA, son silicato
tricálcico y óxido de bismuto.
Polvo Liquido
Silicato dicalcico
Oxido de bismuto
Los estudios que comparan su composición han concluido que la diferencia de color entre estos se debe a la
falta de compuestos de hierro en la fórmula de WMTA. También se ha observado un menor tamaño de
partículas en WMTA al compararlo con GMTA, lo que se ha propuesto que puede estar relacionado con las
mejores propiedades de manipulación que presenta WMTA.
Estos cementos se preparan mezclando el polvo de MTA con agua estéril en una proporción de polvo y líquido
de 3:1. Se utiliza una espátula plástica o metálica para mezclar el cemento en una loseta, y esta mezcla se
puede aplicar con un instrumento tipo porta amalgama plástico o metálico para llevar el material al sitio de
aplicación.
Reacción de fraguado:
La mezcla del polvo con el agua estéril lleva a la formación de un gel coloidal, el cual solidifica. Durante la
mezcla, se produce una reacción de hidratación de sus componentes, lo que lleva a la formación de un gel de
silicato de calcio hidratado (C-S-H) e hidróxido de calcio como subproducto. Una vez iniciada la mezcla, el valor
de pH aumenta bruscamente, alcanzando pH 12 luego de 20 m, que permanece por tres horas. Camilleri ha
estudiado los cambios químicos que ocurren cuando se hidrata el cemento. Se ha observado que una alta
proporción de iones de calcio es liberada rápidamente, debido a la disolución del hidróxido de calcio y a una
progresiva descalcificación de C-S-H. Esto ocurre con mayor rapidez que la liberación de sílice y bismuto. Se
piensa que los altos niveles de calcio liberados se relacionan con la biocompatibilidad de este material, debido
a que la elución de hidróxido de calcio induce la proliferación celular in vitro.
El tiempo de endurecimiento de la versión original de MTA, GMTA, es de 165 (+/–5) m; mientras que WMTA
demora 70 (+/–8,5) m, con un tiempo de trabajo de 5 (+/–0,79) m. Este largo tiempo de endurecimiento es una
de las principales desventajas de este tipo de materiales, y es una de las razones por las que este material no
puede ser usado en procedimientos en una sola sesión. Por lo general, los clínicos deben confirmar el
endurecimiento del material en una segunda sesión y continuar con la siguiente etapa.
Recubrimiento directo:
Se han publicado diversos artículos de revisión bibliográfica sobre las aplicaciones clínicas del MTA. En 2010, la
revisión realizada por Parirokh y Torabinejad señala que el MTA es un material prometedor para preservar la
vitalidad pulpar cuando se utiliza como material en recubrimientos pulpares directos. Los autores indican que
este parece ser el material de elección para terapias de recubrimiento directo, comparado con otros materiales
disponibles actualmente para el tratamiento de dientes permanentes. En el 2011, Aguilar y Linsuwanont
publicaron una revisión sistemática sobre terapia pulpar en dientes permanentes con exposiciones pulpares
por caries tratadas con MTA e hidróxido de calcio. Se encontró que ambos materiales pueden generar
resultados satisfactorios en terapias pulpares, como recubrimiento directo y pulpotomía parcial y total. Las
tasas de éxito a los 3 años fueron altas: de 72,9% para recubrimiento pulpar directo (en pacientes de 6 a 10
años), 99,4% para pulpotomía parcial (en pacientes de 6 a 27 años) y 99,3% para pulpotomía total (en
pacientes de 6 a 70 años). Sin embargo, los autores también declaran que la evidencia disponible en ese
momento proveía información inconclusa y enfatizan en la necesidad de llevar a cabo más estudios de alta
calidad.
Después de esas revisiones, se han publicado cuatro estudios clínicos en los que se compara el MTA con el
hidróxido de calcio (material usado convencionalmente en terapias pulpares vitales de dientes permanentes),
los cuales, en su mayoría, han encontrado mejores resultados para el MTA. Mente y colaboradores evaluaron
149 pacientes (con un promedio de seguimiento de 27 meses) en los que se realizaron tratamientos de
recubrimiento directo posterior a exposición pulpar, con hidróxido de calcio y MTA. Obtuvieron una mayor tasa
de éxito con MTA (78%) al compararlo con hidróxido de calcio (60%), concluyendo que el MTA parece ser más
efectivo en mantener la vitalidad pulpar después de un recubrimiento directo.
Similares resultados obtuvieron Hilton y colaboradores en su estudio clínico randomizado, en el cual
encontraron una menor probabilidad de fracaso en dientes tratados con MTA (19,7%), al compararlo con
hidróxido de calcio (31,5%). En este estudio se incluyó una muestra extensa de 376 pacientes, que fueron
controlados por hasta 2 años. Por otro lado, Chailertvanitkul y colaboradores no encontraron diferencias en la
tasa de éxito al realizar recubrimientos directos luego de exposiciones pulpares con MTA e hidróxido de calcio,
pero sí encontraron una tendencia a una mayor probabilidad de fracaso en exposiciones pulpares mayores a 5
mm2, con un seguimiento de 2 años.
Leye Benoist y colaboradores no encontraron diferencias significativas en las tasas de sobrevida con MTA e
hidróxido de calcio a los 6 meses, pero sí a los 3 meses, con resultados más favorables para MTA. Además, se
ha publicado un estudio clínico que evalúa la conservación de la vitalidad de los dientes tratados con MTA en
recubrimientos directos. La tasa de éxito (conservación de la vitalidad) después de 3,6 (+/–1,1) años fue de
91,3%.
De esta manera, ha ido creciendo lentamente la evidencia científica del uso de MTA en terapias pulpares de
recubrimiento directo. Sin embargo, a pesar de los resultados favorables con MTA, todavía la cantidad de
estudios clínicos de alta calidad son reducidos en este tópico, con seguimientos a corto y mediano plazo.
Los nuevos tipos de cementos de silicato de calcio, debido a su más reciente aparición, no cuentan con un gran
número de estudios clínicos. Esto impide tener información más consistente para determinar su eficacia
clínica. Este nivel de evidencia es sin duda necesario para que emitir juicios sobre estos materiales por ello es
evidente la necesidad de conducir evaluaciones mediante ensayos clínicos aleatorizados, con el fin de otorgarle
seguridad al clínico en la toma de decisiones.
Discusión:
El Mineral Trioxide Aggregate (MTA), debido a sus excelentes propiedades de biocompatibilidad y bioactividad,
pero con bajas propiedades mecánicas, se indica para procedimientos de recubrimiento directo. La evidencia
científica disponible, al compararlo con materiales alternativos para estas terapias, muestra resultados muy
favorables en su uso en estas indicaciones. Estudios clínicos randomizados y revisiones sistemáticas
concuerdan en que el material es capaz de mantener el diente vital, con formación consistente de puente
dentinario. Las tasas de éxito de las terapias con este material son comparables (y en algunos estudios incluso
superiores) a los materiales alternativos convencionales, como el hidróxido de calcio (fraguable utilizado en los
estudios de Hilton y colaboradores, Chailertvanitkul y colaboradores, y Leye Benoist y colaboradores; y con
pasta de hidróxido de calcio no fraguable en el estudio de Mente y colaboradores). Sin embargo, existe la
necesidad de llevar a cabo una mayor cantidad de estudios clínicos a largo plazo, que aporten mayor evidencia.
El fosfato de calcio. Es una sustancia importante para mantener huesos y dientes sanos. No obstante, si se tienen
elevados niveles de fosfato en la sangre durante mucho tiempo se puede presentar osteodistrofia renal, una
complicación común de la insuficiencia renal.
Estructura:
Estructuras amorfas representan cerca del 20% de los 60 diferentes tipos de minerales formados por
organismos vivos (Lowenstam y Weiner, 1989). Entre estos minerales amorfos, se encuentra el FCA compuesto
principalmente por calcio y fosfato, que abunda mayormente en los dientes y estructuras esqueletales de
marinos invertebrados. La existencia de minerales de FCA en organismos vertebrados, no ha sido bien
establecida experimentalmente, excepto en zonas altamente especializadas como en la oreja de tiburones
(Lowenstam y Weiner, 1989) y retículo sarcoplasmático de algunas células (Raeymaekers et. Al, 1981). A pesar
de varios esfuerzos, la acumulación de FCA como componente mineral, se encuentra en mayor proporción en
hueso, cartílago y dentina, siendo todavía objeto de debates considerables.
El Fosfato de Calcio Amorfo basado en la fórmula molecular, [Ca.sub.3](PO.sub.4).sub.2]*n[H.sub.2] es un
fosfato tricálcico. Aunque no hay evidencias que el FCA sea un componente mineral en tejidos duros, éste
juega un papel importante en la fase de biomineralización. Los fosfatos de calcio son de especial interés en
la biología, odontología y medicina puesto que ocurren dentro de tejidos esqueléticos normales (esmalte
dental y hueso) y en calcificaciones patológicas (depósitos ateroescleróticos, urinarios y cálculo dental).
Estudios sistemáticos del uso de FCA como material dental preventivo o de restauración comenzaron en 1980.
Se considera la hidroxiapatita cristalina el producto estable final, en la precipitación de los iones del calcio y del
fosfato de soluciones neutras o básicas.
Mecanismo de acción:
Los fosfopéptidos de la caseína (CPP) se derivan de la proteína láctea caseína y son producidos por la
agregación con el fosfato de calcio y la purificación por ultra filtración. Hace ya muchos años que se sabe que la
leche y sus derivados protegen los dientes. Recientemente algunos estudios han demostrado que estos efectos
protectores, se deben en parte a los fosfopéptidos de caseína, que contienen calcio e iones de fosfato, en
forma de Fosfatos de Calcio Amorfo (FCA).
El Fosfato de Calcio Amorfo, es normalmente insoluble, es decir, forma una estructura cristalina en el pH
neutral. Sin embargo, el CPP mantiene el calcio y el fosfato en un estado amorfo, no-cristalino. Este complejo
de CPP-FCA es, por lo tanto, un sistema ideal de suministro de iones de calcio y fosfato libremente disponibles.
Cuando se añade a la cavidad oral el Fosfato de Calcio Amorfo, se adhiere al esmalte, película, placa y tejido
suave, suministrando el calcio y el fosfato exactamente donde es necesario. Los iones de calcio y fosfato
sueltos salen del CPP, entran al esmalte y reforman los cristales apatita, como un esmalte fluido. También
trabaja en sinergia con el fluoruro.
Añadiéndole FCA a la cavidad oral, se complementa el efecto de la saliva, suministrando una concentración de
calcio y fosfato sueltos en el medio oral, restaurando así el balance mineral y dando el equilibrio perdido. El
FCA tiene un efecto remineralizador en una solución poco concentrada (0.5 - 1% de CPP -FCA) equivale a 500
ppm de fluoruro, reduce la actividad cariogènica en un 55% y además inhibe la adherencia de la placa al
diente.
Aplicaciones:
Algunas situaciones potenciales para usar productos dentales con FCA incorporado, prometen ser una
importante contribución para la protección del medio oral en un amplio número de situaciones, en las que
pueda haber un desequilibrio mineral, como pacientes con problemas de saliva, como xerostomía y pacientes
que encuentran difícil una higiene oral adecuada.
También, puede ser usado confiablemente con materiales dentales comúnmente usados, como el ionómero de
vidrio, cerámicas y resinas fotopolimerizables, para prevenir las caries de recidiva y mejorar el pronóstico de
estas restauraciones; en aleaciones; en pastas tópicas para profilaxis periodontal, hechas a base de agua, libres
de azúcar, constituyendo mezclas especiales de pulidores y agentes del complejo FCA para el sellado tubular;
materiales blanqueadores; complementos artificiales de saliva; enjuagues bucales y como suplemento
alimenticio en chicles (agregado al sorbitol o xylitol resulta en un incremento de la remineralización del
esmalte del 63% con 10 mg. de FCA que contenga el chicle sin azúcar). También se puede utilizar en casos de
problemas óseos, además tiene usos para la fijación de prótesis temporales y para la obturación del canal
dental.
El FCA ya se utiliza en algunas clínicas y ha sido ensayado en el esmalte de piezas dentales de bovino. Se ha
demostrado que es capaz de revertir el proceso erosivo provocado por las caries. Este anuncio fue hecho en
Chicago por investigadores del Instituto Nacional de Estándares y Tecnología.
Aplicando el fosfato de calcio amorfo en la superficie de los dientes se provoca una liberación de iones. Estas
descargas de calcio pueden llegar a regenerar el mismo material del que están hechos nuestros dientes.
La utilización de FCA, como material de obturación remineralizante, ayuda a la curación de las caries
incipientes. Según el Dr. Joe Antonuzzi, investigador farmacéutico del Instituto Nacional de Standards y
Tecnología de Gaithesburg (Maryland), en un trabajo presentado en la Reunión Anual de la American Chemical
Society, comprobó que el FCA revirtió en forma efectiva el proceso de erosión provocado por la caries,
expulsando calcio e iones de fosfato, que en las proporciones adecuadas, pueden formar el mineral de las
estructuras dentarias.
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