PRINCIPIOS DE BIOÉTICA

Prof: Dr. Fco. José Cambra

Maestría en Bioética

Objetivo
Desarrollar los principios básicos de bioética capacitando al alumno para el análisis de
problemas éticos.

Introducción
En el año 1974 el Congreso Norteamericano creaba una Comisión Nacional (National
Commisión for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Sciences
(EE.UU) cuyo objetivo era establecer una serie de criterios que debían guiar la
experimentación con seres humanos encaminados a proteger a las personas que
fueran a entrar en un Estudio de Investigación.
Esta comisión trabajó durante cuatro años y su labor cristalizó en el denominado
Informe Belmont, así llamado porque su última reunión se efectuó en un Centro de
Conferencias conocido por ese nombre y ubicado en las cercanías de Baltimore.
En este informe se identificaban unos Principios Éticos Básicos, Respeto por las
personas (Autonomía), Beneficencia y Justicia que pretendían garantizar la protección
deseada en el ámbito de la investigación biomédica. La expresión principios éticos
básicos se refiere a aquellos criterios generales que sirven como justificación básica
para muchos de los preceptos éticos particulares y evaluaciones de las acciones
humanas.(Informe Belmont). La posibilidad de que no solo fueran útiles en la
investigación sino también en la práctica clínica habitual se vio refrendada un año
después con la publicación de un texto, Principios de Ética escrito por Tom L.
Beauchamp y James F. Childress en el que se desarrollaba la aplicación de estos
principios en el ámbito asistencial. Estos autores, a los principios mencionados añadían
un cuarto, No maleficencia, y consideraban estos cuatro asumibles por todos en el
mundo sanitario. Es indudable que estos principios proporcionan unidos a una
preocupación por su alcance, un fundamento válido para el análisis de los problemas
morales en el ejercicio médico y pueden ser aceptados por diversas teorías morales.
Los principios son considerados a priori como “prima facie” es decir siempre deben
cumplirse, son moralmente obligatorios a no ser que entren en conflicto en un
determinado caso, en esta situación deben jerarquizarse los principios, analizar que
principio es prioritario y se convierte en deber real, (actual duty), en relación al principio
“contendiente” que ya no es considerado real y se ve postergado.
Obviamente esta jerarquización puede ser conflictiva y los Comités de Ética
Asistencial pueden desempeñar un papel primordial en estas situaciones a la hora de
tomar decisiones y tener que primar un principio en relación a otro.

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Principios de la bioética

Se describirán a continuación los cuatro principios y las características fundamentales

necesarias para su aplicación en la práctica asistencial.
Respeto a la autonomía
La palabra autonomía deriva del griego “autos” (propio) y “nomos” (regla) y se utilizó por
primera vez en referencia al autogobierno de las ciudades-estado independientes de la
Grecia clásica. La aceptación de este término se ha ido ampliando de manera que en la
actualidad se utiliza también para las personas, refiriéndose a la capacidad del ser
humano de desarrollar, a partir de si mismo, una representación de los fines de su vida
y de los medios para alcanzarlos, y de obrar sin constricción exterior de acuerdo con
esta representación.
Este principio tal y como se contempla en el Informe Belmont presenta dos convicciones
éticas fundamentales:
 Los individuos deberían ser tratados como entes autónomos.
 Las personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto de protección.
Este principio reconoce dos requerimientos morales separados, el de reconocimiento de
la autonomía y el de protección a aquéllos con autonomía disminuida. Respetar la
autonomía consiste en valorar las opiniones de las personas consideradas autónomas y
mostrar falta de respeto por un agente autónomo es no tener en cuenta sus criterios o
no dar la información necesaria para que puedan emitir un juicio, cuando no hay
razones convincentes para hacerlo.
Es importante señalar que no todos los seres humanos son capaces de tomar sus
propias decisiones. Esta capacidad madura durante la vida de un individuo, por lo tanto
se irá adquiriendo de manera progresiva con la edad y no será la misma en un niño de
5 años, de 10 o de un adolescente, además esta capacidad una vez adquirida puede
perderse parcial o totalmente debido a enfermedad, incapacidad mental o a diversas
circunstancias que puedan restringir gravemente su libertad. Así, aquellas personas en
las que exista una disminución o pérdida total de su autonomía deben ser objeto de
protección, una protección cuyo grado debería depender del riesgo de sufrir daño y de
la probabilidad de obtener un beneficio. Las personas con una alteración en su
autonomía deberían ser reevaluadas de manera periódica para adaptarse a los cambios
que pudieran producirse.
En el contexto del informe Belmont, referido a la investigación con seres humanos, el
respeto por las personas exige que los sujetos que participen en un estudio de
investigación lo hagan de manera voluntaria después de ser informados correctamente,
Cuando los médicos no desempeñan un papel terapéutico frente a sus pacientes, como
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sucede en la investigación médica en la que las personas que entran en el estudio no
son las beneficiadas directamente, es primordial hacérselo saber a los sujetos de
investigación.

En relación a su aplicación en la práctica asistencial debe tenerse en cuenta que

estamos inmersos en un proceso de emancipación del individuo enfermo que pretende
decidir en libertad en todas aquellas situaciones relacionadas con su salud. Debe
reconocerse que la medicina ha infravalorado este principio fundamentalmente como
consecuencia de su preocupación por hacer el bien a los pacientes. El respeto a la
opinión de los pacientes ha sido ajeno a la práctica médica durante una buena parte de
su historia. El principio de autonomía puede entrar en conflicto con el de beneficencia.
La expresión práctica de este principio es el consentimiento informado y el
procedimiento de éste debe contener tres elementos fundamentales: información,
comprensión y constatación de esa comprensión, y voluntariedad.
Es difícil definir las características que debería reunir la información ideal a brindar a los
pacientes o a sus familiares, la forma de transmitirla y el contexto en el que se facilita
son determinantes para alcanzar una información correcta.
Veraz: La información debe atenerse a la verdad aunque debe tenerse en cuenta que
puede ser necesario según las circunstancias abordarla gradualmente, con diversos
matices por lo que se analizará cuidadosamente cada caso.
Repetida: La receptividad de los pacientes de sus familiares o de ambos puede estar
claramente disminuida ya sea por la gravedad de la situación o por la urgencia del caso
siendo necesario en muchas ocasiones repetir la información, el médico debe mostrarse
dispuesto a repetir la información siempre que sea necesario.
Concreta: Es importante resaltar las cuestiones más importantes, ampliando los
aspectos que el paciente o la familia soliciten.
Personalizada: Deberá adaptarse a las características de la persona que recibe la
información, su capacidad para comprender estará en función de su inteligencia,
capacidad de raciocinio, madurez y lenguaje por tanto según estas cuestiones se
matizará la información que se dará al paciente a sus familiares o a ambos.
Se evitará el paternalismo, aunque en nuestro medio cultural es frecuente que se
solicite al profesional sanitario la decisión a tomar.
Es fundamental dedicar al proceso informativo el tiempo necesario y realizar este en un
lugar adecuado, que permita una mínima comodidad e intimidad para crear un clima de
confianza., no deben olvidarse diversos elementos no verbales en la comunicación,
como gestos, la mirada o el contacto físico.
En el documento de consentimiento informado se intenta describir aquellos riesgos
junto con los beneficios esperados a los que está sometido el paciente con el objeto de
que el enfermo o sus responsables legales admitan la asunción de éstos en relación

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con los posibles beneficios a obtener y lo confirmen mediante la firma del mencionado
documento.
Es importante subrayar que la firma de este documento no debe sustituir al proceso
informativo descrito en líneas anteriores, mediante el cual y a través de una deliberación
con su médico el paciente exponga su opinión. Posiblemente en una situación ideal de
confianza mutua el documento de consentimiento informado no sería necesario. Es
necesario respetar el denominado derecho a la no información, existen pacientes que
no querrán conocer todos los riesgos inherentes a diversas situaciones de su
enfermedad o los extremos más sombríos de un pronóstico y es fundamental vislumbrar
cual es el flujo de información que desea nuestro interlocutor, por otra parte debe
destacarse que la situación denominada de privilegio terapéutico, en la cual en aras de
un supuesto beneficio para el paciente se pretende edulcorar la situación sustrayendo o
falseando la información, debe considerarse como realmente excepcional.
Beneficencia
Existe una gran tradición desde la antigüedad en la aplicación de este principio dentro
del ejercicio de la profesión sanitaria, ha sido fundamental en la historia de la ética
médica. En el Juramento Hipocrático se remarcaba la obligación de actuar en “beneficio
de los enfermos, según la capacidad y el recto entender del médico”.
En el ámbito de la investigación, el fisiólogo francés Claude Bernard que se declaró a
favor de la experimentación con seres humanos aplicó la máxima hipocrática, “no
hacer daño” argumentando que no se puede lesionar a una persona a costa del
beneficio que se puede conseguir para otras. No obstante, para evitar el daño, se
requiere aprender lo que es perjudicial y, durante ese tiempo algunas personas
pueden ser expuestas a sufrir daño. Aprender que producirá beneficio puede requerir
exponer a personas a algún riesgo, la cuestión es valorar cuando está justificado buscar
ciertos beneficios a pesar de los riesgos que pueda conllevar y cuando los beneficios
deben ser abandonados debido a los riesgos que conllevan. Los primeros esbozos de
códigos deontológicos encaminados a conseguir una regulación de la experimentación
con seres humanos subrayan dos cuestiones fundamentales, por una parte la honradez
del investigador y por otra el consentimiento del sujeto de experimentación después de
ser informado correctamente de los riesgos inherentes a la participación en el estudio
de experimentación.
Abandonando el ámbito de la investigación y acogiéndonos al asistencial, el profesional
sanitario actuará de la forma que considere más adecuada buscando el
máximo bien de su paciente. No obstante ese supuesto bien tiene un límite que viene
dado por su consentimiento. El intentar definir lo que es bueno para el otro, es decir
para el paciente, siempre puede verse influido por un componente de subjetividad. Es
necesario admitir que el paciente puede definir su propio bien de una manera diferente
a la del profesional sanitario. Nunca el médico puede imponer su criterio en contra de la
opinión de su paciente por muy seguro que crea estar de lo que mejor le conviene a
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éste. En aquellas situaciones en las que el consentimiento no es posible, como en
casos de urgencia debe buscarse siempre el mayor bien del paciente desde el punto de
vista del profesional sanitario, cuando existe defecto en la capacidad para procesar la
información como en el caso de niños. Se considera que ética y derecho otorgan, o
reconocen, a los padres la facultad de decidir respecto a las intervenciones médicas en
el menor de edad. Su autoridad resulta ética y legalmente incontrovertible, pero viene
estructurada como función fiduciaria, que se ejerce en nombre del titular incapaz
(presumiendo su voluntad ) y en beneficio del mismo.
La expresión práctica del principio de beneficencia son las indicaciones correctas, la
búsqueda y consecución de esta corrección implica una adecuada capacitación del
profesional sanitario y unos recursos materiales suficientes.
Cuando se pretende imponer el criterio de beneficencia del profesional sanitario por
encima de criterio del paciente se actúa por parte del médico de una manera
paternalista, es decir se decide por el paciente eligiendo aquello que es mejor para él
desde el punto de vista del médico. La analogía con el papel paternal presupone dos
características de este: Que el padre actúa de manera beneficiente (es decir de acuerdo
con su concepción de los intereses de sus hijos) y que toma las decisiones relacionadas
con el bienestar de sus hijos en lugar de permitir que ellos las tomen.
El paternalismo ha sido una forma habitual de actuación del profesional sanitario
desde la antigüedad, ya que se consideraba que la enfermedad no solo producía un
daño físico sino también moral es decir incapacitando al enfermo para elegir aquello
que más le convenía, por lo tanto el enfermo (in-firmus ) un sujeto falto de firmeza
física y moral debía ser tratado como un niño siendo el médico el que tomaba todas
las decisiones, en este contexto el paternalismo médico no puede considerarse una
aberración moral sino una manera consecuente de actuar con los enfermos, sin
embargo en la actualidad en la que los pacientes aspiran a comportarse como agentes
morales autónomos difícilmente puede defenderse una actuación paternalista, es
necesario sin embargo señalar que desde una responsabilidad del médico hacia sus
pacientes puede defenderse el llamado por algunos autores paternalismo benevolente
encaminado a proteger a aquellas personas que puedan presentar alguna dificultad en
la toma de decisión y que soliciten el consejo del facultativo, no obstante es
injustificable un paternalismo que socave la capacidad de decisión de un enfermo bien
informado y con capacidad para elegir aquello que crea conveniente en relación con su
salud.

No maleficencia
Este principio obliga a no hacer daño intencionadamente. Está íntimamente relacionado
con la máxima “ primun non nocere” (en primer lugar no hacer daño).
Algunos filósofos incluyen la beneficencia y la no maleficencia en un mismo principio, y
en el informe Belmont no se realiza ninguna distinción. Puede afirmarse que existe
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una mayor obligación moral de no hacer daño que de realizar un bien.
La expresión práctica de este principio serían las contraindicaciones. En el ámbito de
la actuación médica debe convenirse en que siempre existe el riesgo de provocar un
daño y resulta primordial la ponderación de ese riesgo beneficio-daño cuando los
profesionales sanitarios pretenden realizar un bien a sus pacientes.

Justicia
Relacionado con la investigación este principio ilustra la relación de equidad que debe
existir en el reparto de riesgos y beneficios, no puede tolerarse que los riesgos de la
investigación sean arrostrados por colectivos minoritarios u oprimidos como diversos
grupos étnicos o clases sociales bajas y que los beneficios se utilicen en aquellas
personas que pueden pagar por ello.
En el ámbito de la actuación médica un aspecto importante de este principio radica en
la distribución equitativa de unos recursos que pueden ser insuficientes.
Con el creciente coste de la medicina e introducción constante de innovaciones
técnicas, los problemas de asignación de recursos se harán posiblemente más
importantes en el futuro. Será necesario establecer prioridades en la asignación de
unos recursos que serán escasos ya que las necesidades sanitarias no tienen fin. En
esta equidad debe enmarcarse también la concepción de una igualdad de acceso a la
asistencia sanitaria, esta situación diferirá según el sistema de salud que rija en los
diversos países y también será diferente la situación en relación con las coordenadas
geográficas (proximidad o lejanía a los diferentes centros sanitarios) o con la propia
formación del individuo teniendo en cuenta que a mayor preparación existirá
habitualmente una mayor capacidad de acceso a los diferentes recursos sanitarios.
Es realmente difícil justificar las diferencias de trato en la asistencia médica. ¿Como
podría hacerse? : a cada persona según su necesidad individual, a cada persona
según su propio esfuerzo, a cada persona según su contribución a la sociedad, a cada
persona según su mérito. Parecería razonable a cada uno según su necesidad y en
nuestro medio, en un sistema de seguridad social, si la desigualdad es inevitable
proteger al más débil.
Es necesario destacar que los frecuentes problemas que pueden surgir entre los
principios de autonomía y beneficencia requieren deliberación y en muchas ocasiones
su jerarquización, sin olvidar que el resto de principios también pueden entrar en
conflicto.
Los Comités de ética asistencial son un excelente marco para la profunda deliberación
de las situaciones conflictivas proporcionando una solución a la jerarquización de los
principios en discusión.
Los principios que se han comentado deben considerarse como un instrumento eficaz
para identificar los diferentes problemas éticos que pueden surgir en la toma de
decisiones en la práctica clínica, además de cumplir una función claramente
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pedagógica al facilitar la introducción en el ámbito de la bioética, no obstante como en
todo instrumento, deben reconocerse ciertos límites. En este sentido es oportuno
señalar que las posibilidades deliberativas no se agotan con estos principios y que se
proponen otros que pueden introducir matices que faciliten la toma de decisiones. En
nuestro ámbito merece señalarse la conocida como “La Declaration de Barcelone”. Se
trata de un documento que cristaliza un proyecto BIOMED de discusión entre 22
expertos de la comunidad europea, coordinado por el Centre de Recherches en Etique
et Droit de Copenhague. Estos expertos provenientes de diferentes disciplinas y
horizontes filosóficos tienen un interés común en los problemas éticos surgidos de los
avances en la biomedicina y en las biotecnologías.
Se ha partido de la idea de que el principio de autonomía articulado con el de
integridad, dignidad y vulnerabilidad debe situarse en el contexto de respeto al otro
implicando una ética de la solidaridad, de la responsabilidad y de la justicia como
equidad. Se reconoce la persona humana como un ser complejo situado en un contexto
cultural. La autonomía del niño, de las personas en coma o con minusvalías mentales,
debe articularse con la responsabilidad que nos impone su vulnerabilidad específica.
La dignidad es la propiedad según la cual los seres son poseedores de un status moral.
En el contexto cultural europeo diferentes concepciones se enfrentan. La
dignidad es definida como la capacidad de un actuar autónomo, la capacidad de
experimentar el dolor o el placer, el hecho de ser humano (en el sentido biológico) o de
ser un organismo vivo o un sistema. En el contexto de esta declaración se pretende
enfatizar la posibilidad de argumentar con éxito que los seres humanos tienen unos
deberes hacia la parte no humana de la naturaleza viviente.
El respeto de nuestra cultura por los derechos del hombre hace de la integridad la
condición de expresión de una vida digna, en su dimensión psíquica y física sin que
esté sometida a una intervención exterior. El respeto a la integridad es un respeto a la
percepción personal que cada enfermo tiene de su enfermedad y de la pertinencia de
los tratamientos que le son propuestos, a considerar al enfermo como único juez de su
calidad de vida y de la negación a recibir el tratamiento indicado.
La vulnerabilidad expresa fundamentalmente dos ideas. Por un lado la finitud y la
fragilidad de la existencia humana, que para los que son autónomos fundamenta la
posibilidad y la necesidad de todo discurso moral y también de toda ética. Por otra
parte la vulnerabilidad representa el objetivo de todo principio moral en el que ésta
constituya una llamada a la responsabilidad y señala el límite de toda libertad. Todo
individuo digno está protegido por este principio. Este principio requiere una no
interferencia con los principios de dignidad, integridad, autonomía y además el deber
de asistencia a los que son incapaces.

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Bibliografía
Abel Fco. “Comités de Bioética. Necesidad, Estructura y Funcionamiento”. Labor
Hospitalaria 229:136-146.1993
Abel Fco. Bioética: Orígenes, presente y futuro. Instituto Borja de Bioética. Ed. Mapfre
2001
Beauchamp Tom L , Childress James F. Principios de Ética Biomédica. Ed. Masson
Barcelona 1999.
Camps Victoria. La voluntad de vivir. Ed. Ariel 2005
Couceiro A. Bioética para Clínicos. Ed Triacastella. Madrid 1999.
Dal J. Kemp P. Basic Ethical Principles in European Bioethics and Biolaw.
Centre for Ethics and Law, Copenhagen,Denmark and Institut Borja de Bioètica.
Barcelona 2000
Informe Belmont . The Nacional Comisión for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research Vilardell Fco. (Coordinador) Ética y Medicina. Ed
Espasa Calpe Madrid 1988