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C A P Í T U L O

51 Uso clínico de agentes


antimicrobianos
Harry W. Lampiris, MD y Daniel S. Maddix,
Pharm D

CASO DE ESTUDIO

Un hombre de 65 años se somete a una cistoscopia debido a la un pulso de 120, una temperatura de 38.5 °C y frecuencia respi-
presencia de hematuria microscópica para descartar una neopla- ratoria de 24. El paciente está desorientado, pero en el examen
sia urológica. El paciente tiene disuria y piuria leves y recibe em- físico no se halla nada que llame la atención. Las pruebas de la-
píricamente terapia oral con ciprofloxacina para la presunta in- boratorio muestran WBC 24 000/mm3 y lactato sérico elevado; el
fección del tracto urinario antes del procedimiento, el cual tolera análisis de orina muestra 300 WBC por campo y bacterias 4+.
bien. Aproximadamente 48 horas después del procedimiento, el ¿Qué posibles organismos pueden ser responsables de los sínto-
paciente acude al servicio de urgencias con confusión, disuria y mas del paciente? En este punto, ¿qué antibiótico(s) elegiría pa-
escalofríos. El examen físico revela una presión arterial de 90/50, ra la terapia inicial de esta infección potencialmente mortal?

El desarrollo de medicamentos antimicrobianos representa uno de 5. ¿Existe evidencia clínica (p. ej., de ensayos clínicos bien ejecu-
los avances más importantes en terapéutica, tanto en el control o la tados) de que la terapia antimicrobiana conferirá un beneficio
cura de infecciones graves como en la prevención y tratamiento de clínico para el paciente?
complicaciones infecciosas de otras modalidades terapéuticas como Una vez que se identifica una causa específica basada en prue-
la quimioterapia contra el cáncer, la inmunosupresión y la cirugía. bas microbiológicas específicas, se deben considerar las siguientes
Sin embargo, existen pruebas contundentes de que los antimicro- preguntas adicionales:
bianos están ampliamente sobreprescritos en pacientes ambulato-
1. Si se identifica un patógeno microbiano específico, ¿se puede
rios en Estados Unidos y la disponibilidad de agentes antimicrobia-
sustituir un agente de espectro más estrecho por el fármaco em-
nos sin prescripción en muchos países en desarrollo, al facilitar el
pírico inicial?
desarrollo de la resistencia, ha limitado severamente las opciones
2. ¿Es necesario un agente o una combinación de agentes?
terapéuticas en el tratamiento de infecciones que constituyen un
3. ¿Cuál es la dosis óptima, la vía de administración y la duración
riesgo para la vida. Por tanto, el médico debe determinar primero
de la terapia?
si la terapia antimicrobiana está justificada para un paciente deter-
4. ¿Qué pruebas específicas (p. ej., prueba de sensibilidad) debe-
minado. Las preguntas específicas que uno debe hacer son las si-
rían tomarse para identificar a los pacientes que no responde-
guientes:
rán al tratamiento?
1. ¿Se indica un agente antimicrobiano sobre la base de hallazgos 5. ¿Qué medidas complementarias se pueden tomar para erradicar
clínicos? ¿O es prudente esperar hasta que los hallazgos clínicos la infección? Por ejemplo, ¿es factible la cirugía para la extrac-
se vuelvan evidentes? ción de tejido desvitalizado o cuerpos extraños —o el drenaje de
2. ¿Se han obtenido muestras clínicas apropiadas para establecer un absceso —en los que los agentes antimicrobianos pueden ser
un diagnóstico microbiológico? incapaces de penetrar? ¿Es posible disminuir la dosis de terapia
3. ¿Cuáles son los agentes etiológicos probables para la enferme- inmunosupresora en pacientes que se han sometido a un tras-
dad del paciente? plante de órganos? ¿Es posible reducir la morbilidad o la morta-
4. ¿Qué medidas deberían tomarse para proteger a las personas lidad debido a la infección al reducir la respuesta inmunitaria
expuestas al primer caso para evitar casos secundarios y qué del huésped a la infección (p. ej., mediante el uso de corticoste-
medidas deberían implementarse para evitar una mayor expo- roides para el tratamiento de una neumonía grave por Pneumo-
sición? cystis jiroveci o meningitis por Streptococcus pneumoniae)?
CAPÍTULO 51 Uso clínico de agentes antimicrobianos    905

◼ TERAPIA ANTIMICROBIANA celulares, el patógeno más probable es Neisseria gonorrhoeae. Sin


embargo, en este último caso, el médico debe tener en cuenta que
EMPÍRICA un número significativo de pacientes con uretritis gonocócica tie-
nen tinciones gramnegativas para el organismo y que un número
Los agentes antimicrobianos se usan frecuentemente antes de que significativo de pacientes con uretritis gonocócica albergan una in-
se conozca el patógeno responsable de una enfermedad particular fección por clamidia concurrente que no se demuestra en el frotis
o la sensibilidad a un agente antimicrobiano particular. Este uso de con tinción Gram.
agentes antimicrobianos se denomina terapia empírica (o presunti-
va) y se basa en la experiencia con una entidad clínica particular. D. Determinación de la necesidad de terapia
La justificación usual para la terapia empírica es la esperanza de empírica
que la intervención temprana mejore el resultado; en los mejores El inicio de la terapia empírica es una decisión clínica importante
casos, esto se ha establecido mediante ensayos clínicos prospecti- basada por un lado en la experiencia y por otro en los datos de los
vos, controlados con placebo y doble ciego. Por ejemplo, se ha de- ensayos clínicos. La terapia empírica está indicada cuando existe
mostrado que el tratamiento de los episodios febriles en pacientes un riesgo significativo de morbilidad o mortalidad graves si la tera-
neutropénicos con cáncer mediante terapia antimicrobiana empíri- pia se detiene hasta que el laboratorio clínico detecte un patógeno
ca tiene beneficios impresionantes en la morbilidad y la mortali- específico.
dad, aunque el agente bacteriano específico responsable de la fie- En otros contextos, la terapia empírica puede estar indicada por
bre se determina sólo en una minoría de dichos episodios. razones de salud pública más que por un resultado superior de-
Finalmente, hay muchas entidades clínicas, como ciertos episo- mostrado de la terapia en un paciente específico. Por ejemplo, la
dios de neumonía adquirida en la comunidad, en los cuales es difí- uretritis en un hombre joven sexualmente activo generalmente re-
cil identificar un patógeno específico. En tales casos, una respues- quiere tratamiento para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis a
ta clínica a la terapia empírica puede ser una pista importante del pesar de la ausencia de confirmación microbiológica en el momen-
patógeno probable. to del diagnóstico. Debido a que el riesgo de incumplimiento de las
Con frecuencia, los signos y síntomas de la infección disminu- visitas de seguimiento en esta población de pacientes puede con-
yen como resultado de la terapia empírica, y los resultados de las ducir a una mayor transmisión de estos patógenos de transmisión
pruebas microbiológicas deben estar disponibles para establecer sexual, se justifica la terapia empírica.
un diagnóstico microbiológico específico. En el momento en que se
identifica el organismo patógeno responsable de la enfermedad, la E. Iniciación del tratamiento
terapia empírica se modifica de manera óptima para la terapia de- La selección de la terapia empírica puede basarse en el diagnóstico
finitiva, que es generalmente más estrecha en cobertura y se admi- microbiológico o un diagnóstico clínico sin pistas microbiológicas
nistra por un periodo adecuado en función de los resultados de los disponibles. Si no se dispone de información microbiológica, el es-
ensayos clínicos, o de la experiencia cuando los datos de los ensa- pectro antimicrobiano del agente o agentes elegidos debe ser nece-
yos clínicos no están disponibles. sariamente más amplio, teniendo en cuenta los patógenos más
probables responsables de la enfermedad del paciente.
Acercamiento a la terapia empírica
Elección del agente antimicrobiano
La iniciación de la terapia empírica debe seguir un enfoque especí-
fico y sistemático. La selección entre varios medicamentos depende de factores del
huésped que incluyen los siguientes: 1) enfermedades concomitantes
A. Formulación de un diagnóstico clínico (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]), neutrope-
de infección microbiana nia debido al uso de quimioterapia citotóxica, trasplante de órga-
Usando todos los datos disponibles, el médico debe determinar nos, enfermedad hepática o renal crónica grave) o el uso de me-
que existe un síndrome clínico compatible con la infección (p. ej., dicamentos inmunosupresores; 2) efectos adversos previos del
neumonía, celulitis, sinusitis). medicamento; 3) eliminación o desintoxicación alterada del fárma-
co (puede estar genéticamente predeterminada, pero con mayor
B. Obtención de muestras para el examen frecuencia se asocia con un deterioro de la función renal o hepáti-
de laboratorio ca debido a una enfermedad subyacente); 4) edad del paciente; 5)
El examen de las muestras teñidas por microscopía o el simple exa- estado de gestación; y 6) exposición epidemiológica (p. ej., contac-
men de una muestra de orina no centrifugada en busca de glóbu- to con familiares enfermos o mascotas, hospitalización reciente,
los blancos y bacterias puede proporcionar importantes pistas etio- viajes recientes, exposición ocupacional o nueva pareja sexual).
lógicas inmediatas. Los cultivos de sitios anatómicos seleccionados Los factores farmacológicos incluyen 1) la cinética de absor-
(sangre, esputo, orina, líquido cefalorraquídeo y heces) y los méto- ción, distribución y eliminación; 2) la capacidad del medicamento
dos no cultivables (prueba de antígeno, reacción en cadena de la para ser enviado al sitio de la infección; 3) la toxicidad potencial de
polimerasa y serología) también pueden confirmar agentes etioló- un agente; y 4) interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas
gicos específicos. con otros fármacos.
El conocimiento de la sensibilidad de un organismo a un agen-
C. Formulación de un diagnóstico microbiológico te específico en un entorno hospitalario o comunitario es impor-
La historia, el examen físico y los resultados de laboratorio dispo- tante en la selección de la terapia empírica. Las diferencias far-
nibles de inmediato (p. ej., tinción de Gram de la orina o el esputo) macocinéticas entre los agentes con espectros antimicrobianos
pueden proporcionar información altamente específica. Por ejem- similares pueden aprovecharse para reducir la frecuencia de la
plo, en un hombre joven con uretritis y un frotis con tinción Gram dosificación (p. ej., la ceftriaxona, ertapenem o la daptomicina pue-
del meato uretral que demuestra diplococos gramnegativos intra- den administrarse de manera conveniente una vez cada 24 horas).
906    SECCIÓN VIII Fármacos quimioterapéuticos

Finalmente, se está dando mayor consideración al costo de la tera- en el huésped granulocitopénico), las mediciones de MBC pueden
pia antimicrobiana, especialmente cuando se dispone de agentes ser ocasionalmente útiles.
múltiples con eficacia y toxicidad comparable para una infección
específica. El cambio de antibióticos intravenosos a orales para una Métodos de análisis especializado
administración prolongada puede ser particularmente rentable. A. Análisis de Betalactamasa
En los cuadros 51-1 y 51-2 se ofrecen guías breves para la tera- Para algunas bacterias (p. ej., especies de Haemophilus), los patro-
pia empírica basada en el presunto diagnóstico microbiano y el si- nes de susceptibilidad de las cepas son similares excepto por la
tio de la infección. producción de betalactamasa. En estos casos, es posible que no se
requiera una prueba de sensibilidad extensa, y se pueda sustituir
◼ TERAPIA ANTIMICROBIANA DE una prueba directa de betalactamasa utilizando un sustrato de be-
talactama cromogénico (disco de nitrocefina).
INFECCIONES CON ETIOLOGÍA
CONOCIDA B. Estudios de sinergia
Los estudios de sinergia son pruebas in vitro que intentan medir in-
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS teracciones medicamentosas sinérgicas, aditivas, indiferentes o an-
DEL CULTIVO tagonistas. En general, estas pruebas no se han estandarizado y no
se han correlacionado bien con el resultado clínico (véase la sec-
Las muestras debidamente obtenidas y procesadas para el cultivo ción sobre combinaciones de fármacos antimicrobianos para más
producen a menudo una información confiable sobre la causa de la detalles).
infección. La falta de un diagnóstico microbiológico confirmatorio
puede deberse a lo siguiente: MONITOREO DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA:
1. Error de muestra, por ejemplo, obtención de cultivos después DURACIÓN DE LA TERAPIA
de que se hayan administrado agentes antimicrobianos, volu-
men o cantidad inadecuadas de muestras obtenidas, o contami- La respuesta terapéutica puede controlarse microbiológicamente o
nación de muestras enviadas para el cultivo. clínicamente. Los cultivos de muestras tomadas de sitios infectados
2. Organismos no cultivables o de crecimiento lento (Histoplasma se vuelven eventualmente estériles o demuestran la erradicación
capsulatum, especies de Bartonella o Brucella), en los que a menu- del patógeno y son útiles para documentar la recurrencia o la re-
do se descartan los cultivos antes de que haya ocurrido un cre- caída. Los cultivos de seguimiento también pueden ser útiles para
cimiento suficiente para la detección. detectar superinfecciones o el desarrollo de resistencia. Clínica-
3. Solicitud de cultivos bacterianos cuando la infección se debe a mente, las manifestaciones sistémicas de infección del paciente
otros organismos. (malestar, fiebre, leucocitosis) deberían disminuir, y los hallazgos
4. No se reconoce la necesidad de medios especiales o técnicas de clínicos deberían mejorar (p. ej., como se muestra al eliminar
aislamiento (p. ej., el agar del extracto de levadura de carbón los infiltrados radiográficos o al disminuir la hipoxemia en la neu-
para el aislamiento de especies de Legionella, sistema de cultivo monía).
de tejidos de depósito y viales para el aislamiento rápido de ci- La duración de la terapia definitiva requerida para la curación
tomegalovirus). depende del patógeno, el sitio de infección y los factores del hués-
ped (los pacientes inmunocomprometidos generalmente requieren
Incluso en el contexto de una enfermedad infecciosa clásica pa-
ciclos de tratamiento más largos). Existen datos precisos sobre la
ra la que se han establecido técnicas de aislamiento durante déca-
duración de la terapia para algunas infecciones (p. ej., faringitis por
das (p. ej., neumonía neumocócica, tuberculosis pulmonar, faringi-
estreptococos, sífilis, gonorrea, tuberculosis y meningitis criptocó-
tis estreptocócica), la sensibilidad de la técnica de cultivo puede ser
cica). En muchas otras situaciones, la duración de la terapia se de-
insuficiente para identificar todos los casos de la enfermedad.
termina empíricamente. Minimizar la duración de la terapia anti-
microbiana para infecciones específicas es una intervención que
GUÍA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA
puede ayudar a prevenir el desarrollo de resistencia a los antimi-
DE INFECCIONES ESTABLECIDAS crobianos. Para muchas infecciones, puede requerirse un enfoque
combinado médico-quirúrgico para la curación clínica.
Prueba de sensibilidad
La prueba de patógenos bacterianos in vitro es, por su susceptibili- Fracaso clínico de la terapia antimicrobiana
dad a los agentes antimicrobianos, extremadamente valiosa para Cuando el paciente tiene una respuesta clínica o microbiológica in-
confirmar la sensibilidad, idealmente para un fármaco antimicro- adecuada a la terapia antimicrobiana seleccionada mediante prue-
biano no tóxico de espectro estrecho. bas de susceptibilidad in vitro, se debe realizar una investigación
Las pruebas miden la concentración de fármaco requerida para sistemática para determinar la causa de la falla. Los errores en las
inhibir el crecimiento del organismo (concentración inhibitoria mí- pruebas de susceptibilidad son raros, pero los resultados originales
nima [MIC, minimal inhibitory concentration]) o para matar el or- deben confirmarse mediante pruebas repetidas. La dosificación y
ganismo (concentración mínima bactericida [MBC, minimal bacte- la absorción del fármaco deben examinarse y probarse directamen-
ricidal concentration]). Los resultados de estas pruebas pueden te con mediciones de suero, recuento de píldoras o terapia de ob-
correlacionarse con concentraciones conocidas de medicamentos servación directa.
en diversos compartimentos corporales. Sólo las MIC se miden de Los datos clínicos deben revisarse para determinar si la función
forma rutinaria en la mayoría de las infecciones, mientras que en inmune del paciente es adecuada y, de no ser así, qué se puede ha-
infecciones en las que se requiere tratamiento bactericida para la cer para maximizarla. Por ejemplo, ¿hay un número adecuado de
erradicación de la infección (p. ej., meningitis, endocarditis, sepsis granulocitos presente y hay inmunodeficiencia no diagnosticada,
CAPÍTULO 51 Uso clínico de agentes antimicrobianos    907

CUADRO 51-1 Terapia antimicrobiana empírica basada en la etiología microbiológica

Enfermedad o patógeno sospechados


o comprobados Fármacos de primera elección Fármacos alternativos
Cocos gramnegativos (aeróbicos)
Moraxella (Branhamella) catarrhalis TMP-SMZ1, cefalosporina (segunda o ter- Quinolonas,3 macrólidos4
cera generación)2
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona, cefixima Espectinomicina, azitromicina
Neisseria meningitidis Penicilina G Cloranfenicol, ceftriaxona, cefotaxima
Bacilos gramnegativos (aeróbicos)
E. coli, Klebsiella, Proteus Cefalosporina (primera o segunda gene- Quinolonas,3 aminoglucósido5
ración),2 TMP-SMZ1
Enterobacter, Citrobacter, Serratia TMP-SMZ,1 quinolonas,3 carbapenem6 Penicilina antipseudomónica,7 aminoglucósido,5
cefepima
Shigella Quinolonas3 TMP-SMZ,1, ampcilina, azitromicina, ceftriaxona
3
Salmonella Quinolonas, ceftriaxonea Cloranfenicol, ampicilina, TMP-SMZ1
Campylobacter jejuni Eritromicina o azitromicina Tetraciclina, quinilonas3
Brucella species Doxiciclina + rifampicina o aminoglucósi- Cloranfenicol + aminoglucósido5 o TMP-SMZ1
do5
Helicobacter pylori Inhibidor de la bomba de protones + Bismuto + metronidazol + tetraciclina + inhibidor
amoxicilina + claritromicina de la bomba de protones
Vibrio species Tetraciclina Quinolonas,3 TMP-SMZ1
Pseudomonas aeruginosa Penicilina antipseudomónica + aminoglu- Penicilina antipseudomónica ± quinolonas,3 ce-
cósido5 fepima, ceftazimida, carbapenem antipseudo-
mónico,6 o aztreonam ± aminoglucósido5
Burkholderia cepacia (anteriormente TMP-SMZ1 Ceftazidima, cloranfenicol
Pseudomonas cepacia)
Stenotrophomonas maltophilia (ante- TMP-SMZ1 Minociclina, ticarcilina-clavulanato, tigeciclina,
riormente Xanthomonas maltophilia) ceftazidima, quinolonas3
Legionella species Azitromicia o quinolonas3 Claritromicina, eritromicina
Cocos grampositivos (aeróbicos)
Streptococcus pneumoniae Penicilina8 Doxiciclina, ceftriaxona, quinolonas antipneumo-
cócicas,3 macrólidos,4 linezolid
Streptococcus pyogenes (group A) Penicilina, clindamicina Eritromicina, cefalosporina (primera genera-
ción)2
Streptococcus agalactiae (group B) Penicilina (± aminoglucósido5) Vancomicina
Viridans streptococci Penicilina Cefalosporina (primera o tercera generación),2
vancomicina
Staphylococcus aureus
Betalactamasa negativa Penicilina Cefalosporina (primera generación),2 vancomicina
Betalactamasa positiva Penicilina resistente a la penicilinasa9 Igual que arriba
Resistente a la meticilina Vancomicina TMP-SMZ1, minociclina, linezolid, daptomicina, ti-
geciclina
Especies de Enterococcus10 Penicilina + aminoglucósido5 Vancomicina + aminoglucósido5
Bacilos grampositivos (aeróbicos)
Especies de Bacillus (no anthrasis) Vancomicina Imipenem, quinolonas,3 clindamicina
Especies de Listeria Ampicilina (± aminoglucósido5) TMP-SMZ1
1
Especies de Nocardia Sulfadiazina, TMP-SMZ Minociclina, imipenem, amikacina, linezolid
Bacterias anaeróbicas
Grampositivas (clostridia, Peptococcus, Pencilina, clidamicina Vancomicina, carbapenem,6 cloranfenicol
Actinomyces, Peptostreptococcus)
Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina, bacitracina

(continúa)
908    SECCIÓN VIII Fármacos quimioterapéuticos

CUADRO 51-1 Terapia antimicrobiana empírica basada en la etiología microbiológica (continuación)

Enfermedad o patógeno sospechados


o comprobados Fármacos de primera elección Fármacos alternativos

Bacteroides fragilis Metronidazol Cloranfenicol, carbapenem,6 betalactama —com-


binaciones de inhibidores de betalactamasa,
clindamicina
Fusobacterium, Prevotella, Porphyro- Metronidazol, clindamicina, penicilina Igual que para B fragilis
monas
Micobacterias
Mycobacterium tuberculosis Isoniazida + rifampicina + etambutol + pi- Estreptomicina, moxifloxacina, amikacina, etio-
razinamida namida, cicloserina, PAS, linezolid
Mycobacterium leprae
Multibacilar Dapsona + rifampicina + clofazimina
Paucibacilar Dapsona + rifampicina
Mycoplasma pneumoniae Tetraciclina, eritromicina Azitromicina, claritromicina, quinolonas3
Clamidia
C. trachomatis Tetraciclina, azitromicina Clindamicina, ofloxacina
C. pneumoniae Tetraciclina, eritromicina Claritromicina, azitromicina
C. psittaci Tetraciclina Cloranfenicol
Espiroquetas
Borrelia recurrentis Doxiciclina Eritromicina, cloranfenicol, penicilina
Borrelia burgdorferi
Temprano Doxiciclia, amoxicilina Cefuroxima acetilo, penicilina
Tarde Ceftriaxona
Leptospira species Penicilina Tetraciclina
Treponema species Penicilina Tetraciclina, azitromicina, ceftriaxona
Hongos
Aspergillus species Voriconazol Anfotericina B, itraconazol, caspofungin, isavu-
conazol
Blastomyces species Anfotericina B Itraconazol, fluconazol
Candida species Anfotericina B, equinocandina11 Fluconazol, itraconazol, voriconazol
Cryptococcus neoformans Anfotericina B ± flucitosina (5-FC) Fluconazol, voriconazol
Coccidioides immitis Anfotericina B Fluconazol, itraconazol, voriconazol, posacona-
zol
Histoplasma capsulatum Anfotericina B Itraconazol
Mucoraceae (Rhizopus, Absidia) Anfotericina B Posaconazol, isavuconazol
Sporothrix schenckii Anfotericina B Itraconazol
1
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) es una mezcla de una parte de trimetoprima más cinco partes de sulfametoxazol.
2
Cefalosporinas de primera generación: cefazolina para administración parenteral; cefadroxilo o cefalexina para administración oral. Cefalosporinas de segunda
generación: cefuroxima para administración parenteral; cefaclor, cefuroxima acetilo, cefprozil para administración oral. Cefalosporinas de tercera generación: ceftazi-
dima, cefotaxima, ceftriaxona para administración parenteral; cefixima, cefpodoxima, ceftibuten, cefdinir, cefditoren para administración oral. Cefalosporina de cuarta
generación: cefepima para administración parenteral. Cefamicinas: cefoxitin y cefotetan para administración parenteral.
3
Quinolonas: ciprofloxacina, gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina. La norfloxacina no es efectiva para el tratamiento de infecciones
sistémicas. La gemifloxacina, la levofloxacina y la moxifloxacina tienen una excelente actividad contra los neumococos. La ciprofloxacina y la levofloxacina tienen una
buena actividad contra Pseudomonas aeruginosa.
4
Macrólidos: azitromicina, claritromicina, diritromicina, eritromicina.
5
Por lo general, la estreptomicina y la gentamicina se usan para tratar infecciones con organismos grampositivos, mientras que la gentamicina, la tobramicina y la
amicacina se usan para tratar infecciones con gramnegativos.
6
Carbapenems: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem. El ertapenem carece de actividad contra enterococos, Acinetobacter y P. aeruginosa.
7
Penicilina antipseudomónica: piperacilina, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/ácido clavulánico.
8
Véase la nota al pie 3 en el cuadro 51-2 para ver las pautas sobre el tratamiento de la meningitis neumocócica resistente a la penicilina.
9
Nafcilina por vía parenteral o oxacilina; dicloxacilina oral.
10
No existe un régimen que sea confiadamente bactericida para los enterococos resistentes a la vancomicina, para los cuales existe una amplia experiencia clínica;
la daptomicina tiene actividad bactericida in vitro. Los regímenes que se han reportado como eficaces incluyen la nitrofurantoína (para la infección del tracto urinario);
regímenes potenciales para bacteriemia incluyen daptomicina, linezolid y dalfopristina/quinupristina.
11
Equinocandinas: anidulafungina, caspofungina, micafungina.
CAPÍTULO 51 Uso clínico de agentes antimicrobianos    909

CUADRO 51-2 Terapia antimicrobiana empírica basada en el sitio de la infección

Supuesto sitio de
infección Patógenos comunes Fármacos de primera elección Fármacos alternativos

Endocarditis bacteriana
Aguda Staphylococcus aureus Vancomicina + ceftriaxona Penicilina resistente a la
penicilinasa1 + gentamicina
Subaguda Estreptococos Viridans, enteroco- Penicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina
cos
Artritis séptica
Niño Haemophilus influenzae, S. aureus, Vancomicina + ceftriaxona Vancomicina + ampicilina-
estreptococos betahemolíticos sulbactam o ertapenem
Adulto S. aureus, Enterobacteriaceae, Vancomicina + ceftriaxona Vancomicina + ertapenem,
Neisseria gonorrhoeae o quinilonas
Otitis media aguda, H. influenzae, Streptococcus pneu- Amoxicilina Amoxicilina-clavulanato,
sinusitis moniae, Moraxella catarrhalis cefuroxima acetilo, TNP-
SMZ
Celulitis S. aureus, estreptococos del grupo Penicilina resistente a la penicilinasa, Vancomicina, clindamicina,
A cefalosporina (primera generación)2 linezolid, daptomicina
Meningitis
Neonato Estreptococo del grupo B, Escheri- Ampicilina + cefalosporina (tercera ge- Ampicilina + aminoglucósi-
chia coli, Listeria neración) do, cloranfenicol, merope-
nem
Niño H. influenzae, pneumococo, menin- Ceftriaxona o cefotaxima ± vacomicina3 Cloranfenicol, meropenem
gococo
Adulto Pneumococo, meningococo Ceftriaxona, cefotaxima Vancomicina + ceftriaxona
o cefotaxima3
Peritonitis por rotura Coliformes, Bacteroides fragilis Metronidazol + cefalosporina (tercera Carbapenem, tigeciclina
de víscera generación), piperacilina/tazobactam
Neumonía
Neonato Igual que en la meningitis neonatal
Niño Pneumococcus, S. aureus, H. in- Ceftriaxona, cefuroxime, cefotaxima Ampicilina-sulbactam
fluenzae
Adulto (adquirida en Pneumococo, Mycoplasma, Legio- Paciente ambulatorio: Macrólidos,4 Paciente ambulatorio: Qui-
la comunidad) nella, H. influenzae, S. aureus, Chla- amoxicilina, tetraciclina nolonas
mydophila pneumonia, coliformas
Paciente hospitalizado: Macrólidos4 Paciente hospitalizado:
+ cefotaxima, ceftriaxona, ertapenem o Doxiciclina + cefotaxima,
ampicilina ceftriaxona, ertapenem, o
ampicilina; quinolonas res-
piratorias5
Septicemia6 Cualquiera Vancomicina + cefalosporina (tercera generación) o piperacilina/tazo-
bactam o imipenem o meropenem
Septicemia con granu- Cualquiera Penicilina antipseudomónica + aminoglucósido; ceftazidima; cefepima;
locitopenia imipenem o meropenem; considere la incorporación de una terapia an-
tifúngica sistémica si la fiebre persiste más allá de 5 días de terapia em-
pírica
1
Véase la nota 9, cuadro 51-1.
2
Véase la nota 2, cuadro 51-1.
3
Cuando se sospecha de meningitis con neumococo resistente a la penicilina, se recomienda el tratamiento empírico con este régimen.
4
Se puede usar eritromicina, claritromicina o azitromicina (un macrólido).
5
Las quinolonas utilizadas para tratar las infecciones por pneumonococos incluyen levofloxacina, moxifloxacina y gemifloxacina.
6
Los fármacos inmunomoduladores complementarios como drotrecogina-alfa también se pueden considerar para pacientes con sepsis severa.
910    SECCIÓN VIII Fármacos quimioterapéuticos

malignidad o malnutrición? También se debe considerar la presen- que las defensas locales o sistémicas del huésped están dañadas. Se
cia de abscesos o cuerpos extraños. Finalmente, las pruebas de cul- requieren agentes bactericidas para el tratamiento de la endocardi-
tivo y sensibilidad deben repetirse para determinar si se ha produ- tis y otras infecciones endovasculares, meningitis e infecciones en
cido una sobreinfección con otro organismo o si el patógeno pacientes neutropénicos con cáncer.
original ha desarrollado resistencia a los medicamentos. Los agentes bactericidas se pueden dividir en dos grupos:
agentes que muestran una acción bactericida dependiente de la
FARMACODINÁMICA ANTIMICROBIANA concentración (p. ej., aminoglucósidos y quinolonas) y agentes
que muestran una acción bactericida dependiente del tiempo (p. ej.,
El curso temporal de la concentración del fármaco está estrecha- betalactamas y vancomicina). Para los fármacos cuya acción des-
mente relacionado con el efecto antimicrobiano en el sitio de la in- tructora depende de la concentración, la velocidad y el alcance de la
fección y con cualquier efecto tóxico. Los factores farmacodinámi- destrucción aumentan al aumentar las concentraciones del fárma-
cos incluyen la prueba de sensibilidad patógena, la actividad co. La destrucción dependiente de la concentración es uno de los
bactericida del fármaco frente a la actividad bacteriostática, la si- factores farmacodinámicos responsables de la eficacia de la dosifi-
nergia del fármaco, el antagonismo y los efectos posantibióticos. cación de aminoglucósidos una vez al día. Para los fármacos cuya
Junto con la farmacocinética, la información farmacodinámica per- acción destructora depende del tiempo, la actividad bactericida
mite la selección de regímenes de dosificación antimicrobianos óp- continúa siempre que las concentraciones séricas sean mayores
timos. que la MBC.
Actividad bacteriostática versus bactericida Efecto posantibiótico
Los agentes antibacterianos se pueden clasificar como bacterios- La supresión persistente del crecimiento bacteriano después de
táticos o bactericidas (cuadro 51-3). Para los agentes que son prin- una exposición limitada a un agente antimicrobiano se conoce co-
cipalmente bacteriostáticos, las concentraciones de fármacos inhi- mo efecto posantibiótico (PAE, postantibiotic effect). El PAE se pue-
bidores son mucho más bajas que las concentraciones de fármacos de expresar matemáticamente de la siguiente manera:
bactericidas. En general, los agentes activos de la pared celular
son bactericidas, y los fármacos que inhiben la síntesis de proteí- PAE = T − C
nas son bacteriostáticos.
La clasificación de agentes antibacterianos como bactericidas o donde T es el tiempo requerido para que el recuento viable en el
bacteriostáticos tiene limitaciones. Algunos agentes que se consi- cultivo de prueba (in vitro) se multiplique diez veces por encima
deran bacteriostáticos pueden ser bactericidas contra organismos del recuento observado inmediatamente antes de la eliminación del
específicos. Por otro lado, los enterococos son inhibidos pero no fármaco, y C es el tiempo requerido para que el recuento en un cul-
destruidos por la vancomicina, la penicilina o la ampicilina utiliza- tivo no tratado se multiplique por diez por encima del recuento ob-
das como agentes únicos. servado inmediatamente después de completar el mismo procedi-
Los agentes bacteriostáticos y bactericidas son equivalentes pa-
ra el tratamiento de la mayoría de las enfermedades infecciosas en
huéspedes inmunocompetentes. Los agentes bactericidas deben CUADRO 51-4 Agentes antibacterianos con efectos
seleccionarse sobre los bacteriostáticos en circunstancias en las posantibióticos in vitro ≥1.5 horas

Contra cocos grampositivos Contra bacilos gramnegativos


CUADRO 51-3 Agentes antibacterianos bactericidas Aminoglucósidos Aminoglucósidos
y bacteriostáticos
Carbapenémicos Carbapenémicos
Cefalosporinas Cloranfenicol
Agentes bactericidas Agentes bacteriostáticos
Cloranfenicol Quinolonas
Aminoglucósidos Cloranfenicol
Clindamicina Rifampicina
Bacitracina Clindamicina
Daptomicina Tetraciclinas
Antibióticos betalactámicos Etambutol
Antibióticos glicopéptios Tigecilina
Daptomicina Macrólidos
Ketólidos
Fosfomicina Nitrofurantoína
Macrólidos
Antibióticos glicopéptidos Novobiocina
Oxazolidinonas
Isoniazida Oxazolidinonas
Penicilinas
Ketólidos Sulfonamidas
Quinolonas
Metronidazol Tetraciclinas
Rifampicina
Polimixinas Tigeciclina Estreptograminas
Pirazinamida Trimetoprim Sulfonamidas
Quinolonas Tetraciclinas
Rifampicina Tigecilina
Estreptograminas Trimetoprim
CAPÍTULO 51 Uso clínico de agentes antimicrobianos    911

miento utilizado en el cultivo de prueba. El PAE refleja el tiempo re- Condiciones que alteran la farmacocinética
querido para que las bacterias vuelvan al crecimiento logarítmico.
de los antimicrobianos
Los mecanismos propuestos incluyen: 1) recuperación lenta
después del daño reversible no letal a las estructuras celulares; 2) Diversas enfermedades y estados fisiológicos alteran la farmacoci-
persistencia del fármaco en un sitio de unión o dentro del espacio nética de los agentes antimicrobianos. La alteración de la función
periplásmico; y 3) la necesidad de sintetizar nuevas enzimas antes renal o hepática puede provocar una disminución de la elimina-
de que el crecimiento pueda reanudarse. La mayoría de los antimi- ción. El cuadro 51-5 enumera los fármacos que requieren una re-
crobianos poseen PAE in vitro significativos (≥1.5 horas) contra co- ducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
cos grampositivos sensibles (cuadro 51-4). Los antimicrobianos con Un fallo en la reducción de la dosificación del agente antimicrobia-
PAE significativos contra bacilos gramnegativos sensibles se limi- no en tales pacientes puede causar efectos tóxicos. Por el contrario,
tan a los carbapenémicos y agentes que inhiben la síntesis de pro- los pacientes con quemaduras, fibrosis quística o trauma pueden
teínas o DNA. tener mayores requisitos de dosificación para los agentes seleccio-
Los PAE in vivo suelen ser mucho más largos que los PAE in vi- nados. La farmacocinética de los antimicrobianos también se alte-
tro. Se cree que esto se debe a la mejora de los leucocitos posantibió- ra en los ancianos (véase el capítulo 60), en los recién nacidos (véa-
ticos (PALE, postantibiotic leukocyte enhancement) y la exposición se el capítulo 59) y en el embarazo.
de las bacterias a las concentraciones de antibióticos subinhibito-
rios. La eficacia de los regímenes de dosificación una vez al día se Concentraciones de fármacos en fluidos
debe en parte al PAE. Los aminoglucósidos y las quinolonas po- corporales
seen PAE dependientes de la concentración; por tanto, dosis altas La mayoría de los agentes antimicrobianos están bien distribuidos
de aminoglucósidos suministrados una vez al día dan como resul- en la mayoría de los tejidos y fluidos corporales. La penetración en
tado una actividad bactericida potenciada y PAE extendidos. Esta el líquido cefalorraquídeo es una excepción. La mayoría no penetra
combinación de efectos farmacodinámicos permite que las concen- en las meninges no inflamadas en una medida apreciable. Sin em-
traciones séricas de aminoglucósidos que están por debajo de las bargo, en presencia de meningitis, aumentan las concentraciones de
MIC de los organismos blanco permanezcan efectivas durante lar- muchos antimicrobianos en el líquido cefalorraquídeo (cuadro 51-6).
gos periodos.
Monitoreo de las concentraciones séricas
CONSIDERACIONES FARMACOCINÉTICAS de agentes antimicrobianos
Para la mayoría de los agentes antimicrobianos, la relación entre la
Vía de administración dosis y el resultado terapéutico está bien establecida y la monitori-
Muchos agentes antimicrobianos tienen propiedades farmacociné- zación de la concentración sérica es innecesaria para estos fárma-
ticas similares cuando se administran por vía oral o parenteral (es cos. Para justificar la monitorización de rutina de la concentración
decir, tetraciclinas, trimetoprofim-sulfametoxazol, quinolonas, me- sérica, debe comprobarse: 1) que existe una relación directa entre
tronidazol, clindamicina, rifampicina, linezolid y fluconazol). En la las concentraciones del fármaco y la eficacia o toxicidad; 2) que
mayoría de los casos, la terapia oral con estos medicamentos es existe una variabilidad sustancial de las concentraciones séricas en
igualmente efectiva, es menos costosa y produce menos complica- dosis estándar entre pacientes; 3) que existe una pequeña diferen-
ciones que la terapia parenteral. cia entre las concentraciones séricas terapéuticas y tóxicas; 4) que
La vía intravenosa es preferible en las siguientes situaciones: 1) la eficacia clínica o toxicidad del fármaco se retrasa o es difícil de
para pacientes críticamente enfermos; 2) para pacientes con me- medir; y 5) que hay un análisis preciso disponible.
ningitis bacteriana o endocarditis; 3) para pacientes con náuseas, En la práctica clínica, la monitorización de la concentración sé-
vómitos, gastrectomía, íleo o enfermedades que pueden afectar la rica se realiza rutinariamente en pacientes que reciben aminoglu-
absorción oral; y 4) cuando se administran antimicrobianos que cósidos o vancomicina. Se ha demostrado que la monitorización de
se absorben poco después de la administración oral. la concentración sérica de flucitosina reduce la toxicidad cuando

CUADRO 51-5 Agentes antimicrobianos que requieren ajuste de dosis o están contraindicados en pacientes
con daño renal o hepático

Contraindicado en el Ajuste necesario de la


Ajuste de la dosis necesario en la insuficiencia renal daño renal dosis en el daño hepático

Aciclovir, amantadina, aminoglucósidos, aztreonam, carbapenémicos, cafalospori- Cidofovir, metenamina, Abacavir, atazanavir, cas-
nas,1 claritromicina, colistina, clicloserina, dalbavancina, daptomicina, didanosina, ácido nalidíxico, nitro- pofungin, cloranfenicol,
emtricitabina, etambutol, etionamida, famciclovir, fluconazol, flucitosina, foscarnet, furantína, sulfonamidas clindamicina, eritromicina,
ganciclovir, lamivudina, oseltamivir, penicilinas,2 peramivir, polimixin B, pirazinami- (acción-prolongada), fosamprenavir, indinavir,
da, quinolonas,3 ribavirin, rifabutin, rimantadina, estavudina, telavancina, telbivudi- tetraciclinas4 metronidazol, rimantadina,
na, telitromicina, tenofovir, terbinafina, trimetoprim-sulfametoxazol, valaciclovir, tigeciclina
vancomicina, zidovudina
1
Excepto la ceftriaxona.
2
Excepto las penicilinas antiestafilocócicas (p. ej., nafcilina y dicloxacilina).
3
Excepto la moxifloxacina.
4
Excepto la doxiciclina y la minociclina.
912    SECCIÓN VIII Fármacos quimioterapéuticos

CUADRO 51-6 Penetración en el líquido Las reacciones adversas a los antimicrobianos se producen con
cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal mayor frecuencia en varios grupos, incluyendo neonatos, pacien-
fluid ) de antimicrobianos seleccionados tes geriátricos, pacientes con insuficiencia renal y pacientes con si-
da. El ajuste de la dosis de los medicamentos enumerados en el
Concentración de Concentración de cuadro 51-5 es esencial para la prevención de efectos adversos en
CSF (meninges CSF (meninges pacientes con insuficiencia renal. Además, varios agentes están
no inflamadas) inflamadas) contraindicados en pacientes con insuficiencia renal debido al au-
como % de como % de mento de las tasas de toxicidad grave (cuadro 51-5). Vea los capítu-
Agente concentración concentración los anteriores para las discusiones sobre medicamentos específicos.
antimicrobiano sérica sérica

Ampicilina 2-3 2-100 ◼ COMBINACIONES


Aztreonam 2 5 DE MEDICAMENTOS
Cefepima 0-2 4-12
ANTIMICROBIANOS
Cefotaxima 22.5 27-36
Ceftazidima 0.7 20-40
RAZONES DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
COMBINADA
Ceftriaxona 0.8-1.6 16
Cefuroxima 20 17-88 La mayoría de las infecciones deben tratarse con un solo agente an-
timicrobiano. Aunque existen indicaciones para la terapia de com-
Ciprofloxacina 6-27 26-37
binación, las combinaciones antimicrobianas a menudo se usan en
Imipenem 3.1 11-41 exceso en la práctica clínica. El uso innecesario de combinaciones
Meropenem 0-7 1-52 antimicrobianas aumenta la toxicidad y los costos y ocasionalmen-
Nafcilina 2-15 5-27 te puede dar como resultado una eficacia reducida debido al anta-
gonismo de un fármaco por otro. Las combinaciones antimicrobia-
Penicilina G 1-2 8-18 nas deben seleccionarse por uno o más de los siguientes motivos:
Sulfametoxazol 40 12-47
1. Para proporcionar terapia empírica de amplio espectro en pa-
Trimetoprim <41 12-69 cientes gravemente enfermos.
Vancomicina 0 1-53 2. Para tratar infecciones polimicrobianas (como abscesos intraab-
dominales, que normalmente se deben a una combinación de
microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios y ente-
rococos). La combinación antimicrobiana elegida debe cubrir los
las dosis se ajustan para mantener concentraciones máximas por patógenos conocidos o sospechosos más comunes, pero no es
debajo de 100 mcg/mL. necesario que cubra todos los posibles patógenos. La disponibi-
lidad de antimicrobianos con una excelente cobertura polimi-
◼ MANEJO DE LA TOXICIDAD crobiana (p. ej., combinaciones de inhibidores de betalactama-
sa o carbapenémicos) puede reducir la necesidad de una terapia
DE LOS MEDICAMENTOS de combinación en el contexto de infecciones polimicrobianas.
ANTIMICROBIANOS 3. Para disminuir la aparición de cepas resistentes. El valor de la
terapia combinada en este contexto se ha demostrado clara-
Debido a la gran cantidad de antimicrobianos disponibles, general- mente para la tuberculosis.
mente es posible seleccionar una alternativa efectiva en pacientes 4. Para disminuir la toxicidad relacionada con la dosis mediante el
que desarrollan toxicidad grave por medicamentos (cuadro 51-1). uso de dosis reducidas de uno o más componentes del régimen
Sin embargo, para algunas infecciones no existen alternativas efec- de medicamentos. El uso de flucitosina en combinación con an-
tivas al medicamento de elección. Por ejemplo, en pacientes con fotericina B para el tratamiento de la meningitis criptocócica en
neurosífilis que tienen antecedentes de anafilaxia a la penicilina, es pacientes no infectados por el virus de inmunodeficiencia hu-
necesario realizar pruebas cutáneas y desensibilización a la penici- mana (VIH) permite una reducción de la dosis de anfotericina
lina. Es importante obtener un historial claro de alergia a los medi- B con una disminución de la nefrotoxicidad inducida por la an-
camentos y otras reacciones adversas a estos. Un paciente con una fotericina B.
alergia antimicrobiana documentada debe llevar una tarjeta con el 5. Para obtener una mejora en la inhibición o la destrucción. Este
nombre del fármaco y una descripción de la reacción. La reactivi- uso de combinaciones antimicrobianas se analiza en los párra-
dad cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas es inferior a fos que siguen.
10%. Las cefalosporinas se pueden administrar a pacientes con
erupciones maculopapulares inducidas por penicilina, pero se de- SINERGISMO Y ANTAGONISMO
ben evitar en pacientes con antecedentes de reacciones de hiper-
sensibilidad inmediata inducidas por penicilina. Por otro lado, el Cuando los efectos inhibidores o destructores de dos o más anti-
aztreonam no reacciona de forma cruzada con las penicilinas y microbianos usados juntos son significativamente mayores de lo
puede administrarse con seguridad a pacientes con antecedentes esperado en comparación con sus efectos cuando se usan indivi-
de anafilaxia inducida por penicilina. Para las reacciones leves, es dualmente, se dice que se produce sinergismo. El sinergismo se ca-
posible continuar la terapia con el uso de agentes complementarios racteriza por una reducción cuádruple o mayor en la MIC o MBC
o la reducción de la dosis. de cada fármaco cuando se usa en combinación a diferencia de
CAPÍTULO 51 Uso clínico de agentes antimicrobianos    913

cuando se usa solo. El antagonismo se produce cuando los efectos rapia con penicilina (ilustrando el primer mecanismo que se expo-
combinados inhibidores o destructores de dos o más fármacos an- ne más abajo).
timicrobianos son significativamente menores que los observados El uso de una combinación antimicrobiana antagónica no ex-
al usarlos individualmente. cluye otras interacciones beneficiosas potenciales. Por ejemplo, la
rifampicina puede antagonizar la acción de las penicilinas antiesta-
Mecanismos de acción sinérgica filocócicas o la vancomicina contra los estafilococos. Sin embargo,
La necesidad de combinaciones sinérgicas de antimicrobianos se los antimicrobianos antes mencionados pueden evitar la aparición
ha establecido claramente para el tratamiento de la endocarditis de resistencia a la rifampicina.
enterocócica. La actividad bactericida es esencial para el manejo Se han establecido dos mecanismos principales de antagonis-
óptimo de la endocarditis bacteriana. La penicilina o ampicilina en mo antimicrobiano:
combinación con gentamicina o estreptomicina es superior a la 1. Inhibición de la actividad bactericida por agentes bacteriostáti-
monoterapia con penicilina o vancomicina. Cuando se prueban so- cos: Los agentes bacteriostáticos como las tetraciclinas y el clo-
las, las penicilinas y la vancomicina son sólo bacteriostáticas contra ranfenicol pueden antagonizar la acción de los agentes bacteri-
aislados sensibles de enterococos. Sin embargo, cuando estos cidas activos de la pared celular porque los agentes activos de la
agentes se combinan con un aminoglucósido, se produce una acti- pared celular requieren que las bacterias crezcan y se dividan
vidad bactericida. La adición de gentamicina o estreptomicina a la activamente.
penicilina permite una reducción en la duración de la terapia para 2. Inducción de la inactivación enzimática: Algunos bacilos gram-
pacientes seleccionados con endocarditis estreptocócica viridans. negativos, incluyendo las especies de Enterobacter, P. aerugino-
Se ha demostrado que otras combinaciones antimicrobianas si- sa, Serratia marcescens y Citrobacter freundii, poseen betalactama-
nérgicas son más efectivas que la monoterapia con componentes sas inducibles. Los antibióticos betalactámicos como imipenem,
individuales. El trimetoprim-sulfametoxazol se ha usado con éxito cefoxitina y ampicilina son potentes inductores de la produc-
en el tratamiento de infecciones bacterianas y neumonía por P. jiro- ción de betalactamasa. Si un agente inductor se combina con
veci (carinii).* Los inhibidores de la betalactamasa restauran la ac- una betalactama intrínsecamente activa, pero hidrolizable tal
tividad de las betalactamas intrínsecamente activas pero hidroli- como la piperacilina, puede producirse antagonismo.
zables contra organismos como Staphylococcus aureus y Bacteroides
fragilis. Se han establecido tres principales mecanismos de sinergia
antimicrobiana: ◼ PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
1. Bloqueo de pasos secuenciales en una secuencia metabólica: El Los agentes antimicrobianos son efectivos para prevenir infeccio-
trimetoprim-sulfametoxazol es el mejor ejemplo conocido de nes en muchos entornos. La profilaxis antimicrobiana se debe uti-
este mecanismo de sinergia (véase el capítulo 46). El bloqueo de lizar en circunstancias en las que se ha demostrado la eficacia y los
los dos pasos secuenciales en la vía del ácido fólico mediante tri- beneficios superan los riesgos de la profilaxis. La profilaxis antimi-
metoprim-sulfametoxazol produce una inhibición mucho más crobiana se puede dividir en profilaxis quirúrgica y profilaxis no
completa del crecimiento que la lograda por cualquiera de los quirúrgica.
componentes por sí solo.
2. Inhibición de la inactivación enzimática: La inactivación enzi- Profilaxis quirúrgica
mática de los antibióticos betalactámicos es un mecanismo Las infecciones por heridas quirúrgicas son una categoría princi-
principal de resistencia a los antibióticos. La inhibición de beta- pal de infecciones nosocomiales. El costo anual estimado de las in-
lactamasa por fármacos inhibidores de betalactamasa (p. ej., fecciones por heridas quirúrgicas en Estados Unidos es de más de
sulbactam) provoca sinergismo. $1.5 mil millones.
3. Mejora de la captura del agente antimicrobiano: las penicilinas Los criterios de clasificación de heridas del Consejo Nacional
y otros agentes activos de la pared celular pueden aumentar la de Investigación (NRC, National Research Council) han servido co-
captura de aminoglucósidos por varias bacterias, incluidos esta- mo base para recomendar la profilaxis antimicrobiana. Los crite-
filococos, enterococos, estreptococos y P. aeruginosa. Se cree rios del NRC constan de cuatro clases (véase el recuadro: Criterios
que los enterococos son intrínsecamente resistentes a los ami- de clasificación de heridas del Consejo Nacional de Investigación
noglucósidos debido a las barreras de permeabilidad. Del mis- [NRC]).
mo modo, se piensa que la anfotericina B mejora la captura de El Estudio de la Eficacia del Control de Infección Nosocomial
la flucitosina por hongos. (SENIC, Efficacy of Nosocomial Infection Control) identificó cuatro
factores de riesgo independientes para infecciones de heridas po-
Mecanismos de acción antagónica
soperatorias: operaciones en el abdomen, operaciones que duran
Existen pocos ejemplos clínicamente relevantes de antagonismo más de 2 horas, clasificación de heridas contaminadas o sucias y al
antimicrobiano. El ejemplo más sorprendente se informó en un es- menos tres diagnósticos médicos. Los pacientes con al menos dos
tudio de pacientes con meningitis neumocócica. Los pacientes que factores de riesgo del SENIC que se someten a procedimientos qui-
fueron tratados con la combinación de penicilina y clortetraciclina rúrgicos limpios tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones
tuvieron una tasa de mortalidad de 79% en comparación con una de heridas quirúrgicas y deben recibir profilaxis antimicrobiana.
tasa de mortalidad de 21% en los pacientes que recibieron monote- Los procedimientos quirúrgicos que requieren el uso de profi-
laxis antimicrobiana incluyen operaciones contaminadas y limpias-
contaminadas, operaciones seleccionadas en las que la infección
postoperatoria puede ser catastrófica, como la cirugía a corazón
* El Pneumocystis jiroveci es un organismo fúngico encontrado en humanos (el P.
carinii infecta a los animales) que responde a los fármacos antiprotozoarios. Véa- abierto, procedimientos limpios que involucran la colocación de
se el capítulo 52 materiales protésicos y cualquier procedimiento en un huésped in-
914    SECCIÓN VIII Fármacos quimioterapéuticos

1. El antibiótico debe ser activo contra patógenos comunes de he-


Criterios de clasificación de heridas del ridas quirúrgicas; se debe evitar una cobertura innecesariamen-
Consejo Nacional de Investigación (NRC) te amplia.
2. El antibiótico debería haber demostrado eficacia en ensayos clí-
nicos.
Limpia: Electivo, procedimiento principalmente cerrado; sin
entrada al tracto respiratorio, gastrointestinal, biliar, genitouri-
3. El antibiótico debe alcanzar concentraciones superiores a la
nario u orofaríngeo, sin inflamación aguda y sin interrupción en MIC de los patógenos sospechosos y estas concentraciones de-
la técnica; nivel de infección esperado ≤2%. ben estar presentes en el momento de la incisión.
Limpia contaminada: Caso urgente o de emergencia que de 4. Se debe usar el curso más breve posible, idealmente una dosis
otro modo estaría limpio; apertura electiva y controlada del única, del antibiótico más eficaz y menos tóxico.
tracto respiratorio, gastrointestinal, biliar u orofaríngeo, derra- 5. Los nuevos antibióticos de amplio espectro deben reservarse
me mínimo o pequeña interrupción en la técnica; nivel de in- para la terapia de infecciones resistentes.
fección esperado ≤10%. 6. Si todos los demás factores son iguales, se debe usar el agente
Contaminada: Inflamación no purulenta aguda; interrupción menos costoso.
de la técnica principal o derrame importante del órgano hueco,
La selección y administración adecuada de la profilaxis antimi-
trauma penetrante con menos de 4 horas de iniciado, heridas
crobiana son de suma importancia. Las indicaciones comunes para
crónicas abiertas para ser injertadas o cubiertas; nivel de infec-
ción esperado de alrededor de 20%.
la profilaxis quirúrgica se muestran en el cuadro 51-7. La cefazolina
Sucia: Purulencia o absceso, perforación preoperatoria del es el agente profiláctico de elección para los procedimientos de cabe-
tracto respiratorio, gastrointestinal, biliar u orofaríngeo; trauma za y cuello, gastroduodenal, del tracto biliar, ginecológico y de lim-
penetrante con más de 4 horas de iniciado; nivel de infección pieza. Se deben considerar los patrones locales de infección de la
esperado de alrededor de 40%. herida al seleccionar la profilaxis antimicrobiana. La selección de
la vancomicina sobre la cefazolina puede ser necesaria en hospita-
les con altas tasas de infecciones por S. aureus o S. epidermidis resis-
munocomprometido. La operación debería acarrear un riesgo sig- tentes a la meticilina. El antibiótico debe estar presente en concen-
nificativo de infección postoperatoria en el sitio o causar una con- traciones adecuadas en el sitio operatorio antes de la incisión y
taminación bacteriana significativa. durante todo el procedimiento; la dosificación inicial depende del
Los principios generales de la profilaxis quirúrgica antimicro- volumen de distribución, los niveles máximos, el aclaramiento, la
biana incluyen los siguientes: unión a proteínas y la biodisponibilidad. Los agentes parenterales

CUADRO 51-7 Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana quirúrgica

Tipo de operación Patógenos comunes Fármaco de elección

Cardiaca (con esternotomía media) Estafilococos, bacilos gramnegativos entéricos Cefazolina

No cardiaca, torácica Estafilococs, estreptococos, bacilos gramnegati- Cefazolina


vos entéricos
Vascular (abdominal y extremidad Estafilococos, bacilos gramnegativos entéricos Cefazolina
inferior)
Neuroquirúrgica (craneotomía) Estafilococos Cefazolina
Ortopédica (con inserción de Estafilococos Cefazolina
hardware)
Cabeza y cuello (con entrada en Staphylococcus aureus, flora oral Cefazolina + metronidazol
la orofaringe)
Gastroduodenal S. aureus, flora oral, bacilos gramnegativos en- Cefazolina
téricos
Tracto biliar S. aureus, flora oral, bacilos gramnegativos en- Cefazolina
téricos
Colorectal (cirugía electiva) Bacilos gramnegativos entéricos, anaerobios Eritromicina oral + neomicina1
Colorectal (cirugía de urgencia u Bacilos gramnegativos entéricos, anaerobios Cefoxitina, cefotetán, ertapenem, o cefazolina +
obstrucción) metronidazol
Apendicectomía, no perforada Bacilos gramnegativos entéricos, anaerobios Cefoxitina, cefotetán, o cefazolina + metronidazol
Histerectomía Bacilos gramnegativos entéricos, anaerobios, Cefazolina, cefotetan, o cefoxitina
enterococos, estreptococos del grupo B
Cesárea Bacilos gramnegativos entéricos, anaerobios, Cefazolina
enterococos, estreptococos del grupo B
1
En conjunción con la preparación mecánica del intestino.
CAPÍTULO 51 Uso clínico de agentes antimicrobianos    915

CUADRO 51-8 Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana no quirúrgica


Infección a prevenir Indicación(es) Fármaco de elección Eficacia
Ántrax Sospecha de exposición Ciprofloxacina o doxi- Propuesta como
ciclina efectiva
Cólera Contactos cercanos de un caso Tetraciclina Propuesta como
efectiva
Difteria Contactos no inmunizados Penicilina o eritromici- Propuesta como
na efectiva
Endocarditis Procedimientos dentales, orales o del tracto respiratorio superior1 Amoxicilina o clinda- Propuesta como
en pacientes en riesgo2 micina efectiva
Herpes simple genital Infección recurrente (≥4 episodios por año) Aciclovir Excelente
Infección perinatal por Madres con HSV primario o HSV genital frecuente recurrente Aciclovir Propuesto como
herpes simple tipo 2 efectivo
Infección por estrepto- Madres con colonización cervical o vaginal de GBS y sus recién Ampicilina o penicilina Excelente
cocos del grupo B nacidos con uno o más de los siguientes elementos: a) inicio del
(GBS) parto o ruptura prematura de membranas antes de la semana 37
de gestación, b) ruptura prolongada de membranas (> 12 horas), c)
fiebre materna intraparto, d) antecedentes de bacteriuria por GBS
durante el embarazo, e) madres que han dado a luz a bebés que
tuvieron una enfermedad por GBS temprana o con antecedentes
de bacteriuria por estreptococos durante el embarazo
Infección por Haemo- Contactos cercanos de un caso en niños inmunizados de manera Rifampicina Excelente
philus influenzae tipo B incompleta (> 48 meses de edad)
Infección por VIH Trabajadores de la salud en contacto con sangre después de una Tenofovir/emtricitabi- Buena
lesión por pinchazo con aguja na y raltegravir
Mujeres embarazadas infectadas por VIH que tienen ≥14 semanas HAART3 Excelente
de gestación; recién nacidos de mujeres infectadas por VIH du-
rante las primeras 6 semanas de vida, comenzando 8-12 horas
después del nacimiento
Influenza A y B Pacientes geriátricos no vacunados, huéspedes inmunocompro- Oseltamivir Buena
metidos y trabajadores de la salud durante los brotes
Malaria Viajeros que visitan áreas endémicas de enfermedad sensible a Cloroquina Excelente
la cloroquina
Viajeros que visitan áreas endémicas de enfermedad resistente a Mefloquina, doxicicli- Excelente
la cloroquina na, o atovaquona/pro-
guanil
Infección meningocó- Contactos cercanos de un caso Rifampin, ciprofloxaci- Excelente
cica na, o ceftriaxona
Complejo Mycobacte- Pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 <75/μL Azitromicina, claritro- Excelente
rium avium micina, o rifabutina
Otitis media Infección recurrente Amoxicilina Buena
Pertusis Contactos cercanos de un caso Azitromicina Excelente
Peste Contactos cercanos de un caso Tetraciclina Propuesta como
efectiva
Plaga Contactos cercanos de un caso Tetraciclina Propuesta como
efectiva
Neumococemia Niños con drepanocitosis o asplenia Penicilina Excelente
Neumonía por Pneu- Pacientes de alto riesgo (p. ej., SIDA, leucemia, trasplante) Trimetoprim-sulfame- Excelente
mocystis jiroveci (PCP, toxazol, dapsona, o
Pneumocystis jiroveci atovaquona
pneumonia)
Fiebre reumática Historial de fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática Penicilina benzatínica Excelente
conocida
Toxoplasmosis Pacientes infectados por VIH con anticuerpo IgG contra Toxoplas- Trimetoprim-sulfame- Buena
ma y recuento de CD4 <100/μL toxazol
Tuberculosis Personas con pruebas cutáneas positivas de tuberculina y una o más Isoniazida o rifampici- Excelente
de las siguientes condiciones: a) infección por VIH, b) contactos cer- na o isoniazida + rifa-
canos con enfermedades recientemente diagnosticadas, c) conver- pentina
sión reciente de pruebas cutáneas, d) condiciones médicas que au-
mentan el riesgo de desarrollar tuberculosis, e) edad <35 años
Infecciones del tracto Infección recurrente Trimetoprim-sulfame- Excelente
urinario (UTI) toxazol
1
Se recomienda la profilaxis para lo siguiente: procedimientos dentales que implican manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o perforación
de la mucosa oral y procedimiento invasivo del tracto respiratorio que implica la incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, como amigdalectomía y adenoidectomía.
2
La profilaxis debe dirigirse a aquellos con los siguientes factores de riesgo: válvulas cardiacas protésicas, endocarditis bacteriana previa, malformaciones congéni-
tas cardiacas, pacientes con trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatía cardiaca.
3
Terapia antirretroviral muy activa. Véase aidsinfo.nih.gov/ para pautas actualizadas.
916    SECCIÓN VIII Fármacos quimioterapéuticos

deben administrarse durante el intervalo que comienza 60 minutos Profilaxis no quirúrgica


antes de la incisión. En la cesárea, el antibiótico se administra des-
pués de fijar el cordón umbilical. Para muchos agentes antimicro- La profilaxis no quirúrgica incluye la administración de antimicro-
bianos, las dosis deben repetirse si el procedimiento sobrepasa las bianos para prevenir la colonización o la infección asintomática,
dos a seis horas de duración. La profilaxis de dosis única es eficaz así como la administración de fármacos después de la colonización
para la mayoría de los procedimientos y reduce la toxicidad y la re- o la inoculación de patógenos, pero antes del desarrollo de la enfer-
sistencia a los antimicrobianos. medad. La profilaxis no quirúrgica está indicada en individuos que
La administración inadecuada de profilaxis antimicrobiana tienen un alto riesgo de exposición temporal a patógenos virulen-
conduce a niveles excesivos de infección de la herida quirúrgica. tos seleccionados y en pacientes que tienen un mayor riesgo de de-
Los errores comunes en la profilaxis con antibióticos incluyen la sarrollar una infección debido a una enfermedad subyacente (p.
selección del antibiótico incorrecto, la administración de la prime- ej., huéspedes inmunocomprometidos). La profilaxis es más efecti-
ra dosis demasiado temprano o demasiado tarde, la falta de repe- va cuando se dirige contra organismos que son predeciblemente
tición de la dosis durante los procedimientos prolongados, la dura- susceptibles a los agentes antimicrobianos. Las indicaciones comu-
ción excesiva de la profilaxis y el uso inadecuado de antibióticos de nes y los medicamentos para la profilaxis no quirúrgica se enume-
amplio espectro. ran en el cuadro 51-8.

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RESPUESTA AL CASO DE ESTUDIO

Este paciente está experimentando una infección del tracto uri- Pseudomonas aeruginosa. El paciente fue tratado con vancomicina
nario posterior al procedimiento, cuyo germen puede haberse y meropenem y los cultivos de sangre y orina fueron positivos
introducido en el torrente sanguíneo en el momento de la cistos- para la E. coli ESBL-positiva que era resistente a ciprofloxacina.
copia. Es probable que el paciente experimente un síndrome si- La fiebre del paciente fue disminuyendo y éste se estabilizó
milar a la sepsis y tenga una infección sistémica con un patóge- hemodinámicamente durante las siguientes 48 horas. La E. coli
no urinario que sea resistente al antibiótico que ha recibido. Las ESBL-positiva es un patógeno emergente del tracto urinario que
posibles bacterias responsables de los síntomas del paciente son puede adquirirse en el entorno ambulatorio y el tratamiento con
Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, Enterococcus sp. antibióticos orales puede que no sea eficaz; se recomienda la
y bacilos gramnegativos entéricos que son resistentes a la cipro- terapia empírica con carbapenémicos (ertapenem, doripenem,
floxacina como E. coli ESBL-positiva o Klebsiella pneumoniae u meropenem, imipenem) para infecciones graves debidas a este
otros organismos gramnegativos adquiridos en el hospital como organismo.

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