TRASCRIPCIONES CIRUGIA

05 de marzo del 2020

Todo lo que termina en Ectomia es Extirpación

Esculapio( Arte Sanitario) era el representante de la medicina en ese tiempo,
el enseñaba sus conocimientos ya después fue apareciendo nuestro actual
padre de la medicina que es Hipócrates Antes de cristo entre los años
(460_356 a. c), el empezó haciendo algunos procedimientos donde iba
mostrando a las personas que querían ser libres de dolencias la forma de
medicar o curar de una forma empírica después viene Galeno en el año (321 .
210 D.C.) el MEDICO DE LOS GLADIADORES porque curaba las heridas de las
personas que en ese tiempo iban a las guerras o enfrentamientos, era el
quien los asistía.
En el año 1700 a. c. se estableció el código de HAMMURABI, por el rey de
babilonia, era más dastrico decía todo aquel que se equivoca, más en los
procedimientos quirúrgicos se les cortaba las manos, era una forma de
controlar para que no se realice experimentos. En
el siglo III se redacta la primera obra de la medicina India el llamado Caraka
Samhita, el cual trataba de las cirugías y curaciones de herida. Y así poco a
poco se fue teniendo más descubrimientos en las películas antiguas podemos
observar como los médicos no tenían la vestimenta de bioseguridad que en
la actualidad se tiene. En la
segunda mitad del siglo x por el medico árabe Abul Oasim declara que el
médico, que quiere dedicarse a la cirugía debe familiarizarse con la anatomía,
ejemplo en una apendicetomía yo tengo que saber cuáles son las arterias que
irrigan, las colaterales en el tiempo antiguo los médicos no sabían que existía
las colaterales por eso es que realizaban amputaciones de mano cuando solo
podían amputan un solo dedo, si yo nose la anomia no puedo realizar un
proceso quirúrgico.
Febrero de 1225 un grupo de cirujanos se agrupan en Paris, formando una
escuela para estudiantes de cirugía que en un periodo de 2 años y previo
examen autoriza una licencia, tenían que ver si sabían o no y sobre todo
tener mucho cuidado en el ámbito de procesos quirúrgicos. En 1540 los
gremios de barberos y cirujanos de Londres se unen para formar una sola
corporación, los barberos se dedicaron a los procesos quirúrgicos tenían un
mejor manejo de las navajas, y los gremios que también se unieron y ambos
unieron sus conocimientos para realizar esos procesos quirúrgicos.
En el año 1666 la cirugía emprende de un nuevo camino y el cirujano Aleman
WIhelm Fabricius, publica el primer tomo de su obra de 6 volúmenes,
referido al tratamiento y curación de los tumores malignos, declarando que
la anatomía es el llave y timón de la cirugía cada vez se fue descubriendo
muchas cosas, en Bolivia ha ido más lento en cuestión de la cirugía, tenemos
mucho más costumbres y tradiciones cuando una persona se enfermaba no
decían que era por el ámbito medico sino una maldición en el ámbito
espiritual, en los lugares muy lejanos la gente depende mucho de los
curanderos.
En necesario saber la parte anatómica ejemplo al poner un medicamento
intra muscular podemos lastimar un nervio y dejar ileso al paciente, es
necesario dividir en cuadrantes entonces seria en el cuadrante superior
externo.
El 18 de diciembre de 1731 se funda en Paris una academia de cirugía,
diferenciándose los cirujanos de formación académica y los cirujanos
artesanos, cuando se empezó hacer la paroscopía aquí muchos no sabían
pero tuvieron que aprender leyendo buscando más información sobre eso,
por eso fue creado estas academias, la mayoría de los medicamentos están a
base de hierbas esa es la medicina tradicional.
En España la fundación de los colegios de cirugía supuso una revolución de la
enseñanza, el primer colegio de Cirugía, el de Cádiz fue autorizado por una
cedula Real y a este le siguieron otros.
En el siglo XVI aparecen figuras que enriquecieron la medicina y Cirugía.
Andres Vesalio (1514_1564) médico que ejerció e Padua y nombrado
profesor de cirugía a los 23 años.
Ambrosio Paré (1509_1590) Padre de la cirugía fue el primero en emplear la
ligadura individual de los vasos seccionados, lo que le comente
anteriormente es impórtate saber bien la anatomía, el hospital llego un
paciente apuñalado en el la arteria femoral no se podía ligar tuvimos que
hacer una sutura y las demás ir ligando muy difícil.
Giovanni Morgagni(1682_1771) otro gran anatomista, funda una nueva
rama: Anatomía patológica, la anatomía patológica es importante para ver
qué tipo de células tiene es importante, todo lo que se extirpa se envié a
anatomía patológica, es importante a pesar del costo, todo tenemos que
anotar en la historia clínica y hacer firmar por experiencia porque los
pacientes pueden negar.
John Hunter (1728_1793) a través de las ligaduras arteriales descubre que la
circulación colateral bastaba para conservar la vitalidad de un miembro,
evitando así amputaciones, el ya descubre porque antes no se conocía que
en una mano había 5 vasos y por eso les amputaban las manos.
El 16 de octubre un odontólogo William Morton practica la primera anestesia
con éter, antes mostraban skech o teatros donde todo mundo empezó a
reírse hasta el punto de caerse y había un líquido llamado Eter donde las
personas empezaron a inhalar y esto provoco risa en los espectadores hasta
el punto de caerse y no sentir dolor y este se dio cuenta y sometió a un
paciente para hacer la prueba extrayendo la muela al paciente con este
líquido , por el dolor los pacientes podían entrar en shock antes se les hacía
tomar Wiski. Estos descubrimientos ayudo mucho a la cirugía.
A mediados del siglo XIX, la cirugía llega a tener un reconocimiento,
Empiezan a realizarse las operaciones sin dolor, (éter, gas, cloroformo), esto
ayudaba a intervenir de una mejor forma con más tiempo cuidado y calma.
A partir de 1865 se realizan los cuidados para evitar las infecciones en las
cirugías, por parte de un cirujano británico Joseph Lister: ANTISEPSIS, porque
empezaron a ver porque se infectaba una herida y se producía una necrosis,
una gangrena, entonces vieron que las manos tenían contacto con la herida y
podía producir una infección, el mismo hecho del material, ahí se fue viendo
la importancia de la ASEPSIA Y ANTISEPSIA, el uso del alcohol en gel es muy
importante, a que inmunizarnos.
Otros importantes personajes fueron: Jules Pean, cirujano de Paris que
diseña la pinza hemostática, realizo la primera piloroantrectomia con
anastomosis gastroduodenal, se realiza actualmente está anastomosis, esto
más se usa en casos de cáncer. Dos
años después el cirujano austriaco Theodor Billroth, hizo la misma cirugía con
buen resultado y después y después la primera gastrectomía parcial con
anastomosis gastroyeyunal, llamada Billroth I y II.
Thoedor Kocher (1845-1917) Recibió un premio nobel de medicina 1999 dio
el mayor aporte, en cirugía tiroidea, descubrió la maniobra que es para la
reducción de la luxación del hombro, también la incisión subcostal derecha
es una incisión donde se puede hacer una colecicectomia y la maniobra para
la movilización duodenal.
John Murphy realizo la primera apendicetomía en 2 de marzo de 1889.
11 de marzo de 2020
Alexis William Halsted (1852_1922) fue el primero en realizar el tratamiento
del cáncer de mama, conocida como la operación de Halsted; también
introdujo el uso de los guantes de látex para los cuidados de bioseguridad
cuidar al paciente y cuidarme yo, diseña la pinza mosquito o Halsted son
pinzas de hemostasia, y tuvo gran contribución e introdujo el término de la
Residencia Médica, para la enseñanza quirúrgica. arrel creo un método de
sutura arterial cabo acabo, premio nobel 1912.
Resaltamos acontecimientos que dieron una gran trascendencia. Así nacen
los bancos de sangre y las transfusiones son realizadas sin mayores peligros,
para realizar una transfusión de sangre te hacen una prueba de laboratorio
donde descartan Chagas, hepatitis, VIH, los antibióticos son descubiertos en
1929, por A. Fleming, desarrollados terapéuticamente y comercialmente a
partir de 1941 por Florey y con ellos la era antibacteriana, porque ya se pudo
usar estos antibióticos.
Exploración de órganos huecos, lo que son las endoscopias, ya después vino
la colonoscopia, etc. sin necesidad de cortes podemos encontrar también
diferentes órganos o patologías, que se usa para métodos de diagnóstico,
ejemplo una endoscopia me ayuda a dar un diagnostico como ser las gastritis
que es producida por el Helicobacter Pylori, que estará presente en frutas no
lavadas en comidas hechas con manos sucias, después se le realizara un
tratamiento.
Se mejoran y perfeccionan las drogas anestésicas, se han ido mejorando cada
vez, que sean menos toxicas, la circulación cardiovascular con la circulación
extracorpórea (se para el corazón cuando se realiza una cirugía a nivel del
corazón este se para con hielo y esta se conecta maquinas a corazón
abierto) esa máquina se vuelve el corazón del paciente, regula la
temperatura, los glóbulos que llevan el oxígeno. Con esto ya se empezó a
realizar grandes cirugías. El primer trasplante de riñón se realizó en el año
1950 El primer
trasplante de corazón se realizó en el año 1967 por Chisthiam Barnad en
Sudáfrica dando lugar a otro trasplanté de Hígado y corazón.
12 de marzo del 2020
ASPECTOS HISTORICOS EN BOLIVIA
La Época Pre colonial Las sangrías, aun ignorando la anatomía de las arterias
y venas, esta era sacarle la sangre pero la gente creía que tenían un mal, las
amputaciones se realizan comúnmente ya sea para curar o castigar por el rey
de Babilonia cortándole las manos, o la gente que robaba como un castigo,
como tratamiento también por la falta de conocimientos sobre la circulación
colaterales, se suturaban con cabello de humanos o fibras vegetales con
agujas de madera o hueso, les obligaba a practicar intervención de cirugía
como la trepanación craneana, llegaban a destapar el cráneo, trepanan
hacen 4 puntos entre los cuatro orificios se mete una cierra lo cortan, ponen
los dedos porque puede caerse y se destapa, aperturas de abdomen
LAPOROTOMIAS. Las personas creían que eran espíritus malignos y trataban
de curar con piedras calientes diciendo que las matarían quemando a esos
espíritus o veneno por falta de conocimientos, las hemorragias eran
detenidas con hierbas masticadas o cenizas molidas.
TOMIAS= INCISION
Época colonial. - El cirujano era considerado inferior a los médicos por falta
de buenos cirujanos.
Diego Cáceres. - Barbero que desempeño su arte en el hospital real de santa
bárbara. Época Republica y casi a finales de siglo
XIX practica quirúrgica avanza en poca con la relación con época.
Manuel Cuellar hijo, empezó hacer las primeras LAPOROTOMIAS, mejora la
parte quirúrgica.
Cirugías Laparoscópicas de gran utilidad.
 CLASES VIRTUALES 17 de abril del 2020

ASPECTOS MEDICO LEGALES

En Egipto el libro de Toth. En la India el Código de Manú.
La escuela de Kos realizada por la medicina griega.
Año 1140 el rey Normando Roger dio un decreto: «quien dese ejercer la
medicina deberá presentarse ante nuestros oficiales y examinadores para
someterse a su juicio... De esta manera velamos porque nuestros súbditos no
se vean expuestos a la inexperiencia de los médicos.
La consolidación del origen jurídico de la responsabilidad médica surge en
Francia en el siglo pasado, cuando 2 médicos produjeron daños en la salud a
sus respectivos pacientes. Proceso Helie ocurrió en 1825, la
Academia francesa de Medicina, concluyó que el médico había obrado
imprudentemente y con una precipitación increíble, condenándolo a pagar
una indemnización vitalicia al niño.
Proceso Thouret Noroy ocurrió 7 años después, en 1832. Concluyó el Tribunal
en la existencia de impericia, negligencia, falta grosera y olvido de las reglas
elementales. En ambos casos
existió apelación ante el Tribunal de Casación. El fiscal Dupin emitió su
célebre dictamen. « El médico y el cirujano no son indefinidamente
responsable, pero lo son a veces; no lo son siempre, pero no se puede decir
que no lo sean jamás.
INTRODUCCION Cuántas veces el médico en su que hacer asistencial diario se
plantea dudas de tipo médico-legal, que en ocasiones no sabe cómo resolver.
La práctica de la Medicina General suscita, de manera habitual, situaciones
íntimamente relacionadas con cuestiones legales.
Una buena respuesta por parte del médico general ante ellas le evitará
problemas legales, pérdida de tiempo y fundamentalmente, una enorme
tranquilidad ante posibles demandas o simplemente ante la citación judicial
para aclarar cualquier cuestión.
Una actuación médica urgente, una negativa a recibir un tratamiento, una
situación de malos tratos a un menor o una sospecha de intoxicación
criminal, son algunas situaciones que pueden dar lugar a una problemática
médico-legal ante la que el médico general tiene que dar una respuesta.
Motivo de los juicios por responsabilidad profesional medica
- Déficit en la relación médico paciente.
- Despersonalización de la medicina.
- Conocimiento del tema a través de los medios de difusión.
- Mayor exigencia de resultados favorables.
- Falta de información acerca de la enfermedad y su pronóstico.
- Ignorancia de los riesgos y del eventual desenlace desfavorable.
- Interés pecuniario en las partes: muchas veces la posibilidad de una
indemnización o el cobro de un seguro tienta a los familiares de la víctima a
iniciar una demanda. A modo de
resumen se pueden establecer las siguientes conclusiones prácticas para
evitar, en la medida de lo posible, problemas legales en el ejercicio médico:
Siempre que el facultativo en el ejercicio de su profesión tenga la sospecha
de que se ha producido una acción criminal, tiene que informar a la Policía y
fiscal de turno. Debe realizar un informe médico que
debe ser legible y en él debe constar, necesariamente, el nombre y apellidos
del paciente, el del médico (no sólo la firma), con el número de colegiado, la
descripción de las lesiones, su localización, diagnóstico y tratamiento. En el
caso de que se apliquen puntos de sutura debe constar el número de puntos
que se dan.
ETICA MÉDICA. - La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio
de los actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como
buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y conscientes. La
ética médica orienta la conducta de los médicos hacia el bien, busca lo
correcto, lo ideal y la excelencia.
RESPONSABILIDAD MÉDICA. - Es la obligación que tienen los médicos de
reparar o satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones, y errores
dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión.
¿Cómo se ve esto desde un punto de vista médico legal?
El actor es un médico con diploma y título habilitado; el acto es el accionar
médico, quirúrgico, etc.; el elemento objetivo es el daño en el cuerpo o en la
salud. Desde una lesión hasta la
muerte; el elemento subjetivo es la culpa por impericia, imprudencia,
negligencia, inobservancia de normas y reglamentos; y la relación de
causalidad entre el acto médico y el daño, debe ser una línea directa sin
ninguna interferencia.
PRINCIPIOS ETICOS DEL ACTO MEDICO. -
Beneficencia o búsqueda del bien del paciente.
No maleficencia (primum non nocere), obligación de no producir daño,
prevenir el daño, eliminar lo que está haciendo daño y promover lo que hace
bien al paciente. Autonomía que es el
respeto por las decisiones del paciente informado; tiene derecho a decidir
sobre sí mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y código de
valores. Justicia es que todas las personas deben ser
tratadas por igual; nadie debe ser discriminado por su raza, sexo, edad, ideas,
creencias o posición social.
MALA PRAXIS.- Es la desviación de los estándares de cuidado aceptados que
causa un daño en la salud del paciente. El diccionario de Derecho Black la
define así: « La omisión por parte del médico de prestar apropiadamente los
servicio a que está obligado en su relación profesional con su paciente,
omisión que dé por resultado cierto perjuicio a éste»
Omisión.- El profesional no cumple con el deber a que está obligado lo que
puede ocasionar daño al paciente: Ej. Examen clínico incompleto.
Comisión.- Efectuar una acción que está prohibida por la norma.
EJEMPLOS DE MALA PRAXIS.- Defectuoso examen del paciente; errores
groseros de diagnóstico y tratamiento; daños causados por uso indebido (o
en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos, falta
de control hacia los auxiliares del médico, etc.
TIPOS DE MALA PRÁCTICA MÉDICA
Negligencia médica.- Incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que
se debe hacer no se hace o sabiendo lo que no se debe hacer lo hace,
ejemplos: Realizar abortos ilegales, cirugías sin autorización, invasión de la
privacidad del paciente.
Impericia.- Falta total o parcial de conocimientos técnicos, experiencia o
habilidad. Ineptitud para el desempeño profesional. Ej. cirujano que hace una
cirugía compleja que no es de su especialidad.
Patoiatrogenia.- Implica cualquier daño ocasionado o resultante, de manera
directa o indirecta de la actividad del médico incluyendo secuelas de tipo
colateral y adversas al paciente.
Imprudencia.- El daño causado se produjo porque el acto médico se realizó
sin las debidas precauciones ni medir las consecuencias. Ej. El director del
centro quirúrgico tolera que los anestesiólogos abandonen el quirófano
durante una intervención para ir a otros quirófanos.
TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
Responsabilidad civil.- En la que se obliga la indemnización de los daños y
perjuicios. SI se daña se debe reparar, afecta al patrimonio.
Responsabilidad penal.- Surge del interés del estado y de los particulares,
por lo que las sanciones (penas) son las que impone el código penal (prisión,
reclusión, multa). Administrativa.-
No tiene nada que ver con las dos anteriores responsabilidades, la pena que
se aplica es el apercibimiento o la inhabilitación.
DE ACUERDO A LA TECNICA JURIDICA.-
Responsabilidad objetiva: es la que surge del resultado dañoso, no esperado,
que el accionar del médico puede provocar, independientemente de la culpa
que le cabe. Responsabilidad subjetiva: es la
que surge de la subjetividad del médico, puesta al servicio de una
determinada acción penada por ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos,
violación del secreto profesional).
Responsabilidad Contractual.-Es la que surge de un contrato, no
necesariamente debe ser escrito (puede ser tácito o consensual), y cuyo
incumplimiento puede dar lugar a la acción legal.
Responsabilidad Extracontractual: es la que no surge de contrato previo. Su
aplicación en el campo médico es excepcional, por ejemplo asistencia médica
inconsulta por su estado de inconsciencia (TEC, shock), o por alienación
mental. En otras
palabras, la responsabilidad médica significa la obligación que tiene el
médico de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y
errores voluntarios o involuntarios dentro de ciertos límites, y cometidos en
el ejercicio de su profesión.
Casualidad.- Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación
causa-efecto (médico-daño/muerte) que debe ser directa, próxima y
principal del resultado. Ejemplos: No hay delito si el daño se produce por
culpa de la propia víctima o de terceros.
CULPA MEDICA.- "La culpa es un defecto de la conducta debida, de la
voluntad o del intelecto, positiva o negativa (comisión u omisión), para evitar
o prever un daño; incumpliéndose obligaciones y deberes preexistentes que
causan un daño a otro y que la ley ordena la reparación".
Dolo.- Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado
como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La
Responsabilidad es plena. Culpa.- Falta
necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia,
impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que
produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y
debe ser imputada a quien la causa.
Caso Fortuito.- Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es
decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción.
El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo
tanto no puede serle imputado.
Por estado de necesidad.- Cuando se causa un mal menor tratando de evitar
un mal mayor. No existe responsabilidad médica.
Por "con causa".- Respuestas anormales a un tratamiento ligadas a factores
del propio paciente. No hay responsabilidad médica.
Por falibilidad o por error médico.- surge por el riesgo de equivocarse como
ser humano ("errare humanum est"). Imponderables que surgen a pesar del
cuidado médico. No cabe responsabilidad médica.
Pseudoiatrogenia.- Aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a
costa del acto médico y/o del propio médico. No hay responsabilidad
profesional. FORMAS
DE CULPA MÉDICA.-El ordenamiento jurídico impone al médico la obligación
de responder por las consecuencias dañosas de su actividad profesional. Se
refiere al comportamiento (actuación) profesional del Médico y Paramédico.
Comprende: - Impericia
- Imprudencia
- Negligencia
- Iatrogenia
- Mala conducta profesional
BASES DEL CONTRATO DE LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE
Contrato contractual.- En el caso que el médico y el enfermo firmen un
contrato para el tratamiento, o tan solo se tiene el intercambio verbal en el
cual el enfermo promete pagar y el médico tratar.
Contrato cuasicontractual.-Es el resultado de un compromiso voluntario de
solo una de las partes y la imposición de un acuerdo por la otra parte. No
puede realizar un contrato contractual.
AGRAVIOS.- Tenemos dos clases de agravios: Intencional y Negligente.
Agravios Intencionales.- La agresión, es tocar a otra persona sin su
autorización, por supuesto que la autorización o el consentimiento para que
se establezca el contacto no siempre puede expresarse.
La invasión de la privacía, es un concepto todavía en desarrollo, como forma
de agravio, dentro de esta están por ej. El uso público para el lucro de la
información personal acerca de un paciente o la publicación de información
médica todavía en investigación; o la información médica no autorizada
sobre figuras públicas relevantes.
El médico está capacitado para revelar con la debida reserva y discreción,
hechos y circunstancias de su conocimiento cuando actúa en servicio de
intereses colectivos, como en los siguientes casos.
Denuncia de enfermedades contagiosas, informe de reconocimientos
médicos con fines determinados, peritajes medico legales, defensa propia
ante imputación de daños causados en el ejercicio de la profesión.
AGRAVIOS POR NEGLIGENCIA.-Una mayoría de los médicos durante su
carrera son involucrados en una acción por negligencia médica, ya sea como:
acusado, testigo presencial, testigo experto, o forense consultante.
El caso de responsabilidad llamada vicaria que se da en el caso de negligencia
imputada; este método confía en la regla general conocida como « el
superior responde», quien toma la responsabilidad principal de los actos de
su personal.
CONSENTIMIENTO.-Representa el proceso básico de asegurar un permiso
para el tratamiento médico, en referencia a éste sobre la información a
proporcionar, la gran interrogante siempre ha sido siempre. ¿Cuánto se le
puede decir al enfermo?
CONSENTIMIENTO FORMAL.- El cirujano que realice una operación sin el
consentimiento de su paciente comete una agresión, por lo que es
responsable de los daños que pudieran ocurrir. Ej. Cirugía de hernia y
termina con una orquiectomía.
CONSENTIMIENTO EXPRESO.- Es el concedido directamente por el paciente,
puede ser escrito o verbal. Es difícil demostrar un consentimiento verbal, de
manera que siempre que sea posible debe ser escrito.
CONSENTIMIENTO IMPLÍCITO.-No existe manifestación verbal o escrita, el
consentimiento va implícito en la actitud del paciente. Por ej. Cuando un
individuo se pone en una fila de personas que van a ser vacunadas.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.- El médico debe proporcionar la suficiente
información al apaciente, como para permitirle tomar una decisión al
respecto, explicando el tipo de intervención, posibles complicaciones,
problemas de recuperación.
Conciencia del paciente.- Cuando surjan dudas al respecto del nivel de
conciencia del paciente se debe pedir asesoramiento legal, especialmente en
los casos no urgentes, en los cuales puede ser necesario poner al paciente
bajo la protección de un tribunal.
NO REANIMACION.- Las normas de (N.R.) deben estar sujetas a las normas de
cada país. En nuestro país, no existe una norma legal al respecto, sin
embargo se puede realizar este procedimiento, tomado en consideración las
siguientes circunstancias: La no existencia
de un mejoramiento del paciente a pesar de terapéuticas adicionales.
La prolongación de vida en enfermedades terminales
La prolongación de asistencia en unidades de terapia aumentando el dolor,
malestar, sufrimiento hasta mental.
“Aunque no tengo deseos de morir, me resultan intolerables las condiciones
de vida a que me han forzadomis pulmones, mi corazón y mi sistema vascular
deteriorado. Y encuentro
insoportable estar continuamente conectado a ése ventilador, que me ha
mantenido la respiración y la vida por las últimas seis semanas y media. Por
tanto quiero que este tribunal declare, que el mantenimiento de mi
respiración de esta forma mecánica viola mi derecho constitucional, va en
contra de todos mis deseos. Entiendo perfectamente que mi petición para
que se me retire el ventilador y se me suspenda, lo cual con frecuencia he
pedido a mi esposa y a los médicos, muy posiblemente me producirá una
insuficiencia respiratoria y tarde o temprano la muerte.
Estoy dispuesto a aceptar este riesgo en vez de continuar con la carga de esta
existencia artificial que me resulta insoportable, degradante y
deshumanizada”
RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO RESIDENTE.- Por el sistema Nacional De
Residencias de Salud establece en su artículo: la ejecución de los actos de
progresiva complejidad encomendados al residente se desarrollaran bajo su
responsabilidad profesional, sin perjuicio de su instructor que haya dispuesto
dicha actividad.
22 de abril del 2020
PREPARACION PREOPERATORIO
PACIENTES QUIRURGICOS ( FASES)
-Cuidado preoperatorio
-Cuidado Intraoperatorio
-Cuidado Postoperatoria
CUIDADO PREOPERATORIO
. Diagnóstico
. Valoración Preoperatorio
. . Preparación Preoperatoria
CUIDADO INTRAOPERATORIO
. Anastesia
. Operación
CUIDADO POSTOPERATORIO
. Observación postanestesica
. Cuidado intensivo
. Cuidado Intermedio
. Atención al convaleciente
VALORACIÓN DEL RIESGO OPERATORIO
. Morbilidad
. Resistencia Individual
. Operación
ASA I: Paciente sin enfermedad sistémica, paciente en edad no extrema.
ASA II Paciente con enfermedad de un sistema bien controlada.
ASA III Paciente con patologías múltiples o de un sistema mayor bien
controlado (insuficiencia cardiaca bien controlada)
ASA IV Paciente con enfermedad grave o incapacitante.
ASA V Paciente el peligro inminente de muerte.
CLASIFICACIÓN DE SOCIEDAD AMERICANA DE ANASTESIOLOGIA
CRITERIOS DE GOLDMAN.- Es el más indicado para valorar el riesgo de
complicaciones cardiacas. El cómputo del índice se basaba en puntuaciones,
teniendo por tanto 4 categorías tomando indicadores: historia clínica, edad,
presión arterial, frecuencia cardiaca, infarto de miocardio previo y
electrocardiograma.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO OPERATORIO
Edad: Los paciente ancianos, tienen reservas limitadas o afectadas a la
función de sistemas, ejemplo: cardiovasculares, pulmonar, renal, hepático, e
inmunológico. Urgencia de la
operación: Una cirugía de urgencia dobla el riesgo de mortalidad.
Valoración de la inmunocompetencia: ancianos, desnutridos, con
quemaduras, cáncer, Sida.
Estado nutricional: La desnutrición aumenta el riesgo de mortalidad al igual
que en infecciones posoperatorias, esto revisando las proteínas de un
paciente.
AFECCIONES CARDIOVASCULARES
- Patología arterial coronaria
- Angina o infarto de miocardio
AFECCIONES RESPIRATORIAS
- Historia del tabaquismo
- Obesidad
- Patología pulmonar preexistente
Afecciones renales, hepáticas, endocrinas, hematológicas.
PREPARACIÓN PREOPERATORIO.- En la cirugía selectiva debe incluir las
siguientes etapas: .Valoración completa
del paciente.
. Información al paciente.
. Evaluación de laboratorio de rutina y otros especiales de acuerdo a la
patología del paciente.
ORDENES PREOPERATORIAS.- preparación de la piel, dieta enema y
medicación anestésica.
Ordenes especiales.- Transfusiones, sonda nasogástrica, catéter vesical,
accesos venosos, y vigilancia de la hemodinámica.
PREPARACION PSICOLOGICA
- Comunicación cordial entre el médico y el paciente.
- En niños el apoyo de los padres y familiares.
- Ansiedad, temor, inseguridad.
AYUNO
. Niños
. Líquidos claros: agua, té, gelatina, helados de agua, jugo sin pulpa.
Menor de 6 meses: 2 horas
6 a 36 meses: 6 horas
Mayor a 36 meses: 8 horas
Adultos: 8 horas
. Líquidos no claros: Leche de vaca, de soya, productos lácteos y jugos con
pulpa. Menor de 6
meses: 4 horas
6 a 36 meses : 8 horas
Mayor a 36 meses: 8 horas
Adultos: 8 horas
. Leche materna.- Es expulsada con mayor con mayor rapidez que las otras.
Menor a 6 meses: 2 horas
6 a 36 meses: 6 horas
Mayor a 36 meses: 8 horas
21 de mayo del 2020
Complicaciones posoperatorias
Es el lapso de treinta días después de la operación.
Complicaciones locales
- Hematoma.
- Seroma.
- Supuraciones, absceso de pared.
- Dehiscencia de herida.
Complicaciones dependientes de la cirugía o su vecindad
- Supuraciones, fístulas y abscesos residuales.
- Hemoperitoneo.
- Dehiscencia de sutura de órganos huecos.
- Ileo paralítico.
- - Oblitomas.
- . - Complicaciones con los drenajes.
Complicaciones generales de otros aparatos o sistemas.-
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:
- Atelectasia.
- Aspiración pulmonar
- Embolia pulmonar.
- Edema agudo de pulmón.
- Neumonía posoperatoria.
COMPLICACIONES CARDIACAS.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Otras complicaciones.-
- Parotiditis posoperatoria aguda.
- Retención urinaria.
- Flevitis.
MENOS FRECUENTES: Pancreatitis posoperatoria. Disfunción hepática.
Accidentes cerebrales posoperatorios. Complicaciones psiquiátricas.
REQUISITOS PARA REALIZAR UNACIRUGÍA
- Exámenes complementarios
- Hemograma completo
- Química sanguínea
- Grupo y factor
- Prueba de VIH
- Electrolitos (depende de la cirugía)
otros R.x. de tórax
- electrocardiograma Consentimiento informado
- Valoración pre quirúrgica por cardiología Pase quirúrgico
- Valoración por anestesiología
18, 23,25 de junio del 2020
 Medio interno
Cuando comemos muchas papa fritas, sal o comida seca inmediatamente
nos da sed eso es regido por el hipotálamo, por unos núcleos centro medial
que enviaran como un mensaje a nuestro cuerpo para pedir la cantidad de
agua que está exigiendo, vamos viendo que es lo pasa en nuestro organismo
cuando existe mucha cantidad ya sea de agua o sal, inmediatamente la
osmolaridad del líquido extracelular esta aumentado, cuando eso está
aumentado se va dar el reflejo de la sed, el volumen sanguíneo se refiere
ejemplo: tengo un paciente que está entrando en shock por pérdida de
sangre este paciente pedirá agua por la pérdida de volemia que está
provocando alteraciones en el cuerpo. Cuando hay exceso de sal y déficit de
agua, que nuestra paciente esta deshidratado o que haya disminuido el
volumen sanguíneo por heridas o hemorragias inmediatamente se da este
tipo de reflejo que es la sed, mediante mensajes que se van ordenando en la
parte del hipotálamo.
Ingresos diarios de agua: INGESTA DE AGUA 2000-2500 ml H2O- SOLIDOS
es decir no solo tenemos ingresos por agua sino también mediante las
comidas, desayunos, en las huelgas de hambre siempre están con agua o
mates.
.H20 METABOLICA.- que normalmente tenemos una cierta cantidad de agua
metabólica, que se calcula por kilo/peso
.COSTUMBRES.- Hay personas que están acostumbradas a consumir agua,
que se les hace mucho más fácil consumir cierta cantidad de agua, pero hay
otros no tienen esa costumbre.
.EJERCICIO.- Las personas que realizan ejercicios consumen mucha más
cantidad de líquidos.
INGRESOS.- Mediante Alimentos y agua.
EGRESOS O PÉRDIDAS.-Diuresis, catarsis, Por medio de la piel, respiración se
llama perdidas insensibles en la piel se pierde entre unos 350ml de agua,
tenemos varias capas en la piel, la capa cornea es muy importante es la que
nos protege a la piel donde nosotros podemos perder una cantidad de
líquido considerable, hay algunas personas que transpiran más pero eso tiene
su límite ejemplo en una quemadura, esta capa se quema y dijimos que esta
era una barrera para poder evitar una pérdida de agua, los pacientes
quemados tienen que estar bien controlados en la cuestión de líquidos. En el
SUDOR, es más o menos dependiendo de cuanto y de los hábitos, en una
persona que Hace ejercicios obviamente va transpirar más pero después de
hacer ejercicios tomara agua y estará reponiendo líquido. En la RESPIRACION
también perdemos una cierta cantidad de líquidos que se calculó unos 350
ml aproximadamente, de acuerdo a un kilo/peso de las personas.
.Catarsis se vio que es un aproximado de 100 – 250 algunos han llegado a
redondear hasta 300, por un procesos diarreico que son las personas que
más se deben hidratar, los más susceptibles son los niños, porque no solo
perdemos agua sino también electrolitos porque se le da sales de
rehidratación.
.Diuresis 800- 1500 si es menos de esto mi paciente esta deshidratado a mi
paciente le está sucediendo algo, y el límite máximo dependiendo de las
costumbres que tiene cada uno.
.Sudor 100 o 1 A2L. Todo esto depende de las costumbres ejemplo en una
fiebre donde tendremos que ir controlando.
AGUA TOTAL.- esto es un aproximado que tienen en ciertas edades.
NEONATO 75%. Un neonato es un recién nacido, es el que tiene más
cantidad de agua. JOVEN 60 %
ANCIANOS 52% Las personas mayores ya van perdiendo la cantidad de agua
por eso es importante la hidratación, a que cuidar mucho cuando las
personas mayores tienen un proceso infeccioso ya sea diarrea, porque poco a
poco van a perder cierta cantidad de agua y como ellos tienen menos pueden
llegar a descomponerse.
OBESAS 25 a 30 % menos.
Lo normal en una persona de 70 kg se ha visto en un 60 % de agua.

COMPARTMIENTOS DE LIQUIDOS EN EL CUERPO.

Líquido extracelular.- Este se subdivide en: Intersticial, plasma sanguíneo y
transcelular, equivale a 20 % unos 14 kilos, el electrolito más importante es
en Sodio y aniones como el bicarbonato y el cloruro, como cationes.
Líquido intracelular. Porque está dentro de la célula, este tiene un
aproximado de 28 litros, este equivale a 30 a 40 % en nuestro cuerpo, los
cationes y aniones de mayor cantidad que tenemos en este compartimiento
son: potasio, magnesio, fosfatos y proteínas.
LIQ. INTERSTICIAL O EXTRAVASCULAR
. Equivale a un 15 % U 11 LITROS.
. PLASMA: equivale a un 5% O 3 LITROS.
. El plasma no contiene células, manteniéndose en intercambio con ambos
compartimientos, por tanto tienen la misma composición, excepto las
proteínas están más en el plasma.
LIQUIDO TRANSCELULAR.- LIQUIDOS, SINOVIAL, CEFALORRAQUIDEO,
PERITONEAL, INTRAOCULAR, PERICARDICO.
Volumen sanguíneo.- Es cuanto de líquido nosotros tenemos a nivel del
volumen sanguíneo tenemos sangre y plasma, el líquido extracelular tiene
una cantidad de sangre, los glóbulos rojos se encuentran a nivel del espacio
intracelular. Es importante esto como vimos al principio en caso de un
paciente que pierde volemia entrara en un shock, a este paciente tenemos
que administrarle solución fisiológica porque esto es agua con electrolitos.

El adulto es el 8 % de su peso lo que equivale la cantidad de sangre que

tiene, que este será aproximadamente 5 litros. Este equivale en un 60 % del
plasma y 40 % de glóbulos rojos, por eso es necesario saber cuándo una
persona está necesitando transfusión de sangre, tenemos que ver el
hematocrito que nos dirá cuantos glóbulos rojos tiene mi paciente. Ahí veré
el hematocrito y la hemoglobina si mi paciente requiere transfusión., un
paciente en shock no necesariamente necesita transfusión de sangre sino
liquido por eso pedimos un hemograma.

SOLUTOS Y PROPIEDADES DE LAS SOLUCIONES.- Se denomina solutos a las

sustancias disueltas en el líquido corporal. Los solutos más importantes son:
Sodio, potasio, ciertos aniones como ser: urea, glucosa y proteínas son
solutos orgánicos y tenemos una electro neutralidad como ser el cloro,
bicarbonato.
Existen otros cationes con funciones fisiológicas muy importantes como el
Calcio y el Mg, y aniones como los sulfatos y fosfatos, pero no contribuyen al
equilibrio osmótico ni a determinar la distribución del agua corporal.
UNIDADES DE MEDIDA Las concentraciones de los iones en los líquidos
corporales se cuantifican en miliequivalentes por litro (mEq/L) O en milimoles
(mmol/L). Ejemplo cuando pidamos electrolitos nos pondrán 150mEq /L de
potasio son unidades de medida. OSMOSIS.- Es
una fuerza desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor
concentración de agua. Cuando se añade un soluto (sodio, potasio nuestro
electrolitos hasta urea) al agua pura, disminuye la concentración de agua.
OSMOL.- Es el número de partículas osmóticamente activas que existe en una
solución. Una solución que contiene 1 mol de glucosa x lit.
Tiene una concentración de 1 osm/l. Si una molécula se
disocia en 2 iones como ocurre cuando el cloruro sódico se ioniza y da iones
de Cl e iones de Na. Por esto una solución fisiológica tiene una concentración
osmótica de 2 osm/l. Por ser una unidad demasiado grande se usa el término
de Miliosmol (mOsm) que equivale a 1/1000 osmoles.

LA OSMOLARIDAD.-es una propiedad de las soluciones que ejerce una fuerza

determinada a través de una membrana semipermeable según la
concentración de partículas en suspensión a ambos lados de ella, ejemplo en
un lado tengo mucha cantidad de sodio en otra tengo menos cantidad de
sodio, tendré mas fuerza donde hay más cantidad de sodio.
Se llama osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por Kg
de H2O y difiere de osmolaridad cuando se expresa en osmoles por Lt. De
solución

La osmolaridad total de cada uno de los compartimientos de los líquidos

corporales es de unos 280 a 300 mOsm/l,( es un equilibrio normal que debe
existir en el intra y en el extra) teniendo el plasma alrededor de 1 mOsm/l
más que los líquidos intersticial e intracelular, que se debe al efecto osmótico
de las proteínas del plasma.
Cuando se habla de equivalencia osmótica de los líquidos el término utilizado
es tonicidad, equivalencia es igual al equilibrio de nuestros líquidos, cuando
yo tengo en ambos compartimentos un misma cantidad estamos hablando
de un equilibrio, una tonicidad igual, ósea ISOTONICO igual en ambos lados,
HIPERTONICO uno se encuentro más elevado que el otro, e HIPOTONICO uno
esta disminuido más que el otro, dijimos que lo normal era de 280 a 300
mOsm/l si está por encima es Hipertonico si se encuentra por debajo de esos
valores es Hipotonico y si esta normal es isotónico.
Esta representa la osmolaridad efectiva, es decir, sin tomar en cuenta las
sustancias que atraviesan libremente las membranas celulares, se refiere a
ese movimiento igual que es isotónico.
Son solutos, los solutos son un elemento sea sodio, potasio, difusibles, es
decir que pueden pasar fácilmente (como la urea), que no determinan
ninguna fuerza osmótica. De manera que una solución rica en urea tiene una
determinada osmolaridad pero no tienen tonicidad, como ellos entrar y salen
fácilmente es porque tienen su propia osmolaridad, movimiento ya que
puede atravesar libremente la membrana e igualar las concentraciones a
ambos lados de el.

COMPOSICION IONICA DEL PLASMA Y DEL LÍQUIDO INTERSTICIAL LIQUIDO

EXTRACELULAR

La composición del líquido extracelular está regulada por varios mecanismos,

pero especialmente por los riñones, nuestro cuerpo maneja nuestros
líquidos, el órgano que mejor maneja son los riñones, ejemplo un paciente
que está bien en líquidos para realizarse un control le pediremos, signos
vitales, diuresis, en un paciente shockeado se pone sonda vesical para ver
cuánto de orina está eliminando el paciente.

LIQUIDO INTRACELULAR
De acuerdo con la característica del líquido infundido será la composición y la
osmolaridad final de los líquidos. Esto es importante en la elección de los
líquidos en la cirugía y la anestesia, nosotros soluciones fisiologías, ringer
lactato, dextrosa, esos liquidos tenemos en suero, Una solución Salina o
normal, o un ringer lactato, generalmente llega a contribuir sobre todo
líquidos a nivel del espacio extracelular y en mi liquido intracelular no habrá
mucho tendremos que hacer que se vuelva isotónico,
La administración de soluciones Hipertónicas (Na, Manitol) produce
expansión del LEC pero también aumento de su osmolaridad, de manera que
genera un movimiento de agua desde el LIC hacia el LEC, con la consiguiente
expansión del último y la contracción del primero. Este efecto es deseable en
algunas circunstancias (edema cerebral), un edema se da por un Tec ya sea
leve, moderado, o grave, que significa trauma cráneo cefálico, cuando nos
golpeamos la cabeza lo primero que tenemos es un edema, se edematisa, en
estos traumas hay mayor edema y el paciente esta inconsciente, lo que
tenemos que hacer esa sacar el edema sacar ese líquido para que vaya
disminuyendo e ira bajando la inflación. A un paciente trauma craneocefalico
tenemos que darle una solución fisiológica o un manitol, al administrarle
producirá una expanda del líquido extracelular y también un movimiento de
la osmolaridad, generare el movimiento desde LIC hacia el LEC, y ya
disminuimos el edema.
Se deduce por consiguiente que la concentración de Na en el plasma solo
define la relación del Na y el agua y no implica nada sobre el estado del
contenido en Na del orgPuesto que el Na es el soluto más importante, la
hipotonicidad requiere necesariamente que exista hiponatremia. Sin
embargo algunos osmoles como la GLUCOSA o el Manitol pueden
acumularse en el LEC. Y causan hipertonicidad, esta no es equivalente a la
hipernatremia, no obstante la hipernatremia siempre indica que existe
hipertonicidadanismo ni del volúmen del LEC
LIQ.ISOTONICOS, HIPOTONICOS, HIPERTONICOS Si colocamos una célula en
una solución que contenga solutos no difusibles (que no se puede mover) y
cuya osmolaridad sea de 280 mOsm/l, la célula no se encogerá ni se hinchará
(estamos en una solución isotónica estamos en un equilibrio), porque las
concentraciones del agua del LEC. Y LIC. Son iguales y los solutos no pueden
ni entrar ni salir de la célula. Es una solución isotónica.
SOLUCION HIPOTONICA.- Solutos no difusibles menos de 280 mOsm/l El
agua se va hacia la célula, un lugar está más lleno que otro, hay un
desequilibrio mi LIC se ha vuelto más que el LEC.
SOLUCIONES HIPERTONICAS.- Hare que de la célula salga agua al LEC, este
espacio se va expandir y la célula se va contraer.
En el organismo siempre buscaremos una isotonidad es decir un equilibro.
LIQUIDOS PARENTERALES Se deben tomar en cuenta algunos puntos al
realizar la administración de líquidos. Pacientes con cardiopatía, insuficiencia
renal, enfermedades hepáticas, requieren monitorización detallada, porque
ellos no manejan muy bien los líquidos, si le doy mucho se puede
descompensar, lo mismo en un paciente con insufiencia renal ya que este nos
ayudaba a regular.
La mitad del déficit calculado debe reponerse en 24 horas y la otra mitad en
las siguientes24 a 48 horas.
DESHIDRATACIÓN.- Hablaremos en el sentido de trauma de la volemia,
cuando un paciente pierde sangre su volemia disminuirá, tendremos que
inmediatamente administrarle soluciones, líquidos.
Los trastornos del equilibrio hídrico pueden agruparse en tres categorías:
- Alteraciones de volumen,
-Concentración: Que este muy concentrado, hay tercer espacios ejemplo: en
una apendicitis que esto fue a una peritonitis, hay un proceso inflamarlo en el
abdomen, y esto provocara un secuestro de líquido ya no estará circulando
normal y bajara la volemia del paciente, esto se da en pacientes con
apendicitis, fecalomas, peritonitis.
- Composición
DEPLECION DE VOLÚMEN DE AGUA
Deficiencia de agua sin pérdida de solutos, aquí estoy perdiendo netamente
agua.- En pacientes postoperados la pérdida es de agua y solutos, pierde
solutos como ser: Na, K, en una cirugía se pierde K por una leve destrucción,
la solución fisiológica tiene componentes como ser: NA, cloro y agua, si a mí
paciente quiero administrarle K tendré que darle un Ringer ya que este tiene
Na, K, Cloro. Esta deficiencia
pura( perdida solamente de agua de volumen ocurre en enfermos que no
pueden regular su ingestión, por ej. Pacientes débiles y comatosos o con
fiebre, enfermos con alimentación enteral por sonda nasogástrica.
TRATAMIENTO
Remplazo de agua para restaurar la cifra de Na plasmático a lo normal que
está en exceso, el sodio predomina más en el extracelular.
Se trata a los pacientes con solución glucosada al 5% ojo cuando solo existe
perdida de agua neto, este suero solo tiene agua y azúcar no me mueve
electrolitos, excepto si se encuentra hipotenso en ese caso se administra
solución fisiológica, le daremos una carga de líquidos porque queremos
mejorar la volemia de estos pacientes.
DEPLECION DEL VOLUMEN Y DE ELECTROLITOS Por una cirugía se observa
déficit de volumen extracelular. Se pierde agua y electrolitos en una
proporción igual a la del líquido extracelular normal, un paciente posoperado
tenemos que tomar en cuenta que el paciente ha perdido agua y también
electrolitos.
DESHIDRATACION MODERADA: 5 A10% (2 a 4 litros)
DESHIDRATACION MEDIANA: 10 A 20% (4 A 8 litros).
DESHIDRATACION GRAVE: MAYOR A 20% (MAYOR DE 8 litros), estos
pacientes llegan a una hipotensión total.
La deshidratación es siempre una falta de aporte de agua y aumento de
pérdidas, pierdo y además existe una falta de aporte de agua, personas con
un dolor abdominal dejan de alimentarse y empiezan no alimentarse, cuando
una persona tiene un problema de una apendicitis o abdomen el dolor es
más intenso por lo cual dejan de ingerir alimentos y líquidos y se da un
secuestro de líquidos, porque ya no está funcionando igual, por la falta de
ingesta y por la falta de circulación en el organismo y entrara a una
deshidratación, y tendremos que administrarle sueros.
DISMINUCION DE APORTE
Lo normal que debemos de consumir de agua es de 2litros depende de las
costumbres que tengamos.
AYUNO ABSOLUTO.
APORTE DE 2300CC APROXIMADAMENTE.
AUMENTO DE LAS PERDIDAS
Sudoración excesiva.
Fiebre, disnea o dificultad respiratoria, tendrá más perdida insensible
mediante la respiración.
Poliuria, insuficiencia renal, uso de diuréticos, diarrea, vomito, aspiración
gástrica. PERDIDAS DE LIQUIDOS POR VÍAS ANORMALES:
Vomito.
Aspiración gástrica
Diarrea.
Drenajes.
OTRAS CAUSAS: Traumatismos, cirugías.
INFECCIONES O PROCESOS INFLAMATORIOS (Peritonitis, Obstrucción
intestinal, Quemaduras, etc.
CUADRO CLINICO EN LA REDUCCION DE VOLUMEN EXTRACELULAR
Existen alteraciones a nivel del S.N.C.este paciente estará desorientado
porque no habrá circulación a nivel cerebral, la sangre nos aporta oxígeno, y
como si estuviera administrado con barbitúricos y Sistema cardiovascular en
casos de pérdidas agudas, este paciente entrara en hipotensión debemos
tomarle los signos vitales eso es súper importante, las alteraciones a nivel de
los tejidos pueden existir después de 24 horas.
ALTERACIONES TISULARES.-
ancianos, pérdida de peso, ambiente, temperatura, oliguria perenal, oliguria
renal.
OLIGURIA PRERENAL.- Disminución en la cantidad de orina.
OLIGURIA RENAL, si continua sin administrar líquidos puede llegar a una
insuficiencia pre renal, esta se da por una falta de líquidos que no está mal el
riñón, le doy líquidos a mi paciente y salió, sino compenso esto bien habrá
una falla del riñón y se dará una insuficiencia renal.
EXAMENES DE LABORATORIO
Hematocrito elevado, estará elevado por la hemoconcentración, por la falta
de agua se concentra mi sangre se vuelve espeso, necesitaremos diluir
administrando agua, todo estará elevado la osmolaridad, proteínas, orina
concentrada.
DIAGNOSTICO
Antecedentes de restricción o pérdida.
Semiología clínica, ver como esta ese paciente.
Laboratorio.
TRATAMIENTO
Reposición de lo perdido.
Solución fisiológica, ringer lactato en diarreas sobre todo, por la pérdida de
potasio.
HIPOVOLEMIA AGUDA
Con riesgo de muerte:
Rápida reposición de líquidos isotónicos, plasma, y sangre, mejor por vías
centrales mejor si es por un catéter donde podre controlar la cantidad de
líquidos que ingresen que le estoy proporcionando a mi paciente.
HIPOVOLEMIA NO AGUDA
Hay determinar alteraciones electrolíticas: Soluciones cristaloides, es lo que
generalmente podemos dar:
Administración en bolo se refiere de dar en el mismo suero que tenemos,
perfusión rápida de 250 a 1000 ml.
La velocidad de administración y el volumen depende de las condiciones
cardiacas, cuando tenemos un paciente con problemas cardiacos porque si
yo le administro demasiada cantidad de líquidos muy rápido, este puede
descompensar, es importante hacer la anamnesis.
Ajustar la frecuencia y composición de los líquidos, ver la cantidad de líquidos
que vamos a proporcionar a nuestros pacientes.
EXCESO DE VOLUMEN HIPERHIDRATACION HIPERVOLEMIA.- Exceso de
volumen, extracelular es yatrógeno( no regularon bien la alimentación del
paciente en relación a los líquidos) o por insuficiencia renal, estos pacientes
no manejan bien los líquidos, si le damos mucha cantidad y no regulamos
esos líquidos a mi paciente puede darse una sobre carga.
Cuando operamos a un apersona nuestro cuerpo es inteligente trata de
defenderse, por eso después de la cirugía trata de guardarse una cierta
cantidad de agua a eso se refiere la CONSERVACION DE AGUA Y SODIO, no
tenemos que darle muchos líquidos después de una cirugía posoperatoria a
que controlar bien, otro punto es la ingesta excesiva de agua. Que esto
puede causarnos problemas circulatorios.
RESPUESTAS HORMONALES Y CIRCULATORIAS PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
CONSERVACION DE H20 Y Na INGESTION EXCESIVA DE LIQ. SOBRECARGA
CIRCULATORIA
CUADRO CLINICO.
- Aumento de peso, porque esta sobre cargado los liquidos.
- Edema meleolar o sacro, por es importante realizar el examen físico, si
veo ciertas edemas, pensare que este paciente está teniendo
problemas con los líquidos.
- Piel turgente, como hay cantidad excesiva de liquidos.
- Hipertensión venosa, aumento de la PVC, el aumento de la VC se dará
por un aumento de la vía central, podre medir cuando tenga un catéter
en la vía central.
- Estertores y sibilancias, esto se da cuando ya se empieza a complicar
por tanta sobre carga y se dará el edema aguado de pulmón,
LABORATORIO.- tenemos que auscultar el pulmón, pediremos como
examen complementario por haber escuchado un ruido anormal
pediremos un radiografía y ahí veremos si hay un infiltrado o alveolar o
cardiomegalia, tenemos que pedir siempre exámenes complementarios
como química sanguíneo eso nos ayudara en el diagnóstico de nuestro
paciente, pediremos también un laboratorio donde su hematocrito y
 albumina estará disminuido por que estará diluido por una mayor
cantidad de líquidos, sangre y provocara que este disminuido todo porque
se encuentra diluido, tenemos que tener cuidado y pensar que por tener
el hematocrito bajo no significa que necesita trasfusión de sangre porque
aumentaremos su volemia.
DIAGNOSTICO Todo basado en cuanto al antecedente indicado.
TRATAMIENTO
- Restricción de líquidos a 1500 ml.
– Diuréticos, porque necesito sacar esos líquidos.
-Restricción de Na, cuando hay aumento de Na estimula el aumento de
liquido.
HIPONATREMIA.- Es la disminución del sodio
El Na ingresa a nuestro organismo por 2 formas:
- Como sal común y en los alimentos.
- La principal eliminación es por vía renal, en una paciente con falla renal
tendrá alteraciones en eliminar el sodio.
- La hiponatremia es la disminución de Na plasmático por debajo del nivel
normal (136 a 145 Meq/l) con una osmolaridad plasmatica menor de 280
mOsm/l.
CLASES DE HIPONATREMIA
1- HIPONATREMIA HIPOTÓNICA CON L.EC. DISMINUIDO
Tiene lugar cuando se ha perdido agua y Na, pero proporcionalmente más Na
que H2O o sea ha sustituido una pérdida de Na con líquidos hipotónicos, hay
disminución tanto de sodio como agua en el espacio extracelular, donde hay
perdida más NA que agua.
El origen de las pérdidas puede ser renal: diuresis osmótica, nefropatía
perdedora de sal (obstrucción urinaria, etc.) Problemas urinario.-
Tratamiento con diuréticos o insuficiencia suprarrenal. Se debe excluir la
utilización de diuréticos tiazídicos, ya que son causa frecuente de
hiponatremia en mujeres ancianas.
Las pérdidas extrarrenales se deben a pérdidas cutáneas y gastrointestinales
(vómitos, diarreas) o terceros espacios (pancreatitis, por un acumulo de agua
en un tercer espacio, si esta acumulado no está funcionando en mi
organismo, se quedó atrapado mi sodio mi agua y el paciente entrara a una
hiponatremia, ileo( no existe una funciona intestinal normal)
En esta caso el Na urinario suele ser menor de 20 Meq/l
TRATAMIENTO
Reposición de volumen con solución salina normal y si hubiera déficit de K
también corregirlo, ya que puede contribuir a la hiponatremia
2-HIPONATREMIA HIPOTÓNICA CON L.E.C AUMENTADO
Se produce en los estados edematosos. La patogenia es la retención de Na y
H20 que conduce a una hiponatremia dilucional. Así actúa la insuficiencia
cardiaca, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.
En estos casos el Na urinario es menor de 10 Meq/l y existe
hiperaldosteronismo como mecanismo generador del estado edematoso.
TRATAMIENTO
Restricción hídrica y según el paciente promover, mover ese sodio para
poner en función el sodio la excreción de sal y agua con diuréticos, además
del tratamiento etiológico de la causa desencadenante del edema.
2 de julio del 2020

Hemos quedado en esta clasificación hipovolemia aguda ,hipovolemia no

aguda , ya hemos hablado con lo que se refiere a volemia ,cuando decimos
hipovolemia es cuando esta baja la cantidad de líquidos circulantes en
nuestro cuerpo
Primero vamos a ver la aguda, puede ser por una rápida reposición de
liquidos isotónicos ,plasma y sangre ,mejor por vías centrales , a que se
refiere , como tenemos una hipovolemia aguda puede haber problemas
hasta con riesgo de muerte , es peligroso , mi paciente puede llegar a
shockearse tenemos que hacer una rápida reposicion de liquidos ,sean
isotónicos ,plasma y sangre dependiendo , ya les he explicado mejor si es por
vías centrales , por un catéter que me va a ayudar a que entre mucho mas
rápido a parte de que yo voy a controlar la cantidad de liquidos que yo le
estoy proporcionando a mi paciente
En la hipovolemia no aguda ,como dice la palabra bueno primero nosotros
podemos darnos un poco de tiempo para poder ir dando liquidos a nuestros
pacientes , como dice acá hay que determinar las alteraciones electrolíticas ,
soluciones cristaloides es lo que generalmente nosotros podemos dar , por
eso dice que debemos determinar las alteraciones no solamente de mis
liquidos , si no también de mis electrolitos ,como dice hay que dar una
administración en bolo en bolo se refiere al suero que tenemos , una
perfusión rápida de unos 250 a 1000 ml o sea mejor es perfusión rápida , si
yo veo que mi paciente esta con hipotensión ,eso es lo que me va a hacer ver
si mi paciente esta con una hipovolemia entonces ¿Qué es lo que yo voy a
hacer? Puedo decir bueno le haremos una carga rápida de mas o menos de
250 – 300 entonces podemos soltar el suero y que vaya entrando en mi
paciente mas o menos esa cantidad y después ya voy a ver como va a ir
mejorando , la velocidad de administración y el volumen depende de las
condiciones cardiacas , ojo como les decía cuando yo tengo un paciente
cardiaco hay que tener mucho cuidado por que puede que mi paciente tenga
problemas cardiacos , entonces que va a pasar , si yo le administro
demasiada cantidad de liquidos y muy rápido , puede descompensar , por eso
siempre debemos hacer una anamnesis rápida de lo mas importante que
pueda tener mi paciente , entonces si yo tengo ese antecedente de que mi
paciente pueda tener problemas cardiacos entonces debemos tener cuidado
en la administración , ahora ajustar la frecuencia y composición de los
liquidos , ahora hemos hablado de dos cosas , una hipovolemia, o sea una
disminución de liquidos , deshidratación puede ser por procesos infecciosos o
también una perdida de sangre por un accidente
Ahora vamos a ver lo contrario por ejemplo a que se refiere el exceso de
volumen o ya también una hipervolemia, la hipervolemia se refiere a que
esta demasiado elevado pero generalmente se refiere cuando los pacientes
han acumulado liquidos entonces eso también puede dar alteraciones a los
pacientes , a que se refiere aquí dice exceso de volumen extracelular que
puede ser yatrogenico o sea que algunos dicen le dieron demasiada cantidad
de liquido o sea no regularon bien la administración de liquidos en mi
paciente o por una insuficiencia renal , bueno en la insuficiencia renal como
saben que todos los pacientes cuando tienen problemas renales
normalmente no manejan bien los liquidos entonces generalmente vamos a
ver que pueden tener alteraciones, que yo le haya dado a un paciente con
insuficiencia renal mucha cantidad de liquidos, no me he fijado o no he
nivelado entonces puede sobrecargarlo a mi paciente, entonces como ven
por ejemplo cuando existe un procedimiento quirúrgico normalmente
nuestro cuerpo es muy inteligente entonces trata siempre de defendernos
entonces después de una cirugía trata de conservar una cierta cantidad de
agua , por eso a eso se refiere esta conservación de agua y sodio o sea
cuando yo he operado normalmente ese cuerpo conserva agua ,con eso no
les digo que no van a dar liquidos ,como esta conservando agua nosotros
tenemos que calcular bien la cantidad de sueros que le voy a dar a un
paciente después de una cirugía , esa puede ser una causa , si yo no sabia
sobre el procedimiento quirúrgico o le he administrado demasiada cantidad
de liquidos entonces mi paciente va a tener cierta descompensación
entonces hay que tomar en cuenta ese punto , otro que sale bueno eso sobre
la ingestión excesiva de liquidos es muy raro si se dan cuenta , uno llega a
ingerir la cantidad de liquido de acuerdo a lo que nuestro cuerpo nos pide ,
es muy raro que yo siga tomando agua cuando ya no deseo , en general
cuando hay mucha cantidad de liquidos en nuestro cuerpo puede haber
problemas circulatorios , entonces a eso se refiere ¿Cuál seria el cuadro
clínico que nosotros veriamos en nuestros pacientes cuando existe mucha
cantidad de liquidos? Como dice ,aumento de peso, puede haber un edema
maleolar o sea estamos hablando de los edemas entonces , cuando ustedes
van a hacer una evolución de un paciente ¿Qué tienen que hacer? Le revisan
el estado físico , entonces si yo veo que hay ciertos edemas en algunos
sectores ustedes pueden estar pensando en que este paciente esta teniendo
problemas en cuanto a los liquidos a eso se refiere este edema maleolar o
sacro , la piel turgente , claro si esta habiendo una cantidad demasiada de
liquidos va a estar turgente , hipertencion venosa , aumento de la PVC eso
del aumento de la PVC siempre y cuando mi paciente tenga una via central ,
yo voy a poder medir mi PVC de mi paciente cuando tenga un catéter de via
central , eso lo vamos a ver después , ahora estertores y sibilancias edema
agudo de pulmón etc , a que se refiere estos estertores y sibilancias , eso es
cuando ya se puede llegar a complicar con los pulmones por que ojo yo
puedo dar tanta sobrecarga de liquido que puedo llegar a complicar los
pulmones de mi paciente , entonces por eso les digo que es muy importante
regular la administración de liquidos en mi paciente , como aquí estamos
viendo que a habido una sobrecarga de liquidos entonces inmediatamente yo
tengo que resolver ese problema y sacar o eliminar el liquido excedente
De otra forma ,yo les voy a preguntar, ustedes digamos auscultan pulmones ,
como les digo han escuchado estertores, algunas sibilancias ¿Qué es lo que
harían? Que es lo que pedirían como examen complementario para ver que
esta sucediendo con ese pulmón, una radiografia de torax , entonces ustedes
van a pedir la radiografia de torax y en esa radiografia voy a ver un infiltrado
alveolar o sea les decía por imagenologia van a ir viendo ciertas imágenes y
nos va a dar un mayor diagnostico , siempre les digo ,el diagnostico siempre
lo tenemos que dar de una forma clínica, de acuerdo al examen clínico y
anamnesis como dice lo demás son complementarios la radiografia de torax ,
hemograma , todo eso va a llegar a complementar la duda diagnostica que
puedo tener , pero ustedes tienen que tener un 70% de un diagnostico
solamente con su clínica, no quiero que sean dependientes de los exámenes
complementarios , sin en algún momento ustedes se van a trabajar a una
provincia , no tenemos todos los insumos no tenemos un rx , entonces de
acuerdo a lo que le reviso a mi paciente , a la auscultación ya tengo que
tratar de hacer por lo menos un tratamiento al principio se podría decir
empírico ,entonces tengo que empezar a hacer un tratamiento obviamente
primero van a estabilizar a ese paciente y después de eso pueden ver si
necesitan o no transferir a su paciente , lo que tienen ustedes que hacer es
atender la urgencia , una vez que lo estabilicen al paciente , si no tienen
recursos en un lugar donde están trabajando entonces ya podrían referir ,
ahora en un laboratorio normalmente en el laboratorio voy a ver su HCTO y
albumina disminuidos ¿Por qué? Es como cuando tienes demasiada cantidad
de liquidos en un lugar ,que va a estar ese lugar demasiado diluido , como les
hablaba antes de un refresco que era para un litro pero le han aumentado
agua digamos unos 2 litros de agua entonces ese refresco ustedes ya ni lo
van a sentir por que esta demasiado diluido , entonces pasa lo mismo en
nuestros espacios , en nuestro cuerpo , como hay demasiada cantidad de
sange entonces esta habiendo un movimiento mayor en la cantidad de
liquidos entonces ha hecho que este disminuido todo pero por que esta muy
diluido ojo por que les hago énfasis , por que yo veo HCTO disminuido voy a
decir necesita sangre y sin embargo no es eso , si no que esta demasiado
diluido por la cantidad de agua , lo que yo hare es eliminar esa cantidad de
agua , puedo ya ver después de que ha disminuido la clínica y diremos edema
de ese paciente ,puedo volver a pedir un nuevo control y en el nuevo control
veo que el HCTO ya esta normal , entonces no he necesitado hacer esa
transfusión de sangre ¿Cuál vendría entonces a ser el tratamiento? Por que si
yo he visto demasiada cantidad de agua ¿Qué tendría que hacer en mi
paciente? Yo entonces puedo administrarle a mi paciente diuréticos, por que
necesito sacar a mi paciente esos liquidos acumulados en el cuerpo , bueno
primero debo hacer una cierta restricción de liquidos , si mi paciente estaba
por ejemplo con sueros y se lo a sobrecargado yo puedo hacer la restricción
de liquido por kilo peso , entonces de acuerdo a eso yo puedo disminuir un
poco y otro como hay edema en mi paciente y a habido una acumulación de
liquidos utilizare entonces diuréticos para eliminar eso y bueno a que se
refiere la restricción de sodio , lo que pasa es que se ha visto que
normalmente cuando a habido aumento de liquido también el sodio esta de
alguna manera o sea el sodio también ayuda a que exista una cierta
acumulación de liquido , pero eso vamos a ver en alteraciones del sodio
HIPONATREMIA
¿Que significa hiponatremia? Es una disminución del sodio ahora vamos a
hablar de ciertas alteraciones de los electrolitos , nuestro sodio ingresa
generalmente a nuestro organismo por dos formas , como sal común o sea
en los alimentos , ahora la principal eliminación del sodio es por via renal
entonces ya estoy diciendo quien llega a eliminar , que órgano me ayuda a
eliminar el sodio , es el riñon , entonces por eso decimos cuando tenemos
pacientes con problemas renales son bien complicados , por que como su
riñon esta alterado entonces también va a haber alteración en cuanto a los
electrolitos por que no esta eliminando lo que debería
Entonces como les decía la hiponatremia es una disminución del sodio
plasmático por debajo del nivel de el valor normal es de 135 a 145 mEq
entonces estuviera por debajo de eso pero cuando hablamos también de que
va a estar alterado la osmolaridad , se acuerdan cuanto hemos hablado de
osmolaridad normal , hemos dicho de 280 a 300 , entonces esa osmolaridad
también se va a ver afectada cuando el sodio esta disminuido a eso se
refiere , por eso dice además de que mi sodio esta bajito va a haber una
osmolaridad plasmática también disminuida menos de los 280 que
normalmente manejamos , ese seria un concepto de hiponatremia en forma
general , ahora han debido ver que existen clases de hiponatremia o sea las
vamos a dividir en 3 pero fíjense bien en el titulo , miren tengo una
hiponatremia hipotónica con liquido extracelular disminuido esa es una ,
tengo una hiponatremia hipotónica con liquido extracelular aumentado y
tengo una hiponatremia con liquido extracelular normal , o sea aquí lo que
cambia es el espacio extracelular en mi clasificación de hiponatremia ,
entonces vamos a ir viendo cada una
Hiponatremia hipotónica con LEC disminuido :
A que se refiere , tiene lugar cuando se ha perdido agua y sodio pero
proporcionalmente mas sodio que agua , o se ha sustituido una perdida de
sodio con liquidos hipotónicos o sea aquí para que no se compliquen hay una
disminución tanto de sodio como agua , por eso dice liquido extra celular
disminuido o sea en mi espacio extracelular además de perder sodio esta
disminuido el agua pero aquí lo que mas se ha llegado a disminuir es el sodio
o que he sustituido con liquidos hipotónicos , se acuerdan cuando les decía
de que hay movimiento de acuerdo al liquido que yo le administre a mi
paciente ¿Cuáles vendrían a ser las causas? Pueden ser problemas renales ,
puede haber una diuresis osmótica, nefropatías perdedoras de sal ,
obstrucciones urinarias , me refiero a problemas urinarios, puede ser una de
las causas otra caua puede ser tratamiento con diuréticos , se acuerdan que
hace rato hemos hablado de que se pueden usar diuréticos pero también hay
que saberlos manejar , otras causas ,las que mas nos interesa como parte de
cirugía pueden haber problemas como pancreatitis por que miren como dice
aquí por terceros espacios se acuerdan que les he dicho que significa tercer
espacio , en un sector se acumulo agua , entonces como ha habido esa
acumulación de agua ese tercer espacio ha hecho que este en mi cuerpo , es
como si yo tengo algo acumulado no sirve , entonces como hay ese tercer
espacio ahí se ha quedado atrapado mi sodio y mi agua entonces por eso mi
paciente puede llegar a mostrar una hiponatremia por que no esta circulando
en que problemas abdominales sobre todo podemos ver eso ,como en una
pancreatitis , en un ileo , puede haber también en vomitos diarreas ¿Cuál
vendria a ser entonces el tratamiento? Si yo estoy diciendo disminución de
sodio pero también de agua entonces ¿que tipo de solución le proporcionare
a mi paciente? Le puedo dar una solución fisiológica , si se fijan esta solución
tiene sodio y tiene cloro , por eso aquí dice reposicion de volumen con
solución salina normal y si hubiera déficit de potasio también tendría que
corregir ya que puede contribuir también a la hiponatremia , ese seria el
tratamiento para ese tipo de hiponatremia
Hiponatremia hipotónica con LEC aumentado: o sea esto es lo contrario , mi
sodio esta bajito pero mi LEC esta aumentado , generalmente se produce en
los estados edematosos y cual seria el problema ¿Por qué mi sodio esta
disminuido pero mi agua esta aumentado? Miren es retención de sodio , o
sea que ha pasado aquí , se ha retenido el sodio vamos a ver cuales vendrían
a ser las causas y agua que conduce a una hiponatremia dilusional lo que
hace rato les decía ha habido una retención de sodio y agua pero aquí que
esta sucediendo una hiponatremia dilusional o sea como también tengo una
cierta cantidad de agua mayor lo estoy diluyendo, o sea mi concentración de
sodio esta demasiado diluida por que tengo mucha agua por eso dice una
hiponatremia dilusional por mucha agua en el cuerpo de mi paciente , aquí
actua en insuficiencias cardiacas , en cirrosis hepáticas y en síndromes
nefróticos o sea generalmente en este tipo de causas nosotros podemos ir
viendo que se pueda dar si se dan cuenta es ya un poco mas complejo que
nuestro paciente tenga patologías , por eso se nos puede complicar de esta
forma , ahora como dice en estos casos el sodio urinario es menor de 10 mEq
y existe hiperaldosteronismo como mecanismo edematoso en realidad si se
dan cuenta aquí es un problema un poco mas complejo , ¿Cuál vendria a ser
el tratamiento? Una cierta restricción hídrica y según el paciente promover la
excreción de sal y agua con diuréticos y además el tratamiento etiológico
7 de julio del 2020
HIPONATREMIA HIPOTONICA CON LEC NORMAL
Problema con secreción de la Hormana Antidiuretica, con NA urinario
inapropiadamente alta , por tanto eliminación de orinas concentradas
Esta es la causa mas frecuente de hiponatremia en el posoperatorio también
por el estrés quirúrgico, las nauseas y uso de morfina
Otras causas patologiacas: Meninguitis, hemorragia cerebral , neumonía,
asma y tuberculosis
TRATAMIENTO
si existen síntomas de encefalopatía hiponatremica (compromiso
neurológico) , el tratamiendo debe ser urgente. Se debe incrementear NA
plasmático en un ritmo 1 a 2 mEq/h hasta ver mejorías y luego disminuir el
ritmo
FÓRMULA PARA CALCULAR EL DÉFICIT DE NA
SODIO NORMAL: 135-145 mEq/L
(NA plasmático – NA plasmático medido en ese momento) EJ: 142-130=12
(déficit de NA)
Luego multiplicar por la cantidad de litros de agua extracelular 14L. , ese
resultado se debe reponer PAULATINAMENTE EJ: 12x14= 168 mEq/L

HIPERNATREMIA
Concentracion plasmática de NA en los limites normales 135 – 145 mEq/L se
asocia con una Hiperosmolaridad mayor a 295 a 300 mOsm/L (normal es 280
a 300 mOsm/L)
ETIOLOGIA
Perdida de agua extrarenal: Piel, quemaduras
Perdida de agua renal: Diabetes insípida , glucosutia
Excesos primarios de NA: administración excesiva de sal sin acceso de agua
Hiperfuncion suprarrenal: enfermedad de Curshing, hiperaldosterona
primario
CLASES DE HIPERNATREMIA
Hipernatremia moderada: 145-150 mEq/L
Considerable 150-160 mEq/L
Muy grace: mayor a 160 mEq/L
CUADRO CLINICO
En el SNC el incremento de la osmolaridad provoca que el agua salga de las
células cerebrales provanco súbita en el tamaño del cerebro provocando
Letargia y cefaleas. En un estado grave mayor a 160 mEq/L provoca
hemorragias locales, convulsiones y coma
Ocasiona un aumento del tono mucular
DIAGNOSTICO
Historia clínica (enfermedad actual)
Ingesta de agua y volumen urinario
TRATAMIENDO
Tratar el problema que esta provocando esa alteración
Injesta de agua, liquido hipotónico o isotónica , mejor elección Suero
glucosado al 5%

TRASTORNOS DEL POTASIO

El K es um ion intracecular contenido en las celular musculares , masa
magra(netamente musculo sin grasa)
La acidosis se asocia a movimientos de K , desde las células al extracelular,
alcaolis en sentido opuesto del Extracelular al intracelular

HIPOPOTASEMIA O HIPOKALEMA
Cuando la concentración del K en suero menor a 3.5 mEq/L NORMAL 3,5 -4,5
mEq/L
CAUSAS
Diarreas, Perdidas renales, aldosteronismo
CLASES
Hipopotasemia moderada 3,5 a 3 mEq/L
Importante 3 a 2,5 mEq/L
Grave menos de 2,5 mEq/L
SINTOMAS
Fatiga, calambres musculares, ileo, astenia
Aumento a predisposición de arritmias
DIAGNOSNITO
Historia clínica, ionograma y cardiograma
TRATAMIENTO
Reposiscion al K via oral o parenteral (Ampollas cloruro de K ) diluido a una
solución de 1000 (se debe mesclar bien)
En jarabes puede ocasionar diarrea , en tabletas puede procovar acides o
intolerancia gastrica

8 de julio del 2020

HIPERPOTACEMIA
Hiperpotasemia o hipocalcemia son esas dos formas que podemos manejar
como un aumento del potasio generalmente a qué se refiere el concepto es
un problema rentable qué puede resultar mortal si no es diagnosticado es
bastante peligroso como les eh dicho también el aumento en demasiada
cantidad de potasio pero acá como dice si yo no lo voy a identificar que mi
paciente está presentando estos problemas entonces puede ser bastante
peligroso Como dice del potasio se encuentra son los que cuántos son los
límites superiores hemos hablado de que nos manejamos en 3.5 a 4.5 es lo
que normalmente termino.
Aquí dice cuando el potasio se encuentra por arriba de 4.7 mEq/l cuando ya
vemos de que esté potasio se haya elevado en esa cantidad nosotros ya
vamos a tener que tomar en cuenta inmediatamente hacer el tratamiento
respectivo Entonces es lo más importante que tenemos que ver en cuanto a
este tipo de problemas
¿Cuál vendría a ser las causas para que el potasio este aumentado?
Dice aquí una extrema ingestión de potasio pero ustedes piensan que
nosotros podríamos llegar a un tratamiento así de ingestión excesiva eso ya
sería más en un sentido iatrogénico ósea me refiero a que la persona pueden
llegar a pueden llegar a tomar demasiada cantidad de potasio eso sería ya
más a propósito cierto para que pueda llegarse a ver ese aumento de potasio
en tan gran cantidad eso hablamos en cuanto a ingestión esa es una causa en
qué mi paciente haya podido ingerir demasiada cantidad de potasio.
Cambios en la intracelular_extracelular se acuerdan que siempre hemos
hablado de esas formas de transporte del movimiento de mis electrolitos y
aquí yo tendría que ver algún tipo de cambio.
Excreción anormal de por una falta de eliminación por vía renal, lo mismo se
podría decir al principio lo que hemos hablado cuando yo tengo un paciente
que tenga problemas renales lo más complejo siempre va a tener
complicaciones a nivel de mis electrolitos porque como son riñones los que
me ayudan a poder eliminar y además hacer un equilibrio entonces puede
haber también un problema en esto a eso se refiere, el resumen de lo que les
estaba explicando sobrecarga de ingestión sería una causa o una disminución
de la eliminación del potasio a nivel renal ósea a eso se refiere que el riñón
de mi paciente no puede estar funcionando de una manera normal por
tantos está acumulando en su medio interno este electrolito y eso está
provocando una descompensación por eso les decía nosotros cuando ya
vemos pacientes renales, cuando el potasio se está disparando
inmediatamente tenemos que hacer un tratamiento porque es muy peligroso
tener ese potasio demasiado elevado en realidad no solamente el potasio
que si no sodio como ya han visto me puede dar problemas a nivel de
neurológico.
Otra causa puede ser también la sobrecarga lo que les decía forma oral o
también venosa, se acuerdan que decía existe el cloruro de potasio puede
que ahí pero como les decía puede ser ya togenico les voy a hacer un
tratamiento al paciente pero es sobrecargado demasiada cantidad de potasio
Por eso hay que tener mucho cuidado cuando nosotros vamos a empezar a
iniciar o vamos a dar el cloruro de potasio y se acuerdan que decía que a x
unas ampollas de 10 ML de cloruro de potasio entonces hay que tener
muchísimo cuidado con eso Porque pueden una de las causas como dice acá
el aumento del potasio puede estar aumentada a nivel extracelular porque
basta que esté aumentado a nivel extracelular vamos a tener problemas
¿El potasio más preponderante dónde es?
A nivel intracelular, pero si tenemos potasio estado demasiado Por qué
habido una transferencia, porque siempre les digo acuérdense a nivel
intracelular hay mucha cantidad es como cuando tengo algo en una olla
demasiada cantidad de agua va a empezar a rebalsar lo mismo pasa con
nuestro medio interno, sí a nivel intracelular tengo demasiada cantidad de
agua o sea uno de los electrolitos igual demasiada cantidad va a salir y se va a
pasar hacia el extracelular y ya va complicar todo me medio interno a eso se
refiere todo lo va a complicar.
Otras causas para que el potasio se vaya liberando de su espacio intracelular
al extra y me va a provocar una alteración al medio interno son los traumas
se acuerdan que les he dicho dónde tenemos potasio a nivel muscular por
eso cuando nosotros operamos en la parte de cirugía tan simple como yo
estoy haciendo mi incisión a nivel de cualquier lugar sea de abdomen donde
yo estoy interviniendo esto ya se podría decir rompiendo de alguna manera
la la célula se libera el potasio por eso en el posoperatorio siempre hacemos
un control de tanto de su potasio de su sodio, electrolitos , personalmente
como les digo cuando eran cirugías grandes obtenía mis pacientes es simple
en el primer día posoperatorio les ponía una solución fisiológica con 2
ampollitas de cloruro de potasio.
Aquí claro esto es a nivel del medio interno, esto va a lo contrario a nivel
extracelular como ésta trauma a mayor se va a liberar el potasio a nivel extra
y se va a acumular eso en el cuerpo de mi paciente.
Otra causa serían las quemaduras, grandes cirugías, solución de un
hematoma O sea que me va a provocar una acumulación en el potasio.
Un ejemplo en 200 gr si hay una destrucción pequeña celular liberan 29
mEq/l , sí digamos en mi espacio extracelular llegaría aumentar hasta 11,el
potasio lo tenemos a nivel de intracelular pero si esto aumentaría a nivel
extracelular esa cantidad mi paciente ya no va a aguantar puede presentar
un paro cardíaco por sus niveles tan altos el paciente puede presentar esos
tipos , entonces lo que tenemos que tomar en cuenta para que no exista
tanta complicación o llegar hasta problemas mortales hasta la muerte del
paciente.
ALTERACIONES DE LA DISTRIBUCIÓN EN K
Aquí lo que tenemos va haber una mala distribución, que se está liberando
ese potasio a nivel extra celular se está acumulando ni medio interno de
potasio, por eso mi paciente se me va a descontentar, entonces cuáles son:
intoxicación
Acidosis metabólica cuando hay también problemas de equilibrio ácido base
también va a haber problemas de electrolitos, generalmente siempre va
acompañado a que yo haga un control de gasometría pero siempre
acompaña sobre todo los terapistas además pedir electrolitos porque
generalmente porque este tipo de alteraciones acidosis o alcalosis y
metabólicas también va acompañado con alteraciones electrolito ejercicio
intenso de la misma forma.
Tratamientos con relajantes musculares: lo mismo lo que se ha podido ver
que mueve mucho potasio entonces puedo tener ciertas complicaciones
EXCRECIÓN ANORMAL DE K POR RIÑON:
Puede ser por una insuficiencia renal crónica y aguda o decremento de la
aldosterona, vemos otras causas para que mi potasio esté alterado.
CLASES DE HIPERPOTASEMIA
Tenemos que ir viendo de acuerdo al rango de cantidad
Hiperpotasemia moderada: 4.5 y 6 mEq/l.
Hiperpotasemia grave: 6 y 7 mEq/l.
Hiperpotasemia muy grave: más que mEq/. que cuando llega a subir
demasiado mi paciente puede llegar a un paro cardíaco eso puede existir en
el paciente.
SÍNTOMAS
Mi paciente está teniendo un aumento de potasio se acuerdan Cuáles eran
los síntomas cuando existía una disminución de potasio lo contrario a eso,
que mi paciente va a estar con un estado de ilio ósea el helio es un una
detención del tránsito intestinal o sea el movimiento intestinal no estaría
funcionando entonces aquí lo contrario más bien lo va a estar detenido ese
ilion como hay mucha cantidad de potasio más bien su peristaltismo va estar
aumentado Entonces está aumentado mi paciente va a estar con diarrea
puede haber náuseas vómitos cólicos intermitentes parestesias porque
hemos dicho cómo nos afecta la parte muscular Entonces vamos a tener ese
problema lo más grave sería el paro cardíaco cuando ya esté demasiado
elevado mi paciente puede presentar un paro cardíaco eso sería lo más
complejo porque imagínense por sólo no haber hecho un control de medio
interno puede llegar a fallecer.
TRATAMIENTO
Mientras más rápido mejor porque es peligroso que el potasio está
aumentado primero suspensión de entradas de potasio: esto se refiere a que
yo tendría que evitar que siga administrando más cantidad de potasio.
Soluciones polarizantes: esas soluciones polarizantes hacen que el potasio
que está en el extracelular es como decir lo vamos a agarrar al potasio lo
vamos a devolver a su lugar porque como está en demasiada cantidad en el
espacio extracelular quién está provocando complicaciones lo que tengo que
hacer es agarrar ese potasio y llevarlo al espacio intracelular.
Infusión de 100 ML de dextrosa al 50% más 20 U de insulina cristalina en 1
hora: esto es solamente un tratamiento tentativo porque esto ya es un poco
más complejo porque se dice utilizar insulina cristalina si es mucho más
complicado., siempre les voy a repetir estos tratamientos van a hacer como
monitorizados y realizados en un servicio de terapia intensiva, o sea lo que
nosotros queremos ver lo que yo identifique lo que está pasando con mi
paciente una vez que identificó digo paciente valorado por terapia intensiva
por decir grave , viene el terapista lo revisa y dice evidentemente tenemos
que hacer un tratamiento rápido pero monitorizado que lo lleven a sala de
terapia intensiva. obviamente yo les doy de ver cómo se puede manejar a
estos pacientes de que un momento dado, pero siempre les voy a dar el
consejo como cirujano evidentemente manejo líquidos, antibióticos, pero
cuando ya son cosas mucho más complejas de monitorización es más
estrictas prefiero siempre por algo decir este campo me lo va a manejar
mejor mi terapista, porque puedo llegar a provocar mayor complicación.
les decía substancias polarizantes que podemos utilizar bicarbonato de
calcio, gluconato de calcio, estos que nos ayudan
el carbonato del bicarbonato de sodio: me ayuda a desplazar el potasio del
extra al intracelular eso es lo que me ayuda el bicarbonato de sodio es
fundamental en una acidosis metabólica podemos decir que además del
aumento de potasio me está haciendo un desequilibrio ácido base, se
administra de 50 a 100 mEq de bicarbonato de sodio durante 5 minutos los
efectos aparecerán y ya a los 30 minutos y duran alrededor de 2 horas, esto
me enseña que ya en media hora mi paciente lo puede ir a estabilizar de
alguna manera.
Gluconato de Ca: es otra solución, eleva el umbral de fibrilación ventricular,
se administra 1 g generalmente se usa ampollas, ponemos una ampolla de
bicarbonato de calcio al 10% cloruro de calcio al 5% lento por vía
endovenosa, está mostrando pautas para hacer un tratamiento, ese potasio
está elevado por causa de un problema renal ya que mi paciente no está
eliminando el potasio por vía renal y por eso se le está acumulando.
Si en el caso por una insuficiencia renal si fuera el caso que mi paciente su
potasio está elevado tendría que hacer una hemodiálisis.
La hemodiálisis son las máquinas qué debemos tener de hemodiálisis que
debemos conectar a nuestro paciente imagínense no hay en todas partes
aquí en sucre son solamente tres hospitales que tienen estas máquinas la
caja nacional, Santa bárbara, y el hospital universitario.
Entonces hay otra opción qué es la diálisis peritoneal es una opción se podría
decir de emergencia en el sentido en qué consiste se coloca un tubito un
catéter a nivel de la cavidad abdominal por eso se dice diálisis peritoneal
generalmente a los que nos piden que coloquemos este tipo de catéter y se
los cirujanos Entonces nosotros hacemos una pequeña incisión intra
umbilical colocamos este catéter allá dentro hasta la cavidad abdominal la
exteriorizamos hacemos como un túnel a nivel de la pared abdominal y
exteriorizamos ese tubito por medio de ese tubito ya se encarga el nefrólogo
de hacer este tipo de tratamientos es un tratamiento Por qué es un lavabo
van ingresando una soluciones específicas.
Eso sería sobre todo cuanto al potasio hemos visto que tanto el aumento
como la disminución debemos inmediatamente identificarla eso es lo que
más me interesa que ustedes se aprendan, Ahora cuando son alteraciones
grandes siempre no sé anima hacer inmediatamente el tratamiento si está
demasiadamente alterado busquen siempre una mano que les puedan dar
para que les pueda manejar este tipo de alteración.
Otro tipo de alteración de todos los electrolitos importantes es el calcio es
muy importante también en el cuerpo como dice es muy importante en la
función neuromuscular y de los procesos enzimáticos celulares. La mayor
parte se encuentra en el tejido la ingesta de calcio habitual es de 1 a 3 g/día,
la mayor parte se excreta en las deposiciones.
En qué alimentos nosotros tenemos calcio: si son en lácteos, pero también
ahí en la nuez en las almendras en la palta en el brócoli. Los que más tienen
que ir consumiendo calcio son las mujeres porque tienden a tener una
disminución de calcio, cuando uno es mamá durante la lactancia.
El calcio está presente en el plasma en tres formas:
como un ion libre: o sea como un calcio libre
Ligado a las proteínas plasmáticas: va haber un calcio libre como un calcio
solito hay otro calcio que está unido a las proteínas es otra cantidad de calcio
En menor grado como complejos de fusibles del fosfato y citrato
El contenido del calcio total en el plasma se mide en miligramos por mililitro,
lo normal del calcio es entre 9 a 10 MG/100 o 4.5 a 5 mEq/l.
Tengo en 3 formas el calcio, calcio sólo, como calcio unido a proteínas y
como calcio en forma de fosfato
El calcio ionizado libre es el que fisiológicamente es activo puede llegar a
moverse, este representa casi el 50% del Ca total del plasma o sea ese calcio
solito me representa un 50% en el cuerpo, promediando si queremos hablar
en miligramos el calcio libre tendríamos que ver de 4.5 a 5 porque les explicó
esto cuando ustedes por ejemplo alguna vez van a ver un examen cuando
diga calcio iónico es a ese sector a ese calcio solito y yo tengo que ver que el
4.5 a 5 MG/ 100 ML porque lo normal en total en miligramos de 9 a 10 , aquí
hemos manejado el 4.5 a 5.
El total es otro es el que está acompañado de proteínas a eso se refiere,
ahora ese calcio iónico libre equivale al 50% ahora tengo otro calcio que está
unido a las proteínas este es el 40% osea en un 40% tengo en mi cuerpo este
equivale de 3.6 a 4mg./ 100ml este es lo que generalmente se maneja.
Está unido a proteínas plasmáticas con mayor frecuencia a la albúmina y el
resto a globulinas y el restante el 10% SS calcio total del organismo está
compuesto de lo que ya les dije incluyendo bicarbonato citrato va a estar con
numerosos aniones.
Lo que ustedes tienen que ver sobre todo es calcio iónico así libre y me calcio
unido a proteínas y eso es lo que yo tengo que manejar.
Qué es importante además para que me calcio tenga alteraciones la hormona
paratiroidea, y también y también la calcitonina, estas hormonas se podría
decir nos van ayudar a que el calcio va a estar alterado o elevado a un estado
normal y qué vitaminas también es importante para el calcio la vitamina d.
El calcio ionizado generalmente permanece constante ya saben Cuál es la
parte del ionizado es el calcio libre, permanece constante cuando el calcio
total del suero cambia con las diferentes concentraciones de la albúmina.
El calcio sérico puede valorarse confiablemente si va acompañado por la
medición, cuando digo calcio ionizado es el sector de calcio solito, y cuando
diga calcio sérico es el calcio que está unido a las proteínas. El calcio sérico
puede valorarse confiablemente pero si va acompañado por la medición de la
concentración de albúmina en el suero porque este calcio va unido a la
proteína y voy a verlo mejor si realmente está aumentado o disminuido
haciendo medición entonces a la proteína porque la arrastra lo mueve y si
tengo una proteína una albúmina bajita puedo también provocar unos falsos
destructivos de tener un aumento o una disminución de calcio no es el calcio
en realidad es su acompañante. Es importante entonces conocer la cifra
plasmática de proteína para que tengas un valor de calcio O sea no
solamente cuando pido calcio sérico solo pediré el calcio y proteínas.
En pacientes postoperados es raro encontrar alteraciones de calcio excepto
en en qué pacientes vamos a tener que hacer un buen control de calcio en
pacientes que hemos operado de tiroides hay pacientes que van a ser
operados de la tiroides cuando tenemos que hacer cirugía en ese sector
tenemos que controlar les bien el padre porque puede estar alterado Porque
después en otro tipo de cirugías no se podrán pedir en un post operado
puede haber alteraciones de sodio puede haber alteraciones de potasio pero
del calcio no excepto en ese tipo de cirugías o sea cuando yo he operado a un
paciente de su tiroides ahí sí tengo que hacerle un control de este caso eso es
lo que normalmente tenemos que hacer.
Ahora una vez que ya hemos visto el calcio veremos las alteraciones lo mismo
que hemos visto en el los dos la hipocalcemia y la hipercalcemia qué sería la
hipocalcemia disminución del calcio
HIPOCALCEMIA:
Cuando la concentración plasmática de Ca, cuándo sería menor a 8.5mg /100
ML entonces aquí sería 8.5 en presencia de proteínas séricas normales,
tenemos que ver cómo están las proteínas de mi paciente aquí tiene que
estar mi calcio normal pero también proteínas normales, en cambio cuando
ya estoy viendo una alteración el calcio va a estar disminuido pero mis
proteínas van a estar normales porque solamente el sector de mi calcio va a
estar alterado.
¿Cuáles vendrían a ser las causas para que exista una hipocalcemia?
Pancreatitis aguda cuando tenemos un paciente con pancreatitis
inmediatamente hacemos un control porque ya sé que puede presentar estas
alteraciones ya lo he diagnosticado que mi paciente puede estar con
pancreatitis voy a pedir siempre un ionograma sodio, potasio pero también
calcio porque ya sé que puede estar alterado.
Fagitis necrotizante: son unas infecciones a nivel de los músculos esto
generalmente nos pasa a nosotros en la parte de cirugía eso es cuando hay
una complicación a nivel de algún tipo de heridas, como dice la palabra se
infecta se necrosa 1 sectores musculares Entonces eso va a provocar que
exista una hipocalemia.
Insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas pancreáticas de intestino delgado,
hipoparatiroidismo
Hipocalcemia asintomática siempre decía de que hagan la diferencia de calcio
iónico y de calcio unido a proteínas A qué se refiere esta hipocalcemia
asintomática voy a ver disminuida ese calcio Por qué ocurre en el caso de
hipoproteinemia lo que pasa es que le va a arrastrar la proteína mi proteína
si está bajita le va arrastrar a ese calcio de qué va a estar disminuida y por
eso se dice que va a haber una hipocalcemia asintomática no va a haber
síntomas porque en realidad no es el calcio que está disminuido si no son las
proteínas que lo arrastraron.
Entonces para hacer Esa diferencia pediré mejor un calcio ionizado, y lo voy a
ver normal y voy a decir que es una hipocalcemia por proteínas le mejoró las
proteínas a mi paciente y ese calcio ya va a estar en estado normal a eso se
refiere, esas serían las causas sobre una hipocalcemia
Síntomas:
Para que pensemos que esté en una hipocalcemia adormecimiento y
hormigueo ósea a eso se refiere por qué digo un hormigueo Porque no
tenemos una palabra exacta el paciente les va a decir cuándo todavía no es
tan grave tengo un hormigueo en mi boca o en mis dedos se van a referir a
eso puede ser un problema de calcio disminuido hay reflejos tendinosos
hiperactivos el signo de Chvostek positivo : se hace un golpe a nivel de las
mejillas entonces yo voy a ver qué es un espasmo, voy a notar como una
contracción.
otros síntomas voy a ver a mi paciente letargico una cierta depresión casos
graves psicosis, demencia, arritmias.
Cuando yo veo un paciente ya medio raro pero así de pronto y no era así
también y vean Cómo llega a afectar algún tipo de electrolito a nivel del
estado del paciente.
También me puede provocar arritmias cuando dicen tengo un problema de
corazón, controlar su calcio
TRATAMIENTO
Primero corregir la causa que ha provocado esto de acuerdo a lo que ha
podido dar como etiología después puedo administrar gluconato de calcio al
10%, y los síntomas agudos se alivian esto se igual es por una forma
endovenosa son ampollitas, nunca indirecta siempre mezclando en solución
en suero los meto ese gluconato de calcio y voy administrando como dice un
goteo a mi paciente.
hay otra forma si no es un caso demasiado disminuido podemos darle
tabletitas efervescentes hay unas lactato de calcio, vitamina B hay esa clase
de medicamentos.
HIPERCALCEMIA
Es un aumento de calcio, se debe excluir las causas aparentes de
hipercalcemia por una hemoconcentración cuándo la albúmina está
aumentada siempre tratamos de ver cómo están las proteínas cómo arrastra
esa proteína a ese calcio en realidad Está elevado las proteínas, la
concentración plasmática de calcio generalmente es mayor 10.5mg.
Cuál serían las etiologías osea cual sería la causa para que este calcio esté
aumentado: la reabsorción intestinal de calcio por aumento de vitamina D, se
refiere a que el calcio ha captado demasiada cantidad de calcio por eso no es
cuestión nomás de que digan necesito calcio y voy a ir metiendo mi calcio o
sea siempre esto es medido y por necesidad, por eso dice en casos de
toxicidad, hay algunas internegables eso ya son patologías como la
tuberculosis, histoplasmosis qué puede provocar un aumento de calcio
aumento de movilizaciones de calcio como en casos de hiperparatiroidismo
por eso ahí nos interesa, me voy a la parte quirúrgica cuando yo tengo un
paciente que tiene problemas de tiroides obviamente yo voy a hacer
controles si realmente es operable o no pero también yo me fijaré en su
calcio porque puede estar alterado por ese motivo por eso dice sismo
hiperparatiroidismo estas ya son patologías más mucho más complejas
acromegalia, mieloma y la causa más importante vendría a ser el
hiperparatiroidismo y cáncer con metástasis en hueso.
Síntomas llegarían a ser qué van a ver en el paciente por el hecho de que su
calcio está elevado primeras manifestaciones son: fatiga, cansancio, anorexia,
vómitos, pérdida de peso.
Aumenta la hipercalcemia está cada vez más se está aumentando este calcio
y mi paciente puede llegar a un estado de coma por eso les digo que sí es
importante identificar si ya está teniendo esta alteración.
El nivel crítico es cuando sube de 16 a 20mg/ 100ml, cuando hemos dicho
que lo normal era de 9 a 10 imagínense que se le vea tanto, si no se inicia
rápido el tratamiento el paciente puede morir.
9 de julio del 2020
 14 de julio de 2020

Líneas de defensa para el equilibrio acido base

 Órganos que nos ayuda a defendernos (pulmón riñón y parte del
hígado)
1. La primera línea de defensa son los :Buffers
2. Segunda línea de defensa: La regulación respiratoria
3. Tercera línea de defensa: Regulación renal
1. Buffers

 Nos ayudan a equilibrar.

 Su efecto es prácticamente inmediata. (Lo ideal es que ambos estén
iguales (acido-base) para amortiguar), las sustancias anfóteras son otra
 línea de defensa. Que nos ayudan a eliminar por dos órganos
( pulmones y riñones).
2. Regulación respiratoria (pulmón).
 Nos ayuda a eliminar dióxido de carbono
3. Regulación renal (riñón).
 Nos ayuda a eliminar aquellas sustancias que pueden ser
eliminadas por la orina.
 Nos ayuda generando bases.

Esquema de como funciona todo esto:

 Tengo mi medio interno; ahora por decir entra mucho acido ,¿Cómo
estuviera mi medio interno si entra mucho acido, en que estado
estaría? R. Acidosis , entonces aurita mi cuerpo va empezar a sentir
que esta en un estado de acidosis; ¿entonces que es lo que tiene que
hacer? R. Inmediatamente actúan estés buffers ( entonces lo que
decía absorben estos buffers sobre todos los hidrogeniones que están
elevados ( al sentir que hay elevaciones de H+ los buffers empiezan a
absorber en lo cual ba hacer que mi medio interno mejore). Ahora mis
sustancias anfóteras estos no solo son una línea, sino otras que nos
 van ayudar o van a tratar de defender para esto del medio acido que
puede suceder en el cuerpo.
Entonces lo que tanto hemos estado hablando: los riñones nos ayuda a
una formación de buffers agotados
Por eso estos dos órganos son muy importantes para poder preservar
nuestro medio interno en el sentido de equilibrio acido – base.

Sustancias amortiguadoras
Que nos están ayudando a amortiguar o depender que no exista tanta
complicación en el cuerpo de las personas cuando esta mucha acidosis o
mucha base.
Quieres son:
La hemoglobina también es muy importante nos ayuda ( como en el shock)
Estas son las sustancias que nos ayuda aser el equilibrio acido-base.

 Los buffers también se llaman TAMPONES porque nos ayuda

amortiguar o a mejorar mi estado de un desequilibrio acido base.
Ejemplos: Tengo un ácido clorhídrico si, si esta en demasiada cantidad
lo va a agarrar por eso les dicen los captan se los puede guardar y en
un momento dado se los va ir devolviendo poco a poco, o a eliminar
como los riñones y pulmones.

 Los sustancias anfóteras estas liberan o captan.

Diferencias entre buffers y sustancias anfóteras:
Buffers = Captan a los iones H+ los van a guardar y cuando ven que se
necesitan lo va ir devolviendo lentamente.
Sustancias anfóteras = Captan cuando está muy elevado o liberan
hidrogeniones cuando están muy bajitos.
 ¿Paciente con anemia va tener una acidosis? R. Si
Paciente anémico mayor acidosis o paciente con hipoproteinemia también
hay acidosis.
Esto generalmente sucede cuando hay pacientes con trauma Donde han
perdido mucha cantidad de sangre Lo cual vimos en la gasometría arterial de
que el paciente tiene acidosis.

 Los riñones como me ayuda?

R. generalmente aquí muestran al revés ya también; por eso les estoy
poniendo una base que ingresa con una flecha, ¿Cuando hay mucha base en
mi cuerpo en qué estado estuviera Así dosis o alcalosis? R. Alcalosis. Entonces
mi cuerpo Anotada de que está en alcalosis, entonces qué es lo que hace,
empieza a retener bicarbonato, empieza a captar, lo atrapa. Y lo que hace los
riñones van empezar ha aumentar la excreción de sales acidas para
equilibrar.

 Diagnostico del equilibrio acido base ¿Qué examen van a pedir para
Poder medir Equilibrio ácido base?
R. una gasometría arterial muy importante Eso es generalmente lo que
utilizamos.

 Vamos a ver una combinación

Un paciente que haya recibido trauma de tórax mas que está perdiendo
sangre Es una acidosis respiratoria acompañada de una acidosis primaria
poro por el shock hipovolémico. (O mejor una acidosis respiratoria con una
acidosis metabólica)
( Pérdida de sangre nos provoca acidosis )
¿Porque se produciría una Acidosis respiratoria Por perder muchos CO2 o
por no perder CO2.? Por no perder CO2.

signos clínicos:
 Siempre además ay trastornos a nivel hidroelectrolítico acompañan
casi siempre a las acidosis y alcalosis.

Para poder valorar

 Biograma y gasometría son los mas importantes para poder valorar.
 Bicarbonato lo normal en sangre=23 – 27mEq/l ojo depende
parcialmente del O2 y de la saturación de O2 en la sangre, aves esto
puede ser alterado.
 Lo normal de PH en sangre = la sangre arterial lo normal es 7.35 a 7.45
y la sangre venosa es de 7 .27 a 7.43 con un promedio de 7.35 mi
punto neutro o medio es 7 . Entonces de mi punto neutro Asia arriba
es alcalosis y de mi punto neutro Asia abajo es acidosis.
  PCO2 valor normal= 35 a 45 es la presión parcial del CO2, como
vamos a medir? R. Gasometría arterial (esta es la mejor ) o también
por una exhalación.

En sucre cuanto estaría saturando de oxigeno? R. 35 a 45 por general( por

que Es diferente por la altura.)
ACIDOSIS RESPIRATORIA
 No estamos oxigenan de manera adecuada por esa falta de
eliminación.

Etología causas

Diagnostico
 Determinación
 PCO2 elevada , el PH bajo
 Pedir una gasometría Arterial
 Pero siempre acompañando

16 de julio del 2020

ACIDOSIS RESPIRATORIA
Etiología
Las causas llegarían a ser trastornos neuromusculares, depresión del Sistema
Nervioso (por drogas, patologías pulmonares, traumas, infecciones), como
dijimos todo esto por la no eliminación de nuestro CO2.
Diagnóstico
Es una determinación de gases en sangre (gasometría arterial) que
demuestra mi PCO2 elevada, mi PH va estar bajo y mi concentración de
bicarbonato va ser variable (el bicarbonato trata de compensar); todo esto
dependiendo de cómo está el paciente.
Síntomas
Cuando nuestro paciente está entrando a una acidosis respiratoria vamos a
observar agitación, cefalea, ansiedad, somnolencia, hipertensión, taquicardia
y puede llegar al coma, con el coma significa que nuestro paciente está cada
vez más complicado. Siempre hay que tratar de identificar de una manera
rápida para que veamos el tratamiento respectivo y el paciente no se nos
llegue a descompensar.
Tratamiento
Tenemos que ver el problema, el porqué de la acidosis. Como no está
oxigenando bien hay que:
- Asegurar una oxigenación adecuada, mejorar su función ventilatoria y
se debe intentar corregir la causa subyacente (de que me sirve mejorar
el estado de salud de mi paciente si lo que ha proviocado que haya esa
disminución no se soluciona).
- Oxigenoterapia, si el problema es mucho más grande podemos realizar
el ARM (apoyo respiratorio mecánico, donde conectamos al paciente
con un tubo dependiendo de la gravedad).
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Es al revés de la acidosis respiratoria, se debe al exceso de eliminación de
CO2 por los pulmones, lo que lleva a hipocapnia y ascenso del PH.
Etiología
Las causas llegarían a ser: infecciones, encefalopatías, lesiones vasculares,
ansiedad; si alguna vez llegan a ver personas ansiosas o muy nerviosas
empiezan a hiperventilar, esas personas están eliminando mucho CO2. En las
infecciones hay personas que están con una elevada temperatura igual
eliminan mucho CO2 de manera constante. Conforme a los medicamentos
pueden ser salicilatos, catecolaminas, progesterona, drogas estimulantes (en
personas drogadas hay esta respiración anormal por la intoxicación y por eso
respiran así). Otras causas pueden ser las neumonías, el TEP (trombo
embolismo pulmonar, muy grave porque el trombo se aloja en un sector de
mi pulmón, pueden llegar a fallecer), la hiperventilación iatrogénica (muy
rara vez cuando no se sabe dar respiración a un paciente)
Síntomas
Los pacientes presentan: obnubilación, parestesias, irritabilidad, tetania,
convulsiones, es decir nuestro paciente va empezar a referirnos que no
puede controlar la parte de su cuerpo, de sus músculos. Puede llegar a tener
palpitaciones, arritmias, sincope, disnea e hiperventilación.
Diagnóstico
¿Cómo llegamos a dar el diagnóstico de nuestro paciente?
Como sabemos que está hiperventilando, vamos a suponer que podría entrar
en una alcalosis, para saber su equilibrio acido base le pediremos una
gasometría arterial.
En la gasometría arterial vamos a ver un descenso de mi PCO2 y ascenso de
PH. Puede haber una hipoxia asociada y según el tiempo de instalación.
También puede haber niveles normales a bajos de bicarbonato (esto
dependiendo, porque el cuerpo siempre trata de compensar cuando algo
está sucediendo), si esto no se controla el cuerpo ya sabe que hay mucha
alcalosis y el bicarbonato estaría elevado tratando de compensar.
Tratamiento
Si estamos viendo que está perdiendo mucho CO2, debemos de devolverlo,
tenemos que hacer que recircule ese CO2: debemos de ponerle una bolsa de
papel generalmente en personas que se encuentran sentadas así van re
inhalando el CO2 que eliminan. Si tienen un proceso pulmonar arreglar
siempre la causa.
ACIDOSIS METABOLICA
Es la caída primaria de la concentración de bicarbonato en el líquido
extracelular, aquí ya es un problema del cuerpo en general, de nuestro
metabolismo. La base va estar disminuida, igual va ver una disminución del
PH y de la capacidad de combinación del dióxido de carbono.
Etiología
Las causas pueden ser:
- Aumento de la producción de los ácidos
- O muy baja eliminación de los ácidos
Para que exista mucha cantidad de ácidos o retención de ácidos las causas
pueden ser: acidosis diabética, acidosis láctica, hiperazoemia, cetosis de
hambre, ayuno total en pacientes obesos.
Si hay una pérdida de bicarbonato las causas pueden ser: diarreas en mucha
cantidad, en fístulas de intestino delgado e insuficiencias renales.
En su gasometría vamos a ver: un PH menor de 7.35, el bicarbonato va estar
disminuido menor a 22 MEQ/L. Nuestro PCO2 igual va estar disminuida.
A nivel pulmonar va tratar de compensar, aumentando la frecuencia y
amplitud (signo de Kussmaul) nuestro paciente va estar haciendo muchos
suspiros, respira mucho más seguido pero profundo. A nivel del riñón va ver
una insuficiencia renal, va ver mucho más complicación.
Las causas de la acidosis se dividen en 2 grupos de tratamiento mediante la
determinación de la brecha aniónica.
Brecha aniónica= Na – Cl + HC03 = 10 a 15 mEq/l
Anión Gap
Es conocido como el anión restante. En nuestro cuerpo tenemos aniones y
cationes (moléculas con carga negativa y positiva) entre estas tenemos sodio,
potasio, bicarbonato, entre otros. En anión gap es el resultado de la
diferencia entre los aniones y cationes del líquido extra celular; la suma de las
cargas positivas y negativas deben ser igual, el anión restante representa las
proteínas plasmáticas con carga negativa y otras sustancias inorgánicas de
carga negativa: fosfatos, sulfatos, lactato.

Acidosis metabólica con Anión Gap elevado

Para esto tenemos acidosis láctica, cetoacidosis, insuficiencia renal,
intoxicaciones, estas pueden ser las causas para que me de este tipo de
acidosis.
Acidosis Láctica.- hay de 2 tipos:
- Acidosis láctica tipo A: Se presenta mayormente por hipo perfusión
tisular (shock por la disminución de la llegada de sangre a los tejidos) o
alteración de O2 Ej. Puede ser un paciente con shock.
 - Acidosis Láctica tipo B: Se puede dar en un paciente que realiza
ejercicio intenso, insuficiencias hepáticas, insuficiencias renales o
neoplasicas.
Tratamiento
Se debe tratar la enfermedad de base, ya que la administración de
bicarbonato produce mayor acidosis intracelular, cuando hay una
depresión cardiocirculatoria se debe brindar apoyo hemodinámico y
quizá recién pueda funcionar el bicarbonato.
Siempre tratar lo que está ocasionando el problema y recién damos el
otro tratamiento, porque de que me sirve tratar esa acidosis, si lo que
está causando sigue ahí. Si está en una acidosis pues daremos
bicarbonato, pero ese bicarbonato no va funcionar si el estado
hemodinámico no está compensado, a veces hace un efecto rebote,
provocando mayor acidosis.
Cetoacidosis.- Se puede presentar por un problema diabético, por un
problema de un ayuno continuo o por un problema alcohólico.

21 de julio del 2020

Si estábamos en cetoacidosis y estábamos viendo acidosis metabólica.
Estábamos hablando de la clasificación de una acidosis metabólica con anión
GAP elevado. Las causas son insuficiencia renal, cetoacidosis, acidosis láctica,
intoxicación. Hay dos tipos de acidosis láctica que son una acidosis láctica
tipo A y B.
Otra causa de una acidosis con anión GAP elevado en cetoacidosis, la causa
puede ser alcohólica, diabética, ayuno. Generalmente este tipo de
cetoacidosis nos puede dar por cualquiera de estas causas. Por una diabetes
descompensada, por un ayuno prolongado o por causa alcohólica. El
diagnóstico es por laboratorio generalmente.
Otro problema que nos puede dar una acidosis metabólica puede ser la
insuficiencia renal, ya hablamos varias veces que cuando tenemos un
paciente con insuficiencia renal cuando está en acidosis metabólica termina
realizándose un proceso de diálisis o hemodiálisis con bicarbonato, eso
normalmente podemos hacer como tratamiento rápido cuando está en
acidosis metabólica con causa de insuficiencia renal.
Otra causa de acidosis metabólica pueden ser las intoxicaciones por alcohol.
Generalmente sabemos cual vendría a ser lo que contienen las bebidas
alcohólicas, no es el metanol si no es el etanol. El metanol está metido en
bebidas alcohólicas adulteradas, entonces nos complica más, esa es una
intoxicación. La persona puede no tomar tanto pero puede intoxicarse
cuando una bebida alcohólica ha sido adulterada por metanol en vez de
etanol. El tratamiento es administrar bicarbonato o hacer una hemodiálisis di
es que se complicó. Esa es la acidosis metabólica con el anión GAP elevado.
Hay dos tipos de acidosis, unas con anión GAP elevado y otras con anión GAP
normal.
LA ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP ELEVADO: puede tener causas
gastrointestinales, por perdida de bicarbonato por ejemplo en diarreas
profusas, retención de ácido a nivel de los riñones que puede provocar
también perdida de bicarbonato, también puede ser secundaria por
sustancias acidas o productoras de ácidos, por incapacidad del riñón de
secretar acidosis como una acidosis tubular renal.
Otra de las casusas para que haya este tipo de acidosis es la expansión con
cloruro de sodio, ¿A qué se le dice expansión? Por ejemplo viene un paciente
de un accidente, debemos darle liquido pero si le administramos demás no
debemos aumentarle solución fisiológica porque esta tiene un pH de 5.5, es
acido, si le dimos demasiada solución fisiológica el paciente puede entrar en
acidosis metabólica. A eso se refiere expansión con cloruro de sodio.
En el diagnostico podemos hacerle una gasometría, electrolitos, pH, para
hacer un diagnóstico y tratamiento y así mejorar el estado de acidosis en el
que ha podido entrar el paciente.
Cuando hablamos de hiato aniónico negativo implica una excreción normal
de amonio y la acidosis es de causa extrarrenal, cuando el hiato aniónico
positivo nos muestra que el problema es a nivel renal.
Como hablamos de acidosis metabólica ¿Cuál sería el tratamiento? En esta
acidosis debemos evaluar la situación clínica y el valor de bicarbonato. El
valor del bicarbonato lo conseguimos con gasometría, debemos valorar el
bicarbonato para hacer el tratamiento clínico, la administración del
bicarbonato parenteral debe ser cuidadosa evitando la hipopotasemia por
redistribución, esto se refiere a que generalmente el bicarbonato cuando lo
administramos de golpe puede mover el potasio sobre todo y este se altera,
por eso cuidar.
ALCALOSIS METABOLICA
En nuestro cuerpo los gases están: el bicarbonato elevado, el PH y la
capacidad de combinación del CO2 elevado.
Lo que pasa es que se pierden ácidos fijos, si perdemos ácidos el medio
interno estará alcalino. El pH va a estar elevado y el bicarbonato va a ser
mayor a 26 meq, cuando hay reducción de volumen o hipocalemia va a
agudizar a que el bicarbonato este aumentado, si este se aumenta habrá
alcalosis.
Generalmente el riñón trata de compensar (riñón, pulmones e hígado
compensan), el riñón va a trata de compensar la alcalosis metabólica. Cuando
el riñón esta alterado no compensa si no provoca problemas. Cuando el
estado respiratorio esta disminuido causa que el estado metabólico del
paciente este alterado.
Hay 2 tipos de alcalosis metabólica: Resistentes al cloro y los que reaccionan
al cloro.
Los resistentes al cloro: se refiere a problema renales principalmente, hay un
trastorno a nivel de las suprarrenales que hacen que el nivel de esteroides
estén elevados. Cuando estos niveles de esteroides estén elevados provoca
resorción tubular máxima de sodio y bicarbonato, se empieza a perder
mucha cantidad de cloro por la orina. Estamos hablando de resorción tubular
máxima de sodio y bicarbonato, el bicarbonato estará aumentado y si esta
aumentado habrá alcalosis. Esta alcalosis resistente al cloro se refiere más
que todo a problema renal.
Los que responden o reaccionan al cloro se deben a causas de falta del
volumen extracelular, hay falta de volumen extracelular en vómitos
persistentes, en succión nasogástrica, cuando hay perdida de agua, de
líquidos.
Lo que tenemos que ver es que alcalosis es aumento de bases y disminución
de ácidos, acidosis es lo contrario. Y ver que patologías provocan estos
problemas.
En una alcalosis metabólica los síntomas que podemos observar son:
- Confusión
- Letargia
- Arritmias
- Calambres
La confusión y letargia pueden provocar mayor complicación cuando el
paciente presenta hipocalemia (deficiencia de potasio).
El tratamiento para una alcalosis metabólica debe ser primero la corrección
de trastorno de base. Por ejemplo el paciente está perdiendo mucho líquido
por vomito persistente, debemos corregir eso y averiguar por que esta
pasando eso con el paciente, debemos realizar una corrección de la
hipovolemia y la hipocalemia, podemos darle dextrosa al 5% o de 25 a 50 mls
por medio de un catéter que administramos al paciente para mejorar los
liquidos, siempre monitorizando los electrolitos del paciente. Los líquidos no
tendrán mucha cantidad de electrolitos y tenemos que ir aumentando de
acuerdo al requerimiento del paciente, de acuerdo a lo que necesite.
TRASTORNO MIXTO
Es cuando hay acidosis respiratoria con alcalosis metabólica porque estamos
teniendo acidosis a nivel respiratorio y una alcalosis a nivel del metabolismo,
esto a veces es por compensación, por ejemplo tenemos un paciente con
problema respiratorio, no está respirando normal (cuando hay acidosis es
porque no eliminó su CO2), entonces cuando el paciente tiene problemas
pulmonares crónicos lo que sucede es que el cuerpo trata de compensar,
siente el exceso de acido por el problema respiratorio y empieza a generar
bases para contrarrestar y el cuerpo termina con una acidosis respiratoria y
una alcalosis metabolica.

SHOCK
El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que da lugar a una
perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular.
Cuando tenemos un paciente en el cual la sangre no circula bien tendrá
problema a nivel de los tejidos.
Existen 3 causas principales de gasto cardiaco inadecuado ´´primero: el
corazón es la bomba que distribuye sangre al cuerpo´´ Entonces veremos
ciertos problemas que son:
- Un volumen inadecuado de sangre circulante.
- Una pérdida del control autónomo de los vasos
- Función cardiaca deficiente.
VOLUMEN INADECUADO DE SANGRE CIRCULANTE.- La causa para esto puede
ser cuando el paciente está deshidratado, puede llegar a entrar en shock
porque estamos hablando de volemia, entonces con pérdida de líquido el
volumen no tendrá la adecuada sangre de circulación. Entonces una causa
puede ser perdida de sal y agua y otra pérdida de sangre y plasma por
cualquier causa. Lo que provoca estas pérdidas es una disminución de la
capacidad del lecho venosos, esto a su vez provoca disminución del llenado
ventricular, por tanto el gasto cardiaco estará disminuido. Si el corazón no
tiene buena cantidad de sangre trata de compensar y empieza a
taquicardisarse a manera de compensar. Otra causa es la falta de control
autónomo de los vasos, aquí podemos ver el shock distributivo es por una
lesión extensa al SNC o a la medula espinal, esto lo llevaremos como un
shock aparte.
Otra causa es una función cardiaca deficiente, este es un llenado deficiente
por shock que está comprimiendo al corazón, shock cardiogénico o por
obstrucción cardiaca.
Hemos hablado en forma general de las causas de una deficiencia de
circulación en su cuerpo que termina en un estado de shock.
Vamos a clasificar en 2 que son: e
- Shock hemorrágico que es el hipovolémico
- Shock no hemorrágico
- Shock anafiláctico
SHOCK HEMORRAGICO O HIPOVOLEMICO
Como dice hipovolémico se refiere a la reducción del volumen circulante
originado por pérdida de sangre entera, presión hidrosalina o plasma. Las
causas pueden ser:
- Perdidas externas
- Perdidas internas
- Plasma
Perdidas externas: traumatismos, accidentes, hematemesis (vomito con
sangre), melenas (heces fecales negruzcas), las externas son las que podemos
ver.
Perdidas internas: ruptura de un órgano (trauma abdominal), puede que no
veamos la herida porque la causa es interna y puede estar con hemorragia
interna. El bazo e hígado son los principales órganos que pueden llegar a
provocar shock en el paciente, o hasta un hemotórax (cantidad des sangre en
la cavidad pleural). Generalmente son paciente que se caen de alturas.
Perdida del plasma: Se pierde en quemaduras generalmente, las quemaduras
se las toma en cuenta porque el paciente se puede llegar a deshidratar, se
quema la capa cornea y se pierde líquidos por ahí. En oclusiones intestinales
(peritonitis, pancreatitis), no hay circulación de líquido por el cuerpo del
paciente y puede entrar en estado de shock.
Viendo un poco la fisiopatología del shock, empezamos viendo una
hipovolemia (disminución de líquido, sangre, plasma), cuando es muy grande
el paciente entra en shock, cuando no se atiende rápido el shock habrá una
disfunción celular, si sigue complicándose habrá una falla multiorgánica. Y al
final el paciente muere.
Vamos a hablar que el estado de shock tiene sus estadios que son de
compensación y de descompensación.
En el estadio de compensación primero habrá una pérdida del volumen
extravascular. Por ejemplo un paciente con trauma abdominal con lesión en
el hígado y con mucha perdida de sangre, habrá disminución del volumen
intravascular e inmediatamente el retorno venos sestar disminuido, el
volumen minuto disminuirá y a nivel del estiramiento de los barorreceptores
estará disminuido, todo esto sucede en el cuerpo cuando hay este tipo de
problemas. Empiezan a actuar las catecolaminas y esto provoca una
venocosntriccion, si hablamos de constricción no habrá buena función de las
venas y por lo tanto no habrá buena distribución de sangre. Aparte que las
catecolaminas aumentan la frecuencia cardiaca y la contractilidad. Ejemplo
cuando un paciente esta en estado de shock al inicio el corazón del paciente
estará taquicárdico porque las catecolaminas están queriendo compensar la
falta de sangre y el corazón empieza a bombear mas rápido.
Luego el retorno venoso aumenta por un movimiento del fluido intersticial, a
nivel del espacio intravascular se va a retener agua (estamos hablando de
compensación, el cuerpo sabe que está perdiendo volemia y por eso está
reteniendo líquidos para tenerlo ´´guardado´´ y después usarlo, son
mecanismos de defensa), el volumen minuto y la resistencia vascular va a
aumentar, la circulación arterial va a aumentar, este volumen minuto y
resistencia vascular aumentan la energía a nivel de las células. Las células
entran en un hipermetabolismo, pero para que se de este hipermetabolismo
la energía debe estar aumentada y lo que provoca este aumenta son la
hormona del crecimiento, el cortisol, la ACTH. Todo se desordena en el
cuerpo con la pérdida de sangre o líquidos. Estos además compensan la
perdida aguda del volumen intravascular, puede ser de leve a moderado,
están compensando por eso estamos en estadio de compensación. Pero nos
imaginemos que el paciente sigue con la pérdida de sangre, en ese caso el
paciente entra en descompensación temprana, lo que pasa ahora es que el
volumen minuto esta disminuido, habrá una respuesta simpática de los
órganos aumentados, en este estadio de descompensación temprana el
cuerpo ya ve que hay mucha perdida de sangre, entonces tiene que cuidar al
riñón, al cerebro y al corazón. La circulación arterial trata de preservar a
estos órganos y se va mas hacia estos 3 órganos pero va a provocar una
vasoconstricción cutánea. Si revisamos al paciente veremos las mucosas
pálidas.
Seguimos en el estadio de descompensación temprana, también entraremos
en un metabolismo anaeróbico, esto se refiere a que cuando las células
entran en un metabolismo anaeróbico se empieza a liberar ácido láctico,
entonces se dará una acidosis metabólica. Si continúa el estado de shock del
paciente el trifosfato de adenosina va a estar disminuido, esto provoca una
vasoconstricción de la microvasculatura renal. Cada parte del cuerpo cada
vez se complica más.
Vamos a terminar viendo un anormal transporte de electrolitos por la bomba
de sodio potasio ATPasa, habrá hipoxia tisular, acidosis láctica, habrá un
edema de las células y a nivel intracelular habrá acumulación de radicales
libres y esto provocara que se rompan las células, esto hace que se
complique la situación en los pacientes.
22 de julio del 2020
Estadio de descompensación tardía
La hipoxia prolongada y severa produce respuestas locales para derrotar la
vasoconstricción mediada por el sistema simpático, esto se llama escape
autorregulatorio se puede llevar a un colapso circulatorio que provoca
insuficiente circulación arterial del cerebro y corazón y estos comienzan a
fallar provocando el fallecimiento.
Grados de hemorragia
Grado I: Hay una pérdida aproximadamente de 15% (800 ml), El paciente
tiene taquicardia mínima signos vitales normales (P.A F.R P.P). Los
mecanismos compensatorios en 24 horas van a ir mejorando con ayuda de
atención.
Pueden haber alteraciones que pueden producir otros síntomas.
Grado II: Existe pérdida del 15 al 30% (750 - 1500 ml), Se debe controlar la
diuresis para ver que no haya descompensación (diuresis 20 a 30 ml/hora en
adulto). Existe taquicardia taquipnea y disminución de P.P, esto provoca que
las catecolaminas van a estar aumentadas y provoca a nivel del tono
muscular periférico, provocando una presión sistólica mínima. La
sintomatología, el paciente siente ansiedad y miedo.
El tratamiento es dar líquidos cristaloides o transfusión muy poco.
Grado III: Existe un 30 a 40% de pérdida (2000 ml adulto), una diuresis 5 - 14
ml/hora, existe taquicardia, taquipnea severa, disminución de la sistólica, el
paciente siente ansiedad y confusión mayor.
Tratamiento con soluciones cristaloides, depende a las respuestas de piensa
en una transfusión sanguínea.
Grado IV: Existe más del 40% de perdida (más de 2000 ml), diuresis
insignificante, existe taquicardia severa, presión de pulso menor, diastólica
indetectable o leve, presión diastólica sistólica disminuida, piel pálida fría,
confusión y letargo.
Tratamiento con soluciones cristaloides y transfusión rápida o cirugía.

Alteraciones de líquido secundarias a lesiones de partes blandas

Las lesiones severas de partes blandas y las fracturas comprometen el estado
democrático del paciente politraumatizado en dos formas:

Es decir que si existe una fractura o algún accidente, va a existir pérdidas de

líquido, tal cual se observa en la imagen, ambos se relacionan.
Viene algún paciente con fractura, se le debe administrar líquidos.
Tratamiento inicial del Shock Hemorrágico
*El principio básico es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de
volumen.
*Tomar y considerar el A.B.C.D.E, es una evaluación rápida que consiste en
revisión del trauma.
A.- Control de vía aérea con cuidado de región cervical
B.- Ventilación/Respiración
C.- Circulación, controlar signos vitales
D.- Deficit neurológico por escala de glasgow
E.- Exposición, revisar todo el cuerpo del paciente
*Se debe ver si hay dilatación gástrica, si esto existe poner al paciente sonda
nasogástrica para evitar que el contenido del estómago se vaya a eliminar,
para que no haya peligro de broncoaspiración.
*Si o si se controla la cantidad de líquidos colocando sonda vesical
*La estimulación vagal que está existiendo en el paciente provoca
hipotensión arritmia cardíaca o bradicardia.
*Para la administración de líquidos, soluciones isotónicas como: ringer
lactato, solución salina normal (en exceso puede causar acidosis
hiperclorémica), tenemos que ver vías de acceso vascular periféricas de gran
calibre o centrales yugular, subclavio, femoral.
* Se Debe ver el bolo inicial tan rápido como sea posible, dosis habitual 1 a 2
litro/adulto y 20 ml/kg en niños.
*Existe una regla empírica: Regla de 3 en 1 que es: 300 ml de cristaloides por
cada 100 ml pérdidas de sangre. (Solo es empírico)
*Se debe hacer monitorización.

23 de julio del 2020

Lo principal es la administración de líquidos
Evaluación de resucitación con líquido y perfusión de órganos
 Como voy evaluando la parte de perfusión de órganos, tengo que ver
primero si al principio mi paciente estaba pálido o mas
descompensado, el color de piel mejoro, nos indica que con la
administración de líquidos ha mejorado la volemia en ese cuerpo
 Diuresis de 0.5 ml/kg/h en adulto,1 ml/kg/h en niños, para ver si la
volemia está mejorando en ese cuerpo ,y tiene que ver mejora en la
orina, porque hay una buena circulación de sangre.
 Hay acidosis metabólica es por metabolismo anaerobio por perfusión
inadecuada y ácido láctico, entonces un indicativo de mejora es en la
disminución de acidosis
Respuesta inicial a la resucitación con líquido
Clasificación de atls
Hay 3 tipos de respuesta de acuerdo al grado de la perdida de líquidos
 Respuesta Rápida:
o Signos Vitales normales
o Pérdida de sangre 10-20%:(1° de perdida)
o Requerimiento cristaloides :puede ser bajo, puede ser 1 litro, se
le administra un poco de suero
o Requerimiento de sangre: es muy bajo ,si liquido no necesita
,menos sangre
o Preparación de sangre, tipo y pruebas cruzadas: se refiere a
transfusiones
o Intervención quirúrgica posible: si ha entrado en shock por algún
tipo de trauma ,puede ser pacientes apuñalados, han sangrado
un poco, sobretodo la parte muscular, no era tan intenso, no
agarro ningún vaso importante, obligado a suturar, no esta tan
descompensado
o Presencia temprana de cirujano: si le atiendo rápido voy a
mejorar su estado

Respuesta Transitoria:
o Signos Vitales mejoría trans: van a mejorar transitoriamente,
mayor pérdida de sangre, puede mejorar por unas horas y por
otras se descompensa
o Pérdida de sangre 20-40%
o Requerimiento de cristaloides alto: si o si dar mayor cantidad de
líquidos
o Requerimiento de sangre moderado a alto: con los líquidos
puede ser que mejora o no
o Preparación de sangre, tipo específico: Cuando ingresa el
paciente después de los líquidos, pedir muestra de sangre,
controlar su hematocrito y hemoglobina, menos de 10 la
hemoglobina ,ya es candidato para una transfusión sanguínea
o Cirugía probable: Mayor pérdida de sangre, un trauma más
importante
o Presencia de cirujano
  Respuesta Mínima o Nula:
o Signos vitales anormal: totalmente anormales, son bajos
o Pérdida de sangre mayor a 40%
o Requerimiento de soluciones alto
o Requerimiento de sangre inmediato: mucha perdida que
descompensa
o Preparación de sangre de urgencia
o Cirugía muy probable
o Presencia de cirujano
Estas respuestas dependen de la cantidad de sangre que se haya perdido,
mientras más sangre se haya perdido, obviamente la respuesta cada vez va a
ser menos, lo primero es mejorar con líquidos

Restitución de Sangre:
Sangre Entera: son los glóbulos rojos más el plasma, algunas personas
necesitan el plasma, el plasma se utiliza es cuando vemos que el paciente
tiene problemas de coagulación, por qué el plasma es rico en plaquetas, el
laboratorio lo divide, el plasma es de un color amarillento
Se puede pedir:
o Unidad de glóbulos rojos
o Unidad de plaquetas
o Unidad de plasma fresco

Hemoderivados:
Concentrados de Glóbulos:
Tanto la sangre total como los concentrados de eritrocitos pueden ser usados
para resucitar a pacientes poli traumatizados; un poli trauma es que tiene
traumas en muchos lugares
El propósito principal de la transfusión sanguínea es restablecer la capacidad
de transporte de oxigeno del vol. Intravascular; si el paciente no tiene buena
cantidad de sangre tampoco de oxigeno
Sangre Cruzada: es la cual nos la preparan en el banco de sangre, cuando no
hay el tipo específico de sangre, obviamente se tarda más tiempo, tarda 1
hora
Sangre de tipo Específico: es mejor porque requiere menos tiempo, puede
haber incompatibilidad para otro tipos de anticuerpos a pesar de ser el
mismo tipo de sangre, cuando se le hizo una transfusión al paciente siempre
hay que controlarlo ,por qué puede haber algún tipo de reacción, podemos
ver si ha aceptado ,si no hay un proceso de rechazo como una reacción
alérgica, o elevación de la temperatura
Para respuesta transitoria la sangre especifica

Grupo O:
Concentrados eritrocitarios tipo O en pacientes con hemorragia
exanguinante
Soluciones Calentadas, plasma y cristaloides:
El plasma para mantenerlo, están guardados en refrigeradores, congelados
para que pueda tener una duración mayor, si no aplico un buen proceso de
calentamiento ,se arruina, es por eso que tengo que calentar con
calentadores especiales.
Cuando tengo un paciente con estado de shock, tiene frio ,nosotros por la
vasoconstricción nos calentamos, en paciente se administra soluciones tibias
con microondas de 39% ,no caliente ,tibias.
Autotransfusión, Coagulo Patía:
A veces no hay sangre para reestablecer, pero el paciente si o si necesita, hay
una forma, se hace rara veces, se trata de recolectar la misma sangre del
paciente ,a eso se refiere los tubos de toracostomia para recolección estéril,
sobre todo en pacientes con hemorragia interna.
Puede provocar problemas, en casos muy extremos, por eso se realiza rara
veces, debido a su dificultad pero es una opción
La recolección en un tubo no heparinizado
Transfusiones masivas con dilución de plaquetas, se puede presentar las
coagulopatias, cuando hay un daño axonal difuso, importante tomar en
cuenta en paciente que reciben muchos paquetes.
Consideraciones Especiales:
o Edad: muy importante en una recuperación rápida, porque ,nosotros
tenemos unos receptores ,van a recibir que existe una alteración por
las catecolaminas
En ancianos, la elasticidad y capacidad cardiaca disminuye, ya no es la
misma, es fisiológico ,es normal, por tanto puede tener mucha pérdida
de sangre y no aumenta la frecuencia cardiaca, importante cuando
tomo los signos vitales, puede ser que sea normal, pero me puede
engañar ,tomar atención en estos pacientes
La actividad simpática con relación al sistema cardiovascular esta
disminuida

Tratamiento:
Resucitación rápida, agresiva y una monitorización cuidadosa,
Atletas: Personas de nivel competitivo, compensan las pérdidas de sangre,
puede ser que sus signos vitales estén normales, pero están compensando,
nos engaña, pero puede ser que hay perdido sangre
Embarazo: Hay una hipervolemia materna,compensa la pérdida de sangre,
por que esta dando a otro ser mas, afecta al bebe al no tener la correcta
oxigenación
Medicamentos: Bloqueadores de los canales de Ca AINES afectan la función
plaquetaria, hay pacientes que toman y tienen un accidente, pueden tener
problemas en la coagulación, muy importante los antecedentes
Hipotermia: Desarrollan coagulopatia,pacientes que han sufrido accidentes y
no han sido auxiliados a tiempo ,pueden formarse trombos
Marcapasos: puede llegar a complicar

Reevaluación de la respuesta del paciente y prevención de complicaciones:

El reemplazo inadecuado de vol.es la complicación más frecuente en shock
hemorrágico (no se reemplazó bien la pérdida de sangre)
RECORDAR
Reestablecer la perfusión de los órganos, y como sabes si ha sido efectivo
mediante diuresis adecuada, que tenga una adecuada oxigenación tisular y lo
sabré por el color de la piel, buena función del sistema nervioso central, si no
hay, el paciente estará inconciente, hacer la valoración de Glasgow y
constantemente los signos vitales

30 de julio del 2020

 PX con deshidratación, hipovolemia, siempre se debe controlar la

diuresis para ver el manejo de los líquidos y para eso se debe poner
una sonda vesical.

MONITORIZACION DE LA PVC(PRESION VENOSA CENTRAL)

 Esto se controla por medio de un catéter.
 Es la habilidad de las cavidades del corazón para los líquidos.
 Lo normal es de 8-10cm H2O.
Esta se eleva cuando el PX cursa con:
 EPOC.
  Vasoconstricción generalizada(puede ser por shock).
 Restitución rápida de líquidos.
 Presencia de un pantalón neumático.
 Uso inadecuado de vasopresores exógenos.
En PVC mínima baja se debe controlar con líquidos.
En PVC continua baja controlar con líquidos o sangre.
En PVC persistente o abrupto ahí se tiene que pensar en un reemplazo
inadecuado de líquidos o muy rápido o también la función cardiaca el PX
esta alterado
Elevación importante de PVC (18-20 cmH H2O)
 Sobretransfucion.
 Disfunción cardiaca.
 Taponamiento cardiaca.
 Aumento de la presión intratorácica por un neumotórax.
 Catéter en mala posición.

SHOCK TRAUMÁTICO
Se provoca por un traumatismo, incluso quemaduras, es la forma más
peligrosa de shock hipovolémico.
CAUSAS
 Perdida de volumen interno o externo
 Perdida de plasma y sangre.
 Quemaduras, heridas o tejidos dañados.
Lo que se observa
 Extravasación de plasma en tejidos distales respecto alas áreas
lesionadas esta extravasación es debida a respuestas inflamatorias en
los tejidos dañados.
 24-48hrs se muestra consecuencias mas graves del shock traumático.
TX
  Corrección inmediata de la hipovolemia en las 24horas.
 Desbridamiento del tejido isquémico O inmovilizar posibles fracturas.
SHOCK SEPTICO
Es un estado metabólico en que la hipoxia tisular depende del desequilibrio
entre oferta y consumo de o2.
Se puede presentar en PX con traumatismos penetrantes de abdomen por
contaminación de la cavidad peritoneal con contenido intestinal
La sepsis termina provocando S.R.I.S (síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica) esta se manifiesta.
T° mayor a 38° o menor a 36°
FC mayor a 90
Leucocitosis : mayor a 12mil o menor a 4mil
Para que el cuerpo entre en un shock séptico primero empieza por estímulos
excitadores, estos provocan la liberación de mediadores circulantes, lo que
causa cambios inflamatorios, como:
 Vasodilatación periférica
 Aumento de la permeabilidad capilar
 Depresión de la función cardiaca
CAUSAS DE UN SHOCK SEPTICO
 Pancreatitis
 Abscesos, gangrena
 Neoplasia
 Viremia
 Trauma múltiple
 Perforación intestinal
Cuando ya se cursa con un shock el S.R.I.S es un paso para que se de una falla
multiorgánica.
En que PX se complica más:
 Px que esté tomando inmunosupresores
  Trasplantes
 Enfermedades de colágeno
 Corticoides
EFECTO SISTÉMICO
Sitios mas comunes de invasión bacteriana
 Tracto G.I
 Aparato respiratorio
 Tracto urinario
La ruta inflamatoria local se da por la presencia de toxinas, que promueve la
movilización de inmunocitos, estos se agrupan, si el antígenos llega a
circulación general se dará el RIS.

4 de agosto del 2020

Entonces una forma a la que estamos llegando a la parte de la fisiopatología
de lo que es shock séptico, hemos visto si este tipo de antígeno puede llegar
a entrar a nuestra circulación general entonces tenemos el síndrome de
respuesta inflamatorio R.I.S, y una vez que entre el cuerpo en este síndrome
de respuesta inflamatoria obviamente acompañado de un proceso infeccioso
entonces ahí todo se nos va alterar.
El shock séptico en realidad se lo ha terminado viendo que es una como
combinación de varios shock, ¿Cuál es esa combinación? Como el distributivo
“neurogénico” (se acuerdan que les he dicho que cuando se llega complicar
ya no va haber una buena distribución de la circulación de oxigenación,
entonces por eso se llama distributivo, otro es el hipovolémico (también les
he dicho, por esta alteración de un proceso inflamatorio más el proceso
infeccioso hipovolémico como que la volemia también empieza a bajar en mi
paciente por ese también se podría llegar a descompensar y por último el
cardiogénico porque también llegaría alterar como bomba como tal, como
hay una falta de circulación se podría decir, es decir de la cantidad de sangre
adecuada, entonces también a nivel del corazón ya no va tener una buena
respuesta para poder distribuir se podría decir, entonces es porque mi
bomba no está recibiendo una circulación adecuada por la volemia que esta
igual disminuida.
¿Cuál es el mecanismo de base? Sería una hipoxia de los tejidos, ósea hay
una falta de oxigenación (no sé si se acuerdan que al principio les puse unas
fotos de intestino, les he dicho que ese era un caso mío que yo opere a ese
paciente, claro ejemplo que este paciente cuando ya entro a un shock
séptico, ya han visto como estaba esa circulación de esa asa intestinal, no
estaba con una circulación acorde, porque ya la descompensación que vemos
que se da en un proceso séptico, después empieza a dar una falta de oxígeno
a nivel de los tejidos. El mecanismo adaptador a que se refiere esto que
nuestro cuerpo siempre trata de compensar, trata de ayudar un poco para
ver como mejorar el estado en el cual esta nuestro paciente, entonces sería
que este mecanismo adaptador aumenta la liberación de oxígeno, hay una
activación de todos los procesos de anaerobiosis para eso necesitamos una
energía mayor entonces ahí cada vez mi demanda de oxigeno está más
disminuida, es decir mis tejidos cada vez tienen necesidad de oxigeno pero
como yo se ha ido agotando yo ya no voy a poder soportar se podría decir.
Vemos a nivel vascular que suceden alteraciones a nivel cardiaco, hay un
aumento de volumen minuto, hay una disminución de la resistencia vascular
periférica, todas estas alteraciones se van ver en una persona cuando está
entrando en un proceso séptico por causa de una infección.
Seguimos viendo que sucede, existe una vasodilatación arterial aumentada y
un aumento de la permeabilidad vascular, ustedes saben que en nuestro
cuerpo tenemos barreras por decir así, pero si esta se hace permeable
fácilmente todo va a empezar ya a pasar y eso no me conviene, eso es lo que
generalmente sucede, hay una disminución de la resistencia vascular
periférica, hay un aumento de la perdida de fluido intravascular, como hay un
aumento de la permeabilidad por lo tanto se perderá fluido, es como que si
dejara una ventana abierta y la hipovolemia provoca una reducida recarga, es
decir que mi corazón cada vez va tener menos cantidad de sangre para poder
ir circulando a nuestros órganos vitales, primero nuestros tejidos después a
nuestros órganos vitales, se acuerdan que les dije que tratan de quitar a
nuestros tejidos para llevar a nuestros órganos vitales, pero cuando esto
disminuye tanto ya ni nuestros órganos vitales reciben buena circulación y
ahí nuestro paciente entra en un estado de shock y podría fallecer.
Generalmente los glóbulos blancos son los encargados de las defensas,
imagínense un proceso infeccioso en cualquier lugar del cuerpo, entonces
empiezan a activarse los glóbulos blancos, entonces los neutrófilos van a
entrar a la circulación, nuestros tejidos liberan ciertas enzimas proteolíticas
radicales de O2 pero cada vez más disminuidas. Las células endoteliales van a
estar ya dañadas por esta agresión las plaquetas van a tratar de ser como un
tapón para poder ayudar a mejorar el estado de dichas células, además estas
plaquetas van a liberar ciertas sustancias para que se forma dicho tapón, lo
cual hará que se formen trombos lo que ocasionara una obstrucción.
En otras palabras los neutrófilos en circulación acompañados de las
plaquetas van a provocar a los vasos una obstrucción lo que ocasionara en
nuestro paciente una circulación disminuida y si esta sigue disminuyendo se
va llegar a una falla multiórganica.
Diagnóstico y Cuadro Clínico
Ya les he dicho ustedes por la clínica tienen que llegar a dar un diagnóstico.
Tengo que tener mi foco infeccioso demostrado, tengo que encontrar donde
esta este foco infeccioso, ya para un shock como tal ya debe haber una
respuesta inflamatoria sistémica ya que se refiere eso, mis signos vitales ya
absolutamente todo van a estar alterados, voy a tener una hipotensión, una
presión sistólica de 90 mmHg o disminución más de 40mmHg por debajo de
la presión sistólica habitual, entonces voy a tener esta sintomatología pero
siempre ya les he dicho chicos son muy importantes los antecedentes,
enfermedad actual.
Generalmente se administra vasoconstrictores que puede subir la presión
arterial pero el paciente puede persistir en hipoperfusión y disfunción
orgánica, con este medicamento podemos hacer subir la presión pero ojo no
solo es hacer subir yo tengo que ver como esta esa volemia de su paciente, si
el paciente sigue en hipoperfusión quiere decir que no está llegando la
suficiente cantidad de circulación a los órganos, por eso yo tengo que
mejorar la perfusión con la administración de líquidos y paralelamente le
puedo dar estos vasoconstrictores, yo siempre tengo que buscar y tratar lo
que me está causando la alteración de mi paciente.
Tenemos dos tipos de shock:
Hiperdinámico, caliente o de alto gasto.
Hipodinámico, frío o de bajo grado.
Shock Hiperdinámico: lo que va presentar mi paciente va ser hipotensión,
hiperventilación, alcalosis respiratoria, pulso rápido, hipoxia y un índice
cardiaco alto.
Generalmente lo provoca un proceso séptico, se me llegan a producir
grandes hemorragias, no les estoy diciendo por algún tipo lesión de trauma
directo, ya les he dicho cuando existen estos procesos sépticos empiezan los
vasos a tener problemas en cuanto a la permeabilidad, la permeabilidad va
estar aumentada, entonces podríamos decir que van a ver pequeñas
hemorragias pero como siempre nuestro cuerpo trata de compensar va a
empezar aumentar la trombina en sangre, que son todos esos factores de
coagulación, consumo de factores de coagulación, si tengo mucho factores
de coagulación, muchas plaquetas, va provocar obstrucción de mi circulación,
va provocar trombos, necrosis a nivel de mis tejidos. ¿Qué es el CID? Termina
todo el cuerpo de mi paciente en un cid que es: coagulación intravascular
diseminada, en toda la circulación va empezar a formarse trombo, la causa
siempre un proceso de sepsis por Gram negativo.
Esta CID se puede producir por factores directos o factores indirectos.
Los factores directos son con la acción de la tromboplastina tisular, y la forma
indirecta seria por los virus, los gérmenes Gram negativos por sus
endotoxinas.
Cuando se da este tipo de shock, se da en paciente con neoplasias
diseminadas, en pacientes mujeres por desprendimiento prematuro de la
placenta con pérdida del bebe con estadía en el útero por unos dos a tres
días (he visto casos de pacientitas por lo general del campo que no se hacen
sus controles que han sufrido shock séptico de estas características),
liberación de tromboplastina tisular al compartimiento intravascular lo cual
provocará trombos por ello una circulación disminuida, falla multiórganica y
muerte, infecciones por Gram negativos, accidentes transfuncionales por
mucho que sea el mismo tipo de sangre pueden haber reacción.
Para que yo vea que ya mi paciente está empezando hacer un CID, se
empiezan a distinguirlas petequias, al ver esto me hace pensar que está
habiendo un problema en la coagulación de mi paciente o podemos
encontrar también las famosas equimosis, veo en mi paciente la presencia de
estas sin que él no haya recibido algún tipo de golpe eso me hace pensar que
aquí esta habiendo un problema de circulación; alteraciones pulmonares,
cardiacas y renales también las vamos a ver.
Diagnóstico
Para darme cuenta de que mi paciente esta con problemas en su
coagulación, que exámenes voy a pedir para saber si esta en parámetros
normales por lo general siempre se pide las pruebas de coagulación quienes
son: el tiempo de coagulación, tiempo de protrombina, voy a pedir recuento
de mis plaquetas, tiempo de sangría, cantidad de fibrinógeno,
tromboplastina, todo esto voy a pedir y de acuerdo al resultado que
medicamento pensarían darle a su paciente, anticoagulantes, entonces yo
voy hacer un resumen de todo lo que mi paciente necesitaría.
Tratamiento
Recuperación de la volemia, control de acidosis y del equilibrio
hidroelectrolítico, patogénico es decir cuál ha sido la causa.
Además de la utilización de soluciones tengo que ver lo de la parte de
coagulación con anticoagulantes puedo utilizar la Heparina que
generalmente la heparina se utiliza cuando tengo un paciente internado por
que se utiliza vía endovenosa, se puede utilizar también la Warfarina que es
una forma de vía oral, si mi paciente está muy delicado no va poder recibir
nada por vía oral, se pueden usar algunos antifibrinolíticos pero nosotros
generalmente usamos más la heparina sobre todo cuando mi paciente esta
con vía, nunca colocar intramuscular a un paciente le colocaron y se formó
una equimosis, cuando un paciente esta anti coagulado siempre hay que
tener mucho cuidado en nuestro manejo porque como estamos anti
coagulando cualquier tipo de golpe o inyección que yo le voy a poner para
evitar la equimosis.
Shock Hipodinámico: pueden ser las causas obstrucciones intestinales con
necrosis, pacientes con tercer espacio (se acuerdan que les decía que cuando
yo tengo un proceso inflamatorio en un sector, se acumula ahí líquido, ya no
está circulando entonces va haber problemas en cuanto a la volemia, a eso se
refiere tercer espacio), otra causa es la trombosis mesentérica se refiere la
presencia de trombos múltiples a nivel del mesenterio, esto es fatal,
llamamos así “ha sido un paciente con trombosis mesentérica, van a escuchar
ese diagnóstico a nivel de abdomen cuando el paciente tiene antecedentes
de ser hipertenso, mi paciente tiene antecedentes de tener Poliglobulia o sea
estos pacientes cuando tienen alteraciones en la sangre puede que en un
momento se han formado trombos, se han formado en el mesenterio a nivel
del intestino delgado, como no hay una buena circulación se va a empezar a
necrosar, nosotros cuando hemos entrado ni bien abrimos vemos liquido
hemático, lo que va pasar es una trombosis mesentérica, todo está
necrosado hasta la parte de nuestro intestino; y en las famosas peritonitis
basta con que no haya una circulación en un lugar y este se va necrosar, el
tejido va estar muerto y el tejido muerto me atrae mis mismas bacterias que
van actuar ahí y todo se va a contaminar, la peritonitis se puede dar por una
apendicitis, un apéndice perforado, por estomago perforado, una ulcera,
esos líquidos están en mi cavidad abdominal así de libre, lo que va pasar es
que el paciente se va a contaminar, ese es un tipo de shock Hipodinámico.
Cuadro Clínico
Hipotensión, ya les he dicho si va haber un secuestro de líquidos la volemia
va estar disminuida, voy a tener gasto cardiaco bajo después voy a tener
oliguria, extremidades cianótica y frías y un aumento de mi resistencia
periférica. La causa más frecuente de esto es la hipovolemia.
Diagnóstico
Signos de shock y laboratorialmente buscando signos de infección (siempre
tengo que encontrar mi foco)
Tratamiento
Ya en forma general, tengo que anticiparme a la prevención a que llegue un
proceso más complejo como una sepsis, por ejemplo un paciente se auto
medica toma medicamentos por ejemplo en la apendicitis una vez que se
inicia el proceso de inflamación esta no para aunque tomen antibióticos sigue
el proceso, entonces que ha pasado el paciente ha llegado a perforar esa
apéndice se empieza a darse débito purulento en toda la cavidad abdominal
y por eso todas las veces he operado a en esas condiciones, ahora antes de
que mi paciente entre a un proceso séptico tengo que ver toda la integridad
de mucosa y motilidad intestinal, tengo que cuidarlo haciendo un buen
balance hídrico, controlar los electrolitos, signos vitales, glicemia,
oxigenación y obviamente voy a empezar a darle líquidos obviamente ya
operado, tengo que controlar como está su coagulación, como esta su
función renal y después voy hacer mi selección de antibióticos, le voy a dar
glucocorticoides y apara sostén cardiovascular daremos dopamina,
epinefrina.

05 de agosto del 2020

Shock Neurogenico

Llamado también distributivo porque hay una distribución inapropiada de

volumen.

Y se da cuando hay una falla del sistema Nervioso Autónomo.

Produce la pérdida del tono en la región desnervada produce vasoplejia

(Afección en la que encuentra baja resistencia vascular sistemática que es
secundaria a otras afecciones tales como Anafilaxia, Sepsis, Shock Quirúrgico
y Shock Séptico.) tanto arterial como venosa. Hay vamos a tener una
dificultad en la distribución de la circulación.
Es el único que en el inicio va a presentar Bradicardia y no Taquicardia ya
posterior mente va a compensar y va producir Taquicardia.

Causas para provocar este Shock Séptico. -

_Lesión medular o Cerebral.

_Paciente con Anestesia Regional o un bloqueo del sistema nervioso

autónomo. (Esto ya sería una causa Iatrogénica y esto sería en una gran
lesión.)

Cómo funciona el sentido de nuestras conexiones para que existan ciertas

dificultades en la circulación. - A nivel de SNS.

En el Sistema Nervioso Simpático hay una porción que se llama Dorso Lumbar
Medular Espinal. Cuando a este le llega un Estímulo Cerebral (un punzo en la
mano) provoca que se dé un Reflejo Cardio acelerador y vaso constructor.
Estos estímulos llegan Generalmente al Medula Cervical y torácica.

Pero cuando hay un Bloqueo Farmacológico o Daño Medular va a provocar

una Vasodilatación por tanto un descenso de la precarga dando como
respuesta una Bradicardia.

Dependiendo del nivel y la duración de la desnervacion por el Shock

Neurogenico va a ver:

_Pérdida del control Vasomotor.

_Vasodilatación que expande el lecho venoso.

_Estasis Venosa Periférica. (Es una detención o disminución del flujo venoso
periférico. Ej.- Manos frías o también pueden llegar a estar cianóticas.)
_Llenado Ventricular Inadecuado.

Luego se va a producir una vasodilatación Compensatoria la cual va producir

que la piel de la porción desnevada esté caliente y rosada. Pero la piel de la
región inervada este fría y pálida.

Y ya posteriormente se va a producir hipotensión, Frecuencia cardiaca

acelerada, perdida de calor y oligurias.

Tratamiento. – Inicial.

_Reponer liquido con Soluciones.

_Colocar a la víctima en posición de shock.

_Mantener al paciente cómodo y caliente.

_Voltear la cabeza de la víctima hacia un lado si no se sospecha de lesión del

cuello. (se recomienda tomar radiografía)

_Se le puede dar algún medicamento para restablecer el tono venoso.

(Noradrenalina)

Shock Cardiaco Compresivo

Es la presencia de disminución de las yugulares en pacientes con

antecedentes de shock hipovolémico o traumático.

¿Qué es el cardiaco Compresivo?

Es el déficit de perfusión producido por falla de la bomba cardiaca causada

por compresión extrínseca.

Causas para Shock Cardiaco compresivo. –

_Neumotórax a Tension.

_Taponamiento Cardiaco.

_Rotura de Diafragma.

Diagnostico. –

Neumotórax. – Casi todo se hace mediante clínica.

_Ausencia de ruidos respiratorios. (puede ser en la ocultación)

_Enfisema subcutáneo. (es un trastorno consistente en la presencia anormal

de aire en el tejido subcutáneo con la consiguiente distensión de partes
blandas)

_Timpanismo a la percusión. (se escucha o se siente un ruido mate y no como

una cavidad hueca)

_Desviación de tráquea. (rayos x)

Taponamiento Cardiaco. -

_Piel pálida, fría y sudoroso.

_Oliguria.

_Taquicardia e hipotensión.

_Ruidos cardiacos velados.

_Radiografía de Botellón de Agua.

Regularmente en un taponamiento cardiaco se ve la TRIADA DE BECK.

_Hipotensión Arterial.
_Hipertensión Venosa Central.

_Ruido Cardiaco Distantes.

Rotura de diafragma. –

_Desplazamiento de las vísceras abdominales a la cavidad torácica.

(radiografía)

11 de agosto del 2020

TRATMIENTO

 Administración de líquidos (tratamiento inicial)

 Neumotórax: (presencia de aire en el espacio pleural): colocación de
sello pleural (drenaje del aire del espacio pleural, mediante un tubo
que se colocara en el tórax en lado afectado para evacuar o drenar el
aire que está comprimiendo).
TODO LO QUE

 Taponamiento cardiaco: por una periocardiocentesis (tratamiento de

TERMINA:

SENTSIS: PUNSION

Urgencia); se coloca una aguja por debajo del apéndice xifoides; por lo ECTOMIA: EXTIRPACION

menos unos 50 ml de sangre acumulada alrededor del corazón

 Rotura de diafragma: (CIRUGIA)

Los tres son procedimientos invasivos quirúrgicos.

SHOCK CARDIOGENICO.- se da por dos formas (defectos congénitos o por

traumas) el problema será netamente en el corazón.

Pueden a ver anomalías valvulares, enfermedades de las arterias coronarias

hasta miocardiopatías arrítmicas.
Por traumatismo: puede haber daño al miocardio y daño a las válvulas
cardiacas o arterias coronarias (rara vez el px puede salir vivo)

Diagnostico

 Piel pálida y fría

 Oliguria
 Pulso rápido
 Hipotensión
 Signos de disfunción ventricular.

Tratamiento:

 Oxigeno por mascara.

 Corrección quirúrgica de las lesiones (solo se estabiliza de emergencia
y debemos derivar a especialista).
 Administración de bloqueadores beta para el miocardio.
 Asegurar el riego sanguíneo coronario.

SHOCK CARDIACO OBSTRUCTIVO.- (por presencia de trombos)

 Embolia pulmonar (TEB: trombo embolia pulmonar)

 Hemopericardio
 Neumopericardio (presencia de obstrucción con burbujas de aires o
hemos en sangre)
 Disfunción cardiaca derecha por ventilación mecánica inadecuada.

Tratamiento

 Eliminar la causa (trombos)

  Para IC.- fármacos inotrópicos, diuréticos,
 Anticoagulantes.- para tratar la enfermedad pulmonar vascular

SHOCK DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

La falla se da en la síntesis de los glucocorticoides y mineralocorticiodes en

pacientes críticos.

La supresión brusca de glucocorticos es la causa más frecuente en px en UTI.

(Cuando un px toma crónicamente algún tipo de corticoide, no se debe quitar

bruscamente el tratamiento)

Diagnostico

 Px hipotenso/ hipotensión ortos tatica o shock profundo

 Trastornos hidroeléctricos (hiperpotacemia, hiponatremia
especialmente en shock persistente).
 Nauseas, vómitos, diarrea
 En hemograma se observa eosinofilia
 Hipoglicemia sin causa aparente

Tratamiento

 Dexamentazona 2mgE.V. /12hr., O 60mg de hidrocortisona cada 8 hr.

 Exapacion (aumento de líquidos) de dextrosa al 5% y solfis.
 Para evitar el shock por insuficiencia suprarrenal, en todo px tratado
crónicamente con corticoides se debe duplicar la dosis antes de una
cirugía mayor.
SHOCK ANAFILACTICO.- es una consecuencia de una reacción exagera ante
un antígeno. (AINES, CONTRASTESYODADOS, ANTIBIOTICOS, ANESTESICOS
LOCALES, ALIMENTOS). “siempre preguntar si es alérgico a algo”

Para una desencadenacion de este tipo de shock la IgE o no inmunológico

tiene un mecanismo de anafilaxia (mastocitos y basófilos).

El antígeno ingresa al px y se produce IGE y activa a los basófilos circulantes y

mastocitos a nivel tisular, y esto provocara una sensibilidad a nivel de la piel,
respiratorio y a nivel del tracto gastro intestinal.

Diagnostico

 La permeabilidad capilar esta alterada a nivel pulmonar y sistémico.

 Edema intersticial y pulmonar.
 Vasodilatación generalizada con hipotensión y vasoconstricción
coronaria provocando isquemia miocárdica. (Px fallece por paro
cardiaco).
 Contracción de la musculatura lisa de los bronquios y la pared
intestinal (px con bronco espasmos, diarreas, nauseas, vómitos, dolor
abdominal).

Tratamiento

 Se administra un antihistamínico.
 Adrenalina 0.3 a 0.5mg por vía subcutánea, E.V. o intratraqueal.
 Cortico esteroides.
 Hidrocortisona 100 a 200mg c/6 hrs por 24 horas.
 Dexamentasona.
12 de agosto del 2020
QUEMADURAS
Quemaduras.- Conjunto de fenómenos locales y sistémicos por qué no
solamente va a ser localmente la quemadura sino de acuerdo al grado que
veamos la quemadura puede llegar a provocar mayor problema en todo el
organismo, lo cual las quemaduras también provocan deshidratación por eso
hay que tomar en cuenta la volemia del paciente y cuando tengamos un
paciente con quemaduras de gran extensión lo primero que hay que pensar
es administrarle líquidos, las quemaduras van a resultar de la acción de la
temperatura, la electricidad o algunos agentes químicos.
Cuando hablamos de las quemaduras son varios fenómenos que pueden
llegar a provocar este tipo de lesiones lo cual veremos las clasificaciones de
las quemaduras por los grados (1 ,2 ,3, 4) y otras literaturas lo clasifica por
A,B,C,D.
Clasificación.-
Grado 1 o epidérmica= Cicatrizan a los 7 a 10 días generalmente son las
quemaduras por el sol.
Grado 2 o dérmica= En la piel se encuentra la dermis, epidermis, hipodermis
que de acuerdo a las capas vemos el grado, en las cuales ya se encuentra
eritemas, el grado 2 o dérmica se subdivide en 2:
 Superficial a papilar que cicatricen generalmente en 14 dias.
 Profunda o reticular
Grado 3= Destruye toda la dermis en la cual en está quemadura hay un color
blanquecino las cuales las quemaduras de 3 grado ya son candidatas para
recibir injerto ya que es difícil que se pueda regenerar.
Grado 4= Ya llega hasta la parte ósea.
Las quemaduras también se denominan:
Parciales: Las de 1 y 2 grado que de acuerdo a las capas a sido parcialmente
quemada.
Totales: Las de 3 grado las que han agarrado mayor profundidad.

Superficie quemada: Es decir la extensión quemada mientras más extensión

haya tenido la quemadura es mucho más complejo y complicada la
recuperación del paciente
Se calcula la extensión de la quemadura mediante la regla de los 9 en
adultos, la regla de 9 significa que todo habla sumando 9%
 Cabeza 4.5% = 9%
 Tórax 9% = 18%
 Miembros superiores 4.5% =9%
 Miembros inferiores 9%=18%
 Región genital 1%
Siempre hay que ver la parte anterior y posterior y sumar para que nos de
100%
 Entonces vemos si el paciente sólo se quemó la parte anterior del antebrazo
decimos que el pacientes solo tiene una extensión de quemadura del 4.5% y
la profundidad de acuerdo a lo que vemos , grado 1 no porque solo
clasificaremos a estas por las quemaduras por sol, Así que tiene que ser de
2,3 o 4 grado.
En los niños es distinto por el tamaño lo cual no se aplica la regla del 9%
 Cabeza 9%
 Tórax 18% y 13%
 Miembros superiores 4.5%
 Miembros inferiores 7%
 Glúteos 2.5%
Valorar extensión y profundidad siempre.
Fisiopatología de las quemaduras .- Las quemaduras ya sean por (agua
caliente, fuego) que se dio la quemadura, lo que nosotros vamos a ver va a
ser la lesión celular y dependiendo del grado de la quemadura puede llegar a
un necrosis. Inmediatamente lo que sucede es la liberación de sustancias
vasoactivas en la lesión o sea libera esas sustancias en donde a sido la lesión
produciendo un aumento de la permeabilidad capilar o una pérdida de
liquido y proteína a nivel del líquido intravascular y extravascular, lo cual la
pérdida del líquido intravascular produce un edema siempre y cuando
dependiendo de la profundidad.
Fase temprana de quemadura.- Depende del grado y la profundidad lo cual
habrá una disminución del gasto cardiaco haciendo que el flujo de sangre en
el riñón disminuya por eso lo primero en un paciente quemado dependiendo
siempre la profundidad, es administrarle soluciones.
El gasto cardiaco también provoca una disminución en el volumen sanguíneo
provocando alteración en el riñón por la falta de líquidos hay que ver cómo
está orinando el paciente, cuidando siempre los órganos vitales.
El hematocrito se eleva porque cuando uno pierde líquidos hay una
deshidratación la cual provoca que los factores estén concentrados, por lo
cual hay que mejorar la volemia para volver a hacer un nuevo hematocrito.
Transtornos de la función pulmonar.- Si hay lesiones a nivel del tórax se
provocan las escaras constructivas(como una costra que provoca
compresión) las cuales son como un necrosis de la piel, si las quemaduras son
muy profundas y extensas.
Además que se da un hipovolemia por la perdida del líquido por la
quemadura de las capas de la piel, puede haber una hiperventilación y si el
paciente está hiperventilando pierde mucho dióxido de carbono y por lo
tanto puede haber una alcalosis y se sigue no para con la alcalosis lo cual el
cuerpo trata de compensar (Hay muchas bases entonces se aumentarán los
ácidos haciendo un desequilibrio total) terminando en una acidosis
compensatoria.
Alteración básica del sistema coagulación.- Hay una lesión térmica por la que
madura produciendo una oclusión de vasos por microtrombos (a habido una
gran temperatura provocando esto) empieza a parecer pequeños trombos,
se produce una isquemia dérmica, isquemia significa que no hay una buena
circulación, teniendo una falta de adherencia de leucocitos los cuales los
glóbulos blancos nos ayudan para que haya una buena cicatrización.
Tracto gastrointestinal.- Si tenemos un 25% de superficie quemada puede
afectar con un ilio intestinal, lo cual nos hace pensar que las quemaduras no
sólo afectan en la piel sino también a nivel de la parte intestinal, abdominal
ahora si existe un isquemia local de 3 a 5 horas después de la quemadura
puede provocarse las famosas úlceras de curling( Son las clásicas que se
presentan en pacientes quemados sobre todo se dan a nivel del estómago y
son las úlceras por estrés debido a lo que a sucedido en el cuerpo del
paciente)
Trastornos neurológicos.- Se puede dar dependiendo la agresividad de la
quemadura y, puede presentar el paciente desorientación, obnuvilación,
infección causando convulsiones generalmente se dan cuando no se atendido
a tiempo.
18 de agosto del 2020
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS:
Son las complicaciones que se dan debido a una quemadura, si las
quemaduras son graves pueden llegar a provocar desorientación,
obnubilación y en quemaduras muy graves pueden llegar a provocar
infecciones por las cuales el Px puede llegar a convulsiónar.
Cuando tengo que evaluar a un paciente quemado tengo que hacer ABCDE
para evaluar el el trauma, las quemaduras son considerados traumas
secundarias provocados por las lesiones que presentan, ya sea la
quemadura por fuego o agua por lo cual es importante la valoración
neurológica.
Si mi paciente está desorientado que no está teniendo una buena
oxigenación, por lo cual puede haber una complicación por la quemadura
que presente el Px.
Si si es una quemadura muy extensa puede llegar a provocar una
deshidratación grave, luego puede llegar a sufrir shock el Px. Es muy
importante cuidar a un paciente quemado ya que los consideramos
desprotegidos.
Porque presenta UNA DESTRUCCIÓN DE LA BARRERA MECÁNICA QUE ES LA
Piel, por lo cual el paciente es susceptible a sufrir infecciones porque el Px
presenta DEPRESIÓN DE LA RESPUESTA CELULAR INMUNITARIA.
CLASIFICACIÓN DE FORTUNA BENAIM:
SUPERFICIAL TIPO A: GRADO I ( dolor intenso, eritema y ampollas)
quemadura por sol ☀ solo algunas personas presentan flictemas.
Las quemaduras de sol ☀ son considerados Grado I.
INTERMEDIA AB: GRADO II ( HIPOALGESIA= mientras más profundas sean
las quemaduras llegan a lesionar los nervios por lo cual los Px no sienten el
dolor)
superficie algo anémica tipo AB
PROFUNDA B: Aquí hay una analgesia total porque ha llegado a necrosar,
superficie anémica o pigmentada, escara dura.
SUPERFICIE CORPORAL:
REGLA DE NUEVE: Superficie corporal quemada
PALMA DE LA MANO 1%: Extensión de las quemaduras hayque calcular en
la palma del paciente e ir sumando 1 % y ahí ver cuanto % de extensión
quemado tiene el paciente.
PROFUNDIZACIÓN:
Existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesionadas que se
denomina zonas de Jackson que son:
ZONA DE HIPEREMIA GRADO I: superficial con quemaduras no profundas
ZONA DE ESTASIS GRADO II: La quemadura es profunda y provoca
enlentecimiento de la circulación.
ZONA DE NECROSIS GRADO III: Es profunda y llega a necrosarse.
RAZONES PARA QUE LAS HERIDAS NO EPITELICEN: EN LOS PACIENTES
QUEMADOS ES MUY IMPORTANTE QUE VUELVA A ReGENARSE LA PIEL
completamente y hayque cuidar al Px de:
INFECCIONES
TRANSPORTE INADECUADO DE 02: TENGO QUE TENER UNA BUENA
Circulación en los pacientes hay que limpiarlo
FALTA DE APORTE NUTRICIONAL ADECUADO: La alimentación es muy
importante para nuestros Px para que cicatrisen correctamente.
VALORACIÓN Y MANEJO INICIAL:
SINGNOS FÍSICOS PONDERABLES: Temperatura, llenado capilar en el Px
quemado hay que ir controlando. Y también revisar los signos vitales pulso,
Fc, PA y Glassgow.
REALIZAR EXÁMEN FÍSICO COMPLETO: Preguntar como sucedió el trauma,
buscar traumas asociados a lo que le haya pasado al Px.
BUSCAR SIGNOS DE QUEMADURAS POR INHALACIÓN: Es muy importante
buscar signos por quemaduras por inhalación, tos, esputo carbónico
produce irritación lo cual va a producir edema y Px no va poder respirar,
disnea, estribor, laríngeo
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
 Quemaduras por electricidad o por rayo : si se tiene que internar sin
graves este tipo de quemaduras.
 Quemaduras con falla de un órgano: si se tiene que internar si
presenta complicaciones
 Quemaduras por inhalación: si tengo que internarlo para que no
complique y si se complica mucho hay que intubar.
 Quemaduras oculares: no dar antiinflamatorios en gotas en vez
mejorar lo puede quemar, lo puedo ocluir con un parche y luego
derivar al oculista. Y internarlo.
 Quemaduras profundas más del 10 % o superficies más del 20%: se
debe de internar.
MANEJO INICIAL:
EVALUACIÓN PRIMARIA: Es la más crucial tenemos que evaluar con ABCDE
A= vía aérea hay qué permeabilizar la vía aérea B= ventilación C=
circulación D= deterioro se evalúa con la escala de Glassgow E= exposición.
EVALUACIÓN SECUNDARIA: hacer historia clínica un mayor examen físico
completo, manejo básico inicial, A vía área permeable B ventilación
pulmonar C circulación ADM. 2 sol
Hay que pasarles líquidos al paciente quemado, con quemaduras de 30 %
superficies 0 15%profundas con este tipo hay que hacer control de su
diuresis.
Presión venosa central, sonda vesical, sonda nasoyeyunal y nasogastrica
dependiendo de de que voy a tener un Px inconciente.
LÍQUIDOS ENDOVENOSOS:
 Ringer lactato 4cc/kg/% de superficie quemada. Por encima del 50%
se calcula sobre esa cifra.
 Se da la mitad las primeras 8 horas y la otra mitad las siguientes
horas.
 La diuresis debe ser coma en niños de 1 - 2 cc sobre kg y adultos 40 80
cc /hora, lactantes debe incluirse líquidos de glucosa.
ÓRDENES MÉDICAS INICIALES:
Antes de dar un medicamento el primer paso es la vía de administración
VÍA ORAL dependiendo del estado del Px, si esta bien la vía permeable le
doy líquidos nomas, no de golpe, ADMINISTRAR LÍQUIDOS CON
ELECTROLÍTOS ES IMPORTANTE, RINGER LACTATO, SOLUCION
FISIOLÓGICA, también poner la VACUNA ANITETANICA y puede llegar a
hacer infección.
Protector gástrico, por el estrés pueden existir problemas como úlceras,
por eso es mejor ponerles ANALGÉSICOS, MORFINA O DEMEROL.
UTILIZAMOS INCORRECTAMENTE LOS ANTIBIÓTICOS, VOY A UTILIZAR
CUANDO EL PACIENTE VENGA Y YA HAYA MANIPULADO LA
QUEMADURA, LOS QUE LO CUBREN CON CAFÉ O PASTA DENTAL, TENGO
QUE HACER UNA LIMPIEZA QUIRÚRGICA, LUEGO RECIÉN DAR
 ANTIBIOTICOS CUANDO HAY CONTAMINACIÓN SEVERA DE LA
QUEMADURA, INFECCION PREEXISTENTE RECIÉN.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO:
EN QUEMADURAS PROFUNDAS MAYOR AL 2% de la superficie quemada,
QUEMADURA PARCIAL MAYOR 15% EN ADULTOS Y 10% EN NIÑOS,
QUEMADURAS EN CARA TENER CUIDADO POR LA VÍA AÉREA , MANOS,
PIES O PERINE
PRESENCIA DE LESIONES ELÉCTRICAS, QUÍMICAS O INHALACIÓN
PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS O MENORES A 3 AÑOS, ESTAS
EDADES SON VULNERABLES.
SOSPECHA DE MALOS TRATOS, maltrato infantil.
LESIONES POR INHALACIÓN:
Tener cuidado por la vía aérea es muy IMPORTANTE
Revisar muy bien las quemaduras que presente, exposición al monoxido
de carbono
Intubación precoz, en quemaduras del cuello y cabello y utilizar las
dexametasona 4 o 8 mg siempre revisar antes los riñones es bueno
para mejorar la faringe
Accidente en un espacio cerrado, sospecha de lesión por inhalación,
quemaduras faciales, esputo carbonaceo, estertores, silibilacias
pulmonares. Revisar muy bien adecuadamente.

19 de agosto del 2020

LESIONES POR INHALACIÓN
Pueden existir estas quemaduras a nivel de la cara, o si se tuvo un accidente
en un espacio cerrado son puntos a tomar en cuenta.
Formas de identificar si existe la presencia de carbón e identificar si existió
lesión en la vía aérea:
 Vías aéreas superiores puede darse un edema de mayor intensidad a
las 12 horas, o a veces esto puede ser menos por eso es cuando estos
pacientes sufren estos tipos de lesiones e por ejemplo en espacio
cerrado es mejor internarlo para controlarlo
Se observa mediante una laringoscopia directa para busca depósitos
de carbón, edema de vía aérea.
 Vías áreas inferiores edemas pulmonar y traqueo bronquitis por los
gases nocivos, a nivel interior complicándose esta forma.
Se puede observar bronqueoscopia de fibra óptica buscando depósitos
de carbón en árbol traqueobroqueal. Realizado por personas
capacitadas.

Tratamiento
Si el paciente a aspirado monóxido de carbono y tiene molestias respiratorias
, lo primero que se tiene que pensar:
Dar aporte de oxigeno
Ayudas de ventilatoria se refiere en entubar al paciente para asegurar la vía
aérea esto si el paciente se esta he matizando o pueda existir riesgo de
edema
Lavado bronqueoalveolar para eliminar los detritus, puede estar el paciente
con molestias con tos por acumulación de restos de carbón a nivel bronquial.
Cuidados locales
El tratamiento local en una primera instancia, el éxito para que una
quemadura vaya bien tenga existo no se infecte es la primera curación.
Quemadura de primer grado generalmente por el sol se realiza control
asintomático del dolor ya que es más molestoso por el ardor de la herida.
Quemadura de segundo grado A entre superficial y un poco mas profundo se
realiza lavado con jabón desinfectante, romper las vesículas y aplicar un
agente tópico, para la doctora lo mejor es lavar con agua destilada toda la
aérea lesionada, es mejor dejar las ampollas porque son un protector
biológico que se van secando y así no esta muy expuesta a contaminarse, los
agentes tópicos mas conocidos son quemacuran ya que tiene un anestésico
también solo se utiliza en quemaduras con escaras mas profundas ya que es
desbrindante químico va destruyendo tejido muerto, nitrofurazona no es
desbrindante químico es un antiséptico químico es mejor y se utiliza
empapando en una gasa y aplicando a la herida.
Quemaduras de tercer grado se piensa en hacer una escarectomia e injerto
por las presencia de escaras.
Aplicado por Jamzekovic que decía escindir la escara tangencialmente al
punto de sangrado capilar en los 2 a 7 días , mas rápido abrir los espacios se
hace regeneras mas rápido pero se debe tener cuidado con el sangrado que
se puede ocasionar, ya que puede provocarse un shock con la sangre que va
a perder y con el liquido que ya perdió por la quemadura.
Procedimientos de injerto
Autoinjerto se obtiene de la misma persona, obviamente solo se hace en
quemaduras menos extensas.
Aloinjertos o homoinjerto trasplantes de la misma especie de cadáveres
muertos, donadores.
Xenoinjerto heteroinjerto especies distintas se puede tomar como opción la
piel porcina.
Sustitutos cutáneos
Temporales
 Biológicos se refiere a piel de cadáver porcina y amnios ( placenta no
contaminada, se lava, se la sumerge en un liquido con un antibiótico se
lo guardaba el refrigerador del laboratorio y se utilizaba en el aérea de
la quemadura no muy profunda y los 5 días la piel se regeneraba)
 Sintéticos son de silicona colágeno pero que tienen un costo elevado
Permanentes
Es el injerto que se realiza la paciente en el cual hay que realizar control.
Existe pacientes en que tienen quemaduras donde no todas las quemaduras
son de un solo grado.
Bacteriología de la infección nosocomial del quemado
La piel es una barrera de protección frente as la infección pero si esa
protección se quema se s susceptible a infecciones por eso existe en un
hospital un pabellón especial para quemados.
Conocer la flora habitual del hospital
En el hospital existe mayor contaminación por microorganismos:
Staphilococcus aureus, Streptococcus del grupo A, Pseudomona aeruginosa.
Por eso se debe realizar:
 Cambio del apósito y uso de agentes tópicos
 Controles ambientales: aislamiento del paciente lavado de manos.
 Eliminar todo el tejido desvitalizado
Tratamiento del soporte en las quemaduras
Nutrición de los pacientes tomar en cuentas calorías proteínas orales y
parenterales
En caso el paciente no puede consumir por vía oral.
Terapia fisca y ocupacional
Quemaduras en lugares de flexura por eso se debe inmovilizar al pacientes
Día 1 colocación de los miembros y articulaciones en posición funcional
Día 2 enyesado para prevenir las contracturas soplo de parte de la lesión para
inmovilizar
Día 3 programa de ejercidos activos ya que el paciente nos se estaba
moviendo
Día 4 incluir terapia ocupacional
Complicaciones de la quemaduras
Gastrointestinales íleo ulceras
Cutáneas queloides retracción de la herida cicatriz hipertrófica
Oculares cicatrización corneal, cataratas que se puede terminar en ceguera

Siempre se debe realizar buena curación buen control y después se lo

refiere es el éxito de tratamientos de quemaduras.
En grandes quemaduras solo estabilizarlo ver la volemia y luego referirlo.
20 de agosto del 2020
QUEMADURAS POR CORRIENTE ELECTRICA

Concepto. – Son mucha mas peligrosas por en una forma mas general por la
complicación.
 Lesiones por la corriente eléctrica
 Quemaduras electrotérmicas por la corriente de largo (aun que uno no
este en contacto directo, nos puede llegar a pasar de persona a
persona)
 Quemadura por flama por la ignición de la ropa
Mayor a 40 Voltios la persona puede llegar a Fallecer.
El Primero en ser afectado en una descarga eléctrica son los nervio, Sangre y
vasos sanguíneos, piel, grasa, musculo, tendón, hueso (la electricidad
siempre tendrá una puerta de entrada y una puerta de salida).
El primer Órgano en ser Afectado será el Corazón.
Hay 2 Riesgos:
 Mioglobinuria esta mas se presenta en quemaduras por electricidad.
Produce la Rabdomiólisis (Necrosis Muscular Intensa) y podrá generar
Mioglobina y al viajar por el cuerpo puede provocar daño renal
(Insuficiencia Renal).
 Arritmia Cardiaca siempre afectara a nivel del corazón, siempre es
bueno sacar electrocardiograma para este tipo de quemados.
Estos pacientes estarán dentro de los Criterios de Internación (todo
trauma por lo general se presenta después de las 24hrs y se pedirá los
 exámenes complementarios, pero esto siempre viene acompañado de
su clínica .
Exámenes:
ECG, Rx de Torax (no es tan necesario), Hemograma, Creatinina Sedimento
Urinario (si hay mioglobina se puede encontrar en este), Electrolitos (,
Mujeres fértiles (en personas inconscientes y hay que hacer prueba de
embarazo para saber si pudo afectar al feto).
Tratamiento (Prevención). - El mejor aislante de la Electricidad.
 La madera siempre es buena estar sobre una madera cuando uno
quiere ayudar o arreglar algo en casa.

Tipos de Quemadura:
 Quemadura por Tercer Grado con puerta de salida lo único que se
puede hacer es limpiar y poner “Quemacuran” se adjunta fotos:

Q. por Cable Q. Pueta de salida

Q. por Rayo
Manejo de Herida Complicaciones: Dependerá de la profundidad, si hay
escaras hay que hacer escarectomias, desbridamiento, anestesias. Las
infecciones también dependerán de la profundidad y podría llegar hasta una
Sepsis en este caso hacer uso de antimicrobianos en “UCI”. Puede haber
secuelas o en casos graves llegar a la muerte.
Escarecotomia. - Cuando la quemadura es de buen espesor.
Dermoabrasión. - En lesiones superficiales. (son aparatitos similares a
los de limpieza de piel).
Complicaciones. -
 Neurológicos:
  Déficit inmediato de los nervios periféricos (porque lo primero
que ataca es a los nervios).
 Tardío síndrome polineuritico.
Uso de pomadas. –Antes de hacer uso de pomadas uno tiene que hacer
escarectomia en lesiones graves y al reventar las ampollas sebe lo que es la
piel viva.
Clasificacion en Quemaduras por electricidad:
 Quemaduras A.- Cobertura cutánea con tópicos (pomadas) con
manejo Ambulatorio.
 Quemaduras AB.- Hay que hacer debridamiento mecánico y
enzimatico.
 Quemaduras B.- Escarectomia y aquí ya son candidatos a injerto.

LESIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS

Concepto. - En este tipo de quemaduras hay una liberación de energía

térmica de parte de nosotros
Que agentes pueden provocar estas quemaduras. –
 Ácido Clorhídrico, Sulfúrico, Nítrico.
 Las Bases Hipoclorito de Na, Fenol, Cresol.
 Álcalis fuertes y derivados del petróleo y estos pueden provocar
Necrosis por lique facción.
Y como se puede tratar en un paciente que llegue con este tipo de
quemaduras.
Hay que lavar la herida con abundante agua hasta ver que se retire el agente
y luego secar nunca raspar.
Luego de eso quitar toda la ropa que este con el agente.
Si esto seda por Ingestión hay que evitar el uso de hemeticos (hay que saber
siempre que es lo que injirió para poder hacer el lavado) (en este caso puede
ser que explica la doctora fue un agente que es altamente explosivo). Si le
damos el hemetico podemos provocar mayor quemadura.
Consecuencias.-
Puede haber quemaduras de esófago.
Y el acido puede cerrar esófago y al paciente toda la vida se le tendrá que
hacer dilataciones esofágicas.

LESIONES POR FRIO O CONGELACION

Concepto:
El frio puede llegar a producir quemaduras ya que este provoca
vasoconstricción luego provoca una lesión y este al no circular provocara una
necrosis.
Parámetros Importantes:
 Temperatura.
 Número y calidad de la ropa.
 Duración de la exposición.
 Estado general del paciente.
Tipos de Lesiones:
 Lesiones sin Congelación (FROSTNIP) es una forma Intermedia, Grado
2, Quemadura AB.
Característica. - Dolor palidez y adormecimiento o de la parte del
cuerpo afectada (y si se queda en una mala posición puede ser
reversible).
 Lesión con Congelación (FROSTBITE) a nivel del intracelular se forma
espacios congelados y habrá oclusión microvascular, anoxia y al final
Necrosis.
Clasificación:
 Primer Grado. - Hiperemia, edema sin necrosis.
  Segundo Grado. - Formación de vesícula, hiperemia, edema con
necrosis.
 Tercer Grado. - Necrosis de espeso completo con hemorragias y
flictenas.
 Cuarto Grado. - Necrosis incluyendo musculo y hueso con gangrena.
25 de agosto del 2020
QUEMADURAS:
 1er Grado.- (Hiperemia, Edema sin necrosis).
 2do Grado.- (Formación de vesículas, hiperemia, edema con necrosis).
 3er Grado.- (Necrosis de espesor completo, con hemorragia y
flictenas).
 4to Grado.- (Necrosis, incluyendo musculo y hueso con gangrena).
Tenemos también otro tipo de lesiones por exposición constante al frio pero
húmedo (pie de trinchera o pie de inmersión en frio), esta va a ser típicas en
soldados, marineros y también en pescadores, aquellos que están
sumergidos por mucho tiempo en bajas temperaturas y esto con el tiempo va
a provocar las lesiones siguientes lesiones:
 Hiperemia
 Edema
 Flictemas
 Eritema
 Equimosis
 Ulceraciones
No va a ser siempre a la primera pero con el pasar del tiempo y estando
sumergidos en el frio se irán presentando los casos.
Esto se puede llegar a complicar hasta alcanzar:
 Celulitis
 Linfagitis
 Gangrena
Situaciones hasta de quedarse mucho tiempo en la ducha, también pueden
provocar este tipo de lesiones y más adelantes puede llegar incluso a
infectarse.
Se presenta también otro tipo de casos como: Sabañón o Pernio, que se da
también por la repetida exposición al frio, esto va a presentar:
 Prurito.- (a nivel de ¿?? De las manos o de los pies).
 Lesiones.- Cutáneas (maculas, pápulas o nódulos).
A la exposición al frio va a presentar un aspecto brilloso y edematizado.
Manejo de congelamiento y de lesiones por frio sin congelación.-
Para tratar, lo primero que tenemos que hacer es retirar toda la ropa
húmeda y luego cubrir con mantas calientes (mejorar la temperatura).
Se le puede dar líquidos calientes (para calentarse), si el caso fuera que el Px
estuviera inconsciente, se le debe administrar Soluciones tibias, que va a dar
una destrucción a nivel celular provocando vasoconstricción.
El recalentado es doloroso por lo cual debemos administrarle analgésicos
dependiendo del grado, si el Px llega al hospital congelado e inconsciente, se
le debe proporcionar el calor que requiere y el recalentamiento hará
reaccionar al Px.
También es muy importante monitorizar el corazón en cirugías de corazón, al
paciente le conectan un equipo llamado “Circulación Extracorpórea”, esa
máquina trabajara mientras el corazón este detenido y haya que hacer algún
tratamiento quirúrgico.
Manejo local de la lesión por congelamiento.-
Primeramente se debe evitar los puntos de lesión y luego crear una carpa
alrededor de la misma, el sector descongelado ya está desprotegido y hay
una circulación más débil y que haya que al presionar dicha lesión podemos
llegar a provocar una ulcera, por eso se usan los llamados “Canastillos o
canastones” que se utilizan en el área de traumatología y se con eso se cubre
al paciente y luego recién encima se cubre con tela.
Se debe mantener las vesículas si no están infectadas por 7 a 10 días, si el
área de la lesión no necesita estarse limpiando es mejor mantener a las
vesículas porque el Px estará con más dolor, mientras que si se espera hasta
que se sequen y luego recién se va retirando ese tejido seco y sin dolor, por
eso se pone el termino entre 7 a 10 días.
Los antibióticos no se ponen como protocolo en una quemadura o este tipo
de lesiones, a no ser el caso de q estas áreas estén infectadas, las pomadas si
se aplican porque tienen cierto grado de protección pero a nivel sistémico no
es recomendable administrar antibióticos.
La vacuna antitetánica es muy importante sobre todo por protección porque
sabemos que existen lesiones y hay susceptibilidad de que pueda
contaminarse.
Hipotermia Sistémica.-
Se considera la hipotermia dependiendo del tiempo, las bajas temperaturas,
y así las clasificamos en 3:
 Hipotermia menor.- (Px con temperatura entre 35°C a 32°C).
 Hipotermia moderada.- (Px con temperatura entre 32°C a 30°C).
 Hipotermia severa.- (Px con temperatura por debajo de los 30°C).
Signos de una hipotermia.-
Se debe tomar en cuenta:
 La depresión en el estado de conciencia y la pérdida de un área en un
estado entre moderado y severo, hipotermia significa vasoconstricción
(disminución de circulación).
 Al tacto, el paciente se va a presentar frio y se verá cianótico, por eso
se tiene que tener todo en antecedentes.
 Los signos vitales son variables, no dan mucha alteración al principio
pero de igual manera se los debe de tomar.
Hay quemaduras de diversas formas y por diversos factores, es por eso que
se debe evaluar y tratar de la mejor manera hasta que el Px llegue a
estabilizarse.