Libro Diagnostic o

Diagnóstico y Tratamiento de las
Enfermedades Digestivas
Sociedad Chilena de Gastroenterología

2002
Editores
Dr. Juan Carlos Weitz V.
Dr. Zoltán Berger F.
Dr. Samuel Sabah T
Dr. Hugo Silva C
1
Registro de propiedad intelectual:
ISBN:

El Trovador 4280 Oficina 909, Las Condes.
Teléfono: (56 2) 3425004
Fax: (56 2) 3425005
E-mail: schgastr@netline.cl
Página web: www.socgastro.cl
Producción:
María Cristina Illanes

220 6810 - 212 6384 - (09) 225 1534
Tiraje de 2.500 ejemplares
IMPRESO EN SANTIAGO DE CHILE

Octubre 2002
Derechos Reservados/Prohibida su reproducción
2
DIRECTORIOS
SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA
Presidente : Juan Carlos Weitz Vattuone

Vicepresidente : Claudio Navarrete García
Past-Presidente : Juan Carlos Glasinovic Radic
Tesorera : María de los Angeles Gatica Ureta
Secretaria Gral. : Marcela Miranda Corvalán
Directores : Marco Arrese Jiménez Carlos Barrientos Cabezas

Zoltán Berger Fleiszig Sergio Carvajal Cabrera
Raúl Correa Velasco Sylvia Cruchet Cabrera
René Estay Gutiérrez Eduardo Maiza Rodríguez
Juan Francisco Miquel Poblete Patricio Ortiz Ruiz
Andrés Palacios Angelini Jaime Poniachik Teller
ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA
Presidente : Eduardo Maiza Rodríguez

Vicepresidente : Roberto Nazal Sabaj
Past-Presidente : Ricardo Santander Duch
Directores : Viviana Albornoz Castillo Alex Chadud Manzano

Nelly Espinosa Pizarro René Estay Gutiérrez
Jaime Lubascher Correa Andrés Palacios Angelini
Cristian Pimentel Seballos Sergio Rubel Cohen
Samuel Sabah Telias Roque Sáenz Fuenzalida
Alfonso Sandoval Medina Jorge Valenzuela Escobar
ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA
Presidente : Marco Arrese Jiménez

Vicepresidente : Jaime Poniachik Teller
Past-Presidente : Francisco Fuster Saldías
Directores : María de los Angeles Gatica Ureta Fernando Gómez Letelier

Mónica González Yáñez María Isabel Jirón Vargas
Marcela Miranda Corvalán Danny Oksenberg Reisberg
Rosa María Pérez Ayuso Mónica Zaror Zaror
3
4
ÍNDICE
Prólogo
Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 9
Dolor abdominal
Dr. Carlos Defilippi Caffri ........................................................ 11
Diarrea aguda
Dr. Gonzalo Ossa Abel ............................................................. 16
Diarrea crónica
Dr. Renato Palma Cataldo ....................................................... 22
Hemorragia digestiva alta
Dr. Ling Vargas Tank ................................................................ 29
Hemorragia digestiva baja
Dr. Roque Sáenz Fuenzalida .................................................... 36
Embarazo y aparato digestivo
Drs. Jaime Lubascher Correa y Humberto Reyes Budelovsky.. 45
Inmunocompromiso y aparato digestivo
Dr. Ricardo Estela Petit ........................................................... 55
Reflujo gastroesofágico
Dr. Juan Carlos Glasinovic Radic ........................................... 63
Cáncer de esófago
Dr. Italo Braghetto Miranda .................................................... 72
Infección por Helicobacter pylori
Dr. Antonio Rollán Rodríguez ................................................. 79
Gastritis
Dr. Jorge Valenzuela Escobar .................................................. 91
Úlcera gastroduodenal
Dr. Antonio Morales Barría ..................................................... 96
Cáncer gástrico
Dr. Fernando Fluxá García ..................................................... 103
Enfermedad celíaca
Dra. Sylvia Alegría Quevedo ................................................... 109
5
ÍNDICE
Parasitosis intestinales
Trastorno digestivo funcional
Dra. Ana María Madrid Silva .................................................. 122
Diarrea asociada a antibióticos
Dr. Sergio Carvajal Cabrera .................................................... 129
Constipación
Dr. Samuel Sabah Telias .......................................................... 134
Isquemia mesentérica
Dr. Alex Navarro Reveco .......................................................... 141
Enfermedad inflamatoria intestinal
Dr. Robinson González Donoso ............................................... 148
Pólipos colónicos
Dr. Eduardo Maiza Rodríguez ................................................. 155
Cáncer de colon y recto
Dr. Christian Jensen Benítez .................................................... 162
Colestasis
Drs. Marco Arrese Jiménez y Patricio Ibáñez Lazo ................. 170
Hepatitis virales
Dr. Humberto Ibarra Vargas .................................................... 178
Hepatitis crónica
Dr. Javier Brahm Barril ............................................................ 183
Hígado graso no alcohólico
Dr. Jaime Poniachik Teller ....................................................... 189
Daño hepático crónico
Dr. Hugo Silva Calcagni .......................................................... 194
Complicaciones del daño hepático crónico
Dra. Rosa M. Pérez Ayuso ........................................................ 199
Hígado y drogas
Dr. Juan Ramón Soto Henríquez .............................................. 217
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ÍNDICE
Enfermedades metabólicas del hígado

Dr. Rodrigo Zapata Larraín ..................................................... 223
Insuficiencia hepática aguda
Dr. Alejandro Soza Ried ........................................................... 244
Tumores hepáticos
Dr. Francisco Fuster Saldías ................................................... 251
Litiasis biliar y sus complicaciones

Drs. Pablo Cortés González y Juan F. Miquel Poblete ............ 262
Enfermedades no litiásicas de la vía biliar
Dra. María de los Angeles Gatica Ureta ................................. 270
Cáncer de la vesícula biliar
Dr. Xabier de Aretxabala Urquiza ........................................... 277
Pancreatitis aguda
Dr. Ricardo Latorre Martin ...................................................... 284
Pancreatitis crónica
Dr. Zoltán Berger Fleiszig ........................................................ 292
Cáncer de páncreas
Dr. Ricardo Rossi Fernández ................................................... 300
Tabla de prevención de hepatitis virales
Dra. Karen Hola Chamy .......................................................... 310
Tabla de profilaxis de endocarditis bacteriana
Dra. Karen Hola Chamy .......................................................... 313
Sitios web de interés en gastroenterología
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8
PRÓLOGO
La Sociedad Chilena de Gastroenterología ha publicado o patro-

cinado la publicación de varios textos de gran valor para el queha-
cer de sus socios. Así nace hace trece años, la primera edición del
libro de Normas de diagnóstico y tratamiento, que con los años se fue
completando y perfeccionando hasta su última edición en el año 1998.
La idea de realizar una edición completamente renovada fue na-

ciendo en el seno de nuestra sociedad, pero con el tiempo este texto
fue variando y tomó las características de un verdadero manual de la
especialidad, ello por el diseño editorial y la calidad de sus capítu-
los. Al final de este largo recorrido, hemos logrado plasmar esa idea
en estas páginas, que esperamos sea un texto de consulta y contribu-
ya a mejorar nuestro trabajo en beneficio de nuestros pacientes.
Este libro esta dedicado a nuestros socios, a los becarios de la

especialidad e internistas, y cuenta con un formato moderno, de fácil
consulta y con esquemas de gran ayuda para orientarse en las dife-
rentes patologías.
Estamos concientes de sus falencias, que si bien hicimos un gran

esfuerzo por disminuirlas, se podrán subsanar en las ediciones poste-
riores.
Agradezco muy sinceramente a los autores de los temas expuestos,

a los miembros del comité editorial, a nuestra editora Sra. Illanes y a
Laboratorios Andrómaco S.A., quienes apoyaron este proyecto, cola-
borando en su edición y difusión.
Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone

Presidente Sociedad Chilena de Gastroenterología
9
10
DOLOR ABDOMINAL
DR. CARLOS DEFILIPPI CAFFRI
El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su análisis adecuado

permite plantear una hipótesis diagnóstica, la cual en caso necesario,
puede ser confirmada con exámenes complementarios, permitiendo una
adecuada y oportuna acción terapéutica.
La anamnesis debe ser realizada en forma sistemática y exhaustiva,
teniendo siempre en consideración que frente a una patología similar,
un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras que
otro puede permanecer asintomático.
Si bien es importante establecer las características del dolor (urente,
constrictivo, cólico, etc), es necesario atender a la descripción del pa-
ciente, más que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significado
de dolor cólico suele ser variable de un paciente a otro.
En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser útil analizar
por separado el dolor agudo del dolor crónico.
Dolor abdominal agudo
El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor inten-

sidad y una buena estimación de ésta lo constituye la visita a un servi-
cio de urgencia.
Las características del dolor suelen ser más precisas y con frecuencia
su causa es una patología orgánica, constituyendo a veces, una emergen-
cia médica o quirúrgica.
La forma de inicio es también importante: si ésta es brusca deben
sospecharse algunos diagnósticos como la perforación o ruptura de
una víscera (hueca), un cólico biliar o renal, un aneurisma disecante de
la aorta, rotura de un embarazo tubario. En otras condiciones como una
pancreatitis aguda, el tiempo de inicio hasta alcanzar la máxima intensi-
dad es más lento. Este lapso es aún mayor en otros cuadros como una
diverticulitis o una obstrucción intestinal.
Localización
La localización del dolor es un elemento importante para el diagnós-
tico. De acuerdo a su origen embriológico, el dolor puede originarse en
los diferentes segmentos del tubo digestivo, de acuerdo al esquema
siguiente:
11
CARLOS DEFILIPPI C.
Esófago distal
Abdomen Superior
Estómago y duodeno hasta la ampolla de Vater
Duodeno distal
Abdomen Medio Intestino delgado
Intestino grueso hasta el ángulo espénico
Abdomen Bajo Colon distal desde el ángulo espénico al recto
En el siguiente esquema se consigna la localización preferencial de

las patologías más frecuentes causantes de dolor abdominal agudo:
HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO

DERECHO IZQUIERDO
Patología biliar, Úlcera péptica Pancreatitis
Pancreática, Pancreatitis Cólico renal
Cólico renal
FLANCO REGIÓN FLANCO
DERECHO PERIUMBILICAL IZQUIERDO
Cólico renal Obstrucción intestinal Cólico renal
FOSA ILIACA HIPOGASTRIO FOSA ILIACA
DERECHA IZQUIERDA
Apendicitis Pat. anexial Diverticulitis
Pat. anexial Pat. anexial
A continuación se observan las distintas irradiaciones del dolor, lo

que puede ser un elemento útil para orientarse en el diagnóstico:
Dorsal: pancreatitis
Escapular: Cólico biliar
IRRADIACIÓN Izquierda: cólico
renal, pancreatitis
Lumbar
Derecha: cólico biliar,
colecistitis, cólico renal
Pelviana: cólico renal
12
DOLOR ABDOMINAL
Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensi-

fica el dolor, así expuesto en forma simplificada en el diagrama:
Reposo: Cuadros inflamatorios

intrabdominales
Posición sentado: Páncreas
Alivian el dolor
Alimentación: Úlcera péptica
Vómito: Obstrucción intestinal, úlcera péptica
Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales
Agravan el dolor Inspiración: Colecistitis aguda
Alimentación: Obstrucción intestinal, pancreatitis
Examen físico
Es importante efectuar un examen físico completo y en especial un
cuidadoso examen del abdomen, mediante la palpación, determinando
localización de la sensibilidad y presencia de signos de irritación
peritoneal, resistencia muscular y búsqueda de masas sensibles. La
auscultación abdominal es un elemento importante para el diagnóstico.
Debe completarse este examen con tacto rectal o vaginal, de acuerdo a
las características de cuadro clínico.
Con una hipótesis diagnóstica basada en los antecedentes aporta-
dos por la anamnesis y el examen físico, con frecuencia suele ser nece-
sario recurrir al estudio de imágenes. El examen de elección según la
patología que se sospecha se esquematiza en el siguiente cuadro:
Rx. simple de abdomen : Perforación víscera hueca, obstrucción

intestinal.
Ecotomografía abdominal : Patología vesicular, renal y pelviana.
Tomografía axial computada : Diverticulitis, pancreatitis, isquemia
mesentérica.
Ecotomografía - Doppler : Isquemia mesentérica.
El manejo terapéutico es dependiente de la patología.
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CARLOS DEFILIPPI C.
Dolor abdominal crónico
Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general,

desde el punto de vista etiológico, se reconocen dos categorías de
dolor: el de origen orgánico y el dolor funcional, sin embargo, a veces
no es posible establecer netas diferencias entre ambos.
En ocasiones, el dolor abdominal se acompaña de elementos que
claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre,
hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es
más fácil de determinar.
En otros pacientes, no están presentes manifestaciones clínicas
definidas de organicidad, el dolor puede tener carácter continuo o inter-
mitente. Un dolor continuo de carácter orgánico es posible que tenga
su origen en un cáncer de páncreas o de otros órganos, o una
pancreatitis crónica.
En el dolor abdominal crónico intermitente, el diagnóstico suele ser
más complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relación
entre la aparición de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante.
El dolor asociado en los períodos menstruales sugiere una endometriosis,
la asociación con algunos fármacos (barbitúricos) debe hacer pensar
en porfiria.
El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar una
isquemia mesentérica o una pancreatitis crónica, y la presencia de dia-
betes nos orienta hacia una radiculitis.
Las principales causas se resumen de acuerdo a su origen en el
siguiente cuadro:
DIGESTIVO NEUROLÓGICO
Colelitiasis Radiculopatías (Diabetes)
Pancreatitis crónica Compresión nerviosa o radicular
Obstrucción – Pseudo
Obstrucción intestinal
Invaginación intestinal
METABÓLICO/GENÉTICO OTRAS
Porfiria aguda intermitente Enf. de Crohn
Pancreatitis crónica familiar Endometriosis
Anemia de cel. falciformes Isquemia mesentérica
Cetoacidosis diabética Intoxicación plúmbica
Enf. de Addison Ovulación
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DOLOR ABDOMINAL
Dolor crónico funcional

Puede asimilarse básicamente a tres condiciones:
1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caracterís-
ticas propias del síndrome ulceroso, en ausencia de úlcera u otra
patología gastroduodenal. La asociación con la presencia de H.
pylori es dudosa y los resultados de su erradicación son muy varia-
bles.
2. Dolor abdominal asociado a síntomas de tipo funcional, ya sea de
tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o síntomas funcionales
intestinales (Síndrome de intestino irritable u otros).
3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como
dolor funcional de 6 o más meses de duración, escasamente relacio-
nado con la función digestiva.
En general, se ha asociado a un fenómeno denominado hiperalgesia
visceral o por un anormal procesamiento y percepción del dolor a
niveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones de
la esfera psiquiátrica como depresión, ansiedad o trastornos de la per-
sonalidad.
El manejo de estos pacientes está detallado en el capítulo Trastorno
digestivo funcional.
Referencias
1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen.

En Sleisenger-Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia,
Saunders WB. 7a ed 2002, Cap. 4.
2. Klein K, Mellinkoff S. Approach to the patient with abdominal pain. En
Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Lippincott
JB. 2a ed 1995, 600-78.
3. Flamant Y. Sémiologie, étiologie et pieges des douleurs abdominales aiguës.
Rev Pract. 2001; 51: 1642-7.
4. Al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain.
Practitioner 2000; 244: 312-4.
5. Thompson W et al. Functional bowel disorders and functional abdominal
pain. En: The functional gastrointestinal disorders. Durham, NC: Allen
Press 2000; 351-432.
15
DIARREA AGUDA
DR. GONZALO OSSA ABEL
Epidemiología
El síndrome diarreico agudo es un problema de salud pública, tanto

en adultos como en niños, en los primeros es causa de alta morbilidad
e inasistencia laboral. Según datos de la Organización Mundial de la
Salud, esta patología constituye una de las cinco etiologías, que pro-
ducen más de 8 millones de muertes infantiles en los países en desa-
rrollo.
Fisiopatología y patogenia
La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos preparados

farmacéuticos como laxantes, antiácidos que contienen magnesio,
lactulosa, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en
edulcorantes no absorbibles (sorbitol), por nombrar sólo algunas posi-
bilidades. Sin embargo, la causa más importante es la infección por
enteropatógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos.
Puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasión y daño de
la mucosa intestinal por ciertos microorganismos. La toxina puede in-
gresar preformada en el alimento (ciertas cepas de Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama in-
toxicación alimentaria. Otros gérmenes liberan las toxinas luego de
adherirse a la superficie intestinal, sin lesión estructural o mínima infla-
mación, como es el caso de los gérmenes toxigénicos. En cambio, los
enteroinvasores penetran en la mucosa y además pueden producir
toxinas que actúan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce daño
tisular marcado.
A su vez, el organismo posee mecanismos de defensa contra los
enteropatógenos, de los cuales los más importantes son la acidez
gástrica, la motilidad intestinal, la flora intestinal normal, la inmunidad
inespecífica (fagocitaria) y la inmunidad específica (celular y humoral).
Acidez gástrica. La mayoría de los gérmenes que se ingieren, no
llegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gástrica nor-
mal. Por el pH gástrico habitual, se destruyen más del 99% de las
enterobacterias ingeridas. Como prueba de su importancia, se describe
que se requieren 10.000 menos gérmenes, para la infección con
16
DIARRREA AGUDA
V. cholerae, si éstos se ingieren con bicarbonato. El efecto neutralizante

de las comidas hace esta barrera menos eficiente.
Motilidad intestinal. La motilidad intestinal es un mecanismo im-
portante del huésped, para liberarse de enteropatógenos y regular la
distribución de la microflora intestinal. La diarrea en sí misma constitu-
ye una forma de defensa. Se ha comprobado que la administración de
difenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis, aumen-
ta la gravedad y prolonga el curso de la infección. Por ésto, en general,
no debe usarse este tipo de medicación en infecciones entéricas (por ej.
Loperamida)
Flora intestinal normal. En el tubo digestivo hay una flora residen-
te estable, especialmente numerosa en el intestino grueso, constituida
mayoritariamente por anaerobios. Es un factor de protección contra
enteropatógenos por mecanismos como competencia por el sustrato,
elaboración de bacteriocidinas y ocupación de receptores. La adminis-
tración de antibióticos puede debilitarla.
Inmunidad. Como hemos mencionado, en países en desarrollo, las
diarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad pero, a
su vez los adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurre
en los países desarrollados, y sus habitantes frecuentemente enferman
de diarrea infecciosa cuando visitan países del tercer mundo (diarrea de
los viajeros).
Intoxicación alimentaria
En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel de

ciertas cepas de S. aureus (toxina termoestable), que se multiplican en
alimentos contaminados por algún portador, especialmente en postres
de crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa.
El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su inges-
tión puede producir intoxicación colectiva. Otro agente es Clostridium
perfringens, bacilo gram positivo anaerobio esporulado, generalmente
presente en el intestino de los animales, que puede contaminar la carne
de éstos al faenarlos en el matadero. Se forman esporas, que son bas-
tante resistentes al calor y que pueden activarse después de la cocción,
dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede multiplicarse en
el alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en el
intestino delgado, después de la ingestión del germen.
A su vez Bacillus cereus es un bacilo gram positivo, formador de
17
GONZALO OSSA A.
esporas, aerobio a diferencia de C. perfringens. Está ampliamente dis-

tribuido en la naturaleza, incluyendo alimentos vegetales como por ejem-
plo, el arroz. Las esporas pueden sobrevivir a la cocción y pueden
germinar al quedar el arroz a temperatura ambiente, especialmente si
hay calor.
La gastroenteritis producida por estas toxinas es precoz en las
preformadas; en las primeras 6 horas la estafilocócica y la de B. cereus
emetizante (algo más tardía en la diarreogénica). Entre las 6 y las 12 h en
el caso de C. perfringens (producida en realidad in vivo). Tiene dura-
ción sólo de algunas horas, pero puede ser severa. No hay fiebre, ni
mayor dolor abdominal, excepto algunos casos de toxina de C.
perfringens, pero hay un riesgo importante de deshidratación y con-
tracción de volumen.
Diarrea por enteropatógenos
En la epidemiología de los enteropatógenos, tiene gran importancia

la cifra mínima de gérmenes capaz de producir enfermedad, la que se
muestra a continuación: Shigella 10 a 100; Campylobacter 105;
Salmonella 105 a 106; V. cholerae 106; E. coli 108; G. lamblia 10 quistes;
Cryptosporidium 100 ooquistes y Entamoeba histolytica 100 a 200
quistes. El número de gérmenes puede ser menor si hay cierta neutrali-
zación o disminución de jugo gástrico como en el caso de comidas, uso
de antiácidos, gastritis atrófica o gastrectomizados.
Como puede verse, la virulencia de Shigella es mucho mayor que la
de la Salmonella, V. cholerae y E. coli. De esta forma, se puede trans-
mitir fácilmente, por mínima contaminación fecal y pasar por contacto
directo de persona a persona (las manos), por moscas y otros vectores.
De esta manera, puede propagarse rápidamente dentro de una familia o
grupos cerrados, y en cualquier situación de hacinamiento (catástro-
fes, guerras, campos de concentración, etc).
Por esta misma razón, protozoos como Giardia lamblia, Cryptos-
poridium y amebas pueden transmitirse por contacto interpersonal. En
los demás, lo habitual es la transmisión por agua o alimentos. La infec-
ción epidémica es rara, salvo en el cólera y la shigellosis. Sin embargo,
los Calicivirus (Norwalk), característicamente tienden a producir epide-
mias en adultos y niños en edad escolar.
Gérmenes enterotoxigénicos. Incluyen cepas de E. coli diarreogénico,
Vibrio cholerae, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora,
18
DIARRREA AGUDA
Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entéricos. Se

adhieren a la parte alta del intestino delgado, producen enterotoxinas y
en algunos casos inflamación moderada. Hay diarrea acuosa de alto
volumen y moderada frecuencia, sin fiebre o sólo febrículas; acompa-
ñada de escaso dolor abdominal alto. Las deposiciones no contienen
leucocitos fecales ni sangre.
Enteropatógenos invasores. Están representados por Shigella,
Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocolitica
y E. histolytica. Comprometen básicamente el íleon y el intestino grueso.
Las deposiciones son muy seguidas, de pequeño volumen, frecuente-
mente con pujo y tenesmo, a veces con pus y sangre. Generalmente, se
acompaña de fiebre y dolor abdominal importante, difuso o predomi-
nantemente hipogástrico.
En un comienzo la diarrea es acuosa, como ocurre con Shigella y
Campylobacter, cuyas citotoxinas son también enterotóxicas. Clostridium
difficile y E. coli enterohemorrágico (ECEH) se comportan como otros
de este grupo, sin invadir pues actúan sólo por citotoxinas. Por interme-
dio de éstas, ciertas cepas de E. coli pueden actuar a distancia y lesio-
nar el endotelio vascular renal, produciendo el síndrome hemolítico
urémico. Las de Shigella pueden también producir daño neurológico
en niños. Algunos de estos gérmenes pueden provocar síndromes post
infecciosos (Reiter o Guillain Barré). Algunas salmonellas, especialmente
S. tiphy y al igual que Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir los
linfáticos regionales y eventualmente provocar bacteremia. A ellos se
agrega Listeria monocitogenes, bacilo gram positivo que ingresa por el
tubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis.
Diarrea por antibióticos. En más de un 80% de los casos parece
deberse a supresión de la flora colónica que normalmente convierte
polisacáridos no digeridos en ácidos grasos absorbibles, lo que produ-
ce diarrea osmótica. En una minoría se debe al sobrecrecimiento de
C. difficile. Esta patología se desarrollará in extenso en el capítulo corres-
pondiente.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas
En presencia de un caso de diarrea, es útil averiguar si se trata de

una infección enterotoxigénica o invasora. Para este efecto, un examen
muy práctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de leucocitos
fecales (se tiñe una gota de deposiciones y se mira al microscopio), que
19
GONZALO OSSA A.
tiene un 20% de falsos negativos. La abundancia de leucocitos es pro-

pia de cuadros enteroinvasores. La actitud terapéutica frente a una
diarrea aguda en la mayoría de los casos es expectante y de apoyo
general, especialmente en relación a la pérdida de volumen y el dolor
abdominal. El paciente debe quedar en reposo, con abundante cantidad
de líquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y bien
sazonados), más agua mineral u otra bebidas que no sean hiperosmóticas.
En algunos casos, en que los vómitos impiden la hidratación, puede ser
necesario usar antieméticos parenterales. Los anticolinérgicos son
inefectivos y pueden ser peligrosos (megacolon tóxico). Los líquidos
deben tomarse en forma frecuente y en volúmenes relativamente pe-
queños por vez, de utilidad son las soluciones hidratantes, ya sea en
forma casera o comercial. Es recomendable suspender la ingestión de
leche, frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana. En casos
graves puede ser necesario hospitalizar al paciente para infusión de
volumen y electrolitos por vía endovenosa.
En la gran mayoría de los casos no es práctico tomar coprocultivos,
que tienen poco rendimiento y cuyo informe no es generalmente opor-
tuno. Sin embargo, deben pedirse en los casos severos o persistentes y
en todo enfermo que se hospitaliza. En estas circunstancias, es muy
importante pedir al laboratorio ampliar la investigación habitual
(Salmonella y Shigella) a otros agentes (Campylobacter, Yersinia, Vibrios
o E. coli enterohemorrágico, según el caso). El examen directo (gram
modificado) para Campylobacter en manos de personal experimentado
es bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar. En cuadros
prolongados y de etiología incierta, deben hacerse exámenes
parasitológicos, y en este caso también solicitar una búsqueda amplia
que incluya coccidios, como Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora,
que necesitan tinciones especiales como el Ziehl Neelsen. En estos
casos, la recto o colonoscopía, que no tienen mayor indicación en los
procesos agudos, puede ser útil para el diagnóstico de amebiasis, coli-
tis pseudomembranosa, TBC, etc.
El uso de antibióticos se justifica en pacientes con fiebre por más de
48 h, en el síndrome disentérico, o en todo caso de evolución severa o
prolongada. El umbral es más bajo en pacientes debilitados o
inmunosuprimidos. Generalmente, se inicia en forma empírica, y el anti-
biótico de elección es la ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 5 días o 750 mg
c/12 h por 3 días.
La prevención incluye el lavado minucioso de frutas y verduras
20
DIARRREA AGUDA
crudas, aseo cuidadoso de las manos después de evacuar el intestino y

antes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtran
y concentran virus y bacterias enteropatógenas), comer las carnes pro-
cesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrágico), y guar-
dar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer algún
tiempo después.
Referencias
1.- Cabello F. Aspectos microbiológicos de las diarreas. Conferencia. Congre-

so de Medicina Interna, Santiago de Chile, 1984.
2.- Reese R, Hrusca J. Gastrointestinal and intraabdominal infections. En Reese
R. and Betts R. eds: A Practical Approach to Infectious Diseases. 4a ed.
Little Brown 1996.
3.- Butterton J, Calderwood S. Acute infectious diarrheal diseases and bacterial
food poisoning. En Fauci AS et al ed: Harrisson’s Principles of Internal
Medicine. Cap. 128, 14a ed. McGraw Hill, 2001.
4.- Rubin R. Enteric Infections. En Dale D. and Federman D. ed: Scientific
American Medicine. CD. Cap 7, section 1, October, 2001.
5.- Parrochia E. Esquemas diagnósticos clínicos: diarreas. Bol Hosp S J de
Dios 1999; 46: 334-5.
6.- Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium
difficile-asociated diarrhea. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-50.
7.- Ossa G. Diarrea infecciosa (infecciones entéricas). Bol Hosp S J de Dios
2000; 47: 205-17.
21
DIARREA CRÓNICA
DR. RENATO PALMA CATALDO
La diarrea crónica en el adulto es una causa muy frecuente de con-

sulta, en Estados Unidos, se calcula una prevalencia entre el 3 y 5%.
Sus causas pueden obedecer a una larga lista de condiciones y los
exámenes para el diagnóstico, disponibles y aplicables, hoy en día,
también suman una lista interminable. Desgraciadamente, no existe aún
un plan de manejo que haya sido sólidamente validado.
En este capítulo seguiremos las recomendaciones propuestas a los
gastroenterólogos por la Asociación Americana de Gastroenterología,
cuidando de poner énfasis en aquellos puntos que son de interés para
el médico no especialista o de atención primaria.
Definición
Diarrea crónica se define como la producción de deposiciones blan-

das o líquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un período
mayor de 4 semanas. Un aumento sólo de la frecuencia (3 o más al día)
pero sin una disminución de la consistencia, no se considera diarrea y
en general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, sí lo
es un aumento de la fluidez de las deposiciones.
El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que a
menudo se usa en los trabajos científicos, tampoco es útil como criterio
clínico: muchos pacientes tienen deposiciones líquidas de menor peso y
otros tienen deposiciones de 300 g o más, de consistencia sólida. Ade-
más, muy rara vez es posible obtener esta medición en la práctica diaria.
La duración mínima de 4 semanas, se ha propuesto porque la mayo-
ría de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas, durando en
general, un período menor.
Incontinencia-diarrea. La mayoría de los pacientes con incontinen-
cia, no la reconocen espontáneamente. Todo enfermo con diarrea cróni-
ca, particularmente si es de edad avanzada, debe ser investigado
dirigidamente en este sentido. De existir este problema, especialmente
con deposiciones de escaso volumen, el paciente debe ser evaluado
por esta patología y no por diarrea.
Intestino irritable. Esta patología presenta como síntomas ejes, el
dolor abdominal crónico asociado a cambios, tanto en la frecuencia
como en la consistencia de las deposiciones. Se tiende a reconocer una
22
DIARREA CRÓNICA
forma predominantemente con diarrea y otra predominantemente con

constipación. (ver capítulo correspondiente).
Etiología
En el nivel socio-económico alto, las causas más frecuentes de dia-

rrea crónica del adulto son: intestino irritable, diarrea post cirugía
(vagotomías, gastrectomías, colecistectomías, resección intestinal), en-
fermedades inflamatorias intestinales, malaabsorción (pancreáticas o in-
testinal), tumores e infecciones crónicas. En los niveles socio-económi-
cos bajos, las infecciones crónicas ocupan uno de los primeros lugares
seguidos de los trastornos funcionales.
Las causas más frecuentes de diarrea crónica en el adulto mayor
son colitis microscópica, colitis colágena, isquemia y tumores. En el
adulto joven en cambio, prevalecen los trastornos funcionales y las
enfermedades inflamatorias intestinales (EII).
Los exámenes diseñados para evaluar daño estructural del tubo
digestivo (endoscopías, radiología e imágenes), han alcanzado un alto
grado de perfeccionamiento, habiendo relegado los exámenes funcio-
nales a centros terciarios (sondeo pancreático con balance graso, prue-
ba de d-xilosa, etc).
El uso racional de esta tecnología, junto a una acuciosa anamnesis
y examen físico nos permitirán acercarnos al diagnóstico en un alto
porcentaje de los pacientes, refiriendo una minoría de ellos a los cen-
tros terciarios.
Historia clínica
Una detallada historia clínica debe incluir los siguientes puntos:

1. Cronología: debe preguntarse: ¿Es el primer episodio o hay antece-
dentes de episodios similares a lo largo de los años?. ¿La evolución
ha sido continua o recurrente?. ¿Hubo diarrea en la infancia?. ¿Se
alterna con períodos de constipación?. ¿El comienzo fue brusco,
sugiriendo un cuadro infeccioso o ha sido lento y gradual?. ¿Pre-
senta diarrea nocturna?. ¿Es preferentemente matinal?.
2. Indagar si hay una historia de exposición a fuentes potencialmente
contaminantes, como viajes al extranjero, a zonas rurales o enferme-
dad simultánea de otros miembros de la familia. También es impor-
tante consultar sobre hábitos y preferencias sexuales.
23
RENATO PALMA C.
3. Consultar sobre las características de las deposiciones. ¿Son volu-

minosas, acuosas o tienen características sugerentes de esteatorrea?,
todo ello indica un origen en el intestino delgado. Por el contrario,
deposiciones de escaso volumen, a veces muy frecuentes, son ca-
racterísticas de patologías de colon izquierdo o recto. En este último
caso se acompañan de dolor, sensación de evacuación incompleta
y pueden tener mucosidades con sangre.
4. Preguntar sobre la ausencia o presencia de incontinencia.
5. Preguntar sobre presencia de dolor abdominal. Este siempre está
presente en los pacientes con enfermedades inflamatorias, intesti-
no irritable e isquemia. El área de referencia del dolor del intestino
delgado es periumbilical y no es raro que se irradie a la región
dorsolumbar. El dolor de colon se ubica preferentemente en el abdo-
men inferior: hipogastrio y/o fosas ilíacas.
6. ¿Pérdida de peso?. Esto debe ser evaluado objetivamente por el
médico. Por regla general, los pacientes con diarrea crónica reducen
la ingesta calórica, lo que condiciona una pérdida moderada de peso.
Pérdidas mayores son habituales en los síndromes de mala- absor-
ción, neoplasias e isquemia intestinal.
7. Síntomas que acompañan al cuadro diarreico. Además del dolor,
pérdida de peso, fiebre y anemia es necesario preguntar por la exis-
tencia de dolores articulares, dolencias oculares, y eritema nodoso,
manifestaciones que suelen acompañar a las EII.
8. Interrogar sobre intervenciones quirúrgicas y radioterapias, y su
relación con el inicio de la diarrea. Antecedentes de otras enferme-
dades como hipertiroidismo, diabetes, vasculitis y enfermedades
del colágeno.
Consumo de alcohol, cafeína y drogas y en general todo nuevo
medicamento. Consumo de antibióticos 4 ó 6 semanas precediendo
a la aparición de la diarrea.
Encuesta dietética sobre todo si ha habido cambios recientes en ella.
Averiguar sobre consumo de leche e hidratos de carbono pobre-
mente absorbibles como son fructosa y sorbitol, presentes en fru-
tas y usados como edulcorantes en productos dietéticos.
9. Dada la alta prevalencia de los trastornos funcionales, es imprescin-
dible consultar sobre algunos aspectos psicosociales que puedan
ser relevantes: relación de los síntomas con el estrés, antecedentes
de eventos psicológicamente significativos que puedan estar en el
inicio de la enfermedad y en su perpetuación.
24
DIARREA CRÓNICA
Examen físico
Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos

que orientan hacia una etiología: úlceras bucales, adenopatías, signos
de hipertiroidismo, disautonomía, masa abdominal, signos de severa
enfermedad aterosclerótica, etc.
Lo más frecuente es que el examen físico mida el impacto que el
síntoma diarrea ha tenido en el sujeto: pérdida de peso, anemia, desnu-
trición, hipovolemia y deshidratación. No debe olvidarse en el examen
físico evaluar la presión del esfínter anal.
Puede que en esta etapa se tenga una hipótesis de alta probabili-
dad, en cuyo caso se procederá directamente a realizar aquellos exáme-
nes que puedan confirmarla o rechazarla.
Lo más frecuente sin embargo, es que no haya hipótesis suficiente-
mente sólida; en ese caso sugerimos solicitar exámenes de acuerdo a la
prevalencia descrita más arriba, para distintos grupos etáreos y socio-
económicos.
Exámenes de laboratorio
A continuación se analizan los principales exámenes disponibles y

su utilidad y rendimiento.
Hematológicos
Los exámenes de rutina tales como hemograma y sedimentación,
perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, no informan sobre proba-
bles etiologías, pero sí miden el impacto que la enfermedad ha tenido en
la economía del sujeto. Sistemáticamente estos exámenes son normales
en los trastornos funcionales.
Los exámenes que tienen una mayor especificidad diagnósticas son:
• PCR elevada que apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria.
• Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular,
indicadores de enfermedad celíaca.
• Anticuerpos pANCA son positivos en más del 80% de los casos de
colitis ulcerosa.
Examen de deposiciones
El examen parasitológico de deposiciones es el test tradicional para
la investigación de quistes, huevos o trofozoítos de parásitos. Se debe
25
RENATO PALMA C.
complementar con la investigación de Isospora, Cryptosporidium y

Microsporidium, que requieren técnicas especiales que deben ser soli-
citadas al laboratorio.
Los cultivos especiales para bacterias y la investigación de virus,
sólo están justificados en sujetos inmunodeprimidos.
En una deposición aislada pueden realizarse otros exámenes que
son simples, de bajo costo y muy útiles cuando sus resultados son
positivos:
• Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamación con daño tisular.

• Tinción de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se correlacionan muy
bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significati-
vas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que el paciente esté ingirien-
do cantidades normales de grasa.
• Medición de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH
menor de 5,5 indica, con altísima probabilidad, malaabsorción de
hidratos de carbono. La reacción de Benedict para sustancias
reductoras dará resultados positivos frente a glucosa, fructosa,
galactosa, maltosa y lactosa.
• La medición de electrolitos fecales y osmolaridad, aunque simple,
no está disponible en nuestro medio.
• Determinación de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnós-
tico de diarrea asociada a antibióticos.
Estas determinaciones están sujetas a errores, siendo el principal, la
falta de conservación a baja temperatura de la muestra y la demora
(mayor de 2 horas) en su procesamiento.
Exámenes endoscópicos
La colonoscopía, incluyendo la ileoscopía terminal cuando es posi-

ble, es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colónica.
Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc.
En muchos casos, la mucosa puede parecer perfectamente normal,
sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas. Sólo de este
modo se puede efectuar el diagnóstico de colitis colágena, microscópi-
ca o linfocítica y otras patologías más raras como amiloidosis y enfer-
medad de Whipple.
La endoscopía digestiva alta es hoy el método de rutina para tomar
26
DIARREA CRÓNICA
biopsias de mucosa duodenal y aspirado de líquido intestinal. Numero-

sas enfermedades pueden ser diagnosticadas a través de la biopsia
duodenal: enfermedad celíaca, linfoma, enfermedad de Crohn, esprúe
asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangec-
tasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium,
Cryptosporidium y hongos.
El aspirado intestinal es sometido a exámenes directos, para buscar
parásitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha
de sobrecrecimiento bacteriano.
Es extremadamente raro que si no se realizan estos dos procedi-
mientos adicionales, la endoscopía alta aporte algún dato útil al diag-
nóstico de diarrea crónica (Anemia perniciosa, síndrome de Zollinger
Ellison).
Las condiciones enumeradas anteriormente, son poco frecuentes
como causa de diarrea crónica. Por ello la endoscopía alta, debería rea-
lizarse sólo para llevar a cabo los dos procedimientos mencionados y
cuando, excluyendo enfermedad de colon e íleon terminal existe fuerte
sospecha de esteatorrea.
En algunos casos de difícil diagnóstico se justifica el estudio me-
diante enteroscopía anterógrada, retrógada o ambas, con la toma de
biopsias correspondientes.
Exámenes radiológicos
Actualmente la enema baritada tiene menos indicaciones, ya que la

colonoscopía, además de la mejor tolerancia, permite tomar biopsias.
La radiología de intestino delgado examina áreas no accesibles a
estudios endoscópicos. Puede revelar un patrón de malaabsorción, en-
fermedad de Crohn, linfoma, divertículos yeyunales, estenosis y zonas
de dilatación que puedan dar origen a estudios adicionales.
Los exámenes radiológicos de colon e intestino delgado son los
que mejor permiten demostrar la presencia de fístulas y estenosis, ade-
más de aclarar la anatomía después de cirugías previas.
Con la tomografía axial (TAC) de abdomen y pelvis, visualizamos el
páncreas, así como adenopatías mesentéricas o retroperitoneales, tu-
mores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatación de asas. Por
ello resulta muy útil en estudio de enfermedades inflamatorias de diver-
sa naturaleza, linfomas y tumores. La presencia de masa palpable o
plastrón debería ser seguida inmediatamente por una TAC.
27
RENATO PALMA C.
La ecotomografía abdominal, en términos generales, aporta la mis-

ma información, pero su sensibilidad es menor y es observador depen-
diente.
Tratamiento
Los tratamientos empíricos están justificados en algunas situacio-

nes como la fuerte sospecha de infección crónica en áreas de nivel socio-
económico bajo, justificando un tratamiento empírico con antibióticos
y Metronidazol.
La intolerancia a hidratos de carbono puede ser estudiada inicial-
mente por dietas con exclusión del azúcar sospechosa (lactosa o
frutosa).
Como tratamientos sintomáticos, ya sea mientras se realizan los
estudios o porque la condición no tiene tratamiento específico. Los
medicamentos más usados son Bismuto y los opiáceos sintéticos como
Loperamida y Difenoxilato.
La colestiramina que actúa inactivando la sales biliares que llegan al
colon, mejora no sólo condiciones de patología de intestino terminal,
sino otras como diarrea post colecistectomía y diversos trastornos mo-
tores con aceleración del tránsito. Una prueba positiva de colestiramina
obliga a verificar el estado estructural del íleon terminal.
En resumen, las causas de diarrea son múltiples y aún en niveles
terciarios quedan enfermos sin ser aclarados.
La historia clínica minuciosa y el examen físico son esenciales y son
el punto de partida para plantear las hipótesis diagnósticas.
Si el médico general tiene acceso expedito a exámenes complemen-
tarios (laboratorio, endoscopías, radiologías o imágenes), puede esta-
blecer el diagnóstico en un alto porcentaje de enfermos. En el caso
contrario, se verá obligado a derivar la mayoría de sus pacientes a los
niveles secundarios y terciarios.
Referencias
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management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461-4.
2.- Fine K, Schiller L. AGA Technical Review on the evaluation and management
of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1464-86.
28
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DR. LING VARGAS TANK
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre

al lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz.
Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de
Urgencia.
El cuadro tiene diversas formas de presentación que varían entre un
sangramiento mínimo, que puede expresarse como anemización cróni-
ca, y una hemorragia “catastrófica” de inicio súbito con hematemesis y
shock. La presentación más habitual incluye hematemesis, melena y/o
hematoquezia.
Atendiendo a diferencias históricas en su tratamiento, la HDA se ha
subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisión
mantiene su validez como expresión de pronóstico por el mayor riesgo
que implica la hemorragia por várices esófago gástricas (VEG).
Enfrentamiento al paciente con HDA

y descompensación hemodinámica
Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debili-

dad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Es frecuente que
presenten hematemesis y/o melena durante la admisión. El enfrenta-
miento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitación y
estabilización, que incluyen la certeza de que se dispone de vía aérea
permeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar me-
cánicamente. Es indispensable reponer volumen a través de vías venosas
gruesas, idealmente periféricas. El hematocrito debe mantenerse sobre
20% en los jóvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopía se
debería realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto de determi-
nar el origen de la hemorragia y de conseguir su detención.
Causas específicas de HDA
Las causas más frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas

pépticas: úlcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis,
gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG,
que fluctúa entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el
18% en nuestra experiencia. En tercer lugar se ubica el síndrome de
29
LING VARGAS T.
Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y por
lesión de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnóstico.
Hemorragias digestivas altas no varicosas
Enfermedad ulcerosa péptica

El sangramiento en la UGD se produce por erosión en los márgenes
del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la úlcera. La
hemorragia tiende a ser más importante, cuando se compromete un vaso
igual o mayor de 2 mm de diámetro y/o cuando la úlcera es subcardial o
de cara posterior de duodeno.
El pronóstico en estos pacientes se establece utilizando elementos
clínicos y endoscópicos. Es más ominoso en pacientes añosos con en-
fermedades concomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia.
La descripción del fondo de la úlcera (Tabla 1), permite diferenciar un
sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso ampu-
tado, un coágulo fijo, o fibrina con o sin impregnación de material
hemático. Aquellos individuos en los que la endoscopía muestra
sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los
casos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso ampu-
tado o un coágulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrágica y 7 a
11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resan-
gramientos fluctúan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%.
El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontánea y no
requieren tratamiento endoscópico. Sólo debería tratarse endoscó-
Tabla 1. Clasificación endoscópica de úlceras pépticas sangrantes

(Forrest modificada por Rosel)
Sangrado Características endoscópicas
Activo I A. Jet arterial visible

B. Rezumante, difuso
Reciente II A. Vaso visible

B. Coágulo pulsátil
C. Fondo oscuro hemático
Ausente III Sin estigmas
30
picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir

por su HDA. Las técnicas más utilizadas en nuestro país, son la inyec-
ción de adrenalina 1: 10.000 y de esclerosantes como la monoetanola-
mina y el polidocanol (1 a 4%). Sólo algunos centros disponen de técni-
cas de calentamiento como el “heater probe” y el “gold probe”. Ambas
técnicas, inyección y calor, tienen rendimientos similares que mejora-
rían combinándolas. La indicación perentoria de corchetes o ligaduras
es excepcional. Recientemente se ha demostrado el favorable impacto
del uso de inhibidores de la bomba de protones en la fase aguda de la
HDA.
Son candidatos a revisión endoscópica, aquellos pacientes en los
que se tiene la evidencia o la sospecha de que están haciendo una
recidiva hemorrágica. Dos tratamientos endoscópicos que fallen orientan
al tratamiento quirúrgico. Es importante tener presente que en algunas
situaciones la alternativa quirúrgica debe ser planteada tempranamente.
Una vez resuelta la HDA debe erradicarse H. pylori y entregar nor-
mas sobre el uso de AINEs para evitar recidivas.
La úlcera de “stress” y la por medicamentos constituyen formas
especiales de daño agudo erosivo/ulceroso del estómago. La patogenia
de la úlcera de “stress” no está aclarada, aunque se sabe que depende
de la hipersecreción de ácido, de la isquemia de la mucosa y de altera-
ciones en la constitución del mucus. La HDA se produce en el contexto
de una falla orgánica múltiple, habitualmente en pacientes graves. La
profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bom-
ba de protones o sucralfato, están limitadas por su costo y por el incre-
mento en las infecciones nosocomiales.
Los medicamentos asociados a HDA son el ácido acetilsalicílico y
los AINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDA
también se asocia a uso de algunos antibióticos como tetraciclina,
clindamicina y doxiciclina, y a KCl. El uso de anticoagulantes juega un
importante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existen
lesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en estos pacien-
tes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidores
de la secreción de ácido.
Síndrome de Mallory Weiss

Los vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago
distal y la HDA se produce cuando la herida del esófago se extiende
hasta plexos arteriales o venosos. Esta forma de HDA se presenta con
31
LING VARGAS T.
más frecuencia en alcohólicos y es más grave en individuos con

hipertensión portal. La gran mayoría de estos desgarros cierran antes
de 48 horas. La endoscopía muestra una ulceración elíptica o lineal a
nivel de la unión esófago gástrica, en relación a una hernia hiatal o por
debajo de la unión esófago gástrica. Sólo el pequeño grupo de pacien-
tes con sangramiento activo o con un vaso amputado evidente son
candidatos a una inyección local de adrenalina (1: 10.000) y de
esclerosante. El tratamiento de tipo térmico debe ser evitado por lo
delgado que es el esófago a ese nivel y está contraindicado en pacien-
tes con VEG. Además se utilizan indistintamente bloqueadores H2,
inhibidores de la bomba de protones o sucralfato.
Angiodisplasia del tracto digestivo alto

La angiodisplasia se conoce también bajo los nombres de malforma-
ción arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es des-
conocido. Los pacientes que sangran por esta patología tienen historia
de anemización crónica o de sangramientos de baja intensidad, con
endoscopías normales que obligan a transfusiones múltiples. Estas le-
siones suelen presentarse también en otras localizaciones, particular-
mente en intestino delgado. El sangramiento masivo es excepcional. El
tratamiento es la escleroterapia o la aplicación local de calor.
Lesión de Dieulafoy
Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epite-
lio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara.
Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo
arterial. El diagnóstico endoscópico es difícil, lo que explica las múlti-
ples endoscopías aparentemente normales a las que habitualmente se
les ha sometido. La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial y
puede parecer un simple mamelón puntiforme. Durante el sangramiento
activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde
un punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera. Se tratan mediante
calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas.
La ligadura elástica parece una buena alternativa de tratamiento, al igual
que el “endoclips”, en caso de disponer de éste y presentar sangramiento
como jet arterial. En la recidiva hemorrágica debería tatuarse la lesión
con tina china y realizar cirugía resectiva.
Otras causas menos frecuentes de HDA son la fístula aorto entérica,
(HDA masiva), la ectasia vascular de antro gástrico (“Watermelon
32
stomach”), la gastropatía hipertensiva, los tumores gástricos, que sue-

len dar sangramiento crónicos y la hemobilia.
Hemorragia digestiva alta por várices esófago gástricas (VEG)
Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que es

producto del daño crónico del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis,
y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por VEG es la
cirrosis hepática por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los
eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuo
cirrótico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis e
hipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se
introdujeran los tratamientos endoscópicos fallecía el 50% después de
la primera hemorragia y el 70% al cabo de un año.
La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta
con compromiso del estado general. La probabilidad de sangrar se
incrementa en pacientes en función C de Child Pugh y en portadores de
várices gruesas. La HDA puede determinar aparición o profundización
de una encefalopatía o de ascitis dependiendo del grado de reserva
hepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las
infecciones en cirróticos.
La gran mayoría de los pacientes que sangran por VEG consultan en
los Servicios de Urgencia. Su reconocimiento depende de la identifica-
ción de elementos clínicos y de algunos parámetros simples de labora-
torio. El pronóstico en la HDA por VEG es incierto y más grave que en
los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incon-
trolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación.
La endoscopía, que debe ser realizada apenas se estabilice el pa-
ciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD,
condiciones más frecuentes en alcohólicos que en población general.
En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que sangra por
várices esofágicas (85%), del que lo hace por várices gástricas (VG) e
identificar el sitio de ruptura de las várices en el 60% de los casos.
Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de que
sangren, después que se ha detenido una hemorragia o en relación con
una hemorragia activa, nos referiremos al sangramiento activo o recien-
temente detenido.
Las terapéuticas pueden agruparse según simplicidad y accesibilidad,
33
LING VARGAS T.
en tratamientos de primera línea: endoscópicos, farmacológicos y balo-

nes; y de segunda línea: TIPS y cirugía.
Los tratamientos endoscópicos son la mejor alternativa terapéutica
en las várices esofágicas (VE) y debería preferirse la ligadura a la
esclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente el
95% de los sangramientos activos, la ligadura es más ventajosa por su
menor incidencia de complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje.
En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se
consigue un control más seguro de la hemorragia que cuando sólo se
observa las várices con o sin sangre fresca en estómago. Una vez
controlada la HDA se procede a la erradicación de VE, lo que se consi-
gue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras.
En el sangramiento por VG se prefiere la inyección endovaricosa de
cianoacrilato, la ligadura no parece segura y está proscrita la esclerosis.
El uso de fármacos en la HDA por VEG es una alternativa terapéuti-
ca válida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscópico.
Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no dis-
ponibles en el país, son efectivas como tratamiento. La somatostatina,
de un elevado costo, es superior a la vasopresina por estar asociada a
una menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justi-
fique el uso de octeótrido en várices sangrantes, aunque se ha intenta-
do validarlo como tratamiento coadyuvante del endoscópico.
El balón de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamiento
de HDA por VEG, su utilización debería estar limitada a los casos en los
que no se logra detener una HDA por técnica endoscópica. El balón
tiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalación. Sus
desventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala toleran-
cia, lo que ha reducido su uso en países desarrollados. Algunas compli-
caciones como la ruptura de esófago, la aspiración y el desplazamiento
pueden ser fatales. El balón permite controlar el 80% de las hemorragias
activas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. En los medios hospita-
larios, en el que no se dispone de fármacos ni endoscopía de urgencia,
el balón, suele ser la única alternativa de tratamiento. En la medicina
privada puede ser un “puente” al TIPS (transyugular intrahepatic
portosystemic shunt), procedimiento radiológico, que permite reducir
la presión portal creando una comunicación porto sistémica que se
introduce a través de la yugular. La técnica es realizada por algunos
radiólogos intervencionistas y tiene un costo que supera los 2.000
dólares. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos
34
activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparición o

profundización de la encefalopatía, sangramientos a peritoneo y oclu-
sión o migración de la prótesis.
La cirugía es una alternativa terapéutica de excepción que puede ir
desde una simple ligadura de várices hasta un trasplante de hígado,
pasando por el “shunt” porto sistémico o la devascularización.
La indicación de ligar várices es más frecuente en hospitales públi-
cos, donde los pacientes pueden ser operados incluso, sin endoscopía
durante los fines de semana.
La indicación de trasplante hepático es excepcional, requiere de un
paciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado.
Referencias
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2001; 129: 1387- 94.
35
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
DR. ROQUE SÁENZ FUENZALIDA
Definición
Hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre originada

distal al ligamento de Treitz.
Aguda: Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere
de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósti-
cos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.
Crónica: Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja
por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico.
El estudio y terapia que con frecuencia son simultáneos, deben ser
eficientes y costo-efectivo, considerando el nivel de complejidad con el
que se cuenta y “a la medida” del paciente.
Las causas de hemorragia digestiva baja (Tabla 1), son muy varia-
das y algunas son más frecuentes en determinados grupos de pacien-
tes, según edad, etnia, antecedentes etc. Son diferentes los
sangramientos de tipo venoso de los arteriales.
El sangramiento diverticular es arterial, indoloro, cesa espontánea-
mente en la mayoría de los casos, puede ser originado en divertículos
de sigmoides y descendente, y también en aquellos proximales en el
colon derecho.
Recientemente se ha considerado al uso de antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs) como causa importante en la génesis del sangra-
miento diverticular.
Las angioectasias, angiodisplasias, son causa frecuente de sangra-
Tabla 1. Causas frecuentes de HDB, con compromiso hemodinámico.

Máxima frecuencia reportada
Divertículos sangrantes 40%

Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias)
Colitis y proctopatía 21%
Neoplasias de Colon 14%
Causas anorectales 10%
De origen alto 11%
Intestino delgado 9%
Frecuencias que varían según la población estudiada.
36
miento en pacientes añosos, portadores de hipertensión arterial,

nefropatías o valvulopatías, que comprometen mayoritariamente el área
cecal y cecoascendente.
Las neoplasias colónicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas,
pueden presentarse con sangramiento agudo o crónico, asociado a
cambio de hábito intestinal, dolor abdominal u otros síntomas como
compromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidad
en la deposición. Las neoplasias en etapas precoces pueden ser asinto-
máticas.
Las lesiones isquémicas en el colon y ocasionalmente en el intesti-
no delgado, pueden presentar durante su evolución sangramiento aso-
ciado a dolor abdominal. Ocurren en pacientes añosos, ateroesclerosos,
asociado al uso de fármacos (estrógenos), valvulopatas, pacientes de-
bilitados, como manifestación de síndrome paraneoplásico o condicio-
nes asociadas a trombofilia. Se pueden asociar a cirugías complejas,
especialmente aquellas sobre grandes vasos (aneurismas) o con circu-
lación extracorpórea (condiciones que se presentan habitualmente en
la estadía de los pacientes en unidades de cuidados intensivos).
El uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, este-
nosis y sangramiento tanto en el tubo digestivo superior como inferior.
Puede ser consecuencia de terapia endoscópica (polipectomías),
secundarias a radiación por neoplasias cervicouterina, prostática, rec-
tal o vesical, produciéndose lesiones actínicas en el intestino expuesto
al área de radiación (delgado, grueso o rectal).
Las colitides inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos (amebiasis,
Citomegalovirus, tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
jejuni, fiebre tifoidea o colitis asociada a uso de antibióticos, etc) o
enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (EII) como la enfermedad
de Crohn o colitis ulcerosa, pueden presentarse con pérdida de sangre
fresca por recto. El paciente refiere síntomas de diarrea y tenesmo rectal
y otros síntomas sistémicos que aparecen más relevantes que el
sangramiento rectal.
Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el Schurg
Strauss pueden significar compromiso de vaso pequeño o mediano,
produciendo en forma secundaria sangramiento.
El divertículo de Meckel y los pólipos juveniles junto con enferme-
dades inflamatorias intestinales idiopáticas o secundarias a la alergia
de la leche de vaca, pueden ser considerados en lactantes y en casos
pediátricos.
37
ROQUE SÁENZ F.
La patología orificial, puede ser causa frecuente de rectorragia (rojo

rutilante) en el momento de la evacuación. Suele ser evidente al papel y
en el excusado. La deposición podría ser de aspecto normal. El examen
proctológico en el consultorio puede ser diagnóstico. Con ocasión de
un sangramiento de origen orificial ante un paciente motivado, se con-
sidera oportuno ofrecer un estudio diagnóstico que puede a la vez ser
preventivo de neoplasias.
No toda hematoquezia es de origen colónico

En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, según
diferentes series, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubo
digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromi-
so hemodinámico. La velocidad y cuantía del sangramiento alto hace
aparecer como hematoquezia, con aumento del N. uréico o hiperbilirru-
binemia. Una sonda nasogástrica (SNG), puede ser de utilidad, la obten-
ción de líquido bilioso claro suele descartar un sangramiento activo alto.
Sangramiento distal al píloro puede aún no ser evidente a la SNG.
En el caso de obtener sangre o coágulos con la SNG o persistencia
razonable de la duda, se practicará un estudio endoscópico alto, el cual
en general, no representa un riesgo mayor o un costo elevado. No se
debe considerar en ningún caso los estudios contrastados con bario en
estos pacientes, ya que invalidan otros estudios diagnósticos de im-
portancia como angiografía y endoscopía.
Clínica y evaluación inicial

El paciente con HDB puede presentarse en situación crítica, no sólo
por su pérdida de sangre, sino por la repercusión en otros órganos de la
anemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurológicas,
renales y pulmonares. Más aún, en pacientes añosos, con anemia cró-
nica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual y
que estaba silente.
La estimación de la pérdida de volemia, puede en forma simple con-
siderarse de más de un 15% si el paciente ingresa sangrando,
taquicárdico, hipotenso sudoroso y polipneico.
En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardíaca en
10 latidos por minuto o hipotensión de 10-20 mmHg al cambio de posi-
ción (ortostatismo), se debe considerar una pérdida de aproximadamen-
te un 10%.
38
En estos casos, el primer paso será instalar una vía venosa gruesa,
obtener muestras para clasificación de grupo, Rh y alertar al banco de
sangre. En ocasiones, puede enviarse muestra suficiente a medicina
nuclear, para realizar un estudio con glóbulos rojos (GR) marcados en el
futuro, con objeto de identificar fuente de sangramiento.
Reponer la volemia y prevenir complicaciones como el infarto agu-
do del miocardio, la falla cardíaca congestiva o el accidente vascular
cerebral. El paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados es-
pecializados o estabilizarlo en el servicio de urgencia.
La reposición de volumen debe ser utilizando soluciones hidroelec-
trolíticas, GR o la mínima transfusión necesaria. Al comenzar el estudio
diagnóstico que suele ser simultáneo con la estabilización, podría utili-
zarse Octeotrido® iv (Somatostatina), que disminuye 15% aproximada-
mente el flujo esplácnico, sin repercusión en otros órganos, y disminu-
ye el sangramiento en casos severos, permitiendo la hemostasia o la
disminución del sangramiento. Se sugieren dosis de 50 ug iv c/8 h o en
bolus horarios.
Al instaurar las medidas iniciales, se realiza una detallada historia,
que incluya magnitud y duración del sangramiento, dolor abdominal,
fiebre, cirugía endoscópica previa, tenesmo rectal, antecedentes de en-
fermedad ulcerosa, EII, radiación del abdomen o pelvis, enfermedades
hepáticas, cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso
los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibióticos.
Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden suge-
rir un infarto miocárdico, asociado a la pérdida hemática y de volumen o
clínica de hipoperfusión en extremidades inferiores. Especialmente en
pacientes mayores o con antecedentes de patología cardiovascular. El
examen cardiovascular debe descartar arritmias o valvulopatías, bus-
car masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplos
abdominales, o signos cutáneos de radiación previa. Es de sumo inte-
rés la inspección anal, tacto rectal y anoscopía que muestren patología
orificial.
Se solicitarán hemograma, electrolitos plasmáticos, N. ureico,
creatinina, estudio de coagulación y tipificación de la sangre como
laboratorio mínimo. Electrocardiograma en mayores de 50 años o con
antecedentes cardíacos.
Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya
que pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considera-
ble. Evaluar hospitalización en unidad de cuidados especializados.
39
ROQUE SÁENZ F.
Diagnóstico
Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial del

sangramiento, debe iniciarse su estudio. La colonoscopía es el examen
de elección, con propósitos diagnósticos y eventualmente terapéuticos.
Preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, lo que se
consigue usando solución de Polietilenglicol (PEG) o Fleet® fosfosoda,
más lavados intestinales, que limpian el colon de coágulos, deposición
y sangre en unas horas. No existe evidencia que la limpieza intestinal
aumente el sangramiento o lo reactive una vez detenido (la sangre en el
lumen suele tener un efecto laxante).
La visualización de sangre fresca o coágulos frescos en una deter-
minada lesión, son diagnósticos. La presencia de una lesión sin estigmas
de sangramiento debe hacer buscar una lesión concomitante proximal.
Puede ser difícil visualizar el colon ante sangramiento persistente o
insuficiente limpieza. Sin embargo, la colonoscopía en esta condición
debe ser minuciosa, con exploración completa que incluya idealmente
el íleon terminal, con lavado-aspirado frecuente para descartar lesiones
vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o coágulos fres-
cos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesión encontra-
da (angiodisplasia, divertículo, pólipo, neoplasia).
Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permite
la toma de muestras para histología y cultivos específicos.
Este abordaje requiere de un endoscopista experimentado, endos-
copio en óptimas condiciones y de canal de aspiración ancho.
En el 69-80% de los casos, la colonoscopía en estas condiciones
identifica el sitio de sangramiento (Vigorous approach de HDB). En
casos de pólipos está indicada su remoción completa que asegura la
hemostasia. Ante un divertículo sangrante, la inyección de solución de
epinefrina en el cuello del divertículo suele ser útil en la hemostasia. Si
se identifica un vaso, se puede aplicar algún método seguro de coagu-
lación (Argón plasma coagulación, Heater probe, coagulación multipolar
o inyección submucosa de etanolamina o alcohol), una endoligadura o
un clip hemostático. Estos son útiles en angiodisplasias o lesiones
actínicas.
Estas terapias locales deben ser aplicadas con precaución para evi-
tar complicaciones, especialmente en el colon derecho.
En los casos de falla diagnóstica de la colonoscopía, el examen puede
repetirse más adelante, con preparación óptima; o efectuar estudios
40
complementarios como la cintigrafía con GR marcados. Técnica que

permite identificar “área de sangramiento”, actual o intermitente con
flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscópico
o angiográfico, y en raras ocasiones la cirugía (eficacia diagnóstica
entre 26 y 72%). Informa también de la ausencia o cese del sangramiento
al momento del examen y en los controles sucesivos.
La angiografía selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal,
alergia al contraste, complicaciones en el sitio de punción etc), debe
considerarse en caso de sangramiento masivo o complemento de estu-
dio cintigráfico positivo. Se requiere de sangramiento activo entre 0,5 y
1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es útil en sospe-
cha de lesiones vasculares o neoplásicas que tienen un patrón vascular
típico. Debe realizarse estudio de tronco celíaco, arteria mesentérica
superior e inferior, incluyendo planos laterales para evaluar la anatomía
arterial.
Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse los
estudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de excelente repre-
sentación del territorio vascular abdominal.
Vía angiográfica puede utilizarse en forma ultraselectiva la inyec-
ción de sustancias vasoactivas para evitar el sangramiento (vasopresina,
somatostatina) o inclusive en casos seleccionados, la embolización se-
lectiva o ultraselectiva de gel (gelfoam) u otros materiales como coágu-
los autólogos. En estos casos, la eficacia diagnóstica de la arteriografía
varía entre el 40 y el 78%. Si el estudio cintigráfico es negativo, con
seguridad lo será la angiografía.
El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientes
con divertículo de Meckel, EII, cuadros de poliposis, neoplasias del
intestino delgado o lesiones vasculares.
Son de utilidad en su diagnóstico los estudios con tecnecio para
Divertículo de Meckel, con glóbulos blancos marcados para EII, la
yeyunoscopía o enteroscopía y los estudios contrastados. Recientemente
se cuenta con la endoscopía sin cables (Capsule endoscopy) o cápsula
endoscópica, que ha demostrado su máxima indicación en casos de hemo-
rragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino delgado.
Rol de la cirugía
Es la solución ante casos certeros como neoplasias demostradas,

hemorragia diverticular que no se ha logrado cohibir con terapia local o
41
ROQUE SÁENZ F.
Evaluación de HDB aguda
1. Estabilización antes de realizar exámenes invasivos.

2. Historia y ex físico exhaustivo, minucioso.
3. Estudios de laboratorio y complementarios.
4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso
hemodinámico.
5. La mayoría de los pacientes detienen su sangramiento espontáneamente.
Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir cirugía.
6. La colonoscopía es superior a la arteriografía en la evaluación de la mayoría de
los pacientes con HDB aguda.
7. El estudio de colon por enema estaría indicado solamente en aquellos lugares
donde no se cuenta con los medios diagnósticos discutidos.
uso de sustancias vasoactivas, angiodisplasias etc. Excepcionalmente,

puede ser útil el estudio con transiluminación de las asas de intestino
delgado o bien el estudio combinado endoscópico-quirúrgico con
transiluminación.
En agudo se prefiere las resecciones económicas con diagnóstico
preciso a la cirugía “a ciegas” de colectomía total o parcial (derecha
para angiodisplasias por ejemplo). Las cirugías amplias se reservan
para casos seleccionados.
A los pacientes con HDB crónica o estudio de anemia, se les sugiere
un estudio colonoscópico completo con intestino preparado, electivo
y una terapia según el resultado.
A continuación se esquematiza la evaluación de un paciente con
HDB y en el diagrama el enfrentamiento entre HDB aguda y crónica.
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42
Diagrama de flujo en hemorragia digestiva baja
HDB
↓
↓
CRÓNICA AGUDA
↓
Sangramiento previo detenido
↓
Evaluación de hemodinamia
Anemia en estudio Estabilización
Historia y Ex. físico
GR a Med. Nuclear
↓ Laboratorio + Clasificación Gr. Rh.
↓
COLONOSCOPÍA TOTAL HOSPITALIZAR SEGÚN
GRAVEDAD. UCI? ↓
↓
Tto específico
SNG - ¿Endoscopía alta?
preparación de colon
Endoscópico o quirúrgico octeotrido iv en bolus
Según hallazgos
↓
COLONOSCOPÍA TOTAL
↓ (puede repetirse según resultado)
↓
SI (–) (+) TTO LOCAL
↓ Inyectoterapia
Terapia térmica-APC
ESTUDIO GR MARCADOS Heater probe etc.
↓ ↓ Endoclips.
SI (-) SI (+) ARTERIOGRAFÍA

↓
ESTUDIO ELECTIVO SI (+)

Nueva Colonoscopía Cirugía
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44
EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO
DR. JAIME LUBASCHER CORREA
DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY
En el caso de las enfermedades digestivas y hepatobiliares que

ocurren en alguna etapa de un embarazo, las preguntas que frecuente-
mente plantea el médico se refieren a si el embarazo modifica o no las
manifestaciones clínicas y del laboratorio que le permiten plantear su
diagnóstico en las pacientes sin embarazo; si puede o no recurrir a la
ayuda de los métodos instrumentales de apoyo diagnóstico; si la tera-
pia farmacológica debe modificarse o limitarse durante el embarazo.
Patología digestiva común en las embarazadas
Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica

Náuseas y vómitos son síntomas comunes en el primer trimestre del
embarazo, con una frecuencia de 60 a 70% de los embarazos. La mayoría
de los casos presentan síntomas leves y no requieren terapia específi-
ca. Se califica como hiperemesis gravídica cuando estos síntomas per-
sisten y progresan, llegando a dificultar la nutrición, la adecuada
hidratación y balance electrolítico de la madre. Otra complicación grave
es la lesión de Mallory Weiss, caracterizada por hematemesis precedida
de vómitos profusos, en la que endoscópicamente se encuentra una
dislaceración de la mucosa esofágica distal. La hospitalización está
indicada cuando exista hipotensión, taquicardia, cetosis, baja de peso
significativa, fatiga muscular y/o algunas anormalidades del laborato-
rio, tales como hipocalemia e hiponatremia. Hasta en 40% de los casos
pueden detectarse leves aumentos de transaminasas y de bilirrubina.
La fisiopatología de este síndrome aún no es bien comprendida; juga-
rían un rol varios factores hormonales, mecánicos y psicológicos. Se
presenta más frecuentemente en pacientes nulíparas, obesas, en emba-
razos múltiples y molares. El manejo convencional ha incluido con bue-
nos resultados: la hidratación parenteral; suplementos de tiamina y
piridoxina; uso de antieméticos comunes como la metoclopramida y
domperidona; apoyo psicológico y si fuera necesaria, nutrición parenteral.
La persistencia de los síntomas puede llevar a un severo compromiso
nutricional, llegando a comprometer la vida de la madre e hijo, es por esto
que se continúa buscando otras terapias más efectivas para enfrentar
los casos más difíciles. Ya se han presentado varias experiencias, con
45
JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.
estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de los

corticoesteroides para frenar los síntomas en casos severos que requi-
rieron hospitalización. Otros hallazgos interesantes han sido el presen-
ciar la rápida mejoría de pacientes con hiperemesis que recibieron
eritromicina por otras causas y la asociación con infección por H. pylori.
Múltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: onda-
sentron, droperidol y difenhidramina, entre otros.
Reflujo gastroesofágico en el embarazo

La enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático es en extre-
mo frecuente en el curso del embarazo. Al menos dos tercios de las
embarazadas sufren de pirosis. Si bien su origen es multifactorial, el
principal factor causal parece ser la disminución de la presión del esfín-
ter esofágico inferior, secundaria al aumento de las hormonas sexuales
femeninas, especialmente la progesterona. Ello, sin perjuicio de los fac-
tores mecánicos que se suman a lo anterior, en la medida que avanza el
embarazo. La sintomatología es la misma que en pacientes no embaraza-
das, siendo raros los casos de presentación atípica o con complicacio-
nes severas del reflujo. Por lo tanto, se reserva el estudio instrumental
para casos muy seleccionados, pudiendo utilizarse con seguridad la
endoscopía, pH metría de 24 horas y manometría. Están contraindicados
el estudio radiológico convencional y la cintigrafía.
En los casos leves o menos sintomáticos suele bastar con la utiliza-
ción de las medidas dietéticas y posturales clásicas asociadas a terapia
farmacológica no sistémica. Durante años ésta fue la única conducta
aceptada y condenó a muchas pacientes a consumir grandes cantida-
des de antiácidos, con malos resultados en muchas de ellas.
En la actualidad, existen suficientes evidencias acerca de la
bioseguridad de fármacos inhibidores de la secreción del ácido gástrico
y los proquinéticos, con tasas de complicaciones obstétricas y malfor-
maciones fetales similares a las de la población general. Existe un gran
número de mujeres embarazadas que han sido tratadas con bloqueadores
H2 de la histamina. Está demostrada la seguridad y efectividad de la
ranitidina, en dosis de 300 mg al día. La famotidina y otros bloqueadores
H2 más recientes, también son efectivos y seguros, pero con menos
casuística publicada. Está contraindicada la cimetidina, por tener efec-
tos antiandrogénicos en el feto.
Los inhibidores de la bomba de protones, al igual que en la pobla-
ción general, han sido de gran ayuda en el manejo de los síntomas del
46
reflujo gastroesofágico en embarazadas refractarias a otras terapias,

significando una rápida respuesta y drástica disminución en la ingesta
de antiácidos. No están descritas complicaciones perinatales en pa-
cientes tratadas con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Los
nuevos inhibidores, tales como lanzoprazol y pantoprazol, si bien pare-
cen ser prometedores en cuanto a eficacia y seguridad, aún no cuentan
con experiencia suficiente en embarazadas.
Como recomendación general y tomando en cuenta la responsabili-
dad médico legal y las aprehensiones propias de las embarazadas, es
razonable proponer un tratamiento escalonado: para síntomas leves a
moderados emplear medidas generales más antiácidos, luego agregar
bloqueadores H2 y, en casos más rebeldes y sintomáticos, utilizar
inhibidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a éstos, fármacos
proquinéticos, si fueran necesarios.
Úlcera péptica
En general, la enfermedad ulcerosa péptica es infrecuente en el cur-
so del embarazo. Ciertamente el reflujo gastroesofágico y la hiperemesis
gravídica son mucho más frecuentes. Pero algunos síntomas son simi-
lares en las tres patologías, como la dispepsia, lo que puede dificultar la
decisión de si juega o no un rol la enfermedad ulcerosa en la sintoma-
tología de la paciente y si debe o no someterse a exámenes diagnósti-
cos endoscópicos.
Si bien no existe contraindicación para realizar endoscopías en las
embarazadas, éstas deben reservarse para casos seleccionados donde
haya un alto índice de sospecha de una enfermedad ulcerosa o sus
complicaciones.
Como ya se explicó anteriormente, no existen contraindicaciones
para utilizar bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba
de protones para tratar en forma adecuada una úlcera péptica. Todo ello
asociado a terapia erradicadora de H. pylori, si corresponde.
Helicobacter pylori
El embarazo se asocia a una serie de cambios en la inmunidad humo-
ral y celular, los que exponen a la embarazada a contraer algunas infec-
ciones por microorganismos. En este contexto se ha comunicado una
mayor susceptibilidad a la infección por H. pylori durante el embarazo.
Además, existen múltiples reportes de pacientes con hiperemesis
gravídica severa que presentaron respuestas terapéuticas dramáticas
47
frente a la terapia antibiótica para erradicar el H. pylori. Las limitaciones

para la utilización de antibióticos en el curso del embarazo, son pocas.
El metronidazol no puede utilizarse en el primer trimestre del embarazo.
En cambio, pueden administrarse sin problemas: amoxicilina, macrólidos
y sales de bismuto.
Constipación y diarrea
La constipación está presente entre el 11 y 40% de las embarazadas.
Su patogenia parece deberse a 2 factores principales: los niveles eleva-
dos de progesterona, que producen una disminución de la actividad de
la musculatura lisa colónica, sumados a la compresión extrínseca del
útero grávido sobre el colon sigmoideo. Otros factores asociados pue-
den ser la ingesta de suplementos de fierro e hidróxido de aluminio,
entre otros. El manejo de este cuadro requiere esencialmente del au-
mento de la fibra dietaria, de la ingesta de líquidos y agentes externos
como el psyllium. Están contraindicados los laxantes que contengan
antroquinonas, cáscara sagrada, aceite de castor y fenolftaleína. La
constipación pertinaz puede complicarse con patología hemorroidal,
impactación fecal y el dolor abdominal y pelviano.
La evaluación y el tratamiento de un cuadro diarreico no difieren del
manejo de mujeres no embarazadas.
Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EII)

La evolución y desenlace final de las pacientes embarazadas con EII
no parecen diferir mayormente de la población general de pacientes con
estas enfermedades. Esto se traduce en la buena respuesta farmacológica
que suelen tener estas pacientes. Muchas drogas han sido utilizadas
con seguridad en el curso del embarazo, entre ellas: sulfasalazina,
mesalazina y otros 5ASA, corticoesteroides e inmunosupresores. En la
mayoría de los casos han permitido disminuir la actividad de la enferme-
dad y alejar la eventual necesidad de su tratamiento quirúrgico. Si se
usa sulfasalazina debe suplementarse con ácido fólico. El parto vaginal
estaría contraindicado en la enfermedad de Crohn, por riesgo de com-
plicaciones perianales.
Las consideraciones terapéuticas son las mismas de la población
general de pacientes con EII. Si una paciente estaba bajo tratamiento
farmacológico eficaz desde antes de embarazarse, no se debe suspen-
der la terapia por haberse constatado un embarazo; por el contrario,
debe estar la enfermedad bien controlada farmacológicamente previo al
48
embarazo para así evitar recaídas intragestación. Evitar usar más de 2 g

de mesalazina. La azatioprina o 6-mercaptopurina, si están bien indica-
das, deben mantenerse. Esta experiencia se desprende de la gran canti-
dad de pacientes trasplantadas (terapia inmunosupresora) que se han
embarazado, sin detectar mayores tasas de malformaciones fetales al
mantener su tratamiento.
Hepatopatías en las embarazadas
El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jóvenes y previamen-

te sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clíni-
cas que conduzcan a diagnosticar una hepatopatía y requieran la aten-
ción de un internista o un gastroenterólogo. Entre las primeras dudas
que debe resolver es si se trata de una hepatopatía crónica que había
pasado desapercibida, o es una enfermedad hepática aguda sobreimpuesta
en un embarazo, o es una hepatopatía dependiente de la gravidez.
Las hepatopatías crónicas suelen provocar esterilidad y no coexis-
ten con embarazos. Ello vale particularmente para la cirrosis alcohólica,
pero es posible que se embaracen pacientes con cirrosis biliar primaria,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crónicas auto-inmu-
nes y aún algunas virales. El embarazo no agrava a una hepatopatía
crónica pre-existente y, a su vez, el pronóstico del embarazo depende
del grado de insuficiencia hepática que tenga la paciente al embarazar-
se.
El cuadro clínico de las hepatopatías agudas sobreimpuestas y su
evolución son similares que en pacientes no-embarazadas. Los recur-
sos para el diagnóstico clínico, de laboratorio e imagenológicos son
también los mismos, excepto la necesidad de evitar los métodos que
empleen radiaciones (aplicando siempre protección sobre el útero grá-
vido) y los métodos invasivos. En cambio, es muy útil la ecotomografía
abdominal.
Hepatopatías dependientes de la gestación
Ictericia por hiperemesis gravídica

Entre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravídica severa
pueden tener una ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL,
de predominio conjugada), con aumento leve a moderado de amino-
transferasas séricas (excepcionalmente sobre 500 U/dL). Si han tenido
49
ayuno prolongado, puede encontrarse hipoprotrombinemia que se co-

rrige con la inyección im de vitamina K. En casos aislados, biopsias
hepáticas mostraron degeneración vacuolar centrizonal leve y escasa
colestasis. Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepáticas y
no hay medidas específicas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericia
y las anormalidades del laboratorio hepático regresan rápidamente al
cesar la hiperemesis y restituirse la alimentación oral.
Colestasis gravídica (CG) o Colestasis intrahepática

de la embarazada (CIE)
Se caracteriza por prurito cutáneo sin lesiones visibles (antes del
rascado), coincidentes con algunas alteraciones de las “pruebas hepá-
ticas”, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persisten
durante el resto de la gestación y desaparecen en el puerperio. El pruri-
to se inicia generalmente en las plantas y las palmas y puede luego
extenderse a la mayoría de la superficie cutánea, es más intenso de
noche y tiene fluctuaciones espontáneas en su intensidad. Las altera-
ciones del laboratorio más frecuentes son la elevación leve a moderada
de las aminotransferasas séricas (2 a 10 veces sobre el máximo normal)
y de las sales biliares séricas; una de cada 8 a 10 pacientes tiene una
leve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clínica
en algunas; las fosfatasas alcalinas séricas también se elevan, pero la
superposición de valores con los que se observan en un embarazo
normal (por isoenzimas placentarias) le restan utilidad diagnóstica; sólo
una mínima proporción de pacientes tiene elevación de gamaglutamil
transpeptidasa sérica. Un requisito fundamental para el diagnóstico es
que tanto el prurito como las alteraciones bioquímicas desaparezcan
rápidamente post-parto (en días); la normalización de las fosfatasas
alcalinas séricas puede demorar 4 a 6 semanas.
En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33
de embarazo) y particularmente cuando tienen hiperbilirrubinemia (am-
bos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede com-
probar una esteatorrea subclínica, que puede afectar la nutrición mater-
na, particularmente la absorción intestinal de vitaminas liposolubles,
con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que au-
menta el riesgo de hemorragias.
La CG no evoluciona a un daño hepático crónico. Las pacientes
tienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros embarazos,
tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestásica si usan contra-
50
ceptivos hormonales y tendrían mayor prevalencia de colelitiasis. Es

una enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo de
insuficiencia hepática grave u otras complicaciones extrahepáticas),
pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y
mortinatos. El pronóstico fetal es más sombrío en las CG de comienzo
precoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otra
patología gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urina-
rias).
En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG más alta del mundo
(14% de las embarazadas atendidas en maternidades públicas, en la
década 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los últimos
años, disminuyendo también su severidad clínica y bioquímica.
La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendrían
las hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el embarazo
(estrógenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con una
predisposición genética, interactuando con factores ambientales, pro-
bablemente dietarios.
Las pacientes con comienzo tardío (después de la semana 35) y que
son la mayoría, requieren vigilancia obstétrica sobre la unidad
fetoplacentaria, para decidir oportunamente el término del embarazo si
aparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfac-
torias para atenuar el prurito materno porque los únicos fármacos con
utilidad demostrada demoran una semana o más en alcanzar su efecto
máximo (ácido ursodeoxicólico) o tienen pobre tolerancia materna
(colestiramina). Los antihistamínicos y sedantes tienen escasa eficacia
sobre el prurito materno.
En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antes
de la semana 35) la administración oral de ácido ursodeoxicólico (15 a 20
mg/kg de peso/día) repartido en dos dosis diarias, atenúa el síntoma en
la mayoría de las pacientes, corrige las alteraciones bioquímicas hepáti-
cas, y permite prolongar el embarazo al término (semana 37 o más), sin
premadurez ni mortinatos. La tolerancia materna del ácido ursodeoxi-
cólico es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversos
en la madre ni en el niño. El mecanismo íntimo de acción se desconoce,
pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crónicas. Aún
no hay aprobación oficial para el uso libre de este fármaco durante el
embarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conoci-
miento de ello por las pacientes y el obstetra, seleccionando los casos
de mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz).
51
Hígado graso agudo obstétrico (HGAO)

Se caracteriza por la aparición brusca, en las últimas semanas del
embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros días del puerperio) de
una insuficiencia hepática aguda, cuyo sustrato anatómico es una de-
generación grasa microvesicular en los hepatocitos, con escasa necrosis
o inflamación. Tiene una incidencia bajísima (una de cada 10.000 a 15.000
embarazadas), causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cer-
cana al 40%. Sólo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Si
bien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se ha
detectado una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, con
posible transmisión genética.
Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (“como gri-
pe”), seguidos en pocos días por náuseas y vómitos (que son la mani-
festación cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en el
cuadrante superior derecho del abdomen. Frecuentemente el interroga-
torio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporción con
las pérdidas. En pocas horas o días la paciente se agrava, con compro-
miso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparición de
ictericia con coluria, de intensidad leve a máxima. Simultáneamente hay
manifestaciones clínicas y ecográficas de sufrimiento fetal, que en alre-
dedor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llega-
do al centro asistencial. El laboratorio muestra hiperbilirrubinemia de
predominio conjugada, elevación leve a moderada de aminotransferasas
séricas, hipoglicemia (fenómeno metabólico que es indispensable con-
trolar de inmediato y vigilar hasta la mejoría definitiva), hipoprotrom-
binemia, plaquetopenia y otros trastornos de la coagulación, leucocitosis,
acidosis metabólica y signos de insuficiencia renal.
La biopsia hepática asegura el diagnóstico revelando la imagen típica
de una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos focos de necrosis
e inflamación. Para demostrar que las microvesículas contienen grasa,
es indispensable que la muestra (o un trozo de ella) sea fijada por con-
gelación y no en formalina. Este examen no es indispensable para deci-
dir la conducta obstétrica y los trastornos de la coagulación frecuente-
mente impiden tenerla durante la etapa más grave de la enfermedad.
Esta patología es una emergencia médico-obstétrica. Planteado el
diagnóstico clínico y aunque no se disponga aún del laboratorio básico,
debe procurarse su atención en un hospital de nivel terciario, que cuen-
te con unidades de cuidados intensivos para adultos y recién nacidos.
La interrupción del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto
52
problemas diagnósticos o de manejo metabólico inmediato. La mayoría

de los obstetras prefiere la vía quirúrgica y, si hay trastornos graves de
la coagulación, bajo anestesia general. El cuidado perio-peratorio de la
madre debe considerar las manifestaciones y complicaciones metabólicas
frecuentes en esta enfermedad: insuficiencia hepática fulminante, con
encefalopatía; coagulopatía compleja (con posibilidad de síndrome de
HELLP, o de coagulopatía intravascular diseminada); hemorragia di-
gestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis; insuficiencia
renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recién nacido debe ser atendi-
do en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante
hepático materno debe plantearse con los criterios aplicables a las insu-
ficiencias hepáticas fulminantes.
Hepatopatía aguda en la pre-eclampsia

En las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban fre-
cuentemente manifestaciones clínicas y del laboratorio que indican com-
promiso hepático: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen,
ictericia con coluria, elevación leve a severa de las aminotransferasas
séricas. La histopatología hepática muestra focos hemorrágicos
periportales y depósito sinusoidal de fibrina y fibrinógeno; pueden
encontrarse zonas con degeneración grasa microvesicular, idéntica al
HGAO. Las hemorragias intrahepáticas subcapsulares pueden causar
una rotura hepática, con hemoperitoneo que generalmente exige una
laparotomía de urgencia. El compromiso hepático, sumado a las altera-
ciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden provocar ede-
ma cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebra-
les. Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en una
embarazada con insuficiencia hepática fulminante, corresponde discu-
tir el diagnóstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas virales
o tóxicas, además del púrpura trombocitopénico trombótico o el síndro-
me hemolítico-urémico.
El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir la
hipertensión arterial, corregir las complicaciones metabólicas y
hemorrágicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todas
las medidas que tiendan a proteger la sobrevida del niño.
Síndrome de HELLP
Generalmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a
un HGAO, con hemólisis, elevación de aminotransferasas séricas y
53
plaquetopenia (< 75.000/mm3, o de 150.000/mm3, dependiendo de los

distintos autores). Las pacientes tienen una hiperbilirrubinemia leve a
moderada, que puede tener predominio no conjugado, según la intensi-
dad de la hemolisis. El fenómeno hemolítico se reconoce por el frotis
sanguíneo y la elevación de la lactatodes-hidrogenasa (LDH). Sus ca-
racterísticas histopatológicas residen en una necrosis periportal focal,
con grandes depósitos hialinos de material similar a la fibrina, en los
sinusoides.
El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la pre-
eclampsia, con particular énfasis en la corrección inmediata de la ane-
mia y los trastornos de la coagulación.
Características epidemiológicas y clínicas compartidas

por las enfermedades hepáticas específicas del embarazo:
• Son más frecuentes en las primigestas jóvenes y en las gestaciones
sobre los 35 años, que en las demás embarazadas.
• Son más frecuentes en los embarazos múltiples (gemelares) que en
los únicos.
• Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino.
• Aún cuando el cuadro clínico y de laboratorio inclinen el diagnósti-
co a una de estas enfermedades en particular, es frecuente encon-
trar sobreimpuestas las manifestaciones de una o más de las otras,
particularmente la hipertensión arterial y los trastornos de la coagu-
lación.
Referencias
1.- Riely C A, Abell T L (Guest Editors).Gastrointestinal and Liver Problems

in Pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, WB Saunders Co.,
Philadelphia, USA, 1992.
2.- Sleisenger M Y, Fordtran J S et al, Editores. Gastrointestinal and Liver
Diseases, 7a Ed., 2002. WB Saunders Co., Philadelphia. (Capítulo 74).
54
INMUNOCOMPROMISO Y
APARATO DIGESTIVO
DR. RICARDO ESTELA PETIT
Definición
Las alteraciones de la inmunidad pueden ser primarias o adquiridas.

Las primeras, de aparición temprana, no tendrán relevancia en el adulto.
De las adquiridas podemos mencionar aquellas que son producto de
acciones terapéuticas por uso de fármacos que actúan inhibiendo la
inmunidad, especialmente utilizadas en enfermedades autoinmunes, tras-
plantes de órganos y en neoplasias.
Sin duda un gran exponente de la inmunodeficiencia lo constituye
el virus VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que
presenta el mayor espectro de manifestaciones en gastroenterología.
De hecho, casi todos los pacientes con SIDA, han padecido o sufrirán
síntomas gastrointestinales durante el curso de su enfermedad. Más
aún, el diagnóstico de SIDA puede a menudo sospecharse, al identifi-
car un patógeno gastrointestinal o una neoplasia.
En este capítulo abordaremos principalmente la patología asociada
a este tipo de pacientes, fundamentalmente por la prevalencia de este
tipo de inmunocompromiso.
Epidemiología
En el mundo, el SIDA constituye una epidemia que ha ido sobrepa-
sando los límites proyectados hace algunos años atrás, no existe país
que no posea esta enfermedad, así como su difusión no ha tenido dis-
tinción de sexo, razas etc. Lamentablemente, en un gran número de
países constituye la primera causa de muerte dentro de hombres jóve-
nes y por ende presenta altos índices de morbilidad. En Chile, la preva-
lencia acumulativa del SIDA alcanza al 19,2 por 100.000 individuos, y se
han reportado en general, salvo algunas excepciones, las mismas com-
plicaciones que en el resto de los países.
Clínica
Los síntomas digestivos más frecuentes, asociados al inmunocom-
promiso, y en forma esquemática son: odinofagia-disfagia, diarrea cró-
nica asociada a baja de peso y desnutrición; y enfermedad anorectal.
55
RICARDO ESTELA P.
En el enfoque de un paciente inmunocomprometido con síntomas

gastrointestinales, deben considerarse los siguientes principios generales:
• Los síntomas y signos clínicos, aislados, muy rara vez serán claves
para el diagnóstico.
• Las maniobras no invasivas, como el examen de deposiciones, de-
ben preceder a las invasivas, y el paso a instancias diagnósticas
mayores deberá estar definido por la severidad de los síntomas.
• Las infecciones múltiples son frecuentes.
• Algunos diagnósticos probables pueden predecirse, basados en el
grado de inmunocompromiso. Como ejemplo, patógenos entéricos
comunes, incluyendo virus, son la causa probable de síntomas
gastrointestinales en pacientes con recuento de CD4 menor que 200/
mm3, mientras que Citomegalovirus, hongos, Mycobacterium avium,
o protozoos (Cryptosporidium o microsporidios) son frecuentes de
encontrar en pacientes con recuentos de CD4 menores de 100/mm3.
• Las manifestaciones gastrointestinales en etapas tardías del SIDA,
generalmente forman parte de una infección sistémica (Citome-
galovirus o Mycobacterium avium).
• Las neoplasias que frecuentemente se presentan con síntomas
gastrointestinales son linfomas, sarcoma de Kaposi y carcinoma anal.
A continuación abordaremos las entidades clínicas que con mayor
frecuencia nos toca enfrentar.
Odinofagia y disfagia
Estas molestias la padecen, al menos, un tercio de los pacientes con
SIDA en el transcurso de su enfermedad y su incidencia aumenta con la
progresión de la inmunodeficiencia.
Si bien ni la historia ni el examen físico son suficientes para identifi-
car la causa específica de sus molestias, algunas características pueden
ser de utilidad. La presencia de exudado en la cavidad bucal puede ser
predictiva de esofagitis por Candida. Es la causa más común de disfa-
gia en estos pacientes y es detectada por endoscopía en sobre el 64%
de pacientes sintomáticos.
Si la odinofagia es el síntoma prominente, con o sin disfagia y en
ausencia de exudado oral, lo más probable se trate de una esofagitis
ulcerativa, cuya etiología puede corresponder a Herpes simplex,
Citomegalovirus o más inusual por VIH.
El diagnóstico de estas afecciones se basa en el estudio endoscópico
y biópsico. Sin embargo, especialmente en pacientes con exudado oral,
56
INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO
se puede efectuar un tratamiento empírico con fluconazol (100 mg/día,

después de 200 mg de una dosis de carga), si se tratase de una candidiasis
esofágica, la sintomatología debería desaparecer en 5 a 7 días. Estudios
han demostrado que en el 77 % de los pacientes en que fracasó la
terapia empírica, la endoscopía mostró que tenían úlceras esofágicas.
En general, el estudio histológico de las muestras debe acompañarse
de determinación de PCR en el caso de sospechar la presencia de virus,
ya que los cultivos del tejido para estos agentes son menos específi-
cos que la histología. Lo mismo es aplicable a frotis para Candida.
Diarrea
Aunque raramente diagnóstica, una historia cuidadosa puede ayu-
dar a precisar la porción del tracto gastrointestinal más intensamente
comprometido. Factor crítico en la investigación clínica de los pacien-
tes con SIDA es el recuento de CD4, historia de uso reciente de
antibióticos y establecer si la diarrea es aguda o crónica.
Algunas claves que pueden ser de utilidad:
• Cólicos de la región alta o media del abdomen, con bazuqueo y
náuseas sugieren compromiso gástrico, de intestino delgado o am-
bos, lo que podría ser más común en Mycobacterium avium,
Cryptosporidium o infección por Isospora belli.
• Diarrea acuosa intensa con tendencia a la deshidratación, alteracio-
nes electrolíticas y pérdida de peso, sugieren cryptosporidiosis.
• Hematoquezia y cólicos de abdomen inferior, generalmente implican
infección colónica causada por patógenos tales como Citomega-
lovirus, Clostridium difficile, Shigella o Campylobacter. El tenesmo
es propio de la colitis bacteriana.
• Pérdida de peso acompañando diarrea crónica es sugerente de in-
fecciones oportunistas.
En el examen físico, la presencia de fiebre, adenopatías periféricas,
hepatoesplenomegalia y sensibilidad abdominal acompañando a la dia-
rrea, deben hacer sospechar la presencia de SIDA. Debe evaluarse cui-
dadosamente el estado nutricional y el grado de deshidratación.
En el diagnóstico, los exámenes básicos para iniciar el estudio son
leucocitos fecales, coprocultivo, parasitológico seriado de deposicio-
nes complementado con Ziehl Neelsen. En el supuesto de que todos
esos exámenes son normales, el segundo paso son cultivos especiales
de deposiciones (Yersinia, Campylobacter) y búsqueda de toxina de
C. difficile (estos pacientes frecuentemente consumen antibióticos).
57
RICARDO ESTELA P.
La primera etapa puede repetirse antes de continuar con exámenes

invasivos.
Si no se logra obtener el diagnóstico mediante los exámenes antes
detallados, se recomienda continuar con la colonoscopía larga con
biopsias, aún en presencia de mucosa normal.
Si la evaluación del tracto inferior no es concluyente o clínicamente
la diarrea es del tipo alta, la endoscopía del tracto digestivo superior es
de utilidad, especialmente en infecciones como la criptosporidiosis,
isosporosis o microsporidiosis. Al igual que en la colonoscopía deben
tomarse biopsias de intestino delgado. La tomografía axial computada
puede ayudar al mostrar colitis, adenopatías abdominales, enfermedad
hepática o biliar.
Lamentablemente, a un grupo importante de pacientes no se les
logra determinar la etiología y se debe recurrir al uso de antibioterapia
empírica con quinolona y metronidazol.
Síntomas anorectales
Las enfermedades anorectales son frecuentes en el grupo de pa-
cientes con SIDA tanto homosexuales como bisexuales. Son hallazgos
comunes en esta población los abscesos perirectales, fístulas anales,
ulceraciones inespecíficas y proctitis infecciosa. En etapas tardías del
SIDA la causa más común de ulceraciones es Herpes simplex, sin em-
bargo, también se presentan linfomas y ulceraciones por Citome-
galovirus, tuberculosis o histoplasmosis.
Los síntomas como pérdida de peso, fiebre, fatigabilidad y sudora-
ción nocturna, aumentan la posibilidad de una neoplasia o una infec-
ción oportunista anorectal.
En pacientes con SIDA, el examen físico debería incluir una cuida-
dosa inspección de la piel y mucosas así como palpación de ganglios
linfáticos. La inspección del ano para observar fisuras y masas debe
preceder el tacto rectal. La presencia de intenso dolor en el tacto rectal
sugiere fuertemente ulceraciones o neoplasia. Igualmente, la palpación
del canal anal puede evidenciar fisuras o masa que no fueron diagnos-
ticadas a la inspección.
Todos los pacientes con síntomas anorectales deberían someterse
a una anoscopía y rectosigmoidoscopía, rígida o flexible con biopsia de la
mucosa. Los pacientes con tenesmo, descarga rectal, dolor anorectal
con o sin historia de relación homosexual, deben estudiarse con
anoscopía, búsqueda de polimorfonucleares y tinción de gram en el pus
58
anorectal (gonococo); además de cultivo para virus Herpes, VDRL y

PCR para Chlamydia trachomatis.
Afecciones neoplásicas
Las neoplasias del tubo digestivo más frecuentes, en este tipo de

inmunocompromiso, son el linfoma, el cáncer anal y el sarcoma de Kaposi.
Revisaremos brevemente estas dos últimas.
CÁNCER ANAL
Las regiones del cuello cervical y anal, comparten muchas caracte-

rísticas embriológicas, histológicas y patológicas. Ambas áreas se de-
sarrollan desde la membrana embriológica cloacal y son el sitio de la
fusión del endodermo y el ectodermo. Como resultado ambas áreas
tienen epitelio escamocolumnar de unión, el que frecuentemente desa-
rrolla cambios metaplásicos. Ambas áreas son propensas a infección
con virus papilloma humano, y son el sitio donde más frecuentemente
ocurren las anormalidades citológicas cervicales y las lesiones
intraepiteliales escamosas del ano.
El carcinoma anal es más frecuente en hombres homosexuales que
en la población general y el riesgo se incrementa enormemente con la
infección por VIH. La toma de biopsias, aún si la inspección del canal
anal es normal, es de utilidad para pesquisar displasias de distinto
grado.
SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de bajo grado, asociado

a la infección por virus Herpes humano 8, también conocido como KS-
asociado a herpes virus (KSHV). Existen 4 formas de Kaposi: a) Clásica,
que corresponde a lesiones cutáneas proliferativas que afectan princi-
palmente a hombre de tercera edad del Mediterráneo y de origen ju-
dío; b) Africana, particular del área ecuatorial de África, especialmente
en la región del sub-Sahara. No está asociado a inmunodeficiencia; c)
Asociada a trasplante de órganos, a menudo como consecuencia de
transmisión de KSHV a través del injerto a un huésped inmunocom-
prometido y d) Epidémica o sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Es el
tumor más frecuente en personas infectadas con el VIH. En USA, es
59
RICARDO ESTELA P.
20.000 veces más común que en la población general y 300 veces más
frecuente que en otros inmunosuprimidos.
El sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, tiene un curso clínico varia-
ble desde una enfermedad mínima presentándose como un hallazgo
incidental, a un crecimiento explosivo originando morbilidad y mortali-
dad significativa. El compromiso de la piel es característico, pero las
manifestaciones extracutáneas son frecuentes, siendo las más impor-
tantes las de la cavidad bucal, tubo digestivo y tracto respiratorio.
El compromiso de la cavidad oral se presenta en aproximadamente
un tercio de los pacientes, siendo el sitio inicial de la enfermedad en un
15% de los casos. La ubicación preferente es el paladar, seguido de las
encías. Estas lesiones pueden ser fácilmente traumatizadas durante la
deglución normal, ocasionando dolor, sangrado, ulceración e infección
secundaria. Esto puede interferir con la nutrición y el lenguaje.
El tracto gastrointestinal está comprometido, desde el diagnóstico
inicial, en el 40% de los pacientes con Kaposi, y sobre el 80% en las
autopsias, a veces en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesiones
gastrointestinales pueden ser sintomáticas o causar uno o más de los
siguientes síntomas: pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vó-
mitos, hemorragia digestiva alta o baja, malaabsorción, obstrucción in-
testinal o diarrea.
El examen de hemorragias ocultas es un excelente método para in-
vestigar el compromiso gastrointestinal, y de ser positivo, efectuar es-
tudio al igual que en pacientes con síntomas gastrointestinales. Las
lesiones de Kaposi, en general, son fácilmente reconocibles por el
endoscopista, por tratarse de nódulos hemorrágicos, ya sea aislados o
confluentes ubicados en cualquier porción del tubo digestivo.
Las biopsias pueden no demostrar el Kaposi, ya que las lesiones
tienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado están más asociadas
con invasión y diseminación. La presencia o ausencia de síntomas es a
menudo el principal determinante de decisiones terapéuticas tanto en
las lesiones orales como en todo el aparato digestivo.
Tratamiento
Patología esofágica
Ya hemos mencionado a los azoles como terapia de la candidiasis
esofágica, siendo el más efectivo el fluconazol.
La infección esofágica por Herpes simplex en inmunocomprometidos
60
debe tratarse con aciclovir 400 mg por boca (si ello es posible), 5 veces
al día entre dos y tres semanas. En caso de terapia intravenosa debe
dosificarse a razón de 5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días. En cepas
resistentes se puede utilizar vía oral valaciclovir o famciclovir. Para tera-
pia intravenosa se recomienda foscarnet.
El compromiso esofágico por Citomegalovirus requiere de tratamien-
to con Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas por dos a tres semanas o
foscarnet 90 mg/kg por dos semanas. Ante falla en la respuesta a algu-
no de los fármacos, deberían recibir terapia combinada. El fracaso de la
terapia combinada puede resolverse con el uso de cidofovir asociado a
probenecid.
Estos fármacos requieren de manejo cuidadoso por una serie de
efectos colaterales renales.
Diarrea
Se recomienda ciprofloxacino para salmonellosis, shigellosis,
campylobacteriosis y yersiniosis; y metronidazol en caso de infección
por C. difficile, de acuerdo a esquema en capítulo Diarrea por Antibióticos.
El tratamiento de los agentes parasitarios se detalla en el capítulo
correspondiente.
SARCOMA DE KAPOSI
En el sarcoma de Kaposi no existe aún terapia curativa y el principal

objetivo es la paliación de los síntomas. Las opciones terapéuticas
dependen del tumor (extensión y tasa de crecimiento), de la carga viral
VIH y del recuento de CD4 del huésped. La paliación no debe ser a
expensas de dañar aún más un sistema inmune ya comprometido.
Mencionaremos algunas opciones terapéuticas: terapia antiretroviral
intensiva, laserterapia local, aplicaciones intralesiones de drogas
citostáticas, radioterapia, y quimioterapia con antraciclinas liposomales,
paclitaxel y vinorelbina por mencionar las más nuevas.
El pronóstico depende solamente de la condición inmune del paciente.
Referencias
1.- Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immuno-
deficiency syndrome. Council of State and Territorial Epidemiologists; AIDS
Program, Center for Infectious Diseases. MMWR 1987; 36: Suppl 1S.
61
RICARDO ESTELA P.
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human immunodeficiency virus infection: A prospective study of 110
patients. Arch Intern Med 1991; 151: 1567-72.
3. - Wilcox C, Straub R, Alexander L, Clark W. Etiology of esophageal disease
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therapy. Am J Med 1996; 101: 599-604.
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anal squamous intraepithelial neoplasia in a cohort of homosexual men:
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A multiparameter study of 86 cases. Cancer 1995; 75: 1376-85.
62
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DR. JUAN CARLOS GLASINOVIC RADIC
Definición
Trastorno de la motilidad en la cual la alteración de los mecanismos

de contención permite que la mucosa del esófago sea expuesta a la
acción del contenido gástrico normal.
Epidemiología
Afección común y de frecuencia creciente (estrés y cambios en los

estilos de alimentación) en la población. En un porcentaje importante
de los casos hay un curso crónico.
Las complicaciones de la enfermedad tienden a aparecer en una
edad avanzada.
En algunos casos se desarrolla una metaplasia del epitelio columnar
(Barrett), el que puede derivar al desarrollo de adenocarcinoma.
Etiopatogenia
Falla en los mecanismos de contención y defensa.

La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) es el
principal mecanismo de reflujo:
• Es mediada por el vago.
• Ocurre sólo en estado de vigilia (cortical).
• Es favorecida por la posición erecta.
Los mecanismos de la relajación transitoria del EEI serían:

• La distensión gástrica.
• Estimulación mecánica de la faringe.
La hipotonía basal del EEI ocurre sólo en una minoría (± 20%) de los
pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE).
Es importante considerar la composición del contenido gástrico o

intestinal que refluye al esófago, ya que puede determinar el desarrollo
y severidad de la esofagitis: ácido, pepsina y bilis.
63
JUAN CARLOS GLASINOVIC R.
Clínica
En la consulta o consultorio generales predominan los síntomas

clásicos de pirosis y regurgitación.
En la consulta especializada las manifestaciones atípicas son más
frecuentes:
• Torácicas: odinofagia, angina, dolor torácico.
• Abdominales: dolor en abdomen superior, náusea, vómito, eructo.
• Extradigestivas: halitosis, disfonía, tos crónica, asma, neumopatías
a repetición.
Curso crónico del RGE

Al momento de la consulta, suele haber una historia previa prolon-
gada.
Los pacientes con esofagitis leve o sin ésta, tienen frecuente
recurrencia o intermitencia.
En cambio, en los casos con esofagitis, la recurrencia es práctica-
mente siempre.
El reflujo patológico es una condición crónica, que puede estar
compensada o descompensada: “el médico debe enfocar al RGE como
una enfermedad crónica”:
• Instruyendo al paciente.
• Logrando su adherencia.
• Estableciendo una estrategia a largo plazo.
Diagnóstico
Indudablemente la historia clínica es lo más útil, y dentro de los

exámenes destaca la endoscopía digestiva alta.
La pHmetría de 24 horas es útil en determinadas condiciones: diagnós-
tico de reflujo en ausencia de cuadro clínico característico (dolor torácico,
etc), resistencia al tratamiento farmacológico, estudio preoperatorio.
Otros exámenes como el test de Bernstein, manometría, radiología
con bario, cintigrafía, son útiles en algunas condiciones especiales.
Utilidad de la endoscopía
No se efectúa para saber si existe reflujo patológico (diagnóstico
clínico o por pHmetría), sino para determinar si hay esofagitis, lo que no
puede ser deducido del análisis clínico.
64
La esofagitis puede graduarse macroscópicamente, considerando

la friabilidad al contacto, el número y extensión de las erosiones que se
extienden cefálicamente, desde la línea Z; y la existencia de úlceras y
estenosis.
La displasia tipo Barrett puede ser sospechada por el aspecto
macroscópico (línea Z alta y/o irregular, coloración rojo-salmón) y su
confirmación requiere del estudio histológico.
No se requieren endoscopías de seguimiento, salvo que los sínto-
mas sean resistentes al tratamiento, aparezca disfagia, exista un esófa-
go de Barrett o una úlcera que necesiten vigilancia para descartar el
cáncer.
Existen varias clasificaciones endoscópicas de esofagitis, siendo
las de Savary-Miller y de los Angeles las más utilizadas (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Clasificación de esofagitis según Savary - Miller
Grado I: Lesiones eritematosas, exudativas, erosivas, superficiales, únicas o

múltiples, no confluentes.
Grado II: Lesiones erosivas y exudativas, confluentes que no comprometen
toda la circunferencia del esófago.
Grado III: Lesiones erosivas, exudativas, que comprometen todo el diámetro,
con infiltración inflamatoria de la pared, pero sin estenosis.
Grado IV: Lesiones crónicas, con ulceraciones, fibrosis de la pared, estenosis,
acortamiento del esófago y cicatrización del epitelio glandular
(Barrett).
Tabla 2. Clasificación de los Angeles para esofagitis
Grado A: Una o más “rupturas mucosas” no mayores de 5 mm, que no se

extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos.
Grado B: Una o más “rupturas mucosas” mayores de 5 mm, que no se extien-
den entre las crestas de dos pliegues mucosos.
Grado C: “Rupturas mucosas” que se extienden entre las crestas de dos o más
pliegues mucosos, pero que afectan a menos del 75% de la circunfe-
rencia esofágica.
Grado D: “Rupturas mucosas” que afectan como mínimo al 75% de la circun-
ferencia esofágica.
65
Solicitud de un segundo test

La solicitud de una segunda técnica presenta en la mayoría de los
casos la siguiente utilidad:
Técnica Utilidad
• Esofagograma con bario: Disfagia, evaluación preoperatoria.
• pH/24 hrs ambulatorio: Correlación con síntomas en ausencia
de esofagitis, eficacia de tratamiento,
síntomas atípicos.
• Manometría: Evaluación preoperatoria, estudio de
otras causas (mesenquimopatías).
• Bilitec: Evaluación preoperatoria.
Las alteraciones endoscópicas son el indicador más fiel y más prác-

tico para determinar la gravedad de la enfermedad y para guiar su mane-
jo a largo plazo.
Por lo menos en la mitad de los pacientes con RGE no se encuentra
signos endoscópicos de esofagitis. Un resultado normal no anula el
diagnóstico clínico ni la importancia pronóstica de la RGE.
Tratamiento
En los casos leves sin esofagitis, y particularmente en aquellos en

los que existen factores potencialmente modificables muy obvios, las
medidas de autocuidado (relacionadas a la alimentación y otros hábitos
de vida) pueden ser suficientes.
La ausencia de esofagitis no implica sin embargo, fácil control de
los síntomas.
En los casos con esofagitis, sólo la terapia de supresión del ácido y
la cirugía son efectivos a largo plazo.
Los inhibidores de la bomba de protones son los medicamentos de
elección en la mayoría de los pacientes que consultan por RGE y no
existe evidencia de efectos secundarios de consideración en su uso a
largo plazo. Los inhibidores H2 deben usarse en dosis altas y son gene-
ralmente insuficientes. Los procinéticos tienen un papel secundario.
La dosis de mantención de los fármacos es generalmente la misma
con la que se logra el control inicial de la esofagitis.
El tratamiento quirúrgico es una opción aplicable a pacientes jóvenes
con reflujo importante, pacientes con mala adherencia al tratamiento
66
farmacológico, poca respuesta al tratamiento médico, o persistencia de

regurgitación.
Medidas dietéticas
Dirigidas a evitar la distensión gástrica:
• Evitar comidas copiosas.
• Evitar líquidos, especialmente gaseosas.
• Evitar grasas (retardo del vaciamiento gástrico).
Dirigidas a evitar la irritación de la mucosa esofágica:
• No ingerir alcohol.
• No ingerir condimentos (ají, pimienta, etc) ni cítricos.
Dirigidas a evitar la estimulación hormonal o mecánica sobre el EEI:
• Acción de grasas en duodeno
• Menta, café, chocolate, dulces, cafeína, fármacos (ej: teofilinas,
bloqueadores canales de calcio).
• Abstenerse de fumar.
Medidas destinadas a prevenir los efectos del estrés físico.

Aproximadamente un 20% de los episodios de reflujo patológico
son producidos por estrés físico.
Hay una incapacidad de adaptarse al aumento de gradiente de pre-
sión GE.
Adaptación de la VGE a las variaciones de la gradiente GE:
gradiente presión VGE
espiración 04-06 mm 10-35 mm
inspiración 10-12 20-50
inspiración forzada 100 150
Circunstancias en que puede ser sobrepasada la defensa por au-
mento de la presión abdominal:
• Esfuerzo de defecación, tos, actividad sexual, etc.
• Decúbito y piernas alzadas (gimnasia).
• Obesidad.
• Comida nocturna copiosa.
Se recomienda además:
• No acostarse inmediatamente después de comer.
• Levantar la cabecera de la cama.
• No hacer gimnasia o deportes después de las comidas.
67
Terapias endoscópicas
Actualmente se están desarrollando diversas técnicas para la terapia
del RGE, pero aún faltan trabajos randomizados con gran número de
pacientes enrolados. Dentro de las técnicas destacamos la Gastroplicatura
endoscópica, (similar al Nissen, pero a través de “sutura” y “clipaje”
endoscópico); la transmisión de radiofrecuencia a la UGE (ablación de
haces nerviosos vagales y estimulación de fibrosis con engrosamiento
muscular) y el implante de biopolímeros en la zona del EEI para aumen-
tar el área del EEI y así obtener una mejor competencia.
El tratamiento debe ser efectivo, programado a largo plazo y ajusta-
do a las necesidades y posibilidades del paciente.
ESÓFAGO DE BARRETT
Definición
Corresponde a la metaplasia de epitelio cilíndrico en el esófago distal
como complicación del RGE.
Patogenia
Restitución de las células escamosas dañadas por el reflujo crónico
por células cilíndricas de tres tipos: del fundus, de la unión y de tipo
intestinal (fundamental) con células caliciformes secretoras de mucus.
Sólo la metaplasia de este último tipo puede progresar de displasia
a carcinoma.
Epidemiología
Generalmente, se descubre en hombres caucásicos de edad madu-
ra, pero puede encontrarse en ambos sexos a cualquiera edad.
Estudios internacionales lo describen en 10-15% de pacientes so-
metidos a endoscopía por síntomas de RGE.
El índice de desarrollo de adenocarcinoma es ~1 cáncer/125 años-
paciente de seguimiento (0,8% de incidencia anual en paciente adulto
con Barrett).
Clínica
Se suele descubrir a raíz del estudio endoscópico de la RGE. Sin
embargo, en un número importante de casos, no existen síntomas y no
se detecta, salvo endoscopía por otra indicación.
68
El aspecto endoscópico de la mucosa metaplásica es igual al de la

mucosa gástrica. Puede extenderse proximalmente en proyecciones
digitiformes irregulares o en toda la circunferencia del esófago.
Para establecer el diagnóstico de Barrett se requiere el estudio
histológico de las biopsias endoscópicas.
Tratamiento
No existen evidencias de regresión por el tratamiento médico del
RGE ni la cirugía antirreflujo. Se encuentra en estudio la efectividad de
la ablación de la mucosa anormal mediante diversos medios (láser, argón
plasma coagulación, terapia fotodinámica).
Los pacientes con Barrett deben ser sometidos a vigilancia endos-
cópica para displasia y cáncer en forma periódica. Desgraciadamente, la
efectividad de esta vigilancia es dudosa. Se busca marcadores más
confiables de displasia severa.
Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma, debe
resecarse todo el esófago recubierto de epitelio metaplásico.
HERNIA HIATAL
Definición
La mayoría de las hernias hiatales (HH), lo son por el deslizamiento
a través del hiato diafragmático hacia el tórax, del EEI y una porción del
estómago. Pueden ser reducibles o no reducibles.
Etiología
Pueden colaborar la falta de elasticidad de las estructuras muscula-
res y ligamentosas del hiato (constitucionales o por la edad), la excesi-
va contracción longitudinal del esófago y el acortamiento del esófago
por esofagitis.
Prevalencia
Más común en mujeres y en personas de edad avanzada.
Consecuencias
Una UGE situada normalmente forma parte importante de la barrera
antirreflujo. La hernia puede atrapar en el esófago distal el contenido
refluido.
69
Hay mayor susceptibilidad al reflujo por aumento de presión abdo-

minal.
Algunos autores asocian la esofagitis grave a HH, así como la pre-
sencia del Barrett a HH no reductible.
Clínica
En la mayoría de los casos es asintomática, de existir síntomas, están
en el espectro del RGE y del dolor torácico. Hay correlación entre la exis-
tencia y tamaño de la HH con la intensidad de los síntomas por reflujo.
Puede causar sangramiento crónico oculto o hemorragia digestiva
alta. El sangramiento oculto se manifiesta por anemia ferropénica y su
origen puede estar en el esófago (esofagitis) o en el estómago (erosio-
nes lineales o úlceras). El sangrado agudo se debe en la mayoría de los
casos a una lesión tipo Mallory-Weiss.
Diagnóstico
Puede efectuarse por métodos radiológicos, endoscópicos y mano-
métricos. Cada uno de ellos tiene limitaciones.
• Radiológico: Identificación de la UGE > 2 cm por encima del hiato.
• Endoscópico: 1) Identificación de la UGE > 2 cm por encima del
hiato, lo cual puede ser difícil cuando hay Barrett y 2) Visión en
retroflexión.
• Manométrico: Dos zonas de alta presión: EEI y diafragma (poco
sensible).
Tratamiento
La mayoría son asintomáticas y no necesitan tratamiento, si existen
manifestaciones de RGE, en la mayoría de los casos la presencia de HH
no cambia la conducta terapéutica.
La reparación de la HH forma parte del tratamiento quirúrgico del
RGE.
La indicación de cirugía por la HH misma, se reserva a contados
casos: síntomas refractarios, estenosis, úlceras, hemorragia recurrente
y complicaciones pulmonares.
Referencias
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70
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71
CÁNCER DE ESÓFAGO
DR. ITALO BRAGHETTO MIRANDA
El cáncer de esófago (CE) es uno de los tumores digestivos de peor

pronóstico en el mundo occidental. Si bien su prevalencia no es muy
alta en el mundo, en EE.UU., su frecuencia es del 1,5% de todos los
tumores malignos y el 7% de los carcinomas gastrointestinales.
En Chile, constituye el 5º lugar de las neoplasias en el hombre y el 7º
en la mujer y la zona más afectada es la IV Región, con una tasa cercana
a 10/100.000 habitantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido estable
en los últimos 20 años, pero han aumentado los egresos hospitalarios,
lo que denota una mejoría en la mortalidad operatoria por cáncer de
esófago.
Etiopatogenia
Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son:

Ingestión de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la población
que refiere ingesta alcohólica, especialmente de alta gradación.
Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces
con respecto a los no fumadores. La combinación cigarrillo-alcohol,
aumenta 44 veces el riesgo.
Patologías asociadas:
• Síndrome de Barrett.
• Acalasia.
• Esofagitis cáustica.
Otras condiciones. Bajo índice de nutrición, alimentos contamina-
dos con hongos del género geotriclinium, alimentos muy calientes, la
radioterapia previa, síndrome de Plummer-Vinson con divertículos
esofágicos y la tylosis.
Clínica
Los pacientes afectados por CE, en general corresponden a la sexta

o séptima década de vida. En el mundo occidental y también en Chile,
los pacientes consultan tardíamente, cuando el tumor ha crecido lo
suficiente como para provocar disfagia a sólidos y luego a líquidos.
Algunos consultan incluso en afagia, debido al compromiso
circunferencial del lumen. Se puede acompañar de pérdida de peso,
72
CÁNCER DE ESÓFAGO
hemorragia digestiva, tos bitonal, dolor retrosternal y síntomas por

neumonitis aspirativa. El dolor y el sangramiento no son frecuentes,
pero al igual que los otros síntomas denotan enfermedad avanzada. Lo
óptimo sería que los pacientes consultaran en etapas tempranas de la
enfermedad, pero los síntomas son leves y vagos, tales como disconfort
retrosternal o de ardor retrosternal, sensación de alimentos retenidos o
de fricción al paso de los alimentos. Ellos deben inducir al clínico al
estudio de una patología esofágica orgánica (Tabla 1).
Tabla 1. Síntomas de cáncer de esófago
Cáncer avanzado %
Disfagia 90
Pérdida de peso 75
Dolor retrosternal 20
Tos 10
Hemorragia digestiva 70
Disfonía o estridor 10
Cáncer incipiente (Early detection)
}
Disconfort retrosternal
Dolor restrosternal
Sensación de quemadura 2
Sensación de fricción
Retención alimentaria
Diagnóstico
El diagnóstico de esta patología es relativamente sencillo en etapas

avanzadas de la enfermedad, pero el desafío es el diagnóstico precoz.
Para ello son importantes la educación médica, la divulgación de los
métodos de estudio y promover, frente a un síntoma de origen esofágico,
la consulta precoz.
Métodos diagnósticos básicos e iniciales son el estudio radiológico
y el endoscópico.
73
ITALO BRAGHETTO M.
Radiología. Si la lesión es avanzada, permite el diagnóstico diferen-

cial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofágica entre otros.
El hallazgo más frecuente es la existencia de una masa luminal, pero
también se producen otros hallazgos como tumores tipo mascada de
manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien ulceradas. Otros as-
pectos importantes y de índice pronóstico son a) Tamaño de la lesión
(mayor de 5-7 cm); b) Compromiso circunferencial del esófago; c) loca-
lización (tercio alto, medio y bajo) y d) Tortuosidad, especialmente
angulación. La existencia de una fístula esofágica bronquial sugiere
una enfermedad avanzada irresecable.
Endoscopía. En presencia de síntomas, aún con estudio radiológico

normal, se debe efectuar un estudio endoscópico. Si se encuentran
anormalidades de la mucosa, deben efectuarse estudio biópsico.
El estudio endoscópico permite confirmar:
a) Lesiones avanzadas del tipo infiltrante, estenosante, ulcerada o
proliferante.
b) Lesiones incipientes: congestión, depresión, lesión en placa y
polipoideo.
Histología. En el mundo, el 60% de los carcinomas esofágicos ocu-

rre en el tercio medio del esófago, el 20% en el tercio inferior y el otro
20% en el tercio superior (región cervical). En occidente, sin embargo,
los tumores inferiores son un poco más frecuentes.
El cáncer escamoso es el más frecuente, con cifras cercanas al 90%
de todos los carcinomas esofágicos; el 60% de tipo exofítico, el 25%
ulcerado y el 15% infiltrante.
El adenocarcinoma, originado en mucosa gástrica heterotópica o en
esófago de Barrett, tiende a invadir rápidamente la pared esofágica y a
dar de inmediato metástasis ganglionares.
Los sarcomas representan el 1% de los tumores esofágicos malig-
nos. Muy infrecuentes son el adenoescamoso, melanomas, adenocisto-
carcinomas y los carcinomas mucoepidermoides.
Para efectos de clasificación de este cáncer, el esófago ha sido divi-
dido en tres regiones: cervical, torácica y abdominal. El esófago cervi-
cal se extiende desde el esfínter cricofaríngeo hasta el manubrio esternal.
El torácico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco aórtico, otro
tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfínter
esofágico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esófago abdominal.
74
CÁNCER DE ESÓFAGO
La importancia de esta clasificación radica en que la extensión del

tumor primario es variable según el segmento comprometido. Los seg-
mentos cervical y tercio superior torácico, invaden hacia la tráquea y el
nervio recurrente; en el tercio medio torácico puede existir compromiso
aórtico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pue-
den invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Ac-
tualmente, sin embargo, se prefiere simplemente dividir en tumores
supracarinales o infracarinales.
Métodos de estudio complementarios para la estadificación

La endoscopía y la radiología convencional proporcionan el diag-
nóstico, el que debe complementarse con una estadificación del tumor,
antes de cualquier tratamiento. Además de la historia clínica completa,
estudios endoscópicos, radiológicos (radiografía de tórax) y nutricio-
nales, debe efectuarse lo siguiente:
Broncoscopía. Util para descartar compresión invasiva de la vía
aérea y confirmar signos sugerentes encontrados en la TAC, o bien
confirmar una fístula esofágico-bronquial.
Tomografía axial computarizada. Permite definir la extensión del
cáncer de esófago hacia el mediastino, y es diagnóstico de compromiso
ganglionar y de compromiso de la vía aérea. Facilita visualizar planos
grasos de clivaje en todo el contorno esofágico del tumor, signos que
permiten al cirujano indicar el mejor tratamiento para el paciente.
Otros métodos actuales con promisorio resultado para el estadiaje y
toma de decisiones terapéuticas son la Endosonografía, Tomografía
con emisiones de positrones y laparoscopía exploratoria, de gran utili-
dad para descartar metástasis e irresecabilidad.
Técnicas como la mediastinoscopía, permiten el estudio de los
linfonodos del pericarinales mediastino. La videotoracoscopía podría
evitar toracotomías exploratorias innecesarias.
Tratamiento
Las opciones terapéuticas incluyen resección quirúrgica, radiotera-

pia y combinación de quimioterapia.
Cirugía
Resección. Debe incluir un adecuado límite proximal y distal más
remosión ganglios regionales. En los tumores del esófago inferior se
75
ITALO BRAGHETTO M.
incluye resección del cardias y de los ganglios del tronco celíaco.

La resección esofágica puede efectuarse por vía transhiatal (técnica
asistida, video asistida o laparoscópica), indicada especialmente para
tumores esofágicos inferiores.
En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de resección se
efectúa por vía transtorácica abierta o toracoscópica. Para la recons-
trucción del tránsito digestivo se efectúa un ascenso del estómago
tubulizado con esófago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervi-
cal, aunque un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto.
Reconstrucción. La reconstrucción postesofagectomía puede ser
de dos tipos principales: Esófago-gastro-anastomosis, indicada espe-
cialmente para tumores del tercio medio inferior, posee el gran riesgo de
fístula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El
ascenso gástrico hasta el cuello, por cervicotomía y anastomosis a
nivel cervical, tiene mayor incidencia de fístula anastomósica (38%),
pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria.
El 30-40% de los pacientes con CE son susceptibles de resección
esofágica, la que generalmente resulta en una cirugía paliativa, con
sobrevida a 5 años de entre 4 y 20%. La cirugía curativa, en tumores
menores de 3 cm, sin invasión de la adventicia y sin ganglios (estadios
I y II), tiene una sobrevida mejor. En cambio, en los estadios más avan-
zados (III - IV), cifra es de 12 a 18 meses; la sobrevida total a 5 años de
los resecados es 25%. El resto de los pacientes (70%) no tiene indica-
ción de resección esofágica, ya sea por la extensión del tumor (> 5 cm),
que compromete todo el lumen y pared esofágica, con invasión más allá
de su adventicia, y a los órganos vecinos, especialmente en aquellos
tumores ubicados en el tercio medio, o bien por metástasis linfáticas a
distancia o parenquimatosis, especial en pulmón. En estos casos se
debe efectuar algún procedimiento paliativo.
Radioterapia
La radioterapia puede lograr paliación con respuesta objetiva en
aproximadamente el 50% de los casos; curación ha sido comunicada en
pocos pacientes.
Radioterapia y cirugía. Algunos han pensado que la radioterapia
preoperatoria podría mejorar los resultados.
Radioterapia, quimioterapia y cirugía. Algunos protocolos han
sido diseñados con la combinación de radioterapia, y luego con el uso
de quimioterapia.
76
CÁNCER DE ESÓFAGO
Gran discusión existe aún sobre los diferentes esquemas plantea-

dos, al parecer la Quimio-Radioterapia neodjuvante, podría mejorar la
sobrevida a 5 años en grupos seleccionados de pacientes.
Tratamientos paliativos
Bypass quirúrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass
con estómago o colon en casos de cáncer irresecable, pero la mortali-
dad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento.
Prótesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un gran
aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir
alimentos. Tanto las colocadas por vía quirúrgica o endoscópica pue-
den presentar complicaciones como perforación, fisuración, disloca-
ción, oclusión y hemorragia.
Dilatación. La dilatación esofágica periódica es una excelente alter-
nativa de paliación, sobre todo en Chile, donde no hay disponibilidad
de otros métodos que requieren mayor apoyo tecnológico.
Gastrostomía. Actualmente se puede efectuar gastrostomía endos-
cópica y quirúrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor.
Se han utilizado otros métodos como radioterapia intraluminal,
fotocoagulación con láser y el uso de bicap.
Nuestros resultados respecto de la sobrevida de esta patología con
tratamiento paliativos se objetiva en la Tabla 2.
Tabla 2. Tratamiento paliativo del cáncer de esófago
Sobrevida (meses) (rango)
Gastrostomía quirúrgica 15 3 - 08
Prótesis transtumoral 35 1 - 12
Dilatación sola 48 2 - 06
Dilatación + Gastrostomía
Endoscópica 14 4 - 16
Alcoholización 3
SNY 14 1 - 02
Sin tratamiento 12 <1
77
ITALO BRAGHETTO M.
Referencias
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1727-33.
78
INFECCIÓN POR Helicobacter pylori
DR. ANTONIO ROLLÁN RODRÍGUEZ
Introducción
La infección por Helicobacter pylori constituye probablemente la

infección crónica más extensamente difundida en la especie humana,
afectando al 50% de la población mundial y hasta el 90% de la que vive
en países subdesarrollados. H. pylori coloniza en forma casi exclusiva
la superficie apical del epitelio gástrico, desencadenando una respues-
ta inflamatoria local (gastritis) de intensidad y extensión variables. Ade-
más, una respuesta inmune sistémica, fácilmente evidenciable, pero que
no es capaz de eliminar la bacteria que, en la mayoría de los casos,
persiste durante toda la vida del individuo.
Epidemiología
La Figura 1 muestra la frecuencia poblacional de la infección por

H. pylori en todo el mundo. Un pequeño grupo de países desarrolla-
dos, presenta prevalencias que oscilan entre el 20 y 40%, mientras un
gran grupo de países, pertenecientes al mundo en desarrollo, entre los
que se cuenta Chile, presentan frecuencias entre el 70 y 90%. Estas
diferencias se relacionan con los niveles de saneamiento ambiental,
hacinamiento y nivel socio-económico, que son los principales deter-
minantes del riesgo de contraer la infección.
Figura 1. Prevalencia de la infección por H. pylori.
79
ANTONIO ROLLÁN R.
La trasmisión de H. pylori parece ocurrir principalmente de persona

a persona y no se ha identificado un reservorio ambiental significativo.
La vía fecal-oral y la vía oro-oral o gastro-oral han sido involucradas
y probablemente todas ellas son operativas en diversas circunstancias.
La infección ocurre principalmente en la infancia y es rara en la edad
adulta. Un estudio serológico de Chile, muestra que a los 20 años de
edad, el 80% de los jóvenes está infectado. Al parecer existen variacio-
nes de acuerdo al nivel socio-económico. La diferencia más importante
entre los países de alta y baja prevalencia es la intensidad con la que se
transmite la infección en la infancia y adolescencia temprana. De allí en
adelante la incidencia es similar entre ambos grupos de países.
La mayor parte las personas infectadas nunca desarrollará alguna
consecuencia patológica clínicamente significativa, aunque el 100% tie-
ne gastritis. Menos del 10% desarrollará una úlcera péptica (gástrica o
duodenal) y menos del 1% un cáncer gástrico (adenocarcinoma o linfoma
gástrico). Los determinantes precisos de una evolución tan diversa
son objeto de intensa investigación. Se ha relacionado a H. pylori con
patologías extradigestivas, como ateroesclerosis, rosácea y urticaria,
aunque los datos epidemiológicos son, hasta ahora, inconsistentes.
Patogenia
H. pylori es una bacteria gram (-), espiroídea, flagelada, capaz de

sobrevivir a la acidez gástrica por la acción de la ureasa, enzima especí-
fica esencial para su sobrevivencia. Esta enzima metaboliza la urea pre-
sente en el lumen gástrico generando amonio, lo que eleva el pH alrede-
dor de la bacteria y le permite sobrevivir en el ambiente ácido. Una vez
en el lumen gástrico, H. pylori se moviliza mediante sus 4-6 flagelos a
través de la capa de mucus y alcanza la superficie apical de las células
del epitelio gástrico. La actividad flagelar también es esencial para una
colonización completa. La pared bacteriana expresa moléculas que re-
conocen otras presentes en la célula epitelial gástrica y que le sirven
como factores de adherencia, pero la bacteria no invade la mucosa y
todos los efectos posteriores son indirectos, debidos a sus productos
y a la reacción del huésped. Su rango de pH óptimo es entre 4,5 y 5,5,
por lo que su ubicación más habitual es el antro gástrico, aunque puede
extenderse a todo el estómago e incluso a zonas de metaplasia gástrica
en el bulbo duodenal, si las condiciones ambientales lo permiten, lo que
tiene importancia en la patogenia de la úlcera duodenal.
80
H. pylori posee múltiples factores de virulencia que promueven su

supervivencia, permiten la colonización, inducen inflamación gástrica y
probablemente determinan en parte las consecuencias de la infección.
El gen vacA, altamente conservado y presente en la mayoría de las
cepas, codifica una citotoxina vacuolizante (VacA), capaz de inducir la
formación de vacuolas en numerosas células epiteliales. Posee regio-
nes variables, como la región señal, que puede ser s1 (s1a, s1b, s1c) o
s2, y la región media, que puede ser m1 o m2, lo que permite múltiples
combinaciones alélicas que se asocian a diferencias en la producción
de la citotoxina. Cepas que expresan el alelo s1 se asocian con úlcera
péptica, mayor inflamación gástrica y mayor producción de citotoxina,
comparado con cepas s2. Asimismo, las cepas s1/m1 producen más
citotoxina que las cepas s1/m2. Otro factor de virulencia es la proteína
CagA, codificada por el gen cagA, que es un marcador de una región de
40kb del genoma de H. pylori llamado “islote de patogenicidad” (PAI).
El PAI codifica alrededor de 30 genes distintos, que modulan la res-
puesta inflamatoria local, la producción de citoquinas y las consecuen-
cias de la infección a través de mecanismos no bien determinados.
Existe correlación entre la presencia de cagA y el riesgo de úlcera péptica.
Entre el 80-95% de los pacientes ulcerosos o con cáncer gástrico están
infectados por cepas de H. pylori CagA (+), pero la frecuencia de CagA
(+) en la población general supera el 60%, lo que lo hace poco eficiente
como predictor único de patología clínicamente significativa.
Dado que H. pylori no invade la mucosa, pero determina una impor-
tante reacción inflamatoria local, la evolución de esta respuesta inmune
local y su regulación constituyen probablemente un elemento clave
para determinar las consecuencias de la infección. Factores producidos
por la bacteria inducen la producción de interleuquina (IL)-8 por parte
de células del epitelio gástrico, lo que contribuye al reclutamiento local
de neutrófilos y a la activación de macrófagos, los que a su vez contri-
buyen al reclutamiento y activación de linfocitos a través de múltiples
citoquinas. La respuesta inmune celular asociada a H. pylori es predo-
minantemente a expensas de linfocitos T helper de tipo 1 (Th1), que se
asocia a activación de macrófagos y citotoxicidad, lo que parece ser
clave en la generación del daño tisular y en la persistencia de la infec-
ción. Estudios en animales demuestran que una respuesta inmune local
Th2, que se asocia a una inactivación de macrófagos y a la producción
de anticuerpos específicos de la clase IgA, se acompaña de la desapa-
rición de la infección.
81
ANTONIO ROLLÁN R.
La infección por H. pylori se asocia también a la aparición de

autoanticuerpos contra diferentes antígenos propios, incluyendo la H+-
K+-ATPasa (bomba de protones) y antígenos de Lewis (Lex-y), que se
expresan en la superficie celular. Esto se debe en parte a la similitud
antigénica entre estas proteínas y algunas codificadas por H. pylori,
como las proteínas de heat-shock (hsp) y el lipopolisacárido de la pared
celular (LPS). La presencia de autoanticuerpos se asocia a un mayor
riesgo de atrofia gástrica y mayor infiltración epitelial de linfocitos.
Una mejor comprensión de los factores involucrados en la regula-
ción de la respuesta inmune mucosa permitirá generar nuevas medidas
terapéuticas, incluyendo probablemente una vacuna efectiva.
Presentación clínica
La infección por H. pylori ocurre principalmente en la infancia y es

generalmente asintomática. Casos aislados de infección experimental
en adultos demuestran que la infección inicial puede asociarse a una
dispepsia significativa, con dolor abdominal, náuseas y halitosis, pero
en la mayor parte de los casos la infección inicial pasa desapercibida. La
evolución posterior, caracterizada histológicamente por la presencia de
gastritis persistente, es también asintomática en la mayoría de los ca-
sos. Las posibilidades evolutivas de la infección por H. pylori se resu-
men en la Figura 2. Los síntomas dependen de la patología asociada.
Úlcera péptica y H. pylori

La infección por H. pylori está presente en el 75-95% de los casos
de úlcera duodenal (UD) y en el 60-80% de los casos de úlcera gástrica
(UG). Los números menores corresponden en general a la situación de
países con baja frecuencia poblacional de la infección, mientras las cifras
más altas describen la situación de los países con alta prevalencia. Los
antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) están presente como factor
etiológico en la mayor parte de las úlceras no asociadas a H. pylori.
H. pylori induce cambios significativos en la fisiología del estóma-
go, especialmente en la secreción de ácido. Aunque la mayor parte de
los sujetos infectados presenta una secreción ácida normal, los pacien-
tes con úlcera duodenal son frecuentemente hipersecretores, lo que se
asocia a una inflamación predominante en el antro gástrico, a un au-
mento en los niveles post-prandiales de gastrina y a una disminución
en la actividad inhibitoria de la somatostatina. Esto provoca una mayor
82
Infección por H. pylori
Antritis
Difusa Pangastritis
(G. atrófica
multifocal)
multifocal)
Gastritis
Ulcera Duodenal Superficial Ulcera Gástrica
Cáncer Gástrico
Asintomáticos
Figura 2. Historia natural de la infección por H. pylori: correlación entre pato-

logía y presentación clínica.
carga ácida duodenal y favorece la aparición de metaplasia gástrica en

la mucosa duodenal, que puede ser colonizada por H. pylori, lo que
probablemente determina la aparición de la úlcera a ese nivel. En cam-
bio, los sujetos con úlcera gástrica o cáncer gástrico tienden a ser
hiposecretores, lo que se asocia a una inflamación gástrica más extensa
y a la aparición de áreas de atrofia mucosa. Estas variaciones en la
distribución de la infección y en la secreción ácida dependen probable-
mente de la interacción entre factores del huésped y de la bacteria,
como la edad al momento de la infección, el tipo de respuesta inmune
mucosa y los factores de virulencia bacterianos mencionados.
La importancia etiológica de H. pylori en la génesis de la úlcera
péptica gastroduodenal (UGD) se demuestra por el efecto de la erradi-
cación sobre la historia natural de la enfermedad, marcada por una fuer-
te tendencia a la recurrencia (70% al año). La eliminación de H. pylori es
tan efectiva como la terapia con antisecretores para lograr la cicatriza-
ción, pero muchísimo más efectiva para evitar la recurrencia. Diversos
estudios, también en Chile, demuestran que, luego de la sola erradica-
ción sin terapia de mantención posterior, la recurrencia de la UD es de
5% al año y la frecuencia de complicaciones ulcerosas es prácticamente
nula.
La erradicación de la infección por H. pylori constituye la terapia de
elección en todo paciente con úlcera péptica, ya sea gástrica o duodenal,
activa o inactiva, complicada o no complicada, con o sin AINEs
intercurrentes.
83
ANTONIO ROLLÁN R.
Cáncer gástrico y H. pylori

La relación causal entre infección por H. pylori y adenocarcinoma
gástrico fue oficialmente reconocida por la IARC (International Agency
for Research on Cancer) en 1994, al calificar la bacteria como carcinógeno
de tipo I (definitivo). Dos meta-análisis recientes muestran que los pa-
cientes con serología positiva para H. pylori tienen un riesgo levemen-
te mayor de presentar un adenocarcinoma gástrico que los no infecta-
dos, con OR 1,96 (IC 95% 1,32 - 2,78) y 2.04 (IC 95% 1,69-2,45), respec-
tivamente. La infección por H. pylori es un importante factor de riesgo,
pero por sí solo no es suficiente para explicar el desarrollo de
adenocarcinoma. El cáncer gástrico de tipo intestinal probablemente se
desarrolla a través de múltiples etapas sucesivas, que comienzan con la
gastritis crónica asociada a H. pylori y continúa con la gastritis crónica
atrófica, metaplasia intestinal, displasia y el cáncer. Varios estudios de-
muestran que la atrofia gástrica se asocia a una disminución del nivel de
vitamina C en el lumen gástrico. Esta disminución en la actividad
antioxidante pudiera favorecer el daño oxidativo sobre el DNA, llevan-
do al desarrollo de metaplasia intestinal, que se considera una lesión
preneoplásica. H. pylori actúa en la etapa inicial de esta cadena de
eventos, pero se necesitan múltiples otros factores ambientales concu-
rrentes, lo que explica que la asociación entre riesgo de cáncer gástrico
e infección por H. pylori sea significativa pero modesta.
El linfoma primario gástrico es el linfoma extranodal más frecuente,
aunque constituye sólo el 5% del total de los tumores gástricos. El
linfoma gástrico MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) es una
proliferación de células B de crecimiento lento y evolución indolente,
que permanece localizado por años y que se asocia a infección por
H. pylori en más del 85% de los casos. La mucosa gástrica normalmente
no contiene tejido linfoide, pero éste aparece luego de la infección por
H. pylori, probablemente en casi todos los casos. Antígenos de H.
pylori activan células T, que reclutan células plasmáticas y linfocitos B,
los que se organizan formando folículos linfoides bien definidos. En
algunos pacientes se produce una proliferación monoclonal de linfocitos
B, que invaden el tejido epitelial vecino, formando un linfoma MALT.
En las fases precoces, la erradicación de la infección se asocia a regre-
sión completa del tumor.
Dispepsia y H. pylori
El término dispepsia alude a un conjunto mal definido de síntomas,
84
entre los que destaca el dolor o malestar abdominal, plenitud precoz,

flatulencia y náuseas, entre otros. No cumplen criterios para un diag-
nóstico específico (síndrome ulceroso, reflujo gastroesofágico, etc) y
tienen como distintivo la localización predominantemente epigástrica
de los síntomas. Constituye uno de los principales motivos de consul-
ta, tanto en atención primaria como en la consulta gastroenterológica.
En nuestro medio, comúnmente se le denomina como “gastritis” a esta
sintomatología, lo que es completamente inapropiado, al no existir evi-
dencia que permita conectar estos síntomas con la presencia de infla-
mación gástrica. Todo el estudio etiológico, que incluye generalmente
una endoscopía digestiva alta, una ecotomografía abdominal y múlti-
ples otros exámenes, resultan negativos en más del 60% de los casos,
los que son calificados como “dispepsia funcional”. Dado que la infec-
ción por H. pylori afecta hasta un 90% de la población, no es sorpren-
dente que en la mayor parte de estos pacientes se demuestre la presen-
cia de la infección y la gastritis asociada. La mayor parte de los estudios
publicados demuestran que la erradicación de H. pylori se asocia a una
mejoría sintomática en no más un tercio de estos pacientes, lo que no es
significativamente distinto de lo que se obtiene mediante antisecretores
o el uso de placebo. Algunos estudios sugieren que la erradicación se
asocia a una mejoría leve pero significativamente mejor que con placebo.
La naturaleza cíclica de la actividad ulcerosa, hace que una endoscopía
normal no permita descartar con certeza una enfermedad ulcerosa en
fase inactiva y probablemente, el beneficio sintomático de la erradica-
ción de H. pylori, en algunos estudios, dependa de este grupo de pa-
cientes. Frente al caso individual, una clínica sugerente de úlcera o la
presencia de erosiones antrales o duodenales, aún sin demostrar úlcera
ni cicatriz, constituye probablemente una indicación razonable de erra-
dicación, pero la experiencia clínica demuestra que la mayor parte de los
pacientes no se ve beneficiado.
AINEs y H. pylori
Entre ambos explican la gran mayoría de las úlceras pépticas, proba-
blemente a través de mecanismos diferentes. La alta frecuencia de in-
fección por H. pylori y de uso de AINEs en la población general hace
que la coexistencia de ambos factores sea muy frecuente. En relación
con el riesgo, la relación entre ellos podría ser aditiva, sinérgica, anta-
gónica o indiferente. La información publicada es contradictoria y pare-
ce apoyar cada una de estas posibilidades. Los resultados discordantes
85
ANTONIO ROLLÁN R.
de los estudios podrían explicarse por las diferencias en las variables

incluidas como características de los pacientes; tipo, dosis y tiempo de
uso de AINEs, los efectos medidos (lesiones endoscópicas, histológicas
o manifestaciones clínicas) y el tiempo de seguimiento. Es probable sin
embargo, que la relación entre H. pylori y AINEs sea genuinamente
heterogénea. La situación actual puede resumirse en lo siguiente:
• La infección por H. pylori no modifica el riesgo de presentar sínto-

mas digestivos (dispepsia) ni complicaciones en usuarios crónicos
de AINEs (aquellos con más de 3-6 meses de uso).
• En pacientes sin AINEs previos, la infección por H. pylori aumenta
el riesgo de desarrollar lesiones endoscópicas, especialmente
duodenales, luego de 8 semanas de AINEs. La importancia clínica
de estas lesiones es discutible.
• En pacientes con úlcera péptica, especialmente gástrica, asociada a
AINEs, la presencia concomitante de H. pylori no parece influir
negativamente e incluso pudiera aumentar la velocidad de curación
de la úlcera al ser tratada con antisecretores. Nuevamente, la impor-
tancia clínica de esta observación es discutible.
• En usuarios de aspirina en mini dosis (75-100 mg), que han sangra-
do por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicación de
H. pylori es comparable al tratamiento de mantención con omeprazol
en la prevención de nuevos episodios de hemorragia.
• En usuarios de AINEs en dosis terapéuticas, que han sangrado
por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicación de H.
pylori es menos eficaz que la terapia con omeprazol en la preven-
ción de nuevos episodios de hemorragia.
En resumen, como se anotó previamente, debe indicarse erradica-

ción de H. pylori en todo pacientes con UGD, independiente de la
asociación con AINEs. Si la patología concomitante exige mantener los
AINEs en un paciente con UGD, la erradicación de H. pylori no es
suficiente para evitar la recurrencia y debe agregarse una terapia de
mantención con antisecretores. Es posible que la erradicación de
H. pylori sea suficiente en usuarios de aspirina en minidosis, aunque
debe confirmarse a largo plazo. En usuarios crónicos de AINEs, que no
han presentado síntomas ni complicaciones durante el tratamiento, la
erradicación de H. pylori no ha demostrado utilidad. Antes de iniciar
un tratamiento crónico con AINEs probablemente sea beneficioso el
86
detectar y erradicar H. pylori, especialmente si existe algún otro factor

de riesgo concomitante (edad avanzada, sexo femenino, corticoides,
coagulopatía).
Diagnóstico
Los test diagnósticos para H. pylori pueden dividirse entre aque-

llos que requieren una endoscopía y biopsias (exámenes invasivos),
que incluyen el test de ureasa rápido, el cultivo y la histología; y aque-
llos que no la requieren (exámenes no invasivos), incluyendo la detec-
ción de antígenos en deposiciones, la serología y el test de urea con
carbono marcado (C14 o C13). Sus características principales se resumen
en la Tabla 1.
Tratamiento
Indicaciones
En todos los casos se requiere la confirmación de la presencia de la
infección mediante algún test diagnóstico.
Las indicaciones aceptadas de erradicación de H. pylori son la
siguientes:
• UGD, activa o cicatrizada, con o sin complicaciones, con o sin AINEs

intercurrentes.
• Linfoma MALT gástrico o duodenal (terapia única en MALT de
bajo grado, con compromiso superficial de la pared del estómago).
• Adenocarcinoma gástrico sometido a gastrectomía parcial o terapia
endoscópica.
• Antecedentes familiares (primer grado) de cáncer gástrico.
Indicaciones discutibles, sin beneficio demostrado:
• Terapia prolongada con inhibidores de la bomba de protones.

• Test diagnóstico positivo para H. pylori.
• Dispepsia no investigada, sin signos clínicos de alarma, H. pylori (+).
• Previo a iniciar terapia crónica con AINEs.
• Dispepsia aparentemente funcional, con erosiones gástricas y/o
duodenales.
87
Test Diagnósticos en Infección por H. pylori
88
Test Sens/Espec Ventajas Requisitos/problemas Utilidad principal
(%)
Ureasa rápido > 90 / > 90 Bajo costo, rapidez, Requiere endoscopía. No Diagnóstico en pacientes
(Clo-Test®) disponibilidad antibióticos ni omeprazol sintomáticos sometidos a
(Hepy-Test®) en mes previo. Sangre endoscopía
ANTONIO ROLLÁN R.
disminuye sensibilidad
Histología > 90 / > 90 Disponibilidad Requiere endoscopía. No Diagnóstico en úlcera gástrica
antibióticos ni omeprazol (tomar biopsias antrales)
previo. Costo elevado Test confirmatorio post test de
ureasa
Cultivo 50/100 Alta especificidad. Evaluar Bajo rendimiento, costo Orienta la elección de esquema
susceptibilidad a antibióticos. elevado, lento antibiótico luego de fracaso
Tipificación de cepas terapéutico
Serología 80-90 / 80-90 No invasivo, bajo costo, No asegura infección activa. Estudios epidemiológicos.
rapidez, no influido por Test comerciales poco Diagnóstico en niños
omeprazol o antibióticos confiables en poblaciones
distintas a las originales
Test > 90 / > 90 No invasivo, reproducible No antibióticos ni omepra- Elección para confirmar
Espiratorios zol en mes previo. C14 no en erradicación, 4-6 semanas
(C13/C14) niños ni embarazadas. C13 post tratamiento
requiere comida de prueba
Antígeno en 90/90 No invasivo, simple Rendimiento no comprobado Diagnóstico inicial no invasivo
deposiciones luego de tratamiento Uso post tratamiento requiere
antibiótico más información
Erradicación de H. pylori
No existe aún la terapia ideal. La multiplicidad de esquemas emplea-
dos da cuenta de las dificultades en lograr un esquema que sea, simul-
táneamente, costo-efectivo, seguro y aceptable por los pacientes.
Los esquemas más efectivos actualmente recomendados incluyen
un bloqueador de la bomba de protones o bismuto, asociado a dos
antibióticos, en dos tomas diarias, durante 7-14 días. Diversos estudios
sugieren que la efectividad aumenta si la duración del tratamiento se
prolonga por 10-14 días. En nuestro medio el esquema de primera línea
más recomendable es omeprazol 20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12
h), amoxicilina 1g c/12 h y claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante
10-14 días (recomiendo 14 días). En caso de alergia a betalactámicos
puede usarse terapia cuádruple (ver más adelante). La tasa de erradica-
ción esperable es 85-90%. La sustitución de alguno de los antibióticos
por metronidazol probablemente disminuye la efectividad, debido a la
frecuencia de cepas resistentes. La causa más frecuente de falla del
tratamiento es la resistencia a antibióticos y la no adherencia.
No es necesario prolongar la terapia con antisecretores más allá de
dos semanas, ni siquiera cuando el paciente es portador de una UGD
activa con o sin complicaciones, para no elevar innecesariamente el
costo del tratamiento. La erradicación de la bacteria se asocia a la
curación de la úlcera en > 95% de los casos.
Debe confirmarse la erradicación 4-6 semanas después de comple-
tado el tratamiento. Durante este período el paciente no debe recibir
antibióticos ni bloqueadores de la bomba de protones.
Frente a un fracaso en la erradicación luego del tratamiento inicial, la
conducta recomendada es la siguiente:
• Re-evaluar la indicación de erradicación. Si la indicación es discuti-

ble, replantear el problema al paciente. La efectividad del tratamien-
to es menor en los pacientes con dispepsia comparado que en pa-
cientes con UGD.
• Chequear el esquema de tratamiento inicial empleado, la duración y
la adherencia. Escoger la opción de retratamiento más efectiva posi-
ble, lo que implica reemplazar los dos antibióticos y tratar por 14
días (excepto en terapia cuádruple), siempre que sea posible.
• Si la terapia inicial fue inapropiada (sólo un antibiótico o duración
menor a 7 días) o incluyó metronidazol: retratar con OAC por 14
días.
89
ANTONIO ROLLÁN R.
• Si la terapia inicial incluyó claritromicina: retratar con terapia cuá-

druple: subcitrato de bismuto 240 mg c/6 h, tetracicilina 500 mg c/6 h,
metronidazol 500 mg c/8 h y omeprazol 20 mg (lanzoprazol 30 mg) c/
12 h por 10 días.
• Si no es posible reemplazar los dos antibióticos, debe preferirse el
reemplazo de aquellos con mayor frecuencia de resistencia:
metronidazol > claritromicina > amoxicilina.
Reinfección post tratamiento

La frecuencia de reinfección luego de un tratamiento efectivo es
baja. En Chile alcanza aproximadamente el 15% a 3 años y la mayoría
corresponden a recurrencias dentro del primer año, probablemente de-
bidas a fracaso del tratamiento inicial.
Referencias
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Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-American Association
of Gastroenterology (AIGE). Am J Gastroenterol 2000; 95: 2688-91.
90
GASTRITIS
DR. JORGE VALENZUELA ESCOBAR
Concepto y consideraciones generales
Gastritis significa estrictamente inflamación del estómago y más

específicamente de la mucosa gástrica. Su diagnóstico debe estar basa-
do en los cambios histológicos que se pueden evaluar en biopsias de la
mucosa del estómago. Desde el punto de vista histológico, la gastritis
puede ser aguda o crónica y su causa más frecuente es la infección por
Helicobacter pylori. La erradicación de la bacteria puede favorecer la
regresión de la inflamación y la mucosa puede regenerarse si no ha
alcanzado grados muy severos de atrofia con metaplasia intestinal avan-
zada.
Sin embargo, el término gastritis se usa frecuentemente en el diag-
nóstico endoscópico y en situaciones clínicas en las cuales la inflama-
ción puede estar ausente o no ser relevante.
Gastritis endoscópica
Este término se utiliza para describir alteraciones de la mucosa

gástrica, que a la observación del endoscopista sugieren, pero no
necesariamente se asocian, a inflamación según el criterio histológico.
Desde el punto de vista endoscópico se distinguen tres tipos de
gastritis: a) erosiva y hemorrágica, b) no-erosiva y c) específicas.
Gastritis erosivas. A menudo se diagnostican como erosiones le-

siones endoscópicas eritematosas que, cuando se estudian histoló-
gicamente, son en realidad hemorragias subepiteliales. Estas lesiones,
además de las erosiones propiamente tales, suelen observarse después
de la ingestión de bebidas alcohólicas o anti-inflamatorios no-
esteroidales (AINEs). Están asociadas a alteración de la permeabilidad
de los vasos de la submucosa, con acumulación de eritrocitos en el
epitelio, con mínimo o sin componente inflamatorio. Se recomienda ca-
talogar a estas lesiones como “gastropatía alcohólica o por AINEs”, en
lugar de gastritis alcohólica o por AINEs.
Gastritis no-erosivas. Es común que los endoscopistas utilicen el
diagnóstico de gastritis atrófica cuando la mucosa presenta un aspecto
plano, con vasos sanguíneos prominentes. El grado de inflamación, en
91
JORGE VALENZUELA E.
muchos de estos casos es mínimo o ausente, si bien el proceso que ha

llevado a la atrofia ha pasado por distintas etapas de gastritis.
Entre las “gastritis atróficas”, el Dr. Correa introdujo el término
histopatológico de “gastritis atrófica multifocal”, frecuente de obser-
var en América Latina, a menudo asociada a metaplasia intestinal y en
muchos casos precursora del cáncer gástrico. El diagnóstico
macroscópico puede ser perfeccionado y correlacionarse mejor con la
histología si se usan colorantes.
Gastritis específicas. Mencionaremos algunos ejemplos como la
gastropatía hipertensiva portal, que se caracteriza por lesiones en mo-
saico, con áreas poligonales pequeñas, con el centro rosado o rojo; con
lesiones rojas puntiformes centrales, rodeadas por bordes deprimidos
blanco amarillentos. En casos severos el centro puede ser café oscuro
que persiste después del lavado y representa hemorragia intramucosa.
La gastropatía con estómago en sandía, es casos en que se obser-
van lesiones eritematosas lineales en el antro, dirigidos hacia el píloro.
Gastritis biliar, frecuente en pacientes sometidos previamente a ci-
rugía con anastómosis gastro-intestinales, en quienes es frecuente ob-
servar la mucosa gástrica eritematosa, lo que tampoco se correlaciona
con grados significativos de inflamación. El antecedente quirúrgico
sirve además, para que se agregue el apellido de “alcalina” sin que
exista evidencia concluyente histológica que la apoye.
La gastropatía congestiva corresponde a la observación de mucosa
gástrica con aspecto en mosaico o como piel de serpiente, en este caso
la histología muestra predominio de hemorragias subepiteliales sin com-
ponente inflamatorio importante.
Se denomina gastropatía varioliforme a la presencia de lesiones
nodulares difusas con depresiones o erosiones centrales, de preferen-
cia ubicadas en el cuerpo y antro, cuya histología revela “gastritis
linfocítica”.
La gastritis hipertrófica se caracteriza por engrosamiento de los plie-
gues gástricos y se observa en los casos de Ménetrier o gastrinoma y
debe ser diferenciado del linfoma gástrico.
Clínica
Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis un

conjunto de síntomas digestivos altos: malestar o dolor epigástrico
moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigástrico o
92
GASTRITIS
retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos.

Estos síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios
en la mucosa y parece más apropiado incluirlos en el síndrome de dis-
pepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica en nuestro medio, el
hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser
coincidente y no establece tampoco una relación causal. Parece temera-
rio y sin fundamento científico, atribuir la dispepsia a la presencia de
gastritis incluso estando presente y confirmada con biopsia. Tampoco
se ha establecido una relación significativa entre dispepsia, gastritis e
infección por H. pylori. Múltiples ensayos terapéuticos en todo el mun-
do, no han demostrado mejoría de la dispepsia con la erradicación de
esta bacteria. Las observaciones anecdóticas no constituyen evidencia
de dicha asociación.
De acuerdo con la predominancia de los síntomas, pero sin una clara
confirmación etiopatológica, la dispepsia puede dividirse en: a) asocia-
da a reflujo gastro-esofágico, b) pseudo-ulcerosa, c) motora y d) inde-
terminada.
Esta división puede ser artificial, pues los pacientes pueden presen-
tar sobreposición de síntomas y evolucionar con cambio de sintoma-
tología de una forma de dispepsia a otra. Los síntomas colónicos, dia-
rrea y constipación no son parte de la dispepsia y corresponden más
bien a intestino irritable. En algunos pacientes la dispepsia y el intesti-
no irritable pueden coexistir.
Es conveniente, por razones de claridad, no incluir entre los pacien-
tes con dispepsia a los que padecen reflujo gastro-esofágico patológi-
co, ya que en ellos puede haber una fisiopatología más definida como
es el exceso de regurgitación del contenido gástrico al esófago (ver
capítulo correspondiente).
En la dispepsia pseudo-ulcerosa (llamada por los anglo-sajones “non-
ulcer dyspepsia”), el síntoma que predomina es el dolor epigástrico uren-
te, que puede tener ritmicidad y periodicidad, altamente sugerentes de
úlcera péptica, la que no se documenta en la endoscopía. No siempre es
necesario realizar endoscopía en estos pacientes. El dilema se plantea
cuando los antecedentes de dispepsia son de corta duración, el paciente
es mayor de 40 años y la pregunta es si debe hacerse endoscopía para
diagnosticar más exactamente si hay una úlcera o incluso una lesión
maligna ulcerada. Una larga historia de dispepsia recurrente, preferen-
temente en pacientes de sexo femenino, con ausencia de signos físicos
de alarma (anemia, melena, hematemesis, adenopatías, masa palpable
93
JORGE VALENZUELA E.
en epigastrio) puede servir para que el médico indique tratamiento sin

indicar la endoscopía.
Tratamiento
Los pacientes con dispepsia pseudo-ulcerosa responden favora-

blemente a los antiácidos e inhibidores de la secreción ácida, como son
los antagonistas de la histamina o de la bomba de protones.
En la dispepsia de tipo motor se puede demostrar retardo en el
vaciamiento gástrico, hipomotilidad antral post-prandial y ocasional-
mente aumento del reflujo duodeno-gástrico (por técnicas que no se
realizan habitualmente, salvo con fines de investigación). La mayoría
de estos pacientes pueden responder a la administración de procinéticos
como la metoclopramida (5 a 10 mg antes de las comidas), cisaprida (5 a
10 mg antes de las comidas), domperidona (20 mg dos o tres veces al
día) y la eritromicina (125 a 250 mg tres o cuatro veces al día).
En la dispepsia idiopática, la relación de los síntomas con las alte-
raciones funcionales es aún más imprecisa, aunque estudios con
barostato (equipo computarizado que mide la tensión de la pared gástrica
o duodenal) han demostrado que en algunos de estos pacientes, se
pueden reproducir los síntomas por distensión gástrica y/o duodenal
con un balón, y que existe en ellos, disminución de la acomodación
gástrica y un aumento de la tensión gástrica post prandial.
No existe terapia específica para la dispepsia idiopática y se usan
empíricamente antiácidos, anti-colinérgicos, antiflatulentos y aún anti-
depresivos con éxito variable. Protocolos en evolución investigan el
papel de otros fármacos, especialmente relacionados con la serotonina,
que en el futuro pueden tener aplicación.
Siempre es recomendable realizar un seguimiento de estos pacien-
tes, para corregir la terapia en caso de no tener una respuesta favorable
y que la dispepsia sea debida a una causa orgánica.
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95
ÚLCERA GASTRODUODENAL
DR. ANTONIO MORALES BARRÍA
Definición
Afección caracterizada por lesiones con pérdida de la mucosa, de

variable dimensión, únicas o múltiples, en estómago (UG) o duodeno
(UD). En esófago distal, lesiones similares se atribuyen a reflujo
gastroesofágico y se consignan en capítulo aparte. Conjuntamente a
las gástricas y duodenales se las denomina “úlceras pépticas”.
Etiología y epidemiología
Pueden ser de evolución corta (agudas) o prolongada, por años, a

menudo con recurrencias (crónicas).
Estudios epidemiológicos apuntan a dos factores importantes: la
infección por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestión de fármacos, par-
ticularmente antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). El primero, en
aparente disminución en países desarrollados y los segundos, en au-
mento por mayor edad y afecciones ósteoarticulares.
Ambos factores (Hp y AINEs) pueden coincidir y se consideran
actualmente factores de riesgo independientes de úlcera.
El riesgo aproximado con diversos AINEs se muestra en Tabla 1.
Tabla 1. Riesgo relativo de úlceras con los antiinflamatorios clásicos
Fármaco Riesgo
Ibuprofeno 1
Ac. Acetilsalicílico 1,6
Diclofenaco 1,8
Sulindaco 2,1
Diflumesal 2,2
Naproxeno 2,2
Indometacina 2,4
Piroxicam 3,8
Ketoprofeno 4,2
Azoprepazona 9,2
96
Algunos alimentos provocan síntomas en el paciente ulceroso, pero

no se ha demostrado influencia de la dieta en la génesis o la cicatriza-
ción de la lesión.
Ají y pimienta pueden provocar lesiones agudas. Bebidas alcohóli-
cas, café (aún descafeinado) son secretagogos que pueden interferir
con la cicatrización.
La leche se empleó profusamente en otra época en el tratamiento,
pero no parece beneficiosa al emplear drogas actuales.
El cigarrillo se ha considerado factor de riesgo para generar úlcera,
alguna complicación y retardar la cicatrización. La diferencia en cicatri-
zación entre fumadores y no fumadores es más evidente en estudios
con placebo, pero con las actuales drogas esta diferencia tiende a mini-
mizarse. Se recomienda, sin embargo, reducir su consumo para permitir
mejor efecto de los nuevos fármacos.
Otras circunstancias favorecedoras de aparición de úlcera son:
• Hipersecreción ácida (gastrinomas)
• Hipertensión portal (cirrosis)
• Tumores primarios o metastásicos (adenoca., linfoma)
• Enfermedad de Crohn gastroduodenal
• Infecciones (micosis, TBC, sífilis)
• Insuficiencia respiratoria (acidosis)
• Diabetes
• Gastroenteritis eosinofílica
• Pacientes críticos, sepsis
• Desequilibrios acidobásicos
• Shock, quemados, traumatismos
• Hipertensión craneana
Cuadro clínico
Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes son

asintomáticos. El diagnóstico en esa circunstancia se debe a una com-
plicación (hemorragia, perforación) o un examen endoscópico por moti-
vos ajenos a síntomas ulcerosos.
• Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad,
operaciones previas, medicación) y familiares (diabetes y otras
endocrinopatías, tumores, úlcera).
• En la UD la epigastralgia horaria, con alivio por alimentos o antiácidos,
periodicidad y dolor nocturno son clásicamente reconocidos.
97
ANTONIO MORALES B.
• En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria o

precozmente postprandial, especialmente con ciertos alimentos
irritantes.
• La localización del dolor puede variar (ser lateral y aún posterior).
• Otras afecciones pueden originar síntomas similares, o las úlceras
presentarse con otras modalidades, por lo que se requiere confirma-
ción diagnóstica.
El examen físico puede contribuir poco. La sensibilidad epigástrica

al palpar, no siempre presente, es orientadora, pero puede ser causada
por otras patologías.
Diagnóstico
El procedimiento de elección es la endoscopía. Los hallazgos pue-

den ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias permiten excluir le-
sión tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas.
El examen radiológico es de empleo más excepcional, cuando no es
posible la endoscopía o ante sospecha de lesiones de diagnóstico
endoscópico más incierto (infiltraciones, compresiones).
Indicación de la endoscopía
1. En dolores sugerentes de úlcera o con sospechas de organicidad
(anemia, sangrado digestivo alto, enflaquecimiento u otro).
2. En un cuadro no urgente, deben considerarse:
a) condiciones locales (frecuencia de patología, recursos),
b) cálculo de costo/beneficio (gastos en medicamentos inútiles,
nuevas consultas, riesgos del examen mismo o de un diagnóstico
errado por falta de examen) y
c) personales (ansiedad por el diagnóstico, recursos, tranquilidad al
asegurar ausencia de lesión).
3. En una complicación, el paciente debe hospitalizarse y el examen es
parte de su tratamiento integral.
Tratamiento
Reposo y régimen (blando) son indicados para cuadros muy

sintomáticos o complicaciones. Sin embargo, es conveniente evitar
cafeína, cigarrillo, licores y AINEs.
98
La respuesta aún a placebo es importante en esta afección. Se ha

establecido la eficacia de tres grupos de fármacos:
a) Bloqueadores H2 de histamina
b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones)
c) Citoprotectores
a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina,

Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores de la secreción de
ácido y promotores de la cicatrización.
En la úlcera duodenal, la cicatrización es proporcional a la magnitud
de la supresión de ácido. En la úlcera gástrica, más bien lo es a la
duración de la inhibición de ácido. Existe buena inhibición ácida en la
noche, pero es menor en la secreción diurna estimulada por alimentos.
Las dosis recomendadas son (cada 12 h): Cimetidina 400 mg,
Ranitidina 150 mg, Famotidina 20 mg y Nizatidina 150 mg. Al emplear
dosis nocturna, que es igualmente efectiva, se utiliza doble dosis. Des-
pués de unos días, se ha observado menor efectividad (tolerancia) y, al
suspenderlos, mayor secreción que la previa (efecto rebote).
Son escasos los efectos indeseables. Situaciones de reducción de
dosis deben considerarse el daño renal y la edad avanzada.
Los efectos sobre la actividad androgénica que están presentes en
la Cimetidina, rara vez se observan con los otros antagonistas. La forma
endovenosa (no oral) de Cimetidina y Ranitidina pueden tener efecto
estimulante de la prolactina.
En pacientes hospitalizados, pueden observarse síntomas
neurológicos (cefaleas, depresión, sopor, agitación, etc), tal vez por
interacción con drogas. Se describen reacciones hematológicas y
mielosupresión en pacientes trasplantados de médula. Puede haber re-
acciones alérgicas y aún hepatitis, no atribuidas a efecto tóxico.
El tratamiento con la mitad o totalidad de las dosis mencionadas se
ha sugerido como posibilidad de terapia de mantención.
b) Los bloqueadores de bomba de protones son activos con pH
ácido. Una dosis única diaria permite la cicatrización de úlceras
duodenales en pocas semanas. La vida media es tan corta que aún con
dosis repetidas o mayores, no se produce acumulación. No es necesa-
rio reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o daño hepático.
Las drogas principales son Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol,
Pantoprazol y Rabeprazol (Tabla 2).
99
ANTONIO MORALES B.
Tabla 2. Algunas características farmacocinéticas
Dosis Biodisponibilidad Vida media (h)
Omeprazol 20 mg 30-40% 0,7-1,0

Lansoprazol 30 mg 85 1,3-1,7
Pantoprazol 40 mg 70-80 1,3
Rabeprazol 20 mg 1,0
El efecto cicatrizante y alivio sintomático es más rápido en úlceras

duodenales y gástricas, que empleando bloqueadores H2.
Poseen modesto efecto in vitro sobre el crecimiento de H. pylori, e in
vivo, el efecto no es suficiente para la erradicación satisfactoria del ger-
men, por ello deben asociarse antibióticos.
Omeprazol puede afectar la absorción de ketoconazol, fierro y ésteres
de ampicilina y el metabolismo de diazepan, propanolol, warfarina y
fenitoína. Pueden ser efectos atribuidos a este fármaco: cefalea, mareo,
rash, síntomas digestivos inespecíficos y otros.
Esomeprazol es s-s-isomero de omeprazol, alcanza mayores con-
centraciones plasmáticas y mejor control de la acidez. La dosis es 40 mg
diarios y los efectos indeseables son similares.
c) Los citoprotectores más en uso en la actualidad son:

• Sucralfato. Sal compleja de sacarosa, se une a proteínas tisulares y
protege de la acción péptica. Se administra en formas líquidas o
tabletas, distante de alimentos, 1 g 4 veces al día y mejor, sin emplear
antiácidos concomitantes. Puede producir o agravar la constipa-
ción y limitar la absorción de algunas drogas (Cimetidina, digoxina,
fluoroquinonas, fenitoína, tetraciclinas).
• Misoprostol. Es producto sintético análogo a Prostaglandina E, con
efecto protector y antiácido, lo que contribuye a su efecto curativo.
La dosis es 200 mg 4 veces al día. Puede provocar diarreas, efectos
abortivos y sangrado uterino.
• Bismuto coloidal y otras sales (subcitrato, subsalicilato). Posee
efecto protector local, estimula la secreción de prostaglandinas y
tiene efecto anti-H. pylori, especialmente en esquemas asociados.
El subsalicilato se emplea en suspensión o tabletas, en dosis de 524
mg 4 veces al día.
100
Puede afectar el efecto de agentes uricosúricos y tetraciclina, pre-

sentar toxicidad salicílica y oscurecer la lengua y las heces.
Control
Es recomendable el control endoscópico de las úlceras gástricas,

después de ocho semanas de tratamiento, lo que permite nuevas biopsias
para confirmar benignidad y erradicación de la infección por Hp.
No se considera indicación de endoscopía, en el control de pacien-
tes con úlcera duodenal tratada y asintomática. Es posible confirmar la
erradicación con test respiratorio (urea marcada) o en deposiciones. En
casos sintomáticos puede intentarse nuevo tratamiento y evaluar
endoscópicamente.
Consideraciones especiales
• En pacientes con infección Hp debe instituirse tratamiento de erra-

dicación (ver capítulo).
• En la hemorragia digestiva, el paciente debe ser hospitalizado. El
tratamiento hemostático endoscópico, por profesional entrenado,
se indica en lesiones con sangrado activo o estigmas como el vaso
visible. Puede ser útil emplear omeprazol endovenoso (40 mg cada
12 h), en prevención de recurrencia. En los casos con H. pylori,
debe aplicarse el tratamiento de erradicación, en los días siguientes.
• En perforación aguda, la conducta debe ser quirúrgica.
• Si lo importante es la ingesta de AINEs, al suspenderla, la cicatriza-
ción es más rápida en tratados con bloqueadores de H2 o inhibidores
de bomba, aún con infección por Hp.
• Si no se detiene consumo de AINEs, omeprazol es mejor que anta-
gonistas H2 o misoprostol, para la cicatrización y prevención de
recurrencias. Puede ser conveniente sustituir el antiinflamatorio.
Indicación quirúrgica
Se reserva a complicaciones no manejables médicamente, clásica-

mente la perforación y la obstrucción al vaciamiento gástrico. La hemo-
rragia, si es masiva y no susceptible de hemostasia endoscópica.
101
ANTONIO MORALES B.
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102
CÁNCER GÁSTRICO
DR. FERNANDO FLUXÁ GARCÍA
Epidemiología
Nuestro país presenta una alta incidencia de cáncer gástrico en el

concierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si se
compara con los países latinoamericanos, aún considerando aquellos
de etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cáncer gástrico
alcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el ries-
go mayor en el sexo masculino. Este riesgo también se incrementa con
la edad, destacando que es más tardío que el registrado para otras
neoplasias.
En Chile, existen zonas geográficas de mayor prevalencia, es menor
en los extremos y mayor en la zona central, alcanzando el máximo en las
regiones de Maule y Ñuble. Esta diferencia regional aún no está aclara-
da, conociéndose que no hay relación con factores climáticos,
geológicos ni con los indicadores del nivel de vida de sus habitantes.
Aunque existen numerosos estudios para relacionar el cáncer gástrico
con factores dietéticos (exposición a nitratos, sal, grasas animales, baja
ingesta de antioxidantes), no ha sido posible demostrar con certeza la
asociación con algunos de ellos. Sin embargo, es evidentemente que la
mortalidad por este cáncer ha descendido a partir de los años 80, alcan-
zando un equilibrio en los últimos 10 años. Esta declinación se asocia a
cambios en hábitos dietéticos (mayor consumo de frutas y vegetales, y
por ende de vitaminas antioxidantes), menor consumo de alimentos
preservados y salados, y probablemente a mejores condiciones sanita-
rias que disminuirían la infección por Helicobacter pylori.
Al analizar el comportamiento del cáncer gástrico, según el año de
nacimiento en distintos grupos de chilenos, se aprecia que las genera-
ciones más jóvenes tienen riesgos significativamente menores que los
de sus antecesores, sugiriendo la existencia de factores protectores
que estuvieron ausentes en las generaciones anteriores.
Etiopatogenia
La importancia de su identificación es adoptar medidas para preve-

nir su presencia y así evitar la aparición de la enfermedad. Los factores
etiopatogénicos del cáncer gástrico son múltiples, muchos de ellos aún
103
FERNANDO FLUXÁ G.
en discusión, dado que los estudios clínicos no han sido capaces de

demostrar categóricamente su rol.
Factores ambientales
Clásicamente los factores ambientales han sido los más estudiados
y relacionados a este cáncer. Se han asociado la dieta rica en nitratos,
sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, el bajo consumo de
alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras). El uso de la refrige-
ración de los alimentos ha tenido estrecha relación con la disminución
del cáncer gástrico en países desarrollados, probablemente afectando
los factores dietéticos antes mencionados.
El tipo de alimento sería un potencial carcinogénico directo o bien
por la producción de una gastritis atrófica, quien haría posible la colo-
nización por bacterias capaces de convertir los nitritos en compuestos
N-nitrosos incluyendo nitrosaminas, que son carcinogénicos.
Otro factor de riesgo es el nivel socioeconómico bajo, que en países
desarrollados tiene relación directa con el tipo de alimentación, sin em-
bargo, en Chile siendo un factor conocido, no se ha establecido clara-
mente su relación con la calidad de la alimentación.
Las infecciones han aparecido como un factor a considerar en la
patogenia de este cáncer, en especial el rol atribuido a H. pylori, que se
analiza en el capítulo correspondiente. Por otra parte, en los últimos
años, se ha estudiado la relación del adenocarcinoma gástrico y el virus
Epstein Barr. Virus que se detecta en aproximadamente 10% de los
carcinomas gástricos y en éstos, la totalidad de las células tumorales
están infectadas por este agente, lo que supone una infección inicial y
una posterior expansión clonal.
Factores genéticos
La secuencia de eventos genéticos en este caso no es tan clara
como lo es en el cáncer colorectal. Se conocen factores hereditarios que
aumentan el riesgo y alteraciones genéticas en la mucosa gástrica, que
la haría más susceptible frente a agentes carcinogénicos.
Se han detectado defectos en oncogenes específicos y genes su-
presores de tumores como MCC (mutated in colon cancer) en un 33%,
APC (adenomatous poliposis coli) 34% y DCC (deleted in colon cancer)
en 64%. La activación del oncogen ras es un evento precoz al igual que
la inactivación del gen p 53.
Los cánceres gástricos precoces no tienen diferencias desde el punto
104
CÁNCER GÁSTRICO
de vista molecular, de acuerdo a la presencia o su ausencia de H. pylori,

por lo que la alteración molecular sería independiente de la bacteria. Se
ha sugerido que antígenos de histocompatibilidad protegerían de la
atrofia gástrica asociada al H. pylori y al cáncer de tipo intestinal.
También debe recordarse que algunas neoplasias hereditarias se
asocian a la neoplasia gástrica, como el síndrome de cáncer colorectal
hereditario no poliposo, la poliposis adenomatosa familiar y el Peutz
Jeghers, entre otros.
Condiciones mórbidas predisponentes

Esófago de Barrett. El riesgo frente a esta condición ha sido muy
discutido, y los resultados son variables de acuerdo a las distintas
publicaciones, sugiriéndose entre un 0,2 a 2% anual, aunque esta cifra
podría ser menor. Se propone que el reflujo gastroesofágico crónico
favorecería la aparición de mucosa gástrica, por mecanismos reparativos
permanentes, luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estímulo
irritativo persistente, daría lugar a la displasia que progresaría finalmen-
te al cáncer.
Gastritis atrófica y metaplasia intestinal. Estos cambios tienen

múltiples causas, destacando la infección por H. pylori y la anemia
perniciosa. Es una condición muy frecuente en nuestra población, sin
embargo, un porcentaje bajo de ellos desarrolla cáncer gástrico, lo que
estaría demostrando que existen otros factores involucrados.
Anemia perniciosa. Aparece como secuela de la gastritis crónica

atrófica autoinmune. El riesgo de cáncer es variable de acuerdo a la
duración de la enfermedad y la ubicación geográfica. Entre el 5 - 10% de
los pacientes con anemia perniciosa desarrollarán cáncer gástrico, exis-
tiendo también un riesgo aumentado de presentar carcinoide.
Gastrectomía subtotal. Se asocian a un mayor riesgo de neoplasia

a los 15-20 años postcirugía, sugiriéndose que sería más alto en las
resecciones con anastomosis Billroth II. Estos pacientes deben ser con-
trolados endoscópicamente y biopsiados rutinariamente.
Adenomas gástricos. Todos ellos representan un riesgo de maligni-

zación, siendo este mayor en los de más de 2 cm de tamaño.
105
FERNANDO FLUXÁ G.
Clínica
Antes de presentar los aspectos clínicos del cáncer gástrico, es

importante conocer su clasificación. Se ha denominado cáncer inci-
piente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa,
con o sin presencia de metástasis. El cáncer avanzado es aquel que
compromete la muscular propia o capas más profundas. Puede utilizar-
se la clasificación de cáncer gástrico intermedio, que se aplica para
aquellas lesiones que sólo comprometen la capa muscular propia, que
si bien son avanzadas, su pronóstico es claramente mejor que aquellas
que alcanzan la serosa. Las lesiones avanzadas se clasifican según
Borrmann, que al igual que la de las lesiones incipientes, posee la virtud
de correlacionarse bien con el comportamiento biológico y con el pro-
nóstico de cada una de ellas.
El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves e
inespecíficos en sus inicios, por lo cual rara vez son causa de consulta
médica y en numerosas ocasiones, estos síntomas se presentan sólo en
etapas avanzadas de la enfermedad. El cáncer incipiente es asintomático
en el 80% de los casos, apareciendo en el 20% restante síntomas de
úlcera péptica, náuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros síntomas
como hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o
pérdida de peso están presentes en menos del 2% de los casos. En el
cáncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el
60% de los pacientes; náuseas o vómitos y anorexia en el 30%; disfagia,
hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Esta presentación
ha determinado que la mayoría de los adenocarcinomas gástricos sean
detectados en etapas avanzadas, correspondiendo a lesiones incipien-
tes aproximadamente el 10% de los casos. La diseminación del cáncer
gástrico ocurre preferentemente a hígado, peritoneo, pulmones, hue-
sos y cerebro.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente endoscópico,

permitiendo además de visualizar la lesión, tomar muestras de biopsias
para certificar y documentar el tipo de neoplasia. El estudio radiológico
gástrico con técnica de doble contraste también permite detectar lesio-
nes, especialmente avanzadas, sin embargo, tiene menos sensibilidad
para los cánceres incipientes y no permite obtener muestras para análi-
106
CÁNCER GÁSTRICO
sis histopatológico. Sin duda constituye un buen apoyo para el ciruja-

no, pues da una visión más panorámica de la ubicación de la lesión y
permite definir mejor el nivel de resección gástrica. Técnicas asociadas
a la endoscopía como estudio citológicos en muestras por cepillado o
bien obtención de trozos de tejido por mucosectomía son condiciones
especiales cuyo uso se limita a casos especiales y aplicados por opera-
dores con más experiencia.
Una vez certificada la lesión, se debe proceder a un estudio de
diseminación del tumor. En la actualidad, se consideran como estudio
mínimo, además de los exámenes básicos (hemograma, VHS, perfil
bioquímico, estudio de coagulación), una radiografía de tórax (para pes-
quisar lesiones nodulares o linfangitis) y una tomografía axial computa-
da (TAC) de abdomen y pelvis para precisar existencia de metástasis
ganglionares, hepáticas y si es posible peritoneales. Se ha planteado el
estudio laparoscópico, inmediatamente previa a la laparotomía, para
detección de adenopatías peritoneales, por su mejor rendimiento frente
a la TAC. La interpretación de las adenopatías representa cierto grado
de dificultad en algunos casos, por lo que la endosonografía ha brinda-
do una ayuda al respecto. Estudios de diseminación ósea y cerebral no
se consideran indispensables para realizar una cirugía resectiva, así
como la tomografía axial de tórax, que sin duda tiene mayor sensibilidad
para precisar lesiones pequeñas pulmonares, en comparación con una
radiografía de tórax.
Tratamiento
El tratamiento de cáncer gástrico, clásica y exclusivamente quirúrgi-

co, ha experimentado ciertos avances. Las lesiones incipientes con com-
promiso sólo mucoso, de pequeño tamaño y no ulceradas o con cica-
triz, son factibles de resecar por vía endoscópica a través de la
mucosectomía. Esto consiste en elevar la lesión a través de una inyec-
ción submucosa de solución salina con adrenalina, con lo cual se logra
enlazar y cortar, rodeada de mucosa sana. Con esta modalidad, el proce-
dimiento es curativo en el 100% de los casos.
Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado
que tienen un 10-15% de compromiso ganglionar no deben ser tratadas
por esta técnica y al igual que los tumores avanzados, requieren de
cirugía abierta tradicional, en la cual se reseca parcial o totalmente el
estómago según la ubicación de la lesión, junto con los ganglios regio-
107
FERNANDO FLUXÁ G.
nales involucrados. El porcentaje de curación con cirugía es de aproxi-

madamente 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas,
siendo esto variable de acuerdo al estadío de cada caso. En algunos
casos, en que la cirugía no puede ser curativa, debe plantearse como
terapia paliativa, al proporcionar un alivio sintomático importante, es-
pecialmente de los problemas obstructivos que presentan tumores ex-
tensos y que impiden alimentarse a los pacientes. Sólo en aquellas
lesiones de cardias, tienen buen resultado el uso de prótesis
autoexpandibles colocadas por vía endoscópica. La ablación con láser
o electrocauterio realizada por vía endoscópica, esta indicada sólo en
casos excepcionales, siendo más útil probablemente como agentes
hemostáticos.
El uso de terapia adyuvante, sea quimioterapia o radioterapia se ha
intentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanza-
das, a pesar de cirugías aparentemente curativas. Se han utilizado múl-
tiples esquemas y si bien un 30% de los pacientes muestran una res-
puesta clínica, existen pocas evidencias que el tratamiento mejore la
sobrevida. Dado que en algunos estudios hay resultados alentadores
con un grupo pequeño de pacientes, se considera apropiado conside-
rar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimiotera-
pia combinados o no con radioterapia.
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108
ENFERMEDAD CELÍACA
DRA. SYLVIA ALEGRÍA QUEVEDO
Definición
La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten,

que produce una lesión severa de la mucosa del intestino delgado
proximal, la que remite bioquímica y clínicamente con una restauración
completa de la mucosa intestinal, al retirar este antígeno de la dieta.
Epidemiología
La prevalencia de la EC es muy variable según estudios en diferen-

tes países, regiones y grupos étnicos, con rangos entre 1: 500 - 1: 10.000
individuos. Datos más recientes, de varios centros europeos, obteni-
dos de la población con fines de investigación, sugieren que la EC
puede ser tan frecuente como 1: 100.
Patogenia
La enfermedad celíaca es una enfermedad compleja donde hay

interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos.
Factores ambientales. La ingestión previa del factor tóxico, la gliadina

(fracción soluble en alcohol del gluten) es un requisito para iniciar la
enfermedad en individuos susceptibles. Esta proteína se encuentra en
las harinas de trigo, avena, cebada y centeno.
Factores genéticos. Para la expresión de la enfermedad, es necesa-

rio la concurrencia de factores genéticos, como es la asociación con los
HLA de clase II, DR3 y DQ2, los cuales se encuentran en más del 95%
de los pacientes celíacos.
Factores inmunológicos. El daño de la mucosa intestinal en la EC es

mediada por una respuesta inmune alterada. Se desconoce si el meca-
nismo inmune específico es responsable del daño o es por un efecto
directo de la gliadina sobre la mucosa susceptible. La asociación con
otras enfermedades de base inmunológica, apoya la teoría que existe
una respuesta inmune alterada.
109
SYLVIA ALEGRÍA Q.
Clínica
El espectro clínico de la EC se ha ampliado considerablemente en

estas dos últimas décadas, debido a la mayor disponibilidad de realizar
biopsia intestinal y al desarrollo de marcadores inmunológicos séricos.
Enfermedad celíaca clásica. Se presenta con mayor frecuencia en
niños menores de los 2 años de edad, sus síntomas y signos se presen-
tan en la Tabla 1. Generalmente, los niños consultan por presentar de-
posiciones pastosas, abundantes, con características esteatorreicas,
vómitos, cambios de carácter y bajo ascenso ponderal al inicio y poste-
riormente compromiso de la talla.
El paciente puede presentar un aspecto triste, muy irritable, panícu-
lo adiposo escaso y signos carenciales como conjuntivas pálidas,
queilitis, glositis, piel seca, pelo ralo y quebradizo. El abdomen es pro-
minente y las nalgas aplanadas, con atrofia muscular proximal de extre-
midades inferiores, dando el aspecto característicos a estos pacientes.
Crisis celíaca. Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento
puede aparecer esta forma grave, caracterizada por diarrea abundante,
deshidratación, hemorragias cutáneas y/o digestivas por hipoprotrom-
binemia, tetania, hipocalcemia, hipoalbuminemia e hipopotasemia.
Enfermedad celíaca de presentación tardía. La EC se puede iniciar
en niños mayores y adultos y gran parte de su sintomatología es secue-
la de la enfermedad no tratada (Tabla 2).
Tabla 1. Características clínicas.

Presentación temprana de enfermedad celíaca (9-18 meses)
Síntomas Signos
Diarrea Carenciales
Pérdida de peso Distensión abdominal
Vómitos Atrofia muscular
Anorexia Desnutrición/ falta de crecimiento
Distensión abdominal Palidez
Irritabilidad - letargia Irritabilidad
Retraso psicomotor
Hematomas
Raquitismo
110
ENFERMEDAD CELÍACA
Tabla 2. Presentación tardía de la enfermedad celíaca

(edad escolar- adultos)
Síntomas Signos
Anorexia Dedos en palillo de tambor
Talla baja Estatura baja
Retardo puberal Anemia
Deposiciones pastosas Osteopenia
Artritis/ artralgia Hematomas
Dolor abdominal Hipoplasia del esmalte dental
Intolerancia a la lactosa Calcificaciones intracerebrales
Epilepsia
Enfermedad celíaca silente. Se refiere a aquellos individuos que

son asintomáticos, pero presentan lesiones histológicas característi-
cas de la mucosa intestinal y que se normalizan al suspender el gluten
de la dieta. Los estudios serológicos de pesquisa en la población gene-
ral han permitido identificar a estos pacientes.
Enfermedad celíaca latente. Corresponde a asintomáticos, que con-
sumiendo gluten, tienen una biopsia intestinal normal y que previamen-
te o posteriormente tienen una biopsia intestinal con atrofia severa de
las vellosidades, que se normaliza al retirar el gluten de la dieta. El
significado clínico de esta entidad es poco claro y algunos individuos
pueden tolerar una dieta con gluten por años, antes de desarrollar una
recaída o algunos individuos pueden ser ejemplo de una intolerancia al
gluten transitoria.
Patologías asociadas a enfermedad celíaca
Los pacientes con EC presentan déficit de IgA en cerca del 3%, lo
cual es 15 veces mayor que en la población general. El 8% de los pacien-
tes con diabetes mellitus tipo 1 tienen alteración en la biopsia intestinal
sugerentes de EC. La prevalencia de EC en síndrome de Down es entre
un 4 - 16%. Otras patologías que se asocian son la dermatitis herpetiforme
en el adulto, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, Sjögren, sín-
drome de Turner y desórdenes neurológicos como epilepsia.
Diagnóstico
El diagnóstico de un paciente con enfermedad celíaca se basa en la
clínica, la serología y la biopsia de intestino delgado.
111
SYLVIA ALEGRÍA Q.
Técnicas serológicas
Existen distintos estudios serológicos que permiten determinar la
presencia de anticuerpos como antigliadinas (AGA), antirreticulina
(ARA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (tTG).
La determinación de IgA-AGA mediante ELISA tiene una sensibili-
dad de 53-100% y especificidad de 65-100%, por lo que debe solicitarse
junto con otro tipo de técnica serológica.
En cambio, el EMA y el tTG tienen una sensibilidad y especificidad
cercana al 100 %, pero EMA es un anticuerpo IgA dependiente, siendo
no reactivo en pacientes con déficit de IgA.
La solicitud de estudios serológicos son recomendados en pacientes con:
• Síntomas sugerentes de EC.
• Condiciones asociadas con EC.
• Familiares en primer grado de un paciente celíaco.
El estudio de anticuerpos no es un método diagnóstico de enferme-
dad celíaca y un resultado positivo permite sólo sospechar la EC, la que
debe confirmarse con biopsia intestinal.
Biopsia intestino delgado

El diagnóstico de la enfermedad celíaca, debe ser siempre confirma-
do a través de una biopsia del intestino delgado proximal (duodeno o
yeyuno), cuyas lesiones histológicas características son las siguientes:
• Atrofia vellositaria total o parcial.
• Elongación de las criptas.
• Aumento del índice mitótico en las criptas.
• Aumento del número de linfocitos intraepiteliales.
• Infiltración de células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos.
• Pérdida de la polaridad nuclear de las células epiteliales.
El criterio establecido por la EPSGAN (Sociedad Europea de
Gastroenterología Pediátrica y Nutrición) para el diagnóstico de EC
exige una serie de 3 biopsias intestinales:
• La primera biopsia es la que se realiza al paciente ingiriendo una
dieta con gluten y que demuestra las alteraciones características de
EC (mucosa intestinal plana).
• La segunda biopsia demuestra normalización de la mucosa intesti-
nal después de una dieta libre de gluten.
• La tercera evidencia una recaída histológica después de la introduc-
ción del gluten a la dieta.
En la práctica clínica diaria a la mayoría de los pacientes, especial-
112
ENFERMEDAD CELÍACA
mente adultos, se les somete al estudio inicial y posteriormente se les

controla con dieta sin gluten y no se procede con la tercera etapa.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad celíaca se basa en explicar cuidado-

samente a los pacientes y familiares en que consiste esta patología,
resaltar la importancia de la dieta libre de gluten (trigo, avena, cebada,
centeno) y apoyarlos en el cambio de hábitos alimentarios (libros, mi-
nutas, internet, etc).
Se incluye en este aspecto el seguimiento clínico y serológico de
los pacientes, con el propósito de controlar el cumplimiento de la dieta.
Referencias
1.- Ivarsson A, Persson L A, Nystrom L et al. Epidemic of coeliac disease in

Swedish children. Acta Paediatr 2000; 89: 165-71.
2. - Godkin A, Jewell D. The pathogenesis of celiac disease. Gastroenterology
1998; 115: 206-10.
3. - Visakorpi J, Maki M. Changing clinical features of coeliac disease. Acta
Paediatr 1994; 83 (Suppl 395): 10-3.
4. - Hankey G, Holmes G. Coeliac disease in the elderly. Gut 1994; 35: 65-7.
5. - Troncone R, Greco L, Mayer M et al. Latent and potential coeliac disease.
Acta Paediatr 1996; 85 (Suppl 412): 10-4.
6.- Collin P, Maki M. Associated disorders in coeliac disease: clinical aspects.
Scand J Gastroenterol 1994; 29: 769-75.
7.- Walker-Smith J, Guandalini S, Schimtz J et al. Revised criteria for diagnosis
of coeliac disease. Report of Working Group of EPSGAN. Arch Dis Child
1990; 65: 909-11.
8. - Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of
celiac disease: An evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636-
51.
9. - Farrell R, Kelly C. Celiac Sprue. N Engl J Med 2002; 346: 180-8.
113
PARASITOSIS INTESTINALES
DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE
Definición
Las parasitosis digestivas comprenden un gran número de agentes,

protozoos y helmintos, afectan distintas partes del tubo digestivo y su
relación con la pared intestinal es variable. Pueden constituir un proble-
ma clínico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo.
Sus mecanismos de daño son muy variables y el equilibrio ambiente-
huésped y agente infeccioso es primordial.
Epidemiología
Este tópico es muy difícil de abordar en nuestro medio, pues estu-

dios masivos de este tipo hace décadas que no se efectúan. Algunas
consideraciones no han variado, como la relación saneamiento ambien-
tal y presencia de estos agentes en la población. Así hemos visto el
cambio epidemiológico de estas infecciones en las grandes ciudades
de nuestro país, en relación con el crecimiento económico, cambio de
hábitos, instalación de redes de alcantarillado y agua potable.
Si bien las parasitosis afectan primordialmente a pacientes
pediátricos, estos últimos años se ha observado el aumento de estas
infecciones en pacientes sometidos a inmunoterapia, como los tras-
plantados y los con inmunodeficiencia como el SIDA (ver capítulo), en
ellos su estudio, tratamiento y prevención es fundamental.
Etiopatogenia
Los mecanismos de producción de daño al huésped son variados y

enalgunos casos múltiples.
• Daño directo a la mucosa del tracto intestinal (amebiasis, anisakiasis).
• Déficit en absorción de nutrientes (poliparasitosis, giardiasis, etc).
• Tóxico alérgico (ascariasis, teniasis, etc).
• Toxinas, se ha postulado la producción de ellas por diversos agen-
tes protozoarios (Isospora belli, Cryptosporidium).
• Mecánicos: obstrucción vía biliar (ascariasis).
114
Clínica
Para tratar los aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento, en
forma esquemática, los dividiremos en protozoosis y en helmintiasis. Se
incluye dentro de los protozoos los agentes comensales, fundamental-
mente para recordar su importancia y denominación e insistiendo en
que no son patógenos.
Protozoosis
Amebiasis
La infección amebiana tiene una prevalencia variable según las re-
giones del país y ha ido disminuyendo dramáticamente con los años,
actualmente es menor del 10% en adultos y niños. Sólo un 5 a 10% de
ellos tienen síntomas: diarrea aguda (lo más frecuente); son cada vez
más infrecuentes la disentería, colitis fulminante o el ameboma. El abs-
ceso hepático amebiano, también una rareza, se presenta de preferencia
en la VIII Región del país. El significado clínico de la amebiasis intesti-
nal crónica es controvertido, aunque debe ser tratada por razones epi-
demiológicas. Esta infección no tiene mayor prevalencia en
inmunocomprometidos y la clínica es similar a la descrita.
Balantidiasis
Producida por protozoo ciliado que se ubica en el intestino grueso.
La infección humana es infrecuente, siendo el cerdo el reservorio del
parásito, por ello los antecedentes epidemiológicos son fundamentales.
Blastocistosis
Protozoosis controvertida, aparentemente es capaz de producir cua-
dros agudos y raramente crónicos. Se recomienda tratar si no existe
otro agente en las deposiciones. Algunos autores relacionan su
patogenicidad a un número mayor de 5 protozoos por campo.
Cryptosporidiosis
Causa diarrea aguda, inicialmente febril, por 5 a 7 días, con dolor
abdominal, náuseas y vómitos. En pacientes inmunocomprometidos
provoca diarrea crónica severa, en ocasiones con malabsorción y mani-
festaciones extraintestinales. Muy importante su búsqueda en pacien-
tes con SIDA y diarrea.
Cyclosporosis
Cyclospora cayetanensis es similar a Cryptosporidium, de mayor
115
JUAN CARLOS WEITZ V.
tamaño y provoca diarrea aguda especialmente en niños, pero es fran-

camente menos prevalente. Su real importancia en inmunocomprome-
tidos no se ha determinado.
Giardiasis
Importante en niños, donde constituye la primera causa de diarrea
crónica, ocasionalmente acompañada de malabsorción, lo que rara vez
sucede en el adulto. Se localiza en el intestino delgado y produce dia-
rrea aguda (niños y adultos), con dolor abdominal, meteorismo y náu-
seas; en algunos casos produce diarreas intermitentes de larga data. En
inmunocomprometidos no es un problema mayor.
Isosporosis
Causa diarrea aguda severa, con dolor abdominal, deshidratación,
compromiso del estado general y baja de peso. Ocasiona diarrea cróni-
ca en inmunocomprometidos de similar severidad que cryptosporidiosis.
Se presenta eosinofilia en la mayoría de los inmunocompetentes.
Es importante su estudio en los pacientes con SIDA.
Microsporidiosis
Parasitosis que puede causar, en pacientes inmunocomprometidos,
especialmente con SIDA, desde diarrea crónica severa , hasta cuadros
generalizados graves. Actualmente se reconocen 2 especies que afec-
tan el tubo digestivo. Siempre buscarlos en pacientes con SIDA, dia-
rrea y CD4 < de 100/mm3.
Sarcocystosis
Protozoosis muy infrecuente. Se adquiere al ingerir carne de vacuno
o de cerdo insuficientemente cocida. Los síntomas son similares a la
isosporosis aguda.
Comensales
Constituyen un grupo de protozoos no patógenos, incluso en
inmunocomprometidos. Se les enumera, para evitar su confusión con
aquellos capaces de causar enfermedades: Entamoeba coli, Iodamoeba
bütschlii, Chilomastix mesnili y Trichomonas hominis. No deben ser
tratados.
Helmintiasis
Anisakiasis
Se adquiere por ingestión de pescado crudo (cebiche) o insuficien-
temente cocido, que contiene larvas del parásito, las que se incrustan
116
en la mucosa gástrica o en la pared intestinal. Ocasionan dolor intenso,

vómitos y puede complicarse de íleo o perforación intestinal. Su preva-
lencia ha aumentado en Chile.
Ascariasis
Es un nematode que alcanza su mayor importancia en niños y en
áreas rurales del centro-sur del país. Su cuadro clínico está determinado
por la etapa de su ciclo vital: síntomas respiratorios (ciclo en pulmón) o
digestivos inespecíficos.
Difilobotriasis
Se puede adquirir esta infección al consumir pescados de agua dul-
ce (D. latum y D. dendriticum) o de mar (D. pacificum), ahumados o
insuficientemente cocidos. Los síntomas digestivos son inespecíficos,
con excepción de la anemia megaloblástica, presente en un 3% de los
pacientes con D. latum.
Hymenolepiasis
Hymenolepis nana es el cestode más frecuente y afecta de preferen-
cia a los niños. Provoca síntomas digestivos inespecíficos. También se
ha identificado otra especie, la H. diminuta, propia de la rata y es trans-
mitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum.
Oxiuriasis
Muy frecuente, especialmente en niños. Produce prurito anal, nasal
o genital por vulvovaginitis. Es una parasitosis familiar.
Teniasis
Se puede contraer consumiendo carne de vacuno (T. saginata) o de
cerdo (T. solium) insuficientemente cocidas. Más frecuentes en el adul-
to. Producen síntomas inespecíficos y se caracterizan por la eliminación
de proglótidas. La T. solium puede provocar cisticercosis cuando el
hombre ingiere los huevos del parásito, provenientes de alimentos con-
taminados o de heces humanas.
Tricocefalosis
Sólo produce síntomas cuando la infección es masiva, lo que ocurre
preferentemente en niños desnutridos, muy rara en nuestro medio.
Diagnóstico
Hemos simplificado en tablas en que se mencionan la parasitosis, el

método de elección en nuestro medio y las alternativas.
117
Protozoosis
Parasitosis Método Alternativa Situaciones Otros
elección especiales
Amebiasis PSD con PSD fijador Serología: in- Bp colon
fijador PAF habitual vasión tisular
Balantidiasis PSD Bp colon
Blastocistosis PSD
Cryptosporidiosis Z Neelsen Bp I delgado Monoclonales
o colon en Elisa o IFI
Cyclosporosis Z Neelsen Ex luz U violeta Bp intestinal
Giardiasis PSD Bp i. delgado
Isosporosis Z Neelsen PSD Bp i. delgado;
flotación
Microsporidiosis Tinción Bp intestinales M. electrónica
tricrómica
Sarcocystosis PSD
PSD= parasitológico seriado de deposiciones
Bp: biopsia; IFI: inmunofluorescencia
Helmintiasis
Parasitosis Método Alternativa Situaciones Otros
elección especiales
Anisakiasis Observación Estudio pieza
endoscopía operatoria
Ascariasis PSD Ex directo de
heces o vómitos
Difilobotriasis PSD
Hymenolepiasis PSD
Oxyuriasis Test Graham Obs directa en
colonoscopía
Teniasis Examen proglótida PSD*
Tricocefalosis PSD
*= sólo indica infección por tenias no su especie
118
Tratamiento
Abordaremos el tratamiento con sus alternativas más frecuentes y

en caso necesario se exponen efectos colaterales.
Protozoosis
Amebiasis
a) Metronidazol: 1.500 a 2.000 mg diarios, divididos en 3 dosis por 10
días. b) Tinidazol: 2.000 mg diarios, divididos en 2 dosis, por 2 días. c)
Ornidazol: 1 g en 2 dosis por 5 días. Se debe prohibir el consumo de
alcohol durante el tratamiento.
Balantidiasis
a) Tetraciclina: 2 g/día por 10 días; b) Metronidazol: 750 mg en 3
dosis, durante 7 días.
Blastocystosis
a) Metronidazol 750 mg diarios, fraccionados en 3 dosis, por 1 semana.
b) Cotrimoxazol forte 2 tab al día por 7 días.
Cryptosporidiosis
No existe tratamiento específico. Se recomienda la Paromomicina
(no disponible en Chile), 2 g/día por 14 a 30 días. Algunos buenos
resultados se han obtenido con nitazoxanide.
Cyclosporosis
Cotrimoxazol forte 2 comp diarios por 7 a 10 días.
Giardiasis
a) Metronidazol: 750 mg diarios, en 3 dosis, por 7 días; b) Tinidazol:
1 g por 2 veces por 1 día; c) Furazolidona: 400 mg diarios en 4 dosis, por
7 días.
Isosporosis
Tratamiento referido básicamente a inmunocomprometidos.
Cotrimoxazol fuerte 4 tabletas diarias, durante 10 a 14 días, segui-
dos de dosis de mantención por 15 días o más, con 2 tabletas diarias;
b) Pirimetamina 75 mg diarios, en 3 dosis, durante 10 días, luego 1
119
tableta/día por 15 días. Ambos fármacos son potenciales tóxicos

medulares, pudiendo ocasionar discrasias sanguíneas.
Microsporidiosis
Se han probado una larga lista de fármacos, el 40% de los casos de
diarrea es provocada por una especie que responde al Albendazol.
Sarcocystosis
Sólo se pueden aplicar medidas sintomáticas.
Helmintiasis
Anisakiasis
Extracción con pinza de biopsia en la anisakiasis gástrica y explora-
ción quirúrgica en la ubicación intestinal.
Ascariasis
a) Mebendazol: 200 mg antes del desayuno, por 3 días; b) Albendazol
2 comp de 200 mg antes del desayuno, por 1 día; c) Pamoato de pirantel,
750 mg (3 comp) por 1 vez.
Difilobrotriasis
a) Praziquantel, 10 a 20 mg por kg de peso.
Hymenolepiasis
Praziquantel 15 a 25 mg/kg en la H. nana. En la H. diminuta y el D.
caninum se requieren 10 mg/kg de peso. Dosis única.
Oxuyriasis
a) Mebendazol 200 mg; b) Albendazol 400 mg; c) Pamoato de pirvinio
300 mg. d) Pamoato de pirantel 750 mg. El tratamiento se debe extender
al grupo familiar, recomendando el aseo cuidadoso del hogar.
Teniasis
a) Praziquantel 10 mg/kg por 1 vez.
Tricocefalosis
Mebendazol o Albendazol, en las dosis recomendadas para la
ascariasis.
120
Medidas preventivas
Medidas generales:
Saneamiento ambiental, alcantarillado, agua potable, control sanita-
rio alimentos, control de manipuladores, educación sanitaria general y
especialmente a manipuladores y empresas relacionadas con alimentos.
Medidas particulares
• Evitar ingestión de formas infectantes parasitarias: consumo de fru-
tas y verduras lavadas adecuadamente, ingerir carnes de vacuno,
cerdo, cordero y pescado suficientemente cocidas; lavado de ma-
nos antes de ingerir alimentos, etc.
• Evitar la propagación de estos agentes intrafamiliarmente: educa-
ción, lavado de manos, control del manipulador de alimentos.
• Inmunocomprometidos: educación de pacientes, aislamiento en caso
que lo requiera, ingestión de alimentos cocidos.
Referencias
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2.- Atías A. Parasitología Médica. Edit Mediterráneo, 1998.
3.- Weller P. Approach to the patient with parasitic infection. En Harrison’s
Principles of Internal Medicine, Isselbacher ed. McGraw-Hill, 14a edición,
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5.- Petri W. Protozoan parasites that infect the gastrointestinal tract. Curr
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7.- CDC Parasitologic Diagnostic Web Site http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/
8.- Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses MMWR 2001; 50: RR 2.
www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5002.pdf
121
TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL
DRA. ANA MARÍA MADRID SILVA
Los trastornos motores considerados funcionales a nivel del tubo

digestivo se pueden agrupar en 4 tipos: a) dispepsia no ulcerosa,
b) dolor retroesternal no cardíaco, c) diskinesia biliar y d) síndrome de
intestino irritable. Dado que las alteraciones motoras afectan tanto al
intestino delgado como al colon, debemos denominar a esta alteración
intestino irritable y no colon irritable, que sugiere sólo compromiso del
colon.
Los desórdenes funcionales del intestino corresponden a síndromes
cuyos síntomas se atribuyen al tubo digestivo en todos sus segmen-
tos. Considerando la ausencia de marcadores biológicos para esta en-
fermedad, se han desarrollado criterios de síntomas positivo para el
diagnóstico a través de la anamnesis como patrón para la inclusión de
pacientes en estudios clínicos. El diagnóstico, en la mayoría de los
casos, deberá estar basado en hallazgos positivos y con menor fre-
cuencia como resultado de exclusión.
Síndrome de Intestino Irritable (SII)
Es un complejo cuadro de síntomas crónicos y recurrentes, con

exacerbaciones y remisiones, que se caracteriza por la presencia de
dolor abdominal y alteración del tránsito intestinal, consistente en dia-
rrea y constipación o la alternancia de ambas.
Es la causa más frecuente de consulta ambulatoria y constituye,
según algunos autores, el 50% de las consultas gastroenterológicas,
con mayor preponderancia en mujeres mayores de 30 años. En la pobla-
ción general existe un gran número de individuos con síntomas simila-
res que no consultan. Aparentemente, la diferencia entre los pacientes
con SII y los sintomáticos que no consultan, sería la existencia, en los
primeros, de un umbral más bajo de tolerancia a los síntomas, especial-
mente al dolor y el acceso fácil de algún tipo de atención médica.
Fisiopatología
La funcionalidad esta dada principalmente porque no se ha podido

documentar una lesión morfológica, anatómica o bioquímica. Más aún,
no se ha precisado si en esta condición existe una función normal con
122
una percepción exagerada, una función alterada con una percepción

normal, o la combinación de ambas alteraciones. Actualmente se acepta
que es una condición “bio-psico-social”, nuevos datos han comenza-
do a aclarar en parte esta situación y han desafiado al apelativo de
funcional por cuanto se ha propuesto que la serotonina juega un rol en
la fisiopatología de este desorden, existiendo evidencias que apoyan
mecanismos biofisiológicos subyacentes.
El tubo digestivo tiene una rica inervación sensorial aferente. Su
control neural incluye cinco niveles básicos de organización jerárquico
integrativa. El primer nivel es el sistema nervioso entérico (SNE), el 2º el
ganglio simpático, los niveles 3º y 4º son centros simpáticos y
parasimpáticos dentro de la médula oblonga, vías para la transferencia
de información desde el sistema nervioso central (SNC) hacia el intesti-
no y el 5º nivel incluye centros cerebrales altos, que proveen informa-
ción descendente desde el SNC en relación con la percepción de sensa-
ciones gastrointestinales y manifestaciones de factores psicogénicos
como estrés físico y emocional.
En estos pacientes se han observado anormalidades del SNE que
pueden relacionarse con hiperactividad motora intestinal. Las termina-
ciones nerviosas son ricas en péptidos como la serotonina (5-HT), la
sustancia P, opiodes y ácido gama amino butírico entre otros. Estos
actúan como neurotransmisores modificando la actividad interneuronal,
estimulando contracciones y relajaciones de la musculatura lisa digestiva.
La serotonina media la transferencia química de información, dentro
del circuito neural de la mayoría de los niveles integrativos de esta
organización. El 95% de la 5-HT está localizada en el intestino, en las
células enterocromafines y los mastocitos entéricos. Activa las aferentes
esplácnicas, las cuales transmiten las señales al SNC y la 5-HT liberada
lleva a una cascada sensorial exagerada que involucra circuitos integra-
dos espinales. Este tipo de información alcanza niveles que son mani-
festados como disconfort o dolor. Los mastocitos inducen reacciones
de sensibilización a alimentos o infecciones por liberación de 5-HT. De
hecho existen evidencias que, en un subgrupo de pacientes con ante-
cedentes de infecciones intestinales e inflamación, éste es el factor
gatillante de síntomas tipo SII.
Los receptores serotoninérgicos 1 y 4 modulan las reacciones de
hipersensibilidad del intestino, tales como hipersecreción y eventos
motores propulsivos. La inhibición presináptica en las sinapsis nicotínica
es un importante mecanismo por el cual la 5-HT afecta la función entérica.
123
ANA MARÍA MADRID S.
Así, la evidencia de que los receptores de la 5-HT afectan tanto los

procesos sensoriales como motores digestivos sugiere que ellos son
promisorios blancos para nuevos agentes farmacológicos.
Diagnóstico
En 1978, Manning y colaboradores identificaron 6 síntomas que

eran significativamente más comunes en los pacientes con SII, que en
aquellos con enfermedad digestiva orgánica. Posteriores reuniones de
consenso (ROMA) desarrollaron los criterios diagnósticos de aplica-
ción clínica para los desórdenes funcionales intestinales (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de Roma II para el diagnóstico de SII
1.- Malestar abdominal Más dos de los tres siguientes síntomas:

o dolor al menos 12 a) Alivio con la defecación
meses ya sea
continuo o no b) Cambio en la frecuencia de las deposiciones
c) Cambio en la forma de las deposiciones
De lo anterior se concluye que la asociación de dolor y desorden en

las deposiciones son básicas para el diagnóstico.
Existen otros síntomas frecuentemente presentes y, aunque no esen-
ciales para el diagnóstico, pueden apoyarlo. Permiten además, identifi-
car subgrupos de SII y adicionalmente localizan el cuadro como de
origen digestivo (Tabla 2).
La aplicación de los criterios de ROMA permite realizar un diagnós-
tico positivo de SII, no obstante, en la práctica clínica, el SII puede
coexistir con patología orgánica, y la similitud de algunos síntomas
debe ser tomada en cuenta. El SII no previene contra este tipo de
patología y ante la sospecha de organicidad debe efectuarse la inves-
tigación correspondiente.
Los síntomas son de carácter crónico o recurrente. El dolor abdomi-
nal es variable en localización y aparición, y tiende a aliviarse tras la
defecación. La diarrea y constipación pueden alternar. Los síntomas
pueden estar relacionados al estrés y el comienzo del cuadro sigue
algunas veces a una gastroenteritis infecciosa. El examen físico habi-
tualmente es normal. Puede estar presente una sensibilidad abdominal
inespecífica o un colon sigmoides tenso y palpable. La distensión ab-
dominal es menos frecuente en los hombres.
124
Tabla 2. Síntomas adicionales que apoyan el diagnóstico de SII
SII diarrea SII constipación Además

predominante predominante
1) Más de tres movi- 1) Menos de tres defecaciones 1) Pasaje de mucus
mientos defecato- por semana
rios al día 2) Plenitud abdo-
2) Deposiciones duras o volu- minal, meteo-
2) Deposiciones dis- minosas rismo, disten-
gregadas acuosas sión abdominal
3) Esfuerzo durante la defeca-
3) Urgencia defecatoria ción
4) Sensación de evacuación
incompleta
La motilidad intestinal es influida por el SNC y estas interacciones

se ven amplificadas en situaciones de estrés emocional. Observado
además de las alteraciones motoras, compromiso de otros órganos como
la vejiga urinaria, el útero y otras alteraciones más vagas como cefaleas
de tipo migraña o variaciones transitorias de la presión arterial. Estas
evidencias sugieren que los pacientes con intestino irritable tienen una
anormalidad más generalizada en la sensibilidad y en la contractibilidad
de las fibras musculares lisas.
Ciertos hallazgos constituyen signos de alarma que aconsejan un
estudio adicional. El comienzo de los síntomas en ancianos, la pérdida
de peso, molestias que despiertan en la noche, presencia de sangre en
deposiciones, antecedente familiar de cáncer o enfermedad inflamatoria
intestinal, anemia y leucocitosis son algunos ejemplos de esta situación.
El diagnóstico diferencial incluye una amplia gama de trastornos y
enfermedades cuyos síntomas pueden confundirse con el SII. Incluye
algunos factores, como los dietéticos, síndromes de malabsorción, in-
fecciones, enfermedad inflamatoria intestinal y condiciones psicológi-
cas. Los pacientes deben ser reevaluados luego de un corto lapso de
tiempo si los síntomas no mejoran.
Tratamiento
Hasta la fecha no es posible entregar pautas de tratamiento farma-
cológico para el SII conforme a los principios de la medicina basada en
la evidencia (Tabla 3).
125
Tabla 3. Tratamiento del SII
a) Enfoque global Optima relación médica/paciente

Educar-Explicar
Identificar factores agravantes
Identificar eventos psicosociales
b) Ajuste alimentario Identificar síntomas relacionadas con las comidas

Dietas de exclusión
Dietas de alto contenido en fibra
c) Tratamiento psicológico Hipnoterapia

Psicoterapia conductiva
Técnicas de relajación
d) Tratamiento farmacológico Sintomático

Antidepresivos
Agonista y antagonista de los receptores 5-HT
Establecer una óptima relación médico paciente, explicar las carac-

terísticas benignas del desorden y educar son principios fundamentales
en el manejo de esta condición crónica. El paciente típico ha visto dete-
riorada significativamente su calidad de vida, frecuentemente ansioso
y temeroso respecto de la posibilidad de una enfermedad maligna pre-
sente o futura en su aparato digestivo, por lo tanto, el diagnóstico debe
hacerse positivamente. Debe explicársele su enfermedad y el paciente
no debe quedar con la sensación de no padecer ningún trastorno.
No existe una dieta específica, pero es razonable excluir aquellos
alimentos conocidos que provocan síntomas, así como favorecer la
ingesta de fibras en pacientes en que predomina la constipación o lo
contrario en caso de la diarrea. Un grupo significativo de pacientes con
intolerancia a la lactosa a menudo se confunde con pacientes con SII.
Lo mismo es válido para otros alimentos como los ricos en grasas,
bebidas gaseosas, cafeína, edulcorantes artificiales y excesos de fibra.
La terapia psicológica puede ayudar. Tanto la hipnoterapia como la
psicoterapia han sido reportadas útiles. La actitud atenta y afectuosa
del médico puede promover una reducción del flujo simpático y conse-
cuentemente mejoría de los síntomas.
Los medicamentos a usar dependerán del síntoma predominante
(Tabla 4). En aquellos que se presenta con predominio de diarrea la
Loperamida puede ser útil, en particular cuando se administra antes de
126
Tabla 4. Fármacos para manejo de síntomas
Síntomas Fármacos
Diarrea Loperamida; colestiramina

Diarrea post prandial Inhibidores de la H/ATPasa (?)
Constipación Fibra: Psyllium. Lactulosa
Dolor / Distensión Cisaprida, Antidepresivos, Anticolinérgicos Clidi-

nio, Pinaveriun, Diciclomina, Meberina,
Pipenzolato
situaciones reconocidas de precipitar el síntoma. La colestiramina tiene

su principal indicación en la diarrea asociada a malabsorción de ácidos
biliares. Su lugar en el manejo de pacientes con SII es discutible y
probablemente sólo identificará a los portadores de esta rara condición.
La diarrea predominantemente postprandial puede eventualmente
responder a uso de inhibidores de la bomba de protones, no es conoci-
da la razón para tal efectividad.
La cisaprida, antagonista 5-HT3 y agonista 5-HT4, es ampliamente
utilizada en la dispepsia funcional y en menor grado en el SII predomi-
nio constipación. Intensifica la acomodación y vaciamiento gástrico,
además de la percepción en estado de ayuno. Su utilidad ha sido cues-
tionada, por producir prolongación del intervalo QT, por lo tanto, debe
ser cuidadoso su uso en ancianos y especialmente no indicarla junto
con macrólidos, antifúngicos e inhibidores de proteasas.
Los avances en la fisiopatología del SII indican que es improbable
se encuentre una droga única que trate efectivamente todos los sínto-
mas. Existen nuevos fármacos que están siendo investigados, algunos
de los cuales ya han completado su desarrollo y están siendo introdu-
cidos en el mercado. En los últimos años, se han desarrollado algunos
fármacos potenciales, que son selectivos para ciertos tipos de recepto-
res específicos para serotonina (5-HT), cuyo objetivo es lograr efectos
moduladores sobre la función gastrointestinal (Tabla 5).
Para muchos pacientes, probablemente se requiera una aproxima-
ción multifacética. Sin embargo, cualquiera sea el enfoque utilizado, el
objetivo principal debe ser la mejoría de los síntomas y la calidad de
vida de los pacientes.
127
Tabla 5. Nuevos fármacos para el tratamiento del SII
Fármaco Acción Efecto clínico RAM

Ondasetron Antagonista Heces más firmes, Constipación
5-HT3 menos dolor
Cilansetron Antagonista
5-HT3
Piboserod Antagonista Alivio SII diarrea
5-HT4 predominante
Tegaserod Agonista parcial Alivio del dolor ab- Diarrea transito-
5-HT4 dominal, meteorismo ria y flatulencia
y constipación
Prucalopride Agonista 5-HT4 Procinético, alivio
constipación
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9.- Thompson W, Longstreth G, Drossman D et al. Functional bowel disorders
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128
DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS
DR. SERGIO CARVAJAL CABRERA
Introducción
La aparición de diarrea asociada al uso de antibióticos es un hecho
frecuente. En este contexto, existen dos entidades. La primera es la
diarrea asociada a Clostridium difficile, que es la menor proporción de
los casos, pero que por su evolución y consecuencias es de gran im-
portancia y será el tema de este capítulo.
El segundo tipo, es la diarrea por antibióticos que se produce me-
diante mecanismos no del todo comprendidos, entre los que se cuen-
tan: alteraciones inducidas en el metabolismo intestinal de carbohidratos
y sales biliares, efectos tóxicos y/o alérgicos sobre la mucosa intestinal,
acciones farmacológicas sobre la motilidad del tubo digestivo y partici-
pación de microorganismos tales como Clostridium perfringens,
Klebsiella oxytoca, Candida spp y Salmonella spp. La mayoría de las
veces esta diarrea es leve a moderada, se presenta durante el curso de
la terapia antibiótica, se asocia a la dosis empleada, es de curso benigno
y cede al discontinuar el medicamento.
DIARREA ASOCIADA A Clostridium difficile (DACD)
Definición
Es la diarrea producida por las toxinas del Clostridium difficile, que
es un bacilo gram positivo anaerobio, formador de esporas. La mayor
parte de las veces está asociada al uso previo de antibióticos.
Epidemiología
La DACD es fundamentalmente una infección nosocomial, y cons-
tituye la primera causa de diarrea que se presenta en un paciente hospi-
talizado. Es menos frecuente en pacientes ambulatorios.
Se ha detectado la presencia de C. difficile en el 20 a 25% de los
pacientes adultos internados en un hospital general. Sólo un tercio
desarrolla diarrea y los otros son portadores asintomáticos. Todos ellos
forman el reservorio del agente infeccioso. Esta bacteria sobrevive en el
ambiente hospitalario mediante sus esporas, las que pueden ser ingeri-
das por los pacientes. Se ha demostrado la presencia de esporas via-
bles por meses en baños, pisos, teléfonos, estetoscopios, etc.
129
SERGIO CARVAJAL C.
El uso de antibióticos es el principal factor de riesgo para desarrollar

DACD. Los grupos especialmente vulnerables son los ancianos,
nefrópatas, pacientes con cirugías abdominales o cesáreas, personas
con cáncer y aquellos en las unidades de cuidados intensivos.
Etiopatogenia
La secuencia patogénica se inicia con una alteración de la flora
bacteriana intestinal, inducida por los antibióticos, lo que permite la
colonización por C. difficile, si la persona está expuesta a la ingestión
de este agente. Posteriormente, la bacteria libera toxinas que producen
el daño tisular.
Las cepas patógenas de C. difficile son aquellas productoras de
toxinas, existen dos tipos y se denominan A y B. Ambas son proteínas
de gran peso molecular, capaces de unirse a receptores en la superficie
de las células del epitelio colónico. Desde allí son transportadas al
citoplasma, sitio en el que inducen alteraciones del citoesqueleto que
se traducen en pérdida de la forma celular y finalmente en muerte celu-
lar. Las toxinas también causan una intensa inflamación de la lámina
propria y microulceraciones de la mucosa, que pueden ser cubiertas por
pseudomembranas.
Clínica
La DACD presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas,
que va desde una diarrea leve de curso benigno, hasta una colitis inten-
sa con desarrollo de megacolon tóxico y complicaciones intraabdo-
minales y sistémicas que pueden llevar a la muerte del paciente.
Usualmente la diarrea aparece dentro de la primera o segunda sema-
na desde el inicio de la antibioterapia y continúa después de su suspen-
sión. En un tercio de los casos, la diarrea se inicia después de que ha
concluido la terapia antibiótica y, a veces, alejado de ella, hasta por un
par de meses. Las deposiciones son abundantes, acuosas o mucosas,
pueden contener sangre y se acompañan de dolor abdominal, fiebre y
compromiso del estado general. En casos más prolongados o intensos
puede aparecer deshidratación, depleción de electrolitos e hipopro-
teinemia (por colonopatía perdedora de proteínas).
Un número pequeño de casos evolucionan en forma fulminante,
con pancolitis, hemorragia y pueden llegar al megacolon tóxico, con
todas sus consecuencias. En algunos pacientes, la colitis está confina-
130
da al colon derecho y se pueden presentar con abdomen agudo, dolor

de rebote en la zona y sin diarrea.
El compromiso colónico es de grado variable. En la mayoría de los
casos existe una colitis de aspecto inespecífico. Menos frecuente es la
colitis pseudomembranosa, que es típica de esta afección, en la cual la
mucosa se presenta enrojecida y con la presencia de placas elevadas
amarillentas de 3 a 9 mm, que pueden coalecer. Habitualmente existe
afección rectosigmoídea, pero hasta un tercio de los pacientes presen-
tan la lesión sólo en el colon derecho.
Los antibióticos que con mayor frecuencia se asocian a DACD son
clindamicina, lincomicina, amoxicilina y cefalosporinas. Los menos
involucrados son los aminoglicósidos y metronidazol. Sin embargo,
cualquiera de los antibióticos existentes puede ser el causante del cuadro.
Diagnóstico
Se debe plantear en personas en tratamientos antibióticos actuales

o recientes, aunque también puede aparecer este cuadro en condicio-
nes tales como la terapia con antineoplásicos. Debe sospecharse en
todo paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los exámenes de labora-
torio y, a veces, en la endoscopía del colon.
En los exámenes se puede encontrar anemia, leucocitosis, elevación
de la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Los leucocitos
fecales pueden estar o no presentes.
El cultivo de C. difficile es muy difícil y con poco valor predictivo,
ya que existen portadores asintomáticos y, también, cepas no toxigénicas.
Las técnicas más útiles para el diagnóstico son las que buscan las
toxinas en las deposiciones. El “gold standard” es el ensayo de
citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares, el que
posee alta sensibilidad y especificidad; de alto costo y demanda bas-
tante tiempo. Por ello, la técnica más utilizada es la detección de toxina
A o toxina B mediante técnica de ELISA, más económica y rápida, con
una sensibilidad de 75 a 85%, pero que aumenta a 90% si se efectúa el
examen en una segunda muestra. Existe un nuevo ELISA que detecta
una u otra toxina, y tiene un rendimiento similar al ensayo de
citotoxicidad. En nuestro país el examen más difundido es la detección
de toxina A con la técnica de ELISA.
La recomendación es que ante la sospecha clínica se efectúe un
131
SERGIO CARVAJAL C.
examen de detección de toxina en deposiciones. Si el resultado es nega-

tivo y la diarrea persiste, es aconsejable repetirlo con una nueva muestra.
La búsqueda de colitis pseudomembranosa con colonoscopía, es
menos utilizada. Se debe tener presente que el compromiso puede ser
sólo del colon derecho, por lo que es insuficiente efectuar una
rectoscopía o colonoscopía corta. Se sugiere efectuar exploración
endoscópica si no hay disponibilidad de la determinación de toxinas,
cuando hay íleo (ausencia de deposiciones) o cuando se pretende des-
cartar otro diagnóstico. Es necesario tener presente que la colonoscopía
está contra-indicada en el megacolon tóxico.
Otro estudio de utilidad es la tomografía axial, la que puede demos-
trar engrosamiento de la pared colónica. Es más valiosa en casos gra-
ves y en aquellos con compromiso predominante del colon derecho.
Tratamiento
Incluye la suspensión o cambio del antibiótico en uso, dependien-

do de la situación clínica del paciente. Además de ello, se emplean
medidas dietéticas, de apoyo general e hidratación, en concordancia
con la gravedad del cuadro clínico. En los casos más leves no es nece-
sario el uso de terapia específica.
El tratamiento específico es metronidazol en dosis de 250 mg cada 6
horas o 500 mg cada 8 horas por 10 días, por vía oral. La otra opción, que
es más costosa, con vancomicina 125 mg cada 6 horas por 10 días, por
vía oral. En aquellos pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral
(ej. íleo paralítico), se utiliza metronidazol por vía intravenosa, 500 mg
cada 8 horas. La colestiramina, resina que captura la toxina, puede ser
usada como terapia complementaria. Se debe tener la precaución de no
administrarla junto con vancomicina, ya que también la captura e impi-
de su efecto.
En los casos más graves, con complicaciones intraabdominales, el
tratamiento puede llegar a ser quirúrgico (colectomía total).
La terapia con metronidazol o vancomicina es igualmente efectiva,
logrando éxito en el 95% de los casos. En 15 a 25% de los pacientes se
produce recaída, la cual puede tratarse con la misma droga, ya que no se
desarrolla resistencia.
Algunas personas presentan múltiples recaídas y constituyen un
grupo de difícil manejo, para el cual no existe una terapia standard o
única. Se ha descrito el uso de metronidazol o vancomicina por tiempos
132
prolongados y con reducción progresiva de la dosis, administración de

Saccharomyces boulardii, colestiramina o gammaglobulina intravenosa.
Prevención
Las medidas efectivas son: políticas de uso racional de los

antibióticos, lavado de manos entre la atención de pacientes, aislamien-
to de los pacientes infectados, uso de guantes al estar en contacto con
ellos, desinfección prolija de los objetos contaminados y educación del
personal de salud.
Referencias
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diarrhea and colitis. Mayo Clin Proc 2001; 76: 725-30.
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133
CONSTIPACIÓN
DR. SAMUEL SABAH TELIAS
Definición
La constipación es un síntoma y su no comprensión puede llevar

a una serie de problemas para el paciente y su médico (estudio y enfo-
que terapéutico). De hecho, la constipación no es una enfermedad ni
un signo. Como síntoma, puede ser indicativa de numerosas enferme-
dades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patolo-
gías.
El término constipación posee diferentes significados para los pa-
cientes, según lo que consideren como un patrón defecatorio “normal”.
Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeñas, duras,
difíciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensación de eva-
cuación incompleta después de la defecación.
Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realizó una
reunión de consenso (Roma II) en que se definió constipación como
aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientes
síntomas, por un período de al menos 12 semanas (no necesariamente
consecutivas) en los últimos 12 meses:
1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en más de ¼ de los

movimientos intestinales.
2. Deposiciones duras o caprinas en más de ¼ de los movimientos
intestinales.
3. Sensación de evacuación incompleta en más de ¼ de los movimien-
tos intestinales.
4. Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación en
más de ¼ de los movimientos.
5. Frecuencia de defecación menor a 3 veces por semana.
Estudios epidemiológicos revelan que entre el 12 y 30% de la pobla-

ción presenta o ha presentado episodios de constipación y ha debido
consultar a un médico.
La constipación aumenta notoriamente después de los 60 años,
observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos
con hábitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y
líquidos.
134
CONSTIPACIÓN
Etiopatogenia
Según su etiopatogenia, la constipación se puede clasificar como:
a) Primaria (funcional o idiopática).
b) Secundaria.
Cuando nos enfrentamos a un paciente constipado, debemos con-
siderar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta
patología (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación Etiopatogénica de la Constipación Crónica
A) Falla en la dieta y hábitos

Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras
(queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada,
abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.
B) Enfermedades anorrectocolónicas específicas
Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cáncer, vólvulos, her-
nia, intususcepción, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis
isquémica, TBC, afecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapso
rectal. Síndrome del periné descendido.
C) Alteraciones de la motilidad
Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales
primarias y secundarias, megacolon y megarrecto idiopático.
D) Alteraciones psiquiátricas
Depresión, psicosis, anorexia nerviosa.
E) Farmacológicas
Codeína y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos,
antiácidos.
F) Neurológicas
Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, escle-
rosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson).
G) Endocrinometabólicas
Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urémico, Feocromocitoma,
hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos.
Constipación funcional (subtipos)

Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la
motilidad colónica y disfunción anorrectal, se han reconocido 4 subtipos:
135
SAMUEL SABAH T.
Tránsito lento
Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el
colon. La “principal” queja del paciente en estos casos es la defecación
infrecuente. Se asociaría a una alteración del plexo mientérico, con dis-
minución de ondas de contracción propulsivas. Algunos trabajos re-
cientes, han demostrado en este grupo una disminución de células
endocrinas (Enteroglucagón y Serotonina).
El término “Inercia de colon” se reservaría para aquellos casos más
severos, en que el tiempo de tránsito en colon ascendente está prolon-
gado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon izquierdo,
por una escasa actividad motora.
Disfunción del piso pelviano

Esta condición se debe a una unión rectosigmoidea hiperactiva,
motilidad anorrectal anormal, contracción paradojal del esfínter exter-
no, descenso del periné y megarrecto.
Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la
región rectosigmoidea hacia el ano.
La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar
la deposición.
Constipación asociada a trastorno funcional digestivo

En estos casos la constipación se acompaña de molestias digesti-
vas como: dolor y distensión abdominal, meteorismo y ruidos
hidroaéreos aumentados.
Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hiposensi-
bilidad visceral.
Pacientes con estudio “Normal”

Algunas publicaciones agregan este cuarto grupo a los subtipos
de constipación funcional. Corresponde a pacientes que luego de con-
cluido su estudio, pueden incluirse en más de un subtipo.
Diagnóstico
En la historia clínica es importante consignar edad, sexo, actividad

física, hábitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxan-
tes). Consultar sobre historia obstétrica, neurológica, traumas, abuso
sexual y problemas psiquiátricos.
136
CONSTIPACIÓN
En forma dirigida preguntar por edad de comienzo de la constipa-

ción, defecación con dolor (patología orificial), presencia de sangre en
las deposiciones, si se asocia a compromiso del estado general, cuál es
la percepción de constipación por parte del paciente, dificultad defe-
catoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactación manual,
episodios de fecaloma).
Completar historia con antecedentes mórbidos personales y familiares.
En el examen físico además del examen general y segmentario, que
debe incluir inspección perianal (fisura, fístulas, prolapso etc.) y tacto
rectal (evaluar presencia de tumores, disfunción del piso pelviano y
tonicidad esfínter anal), realizar un examen neurológico completo y
ginecológico en el caso de las mujeres.
Evaluación del paciente constipado

La radiología simple de abdomen es un examen económico, senci-
llo y rápido. Puede mostrar la cantidad y distribución del contenido
fecal. La presencia de megacolon o megasigma.
La enema baritada puede evidenciar normalidad o causa orgánica
de constipación.
Estudio del paciente con tránsito colónico lento (causa primaria)

Tránsito colónico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se
demora en salir por el ano lo que el paciente ingiere por vía oral. Se
administra por vía oral elementos radio opacos y se controla con radio-
grafías simples de abdomen su progresión intestinal y evacuación.
Cintigrafía de colon (Poco uso actual).
Evaluación del paciente con disfunción del piso pelviano (causa pri-
maria)
Defecografía. Consiste en una evaluación dinámica de la defeca-
ción que revela el comportamiento normal o patológico del recto, canal
anal, periné y estructuras adyacentes.
Manometría Anorectal. Evalúa la eficacia del aparato esfinteriano,
la coordinación (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de
percepción del deseo defecatorio y los reflejos de acomodación rectal.
Electromiografía. Registra la actividad eléctrica en colon, no se
usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfínter anal, donde por
ejemplo se puede detectar contracción paradojal de músculos
puborectalis.
137
SAMUEL SABAH T.
Tratamiento
Como medida general, es fundamental en todo paciente constipado,

independiente de la causa, corregir hábitos higiénicos-dietéticos (edu-
cación):
• Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evi-
tando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brin-
dan condiciones adecuadas en términos de espacio físico y psico-
lógico para atender este tipo de necesidades.
• Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros
diarios. El agua hidrata la deposición, facilitando su paso a través
del intestino, además de ser necesaria para la excreción y actividad
enzimática del intestino delgado.
• Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de un
peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h,
varía de un individuo a otro, pero la mayoría de la población logra
este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por día (o 10 a
13 g por 1.000 calorías aprox), ya sean aportadas por la dieta o
medidas adicionales. Como ejemplo, 3 unidades de pan integral=
22,2 g de fibra, 3 porciones regulares de verduras= 7,8 g, 3 u de
frutas = 5,4 g; lo que suma un total de 35,4 g.
Se puede combinar fibra insoluble (cereales) y solubles (frutas y
verduras).
• Aumentar la actividad física en el paciente sedentario.
• Disminuir de peso en el paciente obeso.
• Discontinuar fármacos que favorecen la constipación.
Terapia específica
Primaria o funcional
Tránsito lento de colon:

Habitualmente estos pacientes no responden sólo al aumento de
fibra en la dieta y requieren del uso adicional de laxantes:
• Primera línea de terapia: Se debe comenzar con los laxantes
formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plántago).
• Segunda línea de terapia: Laxantes hiperosmóticos (Lactulosa, Gli-
cerina) o salinos (Hidróxido de Magnesio).
• Tercera línea de terapia: Laxantes emolientes (Aceite mineral,
138
CONSTIPACIÓN
Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas

(Cáscara sagrada).
Es importante en el momento de la elección del laxante considerar
patologías asociadas como insuficiencia cardíaca o renal y la presencia
de melanosis coli.
También en estos casos (tránsito lento), se han utilizado con bue-
nos resultados la Cisaprida (cuestionado su uso actualmente por po-
tencial arritmogénico) y la Eritromicina. La vaselina líquida cada vez se
usa menos (en especial ancianos) por riesgo de neumonía aspirativa,
deshidratación, escurrimiento de heces y mala absorción de vitaminas
solubles.
En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados,
con estudio funcional adecuado y falla de la terapia médica, se pueden
beneficiar del tratamiento quirúrgico: Ileorrectoanastomosis.
Se han utilizado con éxito agonistas de receptores de serotonina
5-HT4, aceleradores del tránsito intestinal: Tegaserod y Prucaloprida.
Disfunción del piso pelviano:

La retroalimentación o más conocida como biofeedback es el trata-
miento de elección en estos casos.
Consiste en la reeducación de músculos del piso pelviano y esfínter
anal externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente durante
el esfuerzo de la defecación. Esta técnica debe ser enseñada al paciente
por una persona entrenada y con experiencia.
La mioectomía anorrectal está seleccionada sólo para un número
limitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con alta
presión de reposo de la región anorrectal.
Constipación secundaria
En este caso además de las medidas generales ya mencionadas, la
terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración especí-
fica correspondiente.
Referencias
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8.- Ferrazzi S, Thomson G, Irvine E et al. Diagnosis of constipation in family
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2. http://wellweb.com/INDEX/QCONSTP2.HTM
3. http://www.gastro.org/constipation.html
4. http://www.guideline.gov/body_home_nf.asp?view=home
140
ISQUEMIA MESENTÉRICA
DR. ALEX NAVARRO REVECO
La isquemia mesentérica se define como un déficit circulatorio (total

o parcial) con respecto a los requerimientos intestinales. Corresponde a
una entidad subdiagnosticada, pues sólo es posible reconocerla cuan-
do debuta catastróficamente como infarto, o cuando el clínico sospe-
cha su presencia ante una historia de dolor abdominal crónico y progre-
sivo. Unicamente el diagnóstico precoz logrará mejorar el pronóstico,
pero aún la mortalidad es cercana a 70%.
Anatómicamente la circulación intestinal depende de tres grandes
ramas originadas en la aorta: a) el tronco celíaco que irriga estómago,
duodeno, hígado, páncreas y bazo; b) la arteria mesentérica superior
que se encarga del yeyuno, íleon, colon ascendente y transverso hasta
el ángulo esplénico y c) la arteria mesentérica inferior irriga colon desde
el ángulo esplénico hasta el recto superior. Existen colaterales entre la
arteria mesentérica superior e inferior a través de la arcada de Riolano y
la arteria marginal de Drummond.
En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardíaco,
aumentando a 20% luego de la ingesta. El 75% de este flujo se destina
a mucosa y submucosa, por su alto requerimiento metabólico. En situa-
ción de isquemia, se activan enzimas lisosomales, interleukinas y radi-
cales libres, produciéndose edema parietal y hemorragia submucosa.
La permeabilidad intestinal aumenta, favoreciendo el pasaje de gérme-
nes (traslocación bacteriana). En el músculo intestinal se produce un
aumento inicial del tono, para luego evolucionar a la atonía, dilatación y
necrosis transmural.
De acuerdo a la frecuencia e impacto clínico, es necesario referirse
a tres entidades: a) la isquemia mesentérica aguda (obstrucción arterial
o venosa), isquemia mesentérica crónica y la colitis isquémica. Sin em-
bargo, este fenómeno puede apreciarse en cualquier órgano abdominal.
Se estima que los casos de isquemia mesentérica se distribuyen en
colitis isquémica (50-60%), isquemia mesentérica arterial aguda (30-40%),
trombosis venosa mesentérica (10-15%) e isquemia mesentérica cróni-
ca (menos del 5%).
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
La isquemia mesentérica aguda puede resultar por embolía arterial (lo
más frecuente), trombosis arterial o venosa y vasoconstricción en condi-
141
ALEX NAVARRO R.
ciones de hipoflujo. La mortalidad es de 59-93%, y el diagnóstico precoz

mejora la sobrevida, anticipándose al desarrollo de infarto intestinal.
La frecuencia de esta patología es baja (8,8 casos en 1.000 operacio-
nes de urgencia), según experiencia del hospital clínico de la U. Cató-
lica entre los años 1983-89.
La embolía arterial mesentérica es resultado de trombos que viajan
por la circulación esplácnica, generalmente, originados en el corazón
(fibrilación auricular, valvulopatías, prótesis valvulares, endocarditis
con vegetaciones, miocardiopatías dilatadas, IAM reciente), y menos
frecuentemente en la aorta (placas ateroescleróticas). El 6,3% de las
embolías periféricas afecta la arteria mesentérica superior. La ausencia
de arritmia al momento del examen no descarta esta posibilidad, y se
debe plantear en todo caso de dolor abdominal súbito. Los síntomas y
signos atribuibles son dolor abdominal agudo (88-95%), vómitos (75-
82%), diarrea (57-70%), embolía previa (33-48%), signos peritoneales de
ingreso (17%).
La trombosis arterial mesentérica deriva de una patología ateroes-
clerótica crónica que compromete muchos territorios, entre ellos el
mesentérico superior. Coexiste con enfermedad aterosclerótica carotídea,
coronaria, renal y de extremidades inferiores, con los mismos factores
de riesgo conocidos, como son hipertensión arterial crónica, tabaquis-
mo, dislipidemia y diabetes, entre otros. La placa ateromatosa obstruye
progresivamente el lumen, hasta ocluirlo, sin embargo, antes del infarto
intestinal existiría historia de dolor abdominal recurrente tipo angina
intestinal y baja de peso en un 50%. En otros casos, una placa no
oclusiva sufre un accidente, con ulceración y rápida trombosis, produ-
ciendo un evento oclusivo agudo, sin gran historia previa.
La isquemia mesentérica no oclusiva, corresponde a la reducción
significativa del flujo secundario a vasoespasmo. Su incidencia oscila
entre 12-50% de los accidentes vasculares mesentéricos. Es de espe-
cial importancia en cirugía coronaria, shock de cualquier etiología, in-
suficiencia cardíaca, arritmia, hemodiálisis con marcada hipotensión,
sepsis, pancreatitis con hipovolemia, vasoconstrictores esplácnicos y
digitálicos.
Los síntomas en la isquemia arterial mesentérica aguda se pueden
agrupar en fases evolutivas: 1ª) Dolor y aumento en peristaltismo; 2ª) Íleo
y atenuación transitoria del dolor; 3ª) Signos de irritación peritoneal por
progresión de la necrosis; 4ª) Sepsis por translocación bacteriana y
shock séptico. En la evolución la 2ª, 3ª y 4ª se suelen entremezclar.
142
La trombosis venosa mesentérica (TVM) es de aparición brusca,

gatillada tanto por estados de hipercoagulabilidad, como por factores
infecciosos locales intraabdominales, o incluso traumáticos. Hasta en
un 80% se puede detectar algún factor predisponente. Entre el 10-15%
de los pacientes con isquemia mesentérica aguda tiene TVM. Se debe
investigar déficit de Antitrombina III, déficit de Proteína C, déficit de
Proteína S, resistencia a la Proteína C activada, déficit de homocisteína,
síndrome antifosfolípidos, como procoagulantes. De los factores infec-
ciosos locales, descartar apendicitis, diverticulitis e infecciones gineco-
lógicas. Otros factores protrombóticos serían tabaquismo, cirrosis, tu-
mores malignos y anticonceptivos orales. El síntoma predominante es
el dolor abdominal difuso e intermitente, a veces de días o semanas de
evolución. Puede cursar con distensión abdominal, irritación peritoneal
y fiebre. Los vómitos, diarrea y sangrado digestivo generalmente son
más tardíos.
Diagnóstico
El laboratorio es inespecífico, pero se puede observar leucocitosis,
desviación a izquierda y elevación de proteína C reactiva. Además
acidosis metabólica, azotemia pre-rrenal, aumento de hematocrito por
hemoconcentración.
La radiografía simple de abdomen puede ser normal en etapas inicia-
les. Los signos radiológicos son tardíos, implicando mayor mortalidad
(íleo de grado variable, líquido interasas, impresiones digitales del in-
testino, neumatosis intestinal, gas en la porta).
La ecotomografía doppler-duplex tiene una sensibilidad de entre
70-89% y especificidad de 92-100%; sin embargo, no es útil en detectar
émbolos en la arteria mesentérica. La tomografía axial computada tam-
bién presenta hallazgos inespecíficos y tardíos, con sensibilidad de
65%, al considerar trombo arterial o venoso, gas venoso intramural o
portal, pérdida de contraste en pared intestinal, infarto esplénico o he-
pático. Es más útil en la trombosis venosa mesentérica, donde princi-
palmente revela el trombo venoso y el significativo edema de asas in-
testinales. Esto se aprecia con mayor facilidad en el TAC multicorte
helicoidal, que permite realizar reconstrucciones.
Tratamiento
Las medidas generales consisten en hidratación ev, oxigenación,
protección gástrica ev, sonda nasogástrica si presenta vómitos o marcada
143
ALEX NAVARRO R.
distensión abdominal, anticoagulación ev con heparina, antibióticos

de amplio espectro (cobertura gram negativo y anaerobios), estabilizar
presión arterial y manejar arritmias.
Se debe confirmar el diagnóstico con angiografía en caso de isquemia
arterial aguda y planear el tratamiento. En caso de embolía, se realizará
arteriotomía transversa con embolectomía por Fogarty, revisando vita-
lidad intestinal en 30 min, para definir si requiere resección de segmen-
tos no viables. En caso de duda, se puede realizar laparostomía conte-
nida y “second look” en 6-12 hrs.
En los casos de trombosis, se debe revascularizar con material
autólogo, construyendo puente aorto-mesentérico (idealmente anteró-
grado), evaluar la vitalidad intestinal y resecar los segmentos necróticos,
también con alternativa de “second look”. En isquemia mesentérica
aguda no oclusiva, el manejo será angiográfico, mediante infusión de
vasodilatadores (papaverina), excepto cuando se sospeche infarto in-
testinal constituido, en que irá a resección segmentaria. La TVM se
trata con anticoagulantes por 3-6 meses, y sólo se realizará resección
segmentaria en caso de documentar áreas de infarto.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
Corresponde a la expresión de la enfermedad ateromatosa oclusiva

a nivel visceral, sin embargo, infrecuentemente puede deberse a arteritis,
displasia fibrosa u otras arteriopatías. Considerando la rica red anasto-
mótica, la angina mesentérica crónica suele presentarse cuando existe
estenosis en dos o tres troncos arteriales principales. Los síntomas
incluyen dolor abdominal postprandial precoz (15-30 minutos post-
ingesta), generalmente cólico, progresivo, en área periumbilical e irra-
diada a flancos (84-100%), acompañándose de baja de peso al reducir la
ingesta alimentaria para evitar el dolor (79-98%). Además puede presen-
tar náuseas, vómitos o diarrea (37-54%). En algunos casos puede
auscultarse soplo abdominal epigástrico o encontrar evidencias de en-
fermedad arterial oclusiva en otras localizaciones (carótida, renal, extre-
midades inferiores, corazón). No existen alteraciones de laboratorio que
sugieran esta condición, pero frecuentemente son usuarios de
analgésicos y AINEs , pudiendo presentar efectos secundarios de éstos.
Diagnóstico
La ecotomografía doppler-duplex puede determinar las características
144
del flujo en el territorio mesentérico, y además, puede observar el com-

portamiento frente a una comida de prueba. Sin embargo, el gold-stan-
dard es la angiografía, que permite certificar el grado de obstrucción y
definir las características anatómicas previo a la elección de algún mé-
todo de revascularización.
Tratamiento
Clásicamente la terapia quirúrgica era de elección en estos casos,
mediante la construcción de puentes aorto-mesentéricos (con material
autólogo o protésico). Los resultados demuestran una tasa de éxito de
59-100%, mortalidad en procedimiento de 0-16% y recurrencia de 0-
26%, con una sobrevida acumulativa a 5 años de 81-86%. La cirugía se
recomienda actualmente en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, meno-
res de 70 años y con escasa o nula comorbilidad. La creciente propor-
ción de pacientes añosos con múltiples patologías desarrolló como
alternativa la angioplastía, que sumado a la instalación de stent otorga
una tasa de éxito de 79-100%, con mortalidad en procedimiento de 0-
13% y una tasa de recurrencia de 0-6% en seguimiento de 24-53 meses.
A pesar que en series comparativas se observa mayor tendencia a
recurrencia de síntomas en pacientes tratados con angioplastía, los
resultados son auspiciosos, y probablemente en el futuro esta técnica
sea aplicada no sólo a pacientes de elevado riesgo quirúrgico.
COLITIS ISQUÉMICA
Es la forma más común de isquemia intestinal, generalmente en ma-

yores de 60 años, que compromete en forma variable, por lo que no es
posible estimar su real incidencia. Se puede asociar a cirugía de by-pass
coronario o cirugía aórtica, vasculitis, infecciones citomegalovirus, E.
coli (0157: H7), trombofilias, fármacos (anticonceptivos orales), drogas
(cocaína), ejercicio prolongado (maratón), hipotensión mantenida, le-
siones obstructivas de colon (carcinoma, diverticulitis). En ocasiones
se logra demostrar un período previo de bajo flujo cardíaco (hemorra-
gia, shock, infarto miocárdico, arritmias). Las áreas más comprometidas
son ángulo esplénico, unión recto-sigmoidea y colon descendente, que
son áreas de flujo límite anastomótico.
Los síntomas clásicos son dolor abdominal leve a moderado, diarrea
y sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal. Sin
embargo, el espectro de manifestaciones dependerá de la profundidad
145
ALEX NAVARRO R.
del daño vascular, distinguiendo a) colopatía reversible (hemorragia

submucosa o intramural), b) colitis transitoria, c) colitis crónica, d) este-
nosis, e) gangrena y f) colitis fulminante universal.
En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia en
mucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza vía
rectal. Surgen macrófagos cargados con hemosiderina. Cuando el daño
es moderado se producirá una ulceración, que se reparará con tejido de
granulación. Si la lesión es profunda, las capas musculares destruidas
se reemplazan por tejido fibrinoide, que da origen a fibrosis y posterior
estenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforación son
la expresión del daño transmural fulminante.
En el período agudo, el diagnóstico diferencial se realiza con colitis
ulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo Clostridium) y diverticulitis.
Las formas más severas pueden ser indistinguibles de una isquemia
mesentérica superior. En fase crónica, si existe estenosis, se debe dife-
renciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn.
Diagnóstico
El diagnóstico es inespecífico, similar a isquemia mesentérica supe-

rior. El examen de elección, en pacientes con radiografía normal y sin
signos peritoneales, es la colonoscopía. No sobredistender, permite
tomar biopsias en las áreas afectadas. Una radiografía simple de abdo-
men, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) o
aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colónico y
se debe proceder inmediatamente a una laparotomía exploradora. La
arteriografía en este caso, generalmente no es de utilidad.
Tratamiento
Las medidas básicas consisten en reposo intestinal, hidratación ev,

protección gástrica ev, antibióticos de amplio espectro, estabilizar pre-
sión arterial, suspender vasoconstrictores y digitálicos. El 80-85% me-
jora con estas medidas. La terapia quirúrgica resectiva se reserva para
casos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante con
megacolon tóxico, síntomas persistentes más de 2-3 semanas o
enteropatía pierde proteínas, episodios recurrentes de sepsis sin otro
origen, estenosis colónica sintomática. No se debe intentar anastomosis
primaria en pacientes con gangrena colónica, y según la situación se
146
opta por resección con colostomía tipo Hartmann o colectomía total

con ileostomía.
Causas infrecuentes de isquemia mesentérica
Mecánicas: Disección arterial, Compresión del ligamento arcuato,

Embolía tumoral, Neurofibromatosis, Fibrosis retroperitoneal.
Drogas: Digitálicos, Ergotamina, Anticonceptivos, Diuréticos, Co-
caína, Pitresina, Pseudoefedrina.
Hematológicas: Trombocitosis, Amiloidosis, Coagulación intra-
vascular diseminada, Policitemia.
Endocrinas: Diabetes mellitus, Carcinoide.
Vasculopatías: Tromboangeítis obliterante, Anticuerpos anticar-
diolipina, Lupus eritematoso sistémico, Poliarteritis nodosa, Arteritis
de Takayasu, Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Crohn.
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147
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
DR. ROBINSON GONZÁLEZ DONOSO
Definición
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un importante

problema médico, debido a su efecto en la calidad de vida y a la necesi-
dad de onerosos esquemas terapéuticos por períodos prolongados. La
EII reúne dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de
Crohn (EC). La presentación clínica de ambas entidades es polimorfa y
crónica, donde alternan períodos de actividad y quiescencia. La CU es
un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compro-
mete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simé-
trica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que
afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma
discontinua y asimétrica.
Epidemiología y Etiopatogenia
La EII aparece en cualquier época de la vida y presenta una distribu-

ción equivalente en ambos sexos. Su frecuencia es mayor en los países
desarrollados. Las tasas de prevalencia varían entre 1,5 y 80 por 100.000
habitantes (según población estudiada).
La etiología de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial
(genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales). Una de las teo-
rías es que un antígeno (¿microbiano?), penetra en el epitelio intestinal
y genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuesto
genéticamente, desencadenando la enfermedad.
Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algún familiar con la
enfermedad. En la EC se ha demostrado un aumento de la frecuencia del
HLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relación
que pueda generalizarse.
Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteracio-
nes en la inmunidad celular y humoral y altos títulos de anticuerpos anti
colonocitos. Autoanticuerpos específicos como los ANCA (anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo), se encuentran en el 60% de las CU y los
ASCA (anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC.
El tabaco tiene un efecto protector en CU y deletéreo en la EC. La
frecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los
148
antiinflamatorios no esteroidales pueden activar la EII, debido a un

desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas.
Histopatología
El aspecto macroscópico de la CU se caracteriza por friabilidad y

ulceraciones de la mucosa, en patrón continuo. En EC en cambio, se
observan úlceras aftoides o longitudinales, con un compromiso seg-
mentario. En la CU la mucosa rectal está siempre afectada, el 55% tiene
sólo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ángulo esplénico
y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon.
En el Crohn el compromiso es ileocolónico en un 50% y colónico en
un 20%.
La inflamación compromete sólo la mucosa en la CU y toda la pared
en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fístulas, esteno-
sis y abscesos. La CU muestra alteración de la arquitectura con ramifi-
cación de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crípticos.
Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%).
Clínica
El principal síntoma en el período de actividad de la CU es la diarrea

con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son líquidas o disgre-
gadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas
con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona más a la presencia
de complicaciones que sólo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre,
postración, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la grave-
dad de la crisis se utiliza la Clasificación de Truelove-Witts (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de Truelove-Witts
Aspecto clínico Leve Grave

Nº de deposiciones/día <4 >6
Sangre en las deposiciones Escasa Abundante
Temperatura Sin fiebre > 37,5º C
Frecuencia cardíaca Sin taquicardia Taquicardia (> 100)
Hemoglobina Normal < 10 g
VHS Normal > 30 mm/h
Moderada: Entre leve y grave.
149
ROBINSON GONZÁLEZ D.
En EC, los síntomas de actividad dependen de la distribución anató-

mica, la extensión de las lesiones y la presencia de complicaciones. El
cuadro clínico es insidioso, caracterizado por dolor cólico de larga
evolución, sin embargo, puede debutar como un cuadro de abdomen
agudo, que se confunde con entidades como la apendicitis aguda.
Esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestino
delgado, mientras que la diarrea de pequeño volumen y sangre en el
compromiso rectal. La fiebre aparece generalmente asociada a compli-
caciones. El compromiso perianal ocurre en un 40% de los pacientes
con EC.
Ambas enfermedades pueden presentar síntomas extraintestinales
como artralgias y artritis periférica o axiales, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso, iritis, colangitis esclerosante o fenómenos
tromboembólicos, sin embargo, son más frecuentes en EC que en CU.
En pacientes con CU leve y extensión limitada, el examen físico es
normal. En pacientes con compromiso mayor y actividad moderada o
grave, se observa fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y gran
número de deposiciones líquidas, de pequeño volumen con sangre.
La distensión abdominal sugiere complicaciones, como el megacolon
tóxico. En EC los hallazgos del examen físico dependerán de la localiza-
ción del compromiso y de la presencia de complicaciones.
Diagnóstico
Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador específico. La

clínica es el elemento más importante en el diagnóstico. Los exámenes
de laboratorio, inespecíficos, son útiles para valorar el compromiso
nutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar la
aparición de complicaciones.
Endoscopía. El examen endoscópico mostrará en la CU un compro-
miso rectal, que se caracteriza por friabilidad y ulceraciones, que se
extiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patrón
continuo y simétrico. En el episodio agudo grave, la visualización del
rectosigmoides sin preparación, puede aportarnos información sufi-
ciente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforación o de
megacolon tóxico, posterior a colonoscopía durante la crisis grave, es
poco frecuente, pero de elevada mortalidad.
En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su carácter
segmentario y asimétrico, dejando áreas respetadas. En fases precoces
150
se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases más tardías

aparecen úlceras longitudinales.
Radiología. La radiografía simple de abdomen puede aportarnos
información de la localización y extensión del compromiso y de la exis-
tencia de complicaciones. Los estudios de tránsito intestinal de doble
contraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, pero
ayudan en el diagnóstico diferencial y a caracterizar secuelas y compli-
caciones. La tomografía axial computada (TAC) es especialmente útil en
EC, ubica y caracteriza el segmento comprometido y detecta las compli-
caciones (fístulas, estenosis y abscesos).
Diagnóstico diferencial. Infecciones por Yersinia enterocolitica y
Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible y
sólo la evolución confirma el diagnóstico. Las infecciones por E.
histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presencia
de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como
Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero espe-
cialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tu-
berculosis pueden dar imágenes ileocolónicas indistinguibles de una
EC. En las lesiones actínicas o isquémicas, el tipo de paciente y sus
antecedentes nos ayudan en el diagnóstico diferencial.
Tratamiento
El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los períodos

de actividad moderada, dejando la hospitalización para las crisis graves
o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias específicas
en las fases de remisión o de actividad leve. Si el paciente presenta
intolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa).
La vía ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral o
nutrición enteral, la vía parenteral debe utilizarse sólo en aquellos pa-
cientes con contraindicaciones para el uso de la vía oral-enteral o en la
CU grave. Se debe evitar el uso de antidiarreicos y los anticolinérgicos,
por el riesgo de desarrollar un megacolon tóxico. El apoyo psicológico
del tratante es siempre necesario.
Generalidades de la terapia farmacológica

Aminosalicilatos (AS). Los AS son la piedra angular de la terapia
de CU y EC. El mecanismo final de acción es desconocido. Debe usarse
una dosis entre 1,5 y 3 g. El AS más antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine),
151
no puede ser utilizado en dosis altas, debido a efectos adversos como

alergia, náuseas, cefalea y en hombres oligoespermia reversible. Los
AS de segunda generación se diferencian por su sistema de liberación
y así tenemos los de liberación tiempo-dependiente que entregan 5
aminosalicílico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo (Pentasa); los de
liberación pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en íleon y
colon, y aquellos que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum).
De acuerdo a su presentación encontramos además de los fármacos
orales, supositorios y enemas, especialmente útiles en el compromiso
distal.
Corticoides. Los corticoides son los fármacos más importantes en
las crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varían entre un
60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La
Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva
en un 90% en el primer paso hepático, disminuyendo sus efectos
Tabla 2. Alternativas terapéuticas en CU según gravedad y extensión

del compromiso
Forma de Extensión Tratamiento

presentación
CU leve Izquierda Aminosalicilatos orales o locales
Extensa Enemas de corticoides
CU Moderada Izquierda Aminosalicilatos locales
Corticoides 20-40 mg/d
Antibióticos orales
Enemas de corticoides
CU Moderada Extensa Aminosalicilatos orales
Corticoides 40-60 mg
Antibióticos
CU Grave Corticoides iv
Antibióticos iv
Ciclosporina iv
Cirugía
CU Refractaria o Depen- Antibióticos orales
diente de corticoides Mercaptopurina
Azatioprina
Cirugía
152
sistémicos. Los corticoides deben usarse por períodos cortos y retirar-

se lentamente.
Inmunomoduladores: Los agentes más utilizados son la
Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a
la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos
adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CU
grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.).
Antibióticos: Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el
Ciprofloxacino.
Terapias Inmunobiológicas: Se ha descrito el uso de Interleuquina
10 e inhibidores de las moléculas de adhesión (ICAM-1). Sin embargo,
el más importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia
que ha logrado tasas de respuesta según el tipo y extensión de la EC, de
hasta un 60%.
Se resumen las opciones terapéuticas en las Tablas 2 y 3.
Tabla 3. Alternativas terapéuticas en EC según presentación y

localización del compromiso
Forma de presentación Tratamiento

Obstrucción Corticoides iv
Antibióticos iv
Hidratación-reposo intestinal
Cirugía
Absceso intrabdominal Antibióticos, ¿Corticoides?
Drenaje percutáneo
Cirugía
Fístula intestinal Nutrición enteral o parenteral
Azatioprina o 6-mercaptopurina
Anticuerpo anti TNF-α
Cirugía
Enfermedad perianal Metronidazol y/o Ciprofloxacino
Azatioprina o 6-mercaptopurina
Anticuerpo anti TNF-α
Cirugía
Colitis Corticoides
5-ASA
Metronidazol
¿Cirugía?
153
Complicaciones
Las complicaciones más importantes de la CU en la fase aguda son

la hemorragia masiva, la perforación y el megacolon tóxico. El cáncer de
colon es más frecuente en pacientes con pancolitis y después de 10
años de evolución.
Las complicaciones más importantes en la EC son los abscesos, las
fístulas y las perforaciones, menos graves pero mucho más frecuentes
son los déficit nutricionales. El cáncer es una complicación tardía.
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154
PÓLIPOS COLÓNICOS
DR. EDUARDO MAIZA RODRÍGUEZ
Introducción
En este capítulo se aborda en forma esquemática el tema, tratando

de reunir evidencias del estado actual del problema.
En Chile, ha aumentado progresivamente la frecuencia del cáncer de
colon (ver capítulo), y ante la evidencia que se desarrolla en más del
95% a partir de adenomas; su extirpación constituye un tratamiento y
profilaxis. Por ello es importante tener claros los conceptos respecto de
esta patología.
Definición
Los pólipos son masas circunscritas de tejido, nacidas de la muco-

sa, que se proyectan hacia el lumen intestinal. No serán abordados
todos aquellos que surgen de otras capas que, aunque crecen hacia el
lumen, tienen un comportamiento biológico diferente y no constituyen
lesiones precancerosas.
Clasificación
Morfológica
Los pólipos se dividen en sésiles y pediculados. En nuestro país, se
utiliza con frecuencia la clasificación de Yamada para pólipos gástricos;
a los sésiles, apenas o claramente solevantados se les denomina tipo I
y II, y los con pedículo esbozado o claro serán III y IV.
Histológica
Los pólipos se dividen según su potencial maligno en neoplásicos
o adenomas y no neoplásicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares,
vellosos o tubulo-vellosos, si están conformados por estructuras
tubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vello-
sos nos permitirá llamarlos tubulares (menor del 25%), tubulo-vellosos
(hasta 74%) o vellosos (75% o más). Los más frecuentes son los prime-
ros (70-85%) y menos del 5% lo constituyen los últimos. Los vellosos
tienen mayor potencial de degeneración maligna.
Es importante considerar el grado de alteraciones mucosa y celulares,
155
EDUARDO MAIZA R.
Tabla 1. Clasificación de los Pólipos según histología
Neoplásicos* No Neoplásicos
Adenomas Hiperplásticos
- Tubulares Juveniles
Benignos
- Tubulo-velloso Peutz-Jeghers*
- Vellosos Inflamatorios
- Mixtos o serratos Agregados linfoides
Hamartomas
Malignos
- Pólipo malignizado
* Con potencial maligno.
denominando así displasia de bajo, moderado y alto grado. En el térmi-

no displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguas
clasificaciones (carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominacio-
nes que deberían desaparecer, en favor de displasia de alto grado, para
evitar tratamientos excesivos o confusiones.
Los adenomas con displasia severa o con carcinoma invasor (más
allá de la muscularis mucosae) son el 7 y 3%, respectivamente.
El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece,
siendo los mayores de 1 cm quienes tienen mayor proporción de com-
ponente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medida
que esta proliferación monoclonal crece, acumula mayor cantidad de
alteraciones genéticas y cromosómicas, determinando un comporta-
miento más agresivo.
Histogénesis
La histogénesis de un adenoma y la posterior aparición de un cán-

cer a partir de un tejido sano, depende de la asociación e interacción de
tres fenómenos: inestabilidad cromosómica, inestabilidad microsatélite
y predominancia de pro-oncogenes.
La inestabilidad cromosómica depende de la pérdida de los dos alelos
156
PÓLIPOS COLÓNICOS
de los genes APC, DCC y del P53, quienes suprimen la existencia de

tumores. La inestabilidad microsatélite genética dice relación con la
incapacidad de reparar el DNA por la expresión de al menos 4 genes
(msh2, mlh1, etc), que causan el fenotipo rer o del error replicativo.
Finalmente la aparición de un oncogen Ki-ras que es un promotor de
tumores.
La secuencia parece ser la mutación de APC, Ki-ras, DCC y P53
pero el orden puede variar.
Clínica
Los pólipos son frecuentemente asintomáticos y hallazgos habi-

tualmente de un examen solicitado por otro motivo. Cuando son
sintomáticos, miden al menos 1 cm, manifestándose por hemorragia
silenciosa o visible. Las lesiones vellosas producen emisión de
mucosidades e hipokalemia. Los pólipos de gran tamaño pueden rara-
mente causar pujo y dolores abdominales. La exploración física en ge-
neral es normal, salvo en síndromes como el Peutz-Jeghers, donde hay
pigmentación mucocutánea.
Diagnóstico
El examen de elección es la colonoscopía hasta el ciego, ya que el

40% de las lesiones se localizan en zonas proximales al ángulo esplénico.
En alrededor del 2%, este examen no es completo o por otras razones no
es factible practicarlo, en esos casos está indicada la enema baritada y
en futuro cercano la colonoscopía virtual (en ambas no se pueden to-
mar biopsias).
Se prefiere la colonoscopía porque es más sensible y eficaz, detec-
tando más lesiones y de menor tamaño, pudiendo resecarlas de inme-
diato. En USA, se ha propuesto la rectosigmoidoscopía más enema
baritada, opción que en Chile es de mayor costo.
Evolución y tratamiento
Los pólipos neoplásicos se presentan esporádicamente o en un

contexto hereditario o sindromático. Se estima que un pólipo mayor de
un centímetro, demora 7 años en malignizarse, por ello la resección
interrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cáncer colorrectal.
157
EDUARDO MAIZA R.
El tratamiento de elección es la polipectomía endoscópica, que con-

siste en lacear la lesión y cortarla mediante una asa de electrocoagulación.
La técnica puede ser polipectomía simple o mucosectomía. En la última
se inyecta en la base la lesión para solevantarla y extraer una superficie
mayor con menor riesgo.
La pieza resecada y recuperada íntegramente, debe ser estudiada
histológicamente para determinar su benignidad. Si existe foco de ma-
lignidad, debe precisarse si la sección fue completa y alejada del borde
de sección (al menos 1 mm al microscopio). Además debe detallarse el
compromiso vascular o linfático, o si es indiferenciado, en que la proba-
bilidad de una metástasis regional metacrónica es alta. En ausencia de
estos criterios, la polipectomía endoscópica es el único tratamiento
recomendado.
Por el contrario, la colectomía debe plantearse si se trata de un
cáncer invasor (más allá de la muscular de la mucosa), valorando el
riesgo de la resección colónica electiva versus el de una metástasis
regional que no excede el 1,5%.
Vigilancia
Posterior a una polipectomía, en una colonoscopía realizada al año

y a los 3 años se encuentran pólipos entre un 28 y 42% de los casos,
más pequeños y con displasia más leve. Por ello, se recomienda luego
de una limpieza de pólipos, una colonoscopía de control a los 3 años y
si ella es negativa, repetirla a los 10 años (con perfil de riesgo promedio)
o 3 a 5 años en casos de alto riesgo.
Se define como perfil de riesgo promedio a aquellos pacientes ma-
yores de 50 años sin otros factores asociados. Los de alto riesgo son
aquellos que tienen un síndrome poliposo hereditario (poliposis Fami-
liar), o cáncer colorrectal hereditario no poliposo (síndrome de Lynch),
los que tienen antecedentes familiares de primer grado, o personales de
pólipos o cánceres colorrectales ya resecados.
Es necesario ser más agresivo cuando los pólipos resecados son de
carácter velloso.
Los enfermos con familiares de primer grado y en los que una prime-
ra colonoscopía no mostró pólipos deben ser re-examinados a los 5
años.
En estudios recientes se ha demostrado que hasta un 16% de los
pólipos pueden ser no diagnosticados por un endoscopista experimen-
158
PÓLIPOS COLÓNICOS
tado (versus 48% del enema baritada), por lo que es preferible, después
de un primer examen, repetirlo al año y luego seguir la recomendación
internacional.
Casos especiales
Son factores de alto riesgo de recidiva poliposa a los 3 años post

limpieza colon, los siguientes:
• Mayor de 1 cm.
• Dos o más pólipos.
• Adenoma velloso o con displasia de alto grado.
• Pacientes con familiares de primer grado con cáncer de colon.
Los pólipos mayores de 2 cm, en general tienen un importante con-
tenido velloso, por lo que deben seguirse igual que si fuesen vellosos.
En caso de riesgo de complicación evidente con la polipectomía, es
preferible la cirugía abierta.
Los pólipos que comprometen más allá de la muscularis mucosae,
pueden ser resueltos por endoscopía si no son indiferenciados y no
presentan compromiso de linfáticos ni vasculatura del pedículo. En el
caso de invasión de éste, debe haber al menos 1 mm de tejido sano (al
microscopio), antes del borde de sección. Cuando son sésiles y se
sospecha invasión inequívoca de la submucosa, se sugiere tratar por
cirugía abierta, salvo contraindicación. En la Tabla 2 resumiremos las
conductas habituales y excepcionales.
Prevención
Un cambio en el estilo de vida parece indispensable para disminuir

la incidencia de cánceres colorrectales, ello incluye el no fumar, ingerir
una dieta pobre en materias grasas, hipocalórica y rica en frutas y ver-
duras.
La quimioprofilaxis se intenta hace varios años, iniciándose con
sulindaco y ácido acetilsalicílico, los que demostraron disminuir la inci-
dencia de pólipos y de cáncer colorrectal, pero la existencia de impor-
tantes efectos colaterales han hecho desestimar su uso de rutina. Ac-
tualmente, se encuentran en evaluación los antiinflamatorios no
esteroidales (inhibidores de la Cox-2), los que deberían producir el mis-
mo efecto antineoplásico con menores efectos colaterales. Estos estu-
dios están en curso y en 4 años más podríamos tener resultados.
159
EDUARDO MAIZA R.
Tabla 2. Resumen de las conductas a tomar con relación a pólipos del colon
Pólipo Conducta
Hiperplástico en No completar colonoscopía
rectosigmoidoscopía
Adenoma en Completar colonoscopía y realizar polipectomía de

rectosigmoidoscopía todos los observados
Adenoma:
• Mayor un centímetro
• Dos o más
• Velloso
• Displasia alto grado Colonoscopía control a los 3 años
No hay pólipos en Colonoscopía a 5 años

colonoscopía 3 años
Pólipos vellosos Polipectomía y colonoscopía cada 3 a 6 meses has-

mayores a 2 cm ta verificar su exéresis completa. Considerar ciru-
gía si requiere tres sesiones o más para resecarlo
completamente.
Pólipos malignos de Cirugía resectiva clásica.

alto riesgo
Pólipos malignos de Sólo polipectomía control endoscópico a los 3 me-

bajo riesgo ses.
Recomendaciones para pacientes con

familiares con pólipos o cáncer de colon
La vigilancia con colonoscopía debe realizarse a los 40 años, o 5

años antes de la edad de aparición del caso índice. Luego repetirse cada
3 años en los pacientes de alto riesgo y a los 5 años en los de bajo
riesgo.
Los pacientes que padecen una poliposis familiar debe iniciarse a
los 15 años y el seguimiento es muy agresivo, llevando a la colectomía
precozmente para evitar el cáncer de colon.
160
PÓLIPOS COLÓNICOS
Referencias
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with colorectal polyps. Practice Parameters Committe of the American
College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3053-63.
161
CÁNCER DE COLON Y RECTO
DR. CHRISTIAN JENSEN BENÍTEZ
Epidemiología
Enfermedad prevalente en los países desarrollados. En nuestro país,

su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al número de casos hospitali-
zados, el que se duplicó en 24 años (1975-1989). Ocupa el quinto lugar
detrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata, con 1.005
casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990
y 1998 también aumentó su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000
habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacio-
nal de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, descono-
ciéndose la incidencia real. La tasa de hospitalización es de 7,3 x y 8,4 x
100.000 habitantes, para el cáncer de colon y el de recto respectivamen-
te, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una po-
blación de 14 millones de habitantes.
Etiología
Existen evidencias de alteraciones a nivel genético que involucran a

distintos oncogenes, los que responderían a cambios en la secuencia
adenoma carcinoma. APC, K-ras, DCC (deleciones en el cromosoma
18q) y p-53. Además, participan en el proceso otros genes que se rela-
cionan con la inestabilidad microsatélite (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y
MSH6).
Algunas de estas alteraciones genéticas no sólo están relacionadas
con la génesis del cáncer, sino que además influyen en la evolución, el
pronóstico y la respuesta al tratamiento.
Etiopatogenia
Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no

son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con
efecto protector a: dieta rica en fibras, antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs), vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio físico.
Tendrían efecto deletéreo: dieta rica en grasas de origen animal,
colesterol y el alcohol (cerveza).
162
Detección precoz del cáncer colorrectal
La mayor parte de estos cánceres se diagnostican en la fase

sintomática, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen
dos grupos según riesgo:
Grupos de riesgo aumentado de presentar un cáncer colorrectal:

a. Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto.
b. Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer
de colon o recto, o de un paciente tratado por pólipos adenomatosos
menor a 50 años.
c. Portadores de enfermedades genéticas como:
• Poliposis familiar del Colon.
• Síndrome de Gardner.
• Síndrome de Turcot.
• HNPCC síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal
Hereditario No Poliposo).
• Síndrome de Peutz Jeghers.
• Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil familiar.
d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales.
• Colitis Ulcerosa Idiopática.
• Enfermedad de Crohn. En especial en pacientes con segmentos
intestinales excluidos.
Grupo de riesgo promedio:

El resto de la población se considera de riesgo promedio.
Las recomendaciones de pesquisa en la población fueron elabora-
das en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro país.
En la población general (a partir de los 50 años de edad)
Examen clínico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas
en deposiciones, anualmente. Existen distintos tipos, con sensibilidad
y especificidad variables (50 a 90%), como ejemplos Hemocult I y II. Se
recomienda elegir una prueba de alta sensibilidad y capaz de detectar
hemoglobina humana. Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 a 5 años.
En personas de riesgo elevado
• El examen de elección es la colonoscopía y debe practicarse a los 40
años o si el caso índice era de menor edad, cinco años antes de la
edad que tenía al momento del diagnóstico. Si el examen es negativo,
163
CHRISTIAN JENSEN B.
debe repetirse a los tres años y si nuevamente es negativo, una vez

cada cinco años.
• Los enfermos operados de un cáncer colorrectal están sometidos a
seguimiento postoperatorio durante 5 años. Sin embargo, cuando
presentan un cáncer metacrónico colorrectal, lo hacen en promedio
a nueve años del primer cáncer. Es decir, terminado el seguimiento,
deben continuar en pesquisa como población de riesgo elevado.
• En miembros de familias con alteraciones genéticas. Debe efec-
tuarse estudio genético a los 10-12 años de edad. Posteriormente
rectosigmoidoscopía flexible anual, desde los 10-12 años y si es
negativa, hasta los 40 años. Si es positiva y aparecen pólipos debe
discutirse la posibilidad de cirugía.
• Pesquisa en HNPCC y síndrome de Lynch I y II. Estudio genético.
Colonoscopía desde los 20-25 años y cada 3 años. Algunos autores
recomiendan desde los 40-45 años y anualmente. Búsqueda anual
de cáncer de ovario y endometrio desde los 25-35 años.
• Portadores de Colitis Ulcerosa Idiopática. En especial con
pancolitis de más de 10 años de evolución y especialmente en pa-
cientes que además tienen Colangitis esclerosante primaria.
Se deben estudiar mediante colonoscopía a los 10 años de evolu-
ción, con biopsias escalonadas cada 10 cm. Si es negativa para
displasia repetirla cada 1-3 años. Si es positiva para displasia mode-
rada a severa (con opinión de dos patólogos), discutir la cirugía. No
se debe esperar diagnosticar cáncer con biopsias endoscópicas en
estos pacientes.
• Síndrome de Peutz Jeghers. Colonoscopía cada tres años desde los
25 años, o desde antes si hay sintomatología clínica, extirpando los
pólipos mayores de 1 mm.
Los parientes consanguíneos directos, deben estudiarse con test
de hemorragias ocultas (anualmente desde los 10-15 años) y rectosig-
moidoscopía cada tres años desde los 10-15 años de edad.
• Poliposis juvenil familiar. Se denomina poliposis colónica juvenil
cuando en un individuo, existen más de 10 pólipos hamartomatosos.
Un tercio de ellos tienen historia familiar, al menos con un consan-
guíneo de primer grado con lesiones similares. Entonces se habla de
164
Poliposis Juvenil Familiar. No hay consenso sobre la pesquisa más

adecuada, pero puede recomendarse lo siguiente:
Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 y hasta los 40 años.
Sigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada tres años, en el mismo
lapso de vida.
Clínica
Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patolo-

gía, consultan en etapas avanzadas, los síntomas más relevantes según
frecuencia de presentación son los siguientes:
Dolor abdominal 44%
Cambio del hábito intestinal 43%
Hematoquezia 40%
Astenia, adinamia 20%
Anemia hipocroma 11%
Baja de peso 6%
Se deben agregar como síntomas propios de la localización rectal, el
pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal.
Otras formas de presentación son la obstrucción intestinal baja; la
perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con
un cuadro de absceso; perforación libre (al peritoneo) con una
peritonitis; fistulización a otros órganos y carcinomatosis peritoneal.
Diagnóstico
Métodos de diagnóstico
• Colonoscopía y biopsia. En la actualidad existe clara aceptación
que la colonoscopía es la mejor herramienta para llegar al estudio y
diagnóstico de la totalidad del intestino grueso.
• Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacien-
tes en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa,
como un método complementario para estudiar el segmento de co-
lon que no fue revisado endoscópicamente.
Recientemente se ha incorporado la colonoscopía virtual como una
herramienta de ayuda, especialmente en algunos tipos de pacientes,
examen que al igual que el anterior, no permite tomar biopsias.
El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Den-
tro de los diagnósticos diferenciales se debe mencionar los linfomas
165
CHRISTIAN JENSEN B.
no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre

otros.
Etapificación
Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman
dos de ellas, la clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller, y
clasificación TNM.
Clasificación TNM
T0 Sin tumor primario.
T is Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propria
T1 Tumor invade la submucosa.
T2 Tumor invade la muscular propria.
T3 Tumor invade hasta la subserosa o hasta tejidos no peritonizados
pericólicos o perirrectales.
T4 Tumor invade directamente otros órganos o estructuras y/o per-
fora el peritoneo visceral.
NX Se desconoce el estado de los linfonodos regionales.

N0 Sin compromiso linfonodal regional.
N1 Metástasis en 1 a 3 linfonodos regionales.
N2 Metástasis en 4 o + linfonodos regionales.
N3 Metástasis en linfonodos de vasos principales.
MX Se desconoce la existencia de metástasis a distancia.

M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Con metástasis a distancia.
Etapificación AJCC(1) - UICC(2)
Etapa 0 T is N0 M0
Etapa 1 T1 N0 M0
T2 N0 M0
Etapa 2 T3 N0 M0
T4 N0 M0
Etapa 3 Cualquier T N1 M0
Cualquier T N2 M0
Etapa 4 Cualquier T Cualquier N M1
(1)
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
(2)
UICC (Union Internationale Contre le Cancer)
166
Para una adecuada etapificación preoperatoria es necesario el estu-

dio con imágenes con tomografía axial computada (TAC) de abdomen y
pelvis, radiografía de tórax. La endosonografía rectal complementaria al
tacto rectal y a la TAC de pelvis, permite clasificar a los tumores del
recto según tabla.
uT0 Lesión confinada a la mucosa.

uT1 Lesión de mucosa y submucosa que no compromete la muscular
propria.
uT2 Lesión que penetra la muscular propria pero está confinada a la pared
del recto.
uT3 Lesión que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la
grasa perirrectal.
uT4 Lesión localmente invasiva de otros órganos.
Reservándose en la actualidad la alternativa de resección local sólo

para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correcto
diagnóstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas
tempranas de la enfermedad neoplásica rectal.
Pronóstico
La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de
50% a cinco años. Si la desglosamos por etapas, utilizando las clasifica-
ciones mencionadas, se observa que el pronóstico está directamente
relacionado con el grado de invasión tumoral.
Según clasificación de Astler y Coller, la sobrevida en los distintos
tipos es la siguiente: A (97%); B1 (78%); B2 (78%); C1 (74%); C2 (48%)
y D 4%.
De acuerdo a clasificación TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%)
y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%)
y N3 (¿?); Etapa IVM1 es 4%.
Tratamiento
El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva o
con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral
y la localización.
Existen numerosos protocolos en marcha. Nuestra política en la
actualidad es:
167
CHRISTIAN JENSEN B.
Cáncer de colon
Etapa ICirugía exclusiva.
Etapa II Cirugía + Quimioterapia post operatoria (en revisión).
Etapa III Cirugía + Quimioterapia post operatoria.
Etapa IV Cirugía paliativa + ¿Quimioterapia? (Cada caso se discu-
te en comité).
Cáncer de recto
Etapa ICirugía exclusiva.
Etapa II Rt + Qt preop + Cirugía.
Etapa III Rt + Qt preop + Cirugía + Quimioterapia post op.
Etapa IV Cirugía paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se dis-
cute en comité).
Cirugía oncológica (principios):

• Resección con márgenes adecuados. Colon 10 cm hacia proximal y
a distal. Recto 2 cm de tejido sano a distal. Es muy importante el
margen profundo o perimetral.
• Resección de las vías linfáticas regionales incluyendo los linfonodos
apicales.
• Resección en block de otro órgano comprometido.
• La reconstitución inmediata del tránsito no es un principio de la
resección oncológica, sin embargo, debe hacerse cada vez que las
condiciones lo permitan.
• Resección local en cáncer de recto. Tumores bajos (tercio medio y
distal), no ulcerados, bien diferenciados, móviles al tacto, de has-
ta 3 cm de diámetro y de los cuadrantes posteriores. En la actualidad
se agrega el estudio endosonográfico uT0 y uT1 sin imágenes sos-
pechosas de invasión maligna linfonodal.
Seguimiento
Existen distintos esquemas de seguimiento, llamados livianos o pe-
sados, dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidad
de exámenes solicitados. El objetivo es detectar los casos de recurrencia,
antes del momento en que espontáneamente hubieran sido diagnosti-
cados. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente
pueden beneficiarse del seguimiento.
• Seguimiento por un período de 5 años desde la fecha del diagnóstico/
tratamiento.
168
• En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio del

colon, se debe hacer una colonoscopía a los 3 meses.
• Sólo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significa-
ción estadística la determinación seriada de antígeno carcinoem-
brionario (CEA), en combinación con la anamnesis y el examen físico.
• La frecuencia de los controles más adecuada parece ser cada 3 me-
ses los primeros dos años y cada seis meses los tres años restantes.
• La TAC de pelvis es útil para diagnosticar las recurrencias a ese
nivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el exa-
men clínico por palpación.
• El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metástasis
hepáticas es de alto costo, pero útil para la toma de decisiones.
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169
COLESTASIS
DR. MARCO ARRESE JIMÉNEZ
DR. PATRICIO IBÁÑEZ LAZO
Definición
El término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales

existe un impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo cana-
licular del hepatocito hasta el duodeno. Por ello, cualquiera sea su cau-
sa, se asocia a un aumento de las concentraciones séricas de compues-
tos que son normalmente excretados en la bilis, tales como los ácidos
biliares, la bilirrubina y las enzimas fosfatasa alcalina (FA), gamma-
glutamiltranspeptidasa (GGT) y otras. Además, como consecuencia de
la retención de compuestos potencialmente tóxicos dentro del hepatocito
puede producirse necrosis de estas células, lo que a su vez resulta en
elevación de la concentración sérica de las aminotransferasas y en el
desencadenamiento de los procesos de fibrosis hepática que puede
conducir finalmente a la cirrosis.
Etiología
Las etiologías del síndrome colestásico se resumen en la Tabla 1.

Desde un punto de vista didáctico las causas de este síndrome, pueden
ser divididas en intra y extrahepática, basándose en la presencia o au-
sencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable
mediante métodos de imágenes convencionales. Dada la elevada fre-
cuencia de patología biliar litiásica en nuestro país, una obstrucción de
la vía biliar, asociada a la presencia de cálculos en el conducto biliar
común, constituye una causa frecuente que debe ser siempre considera-
da entre las posibilidades diagnósticas. Ello tiene particular importancia
si se tiene en cuenta que la coledocolitiasis puede en ocasiones ser
oligosintomática. Otras etiologías relevantes de colestasis extrahepática
son las lesiones neoplásicas de páncreas y vía biliar, incluyendo las de la
ampolla de Vater. Por otra parte, entre las causas de colestasis
intrahepática, siempre se debe tener en cuenta los diagnósticos de cirrosis
biliar primaria y colestasis asociada a drogas, por constituir las causas
más frecuentes, en la mayoría de las series. Otras etiologías menos fre-
cuentes se observan en contextos clínicos específicos (embarazo, tras-
plante hepático, trasplante de médula ósea, hepatitis alcohólica o viral),
que la mayoría de las veces no representan problemas diagnósticos.
170
COLESTASIS
Tabla 1. Causas de colestasis
I. Colestasis intrahepáticas II. Colestasis extrahepáticas

I.a. Colestasis Crónica del adulto: IIa. Patología biliar litiásica:
• Cirrosis biliar primaria • Coledocolitiasis
• Colangitis esclerosante • Síndrome Mirizzi
I.b. Colestasis Crónica en la edad IIb. Patología biliar benigna:

pediátrica: • Estenosis de la vía biliar
• Atresia de la vía biliar (quirúrgica, traumática, is-
• Déficit de alfa-l antitripsina quémica)
• Displasia arteriohepática
• Enfermedad de Caroli IIc. Patología biliar neoplásica:
• Enfermedad de Byler • Cáncer de páncreas
• Colangiocarcinoma
I.c. Colestasis de curso • Carcinoma ampular
agudo/subagudo: • Cáncer vesicular infiltrante
• Colestasis por drogas
• Colestasis benigna recurrente IId. Patología biliar inflamatoria:
• Colangitis esclerosante
I.d. Colestasis de curso agudo/ primaria
subagudo observadas en
contextos clínicos específicos:
• Colestasis en el curso de
Hepatitis viral (VHA, VHB,
VHC, VHD, VHE)
• Asociadas a infecciones
bacterianas
• Colestasis del embarazo
(Colestasis gravídica)
• Colestasis durante la
Hepatitis alcohólica
Clínica
El síndrome colestásico puede tener una presentación clínica varia-

ble, que incluye la presencia de alteraciones asintomáticas de laborato-
rio, hasta cuadros clínicos floridos de ictericia y dolor abdominal. En la
anamnesis se debe investigar la presencia de dolor abdominal, baja de
peso, coluria intermitente, fiebre y prurito. Es también relevante consul-
tar acerca de la ingesta de drogas potencialmente hepatotóxicas (ver
171
MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.
capítulo). El contexto clínico es de utilidad para la priorización de las

posibilidades diagnósticas; en este sentido y como se mencionó ante-
riormente, es de importancia tener en cuenta si el síndrome colestásico
se presenta en el curso de un embarazo, durante una infección sistémica
o en el curso de una hepatitis viral.
Los exámenes de laboratorio son de gran utilidad y el patrón obser-
vado es típicamente una elevación significativa de las enzimas
canaliculares FA y GGT, esta última, la mayoría de las veces se eleva en
forma paralela a la FA, confirmado su origen hepático. El empleo de
isoformas de FA ha caído en desuso con la disponibilidad de la determi-
nación de GGT en la mayoría de los laboratorios clínicos. La elevación
de la bilirrubina sérica, de predominio directo, es variable y puede estar
ausente. La elevación de aminotransferasas es usualmente poco signifi-
cativa, aunque puede observarse elevaciones considerables en colestasis
aguda (enclavamiento de un cálculo en el colédoco) y son transitorias,
disminuyendo marcadamente dentro de 24 ó 48 horas. La elevación
marcada de FA (> 8 veces el valor normal) sugiere la presencia de in-
filtración hepática difusa o lesiones ocupantes de espacio en el parénquima.
Además de los elementos clínicos que pueden sugerir una u otra etiolo-
gía, es esencial determinar si existe o no dilatación de la vía biliar. El
empleo de la ecotomografía abdominal es de gran utilidad a este respec-
to, ya que posee alta sensibilidad y especificidad para determinar la
presencia de fenómenos obstructivos. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que su rendimiento no es perfecto, pudiendo ser necesario com-
plementar el estudio mediante la colangiografía por resonancia nuclear
magnética (RNM), examen que ha contribuido en forma importante a
investigar el árbol biliar en forma no invasiva. Aunque este examen no
está disponible en todos los centros, su uso se recomienda en situacio-
nes en que la posibilidad de una obstrucción mecánica es baja y no se
anticipa la necesidad de efectuar procedimientos terapéuticos sobre la
vía biliar. La Figura 1 entrega un algoritmo para enfrentar el síndrome
colestásico. Cuando se sospecha un origen intrahepático y según el
contexto clínico, la utilización de marcadores de autoinmunidad especí-
ficos puede orientar el diagnóstico etiológico, en particular, la presen-
cia de anticuerpos antimitocondriales que sugiere la presencia de cirrosis
biliar primaria. Las colestasis observadas en el contexto de enfermeda-
des tales como la hepatitis viral aguda por virus A o B, infecciones
sistémicas (pielonefritis aguda, neumonías u otras), enfermedad de in-
jerto versus huésped en el paciente con trasplante de médula ósea, etc,
172
COLESTASIS
Colestasis
V
ECOTOMOGRAFÍA
V
V
VB dilatada VB normal
V
V
Evaluación de causas
Otros diagnósticos (colestasis Sospecha de CBP
por drogas, colangitis
obstructivas
V esclerosante, (colestasia del V
V
embarazo, etc.)
AMA (–) AMA (+)
Colangiografía
por
RNM
V V
Biopsia Biopsia
V
hepática hepática
Figura 1. Algoritmo sugerido para enfrentar el síndrome colestásico.
rara vez representan un problema diagnóstico y pocas veces tiene tra-

tamiento específico. Del mismo modo, la colestasis durante el embarazo
es en general de fácil diagnóstico.
Si el origen de la colestasis no es claro o se sospecha la presencia de
una enfermedad hepática subyacente, la realización de una biopsia he-
pática se plantea una vez descartada la obstrucción de la vía biliar. La
biopsia es también de utilidad para cuantificar el daño hepático en en-
fermedades como la cirrosis biliar primaria.
Enfermedades específicas
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica, de etio-

logía desconocida, que se caracteriza por la inflamación y destrucción
de los conductos biliares intrahepáticos. Ello determina la presencia de
alteraciones de laboratorio compatibles con colestasis y luego de años
173
de evolución, la CBP puede evolucionar a una cirrosis hepática estable-

cida y presentar las manifestaciones propias de la misma. Las manifes-
taciones clínicas cardinales son prurito, ictericia, presencia de xantomas
y xantelasmas. La CBP suele afectar a mujeres (relación mujeres: hom-
bres 9: 1), entre los 40 y los 60 años, no existiendo evidencias epidemio-
lógicas sólidas que permitan afirmar que la enfermedad sea hereditaria
ni que afecte a determinados grupos étnicos o sociales. Histo-lógica-
mente se distinguen cuatro estadios que incluyen desde la llamada
lesión biliar florida hasta la fase final de cirrosis. Su patogenia es desco-
nocida, sin embargo, la frecuente asociación con enfermedades
autoinmunes, la presencia de autoanticuerpos y de numerosas altera-
ciones de la inmunorregulación, sugieren que la injuria hepática es de
naturaleza autoinmune.
Clínica
La presentación de la CBP es variable, desde la pesquisa de altera-

ciones de laboratorio asintomáticas (usualmente un aumento significa-
tivo de la actividad de la GGT en el plasma) que en mujeres, es una de las
presentaciones más comunes, a la enfermedad de comienzo insidioso
como otras enfermedades hepáticas crónicas. La forma de presentación
clínica más frecuente corresponde a la aparición de prurito como sínto-
ma eje, seguido meses o años más tarde por ictericia. La evolución
clínica puede ser estable durante mucho tiempo hasta que se manifiesta
un cuadro clínico completo de colestasis crónica. Además del aumento
de la actividad GGT, la FA se encuentra significativamente elevada. La
bilirrubinemia suele estar dentro de los valores normales al inicio de la
enfermedad, pero puede elevarse hasta niveles muy significativos con
la progresión de la misma. También puede observarse un aumento, a
veces considerable de los niveles de colesterol en el plasma. Las
transaminasas están por lo general sólo ligeramente elevadas. La con-
centración sérica de albúmina y la tasa de protrombina suelen ser nor-
males en las fases iniciales, y sólo se deterioran con la progresión de la
enfermedad. Puede observarse también una hipergammaglobulinemia
debida a un aumento de la fracción IgM. La IgG también suele estar
elevada, pero los niveles de IgA suelen ser normales.
Los anticuerpos antimitocondriales (AMA), se detectan en sobre el
90% de los pacientes, considerándose un marcador específico de la
enfermedad. Los AMA son anticuerpos órgano dirigidos a un complejo
174
COLESTASIS
multienzimático localizado en la mitocondria. Los pacientes con CBP

que poseen todas las características de la enfermedad y no se les detecta
AMA, tienen usualmente idéntica evolución que aquellos AMA positi-
vos. Otro subgrupo posee algunas características propias de la hepatitis
autoinmune, lo que se denomina síndrome de sobreposición. La realiza-
ción de una biopsia hepática no es estrictamente necesaria para esta-
blecer el diagnóstico, pero aporta información pronóstica relevante.
Tratamiento
El tratamiento de la CBP es de resorte del médico especialista, se

basa en prevenir o aliviar los síntomas y las consecuencias de la
colestasis crónica, y en lo posible detener el daño de los conductos
biliares para prevenir la progresión de la enfermedad. Si el paciente está
bien nutrido no se requiere seguir ninguna medida dietética específica.
El prurito puede ser un síntoma difícil de manejar y se han utilizado
muchos tratamientos con resultados poco consistentes. La administra-
ción de coles-tiramina puede ser de utilidad, en dosis inicial de 4 g/día,
para aumentarla según la eficacia hasta 16 g diarios. Se recomienda un
intervalo de al menos 4 horas entre la ingesta de colestiramina y de
cualquier otro fármaco que también pueda ser captado por la resina.
El empleo de ácido ursodesoxicólico (AUDC) puede prevenir la pro-
gresión de la enfermedad, a pesar de que no está firmemente estableci-
do que influya sobre la supervivencia. Los claros beneficios sobre la
clínica, la bioquímica, y especialmente la prevención de la progresión
histológica, son razones suficientes para su utilización como terapéuti-
ca estándar en la CBP. La dosis recomendada es de 13-15 mg/kg/día.
En etapas avanzadas de la enfermedad se debe considerar el tras-
plante hepático como terapia definitiva. Los criterios para definir el
momento más adecuado para el trasplante son una bilirrubina > 6 mg/dl
y aquellos con ascitis refractaria, hemorragia digestiva, peritonitis
bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática
o carcinoma hepatocelular.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad

colestásica crónica, que se caracteriza por la ocurrencia de inflamación
y fibrosis del árbol biliar. La fibrosis determina fenómenos obstructivos
175
a nivel intra o extrahepático, y puede determinar el desarrollo de cirrosis

biliar con las consecuencias respectivas.
Etiopatogenia
Su patogenia es desconocida, en que la injuria de los ductos biliares

es de tipo inmunológica. Dada la frecuente asociación con enfermedad
inflamatoria intestinal, se ha postulado que el daño del árbol biliar obe-
dece a la existencia de antígenos comunes en el intestino y la vía biliar,
o a la ocurrencia de bacteremias frecuentes en la crisis de colitis.
Diagnóstico
La CEP es una enfermedad más frecuente en hombres y posee, en la

mayoría de los países, una baja prevalencia (2 casos/1.000.000 de habi-
tantes). El 40-80% de los pacientes con CEP presentan una enfermedad
inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa en la mayoría de las ocasiones) y
entre 2 al 4% de los casos con colitis ulcerosa sufren una CEP.
Su presentación clínica es variable, observándose frecuentemente
una colestasis de laboratorio significativa, que inicialmente puede ser
asintomática y evolucionará a una colestasis progresiva, con astenia,
prurito e ictericia. La enfermedad puede también manifestarse por una
colangitis recidivante. Lo más característico de la CEP es la presencia
de alteraciones de la vía biliar demostrables por estudios de imágenes.
La colangiografía por RNM es el método de estudio de elección para el
diagnóstico, y demuestra irregularidades (conductos arrosariados y con
escasa ramificación) o estenosis de la vía biliar. Si no se dispone de este
procedimiento se puede emplear la colangiografía endoscópica (CPRE),
el que debe usarse con cautela, ya que puede desencadenar una colangitis.
La CPRE tiene hoy un papel más terapéutico en el manejo de la CEP. El
estudio histológico está indicado para establecer el diagnóstico en la
mayoría de los casos, aunque la histología no es siempre característica.
Tratamiento
El tratamiento de la CEP es de resorte del médico especialista y se

basa en el empleo de dosis elevadas de ácido ursodeoxicólico y del
manejo endoscópico de las estenosis dominantes de la vía biliar. El
empleo de antibióticos puede ser de utilidad para prevenir la colangitis
176
COLESTASIS
recurrente. Dependiendo del grado de suficiencia hepática, debe consi-

derarse el trasplante hepático. Los pacientes deben ser seguidos regu-
larmente, ante la posibilidad de desarrollar colangiocarcinomas, ya que
el riesgo es mayor que en la población general.
Referencias
1.- Arrese M, Accatino L. Secreción Biliar y Colestasia. En: Valenzuela J y

Rodés J (eds) Gastroenterología y Hepatología. Ed. Mediterráneo, 1997,
pp. 629-34.
2. - Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6a Ed.,
Philadelphia, WB Saunders, 1997.
3. - Lee Y M, Kaplan M and the practice Guideline Committee of the ACG.
Management of Primary Sclerosing Cholangitis. Am J Gastroenterol 2002;
97: 528-34.
4. - Kaplan M. Primary Biliary Cirrhosis. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80.
5.- Las siguientes direcciones contienen información útil sobre drogas y sus
efectos adversos:
http://home.eznet.net/~webtent/drugmonitor.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html
http://www.fda.gov/cder/
177
HEPATITIS VIRALES
DR. HUMBERTO IBARRA VARGAS
Definición
Proceso inflamatorio agudo hepático, caracterizado por necrosis de

los hepatocitos, causado por virus hepatotropos: A, B, C, D, E y proba-
blemente no A-E. El rol de otros virus como el virus G y TTV no está
definido. Puede dar manifestaciones clínicas, como también alteracio-
nes bioquímicas e inmunológicas. Evoluciona habitualmente a la mejo-
ría, pudiendo en algunas circunstancias pasar a la cronicidad. También
pueden producir hepatitis otros virus no hepatotropos como Epstein-
Barr y Citomegalovirus.
Epidemiología
La hepatitis viral es una enfermedad presente en todo el mundo, que

afecta principalmente a población infantil y adultos jóvenes. Depen-
diendo del agente viral, son más frecuentes las hepatitis por virus A y E
en regiones en subdesarrollo; en cambio, las hepatitis por virus B y C
tienen mayor importancia en países desarrollados. Por estar en un mun-
do globalizado, no existen fronteras para la epidemiología de estos vi-
rus. Los virus B y C están presentes en muchas regiones subdesarrolla-
das de África y Asia.
En Chile, estamos en un período de transición epidemiológica, y
tanto en niños como adultos, la principal etiología de hepatitis aguda
es el virus A. Sin embargo, un porcentaje importante corresponde a no A-
E y en tercer lugar en adultos, aparecen los virus E y B.
Formas de trasmisión
Fecal-oral
Los virus A y E se trasmiten vía fecal-oral. Esto implica que el prin-
cipal vehículo de trasmisión es el agua y por ende los alimentos conta-
minados. Esta forma de trasmisión explica su mayor prevalencia e in-
cidencia en individuos residentes en zonas con deficientes sistemas sani-
tarios. Posiblemente muchas hepatitis no A-E se trasmitan por esta vía.
Parenteral
Esta vía incluye sangre y sus derivados (transfusiones), incluye
178
HEPATITIS VIRALES
además jeringas (drogadicción) y/o instrumentos punzantes (tatuajes).

Esta es la forma de trasmisión para los virus B y C.
Sexual
Trasmisión por secreciones biológicas, principalmente genitales y
semen. Esta vía puede ser utilizada por el virus B, motivo por el cual se
considera una enfermedad de trasmisión sexual (ETS).
Perinatal
Trasmitida de la madre al recién nacido vía trasplacentaria. Corres-
ponde al virus B. Discutible para el virus C.
Características virológicas
En la Tabla 1 se detallan algunas características diferenciales de los

virus de la hepatitis.
Virus A. Virus RNA, de 27 nm, de la familia picorna virus, género
hepatovirus.
Virus B. Virus DNA, de 42 nm de la familia hepadnavirus. Confor-
mado por Ag HBs (cubierta externa), Ag HBc (nucleocapside central) y
Ag Hbe (marcador de replicación e infectividad).
Virus C. Es un flavivirus RNA de 50 nm.
Virus D. Virus RNA defectuoso, que requiere la presencia del Ag
HBs para su replicación.
Virus E. Virus RNA, de 27 a 34 nm de la familia calicivirus.
Tabla 1. Características virológicas diferenciales
A B C E
P. incubación (semanas) 3-6 4-24 6-12 6
Presentación asintomática 90% 90% 95% > 90%
Insuf. hepática fulminante 1/1.000 1/100 Bajo 20%
Evolución a infección crónica No 10% 70% No
Hepatocarcinoma No Si Si No
179
HUMBERTO IBARRA V.
Clínica
Las manifiestaciones clínicas del cuadro agudo son similares, cual-

quiera sea el virus responsable. Pueden orientar a la etiología antece-
dentes epidemiológicos o factores de riesgo específicos. Precedido de
síntomas generales de una virosis, se destaca marcada anorexia, aste-
nia y adinamia. La ictericia es de intensidad moderada, como también el
dolor abdominal y la hepatomegalia. Los síntomas y signos desapare-
cen espontáneamente en 2 a 3 semanas.
Otras formas clínicas de menor frecuencia se exponen en Gráfico 1.
Fulminante. Aparecen síntomas de insuficiencia hepática aguda
antes de 8 semanas de evolución.
Colestásica: Se caracteriza por mayor intensidad de la ictericia y
presencia de prurito.
Bifásica. Luego de un período de recuperación, reaparecen signos
clínicos y/o de laboratorio.
Prolongada. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio se pro-
longan hasta 4 a 5 meses.
Crónica. Se mantienen las alteraciones, especialmente de laborato-
rio más de 6 meses.
CURSO CLÍNICO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA

CL¡ SICO
MEJORÕA
CR” NICO
BIF¡ SICA
CIRROSIS
COLEST¡ SICA
CARCINOMA
FULMINANTE
MUERTE
Gráfico 1. Curso evolutivo de hepatitis aguda.
180
HEPATITIS VIRALES
Diagnóstico
Además de la clínica, los exámenes que apoyan el diagnóstico de

hepatitis aguda son: Transaminasas ALT, AST en valores > 10 veces lo
normal.
Bilirrubinemia en valores > 5 veces lo normal, con predominio de la
conjugada.
Fosfatasas alcalinas levemente aumentadas.
Protrombinemia normal (índice pronóstico)
Los exámenes que identifican etiología son (Tabla 2):

Virus A: Anti-HAV IgM
Virus B: Anti-HBc IgM
Virus C: Anti-HCV
Virus E: Anti-HEV IgM
Profilaxis de hepatitis viral
Las profilaxis de hepatitis virales, tanto activas como pasivas, se

exponen en el capítulo correspondiente.
Tabla 2. Marcadores virales para hepatitis
Marcador + Interpretación
Anti-HAV IgM Infección aguda por virus A
Anti-HAV IgG Infección anterior -Inmunidad al virus A
Anti-HBc IgM Infección aguda por virus B

Anti-HBc IgG Infección anterior por virus B
HBs Ag Portador “asintomático” de virus B o infección por virus B
Anti-HBs Infección anterior -Inmunidad al virus B
(HBe Ag Infección por virus B en replicación)
(Anti-HBe Resolución de replicación activa)
Anti-HEV IgM Infección aguda por virus E

Anti-HEV IgG Infección anterior por virus E o infección aguda
Anti-HCV Infección aguda o anterior por virus C

(debe efectuarse PCR para virus C)
181
HUMBERTO IBARRA V.
Referencias
1.- Schiff E. Viral hepatitis. En: Schiff’s Diseases of the Liver, 8ª ed, Lippincott
Williams & Wilkins Publisher, 1999.
2.- Berenguer M, Wright T. Viral hepatitis. En Sleisenger and Fordtran’s.
Gastrointestinal and Liver Disease, 7ª Ed, Saunders, 2002.
3. - http://www.amedeo.com/medicine/hep.htm
4.- http://www.hepnet.com/news.html
182
HEPATITIS CRÓNICA
DR. JAVIER BRAHM BARRIL
Definición
Se define como hepatitis crónica, a un conjunto de enfermedades

hepáticas caracterizadas por inflamación hepática persistente y aspec-
tos histológicos característicos.
Sus diferentes etiologías pueden ser sospechadas y/o confirmadas
por aspectos clínicos y exámenes complementarios, con biopsias hepá-
ticas con diferentes grados de especificidad.
Hasta hace algunos años, el diagnóstico de hepatitis crónica sólo
se podía hacer después de 6 meses de persistente actividad inflamatoria
bioquímica y requería la confirmación histológica. Sin embargo, en la
actualidad podemos hacer el diagnóstico al momento de la consulta
inicial y en ocasiones la realización de la biopsia hepática está
contraindicada.
Por otra parte, la antigua clasificación consideraba dos formas
histológicas de presentación: hepatitis crónica activa y hepatitis cróni-
ca persistente, entidades independientes, sin evolución entre ellas. Ac-
tualmente se considera mucho más adecuado señalar el grado de activi-
dad inflamatoria (“grading”), pudiendo ser leve, moderado o severo y
comprometer la zona portal, periportal y lobulillar. Además debe
consignarse la presencia de fibrosis y cirrosis (“staging”).
Etiología
Las principales causas de hepatitis crónica son:
• Autoinmunidad (Hepatitis autoinmune)

• Hepatitis C
• Hepatitis B
• Drogas: Nitrofurantoína, Metildopa, Metotrexato
Formas de presentación
Comienzo insidioso: síntomas generales e inespecíficos por tiempo

variado (semanas o meses), seguidos de signos y síntomas de daño
hepático crónico e insuficiencia hepática.
183
JAVIER BRAHM B.
Comienzo agudo: similar a otras causas de hepatitis aguda, como

por ejemplo el virus de hepatitis A. En ocasiones excepcionales, puede
incluso tener una presentación “fulminante”, con insuficiencia hepáti-
ca y encefalopatía, sin evidencias de enfermedad hepática previa.
Daño hepático crónico: síntomas y signos de insuficiencia hepática
crónica y de hipertensión portal (ascitis, encefalopatía, hemorragia di-
gestiva,...).
Asintomático: casos diagnosticados al estudiar pacientes con ha-
llazgos de signos físicos de daño hepático crónico y/o alteraciones de
laboratorio o de imágenes.
Diagnóstico
Las hepatitis crónicas comparten elementos clínicos y de laborato-

rio, pero a su vez pueden tener características propias y exámenes espe-
cíficos.
Los elementos del diagnóstico sindromático de hepatitis crónica
son:
Historia clínica: síntomas generales y específicos, antecedentes
personales y familiares relevantes.
Laboratorio: elevación variable de transaminasas y de bilirrubina,
con diversos grados de hipoprotrombinemia, según la forma clínica de
presentación.
Imágenes: puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y lue-
go disminución del tamaño hepático y diversos grados de espleno-
megalia. En etapas más avanzadas se puede detectar ascitis.
Biopsia hepática: confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar
con distintos grados de infiltración inflamatoria portal, que erosiona la
placa limitante. Puede haber además diversos grados de fibrosis y/o
cirrosis.
HEPATITIS AUTOINMUNE
Afecta preferentemente a mujeres, especialmente en la adolescen-

cia y climaterio. Generalmente, es de comienzo insidioso, pero puede tener
un comienzo agudo y excepcionalmente una presentación “fulminante”.
Además de síntomas generales, como astenia y adinamia, con alta
frecuencia pueden presentar síndrome febril y poliartralgias. Otras ma-
nifestaciones extrahepáticas posibles son: tiroiditis crónica con hipoti-
184
HEPATITIS CRÓNICA
roidismo, síndrome de Sjögren, anemia hemolítica, artritis, esclerodermia

y vasculitis.
Laboratorio
Además de los aspectos propios de todas las hepatitis crónicas, el
laboratorio se caracteriza por la presencia en títulos altos de anticuerpos
antinucleares, antimúsculo liso y excepcionalmente anti LKM1. Ade-
más elevación de inmunoglobulinas, especialmente IgG y de VHS.
Biopsia hepática
Los elementos característicos son la marcada actividad inflamatoria,
con infiltrado a predominio linfocitos y células plasmáticas, con forma-
ción de rosetas.
Tratamiento
La terapia inmunosupresora es altamente efectiva en el control de
los síntomas, mejoría de las alteraciones de laboratorio y en modificar la
historia natural de esta enfermedad. Es más, la respuesta terapéutica
puede constituirse como un “elemento diagnóstico” (prueba terapéutica).
Esta terapia se basa en el uso de corticoides con o sin azatioprina.
Prednisona = 0,5 mg/kg como dosis de inicio, con reducción poste-
rior según respuesta clínica.
Azatioprina = 1-2 mg/kg, que también debe regularse según el caso.
El período de tratamiento es prolongado, en la mayoría de los casos
en forma indefinida, dado la alta posibilidad de recaídas. Sin embargo,
hay casos seleccionados en que podría ser posible la suspensión de la
terapia.
HEPATITIS POR VIRUS C
Es una de las principales causas de hepatitis crónica y principal

causa de trasplante hepático de adultos en la actualidad. Sobre el 80%
de los casos de infección con el VHC evolucionarán a la cronicidad. La
principal forma de contagio es la exposición a transfusiones de sangre
o derivados (antes de su estudio en los Bancos de Sangre), drogadicción
intravenosa y otras conductas de riesgo. Sin embargo, en el 40-50% de
los casos no hay factores de riesgo conocidos (“formas esporádicas”).
Su forma de presentación más frecuente es asintomática con alte-
185
JAVIER BRAHM B.
raciones de laboratorio y en otros, sólo con síntomas generales

(adinamia, fatigabilidad). Sólo tardíamente aparecen ictericia o signos
de enfermedad hepática crónica e hipertensión portal.
Laboratorio
Las alteraciones de laboratorio son habitualmente leves, incluyen-
do casos con exámenes funcionales hepáticos normales.
El diagnóstico se sospecha por la detección de los anticuerpos
(medidos por técnicas de ELISA). Posteriormente es necesario confirmar
la presencia de viremia, cualitativa (por técnica de PCR) o cuantitativa/
carga viral (técnicas de bDNA). Idealmente debería investigarse ade-
más el genotipo viral (especialmente conocer si se trata del genotipo 1),
por tener importancia pronóstica, particularmente en relación al tratamiento.
Biopsia Hepática
Son elementos sugerentes de hepatitis crónica por VHC, la presen-
cia de folículos linfoides, y grados leves de hemosiderosis y esteatosis
macrovesicular.
Tratamiento
Después de numerosos intentos de terapia antiviral, en la actuali-
dad el tratamiento recomendado es la combinación de Interferon (3 MU
x 3 veces a la semana) y Ribavirina (800-1.200 mg/día). Los plazos reco-
mendados son 12 meses en los genotipos 1 y 6 meses en los otros
casos. La viremia persistente a la mitad del tratamiento, sugiere falla en
la terapia, por lo que esta debería ser suspendida. Las tasas de respues-
ta sostenida (6 meses después del término de la terapia), es del 40-50%.
Recientemente se ha elaborado PEG-Interferon, lo que ha permitido
prolongar su vida media y aumentar su actividad antiviral. La utilización
de los “Interferones pegilados” asociados a ribavirina parece ser la
terapia del presente y futuro.
El uso y monitorización de estos tratamientos requiere disponer de
la adecuada tecnología (biología molecular) y por lo tanto, deberían
estar restringidos a centros de referencia o profesionales calificados.
HEPATITIS POR VIRUS B
Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda B

desarrollarán hepatitis crónica, con distintos grados de enfermedad
186
HEPATITIS CRÓNICA
hepática. Este porcentaje aumenta aproximadamente al 90% en casos

de transmisión madre-hijo (transmisión vertical).
En nuestro medio, hay una estrecha relación entre esta infección y
conductas de riesgo (homosexualidad, promiscuidad, drogadicción, ...)
y factores laborales (personal de salud).
Laboratorio
La presencia de infección con el VHB se certifica por la presencia
del HBsAg, siempre acompañado del anticuerpo Anti-HBc total. Para
definir el grado de replicación viral y de la actividad de la enfermedad,
es necesario además investigar la presencia del HBeAg y su respectivo
anticuerpo (Anti-HBe) y del DNA-VHB en el suero (PCR o bDNA).
Biopsia Hepática
Aparte de las características generales de todas las hepatitis cróni-
cas, en estos es posible demostrar la infección con el VHB. Esto se
logra con la investigación del HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos
por la tinción de Shikata. También se puede investigar la presencia del
HBcAg por técnicas inmunohistoquímicas.
Tratamiento
También debe ser realizado en centros de referencia o profesionales
calificados, utilizando técnicas de diagnóstico virológicas modernas.
Las alternativas de tratamiento en la actualidad son Interferon o
Lamivudina.
El Interferon en dosis de 5 MU x 3 veces a la semana por 4-6 meses
es la droga de elección, particularmente en casos con corta historia de
infección, baja carga viral y elevado nivel de transaminasas. En estos,
las tasas de respuestas favorables (seroconversión del HBeAg al Anti-
HBe) son de aproximadamente 40-50% de los casos.
La Lamivudina en dosis de 100-150 mg/día por plazos no bien defi-
nidos (1-2 años) es la otra alternativa, particularmente en pacientes muy
descompensados, incluyendo a aquellos candidatos a trasplante hepático.
Sin embargo, la Lamivudina puede desencadenar la emergencia de mu-
taciones del VHB (región YMDD), con resistencia posterior a esta droga.
HEPATITIS POR DROGAS
Actualmente las drogas son una causa infrecuente de hepatitis crónica,

y dentro de ellas están la nitrofurantoína, metildopa y metotrexato. El
187
JAVIER BRAHM B.
conocimiento de éstas y otras drogas capaces de producir daño hepático

y su posterior suspensión, han contribuido a su diagnóstico de excepción.
El laboratorio no tiene características especiales, sin que existan
marcadores diagnósticos. Por lo anterior hay que excluir otras causas de
hepatitis crónica, antes de plantear el diagnóstico de hepatitis por drogas.
En la biopsia hepática puede haber infiltrado en parte eosinófilo en
el daño por drogas en general, con marcada esteatosis/fibrosis en el
caso del metotrexato, y por nitrofurantoína el aspecto es sugerente de
hepatitis autoinmune.
Referencias
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188
HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
DR. JAIME PONIACHIK TELLER
Definición
El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una entidad cuya impor-

tancia ha sido reconocida recientemente, como causa frecuente e im-
portante de elevación de aminotransferasas y de daño hepático crónico.
Clínicamente suele cursar en forma asintomática y las pruebas he-
páticas pueden ser normales, o mostrar discreta elevación de amino-
tranferasas, de predominio la pirúvica.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de infiltración gra-
sa macrovacuolar, la cual puede estar asociada a grados variables de
inflamación lobulillar con o sin fibrosis, y eventualmente puede desa-
rrollarse una cirrosis hepática. Estos hallazgos histológicos en el híga-
do son similares a los observados en la enfermedad hepática alcohólica
(EHA), pero en ausencia de ingesta de alcohol en las cantidades cono-
cidas como causantes de daño hepático (mayor de 40 g a la semana).
No se conocen los mecanismos etiopatogénicos del HGNA, pero
existen factores asociados: obesidad y sobrepeso (69-100%), diabetes
mellitus tipo 2 (36-75%), hiperlipidemia (20-80%), fármacos y otros.
La prevalencia e incidencia del HGNA son difíciles de determinar,
pero representa alrededor del 10-24% de la población general, alcanzan-
do entre el 50-74% en individuos obesos. En la población pediátrica se
ha descrito un 2,6% de prevalencia, con cifras de 22 a 53% en niños
obesos; además, representan entre el 1-10% de las biopsias hepáticas
en centros de referencias. Por otro lado, sobre el 90% de los aumentos
inexplicables de aminotrasferasas son causadas por HGNA.
Probablemente la presencia de dos factores de riesgo parece tener
un efecto aditivo aumentando la gravedad del HGNA, hecho especial-
mente frecuente en el caso de la diabetes y la obesidad. Clásicamente se
ha considerado una enfermedad de mujeres de mediana edad, obesas y
diabéticas, sin embargo, en series más recientes, se ha observado ma-
yor frecuencia en hombres y menor prevalencia de diabéticos y obe-
sos, existiendo un alto porcentaje donde no se identifica ningún factor
predisponente conocido para el HGNA.
Desde un punto de vista patogénico, puede definirse como una
enfermedad metabólica adquirida, que resulta del depósito de triglicéridos
dentro de los hepatocitos (esteatosis). En la actualidad se acepta que la
189
JAIME PONIACHIK T.
esteatosis hepática constituye la lesión precursora necesaria para la apa-

rición de inflamación y luego fibrosis. En esta evolución, se han implica-
do tres mecanismos: la hiperinsulinemia e insulinorresistencia, la forma-
ción de radicales libres del oxígeno (ROS) a partir de la peroxidación de
la grasa, y la liberación de determinadas citoquinas proinflamatorias.
Algunas de estas citoquinas, como el TNF-α, pueden estar activadas
por estímulo de endotoxinas bacterianas producidas en el intestino del-
gado.
Clínica
En la mayoría de los casos, el HGNA es asintomático, sin embargo,

puede progresar hasta una cirrosis en ausencia de manifestaciones
clínicas. En ocasiones, pueden presentar astenia y dolor en hipocondrio
derecho con hepatomegalia al examen físico. Los exámenes de labora-
torio pueden ser normales o presentar leves alteraciones, tales como un
aumento de aminotransferasas (2-3 veces su valor normal), siendo mayor
el aumento de la pirúvica. Con menor frecuencia, existe una elevación
de la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil-transpeptidasa. En ocasiones
se detecta una alteración del perfil metabólico del fierro (cifras altas de
ferritina con saturación de transferrina normal), cuyo significado en la
actualidad es incierto. Los parámetros bioquímicos de función hepato-
celular (albúmina, actividad de protrombina, bilirrubina) no suelen estar
alterados. El grado de obesidad se correlaciona con la severidad
histológica. Aunque el HGNA se encuentra entre las causas de cirrosis
previamente catalogadas como criptogenética, no está establecida la
frecuencia con que se produce ni el tiempo requerido para ello.
Diagnóstico
El HGNA siempre debe ser incluido entre las posibilidades

diagnósticas de pacientes con hipertransaminasemia crónica, sin otra
causa identificable de enfermedad hepática crónica, especialmente en
presencia de alguno de los factores reconocidos como de riesgo (obe-
sidad, diabetes tipo 2, hiperlipemia). La elevación predominante de
aminotransferasa pirúvica y la presencia de un hígado intensa y fina-
mente hiperecogénico (patrón brillante) en la ecografía abdominal.
Para establecer el diagnóstico de HGNA es necesario que se cum-
plan tres condiciones:
190
1. Ausencia de exposición al alcohol (ingesta menor a 40 g semana-

les), dato que suele obtenerse mediante la anamnesis (paciente y
familiares), y utilizando los marcadores bioquímicos clásicamente
reconocidos para el alcoholismo como volumen corpuscular medio
de los hematíes y gamma-glutamil-transpeptidasa.
2. Ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica, tales
como: Hepatitis C, B, autoinmune, metabólica u otras.
3. Biopsia hepática con lesiones típicas, tales como: a) Esteatosis sim-
ple: depósito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos,
de predominio macrovesicular y centrolobulillar; b) HGNA con in-
flamación “Esteatohepatitis” con o sin fibrosis y c) Cirrosis: nódulos
de regeneración rodeados de bandas de fibrosis, puede observarse
en los nódulos, esteatosis, cuerpos de Mallory, e infiltrado de
polimorfonucleares.
La presencia de esteatosis pura en la biopsia hepática parece clara-
mente tener un mejor pronóstico, a diferencia de los pacientes que
presentan fibrosis, aunque esta sea inicial.
Tratamiento
No existe ninguna terapia, que a la fecha, haya probado su eficacia

de manera científica en la mejoría de las lesiones del HGNA, ni tampoco
en evitar la progresión de la enfermedad.
La mayoría de las medidas recomendadas consisten en modificar
los factores de riesgo que han sido asociados a la HGNA. La reducción
del peso, el control de la hiperglicemia e hiperlipemia, y evitar o
discontinuar el uso de fármacos potencialmente tóxicos son las claves
del tratamiento en este momento. Desafortunadamente, parece que es-
tas medidas no son útiles en todos los pacientes. Además, queda por
establecer qué actitud terapéutica debemos adoptar en los casos cada
vez más frecuentes del HGNA, en los que no se identifica ninguna de
las condiciones de riesgo tradicionalmente aceptadas en la literatura.
En la esteatosis hepática simple, basta recomendar la reducción gra-
dual de peso si existe obesidad. El control del peso y el ejercicio parece
traducirse en una mejoría de la bioquímica hepática y de la esteatosis,
aunque no se ha demostrado un efecto beneficioso en la inflamación ni
en la fibrosis. No está determinada la cuantificación exacta del grado de
pérdida de peso que se requiere para normalizar el perfil hepático, se
considera un ritmo adecuado disminuir 3-4 kg al mes; evitando las
191
JAIME PONIACHIK T.
reducciones rápidas, ya que se movilizan grandes cantidades de ácidos

grasos, lo que empeoraría más la esteatosis hepática.
La diabetes mellitus tipo 2, es la segunda condición asociada al
HGNA en orden de frecuencia; muchos pacientes diabéticos son obe-
sos y múltiples estudios han demostrado la mejoría en la tolerancia a la
glucosa tras la disminución de peso. Considerando que la hiperinsu-
linemia e insulino resistencia pueden intervenir en la patogenia del
HGNA, se han buscado nuevos fármacos que mejoren el control de la
glicemia, pero sin estimular la secreción de insulina. También el control
del peso parece ser el pilar básico en el control de la hiperlipemia asocia-
da al HGNA. El uso de hipolipemiantes, como el clofibrato, no ha de-
mostrado mejoría bioquímica ni histológica en estos pacientes.
En cuanto a los fármacos implicados en la aparición del HGNA,
parece lógico evitar su administración y retirarlos si se sospecha
hepatotoxicidad. No se ha establecido el tiempo ni la dosis capaz de
producir HGNA.
En los casos de HGNA asociada a sobrecrecimiento bacteriano (ci-
rugía de la obesidad, divertículos de intestino delgado, resección intes-
tinal masiva), el tratamiento antibiótico es capaz de prevenir o revertir la
esteatosis, e incluso la inflamación y fibrosis. Aunque no existe una
pauta establecida, la mayoría de estudios utilizan el metronidazol a do-
sis de 750-2.000 mg/d durante periodos de 3 meses alternando con
otros sin tratamiento.
Al igual a lo que sucede en la hepatitis alcohólica con la supresión
del alcohol, en el HGNA, a pesar de controlar adecuadamente su causa,
no se consigue evitar la progresión en todos los casos. Por ello, se han
buscado fármacos que puedan detener la progresión del HGNA, inde-
pendientemente de cuál sea su causa. Se han evaluado algunos de
estos tratamientos específicos que podrían actuar sobre mecanismos
patogénicos del HGNA, pero los resultados son muy preliminares. El
ácido ursodeoxicólico a dosis de 13-15 mg/Kg/día durante 12 meses,
puede existir mejoría de laboratorio y de la esteatosis hepática, pero no
del resto de lesiones morfológicas del HGNA.
Basándose en las teorías patogénicas actuales que implican a las
endotoxinas bacterianas, determinadas citoquinas (TNF-α), y forma-
ción de radicales libres de oxígeno, es posible que en un futuro próximo
puedan desarrollarse terapias específicas para evitar la aparición de infla-
mación y fibrosis, características del HGNA. Sustancias antioxidantes
como el α-tocoferol, del que existe un estudio piloto con resultados
192
favorables, y el S-adenosil-L-metionina (SAME), los anticuerpos anti-

TNF α y el uso de antibióticos, son medidas que en un futuro pueden
demostrar su utilidad. El manejo terapéutico de las descompensaciones
de la cirrosis hepática esteatohepatítica, es similar al de la cirrosis de
otra etiología, incluyendo el trasplante hepático. Este tiene las mismas
indicaciones que para el resto de las etiologías de cirrosis, y en algún
caso se ha descrito la recurrencia de la enfermedad al persistir el factor
etiológico. Por último, no se debe olvidar que estos pacientes parecen
ser especialmente sensibles a pequeñas cantidades de etanol, probable-
mente como consecuencia de un polimorfismo genético en el citocromo
CYP2E1 o en el TNF-α, por lo que se debe prestar especial atención a la
abstinencia alcohólica.
Referencias
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31.
193
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
DR. HUGO SILVA CALCAGNI
Definición
Cualquier injuria persistente al parénquima hepático puede ser ca-

paz de producir un daño morfológico y/o funcional. Clásicamente se
describe la inflamación y necrosis que persiste en el tiempo como la
causa de fibrosis y regeneración nodular (cirrosis). La distorsión vascular
y la fibrosis que afecta los vasos sanguíneos conduce a la hipertensión
portal. Estos procesos pueden ser consecuencia también de colestasia
crónica y de otras causas menos frecuentes:
Causas de daño hepático crónico (DHC)

• Esteato Hepatitis (Alcohólica y No Alcohólica).
• Hepatitis Crónica (Virus, autoinmune, medicamentos).
• Colestasia Crónica (CBP, CEP, otros).
• Enfermedades Metabólicas.
• Hígado Congestivo Crónico.
• DHC Criptogénica.
Clínica
El primer recurso al enfrentar un paciente con DHC es la anamnesis.

En especial debe preguntarse por ingesta de alcohol (idealmente tam-
bién a otro informante cercano al paciente), medicamentos, hábitos,
transfusiones, enfermedades hepáticas en familiares directos, cirugía
previa, episodios de ictericia en el pasado.
En el examen físico debe palparse el hígado y buscar estigmas de
DHC e hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia y circulación colate-
ral) y evaluar el grado de encefalopatía.
Alteraciones producidas por la injuria primaria
Detectadas casi siempre por las pruebas hepáticas. Definimos a gran-

des rasgos un patrón de citolisis o de colestasia crónica o bien alteracio-
nes mixtas e inespecíficas en las que se superponen ambas (Ver capítu-
los Hepatitis crónica, colestasia crónica y DH de origen metabólico).
194
Alteraciones morfológicas hepáticas
Métodos de diagnóstico por imágenes. En DHC, estas técnicas per-

miten visualizar las alteraciones morfológicas del hígado, las derivadas
de la hipertensión portal y algunas infiltraciones difusas.
Las alteraciones morfológicas más comúnmente detectadas son el
crecimiento del lóbulo caudado, las atrofias de segmentos y la irregula-
ridad de los contornos, sin embargo, se presentan cuando el DHC está
establecido y avanzado (cirrosis). Mayor importancia tiene la detección
de Carcinoma Hepatocelular en DHC, lo que se realiza en la práctica
con controles ecográficos seriados junto con la medición de a-
fetoproteínas. La comprobación de la permeabilidad de la vena porta
con eco doppler se utiliza para detectar trombosis tumorales o benignas
(de la vena porta) y tiene especial importancia para la selección de
terapias y eventualmente contraindicar procedimientos quirúrgicos (tras-
plante).
Los métodos de diagnóstico por imágenes tienen mayor sensibili-
dad que el examen físico para detectar ascitis, esplenomegalia y circula-
ción venosa colateral porto-sistémica.
La infiltración de grasa en el hígado se detecta frecuentemente en
las ecografías aunque puede también evaluarse por tomografía axial
computada (TAC) o resonancia nuclear magnética (RNM).
El aumento de la densidad hepática asociada a infiltración de fierro
(hemocromatosis) puede cuantificarse con TAC o RNM aunque no por
ecografía.
Biopsia hepática. Es útil en el diagnóstico y etapificación de una

enfermedad hepática crónica, definir presencia de cirrosis, establecer el
grado de necrosis, inflamación o fibrosis, o detectar alteraciones no
inflamatorias ( vasculares, infiltrativas, colestasias).
Las complicaciones del procedimiento son infrecuentes y la morta-
lidad excepcional. Como en las enfermedades hepáticas se afecta la
hemostasia, las complicaciones son especialmente hemorrágicas
(hemoperitoneo y hematoma subcapsular) y hemopneumotórax. Como
regla general se requiere un tiempo de protrombina sobre 60% y recuen-
to de plaquetas mayor de 60.000 por mm3. Actualmente la mayor parte
de las biopsias hepáticas se realizan previa marcación del sitio de pun-
ción sugerido por ecografía. En estas condiciones aumenta la eficacia
en obtener muestra al primer intento. Se ha establecido que el 82% de
195
HUGO SILVA C.
las complicaciones se producen en las primeras 10 horas y el 96% en las

primeras 24 h, por lo que se prefiere (en general) hospitalizar durante 24
h para mejor control del paciente.
Alteraciones producidas por la hipertensión portal
Existe un nivel de presión portal (gradiente porto-sistémico) sobre

el cual aparecen los signos clínicos de hipertensión portal: várices
esofágicas, gastropatía hipertensiva, esplenomegalia o ascitis.
Algunos pacientes con DHC, generalmente poco avanzado, aún
teniendo hipertensión portal, no alcanzan este nivel de gradiente y por
lo tanto, pueden no presentar ninguno de estos signos. Por otra parte,
existen algunas enfermedades, poco frecuentes, que producen casi ex-
clusivamente hipertensión portal, sin las alteraciones morfológicas ni
funcionales de significación (esquistosomiasis, hipertensión portal
idiopática).
Alteraciones de la función hepato-celular
Existen diversos métodos para evaluar la insuficiencia hepato-celu-

lar en un paciente con DHC. Esencialmente combinan la medición de
parámetros que evalúan la capacidad de síntesis hepática, excreción de
aniones, grado de encefalopatía y estado general. En la Tabla 1 se pre-
senta la clasificación de Child-Pugh, que es el más utilizado, especial-
mente por su simpleza y aplicabilidad general.
Los pacientes con cirrosis biliar primaria deben ajustar los puntajes
en las cifras de bilirrubina.
Estudio etiológico del DHC
Varía de acuerdo a la presunción o certeza del diagnóstico. Todo

DHC de causa poco clara o desconocida debe tener una información
mínima imprescindible.
• Anamnesis dirigida: alcohol etc.

• Estudio virológico: Antígeno superficie Virus B y Anti-HCV.
• Electroforesis de proteínas.
• Auto-anticuerpos: Anti-nucleares, Anti-músculo liso y anti-
mitocondriales.
196
• Ecotomografía Abdominal: visualización de vena porta, vía biliar,

supra-hepáticas, infiltración grasa.
• Otros específicos: a1 antitripsina, Ceruloplasmina en menores de 40
años y estudio de fierro.
Tabla 1. Clasificación de Child-Pugh
Puntuación 1 2 3
Encefalopatía Ausente I a II III a IV
Ascitis Ausente o leve Moderada Controlable Difícil
por diuréticos manejo
Bilirrubina (mg/dl) >1a2 2a3 >3
Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
T Protrombina > 50% 30 - 50% < 30%
De acuerdo al puntaje obtenido se dividen en tres grupos
A (buen pronóstico) 5 - 06 puntos
B (intermedio) 7 - 09 puntos
C ( mal pronóstico) 10 - 15 puntos
Manejo general del DHC
El manejo del paciente con DHC varía según la etapa de evolución

en que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pue-
den realizar actividades cotidianas en forma normal.
La alimentación debe ser completa y variada cuidando evitar la des-
nutrición. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias
crónicas. En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas del
complejo B y ácido fólico.
En pacientes con encefalopatía crónica en los que se debe restringir
aminoácidos-aromáticos, existen preparados comerciales a base de
aminoácidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Die-
ta de Matzkies).
A todo paciente con DHC debe prohibírsele el consumo de alcohol.
El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener
especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y anti-
inflamatorios.
197
HUGO SILVA C.
El tratamiento de las complicaciones del DHC se detallará en el capí-

tulo correspondiente.
Manejo y prevención de las complicaciones del DHC
• Prevención primaria y secundaria de hemorragia digestiva y PBE

(ver capítulo complicaciones de la cirrosis).
• Detección precoz del carcinoma hepato-celular: Se realiza en forma
sistemática en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografía
hepática y a-fetoproteína cada 6 meses.
• El trasplante hepático se plantea generalmente en etapas avanzadas
de la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicación
severa con descompensación del DHC, que suponen un pobre pro-
nóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo sufi-
cientemente importante.
La decisión del momento de transplantar es crítica pues debe tomar-

se lo suficientemente temprano para asegurar la sobrevida post-
operatoria. Esta decisión puede ser más o menos predecible según la
etiología, y para esto la cirrosis biliar primaria es un caso ejemplar. Debe
tenerse en cuenta también que el paciente no haya desarrollado compli-
caciones extra-hepáticas o deterioro importante de su estado general.
Cada caso debe ser evaluado individualmente por un equipo
multidisciplinario, tomando en cuenta la predicción del pronóstico vital
y también factores relacionados con la realidad local.
Referencias
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cirrosis hepática: de la clasificación Child al índice MELD. Gastr Latinoam
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2002.
198
COMPLICACIONES DEL DAÑO
HEPÁTICO CRÓNICO
DRA. ROSA M. PÉREZ AYUSO
El pronóstico de la cirrosis hepática es excelente mientras la enfer-

medad se mantiene compensada. A partir del momento en que aparecen
las complicaciones, el pronóstico es malo dependiendo del tipo y el
grado de insuficiencia hepatocelular.
Las complicaciones de la cirrosis hepática son: la aparición de ascitis
y en estrecha relación con ella, el síndrome hepatorrenal (SHR) y la
peritonitis bacteriana espontánea (PBE); la encefalopatía hepática (EH)
y la hemorragia digestiva por várices esófago-gástricas.
ASCITIS
Los pacientes con cirrosis hepática desarrollan con frecuencia alte-

raciones en la regulación del líquido corporal, lo que se traduce en un
aumento del volumen líquido extracelular, que se acumula en la cavidad
peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial en forma de edema.
El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensación en
la mayoría de pacientes cirróticos y se asocia a un mal pronóstico, con
una probabilidad de sobrevida inferior al 50% a cinco años.
Patogenia
Aunque la patogenia de la ascitis no está todavía totalmente aclara-
da, la teoría más recientemente aceptada es la siguiente (Figura 1): la
existencia de una hipertensión portal sinusoidal sería el primer evento
que condicionará la aparición de una vasodilatación arterial sistémica,
principalmente localizada en el territorio esplácnico. Esta vasodilatación
determinará dos tipos de eventos, el primero se relaciona con el aumen-
to secundario del influjo en la microcirculación esplácnica, que condi-
ciona un incremento en la formación de linfa a través de un aumento de
la presión capilar y de la permeabilidad esplácnica. El segundo consiste
en la aparición de una hipovolemia efectiva y el consiguiente descenso
de la presión arterial, lo que determina la activación de los sistemas
vasopresores y retenedores de sodio y agua (renina-angiotensina-
aldosterona, nervioso simpático y hormona antidiurética). Ambos even-
tos actuando simultáneamente conducen a la formación continua de
ascitis. Aunque se han propuesto numerosos agentes vasodilatadores
199
ROSA M. PÉREZ A.
HIPERTENSION PORTAL
VASODILATACION
ARTERIAL
ESPLÁCNICA
HIPOVOLEMIA
↑ PRESION CAPILAR EFECTIVA
Y PERMEABILIDAD
ESPLÁCNICA ↓ TA
ACTIVACION SISTEMAS
VASOCONSTRICTORES
Y RETENEDORES SODIO
Y AGUA
ASCITIS
Figura 1. Patogenia de la ascitis.
como responsables de la vasodilatación esplácnica, el más importante

parece ser el óxido nítrico (NO).
La aparición de ascitis está relacionada con la presencia de una
serie de alteraciones de la función renal:la retención renal de sodio, de
agua y el SHR en las fases más avanzadas de la enfermedad.
Evaluación del paciente con ascitis

Debe efectuarse tras 3 ó 4 días de dieta hiposódica (2 g Na/día) y sin
diuréticos y tiene dos objetivos: 1) Establecer el tratamiento más apro-
piado del síndrome ascítico-edematoso y 2) establecer el pronóstico
inmediato y a medio plazo, y la indicación de trasplante hepático. Esta
evaluación comprende: a) Pruebas de función hepática, incluyendo
albuminemia y protrombinemia, para establecer el estado evolutivo de
la enfermedad y su pronóstico (score Child-Pugh). b) Pruebas de fun-
ción renal: BUN, creatininemia, electrolitos plasmáticos y excreción uri-
naria de electrolitos en 24 horas. c) Paracentesis exploradora, con el
objeto de confirmar que se trata de una ascitis por hipertensión portal
(gradiente albúmina sérica-albúmina en líquido ascítico > 1) y descartar
la existencia de una peritonitis bacteriana espontánea. El examen del
líquido ascítico debe incluir recuento celular, concentración total de
proteínas y de albúmina, glucosa y LDH. La paracentesis exploradora
debe repetirse de forma rutinaria en cada hospitalización. d) Ecografía
200
COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
abdominal y niveles plasmáticos de alfa-fetoproteína, con el objetivo

de descartar la existencia de un carcinoma hepatocelular sobreañadido
y de una trombosis portal.
Tratamiento
Tenemos la posibilidad de actuar a nivel de los distintos eventos
fisiopatológicos de la ascitis que acontecen secuencialmente.
Restricción de sodio y diuréticos
Actuamos sobre la retención renal de sodio. El 90% de los pacientes
responden a este tratamiento, pero no está exento de complicaciones
(insuficiencia renal, trastornos electrolíticos, hiponatremia dilucional,
etc), y entre un 5 a 10% de cirróticos sin insuficiencia renal, presentan
una ascitis refractaria al tratamiento diurético, porcentaje que es más
elevado en los pacientes con insuficiencia renal.
El diurético de elección en el tratamiento de la ascitis por hipertensión
portal es la espironolactona. Nunca debe administrarse furosemida de
forma aislada. En general se recomienda la siguiente pauta:
• Ascitis grado 1: Escasa. Dieta hiposódica (2 g /día) y espironolactona
100 mg/día.
• Ascitis grado 2: El volumen de ascitis oscila entre 3 y 6 litros.
Espironolactona 100 mg/día, como dosis inicial, si la excreción uri-
naria de sodio es superior a 10 mEq/día. Si la excreción de sodio es
inferior a 10 mEq/día y BUN normal, deben asociarse furosemida (40
mg/día) y espironolactona (100 mg/día), todo en una única dosis por la
mañana como dosis de partida. Si los niveles plasmáticos de
creatinina y/o BUN son iguales o superiores a 1,2 mg/dl y 25 mg/dl,
respectivamente, debe iniciarse el tratamiento con furosemida (80
mg/día) y espironolactona (200 mg/día).
Los pacientes deben reevaluarse cada 5 días, ajustando la dosis de
diuréticos según la respuesta (estimada por la evolución del peso
corporal, diuresis de 24 h, perímetro abdominal y excreción urinaria
de sodio). Deben controlarse inicialmente cada 5 días con BUN,
creatinina y electrolitos plasmáticos hasta alcanzar la dosis de diu-
réticos adecuada. El objetivo es detectar tempranamente la apari-
ción de una insuficiencia renal por diuréticos y de trastornos
electrolíticos. Una vez alcanzada la dosis de diuréticos eficaz, sin
efectos secundarios, los controles pueden distanciarse. Se considera
respuesta diurética insatisfactoria, cuando la pérdida de peso es
201
ROSA M. PÉREZ A.
inferior a 200 g/día después de tres días de tratamiento; y respuesta

diurética excesiva, que obliga a reducir la dosis de diuréticos, cuan-
do la pérdida de peso es superior a 500 g/día en los pacientes sin
edemas, o superior a 1 kg /día en los pacientes con edemas.
• Ascitis grado 3: El volumen es de alrededor de 10 litros. En estos
pacientes el tratamiento ideal es la paracentesis total (se discutirá
más adelante), asociada a tratamiento diurético de mantención.
Paracentesis evacuadora
La paracentesis terapéutica total (una sola sesión) está indicada en
las siguientes situaciones: Ascitis a tensión (grado 3) y ascitis refracta-
ria al tratamiento diurético.
Cuando la paracentesis evacuadora es superior a 5 litros, debe ad-
ministrarse siempre seroalbúmina, 6-8 g/l de ascitis extraída (50% du-
rante la paracentesis y la otra mitad 6 horas después). El objetivo es
prevenir la disfunción circulatoria postparacentesis, que se asocia a la
extracción de un volumen importante de ascitis y que se caracteriza por
una disminución del volumen plasmático efectivo secundario a una
mayor vasodilatación esplácnica. Esta alteración se asocia a un
reacúmulo más rápido de la ascitis, el 20% de estos pacientes desarro-
llan insuficiencia renal y/o hiponatremia dilucional y, por último, el de-
sarrollo de esta complicación no es reversible espontáneamente y se
asocia a una menor supervivencia. Tras la paracentesis evacuadora, los
pacientes deben continuar siempre con tratamiento diurético para evi-
tar el reacúmulo rápido de la ascitis.
Otras alternativas
Entre el 10 a 20% de los pacientes cirróticos presentan una ascitis
refractaria al tratamiento diurético. Según el Club Internacional de la
Ascitis, la ascitis es refractaria, cuando no puede eliminarse con el
tratamiento diurético habitual o cuando su reaparición, tras una
paracentesis evacuadora, no puede prevenirse con diuréticos. Esta
definición incluye dos subtipos diferentes: “Ascitis resistente a los
diuréticos” y “ascitis intratable con diuréticos”:
• Ascitis resistente a los diuréticos: No responde a la restricción de
sodio (50 mEq/día) y a la máxima dosis de diuréticos (furosemida 160
mg/d y espironolactona 400 mg/d), administrada un mínimo de 7
días, o recurre tempranamente tras una paracentesis evacuadora, a
pesar del tratamiento diurético. Se considera recurrencia temprana la
202
reaparición de ascitis de moderada a tensa, dentro de las 4 semanas

tras su remisión. Se considera falta de respuesta al tratamiento diu-
rético cuando la pérdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y la
excreción urinaria de sodio es inferior a 50 mEq/d durante los 4
últimos días de la dosis máxima de diuréticos.
• Ascitis intratable con diuréticos: No puede ser eliminada o recurre
tempranamente debido a que el desarrollo de complicaciones se-
cundarias a los diuréticos impide alcanzar una dosis eficaz.
En el manejo de la ascitis refractaria cabe destacar 4 alternativas: La
anastomosis peritoneo-venosa (P-V), la paracentesis evacuadora aso-
ciada a expansión plasmática con albúmina, la derivación porto-sistémica
transyugular intrahepática (TIPS) y el trasplante hepático.
La paracentesis evacuadora asociada a albúmina constituye la pri-
mera alternativa en el manejo de la ascitis refractaria.
Los TIPS se colocan mediante técnicas de radiología intervensionista
y determina un descenso importante del gradiente de presión portal y
secundariamente una reducción de la actividad de los sistemas
vasopresores y antinatriuréticos. Como consecuencia induce un incre-
mento de la excreción de sodio y reducción del volumen de la ascitis y
de los requerimientos diuréticos, e incluso puede mejorar la función
renal en pacientes con SHR. El TIPS es claramente superior a la
paracentesis evacuadora, pero con resultados discordantes respecto a
la sobrevida y con una mayor prevalencia de EH. Lo anterior asociado
a la alta frecuencia de disfunción del TIPS (obstrucción) y a su elevado
costo, obliga a reservar su indicación a pacientes seleccionados, candi-
datos a trasplante hepático, en los que la paracentesis evacuadora no
sea eficaz.
En conclusión, debe indicarse TIPS en la ascitis refractaria, cuando
la frecuencia de las paracentesis evacuadoras sea superior a una al mes
y el paciente presente una función hepática aceptable.
Finalmente, la última alternativa es el trasplante hepático, el que
debe realizarse tempranamente tras el primer episodio de ascitis, sin
esperar a que aparezcan las otras complicaciones descritas (ascitis re-
fractaria, SHR y PBE).
Resumen tratamiento de la ascitis:

• Indicaciones del tratamiento diurético: a) Ascitis leve (grado 1) o
moderada (grado 2); b) Ascitis a tensión con compartimentalización
por adherencias, donde la paracentesis evacuadora no es eficaz;
203
ROSA M. PÉREZ A.
c) Sólo edema sin ascitis y d) Prevención de la recurrencia de ascitis

tras la paracentesis evacuadora.
• Paracentesis total + albúmina iv (6-8 g/l): a) Ascitis a tensión;
b) Ascitis refractaria.
• TIPS en ascitis refractaria cuando la paracentesis sea ineficaz en
presencia de una buena función hepática y como puente al tras-
plante hepático.
• Trasplante hepático: a) Tras el primer episodio de ascitis y en ascitis
refractaria.
SÍNDROME HEPATORRENAL
Definición
El Club Internacional de la Ascitis ha definido dos tipos de SHR:
SHR tipo 1. Deterioro rápido y progresivo de la función renal, con
aumento de un 100% de la creatinina plasmática hasta un nivel > 2,5
mg/dl en menos de 2 semanas, o un descenso del 50% del clearance de
creatinina hasta un nivel < 20 ml/min en igual período. En algunos
pacientes este SHR se desarrolla espontáneamente, sin un factor
precipitante identificable, en cambio, en otros, se relaciona con una com-
plicación, especialmente en el curso o tras la resolución de una PBE. La
aparición de un SHR se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo.
SHR tipo 2. Deterioro leve y progresivo de la función renal, su
consecuencia clínica principal es la aparición de una ascitis refractaria.
Además se han definido una serie de criterios mayores para el diag-
nóstico de este síndrome:
• Disminución del filtrado glomerular: creatinina plasmática > 1,5 mg/dl o
clearance de creatinina < 40 ml/min.
• Ausencia de shock, infección bacteriana, hipovolemia, drogas
nefrotóxicas.
• No mejoría de la función renal tras retirar diuréticos y expansión de
la volemia con 1,5 litros de un expansor del plasma.
• Proteinuria < 500 mg/d y ausencia ultrasonográfica de uropatía
obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.
Patogenia
El SHR se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis hepática
avanzada e hipertensión portal grave. La perfusión renal en pacientes
cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos
204
límites normales gracias a la existencia de un equilibrio entre los siste-

mas vasoconstrictores activados (SRAA, SNS y ADH) y los sistemas
vasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrolla
cuando la activación de los sistemas vasoconstrictores supera a los
mecanismos vasodilatadores, lo que conduce a una vasoconstricción
renal y a una reducción del filtrado glomerular.
Tratamiento
Sigue siendo una complicación de difícil manejo. Los únicos méto-
dos eficaces, además del trasplante hepático, son los que determinan
un aumento del volumen plasmático efectivo y los que inducen un
descenso significativo de la presión portal.
• Aumento del volumen plasmático efectivo. Se puede lograr median-
te agentes con un potente efecto vasoconstrictor en el territorio
esplácnico. Existen estudios no controlados con dos análogos de la
vasopresina, ornipresina y terlipresina, ambos asociados a la admi-
nistración de albúmina iv, logran la regresión del SHR que persiste
tras suspender el tratamiento, permitiendo que aproximadamente
2/3 de los pacientes lleguen al trasplante. Entre ellos, el de elección
es la terlipresina, por no asociarse a complicaciones isquémicas. Sin
embargo, se necesitan estudios controlados y con un mayor núme-
ro de pacientes para aceptar este tratamiento en la práctica clínica, y
únicamente podría indicarse, de demostrarse su eficacia real, en
aquellos pacientes que vayan a trasplantarse en un corto período.
• Descenso de la presión portal. Mediante la colocación de TIPS.
Estos estudios han observado que se logra mejorar la función renal
en estos pacientes, pero se asocia a una elevada incidencia de com-
plicaciones, tales como EH y deterioro de la función hepática. Por
otro lado, faltan estudios prospectivos y controlados, y por el mo-
mento debe considerarse sólo como puente al trasplante hepático.
Finalmente, el tratamiento de elección del SHR es el trasplante hepá-
tico, si bien esta indicación debe hacerse, si es posible, antes de la
aparición del SHR. Como puente hasta el trasplante, estos pacientes
pueden manejarse eventualmente con terlipresina asociada a albúmina
o mediante la colocación de TIPS.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
La PBE es la infección del líquido ascítico (LA) que se produce en

ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en
205
ROSA M. PÉREZ A.
cirróticos que ingresan en el hospital oscila entre el 10-30%; la recurrencia

tras un primer episodio de PBE es de 75% anual y la mortalidad de
alrededor del 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad
a mediano plazo, por lo que un único episodio, ya es indicación de
trasplante hepático.
La forma de presentación clínica de la PBE es muy variable:
• Cuadro típico de peritonitis.
• Manifestaciones clínicas de deterioro de la función hepática
(encefalopatía hepática).
• Deterioro de la función renal.
• Totalmente asintomática diagnosticada a raíz de una paracentesis
rutinaria.
En el 70% de las PBE los gérmenes responsables son aerobios gram-
negativos (principalmente Escherichia coli), el 20% son cocos gram-
positivos y enterococos en el 10%.
Diagnóstico
El pronóstico de la PBE depende principalmente de la precocidad de
su diagnóstico, el que se basa en el recuento diferencial, el examen
citoquímico del sedimento del LA y en el cultivo del mismo.
¿Cuándo debe realizarse una paracentesis exploradora?:
1) En todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital.
2) Siempre que un paciente con ascitis presente:
• Signos o síntomas de peritonitis.
• Signos de infección sistémica.
• EH o deterioro función renal.
• Hemorragia digestiva.
El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o
> 250/µl, siempre que predominen los PMN. En esta situación debe
iniciarse tratamiento antibiótico empírico, sin esperar el resultado mi-
crobiológico. Para este examen debe inocularse una cantidad mínima de
10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) en la
cabecera del paciente y remitirse sin demora al laboratorio de microbio-
logía. Con esta metódica se alcanza entre el 50 y 70% de positividad,
debido a la baja concentración de bacterias en el LA. El hallazgo de una
tinción de Gram positiva a varios gérmenes, es altamente sugestiva de
peritonitis secundaria. Pacientes con recuento de PMN igual o > 250/µl
y cultivos negativos de LA y sangre, debe considerarse que tienen una
“PBE con cultivo negativo”.
206
La mayoría de las peritonitis bacterianas en los pacientes cirróticos

con ascitis son espontáneas. Sin embargo, el diagnóstico diferencial
con la secundaria (PBS) es muy importante, puesto que una interven-
ción quirúrgica en un paciente con PBE puede deteriorarlo gravemente;
en cambio es el procedimiento adecuado para la PBS. La sospecha de
PBS se basa en las características del LA y en la ausencia de respuesta
al tratamiento antibiótico inicial. Debe sospecharse la existencia de una
PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos o más de
los siguientes parámetros:
• [glucosa] < 50 mg/dl
• [proteínas] > 10g/l
• [LDH] > LDH plasma, o
• Varios gérmenes en cultivo LA, tinción de Gram LA o en ambos →
Ascitis polimicrobiana.
Tratamiento
Comprende tres aspectos: el control hemodinámico, la prevención
de complicaciones y el tratamiento antibiótico empírico.
Prevención de complicaciones
La PBE se asocia a complicaciones relacionadas con el deterioro de
la función hepática y renal. Un 30% de los pacientes presentan deterio-
ro de la función renal incluso en los casos de buena respuesta al trata-
miento antibiótico. Este deterioro es un factor predictivo de elevada
mortalidad (casi de un 100%).
¿Cómo prevenir el deterioro de la función renal?:
1. Albúmina iv de 1,5 g/kg el primer día y 1 g/kg el tercer día. Previene
el deterioro de la función renal y mejora la sobrevida intrahospitalaria.
Se recomienda en pacientes con mayor riesgo de desarrollar un
deterioro de la función renal: niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/o
creatinina plasmática > 1 mg/dl, o bilirrubinemia > 4 mg/dl.
2. Evitar maniobras que favorecen el deterioro de la función renal:
fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINE), diuréticos, para-
centesis evacuadora.
Tratamiento antibiótico empírico

Cefotaxima 2 g/12 h durante un mínimo de 5 días. Otras alternativas
eficaces son: Ceftazidima, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina-ac.
clavulánico.
207
ROSA M. PÉREZ A.
Los pacientes con PBE no complicada y que no reciban quinolonas

como profilaxis pueden tratarse con quinolonas por VO: norfloxacino
400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h. En los pacientes que reciben
quinolonas como profilaxis, y desarrollan una PBE no debe modificarse
el tratamiento empírico descrita inicialmente. En estos pacientes, la PBE
puede ser producida por cocos Gram positivos o por bacilos Gram ne-
gativos resistentes a las quinolonas. La cefotaxima es muy efectiva en
estos casos y no existen evidencias sobre la necesidad de asociar
ampicilina desde el inicio del tratamiento. Deben evitarse siempre los
antibióticos aminoglicósidos.
La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 5 días como
mínimo, siempre y cuando hayan desaparecido los signos y síntomas
locales y sistémicos de infección. No existe consenso sobre la necesi-
dad de establecer la duración del tratamiento antibiótico en función de
la normalización del recuento de PMN en el LA, aunque esta medida
parece razonable y es ampliamente utilizada.
Mediante el tratamiento antibiótico empírico se resuelve la infec-
ción en aproximadamente el 90% de los casos, considerando resuelta
cuando desaparecen todos los signos locales y sistémicos, el recuento
de PMN en LA es < 250/µl, el hemograma se ha normalizado y se ha
negativizado el cultivo del LA, si éste era positivo. En los pacientes en
los que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada aunque
se modifique el tratamiento antibiótico adecuadamente. La única forma
de mejorar la supervivencia en estos pacientes es detectar la falla del
tratamiento de forma precoz. Para ello, debe realizarse una evaluación
clínica periódica y una paracentesis de control 48 h después de iniciado
el tratamiento antibiótico, para determinar el recuento de PMN y repetir
el cultivo del LA.
Criterios de la falla del tratamiento antibiótico

• Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en signos y síntomas
locales y sistémicos de infección dentro de las primeras 48 h.
• Ausencia de una disminución significativa (< 25%) en el recuento
de PMN en el LA en paracentesis control (48 h).
Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe:

• Descartarse una PBS.
• Modificar el tratamiento antibiótico empíricamente o según antibio-
grama si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS.
208
Profilaxis
La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano
plazo y una indicación de trasplante hepático. Existen meta-análisis que
han demostrado que la profilaxis tiene buena relación costo-beneficio,
mejora la sobrevida y retrasa la indicación de trasplante hepático.
Debemos distinguir dos tipos de profilaxis:
• Profilaxis primaria. Sólo en pacientes sin antecedentes de PBE,
con elevado riesgo de presentar un primer episodio: a) pacientes
con ascitis y hemorragia digestiva, cuya probabilidad de presentar
esta complicación es del 30 al 50%. En los pacientes sin ascitis y con
hemorragia digestiva, también es recomendable realizar profilaxis
antibiótica, porque hasta un 20% presentan alguna infección en el
momento de su hospitalización y hasta un 50% la desarrollará du-
rante el ingreso, b) presencia < 10 g/l de proteínas en el LA, en
pacientes con hospitalizaciones prolongados o con bilirrubina > 3
mg/dl; y/o un recuento de plaquetas < 90.000/ µl. El riesgo de PBE
en estos casos es > 40%. c) Pacientes con < 10 g/l de proteínas en
LA, en lista de espera para trasplante hepático (no existe consenso
al respecto por falta de estudios prospectivos).
• Profilaxis secundaria. En todos los pacientes que hayan presenta-
do un episodio previo de PBE, cuya probabilidad de recidiva es
superior al 50% anual.
¿Qué antibióticos deben emplearse en cada caso?
• Pacientes con hemorragia digestiva: Norfloxacino oral 400 mg c/12 h
durante 7 días. Si se usa la vía sistémica: cefotaxima, ciprofloxacino
o amoxicilina-ac.clavulánico. Siempre debe efectuarse una para-
centesis exploradora antes del inicio de la profilaxis antibiótica, por
el elevado riesgo de que estos pacientes ya tengan una PBE en el
momento de la hospitalización.
• Pacientes < 10 g/l de proteínas en LA y en las situaciones antes descri-
tas: Norfloxacino oral 400 mg/día de forma permanente mientras exista
ascitis. Otras alternativas: ciprofloxacino oral 750 mg/semanal y
trimetroprim-sulfametoxazol doble concentración oral 5 días/sema-
na. Cabe destacar que sólo existe un estudio que evaluó la eficacia
de estos dos últimos antibióticos y con un escaso número de pa-
cientes. No existe consenso sobre la indicación de profilaxis prima-
ria en los pacientes con sólo < 10 g/l de proteínas en LA en ausencia
de una bilirrubina elevada o plaquetas disminuidas.
209
ROSA M. PÉREZ A.
• Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/ día mientras el pacien-

te presente ascitis, se puede suspender ante un largo periodo sin
ascitis.
En resumen:
• Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser sometido a una para-
centesis exploradora aunque no tenga signos de infección.
• Todo paciente que haya presentado un episodio de PBE debe eva-
luarse para trasplante hepático.
• Existen meta-análisis que demuestran que la profilaxis de la PBE se
asocia a una mejoría de la sobrevida y presenta una buena relación
costo-beneficio si se aplica en pacientes con riesgo elevado de
infección: a) Antecedentes de PBE y b) Proteínas < 10 g/l en LA
asociada a bilirrubinemia > 3 mg/dl o plaquetas disminuidas
(< 90.000/µl).
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Definición
La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso

que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y cróni-
cas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para
detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral.
Patogenia
No se conocen las sustancias que provocan la alteración de la

neurotransmisión en la EH. Sin embargo, se cree que el origen de estas
sustancias podría ser intestinal. El paso de estos productos intestina-
les con toxicidad cerebral se debe a 2 mecanismos: La alteración de la
función hepatocelular y la presencia de colaterales portosistémicas.
Ambos mecanismos permiten que la sangre intestinal llegue al cerebro
sin haber sido depurada por el hígado y coexisten en las enfermedades
crónicas del hígado.
Se considera que la aparición de EH en un paciente se debe a la
presencia de tres tipos de factores: los factores predisponentes, deter-
minantes y precipitantes.
210
Factores predisponentes
La insuficiencia hepatocelular y la presencia de colaterales porto-
sistémicas son factores imprescindibles para que se produzca la EH.
Factores determinantes
No se han identificado con claridad las sustancias responsables de
la alteración en la neurotransmisión. Si bien el amonio puede que sea el
factor más importante, la importancia de su medición en sangre es dis-
cutible, ya que existe una mala correlación entre los niveles arteriales y
el grado de EH y clínicamente no es útil. La toxicidad del amonio se debe
a cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo, sus niveles en
la periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroquímicas.
Factores precipitantes
• Hemorragia digestiva.
• Transgresiones dietéticas.
• Estreñimiento.
• Insuficiencia renal.
• Alteraciones hidroelectrolíticas.
• Infecciones.
• Sedantes.
Manifestaciones clínicas
1. Aguda o subaguda. Aparece de forma brusca o de manera subaguda
en el curso de una semana.
2. Aguda o subaguda recurrente. Episodios muy ocasionales de dura-
ción o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en los
intervalos.
3. Recidivante. Episodios sucesivos durante meses o años, aunque
con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables.
4. Crónica. Es permanente, con una evolución de curso oscilante en
intensidad y habitualmente es progresiva e irreversible, sin interva-
los libres de signos o síntomas de EH. Este tipo suele presentarse
en pacientes con una cirrosis hepática y un elevado grado de anasto-
mosis portosistémicas, ya sean espontáneas o quirúrgicas (shunt
portocava).
5. EH latente. Sólo detectable mediante exploraciones complementa-
rias.
La clasificación de la EH se puede ver en la Tabla 1.
211
ROSA M. PÉREZ A.
Tabla 1. Grados de encefalopatía hepática
Estado mental Flapping

Grado I Euforia-depresión
Bradipsiquia
Trastornos del lenguaje Discreto
Inversión del ritmo del sueño
Grado II Acentuación del grado I
Somnolencia Evidente
Comportamiento inadecuado
Grado III Pérdida de conciencia (respuesta a estímulos intensos) Presente
Lenguaje incoherente
Grado IV Coma profundo Ausente
Hallazgos al examen físico

• Flapping tremor o asterixis.
• Disfunción neuromuscular que se manifiesta por una dificultad
para coordinar diversos grupos musculares y cambios en el tono
muscular (rigidez, a veces en rueda dentada).
• Hiperreflexia y en fases más avanzadas convulsiones (focales o
generalizadas) y posturas de descerebración.
• Hiperventilación.
• Muy ocasionalmente fetor hepático.
• Una manifestación infrecuente es la paraparesia espástica secunda-
ria a desmielización de la médula espinal.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero existen explora-

ciones complementarias de ayuda como:
• EEG: Las alteraciones observadas no son específicas. Se caracteri-
zan por una lentificación difusa de todo el trazado. De ondas alfa
(8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avan-
zadas a ondas de mayor amplitud y menor frecuencia llamadas on-
das delta.
• Los potenciales evocados visuales o auditivos, que sólo tienen
utilidad en la valoración de la respuesta al tratamiento más que en el
diagnóstico.
212
• Las pruebas psicométricas, que incluyen el test de conexión numé-

rica y la exploración de la disgrafía. En la última, el explorador mide el
tiempo que tarda el paciente en unir correlativamente mediante tra-
zos una serie de números distribuidos al azar.
Tratamiento
La conducta terapéutica es la misma que en cualquier paciente con

disminución del nivel de conciencia. En los episodios de EH se aconse-
ja adoptar las siguientes medidas generales:
• Identificación del factor precipitante. Los más frecuentes son: he-
morragia digestiva, trasgresiones dietéticas, estreñimiento, insufi-
ciencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones y uso de
sedantes.
• Suspensión temporal de diuréticos.
• Dieta hipoproteica. La dieta pobre en proteínas deberá ser extrema
en episodios agudos de EH, con restricción total de proteínas de
origen animal, para ir aumentando el aporte alimentario proteico de
forma paralela a la mejoría del paciente, hasta los límites tolerados,
que por lo general, en las formas crónicas, es de alrededor de 40-
50 g/día.
• Lavado intestinal. Su finalidad es evacuar restos fecales retenidos o
restos de sangre en el caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejan
enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa una vez y
máximo dos veces.
• Fármacos que disminuyan la flora colónica
Lactulosa: Disacárido cuya disacaridasa, necesaria para su meta-
bolismo, no la posee el organismo. En el colon es hidrolizado por las
bacterias. No se conoce el mecanismo de acción en la EH. Actúa como
laxante osmótico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por acción
de la flora sacarolítica se desdobla, produciéndose ácido láctico que
provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso de pH del lumen
del colon disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal del amo-
níaco. Dosis 30 cc/6 h. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones pastosas
al día.
Lactitol (beta-galactósido-sorbitol): Semejante a la lactulosa. Tie-
ne como ventajas ser menos dulce, producir menos flatulencia, tener
menos efectos laxantes (la lactulosa puede provocar hipernatremia), ser
más barato y tener igual eficacia.
213
ROSA M. PÉREZ A.
Neomicina: Antibiótico no absorbible que disminuye la flora intes-

tinal. La dosis 1 g/6 h, para reducirla progresivamente. Hasta un 10% de
la neomicina se absorbe por la luz intestinal y es un antibiótico de la
familia de los aminoglicósidos. Los tratamientos prolongados tienen
como principal inconveniente la oto y nefrotoxicidad, la atrofia de las
vellosidades intestinales con la malabsorción consiguiente y la posible
infección secundaria por gérmenes resistentes. Se recomienda no pres-
cribirla al existir compromiso renal, ni administrarla más de 10 días.
Las únicas terapias específicas, con eficacia en el tratamiento de la
EH, son los disacáridos sintéticos y la neomicina.
Para concluir debemos recordar que:
• Un paciente en EH es un ser humano grave que puede recuperar
totalmente sus funciones cerebrales. La familia está impactada al
ver a su ser querido en estas condiciones.
• Hidratar adecuadamente.
• Si EH grado II a III colocar una SNG.
• En EH grado III intubar profilácticamente para evitar la aspiración
bronquial.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR

VÁRICES ESOFÁGICAS (PROFILAXIS)
El manejo de la hemorragia activa por várices es tratado en el capítu-

lo Hemorragia digestiva alta.
Profilaxis del primer episodio hemorrágico por várices

Debe realizarse en aquellos pacientes con elevado riesgo de san-
grar, en general todos los pacientes con várices esofágicas moderadas o
grandes deben ser sometidos a profilaxis primaria. Por esta razón, todos
los pacientes cirróticos deben ser sometidos a un estudio endoscópico
aunque nunca hayan presentado un episodio de hemorragia digestiva.
La frecuencia de las endoscopías será cada 2 años en pacientes com-
pensados y sin várices en el primer examen; y anualmente en pacientes
descompensados, sin várices en el primer examen o con várices peque-
ñas. Los pacientes con várices grandes deberán recibir tratamiento pro-
filáctico del primer episodio hemorrágico, y sólo deberán ser sometidos
a nuevas endoscopías en caso de ligadura endoscópica o hemorragia.
El único tratamiento seguro y eficaz en el momento actual es la
administración de β-bloqueadores no selectivos. La administración de
214
propranolol o nadolol se asocia a un descenso significativo del riesgo

del primer episodio hemorrágico por várices, en pacientes con pará-
metros endoscópicos de elevado riesgo de hemorragia. La administra-
ción de propranolol debe ser dos veces al día, iniciándose con 20 mg/12
h vo con control previo de la frecuencia cardíaca basal (FCB). La dosis
debe ajustarse cada 24-48 h hasta lograr una reducción de un 25% de la
FCB siempre y cuando no sea inferior a 55 ppm. El control de la FCB, para
ajustar la dosis, debe realizarse no antes de dos horas después de la
última dosis. La dosis máxima de propranolol será de 160 mg/12 h. El
nadolol puede administrarse una vez al día, partiendo con 40 mg.
En los pacientes que presenten contraindicaciones formales para la
administración de β-bloqueadores (ente 15 y 25%) o desarrollen efec-
tos secundarios (alrededor del 15%) podría plantearse la ligadura
endoscópica de las várices. El tratamiento farmacológico combinado de
β-bloqueadores + nitratos, todavía esta en evaluación en profilaxis pri-
maria.
No se recomienda en la profilaxis del primer episodio hemorrágico la
administración de nitratos (mononitrato de isosorbide) de forma aisla-
da; la escleroterapia de las várices y las derivaciones porto-sistémicas
quirúrgicas y no quirúrgicas.
Prevención de la recidiva hemorrágica por várices

Los pacientes que sobreviven a la primera hemorragia por rotura de
várices esofágicas, presentan un riesgo elevado de recidiva hemorrágica
y muerte, que se concentran en las primeras 6 semanas. Globalmente
este riesgo es de hasta un 80% a los dos años de seguimiento. De ahí la
gran importancia de este tipo de profilaxis.
Tanto el tratamiento farmacológico con β-bloqueadores como el
endoscópico, han demostrado ser eficaces, con una reducción del ries-
go de hemorragia de 60 a 40% en los estudios controlados. La ligadura
de las várices es el tratamiento endoscópico de elección en esta fase, ya
que al compararla con la escleroterapia, se asocia a un menor riesgo de:
recidiva hemorrágica, complicaciones (hemorragia por úlcera esofágica,
estenosis etc), mortalidad a largo plazo y se necesitan menos sesiones
para la erradicación de las várices.
Con respecto al tratamiento combinado farmacológico y endoscópico
parece lógico aconsejarlo sobre todo mientras las várices no están
erradicadas. Aunque no existen suficientes evidencias al respecto, se
sugiere esta combinación sobre todo como terapia de segunda línea
215
ROSA M. PÉREZ A.
cuando han fracasado los tratamientos iniciales (β-bloqueadores o

ligadura endoscópica). El tratamiento farmacológico combinado β-
bloqueadores + nitratos (mononitrato de isosorbide), logra un mayor
descenso de la presión portal y por lo tanto, un menor riesgo de hemo-
rragia por várices. Aún está en evaluación, si bien existen estudios
aislados que demuestran mayor eficacia en comparación con el trata-
miento endoscópico (escleroterapia y ligadura), sin diferencias en la
mortalidad a largo plazo.
Finalmente, si fracasa el tratamiento de segunda línea (farmacoló-
gico + ligadura) deben considerarse las intervenciones derivativas qui-
rúrgicas y no quirúrgicas. La anastomosis espleno-renal (“shunt de
Warren”) en los pacientes Child A y TIPS en los pacientes Child B o C.
En resumen, el tratamiento de la hemorragia por várices comprende:
La profilaxis del primer episodio hemorrágico (propranolol -1ª alternati-
va y ligadura como 2ª alternativa); el control del episodio agudo
hemorrágico (1ª alternativa drogas vasoactivas + trat. endoscópico;
cirugía derivativa o TIPS como 2ª alternativa y puente al trasplante
hepático); la profilaxis de la recidiva precoz (drogas vasoactivas durante 5
días tras el tratamiento endoscópico) y la profilaxis de la recidiva tardía
(ligadura endoscópica o tratamiento farmacológico - 1ª alternativa; com-
binación de ambos - 2ª alternativa; cirugía derivativa o TIPS - 3ª alterna-
tiva y puente al trasplante).
Referencias
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portal hipertensión: Variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial
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peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000; 32: 142-53.
3.- Francis R. Updating Consensus in Portal Hipertension: Report of the
Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and
therapeutic strategies in portal hipertension. J Hepatol 2000; 33: 846-52.
4.- Butterworth R F. Complications of cirrhosis III. Hepatic encepha-lopathy.
J Hepatol 2000; 32 (Suppl 1): 171-80.
5.- Ferenci P, Müller Ch. Hepatic Encephalopathy: Treatment. En: Evidence
Based Gastroenterology and Hepatology . Eds. McDonald J W, Burroughs
A K and Feagan B G. Ed. BMJ Books 2000: 443-55.
216
HÍGADO Y DROGAS
DR. JUAN RAMÓN SOTO HENRÍQUEZ
Introducción
Junto a los virus y al alcohol, el daño hepático por medicamentos es
una de las causas más frecuentes de enfermedad hepática. Se estima
que produce más del 40% de las hepatitis agudas en personas mayores
de 50 años y alrededor del 20 al 25% de los casos de insuficiencia
hepática aguda.
Los medicamentos también pueden causar hepatitis crónica
(metildopa, nitrofurantoína), cirrosis (metotrexato), esteatohepatitis
(amiodarona), alteraciones vasculares como la enfermedad venooclusiva
y el síndrome de Budd-Chiari, (azatioprina, anticonceptivos orales) y
neoplasias (anticonceptivos orales, esteroides anabólicos).
En la práctica clínica es esencial que cualquier paciente con ictericia
o alteración de las “pruebas hepáticas” sea interrogado cuidadosamen-
te respecto a uso de medicamentos, incluso de medicina alternativa
como hierbas, vitaminas y “productos naturales”, ya que se han des-
crito numerosos casos de daño hepático por estos agentes. También se
debe tener presente que el uso de drogas ilícitas como cocaína y “Exta-
sis” (5-metoxi-3, 4-metilendioximetamfetamina) puede causar daño he-
pático agudo severo.
Metabolismo de drogas
Las drogas son generalmente lipofílicas, y por lo tanto, deben ser
transformadas en compuestos más polares para su eliminación renal o
biliar. Este proceso tiene lugar en el hígado, habitualmente en dos fases.
Las reacciones de fase I, fundamentalmente oxidativas, son catalizadas
por enzimas de la familia del citocromo P-450. En esta fase se generan
con frecuencia metabolitos reactivos, capaces de inducir
lipoperoxidación o de unirse covalentemente a macromoléculas o al
DNA, causando necrosis celular. Las reacciones de fase II neutralizan
estos metabo-litos conjugándolos con glucurónidos, sulfatos o glutatión
que se excretan.
Patogenia
El daño hepático puede ser causado por dos mecanismos: toxicidad
directa o idiosincrasia (Tabla 1).
217
JUAN RAMÓN SOTO H.
Tabla 1. Tipos de hepatotoxicidad
Reproduc- Dosis Incidencia Latencia

tibilidad dependencia en humanos
experimental
Directa
Ej: paracetamol Si Si Alta Corta
Idiosincrática
Ej: isoniacida No No Baja A menudo
larga
Toxicidad directa
Los tóxicos directos o intrínsecos, producen daño hepático regular-
mente en los individuos expuestos a una dosis suficiente, después de
un período de latencia corto y las lesiones son reproducibles en anima-
les de experimentación.
De más de 900 medicamentos que han sido incriminados en casos
de hepatotoxicidad, sólo unos pocos son tóxicos directos y el más
importante, por ser de uso muy frecuente es el paracetamol.
Idiosincrasia
En la hepatotoxicidad por idiosincrasia o indirecta, el daño es impre-
decible y ocurre rara vez e independiente de la dosis en quienes reciben
el medicamento.
Se piensa que este fenómeno se debe a una variabilidad genética de
las isoenzimas del citocromo P-450. Ello determinaría la ausencia de
metabolismo de un precursor determinado, o la producción excesiva de
metabolitos tóxicos, capaces de dañar los hepatocitos, la excreción bi-
liar o las estructuras vasculares del hígado, causando los diferentes
cuadros clínicos.
Manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad como fiebre,
artralgias, erupción cutánea, leucocitosis y eosinofilia, ocurren en aproxi-
madamente el 25% de los pacientes con reacciones idiosincráticas; en
estos casos, se formarían metabolitos tóxicos que probablemente gene-
rarían anticuerpos.
Factores asociados como edad, sexo, consumo de alcohol, dieta,
enfermedad preexistente y consumo simultáneo de otros fármacos pue-
218
HÍGADO Y DROGAS
den interferir en el metabolismo hepático de los medicamentos, actuan-

do como inductores o inhibidores enzimáticos, exacerbando o atenuan-
do el potencial hepatotóxico de un medicamento. Un ejemplo destaca-
do es la influencia de la desnutrición, el consumo de alcohol o de otras
drogas que interfieran con el metabolismo del paracetamol, en aumentar
la susceptibilidad al daño por este fármaco, el que puede producirse, en
estas condiciones, con dosis ligeramente superiores a las terapéuticas
(4-8 g al día) y ser gravísimo.
Clínica
La expresión clínica de la hepatotoxicidad es extraordinariamente

variable, produciendo desde alteración asintomática y reversible de los
exámenes de laboratorio, hasta insuficiencia hepática aguda.
El daño hepático agudo de tipo idosincrático por medicamentos
puede causar un cuadro hepatocelular (hepatitis aguda) o una colestasia
aguda.
En el cuadro de tipo hepatocelular, se puede producir hepatoxicidad
severa definida como una lesión hepática usualmente, pero no siempre,
necrosis hepatocelular aguda, que conduce a insuficiencia hepática y
muerte o requiere trasplante hepático.
La mortalidad de la hepatitis medicamentosa aguda ictérica, es de
10% y la de la insuficiencia hepática aguda por drogas, sin trasplante,
es de 80%.
Algunas drogas en las que se ha descrito hepatotoxicidad severa se
mencionan en la Tabla 2.
Tabla 2. Drogas que se han asociado a insuficiencia hepática aguda
Ácido valproico Halotano

Amoxicilina -ac. clavulánico Hidroxicloroquina
Cocaína Isofluorano
Diclofenaco Isoniazida
Extasis Ketoconazol
Fenitoína Nimesulida
Flutamida
Paracetamol
Propiltiouracilo
Sulfas
219
JUAN RAMÓN SOTO H.
Diagnóstico
Al no existir ningún parámetro clínico o de laboratorio específico de

hepatotoxicidad, el diagnóstico se basa en la suposición de esta posibi-
lidad y en la exclusión de otras causas de hepatopatía.
En algunos grupos de población, aumenta la probabilidad de que
una hepatopatía sea de origen tóxico: los pacientes con SIDA son más
propensos a desarrollar hepatotoxicidad, así como una hepatitis aguda
en un mayor de 50 años, se deba muy probablemente a drogas o alcohol.
Debe efectuarse una anamnesis detallada, que incluya todos los
fármacos consumidos, prescritos, de libre adquisición o autoindicados,
productos naturales (hierbas) que en forma errónea son considerados
seguros, alimentos (hongos) o exposición a tóxicos domésticos o in-
dustriales.
Ciertos grupos de fármacos como los AINEs, antibióticos o antitu-
berculosos, son más comúnmente involucrados que otros en la pro-
ducción de toxicidad hepática.
Aunque el período de latencia entre la administración del fármaco y
la presentación, varía de pocos días a años (metotrexato), deben consi-
derarse como especialmente sospechosos los consumidos en los tres
meses previos.
Generalmente, una reacción hepatotóxica no estaba presente al co-
menzar la administración del fármaco sospechoso y se resuelve con su
retirada.
Basándose en los exámenes de laboratorio las reacciones hepato-
tóxicas se pueden clasificar en:
• Hepatocelular: aumento aislado de la transaminasa pirúvica (TP)
mayor de 2 veces lo normal o la relación TP/FA (expresados en
múltiplos del valor máximo normal), mayor o igual a 5.
• Colestásica: aumento aislado de la fosfatasa alcalina (FA) mayor de
2 o TP/FA menor o igual a 2.
• Mixta: TP mayor de 2 veces lo normal, aumento de FA y relación
TGP/FA mayor de 2, menor de 5.
Prevención de la hepatotoxicidad
Dado que muchos fármacos nuevos se incorporan cada año al uso

clínico, y que los estudios previos a la comercialización, son insuficien-
tes para configurar con exactitud el potencial de hepatotoxicidad
220
HÍGADO Y DROGAS
idiosincrática de cada medicamento, se requiere una actitud cautelosa

de los médicos al prescribir fármacos, especialmente los de recién intro-
ducción.
Junto con lo anterior se deben mantener debidamente informados y
comunicar las posibles reacciones hepatotóxicas sufridas por sus pa-
cientes.
En los pacientes con enfermedad hepática, se deben evitar siempre
que sea posible, el uso de medicamentos capaces de producir hepato-
toxicidad, ya que el diagnóstico puede ser muy difícil y más grave el
pronóstico.
Respecto a los pacientes, deberían saber que la hepatotoxicidad es
un riesgo potencial de muchos tratamientos y deberían ser instruidos
de la necesidad de suspenderlos de inmediato, ante signos o síntomas
sospechosos.
Se ha recomendado la monitorización mediante exámenes de labora-
torio, (transaminasas, fosfatasa alcalina, g-glutamiltranspeptidasa y
bilirrubina) cada uno a dos meses, en aquellos pacientes que reciben
medicamentos con hepatotoxicidad potencialmente grave y relativa-
mente frecuente como carbamazepina, amiodarona, tacrina,
nitrofurantoína, isoniacida, ácido valproico, metildopa y diclofenaco.
En cuanto al futuro, la prevención de la hepatotoxicidad por medica-
mentos probablemente se realizará por estudios genéticos de amplifica-
ción molecular, como la PCR, para identificar a las personas suscepti-
bles.
Tratamiento
La medida principal es la suspensión inmediata del medicamento

sospechoso, la mejoría gradual del cuadro clínico tras la retirada del
fármaco es la regla. Sin embargo, ocasionalmente (difenilhidantoína,
amoxicilina-ácido clavulánico), la reacción puede empeorar durante se-
manas después de la suspensión o progresar desde el inicio a insufi-
ciencia hepática aguda.
La hospitalización está indicada en los pacientes con reacción de
tipo hepatocelular clínicamente aparente, con ictericia, ya que la morta-
lidad en estos casos es de alrededor del 10%.
Los corticoides se suelen usar en pacientes con manifestaciones
evidentes de hipersensibilidad, pero su eficacia no ha sido demostrada
por estudios controlados.
221
JUAN RAMÓN SOTO H.
En la intoxicación por paracetamol se dispone de un antídoto espe-

cífico, la N-acetilcisteína que se puede usar por vía oral o intravenosa,
el mejor efecto se obtiene si se usa antes de las 12 horas de la ingestión
del fármaco.
Referencias
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M, Scharschmidt, BF y Sleisenger MH, Ed. “Sleisenger & Fordtran’s:
Gastrointestinal and Liver Disease” 6a Ed, Filadelfia, WB Saunders, 1998,
1221-52.
2.- Zimmerman H. Drug induced liver disease. Clin Liver Dis 2000; 4: 73-96.
3.- Silva M, Roth D, Reddy K et al. Hepatic dysfunction accompanying acute
cocaine intoxication. J Hepatol 1991; 12: 312-15.
4.- Andreu V, Mas A, Bruguera M et al. Ecstasy: a common cause of severe
acute hepatotoxicity. J Hepatol 1998; 29: 394-7.
5.- Zimmerman H, Maddrey W. Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity
with regular intake of alcohol: Analysis of instance of therapeutic
misadventure. Hepatology 1995, 22: 767-73.
6.- Kaplowitz N. Causality assesment versus-guilt-by-association in drug
hepatotoxicity. Hepatology 2001; 33: 308-10.
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9.- US Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and
Research: www.fda.gov/cder/livertox
10.- Medicines Control Agency (Gran Bretaña): www.mca.gov.uk/index.htm
222
ENFERMEDADES METABÓLICAS
DEL HÍGADO
DR. RODRIGO ZAPATA LARRAÍN
Las enfermedades metabólicas del hígado incluyen a un grupo de

enfermedades hereditarias, que se pueden manifestar a diferentes eda-
des y cuya presentación clínica es muy variable según de cual se trate.
En algunos casos se pueden expresar como una falla hepática fulminan-
te en un lactante o pueden debutar como cirrosis o hepatocarcinoma en
un anciano. Alrededor del 5% de todos los trasplantes hepáticos reali-
zados actualmente en EE.UU. son debidos a complicaciones derivadas
de alguna enfermedad metabólica hepática.
En este capítulo, incluiremos sólo a las siguientes patologías:
• Déficit de α-1 Antitripsina.
• Porfirias hepáticas.
• Hemocromatosis.
• Enfermedad de Wilson.
α-1-AT)
DÉFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA (α
Definición y concepto
Enfermedad hereditaria autosómica recesiva, frecuente en la pobla-
ción caucásica, especialmente de origen nor-europeo. La α-1-AT es un
inhibidor de una serie de proteasas (tripsina, quimotripsina y principal-
mente la elastasa) presentes normalmente en los neutrófilos. Su ausen-
cia determina daño celular progresivo por predominio de la actividad de
enzimas proteolíticas que se asocia a daño hepático y en algunos casos
a enfisema pulmonar.
Epidemiología
Es una alteración metabólica hepática frecuente, en población nor-
europea blanca la incidencia de la mutación homozigota es de 1/1.500.
En EE.UU. se observa en 1/1.600 a 1/2.000 nacidos vivos.
Etiopatogenia
La α-1-AT es sintetizada casi exclusivamente en el hígado y el gen
responsable de su síntesis se encuentra ubicado en el cromosoma 14.
La forma alélica normal se denomina PiMM. La forma patológica más
223
RODRIGO ZAPATA L.
frecuente que determina enfermedad hepática y pulmonar es la variante

PiZZ, aunque existen muchas otras variantes estructurales de la α-1-AT
(más de 75 variantes) con menor importancia fisiopatológica. El nivel de
actividad plasmática de α-1-AT en sujetos PiZZ es de menos del 15% de
la actividad normal. La α-1-AT es producida en el retículo endoplásmico
rugoso del hepatocito y transferido por secreción al Golgi. En pacientes
con formas alélicas mutantes se retiene y acumula la proteína en el
retículo endoplásmico determinando daño celular por desbalance
proteolítico.
Clínica
Se manifiesta como ictericia neonatal y elevación de transaminasas.
Corresponde a la segunda causa más frecuente de colestasia neonatal,
después de la atresia biliar. El cuadro se inicia entre las 2 semanas y los
4 meses de edad. La ictericia puede durar hasta un año. En los recién
nacidos PiZZ, entre 8-12% presenta colestasia hepática y hasta el 50%
de los lactantes tendrán elevación generalmente asintomática de
transaminasas. En algunos pacientes persiste la elevación asintomática
de transaminasas durante años. Alrededor de un 10% de los portadores
de la forma homozigota del déficit de α-1-AT progresa con los años a un
daño hepático crónico y cirrosis.
Alrededor del 5-10% de los pacientes presentarán compromiso
pulmonar, que se expresa como enfisema pulmonar en el adulto.
Al examen físico lo único relevante es la hepatoesplenomegalia y en
niños más grandes, algunos signos de hipertensión portal (ascitis y
circulación colateral). El consumo de alcohol, drogas hepatotóxicas o
simultaneidad con otras hepatopatías aumenta la incidencia de cirrosis.
Diagnóstico
El diagnóstico debe realizarse en base al análisis de fenotipo y no
sólo por el nivel plasmático de α-1-AT. Deben descartarse otras causas
de daño hepático (viral, drogas, etc). El diagnóstico se plantea frente a
la sospecha clínica y con ayuda de exámenes complementarios de
laboratorio que incluyen:
• Nivel sérico de α-1-AT < 25% del límite normal.
• Electroforesis de proteína con disminución del nivel de α-1-globulina.
• Inmunofijación y análisis de fenotipo.
• Biopsia hepática: Es útil en homozigotos en quienes se observan
gránulos PAS positivos, diastasa resistentes presentes en el retículo
224
ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
endoplásmico de los hepatocitos. Esto corresponde al material pro-

teico no secretado. En niños habitualmente hay colestasia con cam-
bios inflamatorios mínimos y/o esteatosis. En adultos puede haber
progresión a una hepatitis crónica activa o cirrosis. No es claro
porqué algunos pacientes desarrollan daño hepático y otros perma-
necen asintomáticos con daño mínimo o ausente.
Tratamiento
El tratamiento es inicialmente de soporte. Evitar el tabaco para retrasar
la aparición del enfisema. Parece razonable mantener la lactancia mater-
na hasta el año de vida para disminuir las manifestaciones colestásicas
y en algunos casos puede asociarse el uso de ácido ursodeoxicólico
oral. El uso de terapias de reemplazo con a-1-AT es polémico. Otras tera-
pias se están investigando incluyendo terapias génicas.
En pacientes con daño hepático avanzado la alternativa es el tras-
plante hepático ortotópico que, además permite corregir el defecto
metabólico, pues el paciente adquiere el fenotipo del donante y alcanza
niveles plasmáticos normales de α-1-AT.
PORFIRIAS HEPÁTICAS
Grupo de enfermedades metabólicas causadas por deficiencias
genéticas de enzimas que participan en las vías biosintéticas del grupo
heme. La molécula heme es sintetizada principalmente en la médula
ósea (75-80%) y en el hígado (15-20%) y es un componente esencial de
variadas proteínas incluyendo: hemoglobina, mioglobina, citocromos
P450 y transportadores de electrones. Los intermediarios en la forma-
ción del heme (precursores) se denominan porfirinas y no tienen efec-
tos fisiológicos conocidos, sin embargo, su acumulación y excreción
excesiva se asocia a enfermedades clínicas características. Existen 8
pasos enzimáticos en la vía sintética del heme y la deficiencia en cual-
quier paso enzimático, con excepción del primero, determina una forma
específica de porfiria (Figura 1).
Clasificación
Existen siete variedades de porfirias, dependiendo de la enzima altera-
da (Figura 1); se pueden clasificar de acuerdo al sitio más importante de
225
RODRIGO ZAPATA L.
producción de la porfirina o sus precursores (porfirias hepáticas o

eritropoyéticas) o de acuerdo a sus características clínicas (porfirias
agudas o cutáneas).
Las porfirias hepáticas son cinco e incluyen a la PAI, CP, PVG, Ala-
D-Porfiria y la PCT. Las primeras cuatro variedades presentan crisis
agudas típicas. Cada variedad a su vez se caracteriza por la excreción
aumentada y acumulación de una determinada porfirina y por un cuadro
clínico típico. Las porfirias cutáneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP.
Epidemiología
La PCT es la más frecuente de las porfirias y generalmente se mani-
fiesta después de los 20 años de edad. Puede ser heredada en forma
autosómica dominante aunque más frecuentemente es adquirida.
La PAI es la más frecuente de las porfirias agudas y se observa en
5-10/100.000 personas, siendo autosómica dominante con penetrancia
incompleta.
Etiopatogenia
Los mecanismos que explican los síntomas no están del todo aclara-
dos, sin embargo, se sabe que los niveles elevados de porfirinas (pre-
cursores grupo heme) tendrían efectos citotóxicos en tejidos neurales y
cutáneos.
Clínica
Las porfirias agudas hepáticas incluyen a la PAI, CP, PVG y la Ala-
D-porfiria. Las tres primeras se heredan por mecanismos autosómicas
dominantes y la ALA-D-porfiria es autosómica recesiva. El 80% de los
pacientes con crisis agudas son mujeres (18-45 años de edad). Las crisis
se caracterizan por ataques recurrentes y muy intensos de síntomas
neuroviscerales (dolor abdominal con náuseas, vómitos y constipación),
alteraciones neurológicas (neuropatía periférica ocasionalmente con
compromiso de pares craneales, paresia o parálisis ascendente o inclu-
so cuadriplejia) y alteraciones neuropsiquiátricas (ansiedad, depresión,
psicosis aguda, confusión, alucinaciones, convulsiones y coma). El
dolor abdominal es causado por neuropatía periférica y se observa en el
90-95% de la porfirias agudas hepáticas. Durante la crisis aguda se
produce un aumento en la excreción urinaria de porfobilinógeno y áci-
do aminolevulínico.
226
Pasos metabólicos Enzimas (Tipo Porfiria)
Glicina + Succinil CoA

→ ALA sintetasa
↓
Ácido gama-aminolevulínico
→ ALA dehidrasa
↓ (ALA-D-Porfiria o porfiria de Doss)
Porfobilinógeno
→ Porfobilinógeno deaminasa
↓ (Porfiria aguda intermitente: PAI)
Uroporfirinógeno I
→ Uroporfirinógeno III cosintetasa
(Porfiria eritropoyética congénita: PE
↓ o enfermedad de Gunther)
Uroporfirinógeno III
→ Uroporfirinógeno decarboxilasa
↓ (Porfiria Cutánea Tarda: PCT)
Coproporfirinógeno III
→ Coproporfirinógeno oxidasa
↓ (Coproporfiria Hereditaria: CP)
Protoporfirinógeno IX
→ Protoporfirinógeno oxidasa
↓ (Porfiria Variegata: PVG)
Protoporfirina IX
→ Ferroquelatasa
↓ (Protoporfiria Eritropoyética: PP)
GRUPO HEME
Figura 1. Vías metabólicas del grupo heme y las diferentes porfirias.
Los episodios agudos pueden ser precipitados por factores que esti-
mulen al sistema hepático P450 (alcohol, tabaco y algunos medicamen-
tos como barbitúricos, sulfas, griseofulvina, cloroquina, corticoides y
hormonas sexuales). Las crisis también pueden ocurrir frente a cambios
hormonales (embarazo o premenstrual) o sin mediar factor precipitante
227
RODRIGO ZAPATA L.
alguno. Durante las crisis, grandes cantidades de precursores porfirínicos

incoloros (porfobilinógeno y ácido aminolevulínico) son excretados
por la orina y al contacto con el aire y la luz, la orina cambia de colora-
ción a oscuro/negro (ambar) por la conversión no enzimática a porfobilina
y otros pigmentos.
La PAI nunca presenta síntomas cutáneos. A su vez, la asociación
de dolor abdominal y síntomas cutáneos sugiere PVG y menos frecuen-
temente CP.
Las porfirias cutáneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP. Ellas se
caracterizan por el depósito excesivo de porfirinas y porfirinógenos en
las paredes capilares dérmicas superficiales y en la zona de la membrana
basal. Al absorber luz en el rango 400-410 nm se producen moléculas
reactivas que producen daño tisular mediante peroxidación de membra-
nas lipídicas, reacciones de radicales libres, activación de complemento
y peroxidación de membranas lisosomales. El daño lisosomal y de las
mitocondrias son los principales mecanismos de daño celular en este
tipo de porfirias. Las lesiones cutáneas más frecuentes son las vesículas
y las bulas. Estas lesiones ocurren en sitios de exposición a la luz y son
secundarias a fragilidad cutánea. La formación repetida de estas lesiones
y su infección puede condicionar daño significativo. Estos pacientes
habitualmente no presentan síntomas neurológicos o estos son mínimos.
Sólo en la PP y PCT se produciría daño hepático, en la primera
probablemente el depósito de protoporfirinas en el hígado determinaría
inflamación, necrosis y fibrosis. En la PCT interactúan otros factores
además del depósito hepático de porfirinas, como un consumo exagera-
do de alcohol, exceso de fierro hepático y la asociación frecuente con el
virus de hepatitis C.
La forma esporádica de la PCT se asocia en el 60-80% de los casos
a la infección por virus de hepatitis C, de allí también una mayor inci-
dencia de hepatocarcinoma. En estos pacientes la excreción urinaria de
porfobilinógeno y ácido aminolevulínico es normal (test de Watson
Schwartz negativo) y la excreción de uroporfirina y coproporfirina uri-
naria está aumentada.
Las complicaciones hepáticas son variables. Las porfirias agudas
tienden a presentar elevación de transaminasas y de ácidos biliares, las
cuales se acentúan durante las crisis. La biopsia hepática en estos
pacientes puede demostrar cambios mínimos incluyendo infiltración
grasa y depósitos de fierro. Estos pacientes presentan predisposición
al hepatocarcinoma.
228
Diagnóstico
Debe plantearse el diagnóstico de porfiria en pacientes con crisis
recurrentes de dolor abdominal y constipación, asociados a alteracio-
nes neuropsiquiátricas o en pacientes con hallazgos cutáneos típicos.
El examen físico y abdominal habitualmente es irrelevante. Suele
haber hipertensión, taquicardia sinusal y a veces retención urinaria.
La radiografía de abdomen simple puede mostrar un patrón de
pseudo-obstrucción con áreas de dilatación intestinal. En 10-40% de
los casos además hay fiebre y leucocitosis acompañando el cuadro de
dolor abdominal.
Una vez que se sospecha el diagnóstico de porfiria es indispensa-
ble corroborarlo bioquímicamente. Puede ser útil la demostración cuali-
tativa de exceso de porfobilinógeno en la orina mediante el test de
Watson-Schartz o de Hoesch. Un test positivo indica niveles de
porfobilinógeno urinarios al menos el doble de lo normal. Posteriormen-
te se debe confirmar mediante medición cuantitativa de porfobilinógeno
y ácido aminolevulínico en la orina.
Para distinguir entre las diferentes porfirias se requiere muestras de
sangre, orina y deposiciones para análisis de porfirinas y sus precurso-
res, aunque el tratamiento de la crisis será el mismo.
Prevención y tratamiento
Porfiria aguda
1. Evitar o tratar factores precipitantes (drogas, dietas hipocalóricas,
infecciones subyacentes). En el caso de crisis gatilladas por el ciclo
menstrual eventualmente usar análogos GnRh (LHRH) para inducir
amenorrea.
2. Tratamiento del dolor abdominal: opioides (meperidina) y reposo en
una habitación silenciosa.
3. En caso de agitación u otras alteraciones psiquiátricas: clorpromazina.
4. Taquicardia e hipertensión: propanolol.
5. Mantener una hidratación generosa: al menos dos litros de ingesta
líquida/día o ev (solución fisiológica).
6. Terapias específicas:
• De elección: Administración de glucosa (0,3 g/kg/hora o 300-
400 g/día, habitualmente en infusión endovenosa continua lenta).
La glucosa en esta dosis produce una reducción en la excreción
urinaria de porfobilinógeno debida a la inhibición de la ALA
sintetasa.
229
RODRIGO ZAPATA L.
• En caso de fracaso al tratamiento con Glucosa: Hematina en

dosis 3-4 mg/kg endovenoso lento, cada 12 horas por al menos
3-6 días. Con esto el grupo heme entra al hepatocito y “repleta el
pool heme”. Esta terapia inhibe también a la ALA sintetasa y así
disminuye rápidamente los niveles plasmáticos y urinarios de
precursores porfirínicos. Los efectos colaterales incluyen
coagulopatía, falla renal y tromboflebitis. También puede utili-
zarse arginato de hematina (preparado más estable, sin efectos
colaterales).
Porfirias cutáneas
Debido a que algunos síntomas dependen de la fotosensibilidad de
la piel, pueden evitarse con el uso de ropas y filtros solares adecuados
(lociones que filtren rayos en el rango 400-410 nm). Se debe además,
prevenir los traumatismos cutáneos y tratar las infecciones precozmente,
para evitar las cicatrices. En los pacientes con PCT es importante evitar
el alcohol y exposición a medicamentos que puedan gatillar una crisis.
La flebotomía repetida puede aliviar los síntomas cutáneos al disminuir
la sobrecarga de fierro y siderosis (sangrías de 300 ml cada 10-12 días
por al menos dos meses y hasta que la ferremia disminuya a 60-70% de
su valor original).
El uso de cloroquina (125 mg 2 veces por semana por 8-18 meses) se
plantea en pacientes con contraindicación de flebotomías (anemia, car-
diopatía, edad). La cloroquina se une con la uroporfirina e incrementa
su movilización y excreción. A pesar de su potencial hepatotoxicidad,
se ha demostrado que puede asociarse a mejoría de la hepatopatía (Ta-
bla 1).
HEMOCROMATOSIS
Trastorno del metabolismo del fierro caracterizado por su depósito
excesivo y progresivo en diferentes parénquimas: hígado, páncreas,
corazón, gónadas e hipófisis. Esta sobrecarga de fierro determina daño
tisular progresivo e insuficiencia funcional.
Clasificación
Existen dos formas de hemocromatosis: La hemocromatosis heredi-
taria o genética (HH; antiguamente llamada primaria o idiopática) y las
230
formas secundarias. En las formas secundarias hay una acumulación

excesiva de fierro debido a diferentes mecanismos (eritropoyesis
inefectiva, politransfusiones, etc), incluso en ocasiones por una exage-
rada absorción intestinal de fierro no ligada a mecanismos gené-
ticos. Existe además la sobrecarga de fierro parenteral iatrogénica (Ta-
bla 2). En este capítulo sólo nos referiremos a la hemocromatosis here-
ditaria.
Tabla 1. Drogas consideradas seguras en pacientes con porfirias tipo:

PAI, PV y CP
1. Analgésicos: Paracetamol, aspirina, ibuprofeno, naproxeno, morfina,

demerol, codeína, metadona.
2. Antibióticos: Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, anfotericina B,

tetraciclinas.
3. Psicotrópicos: fenotiazinas (clorpromazina), haloperidol, litio, nortriptilina.
4. Antihistamínicos: Difenhidramina.
5. Antihipertensivos: Atenolol, propanolol, labetalol, tiazinas, reserpina.
6. Otros: atropina, oxazepam, diazepam, insulina, heparina, glucocorticoides,

clordiazepóxido, neostigmina, procaína, succinilcolina, ciclopropano.
Epidemiología
La HH es la enfermedad genética más frecuente de la población
caucásica. Afecta a 1 de cada 250-400 individuos blancos de descen-
dencia nor-europea (especialmente de origen nórdica o celta). Esta en-
fermedad es infrecuente en población indígena de África, Asia y Amé-
rica del Sur.
Etiopatogenia
Es una enfermedad autosómica recesiva asociada a mutaciones en
el brazo corto del cromosoma 6 (mutaciones del gen HFE) cercano al
locus para HLA. Dos mutaciones principales han sido decritas: La
231
RODRIGO ZAPATA L.
mutación homocigota Cys282Tyr (C282Y) que se observa en el 69-

100% de los pacientes con fenotipo de HH en Europa, Estados Uni-
dos y Australia. Una segunda mutación es la mutación His63Asp (H63D)
que en estado heterocigoto, combinado con la mutación C282Y
(heterocigoto compuesto) se asocia a sobrecarga de fierro y explica un
2-5% de los pacientes con HH. Existe aún un 10-20% de las HH que no
presentan ninguna de estas mutaciones.
El gen HFE codifica la síntesis de una proteína transmembranosa,
que se une al receptor de la transferrina y disminuye su afinidad por la
transferrina. Estas mutaciones determinarían una absorción exagerada
crónica de fierro a nivel intestinal a pesar de haber ya una sobrecarga de
fierro corporal. La sobrecarga de fierro conduce a daño tisular especial-
mente del hígado (cirrosis, hepatocarcinoma), páncreas endocrino (dia-
betes mellitus), articulaciones (artritis, artralgias), corazón (mio-cardio-
patía) e hipófisis (hipogonadismo hipogonadotrópico).
Tabla 2. Síndromes de sobrecarga de Fierro
Tipo Mecanismo o enfermedad Ejemplos en clínica

1. Hemocromatosis Absorción excesiva prima-
hereditaria (HH) ria intestinal de fierro.
2.Hemocromatosis a) Eritropoyesis inefectiva Beta talasemias

secundaria Anemia Sideroblástica
Anemia aplástica
b) Enfermedades hepáticas Cirrosis alcohólica

Hepatitis crónicas virales
Esteatohepatitis no
alcohólica
Porfiria cutánea tarda
c) Exceso aporte oral
d) Atransferrinemia congénita
3. Administración exce-
siva de fierro parenteral
232
Clínica
La HH es asintomática durante largo tiempo, mientras se va produ-
ciendo la sobrecarga progresiva de fierro y el daño tisular. Los síntomas
generalmente aparecen cuando se ha producido daño tisular importan-
te, lo cual generalmente ocurre con sobrecargas de fierro corporal de
unos 10 a 20 gramos. La edad de la mayoría de los pacientes, al momen-
to del diagnóstico es de 40 a 60 años y es más frecuente en hombres
que en mujeres (relación 8: 2). Las pérdidas crónicas durante los ciclos
menstruales protegen a la mujer de una enfermedad sintomática precoz.
La triada clínica clásica de Trousseau (hepatomegalia, diabetes e
hiperpigmentación) es infrecuente y sólo se ve en pacientes con enfer-
medad avanzada. El hepatocarcinoma es 200 veces más frecuente en
estos pacientes que en la población general. Los síntomas más princi-
pales se describen en la Tabla 3.
Existen pacientes adultos en los cuales se diagnostica la enferme-
dad durante el estudio causal de anormalidades de laboratorio hepático
o al estudiar a familiares de pacientes con hemocromatosis o sobrecar-
ga de fierro conocidas Las alteraciones de las transaminasas son habi-
tualmente discretas y se ven en el 30-50% de los pacientes. La hiperpig-
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis hereditaria
Tipo Frecuencia
Síntomas Debilidad, fatiga 40-85%
Apatía, desinterés 40-85%
Dolor abdominal 30-60%
Baja de peso 30-60%
Artralgias 40-60%
Pérdida líbido, impotencia 30-60%
Amenorrea 20-60%
Síntomas de insuficiencia cardíaca 0-40%
Signos Hepatomegalia 60-85%
Cirrosis 50-95%
Hiperpigmentación cutánea 40-80%
Artritis (2ª y 3ª metacarpofalángicas) 40-60%
Diabetes Mellitus 10-60%
Esplenomegalia 10-40%
Atrofia testicular 10-30%
Miocardiopatía dilatada 0-30%
233
RODRIGO ZAPATA L.
mentación cutánea puede ser leve y tiene un tono bronceado. Algunas

infecciones son más frecuentes en los pacientes con sobrecarga de
fierro e incluyen: Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes, Yersinia
enterocolitica y Pasteurella pseudotuberculosis.
Diagnóstico
El diagnóstico de HH requiere de un alto índice de sospecha clínica
y una correlación clinico-patológica. Debe demostrarse una sobrecarga
de fierro corporal (% saturación de transferrina y ferritina), exceso de
fierro en células parenquimatosas (generalmente en el hígado), una his-
toria clínica y laboratorio que permitan excluir otras causas de sobrecar-
ga de fierro corporal.
Un aumento en la saturación de transferrina sobre 45% es el indica-
dor más sensible de sobrecarga de fierro y por lo tanto la alteración
fenotípica más precoz de la HH. Este parámetro se calcula dividiendo la
ferremia (µmol/l) por la TIBC (g/l) y multiplicando este resultado por
100. El examen debe realizarse en ayunas. La ferritina sérica es en gene-
ral proporcional a la cuantía del depósito de fierro en el organismo, sin
embargo, por ser una proteína de fase aguda puede elevarse en otras
condiciones patológicas (infección, inflamación, etc). El nivel sérico
normal de ferritina es menor de 300 ng/ml en hombres y de 200 ng/ml en
mujeres.
La resonancia magnética nuclear de hígado es de alta sensibilidad y
especificidad dado el masivo depósito del metal fierro.
El diagnóstico debe plantearse frente a todo paciente con una
hepatomegalia o cirrosis de causa no precisada, hiperpigmentación cu-
tánea, miocardiopatía, diabetes, artritis o hipogonadismo con eviden-
cias de sobrecarga de fierro (saturación de transferrina > 45% y/o ferritina
sérica > 300 ng/ml en el hombre o > 200 ng/ml en la mujer).
Los criterios fenotípicos actuales usados para el diagnóstico de HH
son los siguientes:
• Fierro hepático teñido en exceso (grado III-IV/IV de Sheuer).
• Concentración hepática de fierro aumentada (> 80 µmol/g seco de
peso).
• Índice hepático de fierro (IHF) mayor a 1,9.
• Fierro total acumulado removido por flebotomías mayor a 5 gramos.
Los tres primeros criterios dependen de una biopsia hepática y el
último es un criterio retrospectivo.
234
La biopsia hepática permite valorar el grado de lesión histológica y

confirmar la localización y cuantía del depósito excesivo de fierro hepá-
tico, el que ocurre especialmente en los hepátocitos. En la sobrecarga
secundaria de fierro más bien en las células de Küpfer y más tardíamen-
te en los hepatocitos. La determinación de fierro tisular puede ser cua-
litativa (muestras teñidas con azul de Prusia, graduándose del I-IV se-
gún Scheuer) o cuantitativa (mediante espectrofotometría de absorción
atómica, siendo los valores normales entre 250-1.800 pg/g peso seco
hepático). Dado que la concentración hepática de fierro aumenta pro-
gresivamente con la edad, se recomienda calcular el índice hepático de
fierro (IHF) = concentración hepática de fierro (µmol/g) dividido por la
edad del paciente (en años). Un índice mayor a 1,9 se considera muy
específico para el diagnóstico de HH.
En la era actual debe además estudiarse las mutaciones del gen
HFE. La determinación de las mutaciones C282Y y H63D está indicada
en todo paciente con signos de sobrecarga de fierro (saturación de
transferrina > 45% y/o ferritina sérica > 300 ng/ml en el hombre o > 200
ng/ml en la mujer). Es importante además destacar que en pacientes
mayores de 40 años o con alteración de pruebas hepáticas al momento
de diagnóstico de HH, parece razonable realizar una biopsia hepática (a
menos que exista evidencias claras de cirrosis), pues en estos enfermos
existe mayor posibilidad de tener cirrosis al momento del diagnóstico
(valor pronóstico y mayor riesgo futuro de hepatocarcinoma). Debe
recordarse que en otras patologías (cirrosis por virus C, cirrosis alcohó-
lica, esteatohepatitis no alcohólica, etc) se ha descrito índices hepáti-
cos de fierro mayores a 1,9 con lo cual el diagnóstico fenotípico de HH
se hace aún más complejo.
Debe considerarse que en pacientes con HH en nuestro país, pare-
ce existir una significativa menor asociación con las mutaciones descri-
tas del gen HFE, aparentemente por la mezcla étnica (caucásica de ori-
gen español con población indígena chilena que no presentaría estas
mutaciones). Un algoritmo diagnóstico se resume en la Figura 2.
Tratamiento
El tratamiento de la HH incluye la depleción del exceso de fierro

mediante sangrías periódicas y el tratamiento de las complicaciones de
la cirrosis y diabetes mellitus.
235
RODRIGO ZAPATA L.
• Depleción de fierro. Mediante sangrías periódicas (inicialmente 500

ml de sangre total cada semana, lo cual equivale a la eliminación de
250 mg de fierro). Se requieren habitualmente 2 a 3 años de terapia
para depletar los 20-50 gramos de fierro acumulados desde el naci-
miento. Controlar el nivel de hemoglobina mensualmente (acercarlo
a 11 gr/dL) para no excederse y someter al enfermo a molestias
derivadas de una anemia excesiva. Es razonable medir la ferritina y la
saturación de transferrina cada 2-3 meses para evaluar y predecir el
tratamiento restante. Una vez que la ferritina y la saturación de fierro
descienden por debajo de 50 ng/ml y 50% respectivamente se ha
logrado remover el exceso de fierro y se pasa a un tratamiento de
mantención con sangrías de 500 ml cada 3-4 meses para mantenerse
en los rangos de ferritina y saturación de transferrina mencionados,
pues de lo contrario se va produciendo una reacumulación de fierro
progresivamente. Retrospectivamente una cantidad de fierro re-
movido mayor a 5 gramos es diagnóstico de HH. Este tratamiento
normaliza las alteraciones bioquímicas de los pacientes con HH y
logra mejorar la expectativa de vida de los pacientes aún con cirrosis
establecida. También mejora el control de la diabetes mellitus, la
fatiga y el dolor abdominal de estos pacientes.
El uso de quelantes de fierro (desferroxamina iv: 20-50 mg/k/día o 2
g en infusión continua de 12 horas, 3 veces a la semana) son de
poca utilidad pues sólo logran remover cantidades limitadas de fie-
rro (10-20 mg/día), al aumentar su excreción urinaria. Su uso está
limitado a pacientes con anemia o miocardiopatía grave que no tole-
ran sangrías.
• Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis. Es importante la
evaluación periódica (cada 6 meses) con alfa-fetoproteína y
ecotomografia abdominal para la pesquisa precoz del hepatocarci-
noma que es frecuente en estos enfermos. Debe tratarse y prevenir-
se las complicaciones de la hipertensión portal y en insuficiencia
hepática avanzada deberá considerarse el trasplante hepático, aún
cuando en estos pacientes existe una mayor morbimortalidad aso-
ciada al trasplante que en pacientes con otras causas de cirrosis.
Detección de pacientes asintomáticos
Siempre estudiar a familiares de primer grado (padres, hermanos e
hijos) de pacientes con HH ya sea con evaluación de sobrecarga de
fierro (saturación de transferrina/ferritina) y/o estudio genético si el
236

Saturación de transferrina/Ferritina

Normales Elevados

Detener estudio Estudio mutaciones gen HFE
Heterocigoto C282Y o
Heterocigoto H63D o Mutaciones gen HFE (+)
Sin mutaciones gen HFE
(C282Y/C282Y o C282Y/H63D)

Evaluar otras causas

Eventual Bx hepática

< 40 años > 40 años

IHF < 1,9 IHF > 1,9 AST/ALT AST/ALT
Normales Anormales

Probable
sobrecarga
Probable HH
Bx Hígado
2ria de fierro
FLEBOTOMÍAS
Figura 2. Algoritmo diagnóstico en hemocromatosis hereditaria.
caso índice tiene alguna de las mutaciones del gen HFE. Si la ferritina es
normal deberá reevaluarse periódicamente. Si la ferritina es alta deberá
iniciarse tratamiento con sangrías periódicas.
ENFERMEDAD DE WILSON (EW)
Enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por el depósito
excesivo de cobre principalmente en el hígado, cerebro, riñones y córneas.
Esta sobrecarga se debería a una reducción de la excreción biliar de cobre.
237
RODRIGO ZAPATA L.
Epidemiología
Su prevalencia es de 1/30.000, siendo más frecuente en grupos
poblacionales con mayores tasas de relaciones de consanguinidad
(Cerdeña, algunas islas de Japón).
Etiopatogenia
La ingesta diaria de cobre es de aproximadamente 1-2 mg/día. Sólo el
10% del cobre dietético es absorbido a nivel intestinal. El cobre es
transportado a través de la circulación portal al hígado acoplado a albú-
mina, histidina y transcupreína. Los hepatocitos captan ávidamente el
cobre y lo reducen a Cu+ transportándolo a través de la membrana
celular hacia sitios como el Golgi. El gen ATP7B localizado en el
cromosoma 13, codifica una proteína ATPasa transportadora de cobre
(WDP) que moviliza este metal del hepatocito hacia la bilis y permite
además la síntesis de ceruloplasmina.
En la EW se produce una mutación genética que determina la au-
sencia de la proteína WDP, determinando la acumulación patológica de
cobre intracelular que en exceso e in vitro sería hepatotóxico. La fre-
cuencia génica de esta mutación es de 0,4%. El depósito patológico de
cobre en el hígado se asocia a hepatomegalia y a esteatosis, llevando
en etapas más tardías a fibrosis periportal y finalmente en puente.
Clínica
La EW se presenta de diferentes formas, la edad de inicio de sínto-
mas también varía (entre los 3 y los 40 años de edad). Aproximadamente
el 40% se presenta con una hepatopatía entre los 3 y los 12 años. Las
manifestaciones hepáticas pueden ser agudas (falla hepática fulminan-
te) o crónicas (cirrosis).
Alrededor del 50% tienen una presentación psiquiátrica o neuro-
lógica, generalmente, en la adolescencia o más tardíamente y de ellos, la
mitad sufre de una enfermedad hepática clínicamente detectable. Algunos
enfermos presentan una enfermedad neurológica progresiva sin
disfunción hepática y otros pueden debutar con hemólisis grave (Tabla 4).
En la mayoría de los enfermos con presentación neurológica puede
apreciarse el clásico anillo de Kayser-Fleischer corneal, debido al depó-
sito patológico de cobre en la membrana de Descemet. Sin embargo,
entre el 15-59% de los pacientes con presentación hepática aislada no
se aprecia este hallazgo oftalmológico.
238
La forma variable de presentación hace que el diagnóstico sea mu-

chas veces muy difícil de plantear.
Diagnóstico
Un adecuado índice de sospecha clínica es la clave para el diagnóstico
de la EW. Luego sigue la confirmación diagnóstica mediante exámenes
complementarios de laboratorio.
En general, en todo adolescente o joven con enfermedad hepática
de etiología no aclarada y especialmente si se asocia a alguna manifes-
tación neurológica o psiquiátrica, debe plantease el diagnóstico de EW.
El examen oftalmológico cuidadoso buscando el anillo de Kayser-
Tabla 4. Formas de presentación de la enfermedad de Wilson
Sistema Características clínicas

• Hepático Síntomas inespecíficos seguidos de ictericia (4-12 años de
edad)
Hepatitis aguda o crónica
Falla hepática aguda asociado a hemólisis
Hipertensión portal: ascitis, esplenomegalia, várices esofágicas
Coagulopatía, hepatomegalia
Cirrosis descompensada
Alteraciones descubiertas al evaluar un caso neurológico
• Neurológico o • Durante la segunda década de vida:
Psiquiátrico Alteraciones conductuales, trastornos del ánimo,
psicosis
Tremor de reposo o de intención
Disfagia, disartria, distonías
Hipomimia, rigidez, atetosis
Descoordinación motora
• Hematológico Anemia hemolítica aguda (Coombs negativo)
• Renal Tubulopatía renal (Fanconi, aminoaciduria, acidosis renal
tubular)
Nefrolitiasis, nefrocalcinosis
Proteinuria
• Esquelético Osteoporosis, artropatía
239
RODRIGO ZAPATA L.
Fleischer es mandatorio y debe ser realizado por alguien competente y

con lámpara ranurada.
Las pruebas hepáticas habitualmente revelan una alteración discre-
ta a moderada de las transaminasas, siendo la pirúvica considerable-
mente menor que la oxaloacética, lo cual refleja el daño mitocondrial de
los hepatocitos.
Un diagnóstico confirmatorio bioquímico de EW se plantea al en-
contrar dos de los siguientes 3 hallazgos:
1. Ceruloplasmina plasmática baja (< 20 mg/dl). Presente en el 85-90%
de los casos. Generalmente, con cupremia baja (< 20 mg/dL).
[Ceruloplasmina normal: 20-40 mg/dL]
2. Cobre urinario elevado (> 3 µmol [192 µg] /24 horas). Presente en el
65% de los casos. El cobre urinario aumenta excesivamente (> 25
µmol [> 1.600 µg]/24 horas) tras la administración de Penicilamina
(0,5 g oral c/12 horas por 2 veces). Este hallazgo está presente en el
90% de los casos de EW. [Excreción urinaria normal de cobre: < 40
µg/24 hrs].
3. Cobre hepático elevado (> 250 µg/g peso seco en la biopsia hepáti-
ca). [Cobre hepático normal: 15-55 µg/g].
El diagnóstico también se puede confirmar mediante biología

molecular (detección de mutaciones típicas de la EW o identidad de
haplotipo).
Otro elemento que sugiere el diagnóstico de EW es el hallazgo de
cobre libre plasmático mayor a 7 µmol/l. La cupremia pueden ser normal,
alta o baja sin ser un elemento diagnóstico de utilidad.
La biopsia hepática en etapas precoces, muestra grasa micro y
macrovesicular y vacuolas de glicógeno en el núcleo de hepatocitos
periportales. Puede haber hialina de Mallory, lipofucsina, depósito de
fierro en las células de Küpfer en pacientes con hemólisis, fibrosis
periportal e infiltrados inflamatorios. El cobre en exceso puede ser de-
mostrado por tinción de rodamina, orceina o ácido rubeánico distribui-
do en el citoplasma de los hepatocitos a todo lo largo del lobulillo o
nódulos hepáticos (habitualmente macronódulos).
Tratamiento
Parece razonable evitar alimentos con excesivo contenido de cobre
(chocolate, algunos mariscos e hígado).
240
El tratamiento farmacológico tiene por finalidad prevenir o revertir el

efecto citotóxico del cobre mediante la inhibición de su absorción,
estimulación de quelantes endógenos o promoviendo la excreción de co-
bre por la orina o bilis. El tratamiento está dirigido a normalizar las altera-
ciones de laboratorio. La recuperación de las alteraciones neurológicas
o hepáticas demoran entre 6 y12 meses desde iniciado el tratamiento.
Los principales medicamentos incluyen:
D-Penicilamina: Es la droga de elección para todas las formas de

EW. La mayoría de los pacientes mejora y en muchos casos la sobrevida
llega a ser cercana a lo normal.
• Efecto: Agente quelante que forma complejos metálicos solu-
bles fácilmente excretables por el riñón. Este medicamento favo-
rece la capriouresis y los niveles de cobre tisular almacenado.
• Dosis: 20 mg/kg/día (1-1,5 g/día) dividido en 4 tomas diarias,
media hora antes de las comidas. La dosis se ajusta de acuerdo
a la respuesta clínica y bioquímica. Después de 1 año y con
mejoría clínica es posible reducir la dosis a 750 mg/día que se
mantendrá de por vida. Debe complementarse el tratamiento con
piridoxina 25 mg al día. El tratamiento debe mantenerse durante
el embarazo, debido al riesgo de falla hepática aguda si se sus-
pende el medicamento.
• Efectos colaterales: Rash cutáneo urticarial inicial (10% casos:
debe suspenderse transitoriamente la droga), proteinuria leve
(no requiere suspensión droga), depresión médula ósea, fiebre,
linfoadenopatías. En el 10% se observa empeoramiento transi-
torio de la disfunción neurológica.
Trientina: Util como terapia de mantención y en alergias a la D-

Penicilamina.
• Efecto: Produce capriouresis.
• Dosis: 300 mg oral 3 veces al día, 30 minutos antes o 2 horas
después de las comidas.
• Efectos colaterales: Anemia sideroblástica. No hay reportes de
alergias.
Zinc: Tendría un efecto hepatoprotector al inducir la síntesis de

metaloioneína en los hepatocitos.
• Efecto: Reduce la absorción intestinal de cobre.
241
RODRIGO ZAPATA L.
• Dosis: 150- 300 mg oral 3 veces al día, al menos 1 hora antes de

las comidas.
• Efectos colaterales: Inhabituales, sin embargo, es muy des-
agradable al gusto y produce irritación gástrica, con lo cual su
tolerancia no es buena.
Trasplante hepático
La corrección del defecto metabólico sólo es posible mediante el
trasplante hepático ortotópico, que es el tratamiento de elección en
pacientes con hepatitis fulminante por EW y en aquellos con insufi-
ciencia hepática avanzada refractaria a tratamientos farmacológicos. En
pacientes con disfunción neurológica o psiquiátrica severa el trasplan-
te hepático es polémico, pues sólo en algunos casos se ha observado
una cierta mejoría clínica.
Detección de pacientes asintomáticos

Debe estudiarse a los familiares de primer grado menores de 40 años
(padres, hermanos e hijos) del caso índice con EW demostrada. Se
realiza estudio con ceruloplasmina plasmática. Si esta es menor a 20 mg/
dL deberá realizarse biopsia hepática o estudio genético para diferen-
ciar homocigotos (que requieren tratamiento ya mencionado) de los
heterocigotos (que no requieren tratamiento).
Falla hepática por EW

En el paciente con falla hepática aguda por EW es importante el
diagnóstico precoz, para definir la posibilidad de un trasplante hepáti-
co. Las transaminasas y las fosfatasas alcalinas están extremadamente
bajas para el contexto de una hepatitis fulminante. En estos pacientes
algunos exámenes pueden no contribuir mayormente al diagnóstico. La
ceruloplasmina puede estar elevada pues es una proteína de fase aguda
o estar disminuida por alteración de la síntesis proteica hepática o
hemodilución, la cupremia puede estar elevada por necrosis hepática.
La biopsia hepática suele ser imposible de realizar por coagulopatía.
El elemento diagnóstico más importante es la cupruria de 24 horas
que debe preceder a la cupruria post-Penicilamina.
Su pronóstico sin trasplante hepático en general es pobre. Estos
pacientes deben ser evaluados en un centro con posibilidad de trasplante.
Un puntaje pronóstico es de utilidad en su manejo, asignando entre 1 y
4 puntos a cada variable [Score: bilirrubina: entre 9 y 12 mg/dl: 2 puntos
242
y entre 12-18 mg/dl: 3 puntos; SGOT entre 150-200 U/l: 2 puntos y entre
200-300: 3 puntos; Protrombina entre 8 y 12 segundos sobre lo normal:
2 puntos y entre 12-20 segundos: 3 puntos]. Un puntaje mayor a 7 o su
deterioro progresivo es indicación de trasplante.
El manejo inicial es de soporte, uso de quelantes (D- Penicilamina y
Zinc), N-acetilcisteina (que mantiene niveles de glutation y es quelante
de cobre) y eventualmente ultrafiltración en espera de la posibilidad de
un trasplante hepático.
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1998: 1097-103.
243
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
DR. ALEJANDRO SOZA RIED
Definición
Compromiso grave de inicio súbito de la función del hígado, en

ausencia de daño hepático previo, que se manifiesta por ictericia y
luego encefalopatía dentro de las 8 semanas del inicio del cuadro. La
falla hepática aguda (FHA) se clasifica según las características de su
presentación (Tabla 1).
Se incluye en esta definición a pacientes con daño hepático previo
asintomático (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de he-
patitis B en un portador o superinfección por agente Delta).
Etiología y antídotos
La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiar

el tratamiento y para definir el pronóstico. Las principales causas se
detallan en la Tabla 2.
La hepatitis viral aguda es la causa más frecuente de FHA. La hepa-
titis A se presenta como FHA en muy pocos casos y los factores de
riesgo para esta evolución son edad sobre 40 años y existencia previa
de un daño hepático crónico.
Tabla 1. Clasificación de FHA
Hiperaguda Aguda Subaguda
Pronóstico Moderado Malo Malo

Encefalopatía Sí Sí Sí
Tiempo Ictericia-
Encefalopatía (Sem) <1 >1y<4 > 4 y < 12
Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente
Tiempo de Protrombina Prolongado Prolongado Menos
prolongado
Bilirrubina Menos elevada Elevada Elevada
244
Tabla 2. Causas de FHA
Hepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes simplex, Epstein-

Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres
hemorrágicas (Lassa, Ebola, Marburg)
Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibióticos

(isoniazida, nitrofurantoína, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina,
amoxicilina-ácido clavulánico), Ácido valproico, Lovastatina, Fenitoína,
Tricíclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuz, Ciclofosfamida, “Exta-
sis”, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc
Toxinas: Amanita phalloides, Solventes orgánicos, Hierbas medicinales

(ginseng, valeriana, etc), Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias)
Misceláneas: Hígado graso agudo del embarazo, Síndrome HELLP, He-

patitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardíaca
derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metástasis, Malaria, Tuberculo-
sis, Síndrome de Reye, Enfermedad de Wilson
Indeterminadas
La hepatitis B es el agente viral más frecuente de FHA, en cambio la

hepatitis C los es en forma excepcional.
El paracetamol es la droga que con mayor frecuencia causa FHA. La
ocurrencia de daño hepático es dosis dependiente y aumenta en pre-
sencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas que estimulan el siste-
ma del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7,5 g en adultos y 150 mg/
kg en niños. La acetil-cisteína es el antídoto de elección, y puede
usarse por vía oral o iv. La dosis oral es de 140 mg/kg inicial, seguido
por 70 mg/kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única preparación
disponible es el mucolítico (vía oral) en presentación de 150 mg en
frasco de 10 ml.
El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en
diversos lugares, incluyendo Chile. Los primeros síntomas aparecen 24
h después de la ingestión: diarrea acuosa y dolor abdominal. Luego de
4 a 8 días en que el paciente está asintomático, aparece la insuficiencia
hepática. Si se reconoce precozmente, es de utilidad la penicilina y
silimarina.
245
ALEJANDRO SOZA R.
Clínica
La FHA se presenta de formas variadas. De síntomas inespecíficos,

como náuseas y vómitos, se puede progresar rápidamente a encefalopatía y
coma. El cuadro general se asemeja a una falla multi-orgánica progresiva.
En el examen físico debe buscarse la presencia de estigmas de daño
hepático crónico, así como también hallazgos que puedan orientar a la
etiología (anillo de Kayser-Fleisher, anemia hemolítica en la enfermedad
de Wilson, etc).
El estado de conciencia, el cual debe ser descrita en términos habi-
tuales, además de clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía
hepática (Tabla 3).
Debe buscarse los signos clínicos de la hipertensión endocraneana:
• Hipertensión sistólica.
• Bradicardia.
• Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración.
• Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz).
• Patrones respiratorios de tronco, apnea.
El examen físico cuidadoso incluye buscar evidencias de inyeccio-
nes intravenosas que orienten a adicción a drogas; así como equimosis
y hematomas, hallazgos que orientan hacia la presencia de una
coagulopatía.
La percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signo
ominoso. Se detecta ascitis hasta en un 60% de los pacientes.
Tabla 3. Etapas de encefalopatía hepática y sobrevida
Grado Síntomas Clínicos Asterixis EEG Sobrevida

I Bradipsíquico Leve Normal 70%
II Conducta inapropiada Presente, fácil Anormal: 60%
(Confusión, euforia) o de obtener lentitud
somnolencia. Mantiene generalizada
control de esfínteres.
III Somnolencia permanente, Presente si el Siempre 40%
lenguaje incoherente paciente coopera alterado
IV Coma Ausente Siempre 20%
alterado
246
Tratamiento
El diagnóstico oportuno de FHA es fundamental para la sobrevida

del paciente, existe el peligro de no diagnosticar esta complicación y
subestimar la gravedad del enfermo. Cuando hay franco compromiso
de conciencia y coagulopatía, se reduce la posibilidad de aplicar tera-
pias efectivas.
Los medicamentos son causa frecuente de FHA y debe efectuarse
una completa búsqueda de todas las drogas consumidas en las últimas
semanas.
Deben descartarse las etiologías que permitan tratamientos especí-
ficos, por ejemplo: Intoxicación por acetaminofeno (N-acetilcisteína),
hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hígado graso agudo de
embarazo (interrupción del embarazo), etc.
La biopsia hepática, a pesar de su eventual valor diagnóstico, está
habitualmente contraindicada a causa de la coagulopatía.
Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen:
- Ingreso del paciente a una UCI (INR > 2 o status mental alterado) La
FHA toma el curso de una falla multiorgánica, por lo que es necesa-
rio su estricto monitoreo. Este soporte permitirá preservar las fun-
ciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un
órgano para trasplante.
- Derivación precoz a un centro con disponibilidad de trasplante he-
pático.
Complicaciones
Sistema nervioso central

La particularidad de la encefalopatía en la FHA (en contraste con la
insuficiencia hepática crónica) es el desarrollo de edema cerebral, que
es la primera causa de muerte en estos pacientes.
Medidas Generales:
• Mantener al paciente con una elevación de la cabeza de 30º.
• Prescindir de la sedación, en particular benzodiazepinas y antiemé-
ticos.
• Evitar la estimulación innecesaria como aspiración de secreciones.
• El control de la fiebre y la hipotermia controlada reducen el edema
cerebral.
247
ALEJANDRO SOZA R.
Monitoreo de la PIC:
• El monitoreo de presión intracraneana (PIC) es vital en el diagnósti-
co precoz y tratamiento de la hipertensión endocraneana asociada
al edema cerebral, particularmente en los enfermos en ventilación
mecánica o que cumplen criterios para trasplante hepático.
• La exploración por imágenes no tiene sensibilidad suficiente para
detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas.
Medidas Específicas:
Manitol:
• Actúa como agente osmótico reduciendo el agua intracerebral.
• Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla
hepática aguda y encefalopatía grado IV.
Barbitúricos:
• Se debe usar cuando hay preservación del flujo cerebral.
• Aparentemente su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral
al disminuir el consumo de oxígeno cerebral.
Ventilación Mecánica:
• La hiperventilación disminuye la pCO2 y con esto el flujo cerebral.
Esto reduce la PIC durante la fase hiperémica de la FHA, pero en las
fases avanzadas, la hiperventilación puede agravar la isquemia ce-
rebral. Por esto, la ventilación debe guiarse estrictamente por los
cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2
cerebral.
Otras medidas:
• La restricción de proteínas, la lactulosa y la neomicina no tiene valor
práctico.
• Los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral.
Infección
La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la
muerte en el 10%. Los signos clásicos de infección (fiebre y leucocitosis)
pueden estar ausentes, por lo que se requiere un alto índice de sospe-
cha. Predominan las cocáceas Gram (+).
La detección y tratamiento precoz de la sepsis son críticos. Con el
uso precoz de antibióticos mejora el porcentaje de enfermos aptos para
trasplante.
248
Coagulopatía
Los trastornos de la coagulación son habituales en la FHA y predis-
ponen a sangrado por sitios de punción y gastro-intestinal. La inciden-
cia de hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el
uso de inhibidores H2 y sucralfato.
El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir su
déficit. La corrección del tiempo de protrombina con plasma está indica-
do sólo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo.
La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas/ml requiere transfusión si
hay sangrado activo.
La medición del factor V se usa regularmente en el seguimiento
debido a su corta vida media y a que no se afecta por el aporte de
plasma. Además es un factor independiente de pronóstico.
Falla renal
La insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacien-
tes con encefalopatía grado IV. La medición de niveles de creatinina y
diuresis horaria son mejores indicadores.
El aporte de volumen en forma de albúmina y plasma fresco son de
elección.
Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias

El perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con
hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardía-
co. Habitualmente se requiere un catéter de arteria pulmonar para guiar
el aporte de volumen, dado que hay poca correlación entre las presio-
nes del lado derecho e izquierdo. El manejo consiste en el uso de volu-
men como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las de
elección la adrenalina y noradrenalina.
Cambios metabólicos
La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de
glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Habitualmente se re-
quiere un aporte continuo de glucosa al 10% y monitorización de la glicemia.
Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 días para evitar
déficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos.
Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origen
central, acidosis metabólica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofos-
femia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
249
ALEJANDRO SOZA R.
Nutrición y sistema gastrointestinal

El catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se reco-
mienda un aporte de 40-60 g de aminoácidos standard, aporte que pue-
de aumentarse según su condición neurológica. No hay datos suficien-
tes para recomendar el uso de aminoácidos de cadena ramificada.
La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es
efectiva.
El trasplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma

categórica el pronóstico de la FHA. La sobrevida de los pacientes so-
metidos a esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. Las con-
traindicaciones para el trasplante hepático son: falla orgánica múltiple,
infección no controlada, daño cerebral irreversible, seropositividad VIH
y neoplasia extrahepática
Existe una serie de terapias en etapa experimental que son promisorias:
Hígado bio-artificial, uso de hígados animales, trasplante de hepatocitos,
etc. El hígado bio-artificial consiste en un filtro en que se ha cultivado
células hepáticas y por el cual es perfundida la sangre del paciente con
la esperanza de darle tiempo hasta que regenere su propio hígado.
Referencias
1.- Schiodt F, Atillasoy E, Shakil A et al. Etiology and outcome for 295 patients
with acute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg 1999; 5: 29-
34.
2.- Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M et al. A multicenter study on the
prognosis of fulminant viral hepatitis: early prediction for liver
transplantation. Hepatology 1994; 19: 1065-71.
3.- Van Thiel D, Brems J, Nadir A et al. Liver transplantation for fulminant
hepatic failure. J Gastroenterol 2002; 37 (Suppl 13): 78-81.
4.- Hoofnagle J, Carithers R Jr, Shapiro C, Ascher N. Fulminant hepatic failure:
summary of a workshop. Hepatology 1995; 21: 240-52.
5.- Makin A, Wendon J, Williams R. A 7-year experience of severe
acetaminophen-induced hepatotoxicity (1987-1993). Gastroenterology
1995; 109: 1907-16.
6.- Blei A, Larsen F. Pathophysiology of cerebral edema in fulminant hepatic
failure. J Hepatol 1999; 31: 771-6.
250
TUMORES HEPÁTICOS
DR. FRANCISCO FUSTER SALDÍAS
En este capítulo abordaremos los tumores hepáticos benignos y el

carcinoma hepatocelular.
Tumores hepáticos benignos
Los tumores hepáticos benignos son un grupo heterogéneo de

lesiones cuya característica común es aparecer como masas hepáticas,
sin datos de malignidad; es decir, sin crecimiento incontrolado, ni capa-
cidad de metastizar.
Habitualmente son hallazgos casuales en exploraciones abdomina-
les con ultrasonidos (US) o tomografía computarizada (TAC). Solamen-
te los de gran tamaño pueden originar dolor sordo en el hipocondrio
derecho y/o colestasis bioquímica. Excepcionalmente darán lugar a do-
lor intenso, ictericia obstructiva, compresión de órganos vecinos (estó-
mago), fiebre, o hemoperitoneo.
Habitualmente, el principal problema clínico es asegurar la naturale-
za benigna de una lesión ocupante de espacio intrahepática descubier-
ta por US o TAC. A esta definición ayudan condiciones, como ser des-
cubiertas de manera fortuita en personas asintomáticas, o sin enferme-
dad maligna concomitante o preexistente, y sin cirrosis; y que sean
lesiones únicas, pequeñas y que no ocasionen alteraciones en las prue-
bas bioquímicas hepáticas.
HEMANGIOMA CAVERNOSO (HC)
Es la lesión sólida más frecuente del hígado, es un tumor benigno

compuesto por múltiples estructuras vasculares formadas por una hile-
ra de células endoteliales, sostenida por un fino estroma fibroso. Pre-
senta una incidencia de 0,5 a 10%, de la población adulta, como revelan
las series de autopsias, y es cien veces más frecuente que el adenoma.
De distribución uniforme en el mundo, sin predilección etaria, pero de
mayor prevalencia y tamaño en mujeres.
Clínica
La mayoría son asintomáticos y permanecen estables a lo largo del
tiempo, especialmente los pequeños (menores de 4 cm de diámetro).
Aquellos que son de mayor tamaño y especialmente los superiores
251
FRANCISCO FUSTER S.
a 10 cm, hasta en un 80% pueden causar síntomas, el más frecuente es

el dolor sordo en hipocondrio derecho; náuseas, vómitos y anorexia
pueden también observarse. Muy excepcionalmente, se han descrito
casos de hemangiomas gigantes con fiebre, obstrucción biliar o consu-
mo de factores de coagulación.
Son raras las crisis de dolor abdominal, estas pueden ser causadas
por trombosis o hemorragia intratumoral, torción del pedículo o ruptura
con hemoperitoneo, siendo esta última complicación muy rara en forma
espontánea, fuera del contexto de punciones, traumatismo o embarazo.
Diagnóstico
El laboratorio suele ser normal, sólo en los HC grandes pueden
identificarse colestasis por compresión de estructuras vecinas; excep-
cionalmente son la hemólisis, hipofibrinogenemia o plaquetopenia.
El US en las lesiones pequeñas suele dar una imagen característica-
mente hiperecogénica, redondeada, bien delimitada, con refuerzo pos-
terior, sin halo periférico, y con distribución homogénea de los ecos.
Esta imagen, si bien es típica, no es patognomónica. El TAC dinámico
suele dar una imagen bastante más específica (> 95%), consistente en una
imagen de contraste periférico precoz seguido por un contraste centípetro
tardío, de aspecto globular, con o sin áreas de contraste encharcado.
La RNM reproduce este patrón de contraste con una imagen bien
definida, levemente hipointensa y de márgenes lobulados en la fase
precontraste T1. Tres patrones de contraste han sido descritos para
HC, el más frecuente y característico es el antes descrito para el TAC,
siendo la RNM especialmente útil en el diagnóstico de lesiones peque-
ñas, sobretodo en el contexto de hígado graso y/o para descartar me-
tástasis.
La cintigrafía con glóbulos rojos marcados y la arteriografía dan
imágenes típicas, pero en la actualidad se utilizan cuando el TAC y la
RNM no son característicos.
La punción biopsia con aguja fina suele ser segura, pero casi siem-
pre innecesaria.
Tratamiento
Habitualmente innecesario, por su curso asintomático y libre de
complicaciones. Excepcionalmente, en los casos con síntomas significati-
vos relacionados con gran masa, ruptura, asociación con coagulopatía,
252
TUMORES HEPÁTICOS
anemia hemolítica, o cambios rápidos del tamaño, debe plantearse la

resección quirúrgica.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Es un pseudotumor formado por una cicatriz central rodeada por

nódulos de hepatocitos hiperplásticos, y pequeños canalículos biliares.
Es el segundo tumor hepático benigno más frecuente, correspondien-
do aproximadamente al 8% de este tipo de lesiones, en estudios de
autopsias. Es más frecuente en las mujeres entre la tercera y quinta
década de la vida, habiéndose descrito en todas las edades.
Clínica
La mayoría de los casos (75 a 90%) son asintomáticos, siendo un

hallazgo en los estudios de imágenes. Sin embargo, los síntomas suelen
estar presentes entre las mujeres que toman ACO (anticonceptivos ora-
les). La palpación de una masa en el hipocondrio derecho, por la pacien-
te o el clínico suele ser una forma de presentación frecuente; usualmen-
te indolora. Puede existir dolor en esta área, por necrosis o trombosis
intratumoral. Esta presentación es más frecuente entre mujeres que to-
man ACO. La ruptura es muy infrecuente y ocurre casi siempre en este
grupo de mujeres. En unos pocos casos de localización perihiliar, han
sido responsables de hipertensión portal con sus complicaciones se-
cundarias.
Diagnóstico
El hecho que la lesión está compuesta por elementos hepáticos

normales, con arquiectura anormal, hace que sus características no sean
marcadamente diferentes de las del hígado normal. Esto se pone de
manifiesto tanto en el US convencional, como en los estudios de TAC
y RNM sin contraste. La escara central es su elemento característico, la
que se evidencia en los estudios contrastados, con un patrón caracterís-
tico, que es similar tanto para el TAC Helicoidal con 3 fases, como para
la RNM con contraste hígado específico. Inmediatamente post inyec-
ción de contraste, la rica irrigación arterial de la lesión asegura un rápi-
do contraste haciéndola marcadamente hiperintensa, con la cicatriz cen-
tral hipointensa respecto del hígado normal. En la fase venosa portal y
253
FRANCISCO FUSTER S.
en la de equilibrio, la lesión es isointensa respecto del parénquima he-

pático circundante; la cicatriz central y los septos fibrosos se hacen
hiperintensos. En la fase tardía hígado específica, la HNF se hace leve-
mente hipertensa, con su cicatriz central estrellada hipointensa.
Este patrón característico se presenta sobre el 75% a 80% de los
casos, siendo los demás estudios utilizados en aquellos casos con imá-
genes no características, como son el Eco-Doppler contrastado, la
Cintigrafía o la Arteriografía.
La punción biopsia en la actualidad se realiza con una frecuencia
decreciente, por la alta positividad de las técnicas no invasivas y su
bajo rendimiento para diferenciarla del adenoma. Por ello ante la persis-
tencia de dudas la biopsia quirúrgica es preferida por muchos centros.
Tratamiento
La historia natural de la HNF es caracterizada por la ausencia de

complicaciones y debe ser manejada de forma conservadora, junto con
suspender los ACO. Raramente, cuando los síntomas son particular-
mente severos, la resección quirúrgica debe ser evaluada.
ADENOMA HEPATOCELULAR (AH)
Es un tumor benigno compuesto por hepatocidos ordenados en

cordones que ocasionalmente forman bilis; el tumor no tiene tractos
portales ni venas hepáticas centro lobulillares. Es un tumor muy infre-
cuente, su incidencia ha aumentado en los últimos 30 años, después de
la introducción de los ACO, describiéndose la mayor parte de ellos
entre mujeres que toman estos fármacos.
Su incidencia se estima en 4 casos por 100.000 consumidoras de
ACO. Excepcionalmente se ha descrito en varones, en relación con la
administración de esteroides anabolizante; y andrógenos. Rara vez tam-
bién, puede ocurrir espontáneamente o asociado a enfermedades
metabólicas como Diabetes o Glicogenosis.
Clínica
Hay un 25% de los casos asintomáticos al momento del diagnóstico.

Otro 30 a 40% de los pacientes presentan dolor en hipocondrio dere-
cho, masa palpable, o alteración en pruebas hepáticas. La principal
254
TUMORES HEPÁTICOS
significancia clínica del AH es el riesgo de complicación hemorrágica

(30 a 50%), que puede ocurrir en la lesión o por ruptura y hemoperitoneo
secundario. Esta última complicación no es infrecuente (31% de todos
los pacientes en una serie grande), y acarrea una mortalidad importante.
Suele ocurrir predominantemente entre tumores grandes. La ruptura
ocurre más a menudo durante el período menstrual, y es más frecuente
entre mujeres que están tomando ACO, por ello su suspensión ante la
sospecha de un adenoma debe ser mandatoria.
Diagnóstico
No hay cambios específicos en el laboratorio ni en el US, siendo su
apariencia variable.
Las imágenes obtenidas con el TAC Helicoidal de 3 fases y con la
RNM con contraste, son equivalentes.
Tratamiento
La regresión del AH ha sido ocasionalmente observada post sus-
pensión de ACO, este resultado no es constante, y el crecimiento pos-
terior de la masa también es posible.
Hay un riesgo pequeño pero no despreciable de degeneración ma-
ligna. Por todo ello, el AH debe ser resecado.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Definición
Tumor maligno primitivo del hígado, originado en los hepatocitos.
Epidemiología
El Carcinoma Hepatocelular (CHC), es lejos el tumor hepático primi-
tivo más frecuente del adulto y uno de los tumores viscerales más
prevalentes de mundo.
El CHC tiene una distribución geográfica muy variable, por una
parte están los países occidentales, con una baja incidencia, menor a 5
o 10 casos por 100.000, entre los que se encuentra Chile; en el otro
extremo están los países Africanos sub Saharianos y Asia en general,
con incidencias sobre 20 casos por 100.000 habitantes.
En Occidente y Asia, la hepatitis crónica viral, que con lleva a cirrosis,
255
FRANCISCO FUSTER S.
representa la causa más común de CHC. En nuestro país, un 92% de los

casos eran portadores de cirrosis, y el virus C se asoció al 58% de los
casos reportados al Registro Nacional de CHC, en el año 2001 (datos
aún no publicados de la Asociación Chilena de Hepatología).
Los pacientes con hemocromatosis son los que tienen el mayor
riesgo pueden predisponer al CHC la cirrosis alcohólica, el síndrome de
Budd-Chiari, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad de Wilson y la
exposición a la aflatoxina. Un riesgo menor a desarrollar esta complica-
ción tienen los portadores de cirrosis inducida por hepatitis autoinmune
y déficit de alfa-1 antitripsina.
Clínica
En áreas de baja prevalencia, como nuestro país, los síntomas son

insidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento, dolor abdo-
minal alto y fiebre.
Dado que el CHC asienta frecuentemente sobre una cirrosis, sus
síntomas son superponibles en gran medida a las de esta enfermedad,
debutando el tumor clínicamente con evidencias de descompensación
de la hepatopatía, (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva alta o
ictericia), en un porcentaje significativo de casos. Esta fuerte asocia-
ción entre cirrosis y CHC, hace que el principal factor de riesgo sea la
cirrosis, con una incidencia acumulativa de 15 a 20% en 5 años (3 a 4%
anual).
Las pruebas hepáticas son normales o levemente alteradas,
indistinguibles también de aquellas que la cirrosis genera, excepto al-
gunos casos que poseen una mayor elevación de la alfafetoproteína
(AFP), (con una sensibilidad 40-65% y especificidad 80-90%), depen-
diendo del nivel de corte que se emplee, aceptándo que valores sobre
400 ng/ml, son considerados diagnósticos de CHC. Su baja sensibili-
dad, por la existencia de CHC con valores normales o mínimamente
elevados, hecho especialmente frecuente en los tumores pequeños,
plantea que no deba emplearse aisladamente como método de tamizaje,
sino que siempre en conjunto con el US.
Las proteínas producidas por el CHC pueden dar numerosos
síndromes para neoplásicos, tal como eritrocitosis, hipercalcemia,
hipoglicemia e hirsutismo, entre otros.
En un 40% de los casos (en áreas de baja incidencia), el CHC es
detectado en pacientes asintomáticos, por medio de su búsqueda sis-
256
TUMORES HEPÁTICOS
temática. En nuestro país, un 25% son diagnosticados en esta fase,

según los datos del Registro Nacional antes citado; con una edad pro-
medio de presentación de 66 años, en esta serie, y una proporción
hombres/mujeres de 5/3, cifras que varían significativamente entre las
zonas de baja y alta prevalencia; con una edad de aparición más tempra-
na y mayor predominio de varones en estas últimas.
Diagnóstico
Debido al pésimo pronóstico de los pacientes diagnosticados tar-

díamente, y existiendo un elevado riesgo de CHC en los cirróticos, se
recomienda como método de despistaje al ultrasonido, técnica que a la
fecha posee la mejor relación costo efectividad. Por otra parte, junto
con el sexo masculino, el más significativo predictor de CHC en
cirróticos es la elevación de alfafetoproteína, por ello debe usarse en
conjunto con la ecotomografía.
Los datos existentes sobre crecimiento tumoral del CHC nos repor-
tan que para doblar su volumen, demora de 4 a 12 meses, ello unido al
objetivo de diagnosticar lesiones menores a 3 cm, hacen que la reco-
mendación para el seguimiento de pacientes cirróticos con US, sea
cada 6 meses. Las exploraciones deben ser efectuadas por profesiona-
les con entrenamiento específico en el tema, utilizando equipos de alta
resolución para conseguir las cifras sobre 70% de sensibilidad y 90%
de especificidad. En otras condiciones probablemente el beneficio del
despistaje, en cuanto a diagnosticar lesiones potencialmente curables,
sea marginal o inexistente.
Sólo deben ingresar en programas de seguimiento aquellos pacien-
tes con una función hepática aceptable, child A o B, quienes estén en
condiciones de recibir una terapia efectiva.
Casi la mitad de los nódulos < 1 cm en un paciente cirrótico, no
corresponden a CHC, y aunque lo sean, su correcto diagnóstico es casi
imposible con los métodos diagnósticos actualmente existentes. Por
ello, en esta circunstancia es clínicamente acertado repetir US cada 2 a
3 meses.
Cuando el tamaño supera 1 cm, las otras técnicas complementarias
al diagnóstico deben aplicarse, ya que el CHC es lo más probable y su
diagnóstico debe confirmarse junto con etapificarse. La ausencia de
crecimiento del nódulo no descarta el CHC, ya que puede estar estable
por largos períodos.
257
FRANCISCO FUSTER S.
Para los nódulos de 1 a 2 cm, el consenso europeo del año 2000,

propone basar el diagnóstico en una biopsia positiva con aguja fina, ya
que los valores de la AFP, en este contexto, suelen ser normales, y las
técnicas de imagen no tienen suficiente especificidad en la mayoría de
los casos, de lesiones de este tamaño.
Para los nódulos de 2 cm en pacientes cirróticos, las técnicas de
imagen actuales, TAC y RNM, son eficaces para efectuar el diagnósti-
co, sin necesidad de una biopsia confirmatoria. Por ello, actualmente se
acepta el diagnóstico de CHC en un paciente cirrótico, ante la concor-
dancia de los hallazgos característicos de dos técnicas de imagen (US,
TC, RNM), en una lesión nodular sólida > 2 cm, siendo el patrón
hipervascular con contraste precoz en la fase arterial, lo más característico
y frecuente. La arteriografía puede ser utilizada para demostrar esta
hipervascularización, cuando las otras técnicas no están disponibles.
Recientemente, la decisión de requerir una biopsia para el diagnós-
tico ha sido cuestionada, por los riesgos de diseminación de la punción
con aguja fina, (< 5%); por ello en pacientes candidatos a una terapia
quirúrgica curativa, (resección o trasplante), debe sopesarse dicho ries-
go, con el de un diagnóstico falsamente positivo, apoyado sólo en las
imágenes.
Un aspecto importante en el seguimiento de estos pacientes es
cuando se eleva la AFP sobre 20 ng/ml, sin que el US detecte ningún
nódulo. En la mayoría de estos casos el seguimiento con TC Helicoidal,
o RNM, suelen descartar o confirmar el CHC adecuadamente.
Tratamiento
Los pacientes con CHC diagnosticado en etapa precoz deben ser

considerados para terapias curativas: resección quirúrgica, trasplante
hepático o ablación percutánea. Se considera lesión precoz, un nódulo
único < 5 cm, o hasta 3 nódulos de < 3 cm de diámetro cada uno. Estas
terapias pueden ser planteadas solo en el 30% de los pacientes diag-
nosticados en la actualidad. Las cifras aportadas por el Registro Nacio-
nal de CHC, son del 35% de casos precoces, de los cuales un 34%
recibió una terapia con intención curativa.
No hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen estas
diferentes opciones, por lo que no existen evidencias inequívocas que
definan una primera línea de tratamiento, en pacientes con CHC y cirrosis
compensada.
258
TUMORES HEPÁTICOS
En pacientes con cirrosis descompensada, la mejor opción es el

trasplante hepático.
Los pacientes diagnosticados en estadio avanzado no son candi-
datos a terapias radicales, deben ser consideradas para paliación, pero
para la mayoría de las opciones existentes, no hay datos científicamen-
te válidos a la fecha, que apoyen un beneficio en la sobrevida.
Resección quirúrgica
La resección quirúrgica ha demostrado ser claramente beneficiosa
sólo ante lesiones únicas, de pequeño tamaño, y con muy buena fun-
ción hepática, evidenciada por unas pruebas bioquímicas totalmente
normales, junto a la ausencia de signos que sugieran hipertensión por-
tal ni diseminación. En otras circunstancias clínicas hay discrepancias
sobre la utilidad de someter al riesgo de la cirugía a estos pacientes. La
sobrevida a 5 años de los candidatos óptimos es de 70%, la que está
limitada en gran parte por la alta recurrencia del CHC, > 70% a 5 años.
Los candidatos óptimos al transplante son pacientes con un CHC
único < 5 cm, o con un máximo de 3 nódulos, menores de 3 cm, sin
evidencias de diseminación extrahepática ni compromiso vascular. La
sobrevida de estos pacientes es de un 70% aproximadamente a los 5 años,
con una recurrencia del 15 a 20%. Estas cifras junto al hecho de que
elimina la enfermedad de base, la hacen en teoría, la terapia ideal, ya que no
todos los pacientes pueden acceder a ella, principalmente por el esca-
so número de órganos disponibles, lo que obliga a un tiempo prolonga-
do en lista de espera (alrededor de 6 a 9 meses en nuestro país), junto a
un muy elevado costo.
Estos motivos han generado continuas discusiones y revisiones
sobre el tema; ya que a lo antes referido se agrega el uso de terapias que
pretenden evitar la diseminación del tumor mientras se espera el tras-
plante, como son la ablación percutánea con alcohol o radiofrecuencia,
o la embolización transarterial, terapias que si bien tienen una base
sólida para ser empleadas, en este contexto no han sido evaluadas en
estudios controlados.
Por otra parte, la emergente utilización de donantes vivos en casos
pediátricos agudos, con buenos resultados, ha propiciado un creciente
interés, junto con un importante debate ético, sobre su utilización en
259
FRANCISCO FUSTER S.
adultos con CHC; no existiendo un consenso entre los distintos cen-

tros que trabajan en el tema.
Terapia percutánea (ablativa)
Hay varias alternativas que inducen la necrosis del tumor por vía
percutánea. La más antigua y frecuentemente utilizada, es la inyección
percutánea de alcohol bajo guía de US. Posee un costo y morbilidad
bajos, consiguiendo una respuesta completa de 70 a 80%, en tumores
únicos < 3 cm, logrando sobrevida de 50% a 5 años, en pacientes con
child A. Sobrevida similar a la obtenida en pacientes no óptimos para
resección quirúrgica como son los con evidencias de hipertensión portal
o bilirrubina > 1 mg/dl, transformándose en una buena alternativa para
ellos. Este procedimiento es bien tolerado y tiene una casi nula mortalidad.
Más recientemente ha sido empleada la radiofrecuencia. Los datos
existentes a la fecha, dan una eficacia similar a la alcoholización en
tumores menores de 3 cm, con una morbilidad comparable, un costo
mayor, y un número menor de sesiones requeridas.
Las terapias percutáneas en tumores de más de 3 cm no han demos-
trado una respuesta completa > 50%, siendo mejores los resultados de
la resección quirúrgica.
Tratamientos paliativos
Los pacientes que no cumplen los criterios para las terapias curati-
vas, son considerados para paliación. Estos pacientes son más del 50%
de los actualmente evaluados en las unidades de referencia; en nuestro
país son sólo el 24%, ya que el 42% de los casos reportados estaba en
etapa terminal.
Las alternativas evaluadas han sido múltiples, existiendo pocas con
resultados positivos y menos aún las con estudios controlados y
randomizados. De todas ellas, la embolización transarterial, con o sin
quimioterapia asociada ha sido la más utilizada y evaluada, existiendo
consenso en su acción antitumoral, si bien, son pocos los estudios que
logran demostrar mejoría en la sobrevida. Induce una objetiva respues-
ta positiva reportada entre el 15 y 55%. Un reciente metaanálisis mues-
tra resultados marginalmente positivos al respecto.
Tamoxifeno ha sido también evaluado en varios pequeños estu-
dios, basado en la demostración de receptores hormonales en las célu-
las tumorales de CHC. No se demostró eficacia en un estudio
randomizado, doble ciego, con un gran número de pacientes, ni tampo-
co se demostró mejoría de la sobrevida.
260
TUMORES HEPÁTICOS
Referencias
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261
LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES
DR. PABLO CORTÉS GONZÁLEZ
DR. JUAN F. MIQUEL POBLETE
Epidemiología
La colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad de inte-

rés permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y por
el alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, esta
patología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas
anuales, con una tasa de colecistectomía de 340/100.000 habitantes en
1988. Se estima que estas tasas están muy por debajo de las demandas
de los pacientes, representando un real problema de salud pública. Las
prevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestro
amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudios
poblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en muje-
res y hombres mayores de 20 años, respectivamente. En la tercera déca-
da la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al
50% en hombres (Figura 1).
80
masculino
femenino
60
Prevalencia (%)
40
20
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Grupos Etarios (años)
Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en población hispana

chilena (1995).
262
Sexo Obesidad
Colesterol-HDL ↓
Edad COLELITIASIS
Paridad ↑
Ancestro Amerindio Glicemia↑
Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile.
Factores de riesgo (Figura 2):

1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores
genético-raciales.
2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embara-
zo, lípidos séricos, factores dietéticos, Diabetes Mellitus, drogas
hipolipemiantes (clofibrato).
Clínica
Los datos anamnésticos, examen físico, estudio de imágenes y labo-

ratorio permiten configurar tres etapas de presentación clínica: el esta-
do asintomático, el sintomático y la etapa de complicaciones (Figura 3).
Colelitiasis Asintomática
La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a
su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener
síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras
enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasis
asintomática en pacientes sintomáticos).
Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple)

El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que deno-
minamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolor
abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracteri-
zado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que pue-
de irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un
263
PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.
COLELITIASIS
ASINTOMÁTICA ?
CÁNCER
CÓLICO BILIAR SIMPLE VESICULAR
COLECISTITIS AGUDA CÓLICO BILIAR PROLONGADO
PERFORACIÓN MIGRACIÓN DE CALCULOS
COLEDOCOLITIASIS
PERITONITIS ÍLEO
BILIAR BILIAR COLANGITIS AGUDA
SUPURADA
Asintomático
Sintomático
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
Complicaciones
Figura 3. Formas clínicas de presentación de la litiasis biliar.
ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la activi-

dad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas.
Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y el
tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después de
una comida o en la noche.
Colelitiasis sintomática complicada

Colecistitis Aguda. A diferencia del cólico biliar simple, el cólico
biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser más pro-
longado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente con
analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña
de vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el
hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del
abdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o una
masa dolorosa en la región vesicular con tope inspiratorio (signo de
Murphy). Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis
y desviación a izquierda en el hemograma y algunos signos de
deshidratación (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasa
sérica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis “aguda”
presentan ictericia durante su evolución, ya sea por una coledocolitiasis
264
asociada, por la compresión del colédoco por un cálculo vesicular gran-

de enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinas
bacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectomía.
Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse es-
pontáneamente en 7 a 10 días en aproximadamente un 50% de los pa-
cientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir,
una vesícula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; o
a la perforación de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, con
perforación libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis
biliar o más frecuentemente con un plastrón ya establecido, constitu-
yéndose un absceso perivesicular. La fístula biliodigestiva se establece
cuando este plastrón se comunica con el tubo digestivo. El paso de un
cálculo grande al duodeno a través de estas fístulas puede conducir a
un íleo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirúrgi-
co, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibiótico aso-
ciado de amplio espectro.
Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes
con litiasis vesicular sintomática, coexisten cálculos en la vía biliar que
generalmente migran de ésta. La forma clásica de presentación de la
coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre.
Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes.
La bioquímica hepática muestra evidencias de colestasia y generalmen-
te, elevación transitoria de transaminasas que ocasionalmente pueden
llegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vista
clínico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólico
biliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstrucción
de la vía biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo cólico
biliar asociado a elevación transitoria (3-5 días) de transaminasas (con
o sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruc-
ción transitoria de la vía biliar.
Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenir
el enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla, suele desen-
cadenarse una supuración aguda que asciende por la vía biliar lo que
puede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicación de la
litiasis biliar constituye una urgencia médico-quirúrgica. Los síntomas
más frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrio
derecho, ictericia y fiebre acompañada por escalofríos (50 a 70% de
los casos; estos tres síntomas son conocidos como triada de Charcot).
A las pocas horas de evolución aparece compromiso hemodinámico
265
que puede evolucionar hacia el shock séptico, y alteraciones de conciencia

que pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global es
de 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patología asociada.
Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son la
pancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cáncer vesicular los cuales
serán discutidos en otros capítulos.
Diagnóstico
Ecografía Abdominal. Es actualmente el examen de elección para

demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálcu-
los mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidad
mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnóstico de colecistitis
“aguda” es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presen-
cia de cálculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesícula
biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo
(70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos de
obstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con
vesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso
mostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis,
sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos (sensibilidad
< 40%).
Colangiografías. Estas técnicas radiológicas permiten evidenciar
cálculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de me-
dios de contraste que son introducidos directamente a través del híga-
do (transparietohepática) o más frecuentemente por vía endoscópica,
en forma retrógrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografía-
endoscópica-retrógrada, CPER). Hoy día disponemos de técnicas no
invasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magnética
(colangio-resonancia) y la endosonografía (ecografía en un endoscopío).
Diversos estudios han demostrado que estos métodos son costo-
efectivos en enfermos con una probabilidad intermedia de
coledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarán con
una CPER con fines exclusivamente terapéuticos y así evitar exponer-
los a riesgos asociados a las técnicas invasivas.
Otras técnicas. La colecistografía oral ha sido desplazada por la
ecografía abdominal. Una radiografía de abdomen simple puede ser útil
para visualizar cálculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), una
pared vesicular calcificada (denominada vesícula en porcelana) o com-
266
plicaciones como aire en la vía biliar (neumobilia por una fístula bilio-
digestiva), o íleo mecánico por obstrucción intestinal producida por un
cálculo biliar impactado generalmente en la válvula íleocecal (íleo biliar).
Tratamiento
Colelitiasis asintomática. Estudios poblacionales realizados en paí-

ses de baja prevalencia muestran que los cálculos asintomáticos son
benignos y no requieren en general ser tratados desde un punto de
vista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversión de asintomáticos
a sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual,
con una evolución más “agresiva” que en países de baja prevalencia
(Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitiría apoyar una
conducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetos
asintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de
cáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidad
epidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro país
deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el proble-
ma de todos los litiásicos sintomáticos. Sin perjuicio de lo anterior,
existen recomendaciones aceptadas de colecistectomía en pacientes
asintomáticos (Tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectomía

profiláctica en pacientes litiásicos asintomáticos
• Coledocolitiasis asociada
• Pólipo vesicular asociado
• Vesícula en porcelana
• Lumen vesicular no visualizado en ecografía
• Cálculos grandes (> 2,5 cm)
• Antecedentes familiares de cáncer vesicular
• Otras aconsejables:
- Colecistectomía al pasar, en cirugías abdominales por otras
causas (cirugía vascular, gastrectomía, otras)
- Detección a edades tempranas de la vida (< 15 años)
- Alta ruralidad
- Poblaciones con alta incidencia de cáncer vesicular (Mapuches)
- Temor del paciente a desarrollar cáncer vesicular
267
Colelitiasis sintomática no complicada. Una vez presentado un cóli-

co biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el
futuro próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta en
un cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electi-
va, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo.
Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico,
excepto en los raros casos en que hay contraindicación quirúrgica abso-
luta. Es recomendable el uso de antibióticos aunque no haya evidencia
de infección pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe ser
intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condicio-
nes generales satisfactorias. Esta cirugía requiere experiencia ya que la
morbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la cirugía electiva.
Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasis
asintomática difiere universalmente de la colelitiasis asintomática, ya
que el 75% se hará sintomática en algún momento de su evolución y
puede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es ex-
traer los cálculos, y la forma como esto se realice dependerá de las
condiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicos
disponibles en cada centro asistencial.
Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y la
presencia de cálculos coledocianos ha sido establecida previo a una
intervención quirúrgica, el procedimiento más aceptado hoy día es in-
tentar la extracción de los cálculos por vía endoscópica (CPER asociada
a papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proce-
der con la colecistectomía laparoscópica. Si el diagnóstico de
coledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de una
colecistectomía (mediante una colangiografía intraoperatoria), se pue-
de programar una extracción diferida de los cálculos coledocianos por
vía endoscópica. En algunos centros se realiza coledocotomía laparoscó-
pica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo.
Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicación para
cirugía laparoscópica, se puede resolver ambas condiciones con cirugía
clásica, realizando una coledocostomía intraoperatoria para extraer
los cálculos; esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un drenaje
(sonda-T) para evitar una complicación postoperatoria (biliperintoneo).
Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vesícula biliar in
situ (colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer los
cálculos de la vía biliar es por vía endoscópica (CPER más papilotomía
y extracción de cálculos). Si no es posible extraer los cálculos por CPER
268
(cálculos muy grandes, limitaciones técnicas, etc) o no se dispone de

esta técnica en el centro respectivo, deberá procederse con cirugía
clásica abierta. Si no existe evidencia clínica de infección no se reco-
mienda el uso de antibióticos profilácticos previo a la CPER.
Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soporte
general (cardiovascular, hidroelectrolítico, ácido-base) e inicio de trata-
miento antibiótico parenteral (cubriendo gérmenes gram negativos y
anaerobios). Debe procederse a drenar la vía biliar infectada dentro de
las primeras 72 horas de evolución, ya sea por vía endoscópica (CPER)
o cirugía abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgen-
te si el paciente se presenta con un shock séptico grave o evoluciona
tórpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los cál-
culos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliar
mediante CPER, lo que permite drenar la vía biliar infectada y una vez
resuelto el cuadro séptico se puede volver a intentar extraer los cálculos.
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269
ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE
LA VÍA BILIAR
DRA. MARÍA DE LOS ANGELES GATICA URETA
Introducción
Sin duda que la primera causa de enfermedad biliar en nuestro país,
está representada por la litiasis y sus complicaciones.
En este capítulo revisaremos las afecciones no litiásicas, que tienen
una incidencia mucho menor, pero son de importancia en el diagnóstico
diferencial de la patología biliar. El enfoque terapéutico y adecuada
resolución dependerán de la acuciosidad diagnóstica en cada caso en
particular.
Enfermedades congénitas
QUISTE COLEDOCIANO
Anomalía congénita del tracto biliar, que se manifiesta por dilata-

ción quística de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Su preva-
lencia es de 1 por 13-15.000 habitantes en occidente, y 1 por 1.000 en
Japón. Más frecuente en mujeres y 2/3 de los casos se presentan antes
de los 10 años.
Clínica
Ictericia colestásica en los primeros meses de vida, hepatomegalia y
masa palpable en la mitad de los casos, finalmente daño hepático pro-
gresivo, hipertensión portal y ascitis.
En pacientes mayores se presenta con dolor epigástrico, ictericia y
fiebre por colangitis. La tríada clásica de ictericia, dolor y masa palpable
se observa en menos del 20% de los casos.
Diagnóstico
Ecotomografía (incluso prenatal).
Colangiografía endoscópica (CPER), transparieto-hepática.
Actualmente colangio-resonancia.
Tratamiento
De elección la resección quirúrgica del quiste y reconstrucción de la
vía biliar.
270
ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR
Si no es posible, porque las condiciones anatómicas no lo permiten,

escisión completa del quiste, descompresión o drenaje biliar interno. En
estos casos seguimiento periódico por mayor riesgo de colangitis recu-
rrente, litiasis y pancreatitis.
DILATACIÓN CONGÉNITA DE LOS

CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS
La enfermedad pura (enfermedad de Caroli), es la dilatación

segmentaria y sacular asociada a litiasis y colangitis recurrente. La he-
rencia es generalmente autosómica, recesiva.
Clínica
Se presenta en la infancia y adolescencia con hepatomegalia y dolor
abdominal. Fiebre e ictericia por colangitis recurrente, en ocasiones,
sepsis y absceso hepático. La hepatoesplenomegalia se observa en
fase de cirrosis.
Diagnóstico
Mediante ecotomografía y tomografia computada abdominal (TAC).
Tratamiento
En enfermedad limitada a un lóbulo hepático, resección quirúrgica.
Terapia con ácido ursodeoxicólico puede disolver la litiasis intra-
hepática.
En enfermedad difusa se recomienda trasplante hepático.
Enfermedades adquiridas
COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos.

Mayor incidencia en post operatorio de pacientes politraumatizados y
en grandes quemados con estadías prolongadas en UCI. En algunos
casos puede ser atribuida a causas infecciosas, como ocurre en pacien-
tes con SIDA; o secundaria a vasculitis sistémicas, en PAN y LES.
271
MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U.
Clínica
Cuadro séptico sin foco evidente o hiperamilasemia en pacientes
con las características antes mencionadas. Su curso es fulminante, en la
mitad de los casos al momento del diagnóstico ya existe una complica-
ción como gangrena o perforación vesicular, empiema y colangitis, en
caso de sobreinfección bacteriana.
Diagnóstico
Lo más importante es la sospecha clínica precoz.
La ecotomografía tiene sensibilidad de 67 al 92%, y especificidad
del 90%.
En la TAC se observa sensibilidad y especificidad mayor del 95%.
Tratamiento
Restablecer hemodinamia y antibióticos de amplio espectro.
Colecistectomía abierta de elección.
En pacientes que no toleren anestesia, colecistostomía percutánea.
Colecistostomía endoscópica transpapilar e instalación de sonda naso-
biliar (en coagulopatías severas o ascitis que impida la vía percutánea).
Uso de CCK ev diario profiláctico: no está definido la relación costo/
beneficio.
Enfermedades parasitarias
HIDATIDOSIS
Esta helmintiasis per se no da sintomatología, pero la rotura de un

quiste hidatídico hacia la vía biliar puede producir cólico biliar, ictericia
y colangitis.
Diagnóstico
Se efectúa mediante las distintas técnicas de imágenes: ecotomo-
grafia; TAC, resonancia nuclear magnética, colangio-resonancia y CPER.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico.
272
ASCARIASIS
Clínica
Cólico biliar, ictericia y colangitis, sensibilidad y masa palpable en
hipocondrio derecho.
Diagnóstico
Rx simple de abdomen y ecotomografia abdominal.
Examen parasitológico de deposiciones.
Tratamiento
Analgésicos y antiespasmódicos, junto con terapia específica des-
crita en capítulo correspondiente.
Eventualmente duodenoscopía, CPER y extracción de los parásitos.
La cirugía es excepcional, cuando hay compromiso intrahepático.
FASCIOLIASIS
El compromiso de la vía biliar representa la fase obstructiva crónica

de la infección, con inflamación e hiperplasia de la vía biliar intra y
extrahepática.
Clínica
Cólico biliar recurrente, colangitis, obstrucción biliar y la infección
crónica puede conducir a cirrosis. Otra forma de presentación es fiebre
prolongada, dolor abdominal, hepatomegalia y eosinofilia.
Diagnóstico
Serología especialmente por ELISA, junto con parasitológico en
deposiciones (10 muestras), aspirado duodenal o bilis.
Ocasionalmente de utilidad la CPER y rara vez la biopsia hepática.
Tratamiento
En la actualidad, el fármaco de elección es el triclabendazol.
273
Alteraciones motoras de la vía biliar
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI (DEO)
Alteración obstructiva, benigna, no litiásica del esfínter de Oddi,

que causa dolor de tipo bilio-pancreático, colestasia y/o pancreatitis.
Clínica
Dolor postprandial en hemiabdomen superior, que va desde males-
tar inespecífico hasta un cólico biliar típico. En casos más graves puede
producir obstrucción de la vía biliar, con dilatación coledociana, altera-
ción bioquímica de las enzimas hepáticas o disfunción del esfínter de
pancreático, con episodios de pancreatitis recurrente.
El siguiente esquema corresponde a la clasificación de Milwankee
para esta patología.
Clasificación de la disquinesia del esfínter de Oddi
Biliar Pancreática
Tipo I. dolor + I. dolor +

- pruebas hepáticas > 2 x normal - amilasa, lipasa > 2 x normal
- drenaje biliar lento (> 45 min) - drenaje pancreático lento (> 9 min)
- dilatación de la vía biliar (> 12 mm) - dilatación del Wirsung (> 6 mm)
Tipo II. dolor + II. dolor +

- 1 ó 2 de los 3 criterios anteriores -1 ó 2 de los 3 criterios anteriores
Tipo III. dolor III. dolor
Diagnóstico
El diagnóstico de DEO de tipo I, se establece por métodos clínicos,
al menos 2 episodios de obstrucción de la vía biliar principal en ausen-
cia de coledocolitiasis.
Test de Debray. Estimulación con ácido dehidrocólico y morfina,
que produce dolor que cede con TNT; con alza de transaminasas.
Test de Nardi. Estimulación con Neostigmina de la secreción bilio-
pancreática + morfina, que provoca el espasmo del esfínter, con alza de
transaminasas y amilasa.
274
Colecintigrafía. Sin y con estimulación con comida de prueba, sin y

con morfina. Se calcula la T ½ de colédoco.
Manometría del esfínter de Oddi: En disquinesia tipo II y III, su
rendimiento es inferior en tipo III.
Tratamiento
En tipo I, esfinterotomía endoscópica. En tipo II y III se puede inten-
tar tratamiento con TNT o nitroglicerina en parche, eventualmente con
antagonista de calcio. Tratamiento alternativo es la colocación de stent
o inyección de toxina botulínica en la papila – una buena respuesta
clínica apoya la indicación de la posterior esfinterotomía.
TUMORES DE LOS CONDUCTOS

BILIARES EXTRAHEPÁTICOS
Mayor incidencia con colangitis esclerosante primaria, quiste

coledociano y enfermedad de Caroli. La gran mayoría corresponde a
colangiocarcinoma escirroso, nodular o papilar, sólo 10% es de células
escamosas.
Clínica
Los síntomas más frecuentes son ictericia, prurito, dolor en el cua-
drante superior derecho y disminución de peso. Ocasionalmente
colangitis, que es más frecuente después de instrumentalización. Al
examen físico presenta ictericia, signos de grataje, hepatomegalia, masa
palpable y en algunos casos, signo de Courvoisier.
Diagnóstico
Aumento acentuado de fosfatasas alcalinas (FA), variable de
bilirrubina y leve aumento de transaminasas. Aumento de Ca 19-9.
De gran utilidad exámenes como la ecotomografía, TAC y CPER.
Tratamiento
Cirugía, sólo 25% es resecable al momento del diagnóstico. La mejor
opción terapéutica la tienen los tumores distales. El tratamiento es la
operación de Whipple. Los tumores más proximales requieren de resec-
ción hepática y hepático-yeyunoanastomosis.
En la mayoría de los casos el tratamiento es paliativo, con la instala-
ción de prótesis por vía endoscópica.
275
TUMORES MALIGNOS DE LA PAPILA
Constituye un diagnóstico diferencial importante en los tumores

periampulares, pues si el diagnóstico es precoz tiene una alta probabi-
lidad de curación con el tratamiento quirúrgico.
Clínica
Ictericia y prurito. Ocasionalmente melena por friabilidad o necrosis
tumoral.
Diagnóstico
Laboratorio: aumento de FA, con discreto aumento de bilirrubina.
Ecotomografía y TAC (dilatación simultánea de colédoco y conduc-
to pancreático, “double duct sign”), duodenoscopía y biopsias.
Tratamiento
Resección en el 75% de los casos. Operación de Whipple.
Tratamiento paliativo: esfinterotomía endoscópica y prótesis.
Referencias
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the Japanese literature. Am J. Surg 1980; 140: 653-7.
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cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystotomy. Gastrointest
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Vater. Endoscopy 1988; 20 Suppl 1: 211-7.
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ticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic
factors for survival. Surgery 1995; 117: 247-53.
276
CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR
DR. XABIER DE ARETXABALA URQUIZA
Introducción
El cáncer de la vesícula biliar se caracteriza por ser un tumor de mal

pronóstico y diagnóstico tardío, que presenta una alta incidencia en
países como India y en América, destacan Chile, Bolivia y México. En
Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal
causa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer.
Patogenia
• La colelitiasis representa el factor asociado más importante, y su

presencia se observa en sobre el 90% de los pacientes con cáncer de la
vesícula biliar. Esta asociación se documenta en prácticamente todos
los casos, mientras que esta asociación es cercana al 70% en países
como Japón. Por otra parte, en Chile, de los pacientes intervenidos por
patología biliar presuntamente benigna, un 5% poseen un tumor
vesicular concomitante.
• La portación de Salmonella tiphy en la vesícula, se ha relaciona-
do al desarrollo tumoral. En la India, Dutta reporta la presencia de esta
bacteria en el 16% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar,
comparado a un 2,5% en pacientes portadores de colelitiasis. Posible-
mente esta asociación sería explicada por la acción de enzimas tales
como azoreductasa, nitroreductasa y β-glucoronidasa sobre los ácidos
biliares.
• De igual modo, mediante el mecanismo anterior, la existencia de
otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podría también
relacionarse al desarrollo tumoral. En un estudio realizado en pacientes
colecistectomizados de tres hospitales de la IX región de Chile, los
cultivos fueron positivos en 22,5% y 28,5% de mujeres y hombres, res-
pectivamente. Los casos con displasia o cáncer vesicular presentaron
un 45% de cultivos positivos (Streptococco sp fue el más frecuente).
La presencia de gérmenes fue significativamente más común en pacien-
tes con patología neoplásica, que en el grupo con patología inflamatoria.
• La presencia de un pólipo vesicular al examen ecotomográfico
representa un diagnóstico frecuente, pudiendo corresponder a un póli-
po de colesterol, un adenoma o una lesión neoplásica. Los pólipos de
277
XABIER DE ARETXABALA U.
colesterol podrían ser caracterizados por su tamaño, aspecto ecotomo-

gráfico y número. Sin embargo, múltiples lesiones podrían dar cierto
grado de seguridad en cuanto a etiología.
El tamaño del pólipo debe considerarse como un factor importante
en la evaluación de un paciente, existiendo consenso de que un tamaño
mayor de 10 mm tiene indicación quirúrgica, dada su mayor posibilidad
de que represente una neoplasia. Por otra parte, la factibilidad de que
un pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de 28,9%, de acuerdo a
los datos de Choi y de 19% según Sugiyama. En Chile, la mayoría de las
lesiones polipoídeas vesiculares corresponden a pólipos de colesterol,
siendo los de origen adenomatoso extraordinariamente poco frecuen-
tes. Sin embargo, compartimos la opinión en relación a que el tamaño
del pólipo sería el factor decisivo para indicar la cirugía.
Diagnóstico
El diagnóstico de lesiones tempranas de este tipo de tumor es la

clave para obtener largas sobrevidas. Desafortunadamente, los méto-
dos de imágenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectar
lesiones que en su mayoría representan estados avanzados de la enfer-
medad. Contribuyen a esta baja sensibilidad, la presencia de litiasis
vesicular y de alteraciones inflamatorias crónicas, hechos que dificultan
considerablemente la observación meticulosa de la pared vesicular. Por
otra parte, de nuestra serie de pacientes portadores de tumores poten-
cialmente resecables, un 54% poseían lesiones planas e inaparentes.
Estos hechos explican la dificultad que representa el diagnóstico de
lesiones tempranas en cáncer vesicular.
Etapificación
De los sistemas de clasificación actualmente utilizados, la propues-

ta por Nevin fue posiblemente la más utilizada durante largo tiempo. Sin
embargo, creemos que esta clasificación (Tabla 1) posee algunos in-
convenientes que la hacen poco práctica.
La clasificación propuesta por la Unión Internacional contra el Cán-
cer (UICC) (Tabla 2) ha llegado a constituirse en la estándar y más
empleada. Se basa fundamentalmente en el nivel de invasión del tumor
en la pared de la vesícula, considerando a los ganglios linfáticos como
un elemento secundario.
278
Tabla 1. Clasificación de Nevin
I) Mucosa
II) Muscular
III) Invasión de todas las capas de la pared
IV) Invasión de todas las capas de la pared y del ganglio cístico
V) Extensión directa al hígado u otros órganos
Tabla 2. Clasificación UICC
Tx El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Cáncer in situ
T1 T1a Tumor con invasión mucosa

T1b Tumor invade la túnica muscular
T2 Tumor con invasión de la túnica subserosa
T3 Tumor con invasión de la serosa u otro órgano (Invasión hepática
menor a 2 cm)
T4 Tumor con invasión del hígado mayor a 2 cm o a 2 órganos adyacentes
Nx No pueden ser evaluados los ganglios

N0 No hay metástasis
N1 Metástasis en ganglios regionales
N2 Metástasis en ganglios a distancia
En nuestro servicio, se considera el nivel de invasión de la pared

como único elemento para decidir el tipo de tratamiento a efectuar. La
presencia de diseminación tumoral a nivel de los ganglios linfáticos o
estructuras vecinas, elementos considerados en la mayoría de las clasi-
ficaciones, es desconocida en la mayoría de los pacientes con lesiones
279
resecables. Esto debido a que el diagnóstico de tumores potencialmen-

te curables es efectuado del estudio de piezas de colecistectomía, en las
que el diagnóstico postoperatorio realizado por el cirujano fue de pato-
logía benigna. Por otra parte, la invasión de estructuras y o de ganglios
linfáticos se asocia casi irreversiblemente a incurabilidad y muy corta
sobrevida. Por este motivo, el basarse exclusivamente en la pared de la
vesícula para determinar el pronóstico de los pacientes, posee la venta-
ja de que la información es factible de obtener en todos los pacientes
con tumores potencialmente curables.
Los pacientes se dividen en las siguientes categorías A) in situ o
mucosos; B) musculares; C) subserosos; D) infiltrantes en el tejido
adiposo y E) serosos. La diferencia respecto de la clasificación UICC,
es la separación dentro del grupo de pacientes con invasión subserosa
de aquellos con invasión del tejido adiposo como entidad aparte y de
igual forma, no se agrupan en un mismo estadio a aquellos con invasión
mucosa y muscular. Estos cambios fueron efectuados debido al pro-
nóstico completamente diferente que poseen ambos grupos de pacien-
tes y ello llevó a clasificarlos en categorías bien definidas.
Tratamiento
Quirúrgico
La única posibilidad terapéutica en cáncer de la vesícula biliar se ha
obtenida mediante la resección completa del tumor antes de la existen-
cia de diseminación. Con el objeto de analizar las diferentes estrategias,
es conveniente evaluar los diferentes tipos de tratamientos basados en
el grado de desarrollo tumoral, de acuerdo a la etapificación antes ex-
puesta.
Tumores in situ o con invasión mucosa

La lesión está limitada al epitelio vesicular o a la mucosa. De este
modo, la posibilidad de diseminación es prácticamente nula a pesar de
la existencia de reportes aislados de pacientes con diseminación a dis-
tancia. Posiblemente la invasión de los senos de Rokitansky Aschoff
puede permitir la rápida invasión de estructuras profundas en la pared
de la vesícula. En general, consideramos que la colecistectomía simple
representa la alternativa terapéutica de elección. Como la mayoría de
estos pacientes son detectados al analizar la pieza de colecistectomía,
el tratamiento de su neoplasia ha sido también realizado.
280
Tumores con invasión de la túnica muscular

Este grupo de pacientes posee aún un muy buen pronóstico, inde-
pendiente del tratamiento que se efectúe. La sobrevida global de estos
pacientes es de alrededor del 80% a 5 años. La conducta a seguir es
variable, existiendo grupos que recomiendan la ejecución de cirugía
radical, mientras que otros efectúan una colecistectomía simple.
Tumores con invasión de la subserosa

Este es posiblemente el grupo de pacientes en los que la ejecución
de algún tipo de cirugía adicional a la colecistectomía tendría el mejor
rendimiento. La sobrevida es de 25% a 5 años, al efectuar sólo este
procedimiento, cifra que hace necesaria la adopción de algún tipo de
terapia adicional con la intención de alterar la historia natural de la
enfermedad. Mediante el análisis de la bibliografía existente así como
de nuestros resultados, es factible plantear una cirugía radical al mos-
trar un efecto beneficioso. Esta consiste en linfadenectomía del pedículo
hepático asociado a la resección de los segmentos hepáticos IVa y V.
Previo a la ejecución de la resección, es necesario la etapificación de la
enfermedad, con el objetivo de descartar compromiso tumoral más allá
del área a resecar. Se consideran signos de irresecabilidad el compromi-
so de los ganglios paraaórticos y retropancreáticos, así como la infiltra-
ción directa de estructuras del pedículo hepático tales como la vía biliar
o la vena porta.
La resección de la vía biliar, constituye un procedimiento en ocasio-
nes asociado a la cirugía radical. Su indicación se basa en la posibilidad
de resecar focos de infiltración a ese nivel, esto es discutido, debido a
la presencia de extensas redes linfáticas y perineurales alrededor de los
restantes elementos de pedículo.
Posterior a la disección del pedículo, se reseca el parénquima he-
pático.
Tumores con invasión serosa

En términos generales, este grupo de pacientes posee un mal pro-
nóstico, independiente del tratamiento. Del mismo modo, la mayoría de
los pacientes que poseen este nivel de invasión son en general
irresecables, debido a la invasión de estructuras vecinas o a lo extenso
del compromiso linfático. Sin embargo, el enfrentamiento debe ser el
mismo que en los pacientes con tumores subserosos.
281
A pesar de lo anteriormente expuesto, el tratamiento de la colelitiasis

constituye el tratamiento de mayor costo efectividad del cáncer de ve-
sícula biliar. Por ser la litiasis el único factor claramente relacionado al
cáncer de vesícula, en países con alta incidencia de la enfermedad, estaría
indicada la colecistectomía independiente de la presencia de síntomas.
De igual modo, la colecistectomía sería terapéutica en un alto porcenta-
je de pacientes portadores de un cáncer de vesícula biliar, especialmen-
te en aquellos casos en los que el diagnóstico se realiza posterior al
estudio de la pieza de colecistectomía.
Tratamiento adyuvante
Tanto la quimio como la radioterapia han sido extensamente emplea-
dos en el manejo de pacientes portadores de un cáncer de la vesícula
biliar. Desafortunadamente, la mayoría de las series existentes incluyen
pequeños números de pacientes no bien estratificados lo que hace muy
difícil la obtención de conclusiones.
El uso de radioterapia complementaria se basa fundamentalmente
en la alta probabilidad de tener tumor residual microscópico o macros-
cópico posterior a la resección del tumor. De igual modo, el análisis de
los patrones de recurrencia en pacientes portadores de esta neoplasia,
demuestra que en la mayoría, ésta es de tipo locoregional. Lamentable-
mente, la baja frecuencia de la enfermedad en otras áreas del mundo,
hace difícil la realización de series prospectivas con el fin de conocer el
verdadero valor de esta forma de tratamiento.
La quimioterapia ha sido preferentemente empleada como paliación
en estos pacientes. La mayoría de las series emplean 5 fluoracilo (5 FU)
como droga principal, con respuestas de aproximadamente 10 a 20%,
pero sin observar cambios significativos en la curva de sobrevida. De
igual manera, la combinación de drogas incluido al 5 FU no ha mejorado
el pronóstico comparado al 5 FU sólo. El uso de quimioterapia como
adjuvante es aún más controversial, pues si bien existen algunas series
con que muestran aumento de la sobrevida, ninguna ha sido efectuada
en forma randomizada lo que limita considerablemente las conclusiones
obtenidas.
El empleo de la gemcitabina ha renovado el interés por el uso de
quimioterapia en estos pacientes. En nuestro medio, Gallardo reportó
25 pacientes con enfermedad metastásica medible, de los cuales un
16% sobrevivió más de un año de seguimiento.
282
Referencias
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283
PANCREATITIS AGUDA
DR. RICARDO LATORRE MARTIN
La pancreatitis aguda (PA) tiene múltiples etiologías. La clasifica-

ción de Atlanta, actualmente en uso, define los distintos tipos de PA,
permitiendo utilizar una nomenclatura internacional (Tabla 1).
Esta patología es de curso impredecible, leve la mayoría de las ve-
ces (75-80%), pero que puede evolucionar a formas necróticas muy
graves, por ello requiere de hospitalización para su adecuado manejo y
poder definir precozmente aquellas formas graves que requieren de
terapia intensiva.
Tabla 1. Nomenclatura Internacional de Atlanta
PA Leve. Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, absce-

sos ni seudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días, con terapia
mínima de hidratación y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. El
TAC de abdomen es normal o sólo revela edema pancreático (Balthazar A o B).
PA Severa. Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracte-
riza por tener 3 o más criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. En
general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitis
edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo.
Colecciones líquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cerca
del páncreas y carecen de pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PA severa,
pero más de la mitad de ellas regresan espontáneamente. Pueden progresar a
pseudoquistes o abscesos.
Necrosis pancreática: Area difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia
a esteatonecrosis peripancreática. El TAC dinámico es el gold standard para su
diagnóstico (> 90% de precisión). Pueden ser estériles o infectadas, y su dife-
rencia es crucial, tanto en pronóstico como en tratamiento. La infectada tiene
tres veces más mortalidad y es de resorte quirúrgico, de ahí la gran importancia
de la aspiración con aguja fina dirigida por TAC.
Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared.
(TAC o Ecografía). Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de
la PA. Son estériles y si aparece pus y bacterias se denominan abscesos
pancreáticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este último
hay mínima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, además la
terapia específica es muy diferente.
284
PANCREATITIS AGUDA
La mejoría en los resultados de su tratamiento se debe principalmente

a los cuidados intensivos, al apoyo nutricional, al uso profiláctico de
antibióticos en los casos graves, y la gran disminución en las indicacio-
nes de las intervenciones quirúrgicas precoces.
Existe controversia sobre la indicación de la colangiopancreatografía
endoscópica (CPRE) y papilotomía, que puede tener un rol central en el
tratamiento de las PA de origen biliar.
Definición
Es un proceso inflamatorio agudo, acompañado de necrosis

pancreática en las formas más graves, con compromiso de tejidos adya-
centes (grasa) y órganos vecinos y eventualmente con formación de
colecciones líquidas. En las formas más severas la enfermedad tiene
compromiso multisistémico.
Se produce por activación intracelular (intraacinar) de enzimas
pancreáticas, especialmente proteolíticas (tripsina) que generan
autodigestión de la glándula. Una vez recuperado el paciente, en la
mayoría de los casos queda sin secuelas funcionales ni histológicas.
Etiología
Biliar (coledocolitiasis). La más frecuente en Chile y probablemen-

te en el mundo entero. El cálculo, en su ubicación periampular, puede
provocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el Wirsung. En
gran parte de PA biliar se encuentran cálculos en las deposiciones,
demostrando paso de ellos a través de la papila.
Alcohólica. Controversia si es realmente aguda o se trata de brotes
agudos sobre páncreas previamente dañado. Es de considerar que mu-
chos pacientes siguen bebiendo, lo que a su vez favorecería la progre-
sión hacia pancreatitis crónica alcohólica.
Post CPRE. (sea sólo diagnóstica, terapéutica o post manometría
del Oddi). Se conoce exactamente el momento de su inicio, es por ello
que en este grupo, deben investigarse terapias profilácticas, probable-
mente con inhibidores de las enzimas proteolíticas (Gabexate-Mesylate).
Los esfínteres hipertónicos tienen mayor tendencia a desarrollar
pancreatitis luego de manipulación de la papila.
Hipertrigliceridemia. Da cuenta del 3% de las PA, habitualmente
asociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta alcohólica. Se
285
RICARDO LATORRE M.
reconocen cifras de triglicéridos > 1.000 mg/dL. Se puede prevenir con

terapias hipolipemiantes conocidas, y una vez producida, debe tratarse
con insulina/heparina i.v. o por plasmaferesis, con el objeto de dismi-
nuir rápidamente el nivel de triglicéridos plasmáticos.
Drogas. Asociación definida (reincidencias), aún cuando su inci-
dencia es muy baja: Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, ácido
valproico, citarabina, AINES. Numerosas otras drogas tienen una rela-
ción probable o solamente posible con la PA.
Trauma abdominal. Cerrado (volante del automóvil), herida pene-
trante, post cirugía abdominal.
Vascular. Vasculitis (mesenquimopatías), isquemia (post cirugía
extracorpórea)
Infecciones virales. Virus parotiditis, hepatitis, VIH, otros.
Tumores pancreáticos y periampulares. Alrededor de un 10% de
ellos debutan como PA. De ahí la importancia del seguimiento de estos
pacientes, especialmente en aquellos casos sin etiología.
Misceláneas. Hipercalcemia, páncreas divisum (4% de la población),
insuficiencia renal, úlcera péptica perforada etc.
Idiopática. En un 25% de los casos no se encuentra etiología. Sin
embargo, en un grupo de pacientes, especialmente sujetos que presen-
tan crisis recurrentes de PA, al analizar la bilis duodenal, se encuentran
cristales de colesterol (microlitiasis). Al ser sometidos a colecistectomía,
muchos de ellos no vuelven a presentar crisis.
Diagnóstico
El dolor abdominal alto se ve en más del 80% de los casos, teniendo

un 50% de ellos irradiación dorsal. Puede ser tan intenso que requiera
opioides. Los vómitos y el íleo son también frecuentes. Fiebre, difícil de
diferenciar entre infección o sólo necrosis y ambas pueden presentar
leucocitosis.
Amilasa y lipasa siguen siendo pilares fundamentales en el diag-
nóstico, especialmente si los valores encontrados están sobre 3 veces
de la cifra normal. No tienen ningún valor pronóstico.
La lipasa es más específica pero algo más tardía en aparecer, tenien-
do la ventaja que también desaparece más lentamente. En presencia de
hipertrigliceridemia la amilasa puede ser falsamente normal.
Se han buscado marcadores de gravedad (necrosis extensa), siendo
la Proteína C-reactiva (PCR) la más conocida. Está en investigación la
286
PANCREATITIS AGUDA
determinación en orina de PAT (Péptido Activador de Tripsinógeno) y

en suero, la detección de procalcitonina (aumentada en necrosis infec-
tada), Interleucina-8 (IL8) y MPO (mieloperoxidasa). Los criterios de
gravedad (Ranson, APACHE II), determinan parámetros al ingreso y a
las 48 horas.
Una vez establecido el diagnóstico, es indispensable conocer el
estado de la vía biliar, calificar la gravedad de la pancreatitis (Atlanta) y
vigilar la aparición de complicaciones.
Imágenes
Rx simple de abdomen. Permite detectar signos de íleo, presencia
de aire intraabdominal y ver calcificaciones pancreáticas, propias de la
pancreatitis crónica.
Ecotomografia abdominal. De valor limitado por el meteorismo
existente. Permite diagnosticar litiasis biliar, seudoquistes, colecciones
líquidas peripancreáticas.
Tomografía axial computada (TAC). El método de mayor rendi-
miento tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento y en la
búsqueda de complicaciones. La clasificación de Balthazar que permite
establecer criterios de gravedad de acuerdo a los hallazgos radiológicos
(Tabla 2). Además es una excelente guía en el drenaje percutáneo de
colecciones intraabdominales. Debe usarse TAC dinámico con con-
traste endovenoso.
Tabla 2. Clasificación de Balthazar
Puntaje
A Páncreas normal 0
B: Páncreas aumentado de volumen por edema,
sin necrosis ni colecciones 1
C: A lo anterior, compromiso de la grasa vecina peripancreática 2
D: Aparición de una colección líquida o área de necrosis 3
E: Aparición de más de una colección 4
Necrosis
No 0
< 30% 2
30 - 50% 4
> 50% 6
287
RICARDO LATORRE M.
El mejor momento para realizar el primer TAC es después de 72 horas

de evolución de la PA grave, exámenes más precoces tienden a subevaluar
la extensión de la necrosis y su gravedad. Sólo se debe realizar TAC
urgente frente a la duda diagnóstica, para evitar laparotomías explora-
doras injustificadas.
Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica. Así como pue-
de ser causante de PA, cuando se sospecha etiología biliar, puede ser
parte de su tratamiento, al extraer cálculos coledocianos mediante la
papilotomía. Su mayor rendimiento está en las etapas precoces (dentro
de las primeras 24-72 horas), antes que se hayan desencadenado todos
los eventos necróticos graves. Su indicación precisa sigue siendo ma-
teria de discusión. No hay duda que la ictericia obstructiva y colangitis
representan indicaciones de emergencia. Hay acuerdo internacional tam-
bién, cuando se sospecha un cálculo impactado en la papila. Según los
resultados de un estudio multicéntrico alemán, la extracción de cálculo
“libre”, no obstructivo en la vía biliar, no mejora la evolución de la PA.
Otros abogan a favor de resolución endoscópica urgente en todos los
casos de coledocolitiasis, en particular, si la PA es grave.
Complicaciones
Locales. Colecciones líquidas estériles, abscesos, necrosis difusa
o focal de páncreas, fístulas, trombosis portal o esplénica, ascitis
pancreática, hemoperitoneo, etc.
Sistémicas. Insuficiencia cardiocirculatoria, respiratoria (distress),
falla renal, trastornos metabólicos (hiperglicemia, hipocalcemia), CID,
encefalopatía, hemorragia digestiva.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, la PA casi siempre requiere hos-

pitalización, debido a lo impredecible de su evolución. La enfermedad
es leve en aproximadamente el 80% de los casos, siendo suficientes el
régimen de ayuno, una hidratación parenteral adecuada y el uso de
analgésicos parenterales según necesidad y por unos pocos días. La
analgesia depende de la intensidad del dolor, comenzar con dipirona,
luego opiáceos (demerol). Los anticolinérgicos no tienen utilidad, ade-
más aumentan la posibilidad del íleo paralítico. La supresión del HCl
gástrico tampoco ha demostrado utilidad. El uso de sonda nasogástrica
288
PANCREATITIS AGUDA
no mejora la evolución de la PA, pero ayuda en controlar el dolor en

caso de íleo y/o vómitos profusos. La somatostatina u octreotido no
presenta mayores beneficios, al igual que otros intentos farmacológicos
(Trasylol, glucagon, secretina).
Los casos graves deben tratarse en Unidad de Cuidados Intensi-
vos, con monitoreo permanente, utilizando todas las herramientas habi-
tuales. La PA grave es un estado catabólico, siendo la nutrición parte
muy importante de su tratamiento. La forma preferida de nutrición es
actualmente la enteral (NE) por sonda nasoyeyunal, que no deteriora la
PA, previene desarrollo de atrofia intestinal, disminuye la posibilidad
de translocación bacteriana y además tiene poco riesgo y bajo costo.
Sin embargo, nutrición parenteral total (NPT) puede ser necesaria por
un período corto en algunos casos con íleo paralítico.
Tratamiento antibiótico. En caso de infección demostrada, según
cultivo y antibiograma, tomando en cuenta la penetración de los
antibióticos en el tejido pancreático (necrosis) y su relación a la con-
centración terapéutica requerida (Concentración Inhibidora Mínima).
El uso profiláctico de antibióticos esta indicado en casos con
necrosis > 30%, independiente de la etiología, además en todos los
casos donde se realiza CPRE. Se demostró una disminución de las com-
plicaciones de PA, una duración significativamente más corta de hospi-
talización y en algunos estudios, también disminución de la mortalidad.
Aunque los mejores resultados fueron obtenidos con Imipenem profi-
láctico, al aumentar el riesgo de infecciones polirresistentes y/o por
hongos, los antibióticos recomendados actualmente son las
cefalosporinas de tercera generación.
Indicación quirúrgica
Precoz (< 7 días). Única indicación sería la duda diagnóstica, al no
poder descartarse otras causas del cuadro abdominal agudo. No hay
duda que la laparotomía exploradora deteriora la evolución de la PA y
sólo es aceptable al no poder realizarse una TAC de urgencia.
Se abandonó también la indicación casi clásica, de “ausencia de
mejoría clínica a pesar de tratamiento conservador adecuado”. Se de-
mostró claramente, que casos con necrosis estéril no requieren cirugía
precoz, su evolución es mejor con tratamiento conservador.
Después del 10° día. Necrosis infectada, comprobada por punción
diagnóstica con aguja fina. La presencia de necrosis infectada triplica la
mortalidad, su remoción es inevitable en la inmensa mayoría de casos.
289
RICARDO LATORRE M.
Métodos percutáneos y endoscópicos representan una alternativa ac-

tual a la cirugía.
Cirugía tardía:
• Tratamiento de las complicaciones locales (pseudoquistes, absce-
sos, complicaciones extrapancreáticas etc).
• Tratamiento adecuado de la patología biliar (colecistectomía +
CPRE), para evitar recurrencias.
Pronóstico
Las formas leves que representan el 75-80% de los casos, práctica-

mente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuela. En cambio, la
mortalidad de formas graves es entre 7-10%, en algunos subgrupos
(necrosis extensa infectada) puede llegar hasta 30%. Si el paciente so-
brevive, la recuperación funcional y morfológica es completa en la gran
mayoría de los casos. Sin embargo, conocer y resolver los factores
etiológicos es de gran importancia, para evitar brotes repetidos y pro-
gresión hacia pancreatitis crónica.
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PANCREATITIS AGUDA
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291
PANCREATITIS CRÓNICA
DR. ZOLTÁN BERGER FLEISZIG
Definición
La pancreatitis crónica (PC) es una inflamación crónica del páncreas,

con destrucción progresiva del parénquima, reemplazado por fibrosis
difusa o focal, acompañado por atrofia y desdiferenciación de células
acinares, con o sin calcificación. Existe una forma más rara, la pancreatitis
obstructiva (PO), cuando el compromiso no es de la glándula entera,
sino proximal a una obstrucción del conducto pancreático, raramente
con calcificación.
La prevalencia en Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000
habitantes. En América Latina, disponemos de datos epidemiológicos
sólo en algunos países (México, Brasil), la PC parece más rara, muy
inferior a la pancreatitis aguda (PA). En Chile no existen estudios
confiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excep-
cional.
Epidemiología y etiología
La PC esta asociada, en su mayoría, a un consumo crónico de alco-

hol, considerado como el factor etiológico más importante. La enferme-
dad es 2 a 4 veces más frecuente en hombres, se presenta en la cuarta a
quinta década de la vida y su inicio es después de más de 10 años de
consumo de alcohol. Sin embargo, se observa PC sólo en una minoría
de alcohólicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad cono-
cido. Entre los factores, que aumentan la sensibilidad del páncreas al
alcohol, está la dieta rica en proteínas y grasas. Por otro lado, la dieta
extremadamente pobre en proteínas y la mala nutrición infantil, también
son factores de riesgo de una forma especial de la PC, la pancreatitis
tropical, descrita originalmente en India y en África, y también en Brasil.
Más discutido es el rol de una proteína pancreática, la PSP (Pancreatic
Stone Protein) o litostatina, cuya ausencia genética o disminución ad-
quirida sería un factor etiológico de la PC. Es importante destacar, que la
colelitiasis y las anomalías congénitas del páncreas son causa frecuen-
te de una PA, eventualmente de PO pero no de PC.
Durante los últimos años se logró demostrar una serie de mutacio-
nes ligadas a PC. Se identificó la mutación responsable por la PC here-
292
ditaria (PRSS1), cuyo resultado es la síntesis de un tripsinógeno

catiónico con tendencia a la autoactivación y difícilmente degradable.
Se observaron mutaciones del gen que determina la secreción del
inhibidor de tripsina (SPINK1 = Serine Protease Inhibitor Kazal type 1),
cuyo resultado es una disminución de la síntesis de inhibidor de tripsina.
Se asocia también con la PC una significativamente mayor frecuencia
de mutaciones menores del gen de la fibrosis quística (CFTR - Cystic
Fibrosis Transmembrane Regulator). En resumen, se descubrió la base
genética que podría explicar la facilidad en ciertos individuos para de-
sarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores (alcohol).
La pancreatitis autoinmune ha adquirido importancia en los últimos
años, se asocia a otras enfermedades autoinmunes y en ella, la dilata-
ción de los conductos es mínima o inexistente; se puede manifestar en
forma “pseudotumoral” y responde al tratamiento esteroidal.
Clínica
El dolor abdominal es el síntoma dominante en muchos casos, se

localiza generalmente en el hemiabdomen superior y se irradia a la es-
palda. Puede ser casi permanente, aumentando su intensidad después
de comer y el día después de mayor ingesta alcohólica (“the day after”).
Paradójicamente, el efecto inmediato de la ingesta de alcohol es de
analgesia potente, lo que dificulta que el paciente deje de beber. Según
los datos del grupo de Ammann, durante la progresión de la destruc-
ción del páncreas, el dolor tiende disminuir luego desaparecer (“burned
out” páncreas). Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insufi-
ciencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de
peso. La evolución de la PC puede complicarse con múltiples episodios
de PA, eventualmente con pseudoquistes u otras complicaciones loca-
les. En las etapas iniciales, el cuadro clínico es a menudo inespecífico,
presentando dolor abdominal y meteorismo.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz de la PC sigue siendo difícil. Todos los exáme-

nes disponibles tienen baja sensibilidad en detectar un daño leve; la
función exocrina y especialmente la endocrina, permanecen en rangos
normales durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional del
páncreas. Por otro lado, las alteraciones morfológicas iniciales son
293
ZOLTÁN BERGER F.
frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnóstico incierto.

Los métodos disponibles se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Métodos diagnósticos de pancreatitis crónica
I. Funcional
a. Con sondeo duodenal
1. Prueba de secretina-colecistoquinina
2. Test de Lundh
b. Sin sondeo duodenal
1. Enzimas en deposiciones
• Quimotripsina
• Elastasa
2. Medición indirecta de función enzimática
• amilolítica - almidón
• lipolítica - Pancreolauryl
- esteatocrito, pérdida de grasa (van de Kamer)
• proteolítica - PABA (bentiromida)
II. Morfológico
a. Sonografía
1. ecotomografía abdominal
2. endosonografía
b. Diagnóstico radiológico
1. Rx simple (3 proyecciones)
2. TAC
3. Resonancia nuclear magnética (RM)
4. Colangio-pancreato-resonancia (CPRM)
5. (Pancreatoscopía virtual por TAC o RM)*
c. Diagnóstico endoscópico
1. CPRE (Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica)
2. Pancreatoscopía*
* de accesibilidad muy limitada y excepcional en la actualidad.
Pruebas funcionales:
• Medición de la secreción enzimática y de bicarbonato del páncreas,
después de estimulación directa (secretina, colecistoquinina ev) o
indirecta (test de Lundh, comida de prueba). Requieren sondeo
294
duodenal o colección del jugo pancreático puro con canulación del

conducto Wirsung.
• Medición indirecta de la función de enzimas pancreáticas. Al ingerir
un substrato específico de una de las enzimas, los productos de su
degradación se determinan en la sangre y/o en la orina (PABA =
bentiromida, Pancreolauryl, almidón, Lipiodol, etc).
• Medición directa de enzimas u hormonas pancreáticas en sangre o
en deposiciones (quimotripsina, elastasa, tripsina). La disminución
importante de estas enzimas apoya al diagnóstico de la insuficien-
cia pancreática, pero sólo la elastasa fecal tiene una sensibilidad
aceptable.
Exámenes morfológicos:
• Ecotomografía abdominal. Limitada por meteorismo frecuente y por
la ubicación retroperitoneal del páncreas. Sin embargo, es un méto-
do no invasivo, que se puede repetir sin riesgo, útil en descartar
otras patologías responsables del cuadro clínico y demuestra con
gran sensibilidad las complicaciones (colecciones, dilatación de vía
biliar, etc). En las formas avanzadas se observa la dilatación del
conducto y la presencia de calcificaciones.
• Endosonografía. Según los últimos estudios, sería el método más
sensible en detectar lesiones incipientes. Sin embargo, todavía es
poco accesible, posee mínimos riesgos y depende de la experiencia
del operador.
• Radiografía simple (en tres proyecciones: A-P, lateral, oblicua). Pue-
de detectar las calcificaciones en formas avanzadas.
• Tomografía axial computada (TAC). Sensibilidad > 90% en diagnos-
ticar formas moderadas y severas. Detecta las alteraciones del
parénquima y en menor grado de los conductos (dilatación).
• Resonancia nuclear magnética. Su sensibilidad en demostrar las
alteraciones del parénquima es similar o algo superior a la de TAC.
Además, mediante la colangiopancreatografía por resonancia mag-
nética (CPRM) se obtienen imágenes de los conductos pancreáticos.
La sensibilidad diagnóstica de CPRM en formas moderadas y seve-
ras es comparable a CPRE y parece algo inferior en formas leves.
• Métodos computacionales ya actualmente permiten obtener imáge-
nes del interior del conducto pancreático, a partir de imágenes ad-
quiridas por TAC o por RNM. Sin embargo, este método todavía
esta en su etapa experimental.
295
ZOLTÁN BERGER F.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Según

muchos expertos el “gold standard” en el diagnóstico, pero es un
método invasivo, que tiene alguna morbi-mortalidad y no propor-
ciona información del parénquima. La CPRE está reservada para los
casos que requieren tratamiento endoscópico.
• Con el sistema “madre-hijo”, se puede introducir el pancreatoscopio
en el interior del conducto pancreático. Sólo disponible en centros
muy especializados.
En el algoritmo diagnóstico (Tabla 2), la importancia de las pruebas

funcionales ha disminuido en los últimos años. Con ecotomografía ab-
dominal se puede detectar o sospechar alteraciones compatibles con
PC en sobre el 70% de las formas avanzadas y moderadas, mientras que
un páncreas evaluado en su extensión completa y considerado normal,
descarta razonablemente la probabilidad de PC.
Tabla 2. Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha clínica de PC
control Eco abdominal

elastasa
Normal Dudoso o Patológico

incompleto
TAC
Normal PC
Etapificación:
• Funcional
o ¿esteatorrea?
o ¿diabetes?
• Morfológica
o CPRM
296
Si la sospecha clínica persiste, en una minoría de los pacientes, se

puede considerar la realización de algunas pruebas funcionales. En
primer lugar determinar elastasa fecal, eventualmente en combinación
con otra prueba disponible, y/o repetir la ecotomografía abdominal en
3-6 meses.
Una vez establecido el diagnóstico de PC, es importante la
etapificación de la enfermedad, caracterización más exacta de insufi-
ciencia exo y endocrina, así como de las alteraciones morfológicas de
los conductos y la detección de eventuales complicaciones locales.
Tratamiento
Al no conocer la etiología, el tratamiento es sintomático. La abstinen-

cia total de alcohol no previene la progresión de la enfermedad, pero
disminuye dramáticamente las complicaciones y mejora el pronóstico.
Dolor. Inicialmente se usan analgésicos y/o espasmolíticos con-
vencionales, con o sin enzimas pancreáticas y en dosis alta. El dolor
incontrolable, intratable es la indicación más frecuente de intervencio-
nes invasivas (descompresión o resección). El tratamiento endoscópico
(esfinterotomía pancreática, extracción de cálculos, prótesis) sólo se
justifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe una
estenosis dominante del conducto Wirsung o con pseudoquistes cró-
nicos. El bloqueo quirúrgico o percutáneo del plexo celíaco puede ase-
gurar una analgesia durante 3 a 6 meses. El efecto analgésico de trata-
miento con alta dosis de enzimas pancreáticas es algo discutido, pero
prácticamente exento de efectos colaterales.
Insuficiencia exocrina. La esteatorrea se manifiesta después de la
pérdida del 90% de la secreción pancreática y el objetivo del tratamien-
to es la recuperación del estado nutricional normal del paciente y no la
normalización de la pérdida de grasas. Esto se obtiene casi sin excep-
ción mediante la ingesta junto a las comidas de microsferas entero-
solventes de enzimas pancreáticas con alto contenido de lipasa. Se
asocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de la
bomba de protón.
Diabetes mellitus. La insuficiencia endocrina manifiesta general-
mente un síntoma tardío de la PC, precedido por la apariencia de la
insuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a gluco-
sa ya se observan precozmente, y la diabetes es parte de la enfermedad
avanzada. Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su trata-
297
ZOLTÁN BERGER F.
miento, siendo la causa la destrucción progresiva de los islotes. Una

vez manifestada la diabetes, en la gran mayoría de los casos debe usar-
se insulina. A diferencia de la diabetes “no-pancreática”, existe una baja
en la producción de glucagón y no se observa disminución de la sen-
sibilidad periférica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tie-
nen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis más baja de insulina.
Las complicaciones vasculares de la diabetes ocurren en función de la
duración de la diabetes y no de la edad de paciente, ni de la duración de
PC. La neuropatía es aún más frecuente ya que se suma el efecto tóxico
del alcohol.
PC y otras enfermedades pancreáticas
Pancreatitis aguda. La PC a menudo evoluciona con brotes agu-

dos, clínicamente idénticos a PA de otra etiología. Por otra parte, la
recuperación completa es de regla en la inmensa mayoría de PA, sobre
todo de etiología biliar. Sin embargo, resultados recientes (genética,
histopatología) apoyan nuevamente la teoría antigua respecto que la
pancreatitis crónica, en algunos casos, sería la consecuencia de brotes
recurrentes de PA (secuencia necrosis-fibrosis). El seguimiento regular
de los pacientes con PA alcohólica, idiopática o recurrente puede per-
mitir diagnóstico más precoz de la PC.
Cáncer de páncreas. La PC aumenta 2-3 veces el riesgo de desarro-
llar cáncer pancreático, sin embargo, es responsable de un ínfimo nú-
mero de estos cánceres. Una excepción es la pancreatitis hereditaria,
con una probabilidad aproximada del 40% de malignización. Por otra
parte, el cáncer ductal de páncreas produce una pancreatitis obstructiva,
que puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad malig-
na.
Pronóstico
La PC no es una enfermedad fatal, sin embargo, la esperanza de vida

es inferior a la de la población normal, debido a sus complicaciones,
intervenciones endoscópicas y quirúrgicas y enfermedades asociadas.
Por otra parte, evitando los tóxicos conocidos (alcohol), el tratamiento
adecuado de las insuficiencias exo-endocrina, y la utilización de méto-
dos menos invasivos para la terapia de complicaciones locales, permi-
ten una calidad de vida más cercana a lo normal.
298
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299
CÁNCER DE PÁNCREAS
DR. RICARDO ROSSI FERNÁNDEZ
Introducción
La mayor parte de los pacientes con cáncer ductal de páncreas

fallece de su enfermedad, incluso cuando la presentación clínica parece
ser temprana, la enfermedad es biológicamente avanzada. A pesar de
sus limitados logros, la resección quirúrgica continúa siendo la única
posibilidad de curación de estos enfermos. Permite además la resección
de un 15% de lesiones, inicialmente estimadas como cáncer ductal, pero
que luego de una resección corresponden a otros procesos neoplásicos
pancreáticos o periampulares de mejor pronóstico.
La quimioradioterapia adyuvante en pacientes resecados ha logrado
modestas mejorías de sobrevida media. Protocolos de neoadyuvancia
en pacientes sólo con enfermedad localmente avanzada han aumentado
la resecabilidad sin haber demostrado aún un claro beneficio en sobrevida.
Para justificar la resecabilidad, la morbimortalidad quirúrgica debe
minimizarse. En ausencia de terapia sistémica curativa, pacientes
irresecables o con enfermedad metastásica, son candidatos a paliación.
El desarrollo y perfeccionamiento de nuevas técnicas diagnósticas
y de etapificación, nos facilitan el definir si un enfermo es candidato a
curación o sólo a paliación. Los métodos nuevos deben ser usados
conociendo sus beneficios y limitaciones, dentro de un contexto costo-
efectivo y que se adapte a la realidad médica nacional.
El definir si una terapia es curativa o paliativa, puede ayudar a deter-
minar el riesgo y grado de toxicidad que el paciente está dispuesto a
aceptar. En forma creciente se están incorporando conceptos de cali-
dad de vida al manejo de estos pacientes.
Epidemiología
El cáncer de páncreas está aumentando en nuestro país. El tabaquis-

mo representa el factor de riesgo conocido más importante, estimándose
que un tercio de los casos podrían evitarse eliminando este hábito.
Otros factores que han sido identificados, pero que epidemiológi-
camente tendrían poca importancia, son diabetes mellitus, pancreatitis
crónica, gastrectomía previa y factores ocupacionales (pesticidas, pro-
ductos de combustión del petróleo, trabajadores de electricidad). Se
300
estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los pacien-

tes. Estudios epidemiológicos en Latinoamérica, se ven afectados por
la incompleta confirmación histológica del diagnóstico, como ocurre en
un tercio de los casos en nueve registros nacionales.
Biología
El 95% de los cánceres de páncreas se originan en células ductales

y un 5% en células acinares. Avances en biología molecular han permi-
tido identificar que la mayoría tienen una mutación de punto en el codón
12 del oncogen K-Ras, y que más de la mitad tiene una mutación o
pérdida del gen supresor p53. El K-ras podría ser usado como marcador
tumoral, ya que se ha encontrado en sangre, jugo pancreático y depo-
siciones.
Enfoques potenciales que usen terapia genética incluyen métodos
para poder hacer llegar sistemas de vectores que modifiquen a las célu-
las tumorales para hacerlas más inmunogénicas, vectores con enzimas
recombinantes para hacer las células tumorales más sensibles a drogas,
inhibición de genes involucrados en la proliferación celular, o restable-
cimiento de genes supresores de tumores
Clínica
Los pacientes tienden a presentar un síndrome de ictericia

obstructiva o un síndrome de masa retroperitoneal y dolor, éstos no
son patogno-mónicos de cáncer ductal y pueden estar asociados a
otras patologías neoplásicas o inflamatorias. El objetivo principal de la
evaluación es acercarnos lo más posible al diagnóstico preciso y la
etapificación de la enfermedad, para definir el carácter curativo o palia-
tivo de la terapia; y seleccionar la más apropiada para el paciente en
cuestión, racionalizando el uso de la metodología diagnóstica y de las
alternativas terapéuticas. Debe evitarse estudios de alto costo, y de
poco rendimiento en un caso particular.
Ictericia obstructiva
Se presenta en pacientes con tumores de cabeza de páncreas y del
área periampular. La asociación con dolor abdominal o dorsal, baja de
peso, diabetes reciente y/o anemia se relacionan con peor pronóstico, si
bien no son indicadores clínicos de irresecabilidad. La Figura 1 representa
301
RICARDO ROSSI F.
ECO / TAC Helicoidal
C· lculo Tumor / Masa Sin Tumor
Tratamiento Resecable CPER o RNM o

Ecoendosc.
NO Incierto SI Tumor Indeterminado C· lculo, Pancreatitis
Biopsia. RNM, øLaparoscopÌa? Tratamiento

PALIACI” N Ecoendosc. CirugÌa
No Resecable Resecable
Figura 1. Ictericia obstructiva distal. Algoritmo de manejo.
un posible algoritmo de evaluación y manejo de estos pacientes, en un

medio con recursos suficientes, pero utilizados en forma costo-efectiva.
• La primera interrogante a contestar es si estamos frente a una icteri-
cia obstructiva o no obstructiva. La historia, las alteraciones de los
exámenes de función hepática, el estado del árbol biliar intra y
extrahepático en estudios iniciales (ecografía y/o TAC helicoidal)
en general son suficientes.
• La segunda interrogante es la posible causa de la obstrucción, para
lo cual la ecografía o TAC inicial pueden ser suficientes. La Tabla 1
incluye el diagnóstico diferencial de una ictericia obstructiva distal.
El uso rutinario de la colangiopancreatografía, ya sea endoscópica
(CPRE) o por resonancia magnética (RM) no se justifica en pacien-
tes con una masa visible en la cabeza del páncreas. Desde el punto
de vista diagnóstico la colangiopancreatografía por RM estaría in-
dicada en casos de ictericia obstructiva distal, sin masa visible en
TAC y/o ecografía, en casos con hallazgos atípicos o cuando se
sospeche la presencia de enfermedad benigna. La CPRE puede apli-
carse en situaciones similares, cuando no se disponga de colangio-
resonancia, pero de preferencia cuando se desee evaluar la papila o
realizar alguna intervención endoscópica.
• Cuando el estudio sugiere un tumor, el siguiente punto a definir es
su resecabilidad. Nuevamente una ecografía de buena calidad o un
TAC helicoidal, nos da la información en la mayor parte de los casos.
Los criterios de irresecabilidad incluyen ascitis, enfermedad metas-
tásica evidente, obstrucción completa de los vasos mesentéricos
302
Tabla 1. Diagnóstico diferencial en ictericia obstructiva distal
• Cáncer Páncreas
• Otros Tu Páncreas (Islotes, quísticos, neuroendocrinos, sarcomas, etc)
• Tumor vía biliar distal
• Tumor ampular
• Pancreatitis
• Compresión extrínseca
• Litiasis
• Parásitos
• Otros
superiores. El compromiso vascular como estrechez de los vasos o

deformación, debe ser interpretados con precaución, ya que las
técnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes que
no pueden siempre definir la presencia de invasión tumoral de la
vena o si estos cambios son secundarios a compresión extrínseca,
pancreatitis o fibrosis peritumoral. Es así como la angiografía de-
mostró tener un falsos positivos cercanos al 20%. El ultrasonido
endoscópico o laparoscópico y la RM, en cambio presentan cifras
de falsos positivos entre 8 y 15%, en manos de grupos experimen-
tados. El tamaño tumoral por sí solo, tampoco es un criterio de
irresecabilidad, dado que parte de la masa puede corresponder a
una reacción inflamatoria peritumoral. Esto es más válido para
neoplasias distintas al cáncer ductal (neoplasias quísticas, tumores
de islotes), que aún con grandes tamaños pueden ser resecados. En
estos casos, una resección completa incluyendo la vena porta, pue-
de asociarse a un buen pronóstico. Cabe recalcar que la irrese-
cabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del ciruja-
no. Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonido
endoscópico en tumores periampulares, si bien son relativamente
confiables en determinar el T, esto rara vez afecta la conducta tera-
péutica en ausencia de signos de irresecabilidad. La etapificación
ganglionar correcta no supera el 60%, sin biopsias por punción
hechas de forma rutinaria. Su valor principal pudiese ser precisar
mejor el compromiso vascular en casos en que el TAC helicoidal no
es claro, en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo.
303
RICARDO ROSSI F.
• El algoritmo propuesto no incluye la biopsia de pacientes con tumor

probablemente resecable, ya que un resultado negativo o positivo
no altera el plan terapéutico. Se aplica fundamentalmente en pacien-
tes estimados irresecables o incurables, o en casos en que se plan-
tee la posibilidad de neoadyuvancia.
• Si se estima que el paciente es candidato a una resección, debe con-
siderarse en el algoritmo si la laparoscopía va a modificar la decisión
terapéutica. El uso de laparoscopía se justifica cuando la terapia
paliativa principal va a ser la paliación endoscópica. Estudios euro-
peos sugieren que la paliación endoscópica es superior cuando las
expectativas de sobrevida son inferiores a 6 meses, lo que ocurre
con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad metastásica a
distancia y en enfermos añosos. Cuando la enfermedad es localmente
irresecable, la paliación quirúrgica en forma de by-pass biliar y gás-
trico más bloqueo celíaco, tendría ventajas. El análisis de las venta-
jas de la paliación endoscópica o quirúrgica, es un proceso dinámi-
co que debe considerar los avances que se hagan en la tecnología
(prótesis autoexpandibles, etc), la disminución de la mortalidad qui-
rúrgica (actualmente < 1%), con la morbimortalidad acumulativa con
cada terapia, la calidad de vida, la necesidad de hospitalizaciones y
costo-efectividad en cada grupo de enfermos. El desarrollo de la
cirugía laparoscópica avanzada (hepaticoyeyunostomía, gastro-
yeyunostomía), puede también alterar la balanza de las distintas
terapias.
La laparoscopía de rutina en enfermos potencialmente curables de
acuerdo a las imágenes, muestra hasta un 20% de incidencia de metás-
tasis abdominales en tumores de cabeza de páncreas. Se ha agregado el
lavado peritoneal como una prueba más para etapificar a enfermos sin
metástasis en la laparoscopía. El uso rutinario de la laparoscopía y de la
citología peritoneal es controvertido y debe ser incorporado por los
distintos grupos multidisciplinarios en el manejo de estos enfermos, de
acuerdo a su filosofía y diseños de estudios prospectivos.
Enfermedad resecable
Pacientes estimados resecables en el TAC helicoidal, tienen una
resecabilidad quirúrgica de alrededor de 30% para carcinoma ductal de
páncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de vía biliar distal.
El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectomía que pro-
porciona la única posibilidad de curación y optimiza el diagnóstico
304
diferencial. Para cáncer ductal de páncreas, la sobrevida a 5 años es de

alrededor de un 10% con series que superan el 30% en casos seleccio-
nados de tumores de menos de 2 cm y ganglios negativos. Signos de
mal pronóstico son márgenes positivos, ganglios positivos, y aneuploidía
tumoral. Para enfermos con cáncer ampular, de vía biliar distal o de
duodeno, la sobrevida supera el 30%. Para cistoadenocarcinomas total-
mente resecados y con ganglios negativos, la sobrevida a 5 años es de
50%. La mortalidad de la pancreatoduodenectomía varía desde 0-5% vs
20%; en distintas partes del mundo, en nuestra experiencia es del 0,66%.
El valor de la quimioterapia y la radioterapia adyuvante en estos
pacientes, está en evaluación y actualmente la mediana de sobrevida
aumenta en un promedio de 10 meses. La droga más utilizada es el 5-
fluorouracilo y recientemente se ha incorporado la Gemcitabina, pero se
requieren de más trabajos randomizados para una adecuada evaluación
de su utilidad. En pacientes resecados, la colocación de clips metálicos
en el lecho tumoral facilita la radioterapia.
En pacientes con tumores grandes (más de 4 cm), localmente avan-
zados o cierto grado de compresión vascular en la imagenología, se
están aplicando experimentalmente protocolos de neoadyuvancia. Para
esto es esencial la laparoscopía de etapificación, para excluir a pacien-
tes con enfermedad metastásica. La laparoscopía debe repetirse al tér-
mino de la neoadyuvancia, ya que un 20% de los pacientes que no
tenían metástasis, las desarrollan durante el tratamiento. Las mejores
combinaciones y su impacto real en la sobrevida, están aun por ser
demostradas.
Estudios de autopsias y de imágenes, muestran que el cáncer ductal
de páncreas recurre en el retroperitoneo (80% de los casos), en hígado
(66%), como diseminación peritoneal (53%) y linfonodal (47%). La ma-
yor parte de los pacientes con diseminación hepática tienen compromi-
so retroperitoneal.
El seguimiento de pacientes resecados y tratados con terapia
adyuvante puede hacerse sólo con criterios clínicos, ya que en ausencia
de terapia de rescate efectiva, seguimientos agresivos y costosos con
imágenes y exámenes de laboratorio no se justifican y no han demostra-
do que su uso se asocie a beneficios en sobrevida y calidad de vida.
Enfermedad localmente irresecable

Más del 50% de los pacientes se presentan con enfermedad local-
mente avanzada, para la cual sólo existe tratamiento paliativo. Cuando
305
RICARDO ROSSI F.
el diagnóstico de irresecabilidad se hace por imágenes, la decisión de

tratar al enfermo por métodos endoscópicos o por cirugía abierta, debe
definirse por el algoritmo diseñado por cada grupo que maneje esta
patología. Son considerados en esta decisión, la filosofía de cada gru-
po, la disponibilidad de alternativas terapéuticas, la expectativa de vida
de cada paciente, enfermedades asociadas, síntomas asociados (reten-
ción gástrica, dolor), y preferencias del paciente.
Cuando el diagnóstico de irresecabilidad local se hace en el
intraoperatorio, estos enfermos ameritan una derivación biliar y una
derivación gástrica, consideración de un bloqueo celíaco, y la marca-
ción del sitio tumoral con clips metálicos. Se ha demostrado reciente-
mente que agregar una gastroyeyunostomía de rutina a la derivación
biliar era beneficioso.
El uso de radioterapia y quimioterapia en estos enfermos en nume-
rosos protocolos del GETGI (Grupo de Estudios Intestinales de la Uni-
versidad de Johns Hopkins), ha mostrado que la combinación de radio-
terapia y 5-fluoruracilo es superior al uso individual de ellos. El uso de
otras drogas como adriamicina, mitomicina C, y estreptozocina, se aso-
ció a mayor morbilidad y mínimos beneficios. La gemcitabina fue apro-
bada por el FDA en los Estados Unidos por sus beneficios en mejorar la
calidad de vida, y esta siendo usada en forma creciente en protocolos
de quimioradioterapia o de quimioterapia sola. La mediana de sobrevida
para pacientes con enfermedad localmente avanzada tratados con qui-
mioterapia y radioterapia (GETGI) superó sólo en 2 meses a la de los
enfermos no tratados.
El uso del bloqueo celíaco se ha asociado a claros beneficios en
términos del manejo del dolor, estado nutricional, e incluso sobrevida.
La menor necesidad de narcóticos, con la minimización de sus efectos
colaterales, se considera un factor mayor en la mejoría de la calidad de
vida de estos pacientes.
Cáncer de páncreas metastásico

El manejo de estos pacientes es paliativo, con sobrevidas de pocos
meses. La quimioterapia tiene resultados muy limitados, con respuestas
que no superan el 20%. Combinaciones como 5-fluoruracilo, adriamicina
y mitomicina (FAM) y estreptozocina, metrotrexate y 5-fluoruracilo
(SMF), han tenido mínimos efectos benéficos adicicionales comparan-
do a 5-fluorouracilo en monoterapia. Actualmente, la gemcitabina es
utilizada sola o en combinación, y sus efectos sobre sobrevida deben
306
ser aún más ampliamente evaluados. Se debiese usar dentro de proto-

colos de investigación. En ausencia de terapias curativas, los regíme-
nes más apropiados serian los de menor toxicidad y costo.
Masa pancreática y dolor

En términos generales, los pacientes que se presentan con dolor
abdominal alto y retroperitoneal, frecuentemente con baja de peso y
una masa de cuerpo o cola de páncreas en imágenes, tienen una patolo-
gía incurable si se trata de un cáncer ductal. La curación por medio de la
resección de estas lesiones es anecdótica, y en la mayor parte de los
casos la cirugía no esta justificada. Recientemente se ha llamado la
atención a un grupo altamente seleccionado de pacientes, en que la
resección podría asociarse a sobrevidas del 5 a 15%. Por lo tanto, pa-
cientes con lesiones incidentales, sin evidencia de invasión capsular o
metástasis visibles al TAC, podrían ser candidatos para laparoscopía y
exploración. En un 40% de los cánceres de cuerpo y cola, la laparoscopía
va a demostrar enfermedad metastásica.
Debido a que la resección prácticamente no cura a cánceres ductales
de cuerpo o cola de páncreas, se justifica puncionar estas lesiones para
confirmar el diagnóstico. En otras neoplasias (neoplasias quísticas, tu-
mores de islotes, tumores neuroendocrinos o linfomas), con comporta-
mientos biológicos diferentes a los tumores ductales, se justifican tera-
pias más agresivas. La Figura 2 ilustra un algoritmo para la evaluación
de pacientes con masa pancreática de cuerpo y cola asociado a dolor.
En caso de confirmarse un cáncer ductal, la terapia es puramente palia-
tiva, incluyendo el manejo del dolor, bloqueo celíaco y quimioradio-
terapia, de preferencia dentro de protocolos de investigación. Las pró-
tesis endoscópicas se usan cuando se desarrolla ictericia y esta indica-
da la gastroyeyunostomía cuando aparece la obstrucción duodenal,
que en estos casos tiende a ocurrir a nivel del ángulo de Treitz.
Control del dolor y manejo del paciente terminal

Además de nuestros limitados recursos clínicos para curar esta en-
fermedad, con frecuencia estos enfermos son inadecuadamente trata-
dos desde el punto de vista del control del dolor, apoyo emocional y
paliación. Estos aspectos requieren de un mayor énfasis terapéutico.
El manejo del dolor es hoy una especialidad. La depresión es casi uni-
versal en estos enfermos, y su tratamiento puede ser de utilidad. El
paciente y la familia desean sentirse apoyados y temen lo desconocido
307
RICARDO ROSSI F.
DOLOR Y MASA PANCRE¡ TICA

EN TAC HELICOIDAL
(CUERPO Y COLA)
InvasiÛn extracapsular
Si No
Biopsia percut· nea LaparoscopÌa / LaparotomÌa
No diagnÛstica. Ca Ductal Resecable

øNeoplasia no ductal?
LaparoscopÌa / LaparotomÌa PALIACI” N No Si
Ca Ductal Linfoma Otro PALIACI” N CirugÌa

(Islotes, neo quÌstico)
PALIACI” N Quimioterapia øResecciÛn?
Figura 2. Algoritmo de manejo en pacientes con dolor y masa en cuerpo o cola

de páncreas.
y el abandono. La optimización de estos aspectos del manejo, a través

de un programa multidisciplinario del cuidado del paciente terminal, es
de gran importancia frente a una enfermedad altamente letal.
Referencias
1.- Rossi R L, Baeza R, Rossi M. Cáncer de páncreas: estado actual y pers-

pectivas. Rev Chil Cir 1996; 48: 3-20.
2.- Pellegata N, Sessa F, Renault B et al. K-ras and p53 gene mutations in
pancreatic cancer: ductal and nonductal tumors progress through different
genetic lesions. Cancer Res 1994; 54: 1556-60.
3.- Tabata T, Fujimori T, Maeda S et al. The role of Ras mutation in pancreatic
cancer, precancerous lesions and chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1993;
14: 237-44.
4.- Alvarez C, Livingstone C H, Ashley S W et al. Cost-benefit analysis of
work-up for pancreatic cancer. Am J Surg 1993; 165: 53-60.
5.- Wiersema M. Identifying contraindications to resection in patients with
pancreatic carcinoma: the role of endoscopic ultrasound. Can J Gastroenterol
2002; 16: 109-14.
6.- Burdiles P, Rossi R L. Laparoscopy in pancreatic and hepatobiliary cancer.
Surg Oncol Clin North Am 2001; 10: 531-55.
7.- Wagman R, Grann A. Adjuvant therapy for pancreatic cancer: current
308
treatment approaches and future challenges. Surg Clin North Am 2001; 81:
667-81.
8.- Harris J, Bruckner H. Adjuvant and neoadjuvant therapies of pancreatic
cancer: a review. Int J Pancreatol 2001; 29: 1-7.
9.- Brennan M, Moccia R, Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the
body and tail of the pancreas. Ann Surg 1996; 223: 506-11.
10.- Halloran C, Ghaneh P, Bosonnet L et al. Complications of pancreatic
cancer resection. Dig Surg 2002; 19: 138-46.
309
TABLA DE PREVENCIÓN DE
HEPATITIS VIRALES
DRA. KAREN HOLA CHAMY
Hepatitis por virus A

Medidas higiénicas
Eliminación de aguas residuales, manejo de excretas y mejoría en
condiciones sanitarias son las medidas preventivas primordiales en
zonas en desarrollo.
Inmunización pasiva (gammaglobulina)
• Gamaglobulina convencional
• Debe administrarse dentro de las dos primeras semanas posteriores
al contagio.
• Dosis aconsejadas: 0,02 - 0,06 ml/kg de peso.
• Se obtiene protección a los 3 a 6 días de la administración del prepa-
rado.
Indicación. En personas que viajen a países endémicos, contactos
intrafamiliares de pacientes afectados, niños que acuden a centros don-
de se ha declarado un brote y al personal que los atiende.
Inconvenientes. Corta duración de la protección (3 o 4 meses con
un máximo de 6) y disminución de títulos de anti-HVA presentes en
preparados comerciales de gamaglobulina.
Inmunización activa: Vacuna
Nombre Comercial: Habrix®
Componente: Virus inactivado.
Preparados: Adultos: 720 unidades Elisa.
Niños: 360 unidades Elisa.
Vía de Administración. Intramuscular en deltoides.
Forma de administración. Primovacunación: 2 dosis con 2 o 4
semanas de intervalos.
Dosis de recuerdo. Una dosis a los 6 meses o 1 año después de la
Primovacunación.
Eficacia. Primera dosis produce seroconversión superior al 90% de
los casos que se acerca al 100% con segunda dosis.
Indicaciones. Viajeros que pasen períodos prolongados en países
endémicos y brotes en poblaciones de alto riesgo.
310
TABLA DE PREVENCIÓN DE HEPATITIS VIRALES
Reacciones adversas. Vacuna bien tolerada, pudiendo producir

reacciones locales en sitio de punción, cefalea o fiebre.
Hepatitis B
Acción contra factores de riesgo

• Determinación de HBs Ag en donantes de sangre.
• Determinación de HBs Ag en donantes de órganos.
Reducción de promiscuidad sexual y uso de preservativos.
• Disminución de hábito de intercambiar jeringas en drogadictos.
• Unidades de diálisis aisladas en pacientes Hbs Ag positivo.
Inmunización pasiva (gammaglobulina)

Debe utilizarse gamaglobulina hiperinmune a partir de donantes
inmunizados contra virus de hepatitis B.
Gamaglobulina standard es ineficaz.
Indicaciones
• Prevención de transmisión vertical.
• Inoculación accidental en personal sanitario no vacunado.
• Contacto sexual ocasional con persona infectada en sujeto suscep-
tible o desconoce su estado inmunitario.
• Enfermos sometidos a transplante ortotópico de hígado por hepa-
topatías causadas por VHB.
Dosis
En caso de inoculación accidental: administrar 5 ml dentro de las
primeras horas tras exposición y se examina HBs Ag, Anti HBc y Anti
HBs. Si el individuo es susceptible, se inicia vacunación, si se trata de
un sujeto que no ha respondido a la vacuna, deberá administrarse una
segunda dosis de inmunoglobulina hiperinmune.
Inconvenientes: Costo elevado y brevedad del período que confiere
protección.
Inmunización activa: vacunas

Vía administración: Deltoides intramuscular (adultos)
Cara anterolateral de muslo im. (recién nacido).
Dosis: Adulto 3 dosis de 20 ugr.
Niños 3 dosis de 10 ugr.
311
KAREN HOLA CH.
Forma Administración: 1ª dosis inicial.

2ª dosis al mes.
3ª dosis a los 6 meses.
En vacunados inmunocompetentes menores de 40 años y en suje-
tos no respondedores, la administración de una cuarta dosis puede
resultar efectiva.
Prevención de transmisión vertical (de madre positiva a recién nacido)
Administrar dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al mo-
mento del nacimiento, seguido de vacunación con pauta habitual.
Vacuna combinada VIRUS A y B (TWINRIX r)
Vacuna combinada no influye ni en tolerancia ni en inmunogenicidad
de ambos preparados.
Presentación:
TWINRIX R JUNIOR: Jeringa prellenada de 0,5 ml
(360 U ELISA HA/10 ugr HBs Ag).
TWINRIX R ADULTO: Jeringa prellenada de 1,0 ml.
(720 U ELISA HA/20 ugr HBs Ag).
Administración. Vía intramuscular. Dosis inicial, al mes y al 6º mes.
Hepatitis D
Su profilaxis se basa en la prevención del virus de hepatitis B.
Hepatitis C
Prevención de trasmisión parenteral con uso de Anti HVC en ban-
cos de sangre. No existen medidas inmunoprotectoras ni activas ni
pasivas contra este virus.
Hepatitis E
Medidas higiénicas de prevención igual que virus A.
Referencias
1.- Valenzuela J, Rodés J. Gastroenterología y Hepatología. Vol 2, Ed Medite-

rráneo 1997, Vol 2: 757- 62.
2.- Rodés J. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª ed., Masson Barcelona 2001;
Tomo 1: 1046-56.
312
TABLA DE PROFILAXIS DE
ENDOCARDITIS BACTERIANA
DRA. KAREN HOLA CHAMY
Profilaxis recomendada Profilaxis no recomendada
Condiciones Cardíacas Asociada Riesgo igual Población General
Alto riesgo
• Prolapso mitral sin insuficiencia.
• Válvula protésica
• Defecto auriculoseptal no com-
• Endocarditis previa
plicado.
• Enf. Congénita Cianótica
• Soplo inocente.
(Ej. Fallot)
• Kawasaki o E. Reumática sin
• Shunt Sistémico Pulmonar
disfunción valvular.
• Marcapaso o desfibrilador im-
plantado.
Riesgo moderado
• Otras enfermedades congénitas cianóticas.

• Miocardiopatía hipertrófica.
• Prolapso mitral con regurgitación.
Procedimientos de alto riesgo de bacteremia
• Dilatación de Estenosis Esofágica.

• Escleroterapia de Várices Esofágicas.
• Laserterapia en tracto GI superior.
• Gastrotomía Endoscópica percutánea.
• CPRE en casos de obstrucción vía biliar.
Se recomienda profilaxis en condiciones de alto y moderado riesgo

sometidas a procedimiento de alto riesgo de bacteremia.
313
KAREN HOLA CH.
Regímenes de antibióticos recomendados en procedimientos

gastrointestinales excluyendo procedimientos esofágicos
Pacientes de Alto Riesgo

Adultos: Ampicilina 2 g im. o ev. más Gentamicina 1,5 mg/kg (sin exce-
der 120 mg) 30 minutos antes de procedimiento. Amoxicilina 1
g oral 6 horas posterior a procedimiento.
Niños: Ampicilina 50 mg/kg im. o ev. (no exceder a 2 g) más Genta-
micina 1,5 mg/kg im., 30 minutos previo a procedimiento.
Amoxicilina 25 mg/kg oral 6 horas después del procedimiento.
Pacientes de alto riesgo alérgicos a penicilina

Adultos: Vancomicina 1,0 g ev., a pasar en 1-2 horas.
Gentamicina igual que no alérgicos 30 minutos.
Previo procedimientos.
Niños: Vancomicina 20 mg/kg ev., a pasar en 1-2 horas.
Gentamicina igual que no alérgicos.
Pacientes con riesgo moderado

Adultos: Amoxicilina 2 g oral 1 hora previo a procedimiento o Ampi-
cilina 1 g ev. o im. 30 minutos previo procedimiento.
Niños: Amoxicilina 50 mg/kg oral, 1 hora previo procedimiento o
Ampicilina 50 mg/kg im. o ev. 30 minutos previo a procedi-
miento.
Riesgo moderado alérgico a penicilina.

Sólo Vancomicina en dosis previamente señaladas.
Regímenes de profilaxis en procedimientos esofágicos
Profilaxis general estándar

Adulto: Amoxicilina 2 g oral 1 hora previo examen.
Niño: Amoxicilina 50 mg/kg oral, una hora previo examen.
Paciente que no es posible ingesta oral

Adulto: Ampicilina 2 g im. o ev., 30 minutos antes procedimiento.
Niño: Ampicilina 50 mg/kg, 30 minutos previo procedimiento im.
o ev.
Paciente alérgico a penicilina
314
TABLA DE PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
Adulto: Clindamicina 600 mg oral una hora previo procedimiento.

Azitromicina o Claritromicina 500 mg oral una hora antes de
procedimiento.
Niño: Clindamicina 20 mg/kg oral, una hora previo procedimiento.
Azitromicina o Claritromicina 15 mg/kg oral, una hora previo
procedimiento.
Paciente alérgico a penicilina que no puede recibir tratamiento oral

Adulto: Clindamicina 600 mg ev., 30 minutos previo procedimiento.
Niño: Clindamicina 20 mg/kg ev., 30 minutos previo procedimiento.
Otros procedimientos que requieren profilaxis antibiótica
CPRE (con obstrucción de vía biliar): Ciprofloxacino 750 mg oral

una hora antes del procedimiento. Paciente con dificultad para deglu-
ción, Ciprofloxacino 200 mg ev 30 minutos previo procedimiento.
Gastrotomía endoscópica percutánea. Cefotaxima 2 g ev, 30 minu-
tos antes del procedimiento.
Paciente con neutropenia severa. Cefotoxima 1 g más Amikacina 1
g, 30 minutos antes de procedimiento ev. más Metronidazol 7,5 mg/kg ev.
Referencias
1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Antibiotic Prophylaxis

For Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1995; 42: 630-5.
2.- Rey J, Axon A, Budzynska A et al. Guidelines of the European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) antibiotic prophylaxis for
gastrointestinal endoscopy. European Society of Gastrointestinal
Endoscopy. Endoscopy 1998; 30: 318-24.
315
SITIOS WEB DE INTERÉS EN
GASTROENTEROLOGÍA
DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE
En este capítulo repasaremos los principales sitios de Internet que

tienen importancia para la gastroenterología, abarcando temas genera-
les, societarios, de investigación y clínicos.
Sabemos que algunas direcciones van a quedar en el tintero, pero
estamos concientes que la mayoría son de real interés.
Este esquema pretende ordenar las materias y no está confecciona-
do de mayor a menor relevancia.
Revistas médicas
American Journal of Medicine

www.amjmed.org
Annals of Internal Medicine
www.annals.org
Archives of Family Medicine
http://archfami.ama-assn.org
Archives of Internal Medicine
http://archinte.ama-assn.org
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine
http://archpedi.ama-assn.org
Archives of Surgery
http://archsurg.ama-assn.org
British Medical Journal
http://bmj.com
Canadian Medical Association Journal
www.cmaj.ca
JAMA
http://jama.ama-assn.org/
Lancet
www.thelancet.com
316
SITIOS WEB DE INTERÉS EN GASTROENTEROLOGÍA
New England Journal of Medicine

www.nejm.org
Revista Médica de Chile
www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0034-9887&lng=
es&nrm=iso
Revistas de Gastroenterología
American Journal of Gastroenterology

www.amjgastro.com
Canadian Journal of Gastroenterology
www.pulsus.com/Gastro/home.htm
Current Opinion in Gastroenterology
www.co-gastroenterology.com/
Diseases of the Colon and Rectum
www.discolrect.com
Endoscopy
www.thieme.com/SID2035204668941/journals/pubid1464112 796.html
European Journal of Gastroenterology and Hepatology
www.eurojgh.com
Gastroenterología y Hepatología
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista_info.sobre?&
pident_revista=14
Gastroenterology
www.gastrojournal.org
Gastrointestinal Endoscopy
www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action= searchDB&
search DBfor=home&id=ge
GUT
http://gut.bmjjournals.com
Hepatology
http://hepatology2.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?action=search
DB&searchDBfor=home&id=jhep
317
Journal of Clinical Gastroenterology

www.jcge.com
Journal of Gastroenterology and Hepatology
http://www.blackwellpublishing.com/toc.asp?ref=0815-9319
Journal of Hepatology
www.jhep-elsevier.com
Journal of the Pancreas
www.joplink.net/
Journal of Viral Hepatitis
www.blackwell-science.com/~cgilib/jnlpage.asp?Journal=jvh&File=
jvh& Page=aims
Liver
www.blackwellmunksgaard.com/liver
Liver Transplantation
http://lts.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&
searchDBfor=home&id=jlts
Pancreatology
www.conten.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=Journal
Home&ProduktNr=224334&contentXXXXXXXXXXXXXX
Pancreas
www.pancreasjournal.com/
Scandinavian Journal of Gastroenterology
www.tandf.co.uk/journals/titles/00365521.html
Seminars in Liver Disease
www.thieme.com/SID2035227078620/journals/pubid-1576378494.html
Surgical Endoscopy
http://link.springer.de/link/service/journals/00464/index.htm
Atlas de Gastroenterología
Atlas of Digestive Endoscopy
www.luz.ve/ICA/Atlas_med/i_index.html
Atlas of Gastrointestinal Endoscopy
www.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html
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SITIOS WEB DE INTERÉS EN GASTROENTEROLOGÍA
Endoscopy Atlas of Gastroenterology

www.cu2000.med.upenn.edu/giclinical/default.html#Endoscopy
Gastrolab Image Library

www.kolumbus.fi/hans/wel1e.htm
Casos clínicos
Baylor Gastroenterology’s Grand Rounds

www.bcm.tmc.edu/gastro/rounds/
Canadian Association of Gastroenterology

www.cag-acg.org/sponsors/janssen/open_for_discussion.htm
Medicina basada en la evidencia
Cochrane reviews
www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm
Guías de práctica Clínica (Clearinghouse)

www.guidelines.gov/index.asp
Medicina basada en la evidencia (Recursos)

www.infodoctor.org/rafabravo/mberecu.htm
Atrapando la evidencia
www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm
Sociedades y asociaciones
Association for the study of Liver diseases (ASSLD)

www.aasld.org
Asociación Latinoamericana para estudio del Hígado (ALEH)

www.aleh.net
American College of Gastroenterology (ACG)

www.acg.gi.org
319
American Gastroenterological Association (AGA)

www.gastro.org
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)

www.asge.org
Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE)

www.geocities.com/aige_2000_2001
European Association for the study of the Liver (EAS)

www.easl.ch/iasl-easl_pc.htm
European Pancreatic Club (EPC)

www.e-p-c.org
European Society of Gastroenterology (ESGE)

www.esge.com
European Society of Gastroenterology; Hepatology and Nutrition

(ESPGHAN)
www.meb.uni-bonn.de/espghan

www.socgastro.cl/
Sociedad Chilena de Pediatría

www.sochipe.cl/
Sociedad de Cirujanos de Chile

www.cirujanosdechile.cl
Sociedad Médica de Santiago

www.smschile.cl
World Organization of Digestive Endoscopy (OMED)

www.omed.org/
World Organization of Gastroenterology (OMGE)

www.omge.org
320
Información para pacientes
American Medical Association

www.ama-assn.org/ama/pub/category/3158.html
Celiac disease and gluten-free diet support page

www.celiac.com/index.html
Family Doctor
www.familydoctor.org
Interactive Health Tutorials

www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorial.html
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy

www.merck.com/pubs/mmanual/sections.htm
Nightime Pediatrics Clinics

www.nightimepeds.com/parenteducation.html
Stanford University Medical Center

www.lpch.org/HealthLibrary/ParentCareTopics/index.html
321

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Sociedad Chilena de Gastroenterología

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Tiraje de 2.500 ejemplares

IMPRESO EN SANTIAGO DE CHILE

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA

Presidente : Juan Carlos Weitz Vattuone

Directores : Marco Arrese Jiménez Carlos Barrientos Cabezas

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA

Presidente : Eduardo Maiza Rodríguez

Directores : Viviana Albornoz Castillo Alex Chadud Manzano

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA

Presidente : Marco Arrese Jiménez

Directores : María de los Angeles Gatica Ureta Fernando Gómez Letelier

Enfermedades metabólicas del hígado

Litiasis biliar y sus complicaciones

La Sociedad Chilena de Gastroenterología ha publicado o patro-

La idea de realizar una edición completamente renovada fue na-

Este libro esta dedicado a nuestros socios, a los becarios de la

Estamos concientes de sus falencias, que si bien hicimos un gran

Agradezco muy sinceramente a los autores de los temas expuestos,

Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone

El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su análisis adecuado

Dolor abdominal agudo

El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor inten-

En el siguiente esquema se consigna la localización preferencial de

HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO

A continuación se observan las distintas irradiaciones del dolor, lo

Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensi-

Reposo: Cuadros inflamatorios

Vómito: Obstrucción intestinal, úlcera péptica

Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales

Agravan el dolor Inspiración: Colecistitis aguda

Alimentación: Obstrucción intestinal, pancreatitis

Rx. simple de abdomen : Perforación víscera hueca, obstrucción

El manejo terapéutico es dependiente de la patología.

Dolor abdominal crónico

Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general,

Dolor crónico funcional

1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen.

El síndrome diarreico agudo es un problema de salud pública, tanto

La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos preparados

V. cholerae, si éstos se ingieren con bicarbonato. El efecto neutralizante

En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel de

esporas, aerobio a diferencia de C. perfringens. Está ampliamente dis-

Diarrea por enteropatógenos

En la epidemiología de los enteropatógenos, tiene gran importancia

Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entéricos. Se

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas

En presencia de un caso de diarrea, es útil averiguar si se trata de

tiene un 20% de falsos negativos. La abundancia de leucocitos es pro-

crudas, aseo cuidadoso de las manos después de evacuar el intestino y

1.- Cabello F. Aspectos microbiológicos de las diarreas. Conferencia. Congre-

La diarrea crónica en el adulto es una causa muy frecuente de con-

Diarrea crónica se define como la producción de deposiciones blan-

forma predominantemente con diarrea y otra predominantemente con

En el nivel socio-económico alto, las causas más frecuentes de dia-

Una detallada historia clínica debe incluir los siguientes puntos:

3. Consultar sobre las características de las deposiciones. ¿Son volu-

Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos

A continuación se analizan los principales exámenes disponibles y

complementar con la investigación de Isospora, Cryptosporidium y

• Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamación con daño tisular.