UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN HUÁNUCO-PERÚ

VICERRECTORADO ACADÉMICO
LICENCIADA CON RESOLUCION DEL CONSEJO DIRECTIVO Nº
099-2019-SUNEDU/CD
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA
Información. -
El propósito del presente formato es conocer su condición sintomatológica en relación al COVID-19, para el
control y prevención de la salud en el comedor universitario.

Nombres y Apellido:
DNI:
Celular/Teléfono:
Dirección:
Distrito/Provincia/Departamento:

Todo lo expresado en esta ficha constituyen DECLARACIÓN JURADA de mi parte:

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

N° Descripción SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre.

2 Tos, estornudos o dificultad para respirar.

3 Expectoración o flema amarilla o verdosa.

4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19.

Está tomando alguna medicación (Detallar cual o cuales):
5
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He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de otras
personas y la mía propia; y por ende constituir una falta grave a la salud, asumiendo sus
consecuencias.

Pillco Marca, de de 2021

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Firma
DNI: