FORMATO CONTROL Y AUTO-ENCUESTA COVID-19

La PRADERA CLUB RESIDENCIAL toma medidas preventivas para mitigar, controlar y prevenir el contagio de COVID-19, por eso solicita se diligencie el
formulario de Auto-Evaluación de síntomas COVID-19 en cumplimiento de la normatividad establecida por el Gobierno Nacional para el monitoreo de las
condiciones de Salud, para el ingreso a la piscina

1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS: NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
GÉNERO: F M EDAD:
ENCUESTA
TELÉFONO / CELULAR: TORRE - APARTAMENTO

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

2. AUTOEVALUACIÓN SINTOMAS DE COVID-19 SI NO

¿Ha tenido fiebre en los últimos 15 dias? (Mayor o igual a 38 ºC)

Escriba su temperatura del dia de hoy al ingresar a las instalaciones Valor:

¿Ha presentado tos seca en los ultimos quince dias?

¿Ha tenido dificultad para respirar en los últimos 15 dias?

¿Tiene o ha tenido secreciones o flujo nasal en los últimos 15 dias?

¿Ha sentido que se cansa con el mínimo esfuerzo?

¿Ha sientido malestar general como dolor muscular general en los últimos 15 dias?

¿Algún familiar, vecino o conocido con el que usted haya estado en contacto le han diagnosticado COVID-19 ?

FIRMA Y CEDULA: