Enfermería Familiar en Cuidados Críticos 2021

Lic enf Beatriz Moya

CUIDADOS DE LA VIA AEREA DEL NEONATO

Cuidar correctamente la vía aérea en el neonato es garantizar la

supervivencia del mismo, previniendo morbilidades y
discapacidades que impactan en la calidad de su vida futura. Es
importante para ello comprender las diferencias anatómicas que
presenta el neonato con el adulto, y porque las complicaciones se
presentan con mayor facilidad y son graves.

La forma del cráneo es más elongada lo que hace que el occipucio sea más prominente, es decir
que la porción occipital es relativamente larga, ésta característica hace que se produzca flexión del
eje de la cabeza sobre el eje del cuello, sobre todo cuando el neonato se encuentra en decúbito
supino, alterando la alineación de los ejes de la vía aérea, lo que lleva a la obstrucción con facilidad,
de allí que es necesario la colocación de un rollo debajo de los hombros para lograr la posición de
olfateo y garantizar la permeabilidad de la vía aérea.

El neonato tiene narinas estrechas, la epiglotis se encuentra en una posición muy alta, cerca del
paladar blando, lo cual favorece la respiración nasal y dificulta la respiración oral. La lengua ocupa
por completo la cavidad bucal y orofaringea, lo que condiciona con facilidad a la obstrucción de la
vía aérea. La laringe tiene la forma de un cono truncado en cuya base se encuentra su parte más
estrecha, el anillo cricoides (éste cartílago ejerce como sello fisiológico, de allí la no utilización de
balón en los TET de los neonatos). Las cuerdas vocales se encuentran inclinadas.

La tráquea es un tubo cilíndrico, flexible, soportada por cartílagos, en el RNT es de alrededor de 4cm
y un poco menor en el bebé prematuro, su dirección es caudal y posterior, la distancia entre la carina
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y las cuerdas vocales (es solo de 4 cm por lo que es importante el extremo cuidado al fijar el TET, ya
que la punta de éste puede moverse alrededor de 2 cm al flexionar o extender la cabeza,
ocasionando la salida o avanzar hacia el bronquio derecho. El diámetro interno difiere entre 2 a 4mm,
cuanto más pequeño es, determina una condición de vulnerabilidad, mediante hiperreactividad,
inflamación u otra lesión que se produce por la colocación de TET.

La gran flexibilidad de la caja torácica, aumenta el trabajo respiratorio, atribuible a las costillas
blandas, horizontales y no calcificadas, que se articulan con la columna vertebral y el esternón en
ángulo recto. La expansión anteroposterior y transversal del tórax es menos acentuada y su
ventilación es fundamentalmente diafragmática. La inmadurez de las estructuras
laringotraqueobronquiales por su naturaleza elástica los hace susceptible a la compresión mecánica,
el estiramiento y la deformación por los cambios de presión externos e internos. Una caja torácica
inestable limita la generación de volúmenes corrientes adecuados, mayor predisposición de los
músculos respiratorios a la fatiga muscular.

El diafragma aún con ciertas desventajas es el principal sostén de la ventilación en el neonato. El

diafragma y los músculos intercostales son pobres en miofibrillas I, que permiten los movimientos
repetitivos sin fatiga por lo que cualquier condición que aumente el trabajo ventilatorio genera fatiga
muscular rápidamente y llevarlos a la falla respiratoria.

El ángulo de inserción del diafragma en el abdomen es más agudo lo que reduce la eficiencia
ventilatoria durante su contracción, como también el abdomen prominente del bebé que lo presiona
en dirección cefálica por debajo de su curvatura ideal de contracción.

Concluyendo el consumo de O2 para realizar el trabajo ventilatorio en el neonato es mayor que en el

adulto: 6-8ml/kg/min vs 2-3 ml/kg/min, por lo cual ante caso de apnea o ventilación alveolar
inadecuada conlleva a la hipoxemia de manera inmediata.

EL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)

El TET es descartable, estéril, de polivinilo transparente, con una línea

radioopaca para hacerlo visible a los Rx, tiene una serie de marca en cm
para determinar la distancia a la que se va a fijar y en su extremo distal
tiene un par de líneas negras, que sirven de referencia para localizar las
cuerdas vocales y evitar la sobreinserción. Si el neonato tiene un tubo más
grande se puede lesionar la mucosa traqueal y producir edema, isquemia
o estenosis subglótica si es más pequeño tiene el riesgo de aspiración y
condicionar a una neumonía asociada al ventilador.

El tamaño de los TET se selecciona de acuerdo al peso y edad gestacional del neonato (cuadro 1),
la profundidad de inserción se calcula con el peso más la constante 6 (cuadro 2).
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Cuadro 1
Peso en g Edad gestacional-semanas Tamaño del TET-
diámetro interno en mm
<1000g < 28 sem 2,5 mm (2,5)
1000-2000g 28-34 sem 3 mm ( 3)
2000-3000g 34-38 sem 3,5 mm ( 3,5)
>3000 g >38 sem 3,5-4 mm (3,5-4)

Cuadro 2
Peso (kg) Profundidad de inserción desde la
comisura labial (cm)
1 7
2 8
3 9
4 10
*si el RN pesa 750g o menos la profundidad de inserción es de 6.

En la actualidad también se utiliza medir la longitud desde la base del tabique nasal al trago y
adicionar 1cm. Los TET son rectos con el mismo diámetro en toda su extensión.

Los aspectos básicos del cuidado:

 Posición: el TET debe estar centrado entre los labios superior e inferior, se tiene en cuenta la
profundidad de inserción ejemplo: si el bebé tiene un 1000g, debemos observar el número 7
en el extremo proximal, mientras que el distal estará a 2cm de la carina para evitar
deslizamiento al bronquio fuente derecho cuyo ángulo es de 24,1° a diferencia del izquierdo
que es de 44,4°. Para valorar la posición correcta se observa la elevación del tórax en cada
respiración, la zona abdominal (presencia o no de distensión) y se ausculta la entrada de aire
en ambos campos pulmonares. Se corrobora con la Rx de tórax.
 Fijación: hay distintos métodos según norma consensuada de cada institución, priorizando
tanto el cuidado de la piel como el evitar deslizamiento y las extubaciones accidentales a
causa de movimientos con la posición de la cabeza o el ciclado del respirador (también riesgo
de lesiones por trauma mecánico).
 permeabilidad: el TET establece una conexión directa entre el ambiente y la tráquea por lo
tanto anula los mecanismos utilizados normalmente para calentar y humidificar el aire
inspirado y para la eliminación de secreciones. De allí la importancia de que los gases deben
ser administrados humidificados y calentados. La aspiración de secreciones se realiza solo si
es necesario, por circuito cerrado, utilizando una presión de aspiración entre 50 y 80 mmHg
(más de 80 presenta riesgo de hemorragia intraventricular), no más de 5 a 8 seg.

Es de gran importancia tener presente antes de la intubación:

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 Medidas farmacológicas para disminuir el estrés: administración de 1 dosis endovenosa de
morfina al menos 2 min, preferentemente 5 min antes de la intubación.

 Posicionar y contener al recién nacido evitando mayor exposición a estresores.

Valorar los signos de extubación:

 llanto audible.
 desaturación.
 falta de expansión torácica.
 disminución de entrada de aire a la auscultación.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: Objetivos.

 Los cuidados de enfermería del bebé conectado a ARM, se deben encaminar a conseguir:
 una ventilación óptima.
 evitar complicaciones.
 garantizar la seguridad del paciente.

Intervenciones:

 .higiene de manos.

 observación y valoración continua del bebé.

 control de los signos vitales y saturación de O2 (recordar que el O2 es una droga tóxica para
el organismo humano, el neonato debe mantener una saturación óptima de 89 a 94% para
evitar morbilidades como la retinopatía del prematuro).

 mantener activadas las alarmas de los monitores (saturometría: 88/95%) y del respirador
(pueden indicar inestabilidad clínica, desconexión o salida del TET).

 colocación de SOG para evitar distensión abdominal. Si el bebé está con alimentación enteral
la sonda debe estar cerrada (siempre observar signos de intolerancia).

 evaluar perfusión periférica (relleno capilar, pulsos, coloración de piel y mucosas).

 observar los movimientos del tórax, profundidad y simetría (indica la correcta ventilación en
ambos campos pulmonares).

 corroborar la posición correcta del tubo.

 controlar la permeabilidad del TET (presencia de secreciones, acodamiento u obstrucción del

TET).

 verificar la adecuada fijación del TET. Realizar el cambio de ser necesario.

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 vigilar el estado de la piel respecto a la fijación del TET (importante cuidado, la piel del
neonato es muy sensible).

 rotar de decúbito cada 3 hs (previene úlceras u otras lesiones) la prona es la posición ideal ya
que permite la expansión torácica mejorando la ventilación.

 realizar aspiración de secreciones solo si es necesario ya que es un procedimiento invasivo

responsable del 25% de los eventos adversos que sufre un bebé en la UCIN.

Lo ideal es utilizar la aspiración siempre con circuito cerrado de ésta manera se evita el
desreclutamiento alveolar y se previene IACS.

 realizar la correcta higiene bucal del bebé (evita proliferación de microrganismos que
condicionan a neumonía asociada al ventilador).

 NO incrementar la FiO2 para la aspiración, sería más apropiado incrementar transitoriamente

la PeeP para mantener el volumen pulmonar o usar FR más alta. De ser necesario por la
tendencia del bebé a la hipoxia aumentar 10% de FiO2.

 verificar que los gases estén humidificados para fluidificar las secreciones y evitar lesiones en
la mucosa traqueal. Cuando la humidificación es excesiva favorece la retención hídrica.

 vigilar la temperatura del calentador (36,5 37°C) mantiene la temperatura corporal del neonato.
Evita el trauma pulmonar por el frío de los gases.

 brindar confort al neonato (contención, COPAP, ambiente tranquilo, cuidados centrado en la

familia).

 controlar los parámetros del respirador, de ser necesario disminuir la FiO2 cuando la
saturación es mayor que la deseada, previo aviso al médico.

 controlar y evitar la presencia de agua en las tubuladuras (provocan turbulencias que

impactan a nivel neurosensorial en el bebé y la condensación en el TET favorece
microaspiraciones que conllevan el riesgo de neumonía).

 prestar atención a los signos de extubación (indican deterioro clínico del paciente-
desadaptación del neonato al aparato-obstrucción del TET por secreciones –fuga por el TET-
desconexión del sistema- falla mecánica del respirador).

 No debe faltar en la unidad del RN la bolsa de ventilación. Si el neonato requiere ventilación

con bolsa utilizar igual FiO2 que el respirador.

 mantener cerca de la unidad del bebé equipo de RCP (laringoscopio con rama adecuada y
TET principalmente).
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ASPIRACION de SECRECIONES BUCALES y NASALES.

Objetivo:

 disminuir el riesgo de IACS (aspiración del lago faríngeo).

 despejar de secreciones las vías aéreas.

Realizar la aspiración suave de la boca, si es necesario, luego por narinas, entre 3 a 5 seg, con una
sonda K35 si es un prematuro nacido con menos de 32 semanas. En caso de un neonato nacido con
más de 32 semanas se utiliza una sonda K33.

HIGIENE BUCAL: objetivos

 disminuir el riesgo de infecciones sobreagregadas.

 humectar los labios.
 Material
 guantes de bioseguridad
 gasas estériles
 ampollas de solución fisiológica o agua destilada.
Procedimiento

 higiene de manos
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 higienizar encías y cara interna de la mejilla limpiando la mucosa bucal; comenzando en la
zona media de la encía superior y terminando en la zona media inferior. Desechar la gasita y
con otra repetir el procedimiento en el otro lado de la cavidad oral.

 limpiar con diferentes gasitas el paladar y luego la lengua.

 limpiar los labios.

 dejar al bebé confortable.

 registrar.

FIJACION DEL TET

Técnica que permite asegurar la posición del TET tomando

como referencia la medida en que se encuentra ubicado a
nivel de la comisura labial del neonato. Objetivo: es mantener
el TET en la posición adecuada para permitir la ventilación
eficiente de ambos pulmones.

Material

 guantes de bioseguridad.
 apósito hidrocoloide.(duoderm).
 tela adhesiva (hipoalergénica según la disponibilidad
de la institución-microspore, durapore, hipafix..).
 gasas estériles.
 guantes estériles.
 tijera.
 estestocopio.

Procedimiento

 se realiza con 2 operadores.

 higiene de manos de ambos.

 preparación de la fijación. Cortar la tela adhesiva en un rectángulo de acuerdo al tamaño del

neonato, luego realizar 2 cortes en los extremos hasta 2 1/3 de la longitud total (doble
pantaloncito). Cortar una tira de apósito hidrocoloide para protección de la piel (bigotito).

 el neonato debe estar en posición supina.

 aspirar secreciones bucales de ser necesario.

 la enfermera n° 1 se coloca guantes de bioseguridad.

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 con una mano sujeta la cabeza del neonato y con la otra el TET
entre la comisura labial y el paladar fijamente para evitar
desplazamiento.

 limpiar la zona de la comisura labial y secar con gasas.

 colocar el protector de piel (enfermera n°2) en la zona superior

al labio entre las comisuras labiales.

 hacer coincidir la medida del TET (peso + 6) con la comisura labial y fijar con un movimiento
ascendente empezando por el recorte 1 y continuar con el recorte 2.

 comprobar la entrada del aire en ambos campos pulmonares

(enfermera n°2).

 dejar al bebé alineado y confortable.

 descartar lo utilizado.

 higiene de manos.

 registrar.

Bibliografía

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Sellan Soto, M y Vazquez Sellán, A. Cuidados neonatales en enfermería. Cap 7 y 10. Editorial
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Tamez Nascimento R. Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal. Cap 14. Editorial
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Cuidados respiratorios. Pautas y Lineamientos prácticos. Unicef-Secretaría de Gobierno de Salud-

Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Presidencia de la Nación. 2019.