Barranquilla, 23 de Septiembre de 2015

Señores

MUTUAL SER EPS

Calle 45 No 9B-15

Ciudad

Yo MARIA DEL CARMEN MOVILLA JURADO, identificada con la cédula de ciudadanía No 32.821.016 expedida
en Soledad, por medio de la presente y con base en el artículo 23 de la Constitución Nacional, solicito a
ustedes se sirvan desafiliarme del régimen subsidiario de la EPS MUTUAL SER, ya que jamás solicité la
afiliación como tal pues ya que desde hace más de 5 años soy usuaria de COOMEVA EPS de la cual recibo
excelentes servicios en medicamentos como atención hospitalaria, siendo en ella BENEFICIARIA ya que mi
hijo DANIEL MOVILLA JURADO, identificado con la cédula de ciudadanía No 1.143.429.396 de Barranquilla es
el COTIZANTE, y ahora sin nuestra autorización aparezco en MUTUAL SER como CABEZA DE FAMILIA, hace 6
ó 7 años estuve afiliada a CAPRECOM, pero jamás a ustedes.

Yo soy paciente psiquiátrica y como tal tengo un tratamiento mensual para poder desarrollar mis actividades
normales cotidianas y el día 12 de Septiembre del ano en curso llamé a COOMEVA EPS a fin de solicitar mi
cita para la evaluación y entrega de medicamentos de este mes y me informaron que me encontraba
desafiliada de la misma porque la EPS MUTUAL SER me había afiliada en ella y debía permanecer con
ustedes 12 meses para poder ser usuaria a COOMEVA EPS. Lo anterior reitero sin autorización del
COTIZANTE señor DANIEL MOVILLA JURADO, ni la mía como BENEFICIARIA, en este momento no cuento con
los medicamentos y no me siento bien pues necesito tomar los medicamentos todos los días pues de no
hacerlo me desestabilizo emocionalmente.

Adjunto a la presente copias de las cédulas de ciudadanía del COTIZANTE Y BENEFICIARIA, igualmente copias
de la última fórmula médica de fecha del mes de Agosto del año en curso.

Agradeciendo la atención a la presente y en espera de una pronta y positiva respuesta les manifiesto que
recibo información en la Calle 33 A No 7D 132 de la ciudad de Barranquilla.

Atentamente,

MARIA DEL CARMEN MOVILLA JURADO

C.C. No 32.821.016 de Soledad

Celular 3003707901

Fijo 3026989