FICHA CLÍNICA

Fecha:

N° de ficha

Nombre: Apellido: Sexo: Edad:

Dirección: Telf.:

Ocupación: F/N: Estado civil:

e-mail: Cedula de Identidad

Signos Vitales T: T.A: F. R:

Hobbies:

Actividad Física o deporte: frecuencia:

Alimentación:

Fluctuación de Peso: __________________________________________________________

Peso/Masa Corporal: __________________________________________________________

Hábitos Nocivos

Consumo de Cigarro: Consumo de Alcohol:

Uso de drogas: Horas de sueño

Tipo de sueño:
 Motivo de consulta
Envejecimiento
Arrugas
Manchas
Acné
Rosácea
Celulitis
Adiposidad localizada
Flacidez
Estrías
Cuidados de la piel
Otros

Antecedentes personales
Peso
Altura
Hipertensión arterial
Colesterol
Diabetes
Alergia
Disfunción hormonal
Medicamentos
Implantes
Cirugías/cicatrización
Enfermedades de la piel
Caída del cabello
Portador de marcapaso
Prótesis metálicas
Lentes de contacto
Antecedentes oncológicos
Herpes labiales
Otros

Antecedentes Familiares:
Madre

Padre

Hermanos

Abuelos

Otros

Tratamiento Farmacológico

Antecedentes Farmacológico

Estudios Paraclínicos

TEST Fototipo cutáneo

Sonidos de preferencia

Animales Lluvia Ma Rio Piano Flauta Arpa Violín

r
 DIALOGO

S: Buenos días, Bienvenida a FREYJA BY M

P: Buenos días, Tengo cita hoy

S: *Le toma la temperatura y le coloca gel antibacterial* *revisa

en la agenda* - usted es María Uzcanga?-

P: Si

S: Por favor siéntese y espere hasta que la cosmiatra la llame. Si

desea té verde me informa, en la sala de espera también cuenta
con una maquita expendedora por si desea algo.

P: Muchas gracias

C: Buenos días puede pasar adelante

P: Buenos días, mucho gusto soy María

C: Buenos días, mi nombre es Mairelyn por favor tome asiento.

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