AUTORIZACIÓN DE VIAJE

Yo, MERY MECAILA ROBLES QUISPE DE PINEDA, identificada con D.N.I.

N°42271895; de nacionalidad PERUANA, domiciliada en PSJE. JORGE
CHAVEZ 154, Distrito de Huaura, MADRE del menor: SEBASTIAN ADHEMIR
PINEDA ROBLES de 12 años de edad con DNI Nº 60480850, domiciliado en
PSJE. JORGE CHAVEZ 154, Distrito de Huaura, Provincia de Huaura,
Departamento de Lima.

De conformidad con lo señalado, en el artículo Nº 111 del código de los niños y

adolescentes, Ley Nº 27337, AUTORIZO EL VIAJE de mi menor hijo
SEBASTIAN ADHEMIR PINEDA ROBLES de: HUACHO a TARAPOTO, el día
DOMINGO 12 de ENERO hasta el día SABADO 18 de ENERO del Pte. año
acompañando al grupo de jugadores de la academia de fútbol “JANETH Y
YIMY” a cargo del entrenador CARLOS ALBERTO HUAINATE DOMÍNGUEZ
con DNI Nº 42619966.

Leo este documento y declaro que asumo toda la responsabilidad que este
emane. Para mayor veracidad firmo e imprimo mi huella digital de mi dedo
índice derecho, legalizando mi firma ante el notario público de la localidad.

Huacho, 10 de Enero del 2020

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MERY MECAILA ROBLES QUISPE DE PINEDA

D.N.I. N°42271895