DECLARACION DE SALUD

NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
IDENTIFICACION _____________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO __________________________________________________________________
FECHA: _____________________________________________________________________________

PREGUNTA SI NO OBSERVACIONES
1 Que enfermedades infantiles padeció
2 Alguna enfermedad le ha dejado secuelas visibles o incapacitantes
3 Se ha sometido a algún tipo de cirugía en el ultimo año
Tiene alguna malformación, deformación, imperfección o anomalía
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congénita o adquirida
Se ha sometido o sabe que debe someterse a cirugía para
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enfermedades del corazón
6 Cuantos embarazos a tenido
7 Cuantos partos normales a tenido
Consume o ha consumido de forma prolongada medicamentos?
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Cuales?
9 Actualmente está tomando algún tipo de medicamento? Cuáles?
10 Consume Cigarrillo
11 Consume o ha consumido drogas controladas? Cuales?
12 Consume o ha consumido estupefacientes? Cuáles?
13 Consume bebidas alcohólicas
14 Tiene familiares con historias de diabetes o de cáncer
15 Ha recibido algún tipo de tratamiento psiquiátrico
Considera que su estado de salud es bueno y le permite desarrollar
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cualquier trabajo

EL TRABAJADOR

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CC: