ACTA DE RETENCIÓN DE ARMA DE FUEGO

República Bolivariana de Venezuela

Gobernación del Estado Bolívar
Secretaria De Seguridad Ciudadana
Policía del Estado Bolívar

Ciudad Bolívar,
Años 194° y 144°

En esta fecha, siendo las ___ horas de __ El Funcionario ____ Adscrito a __deja constancia de
que en procedimiento efectuado en ____ al ciudadano ______ (Identificación completa) ____
en cumplimiento de lo establecido en el Artículo 11 de la LEY PARA EL DESARME, le fue
retenido una arma de fuego tipo ____ Marca __, pavón __ con cachas de _________serial de
cacha, ___Serial de tambor ___ Motivado a que violo el numeral _____ del Artículo 10 de la
referida Ley. 
Fueron testigos del procedimiento los ciudadanos: ___ y _____ Identificación completa de los
testigos) ______
EL FUNCIONARIO ACTUANTE 

EL CIUDADANO

Vto. Bno.

EL JEFE DE _____________________